20 Nursing2018 | Volumen 35 | Número 3

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Mayo/Junio | Nursing2018 | 21

LA HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA

(HNT) IDIOPÁTICA, a menudo

incorrectamente diagnosticada como

enfermedad de Parkinson u otro

trastorno neurológico relacionado con

el envejecimiento, es más frecuente en

individuos mayores de 60 años1. Puesto

que la detección temprana y el tratamiento

oportuno con derivación ventricular pueden

corregir la demencia y otras complicaciones

de la HNT en muchos pacientes, las

enfermeras deben reconocer una tríada

reveladora: alteración de la marcha,

deterioro cognitivo e incontinencia urinaria.

La HNT puede ser idiopática o

secundaria a una causa subyacente, como

traumatismo craneoencefálico, hemorragia

subaracnoidea, tumor cerebral o infección,

como la meningitis1. Este artículo se centra

en la HNT idiopática en adultos mayores,

presentando como ejemplo el caso del Sr. S.

Un caso ilustrativoEl Sr. S., viudo de 78 años, con frecuencia

sufre caídas en el hogar provocadas por

marcha inestable e incontinencia urinaria.

Cuando habla con su familia, no presta

atención y presenta una lenta capacidad

de respuesta. Su hijo, preocupado por los

cambios en la actividad mental de su padre

y el deterioro de su salud, lo ha llevado al

médico de atención primaria varias veces

durante los últimos 2 años. Este atribuyó

sistemáticamente los síntomas y signos del

Sr. S. al empeoramiento de la enfermedad

de Parkinson que sufre y a la aparición de la

demencia.

Desde hace unos 3 años, los síntomas

y signos del Sr. S. no presentan ningún

cambio. Su hijo buscó una segunda

opinión de un neurocirujano, que

solicitó una resonancia magnética del

cerebro. Los resultados mostraron que los

ventrículos eran más grandes de lo normal

debido a una acumulación de líquido

cefalorraquídeo (LCR).

Al sospechar que se trataba de la HNT, el

neurocirujano también realizó una punción

lumbar. Después de extraer una pequeña

cantidad de LCR, los síntomas y signos del

Sr. S. mejoraron momentáneamente: estuvo

más atento y su marcha era más estable.

Se le diagnosticó HNT y se le programó

cirugía para colocarle una derivación

ventriculoperitoneal (VP).

Tríada característicaEl Sr. S. sufrió una tríada de síntomas y

signos neurológicos característicos de la

HNT: alteración de la marcha, deterioro

cognitivo o demencia, y deterioro del

control de la vejiga. El trastorno se

identificó por primera vez en la década

de 1950 antes de que se desarrollara la

tecnología para controlar permanentemente

la presión intracraneal (PIC)2. Puesto que

muchos pacientes presentaban una PIC

aparentemente normal, el trastorno se

denominó hidrocefalia “normotensiva”.

Aunque se acuñó esta denominación,

es algo engañosa porque la PIC de los

pacientes puede �uctuar enormemente3.

Se estima que 750.000 estadounidenses

sufren HNT. Del 9% al 14% de estos

pacientes viven en centros tutelados

u otros centros de larga estancia2.

Aproximadamente, el 20% o menos de los

pacientes que viven con HNT reciben el

diagnóstico y el tratamiento adecuados4.

En cambio, se les puede diagnosticar

erróneamente de enfermedad de Parkinson,

enfermedad de Alzheimer u otra forma de

demencia porque los síntomas y signos

de estos trastornos son parecidos.

De acuerdo con una estimación,

375.000 estadounidenses diagnosticados

de demencia o enfermedad de Parkinson

podrían sufrir HNT, pero la verdadera

prevalencia de esta enfermedad es difícil de

determinar porque a muchos pacientes se les

diagnostica erróneamente de otros trastornos

neurológicos5,6. Se espera que aumente el

número de pacientes que sufran HNT debido

al incremento de la longevidad de los adultos7.

Los síntomas y signos de la HNT son

potencialmente reversibles si el trastorno

Carolyn E. Smith, MS, RN, CNRN

Reconocer

la hidrocefalia normotensiva

en adultos mayores

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Flujo normal del líquido cefalorraquídeo

La circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) es un sistema cerrado. La mayor parte

del LCR producido a diario por los plexos coroideos en los dos ventrículos laterales

se reabsorbe en las vellosidades aracnoideas, que son proyecciones desde el espacio

subaracnoideo hacia los senos venosos del cerebro. El LCR fluye en una dirección a

través de las vellosidades aracnoideas y drena en el seno longitudinal superior.

Las vellosidades aracnoides se han comparado con válvulas sensibles a la presión.

