ESCUELA DE POSTGRADO

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRÍA

“RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO EN DIENTES

DECIDUOS”Sustentación de Tesina y caso Clínico para Optar El Título De

Especialista En Odontopediatria

C.D. Alejandrina Walda Travezaño Leonardo

Huancayo – Peru

2014

COMPLEJO DENTINO PULPAR

• Definicion

Es una estructura integrada por la dentina y la pulpa dental.

Cuando se habla de protección dentino pulpar se debe considerar el hecho de estar frente a dos tejidos vivos que presentan diferencias histológicas importantes, y que a su vez características comunes los hacen comportarse como una unidad funcional.

Gómez de Ferraris MA. Histología y Embriología Bucodental. 2º ed. Madrid: 2002.

COMPLEJO DENTINO PULPAR

Comparten Tejido embrionario

Unidad funcional

La pulpa mantiene la vitalidad de la dentina

La dentina protege la pulpa

Juntas conforman una unidad estructural

Odontoblastos están incluidas en la dentina

LA PULPA DENTAL• La pulpa dentaria es un tejido conectivo laxo

especializado, de origen mesenquimático, rodeado por paredes rígidas de dentina.

• Este tejido conectivo se especializa por la presencia de los odontoblastos dispuestos en hilera en la periferia de la pulpa cuya función es la síntesis de la matriz orgánica de la dentina, que luego se mineraliza y recubre a la pulpa dentaria.. Cate TR: Histología oral: Desarrollo, estructura y función, 3° ed. Barcelona: Panamericana; 2004

LA PULPA DENTAL

•Conforman una unidad embrionaria, pues ambas comparten su origen a partir del ectomesénquima

•Conforman una unidad estructural, dado que las prolongaciones de los odontoblastos (células formadoras de dentina cuyos cuerpos celulares se ubican en la periferia de la pulpa) están incluidas en la dentina

•Conforman una unidad funcional, ya que de la pulpa depende la formación y la vitalidad de la dentina, y a su vez, la dentina protege a la pulpa al revestirla con un tejido duro, que la protege de posibles agresiones del medio externoLa pulpa y dentina mantienen normalmente una íntima relación, embriológica,

histológica, y fisiológica

. Cate TR: Histología oral: Desarrollo, estructura y función, 3° ed. Barcelona: Panamericana; 2004

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

• Definicion:

El recubrimiento pulpar indirecto es definido como la aplicación de un medicamento

sobre una delgada capa de remanente de dentina cariada, después de una

profunda excavación, sin exposición de la pulpa.

• El concepto de recubrimiento pulpar indirecto fue descrito primero por Pierre

Fauchard y reportado por John Tomes a mediados del siglo 18. John Tomes,

sostiene que es mejor que quede una capa de dentina decolorada como protección

de la pulpa y así no correr el riesgo de sacrificar el diente

Guedes Pinto AC. Rehabilitación Oral en Odontopediatría.1º ed. Madrid: Amlca;2003.Pereira JC, Sene F, Hannas AR, Costa LC . Tratamientos conservadores de

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• Sayegh fundamenta tres marcados tipos de nuevo dentina en respuesta al

recubrimiento pulpar indirecto: dentina fibrilar 2 meses post - tratamiento,

presencia de dentina globular durante los primeros 3 meses, y dentina tubular.

Pereira JC, Sene F, Hannas AR, Costa LC . Tratamientos conservadores

PROCEDIMIENTO PARA RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

• a.- Indicaciones

•Historia

a. Leve malestar al estímulo térmico y químico.

b. Ausencia de dolor espontáneo.

b.- Examen Clínico

a. Lesión cariosa grande.

b. Apariencia normal de la gingiva adyacente

c. Color normal del diente.

c.- Examen radiográfico

a. Lesión cariosa en proximidad a la pulpa.

b. Apariencia normal de la lámina dura.

c. Espacio periodontal normal

d. No imágenes radiólucidas interradiculares o periapicales Moun J. Conservación y Restauración de la estructura dental. 2° ed. Madrid: 1999.

MATERIALES

Hidróxido de Calcio

• Los productos a base de hidróxido de calcio [ca(oh)2] son utilizados, desde 1920, debido a su comprobada capacidad para favorecer la formación de dentina reparadora, biocompatibilidad, protección pulpar contra estímulos térmicos y eléctricos, además de presentar propiedades antimicrobianas.

• En La Pulpa:

El Ca(OH)2 actúa promoviendo necrosis superficial como consecuencia de su elevado

pH . Esta capa cauterizada, en cierta extensión, actúa de forma semejante a la membrana basal

existente entre los ameloblastos y los odontoblastos primarios en diferenciación, en el momento de

la formación del esmalte y la dentina .

