Recubrimiento pulpar indirecto

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

HISTORIA ANTECEDENTES

• El Recubrimiento Pulpar indirecto (RPI) no es un concepto nuevo. Pierre Fauchard aconsejaba a mediados del Siglo XVIII que no debían eliminarse todas la caries de las cavidades profundas sensibles para no exponer la pulpa. John a mediados del Siglo XIX decía: "Es mejor dejar una capa de dentina manchada para proteger la pulpa que correr el riesgo de ser expuesta". Aunque es verdad que ninguno de estos maestros de la Odontología mencionaba medicación específica alguna para la dentina reblandecida, sabían que la pulpa tenía poderes de recuperación.

Uno de los primeros en conocer las ventajas de los medicamentos fue Akinson, quien en 1896 habló de la consecuencia de no exponer la pulpa y afirmó que dejaba reblandecida sobre la pulpa viva y la sellaba con Creosota.

ANTECEDENTES

•Aponte A.; Hartsook, J.; y Growley, M. 1976, compararon dientes temporales y permanentes y demostraron que luego de haber eliminado toda la dentina reblandecida del piso cavitario, el 51,0% de dientes permanentes no presentaba signos de microorganismos y otro 34,0% tenían sólo de 1 a 20 túbulos dentinarios infectados por corte.

• Los dientes Temporales presentaron una proporción mayor de bacterias en el piso cavitario, una vez eliminada la dentina reblandecida.

•Jeppersen, A. 1976, utilizó una mezcla cremosa de hidróxido de calcio para tratar exposiciones mecánicas en dientes temporales y obtuvo 97 % de éxito clínico y 88 % de éxito histológico.

FINALIDAD RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

•La finalidad del recubrimiento pulparindirecto es promover dentina reparativa , este tratamiento es colocar un material biocompatible, inducir la mineralización y disminuir los microorganismos presentes, conservando la vitalidad pulpar

SÍNTOMAS• Tras el

antecedente de un traumatismo o en una caries profunda el paciente puede mostrar una sensibilidad ante el frio o alimentos dulces

• Procedimiento empleado habitualmente en niños y adultos jóvenes con lesiones de caries profundas en dientes permanentes jóvenes asintomáticos en los que es probable que exista una exposición pulpar si se elimina totalmente el tejido cariado . En las radiografías muchas de las lesiones aparecen peligrosamente cercanas a la pulpa.

PROCEDIMIENTO • Se elimina solo la caries de la lesión con fresas

redondas grandes o con cucharilla , y se deja una capa muy delgada de dentina cariosa directamente sobre la pulpa .

• A continuación , se coloca una base de hidróxido cálcico sobre la dentina blanda , seguida de una restauración provisional de oxido de cinc-eugenol

reforzado , o bien un vidrio ionomero . para que la cavidad quede sellada.

• El objetico es fomentar la cicatrización de la pulpa , eliminando la mayor parte de las bacterias infecciosas , y sellar la lesión ., lo cual estimula la

esclerosis de la dentina y la formación de dentina reparadora

• Transcurrido un periodo mínimo de 6 -8 semanas . se anestesia y aísla el diente con dique de goma y se retira la restauración temporal y el revestimiento de hidróxido cálcico .

• La eliminación cuidadosa de la caries restante ,. Que ya presenta ciertos signos de esclerosis . puede demostrar una base de dentina sana sin exposición pulpar . entonces , se realiza la preparación cavitaria y se restaura el diente de modo convencional .

• El recubrimiento o pulpa indirecto tiene como objetivo evitar la exposición pulpar directa , preservando la vitalidad de la pulpa .

Es un procedimiento terapéutico útil en dientes asintomáticos con lesiones de caries profundas , y puede repetirse mas de una vez en el mismo diente , hasta conseguir el objetivo deseado.

PROCEDIMIENTO

Niveles de actuación en los tratamientos pulpares en

dientes jóvenes

OBJETIVOS

Mantener la vitalidad pulpar mediante la detención del proceso, carioso

Promoción de esclerosis dentinaria

Promover la formación de dentina esclerótica

Remineralizar dentina afectada


• Es el procedimiento mediante el cual se retiene una pequeña cantidad de dentina cariosa en la zona profunda de la preparación de la cavidad , a fin de evitar la exposición pulpar

Esta técnica se utiliza si l a excavación de toda la dentina cariada de la superficie pulpar puede provocar una exposición traumática de la pulpa a través de la dentina sana


Se conserva sobre la pulpa una parte de la dentina blanda cariada y se reviste con un material antibacteriano con el objeto de suprimir las bacterias residuales y de remineralizar la dentina. Se restaura el diente con un material permanente


. Que evite las micro filtraciones para prevenir la reactividad de la lesión .Generalmente se acepta que para cubrir la dentina cariada se debe usar un material a base de hidróxido de calcio , y colocar sobre el mismo una base de oxido de cinc –eugenol .