Cuando la presión del LCR es mayor que la presión venosa, el LCR sale del espacio

subaracnoideo. Cuando las presiones se igualan, las válvulas se cierran. La disfunción

del flujo de LCR se observa en la hidrocefalia.

Fuente: Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2009:60.

se diagnostica y se trata a tiempo. Por

desgracia, los médicos de atención primaria

no reconocen el 80% de los casos de HNT4.

El Sr. S. es un ejemplo de un paciente

cuyos síntomas y signos se atribuyeron

incorrectamente a enfermedad de Parkinson

y demencia.

Cómo se desarrolla la hidrocefalia normotensivaLa HNT se caracteriza por el deterioro de

la absorción de LCR (v. el cuadro Flujo

normal del líquido cefalorraquídeo). Una gran

parte del LCR se acumula en los ventrículos

del cerebro debido a la disminución de

la reabsorción de LCR por parte de las

vellosidades aracnoideas. El aumento de los

ventrículos puede provocar lesión vascular

y periventricular debido al aumento del

edema. Los síntomas y signos neurológicos

de la HNT aparecen cuando el tejido

cerebral se comprime por la acumulación de

LCR y el aumento del edema5.

La HNT provoca cambios físicos y mentales

que producen sufrimiento del paciente y

disminución de la calidad de vida. Si no se

trata, también puede provocar una muerte

prematura. Los síntomas y signos de la HNT

generalmente van progresando durante

meses o años, pero pueden presentarse

repentinamente si el paciente sufre una

lesión o un traumatismo craneal agudo8.

La HNT es una de las pocas causas de

demencia que puede ser reversible con

el tratamiento3. El diagnóstico temprano

ofrece al paciente la mejor oportunidad de

mejorar la calidad de vida y volver a un

estado de vida independiente8. Para ayudar

a los pacientes a lograr el mejor resultado,

las enfermeras y otros profesionales

sanitarios deben ser capaces de reconocer

sus síntomas y signos, y los médicos de

atención primaria deben tenerlos en cuenta

en el diagnóstico diferencial5.

El siguiente análisis examina más

detenidamente los síntomas y signos

clásicos de la HNT y aborda la manera en

que pueden diferenciarse de otros posibles

diagnósticos. Debe tener en cuenta que un

paciente con HNT quizá no presente las tres

manifestaciones del trastorno7.

Alteración de la marcha. La

característica clínica más destacada de

la HNT y, generalmente, la primera en

aparecer es la alteración de la marcha o

la inestabilidad, que afecta al 89% de los

pacientes con HNT aproximadamente7.

Los pacientes adquieren un modo de andar

arrastrando los pies y caminan con las

piernas muy separadas, por lo que corren

mayor riesgo de sufrir caídas9. El Sr. S.

sufrió caídas frecuentes en su domicilio

debido a los cambios en su capacidad para

deambular. Los pacientes también pueden

sufrir mareos, que provocan una pérdida de

equilibrio al cambiar de posición o al girar;

ello aumenta la probabilidad de sufrir una

caída10. Puesto que las alteraciones de la

marcha son progresivas, los pacientes que

no reciben tratamiento perderán lentamente

la capacidad de caminar.

Infórmese de la marcha y los problemas

para deambular en la historia clínica del

paciente. Escuche las quejas de “pies

pesados” o la sensación de que los pies

están “pegados al suelo”. Estos signos

advertirán a los médicos de un posible

diagnóstico de HNT4.

Las alteraciones de la marcha que se

observan en la HNT, como el modo de

andar arrastrando los pies, son parecidas

a las observadas en la enfermedad de

Parkinson. Sin embargo, los pacientes con

enfermedad de Parkinson andan con las

piernas más juntas y menor dificultad, con

una sensación de desequilibrio. Además,

los síntomas de la enfermedad de Parkinson

mejoran con un régimen diario a base de

levodopa, que no afecta a las alteraciones de

la marcha en pacientes con HNT11.

Seno longitudinal superior

Espacio subaracnoideo

Agujero interventricular

Agujero de Magendie

Plexo coroideo del tercer ventrículo

Plexo coroideo del cuarto ventrículo

Vellosidades aracnoideas

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Deterioro cognitivo. Este puede

manifestarse como un cambio sutil o brusco

en la actividad mental. Los pacientes tienen

problemas para mantener la atención

y recordar información. También son

lentos cuando deben responder en una

conversación, como observó la familia del

Sr. S. El tratamiento con derivación VP

puede lograr el restablecimiento pleno de

las funciones intelectuales12.

La atención del Sr. S. mejoró

momentáneamente después de la punción

lumbar cuando se le extrajo una pequeña

cantidad de LCR, lo que indica que se

beneficiaría de una derivación quirúrgica.