Pereira JC, Sene F, Hannas AR, Costa LC . Tratamientos conservadores de Vitalidad Pulpar . 2° ed. : Biodonto ; 2004

TECNICA1. Control de la vitalidad pulpar: distinguir si la pulpa tiene una lesión reversible, irreversible o necrótica, sólo en los casos en los que haya una lesión reversible de la pulpa se podrá hacer el recubrimiento indirecto

2. Anestesia y aislamiento del diente a tratar

3. Eliminación de la caries en todas las paredes excepto en la que esté próxima a la pulpa, en esta se dejará dentina cariada sin tocar para no perforar esa dentina, llegar a pulpa y, así, producir una yatrogenia

4. Aplicación del material de elección sobre la dentina careada.

5. Obturación asegurando un buen sellado

6. A los 6 meses se observará, radiográficamente, si se ha creado nueva dentina reparadora

Boj, J.R.; Catala, M. Odontopediatria.4° ed .España : Masson: 2005.

REPORTE DEL CASO

CLINICO

ANAMNESIS

R.S.P. HC:

N° 07 Edad:

4 años 4 meses.• Fecha de nacimiento:

05 – 03 - 08• Grado de Instrucción: Inicial• Lugar de nacimiento:

Huancayo

La madre de la menor refiere :

« Su niña no se siente bien al ver sus dientes rotitos »

MOTIVO DE LA CONSULTA

EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO

• Madre de paciente de 4 años 4 meses refiere que: Tuvo un embarazo normal sin ninguna complicación, que su hija se cepilla los dientes dos veces al día (m-n) .

• Su niña fue alimentada con lactancia materna exclusiva (RN) hasta los 6 meses de edad ,continuando hasta cumplir 1 1/2 de edad y luego hasta los 3 ½ años con lactancia artificial (biberón) de 2 a 3 por día.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

• Ectoscopía:• Apreciación general: AN

• Grado de colaboración:COOPERADORA.

• Peso y talla:• Peso: 17kg

• Talla: 1.17 cm cm

• Piel y anexos:• Temperatura: 36.5 °C (oral)

• Lesiones: ausentes.

• Piel y Anexos: AN

EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO• Examen extraoral:

• Forma de Craneo:Mesocéfalo.• Forma de Cara:Mesofacial.• Simetría facial.• Perfil A-P: concavo• Perfil vertical:

normodivergente.• Fonación y deglución: AN• Respiración: nasal.• Hábitos: ausentes.• ATM: normales.• Ganglios :

no palpables, asintomático.

EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

• Examen Intraoral:• Tejidos blandos:

• Labios: hipertonicos.• Mucosa Bucal: AN• Frenillos: AN.• Paladar duro: AN• Paladar blando: AN.• Amígdalas: AN.• Lengua : AN• Encías : AN

EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

• Tejidos duros:• Dentición : DECIDUA

• Arcos:

Superior:

Forma: Ovoide

tipo I

Inferior:

Forma: Ovoide

tipo I

RCI RMI NR

ODONTOGRAMA

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

Fecha: 04-08-12

IHO: 2.5 (malo)

PIEZA

FECHA

5.5 5.1 6.5 7.5 7.1 8.5 IHO

04/08/12 3 2 3 3 1 3 2.5%

RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICO

• Paciente Mesocéfalo, mesofacial, perfil A-P: convexo, perfil vertical: normodivergente, respiración nasal, ganglios no palpables asintomáticos . Dentición decidua, Arco superior : ovoide – tipo I y arco inferior: ovoide – tipo I, RMD: EM, RMI: EM, RCD: clase I, RCI: clase I: OJ y OB: No registra; IHO: 2.5% (malo).

R.S.P 4 AÑOS HC: 007

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVOq Estado General

Pcte abeg de sexo femenino de 4 años de edad ,sin complicaciones sistémicas.

• Tejidos blandos: • Gingivitis asociada a placa bacteriana.

Tejidos duros:• Fosas profundas en las piezas: 55,65,75,85

• Caries de Aparición Temprana y

• con lesiones pzas: 54 (o,m), 53(v), 52 (v,m,d,p), 51(v,m,d,p) 61(v,m,d,p),62 (v,m,d,p), 64(o,m,d), 74(o,l), 7,1(v,m,d,l) 81(v,m,d,l) 84(o,d,l)

Oclusion: maloclusion de la dentición decidua por perdida de relación oclusal anterior

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Rx. Periapical: anterosuperior y antero inferior

• Rx. Bitewing: (D-I)

• Fotografías.

• Diario dietético.

