Tratamientos pulpares

Recubrimiento pulpar, pulpotomia, apicoformación

Recubrimiento pulpar

• Su objetivo terapéutico es preservar intacta la pulpa, manteniendo la cubierta dentinaria entre la cavitación y el espacio pulpar. Existen dos tipos:– Directo: El recubrimiento directo de la dentición

permanente se basa en el adecuado cierre de laexposición pulpar en la dentina. La respuesta depende del estado hístico de la pulpa

– Indirecto: consiste en dejar una capa delgada de dentina resistente a la sonda, aunque esté parcialmente infectada, entre la pulpa y elrecubrimiento.

Recubrimiento Indirecto

• El recubrimiento indirecto consiste enmantener lavitalidad yestimulación de laproducción de tejidoduro por parte de lacubierta de dentinacerrada sometida al tratamiento 4. Dentina terciaria

3. Recubrimiento indirecto2. Fondo cavitario1. Obturación definitiva

Indicación- contraindicación• Indicación:

– Dientes sin síntomas dolorosos o con sensibilidad al frío, dulce, ácido, salado, con prueba de sensibilidad positiva. Cavidad de la pulpa no abierta, la pulpa vital

• Contraindicación: – Dientes con síntomas dolorosos. Dolor

marcado al calor ( y a la percusión), conprueba de sensibilidad negativa. Cualquierforma de pulpitis

Técnica-Límites del tratamiento• Técnica

– Radiografía bite wing – Prueba de sensibilidad – Anestesia – Preparación de la cavidad – Aislamiento – Aplicación de medicamento

• Materiales ej: – material recubridor: mezcla de partes iguales de dycal, “base” y “catalizador”.

• La base comprende dióxido de titanio, tungstato de calcio y disalicilato glicol butileno.

• El catalizador compuesto por hidróxido de calcio, con pequeñas cantidades de óxido de zinc y sulfonamida etiltolueno

– Los otros materiales fueron óxido de zinc-eugenol como base y amalgama como restaurador.

• Límites del tratamiento– La pulpa envejecida o senil es una limitación– Las posibilidades de recuperación de una pulpa lesionada son limitadas

Recubrimiento directo• Las condiciones para el recubrimiento directo son más favorables en las

pulpas abiertas y puntiformes de los dientes juveniles– El recubrimiento directo genera a veces dolor o necrosis de la pulpa. De ahí

que sea obligatorio un seguimiento clínico y radiológico para valorar el éxito o el fracaso del tratamiento

– Podemos definir el recubrimiento directo en un tratamiento conservador de la pulpa abierta, de forma artificial o traumática

• Lo racional de esta modalidad de tratamiento es la estimulación positiva a las pulpas sanas por parte del hidróxido de calcio, entonces el recubrimiento directo en dientes primarios debe estar limitado a microexposiciones mecánicas no sangrantes, rodeadas por dentina sana y que no haya una historia de dolor. Las razones para la limitación de este procedimiento incluye los potenciales de resorción interna con su consecuente pérdida dentaria.

• Las características para el éxito del recubrimiento pulpar directo son: • formación de un puente dentinario• mantenimiento de la vitalidad pulpar,• ausencia de sensibilidad o dolor, • respuesta pulpar inflamatoria mínima,• mantenimiento de la pulpa sin degeneración progresiva • ausencia de resorciones internas• Ausencia de patologías interradiculares.

Indicaciones-contraindicaciones

• Indicaciones – Fracturas con compromisos < a 1 mm2 – Compromiso pulpar con dentina sana en

forma accidental – En dientes jóvenes

• Contraindicaciones– Fracturas con compromisos > a 1 mm2 – Pulpitis – En limpieza de caries de dientes caducos

Técnica• La técnica es como sigue:

– Radiografía aleta de mordida – Pruebas de sensibilidad – Anestesia – Aislamiento absoluto – Preparación – Limpieza de la caries – Aplicación en la pulpa expuesta del CaOH medicamento– Cemento – Obturación definitiva

• Limitaciones de la misma– Los resultados dependen de estado hístico de la pulpa– Que exista un predominio celular en la pulpa – Pulpas “viejas”

Recubrimiento directo

Pulpotomía• Es el tratamiento de la pulpa de dientes temporales que presentan

caries profunda con retracción pulpar, sin sintomatología clínica ni radiológica o con pulpitis (inflamación) coronaria. El mantenimiento de los dientes temporales es muy importante para el normal desarrollo de las estructuras orofaciales.