. La pulpa acepta mejor directamente el hidróxido de calcio que el oxido de cing _eugenol en caso de exposición mínima ; además el primero puede endurecer la dentina residual . Si no aparecen síntomas clínicos posteriores y el diente muestra signos de mantener su vitalidad , se puede elegir entre dos opciones ;se puede restaurar el diente permanentemente o se puede eliminar el recubrimiento después de un periodo arbitrario ( habitualmente uno 3 meses ) y excavar la dentina cariada residual con la esperanza que la dentina secundaria formada durante ese tiempo pueda impedir la exposición . Sin embargo , al ritmo que se forma la dentina secundaria (3 um por día) solo se formaría 0,27 mm de dentina en 3 meses , cantidad que muy probablemente no impedirá una exposición traumática.


• El problema práctico de esta técnica radica en que no es fácil medir la profundidad de la lesión cariosa que queda . Se puede dejar detrás un espesor inaceptable de dentina cariosa , que podrá reactivar debido a las micro filtraciones dando lugar a una necrosis pulpar .La invasión bacteriana no tiene que ir necesariamente por un reblandecimiento y una tinción de la dentina ; las bacterias pueden invadir la dentina dura .Por consiguiente , el recubrimiento pulpar indirecto es una técnica de resultados impredecibles. Su éxito se basa en un diagnostico correcto del estado pulpar , en la eliminación de la mayor parte de la dentina cariada y en la prevención de micro filtraciones posteriores.


TÉCNICA

Tomar una radiografía preoperatoria.

Hacer pruebas de vitalidad pulpar.

Anestesia local del diente a tratarse

Aislamiento con dique de goma

Apertura y diseño de la cavidad

Eliminación de la totalidad de la caries de las parees de la cavidad

Eliminación cuidadosa de la caries del fondo de la cavidad , excepto la capa de dentina cariada que podría dar lugar a una exposición pulparEsta acción se realizara con

cucharillas afilada o una fresa a baja velocidad y sin ejercer presión

Exploración de la dentina remanente para asegurar que toda la dentina desorganizada ha sido extirpada y que únicamente existe dentina cariada en la zona de mayor riego .

Colocación de una capa de hidróxido de calcio en el suelo de la cavidad .

Obturación temporal de la cavidad asegurando un buen sellado.

Control de la oclusión

TRAS UN PERIODO DE 2-3 MESES DEBERÁ EXPLORARSE DE NUEVO AL PACIENTE RADIOLÓGICA Y CLÍNICAMENTE

• 1. Anestesiar y aislar el diente tratado

• 2. Retirar la obturación y limpiar la cavidad .

• 3- Explorar la dentina , que deberá tener un aspecto seco y remineralizado

• El color suele ser amarillento o marrón claro .

• 4. Eliminación de la caries residual .

• 5. Obturación definitiva.

• Si la remineralización no se ha producido , debemos valorar de nuevo el estado de la pulpa y su capacidad de respuesta para repetir el procedimiento o pasar a otro menos conservador.

MATERIAL Y EQUIPO

• El material y equipo requerido para el recubrimiento pulpar indirecto consiste en:

• Instrumental básico odontológico.

• Equipo para anestesia y aislamiento.

• Piezas de mano de alta y baja velocidad.

• Cucharillas y excavadores. • Equipo para irrigación.

MATERIAL Y EQUIPO

• Equipo para aspirar y secar.

• Aplicadores de hidróxido de calcio.

• Hidróxido de calcio químicamente puro.

• Agua bidestilada. • Equipo y materiales

para sellar y obturar

INDICACIONES

• Caries profunda que no involucre la pulpa .

• Pulpitis agudas puras ocasionadas al preparar cavidades o muñones , y las producidas por fracturas a nivel dentinario.

• En pulpitis transicionales o reversibles, que puedan provocar un daño irreversible a la pulpa.

• Ocasionalmente en pulpitis crónica parcial sin necrosis.

• Cuando no existen signos de dolor espontáneo, enrojecimiento, fiebre y edema

• Cuando el diente no muestra signos de degeneración pulpar o cambios en las áreas periapicales

CONTRAINDICACIONES

• -Caries profundas que involucra la pulpa .

• - Pulpitis aguda reversible• -Pulpitis crónica parcial con

necrosis • -Pulpa con retracción cameral

severa y conductos estrechos.

• dientes con muerte pulpar.

VENTAJAS • Preserva la vitalidad pulpar.• Salva la estructura dental ,• Detiene la actividad del proceso carioso.• Favorece la formación de dentina

reparadora. • La esterilización de la dentina cariosa

residual es más fácil de lograr. • Previene una lesión pulpar irreversible. • Conserva el sellado natural de la pulpa. • Refuerza la dentina remanente al estimular

la formación de dentina reparativa. • Comodidad del paciente. • La caries dental se detiene. • Bajo costo, porque puede no requerirse

procedimientos endodónticos considerables y restaurativos subsiguientes

DESVENTAJAS

• Necesidad de obturar para evitar microfiltraciones, desobturar para remover caries remanente de la dentina afectada y volver a obturar.

• Puede enmascarar inflamaciones crónicas con necrosis y mineralización difusa asintomáticas por meses incluso años.

• Dificultad para diferenciar la dentina infectada de la dentina afectada, posibilitando un herida pulpar.

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