• IHOs

• Resultados al finalizar el tratamiento

DIARIO DIETÉTICOFecha 04/08/12Que comió?

Desayuno Agua de hierba con 2 cucharadas de azúcar, mas 02 panes con mantequilla.

Media mañana .---------------------------------.

Almuerzo Caldo de pollo + tortilla de verduras c/arroz , refresco de maracuyá c/2 cucharitas de azúcar

Media tarde 1 naranja

Cena arroz con huevo + mate de anís c/2 cucharaditas de azúcar

Extras -------------------------

lonchera 1 vaso de leche c/ cocoa c/2 cucharaditas de azúcar + galletas

Frecuencia de consumo de carbohidratos(FCCH) 4

Sólido líquido pegajoso natural procesado

medicamento

X x x x

x X x

x

x X X x

x x x

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARIES

CRITERIO INDICADOR BAJO MEDIO ALTO

1. IHO BAJO: menor o igual a 1MEDIO. Mayor a 1 menor o igual a 2ALTO: mayor de 2.

x

2. EXPERIENCIA DE CARIES DENTAL

BAJO: hasta 2 lesiones cariosas o obturaciones.MEDIO: de 3 a 6 lesiones cariosas u obturaciones.ALTO. Más de 6 lesiones cariosas u obturaciones.

x

3. FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOS

BAJO. Hasta 3.MEDIO. 4 a 5.ALTO: mayor de 5.

x

4. PRESENCIA DE FOSAS Y FISURAS

BAJO: no presenta.ALTO. Si presenta. x

5. PORTADOR DE APARATOLOGÍA ORTODONTICA

ALTO: no presenta. BAJO: Si presenta. x

6. PRESENCIA DE ENFEREMDADES SISTÉMICA/MEDICAMENTOS AZUCARADOS, RADIOTERAPIA,HIPOSALIVACIÓN, USO DE INHALADORES.

ALTO: no presenta. BAJO: Si presenta. x

RIESGO DE CARIES: ALTO

INFORME RADIOGRÁFICO:

BITE - WING

• Pza. 54 IRL (OM) compatible con lesión cariosa y probable compromiso pulpar. R4.• Pza. 64 IRL (O) compatible con lesión cariosa a nivel de dentina. R3.• Pza. 74 IRL (o) compatible con lesión cariosa R4, con cercania a la pulpa.• Pza. 84 IRL(O) compatible con lesión cariosa R5 con probable compromiso pulpar.

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

• Pieza 51: IRL(IMDP) compatible con lesión cariosa con compromiso pulpar R5 . IRL a nivel del periapice compatible con proceso periapical.

• Pieza 52 : IRL (M) compatible con lesion cariosa a nivel de dentina R2

• Pieza 61: IRL(IMDP) compatible con lesión cariosa con compromiso pulpar R5 . IRL a nivel del periapice compatible con proceso periapical.

• Pieza 62 : IRL (M) compatible con lesión cariosa a nivel de dentina R3

• Pieza 71: IRL(I) compatible con lesión cariosa a nivel de dentina R3 . Pieza 81: IRL(I) compatible con lesión cariosa a nivel de dentina R3 .

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO• DEL ESTADO GENERAL:

Paciente de Sexo femenino de 4 años 4 meses de edad con ABEG. Sin limitaciones físicas

y/o psíquicas ni compromiso sistémico

Paciente cooperadora.

• DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

Tejidos blandos:

•Gingivitis asociada a placa bacteriana.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

Tejidos duros:

• Fosas profundas en las piezas: 55,65,75,85.

• Caries de Aparición Temprana y lesiones en las piezas: 54 (o,m), 53(v), 52 (v,m,d,p),

51(v,m,d,p) 61(v,m,d,p),62 (v,m,d,p), 64(o,m,d), 74(o,l), 7,1(v,m,d,l) 81(v,m,d,l) 84(o,d,l).

• Necrosis pulpar pzas 51, 61.

Oclusion : Dentición decidua con perdida de la relación anterior.

Riesgo a Caries:: .:Alto

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Adecuación del medio

• Eliminar focos sépticos.

• Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries.

• Restauración de lesiones cariosas.

• Devolver función sector anterior.

• Incentivar a los padres del paciente y al niño a mejorar su higiene oral.

• FASE SISTÉMICA:

• No requiere.

• FASE ESTOMATOLÓGICA:

• Fase higiene:

• Fisioterapia oral: se le instruirá con la técnica

de cepillado combinada (Bass y circular).

• Se le recomienda el uso de cepillo dental.