• El cambio de coloración de los tejidos blandos, la presencia de abscesos o fístulas, una movilidad aumentada, etc. son signos de una alteración pulpar irreversible. La pulpotomía con formocresol está indicada en dientes con caries asintomática y retracción pulpar o en pulpitis coronarias sin manifestaciones clínicas ni radiológicas de afectación de las raíces.

• Una historia y exploración previas, así como la realización de una radiología son imprescindibles. La posición adecuada del paciente y del profesional, el uso de una técnica correcta y unas medidas de asepsia son normas fundamentales para el éxito de la pulpotomía– Tras la anestesia, se limpia la caries y se prepara una cavidad,

retirando el techo de la cámara pulpar y eliminando el tejido pulpar. Se presiona para remitir el sangrado y se coloca el formocresol. Posteriormente se cubre la cavidad con un cemento con unas gotas de formocresol. Una vez sellada la cavidad se prepara el diente para la colocación de una restauración, generalmente con una corona metálica.

Pulpotomía• La pulpotomía es una acción quirúrgica preventiva que tiende

a mantener la vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontólogo de práctica genera

• Factores a tener en cuenta: – la edad biológica de la pulpa: mientras más joven la pulpa su irrigación

es abundante, consecuentemente los elementos de defensa y regeneración que aporta el tejido sanguíneo, al realizar la pulpotomía, permitirán una reacción biológica mejor por parte de la pulpa

– el tiempo de contaminación del paquete vásculo nervioso en la cavidad bucal: los vasos sanguíneos en un diente joven, en donde el foramen apical es relativamente amplio, son más abundantes y de mayor diámetro, estos van disminuyendo de acuerdo a la edad y a la fisiólogía pulpar

– el estado inflamatorio del tejido pulpar: factores de agresión: bacterianos, químicos, traumáticos, aceleran la formación de dentina reparativa, disminuyendo los volúmenes de la cámara coronaria, de los conductos radiculares y los forámenes apicales, produciéndose una disminución del aporte sanguíneo, con la consecuente disminución de la capacidad de reacción pulpar. Las células del parénquima pulpar en estas condiciones tienden a desaparecer produciendo una fibrosis del tejido que impide la reparación de la pulpa.

Técnica• Anestesia.• Aislamiento absoluto con dique de goma.• Ampliación de la cavidad existente con una fresa redonda a acero, de un tamaño en

consonancia al volumen de la cavidad.• Eliminación de la porción afectada de la pulpa mediante una fresa redonda de acero nueva

girando a baja velocidad. La hemorragia relacionada debe ser abundante, lo que será un buen indicativo para emitir un pronóstico aceptable.

• Es necesario permitir una extravasación de sangre por un tiempo entre 2 y 3 minutos, coincidente con el tiempo de sangría.

• Lavado con una sustancia antiséptica no irritante. (Solución de Milton)• Secado de la cavidad con torundas de algodón ligeramente humedecidas en suero fisiológico

o agua destilada, para evitar que las briznas de algodón destruyan por adición los capilares, produciéndose una nueva hemorragia.

• Colocación de hidróxido de calcio o eugenato en contacto directo con la pulpa. Algunos autores indican que se podría disponer hidróxido de calcio en el fondo cavitario, aún antes de cohibir totalmente la hemorragia. Algunas escuelas, especialmente las que se dedican a odontopediatría, recomiendan la utilización de formo cresol aplicado con una torunda de algodón que contacte con la pulpa por un lapso de 5 minutos, para iniciar un proceso de coagulación de las proteínas de las capas superficiales del tejido pulpar, que actuarían como un apósito biológico sobre el que se depositan las sales minerales que formarán un puente cálcico de dentina reparativa. Esta posibilidad, sin embargo es objetada, en base a estudios de investigación con radioisótopos, que indican que este compuesto se desplaza por vía hemática hacia distintos órganos: páncreas, hígado, pulmones entre otros, en donde se acumulan; además, estos estudios indican que esta sustancia es cancerígena. El puente dentinario se consolida aproximadamente 21 días después de la intervención.

• Sobre el apósito medicamentoso de hidróxido de calcio se colocará una pequeña capa de un biomaterial biocompatible, resistente y que brinde protección, un IRM por ejemplo, y sobre este una base sobre la cual se disponga la obturación definitiva que será tallada para restaurar la forma de la corona y evitar puntos prematuros de contacto

El procedimiento de la pulpotomía

• Anestesia local infiltrativa: Articaína al 4% con adrenalina 1:100,000.

• Aislamiento absoluto con dique de goma y esterilización del campo operatorio (hipoclorito).

• Eliminación completa del tejido cariado con fresa de diamante redonda de alta velocidad.

Eliminación del tejido cariado.

• Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición, entrando en la cámara con fresa redonda (No. 6 al No. 11) con turbina de alta velocidad.

Apertura de la cámara pulpar.

• Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo y haciéndola girar impulsándola hacia fuera.

• No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares. Eliminación del techo cameral.

• Eliminación del tejido pulpar cameral y amputación coronal.

• Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas con suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares

Eliminación de restos pulpares.

• Hemostasis con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico durante 5 minutos (preferencia frío). Se aplica con presión en dirección a la entrada de los conductos. Comprobación de formación de coágulos en dicha entrada.

Comprobación de coágulos

• Aplicación del medicamento como revestimiento pulpar: formocresol. Se rellena la cavidad con IRM

• Restauración final del diente temporal: corona metálica de acero inoxidable cementada con ionómero de vidrio. Ionómero de vidrio para cementación: Ketac Cem Easymix (3M ESPE)

Revestimiento pulpar

Restauración final

• Es conveniente que el tratamiento definitivo de la corona se realice lo antes posible, así evitar filtraciones y posible fracaso de la pulpotomía.

• Radiografía periapical inmediata post-tratamiento del diente deciduo

Radiografía final

Apicoformación • La técnica de inducir la formación de una barrera apical, llamada

Apicoformación, empleando hidróxido de calcio. Gracias a esta técnica se ha conseguido la obtención de un cierre apical, evitándose así la cirugía en estos jóvenes pacientes.

• Cuando nos encontramos con un diente permanente joven cuya pulpa es necrótica, ya no es posible la formación de dentina y no habrá medio de incrementar la longitud radicular. Nuestro objetivo será conseguir que de alguna forma se produzca un stop apical para poder realizar el tratamiento convencional de conductos, y lo hacemos mediante la técnica de Inducción a la apicoformación. Ya que no contamos con pulpa vital, estimularemos la vaina de Hertwig, para que se produzca el cierre apical, mediante la formación de cemento inducido a nivel del ápice inmaduro del diente joven.

• Así, la Apicoformación consite en limpiar los conductos radiculares necróticos e introducir en ellos un material de obturación con capacidad de inducir el cierre apical.– Indicaciones:

• En dientes permanentes inmaduros que presenten una lesión pulpar irreversible que conduce a la pérdida de vitalidad. (Lo más frecuente es en necrosis de Incisivos superiores, debidas a traumatismos). El ápice no está formado en estos dientes.

– Contraindicaciones:• En dientes adultos con ápice cerrado.

• Anestesia y aislamiento.• Apertura y acceso pulpar, con fresa redonda de mango largo.• Extirpación de la dentina cariada con fresa de pera o fisura, en turbina cuando la causa sea

un procesocarioso.• Destechamiento cameral y eliminación de la pulpa coronal con cucharilla o fresa redonda

estéril.• Conductomería y preparación biomecánica del conducto. Se hace hasta 2 mm del ápice

radiográfico con irrigación simultánea, que ayuda a remover los residuos. Hay que hacer limado lateral debido a la amplitud del conducto. El instrumento de elección son las limas Hedstrom, que cortan sólo al ser retiradas y, así, disminuye el riesgo de extender la materia infectada al tejido periapical circundante. La irrigación debe ser abundante y se hace con hipoclorito o agua de cal, ya que es muy importante conseguir la desinfección de conductos para que se produzca la reparación apical.

• Secado con puntas de papel.• Colocación de la pasta de Hidróxido de calcio puro en el conducto, lo cual realizaremos

mediante atacadores de endodoncia, o con un léntulo e jeringa a presión.• Sellado con Òxido de Cinc−Eugenol y obturación provisional con Oxifosfato de Cinc u otro

cemento. Existen variedad de pastas o medicamentos para inducir la formación apical. Clásicamente se

han venido utilizando la técnica de Frank y de Maisto Capurro. En ambas el elemento fundamental es el Hidróxido de Calcio, al que se le añaden Paramonoclorofenol en la primera y pasta yodofórmica en la segunda. Sin embargo, la tendencia acutal es usar el Hidróxido de Calcio exlusivamente, ya que es altamente bactericida y carece de capacidad antigénica.