• Se le recomienda el uso de pastas fluoradas

con xilitol (1000 ppm por el alto índice de

caries) VITIS JUNIOR

PLAN DE TRATAMIENTO

• Fase preventiva:

• Aplicación de flúor barniz al 5% (22 600 ppm) DURAPHAT

• Adecuación del medio bucal con CIV .

• Eliminar focos infecciosos (pulpectomia de la pza 51,61)

• Aplicación de sellantes de fosas y fisuras Pzas: 55,65,75,85.

• Terapia de Shock :

• 1ra semana : Aplicación de Barniz fluorado al 5%

• 2da semana : Aplicación de clorhexidina al 1 %

• 3ra semana : Aplicación de barniz Fluorado al 5%

• 4ta semana: Aplicación de clorhexidina al 1%

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase correctiva:

Restauración Con CIV – R; de las pzas: 53,54,71,81,

Coronas de celuloide de la piezas:52,51,61,62.

Incrustación de resina de las piezas: 64,74, 84.

• Fase mantenimiento:

• Controles periódicos cada 2 meses (re- evaluación de odontograma, índice de higiene

oral, profilaxis, refuerzo de fisioterapia, topicación con flúor (neutro) y revisión del diario

dietético).

• Enjuagues fluor 0.05% y xylitol

• Controles radiográficos cada 6 meses.

PLAN DE TRATAMIENTO

PROGRAMACIÓN:1ra Cita : HC, profilaxis, adecuación del medio con CIV y aplicación de flúor barniz al 5%. (Duraphat)

2da Cita : Tto. pulpar (pulpectomia) de la Pza : 51 y 61.

Terapia de shock - barniz fluorado (1ra semana)

3ra Cita : Restauración Con CIV-R vs RPI de las pzas: 52

Terapia de shock – barniz de clorhexidina ( 2da semana)

4ta cita : Restauración Con CIV-R de las pzas: 53,54.

Terapia de shock – barniz fluorado (3ra semana)

5ta Cita : Sellante de fosas y fisuras 55

Terapia de shock – barniz clorhexidina (4ta semana)

6ta Cita : Restauración CIV-R vs RPI de las pzas: 62

7ma Cita : Coronas de celuloide de la piezas:52,51,61,62.

8va Cita : Tto. pulpar (pulpotomia vs RPI ) de la Pza 64,

9na Cita :Aplicación de sellante de fosas y fisuras pza 65.

Restauración CIV resina de las pzas: 71,81.

PROGRAMACIÓN:

10ma Cita : Restauración CIV de las pzas: 71,81.

11va Cita : Tto. pulpar (pulpotomia vs RPI ) 74

12 va Cita : Aplicación de sellante de fosas y fisuras pza: 75.

13va cita : Tto. pulpar (pulpotomia vs RPI ) 84

Aplicación de sellante de fosas y fisuras pza 85.

14va cita :Incrustación de resina de la piezas:.64,

Incrustación de resina de la pieza 74

15va Cita :Incrustación de resina de la pieza ,84

Profilaxis , aplicación de flúor barniz, alta odontopediátrica al paciente.

• Controles periódicos cada 2 meses (re- evaluación de odontograma, índice de higiene oral, profilaxis, refuerzo de fisioterapia, topicación con flúor y revisión del diario dietético).

PACIENTE CON TTO CONCLUIDO

ANTES

DESPUES

DESPUES

ANTES

PACIENTE CON TTO CONCLUIDO

DESPUES ANTES

DIARIO DIETÉTICO Fecha 16/02/13Que comió?

Desayuno Avena 1 ½ cta azúcar, Pan con jamón

Media mañana Yogurt (vasito).

Almuerzo Aji de gallina c/arroz , refresco de carambola c/2 cucharitas de azúcar

Media tarde Rodajas de piñaCena leche c/1 ½ cucharaditas

de azúcarGalletas saladas (4-6)

Extras -------------------------lonchera Plátano + naranjas partidas

Frecuencia de consumo de carbohidratos(FCCH) 3

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

• La comprensión de la biología dental y de los fenómenos que la cercan es

de fundamental importancia para la aplicación de los recursos de protección del

complejo dentinopulpar.

• El éxito en los tratamientos pulpares de dientes deciduos se basa en un

diagnóstico acertado, para lo cual debemos realizar una recolección minuciosa de los

signos y síntomas de las patologías pulpares que aquejan a nuestros pacientes

•

CONCLUSIONES

• El recubrimiento pulpar indirecto, desde el punto de vista biológico y clínico, representa importantes mecanismos para el mantenimiento de la vitalidad pulpar.

• Cabe al profesional decidir por el material y el protocolo clínico más adecuados a cada situación clínica, asociando el conocimiento científico a la habilidad técnica para lograr mantener la vitalidad pulpar.

CONCLUSIONES