Técnica:

Seguimiento• Control clínico y radiológico cada 3−6 meses hasta

comprobar un stop apical. Cuando radiográficamente vemos que se ha producido lo confirmamos retirando la cura y probando con un instrumento:– Si no hay evidencia de apicoformación o vemos que el conducto

está vacío o aparece área apical, se repite la técnica, volviendo a rellenar con Hidróxido de Calcio. El período de reparación apicsal puede involucrar períodos que oscilan entre un tiempo de 6 meses a tres años.

– Si se ha producido el cierre se procede al tratamiento de conductos convencional. El elemento calcificado que se forma a nivel del ápice presenta conductos de comunicación entre el conducto y el tejido periapical. Esta anatomía exige la obliteración radicular permanente asegurando un sellado hermético con gutapercha y cemento.

Para la obturación tras la apicoformación se pueden utilizar diferentes técnicas (técnica clásica, técinas termoplásticas o técnicas de condensación vertical).

MECANISMO DE ACCIÓN DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO

• Está ampliamente demostrada la capacidad del hidróxido de calcio para favorecer la formación de tejidos calcificados en el ápice (cierre biológico). Lo que no está totalmente claro es su mecanismo de acción.

• Para algunos autores se debería a su pH básico, alrededor de 12; y a su baja solubilidad, lo que determina una escasa toxicidad al quedar limitada su acción en un area determinada. La elevada alcalinidad neutralizaría la acidosis del medio inflamatorio y favorecería la espontánea reparación de los tejidos afectados, estimulando la mineralización al activar las fosfatasas alcalinas.

• Para otros, la acción favorable del hidróxido de calcio se debería a la elevada proporción de iones calcio presentes.

• En conclusión, parece ser que la conjunción de un pH elevado y una concentración de iones de calcio es favorable para la proliferación celular y para la aposición de tejidos calcificados en el ápice radicular.

• OTRAS SUSTANCIAS• El hidróxido de calcio no es la única sustancia capaz de estimular el cierre

apical. Se ha mostrado en una serie de trabajos, que con el fosfato tricálcico cerámico se obtenía una eficacia similar a la conseguida con el hidróxido de calcio. Se cree que actúa como una matriz que favorece la reorganización del tejido de granulación y la aposición de tejidos calcificados en el ápice, reabsorbiéndose de forma gradual.

MECANISMO DE CIERRE EN LA APICOFORMACIÓN

• Se cree que la función del hidróxido de calcio no sería otra que la de favorecer o crear el ambiente adecuado para que tengan lugar los procesos habituales de reparación apical.

• Para unos autores, una vez desaparecida la irritación tóxica en el interior del conducto, la vaina de Hertwig podría continuar su función y terminar de conformar el ápice radicular.

• Sin embargo, para otros autores, tras un proceso infeccioso, hay muchas probablidades de que la vaina epitelial esté afectada y no sea ella la que induzca el cierre del ápical, sino que sean células diferenciadas del periápice (cementoclastos, osteoclastos) las que produzcan tejidos mineralizados que cierren el ápice radicular.

• Estas características histológicas poco definidas son el motivo de que se hable de osteocemento para etiquetar el tejido que se forma para cerrar el ápice radicular en los casos de apicoformación. De todos modos, el tipo de tejido histológico sano que se forme a nivel del ápice del diente inmaduro es algo secundario, lo que nosotros buscamos con esta técnica es la formación de un stop ápical para posteriormente obturar el conducto radicular mediante la técnica convencional normalmente.

APEXIFICACIÓN CON HIDROXIDO DE CALCIO • En los casos que se

presentan (casos 2 y 3) se observa una formación de una barrera apical que permite la obturación y sellado del conducto. Hay, por tanto, unos resultados muy gráficos y alentadores, con éxitos que llevan emparejados la desaparición de la sintomatología y de la patología periradicular; visualizándose radiográficamente una barrera calcificada apical. Esto permite calificar esta técnica de fácil de realizar y con muy buenos resultados.

la técnica de apicoformación con este material presenta varias desventajas, como son las múltiples citas necesarias en un largo periodo de tiempo, la colaboración del paciente, el resultado impredecible de formación de una barrera apical, problemas estéticos, gastos, y sobre todo, susceptibilidad a microfiltraciones coronarias y a fracturas de estos dientes debilitados.