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer

no mejorarían después de una punción

lumbar y mostrarían otros signos como

problemas de memoria, afasia y dificultades

en tareas simples que no están relacionadas

con la HNT5. Otros diagnósticos

diferenciales que deben descartarse son

demencia vascular, tumor o infección

cerebral, hipotiroidismo, infartos cerebrales

múltiples y alcoholismo crónico8.

Incontinencia urinaria. Los pacientes

que sufren incontinencia debido a la HNT

presentan dificultades en relación con

la frecuencia y la urgencia. No es fácil

diagnosticar correctamente la incontinencia

provocada por la HNT porque muchos

adultos mayores padecen este trastorno

debido a otras comorbilidades, como

cistitis, cáncer de vejiga o hiperplasia

prostática benigna3.

En las primeras etapas de la HNT, los

pacientes pueden sentir urgencia urinaria

en lugar de incontinencia1,5. Sin embargo,

la alteración de la marcha puede evitar que

lleguen al baño a tiempo, lo que provoca

incontinencia.

La incontinencia sola no constituye

motivo de diagnóstico de HNT porque a

menudo no se observa durante las primeras

etapas de la enfermedad. Además, los

adultos mayores no comunicarán que sufren

incontinencia como un problema potencial

si atribuyen las dificultades urinarias al

envejecimiento y a otros factores, como el

uso de diuréticos o hiperplasia prostática

benigna8. Los pacientes a los cuales les

avergüenza la incontinencia quizá no

informen a la enfermera o al médico de

atención primaria de que la sufren10.

Se debe realizar una historia clínica y una

evaluación física completas de los pacientes

que presenten signos de HNT, así como una

evaluación neurológica exhaustiva.

Pruebas diagnósticasNo existe ninguna prueba de referencia para

el diagnóstico de la HNT1,13. La tomografía

computarizada y la resonancia magnética

se utilizan para establecer el tamaño

del ventrículo e identificar una posible

hidrocefalia, pero estas pruebas por sí solas

no siempre son suficientes para confirmar

un diagnóstico de HNT. Se pueden utilizar

otros estudios de diagnóstico invasivos,

como la punción lumbar o el drenaje

continuo de LCR en un entorno hospitalario

(también conocido como drenaje lumbar

externo) durante una semana como

máximo para controlar la mejoría de los

síntomas y signos1,4,10. Durante un periodo

prolongado, el control de la PIC puede

revelar desviaciones de presión rítmicas

intermitentes1.

TratamientoDespués del diagnóstico, se valora cuál es

la mejor opción de tratamiento para los

pacientes. La colocación quirúrgica de una

derivación VP es el tratamiento de referencia

de la HNT (v. el cuadro Cómo la derivación

ventricular alivia la presión). En un estudio se

observó que los pacientes presentan el 96%

de posibilidades de mejorar los síntomas

después de la colocación de la derivación14.

Deben valorarse los riesgos y beneficios de

la cirugía para cada paciente. Los pacientes

que presentan múltiples comorbilidades,

en especial los relacionados con trastornos

cardiovasculares y cerebrovasculares, corren

mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas

y peores resultados6,7.

Se puede colocar un drenaje de

ventriculostomía externo en el paciente

antes de realizarle la intervención quirúrgica

de derivación para valorar los beneficios de

colocar una derivación VP permanente9.

Si un paciente responde positivamente

al drenaje de LCR, ya sea a través de

la punción lumbar o de un drenaje de

ventriculostomía externo, entonces puede

considerarse que el paciente es un candidato

apropiado para una derivación VP.

El objetivo de la cirugía de derivación es

mantener un drenaje adecuado del LCR para

mejorar los síntomas y signos preoperatorios

del paciente y su calidad de vida10. En tan

solo 2 días después de la colocación de la

derivación VP, el 80% de los pacientes nota

una mejoría de los síntomas y signos12. La

recuperación quirúrgica y la mejoría de

las características clínicas evolucionan

a lo largo de un periodo de meses, y

las alteraciones de la marcha mejoran en el

30-95% de los pacientes con derivaciones

que funcionan correctamente5.

Entre las posibles complicaciones de la

colocación de una derivación VP se encuentran

infección del catéter de derivación, hematoma

intracerebral, convulsiones y disfunción

de la derivación, como mala colocación o

acodamiento del catéter. Si el paciente no

nota mejoría de los síntomas después de la

derivación, se realizan estudios de diagnóstico

por imagen de seguimiento para valorar el

estado de los ventrículos y el catéter5.

El neurocirujano programa la colocación

de una derivación VP al Sr. S. para tratar de

que este recupere la independencia y mejore

la calidad de vida. El neurocirujano deberá

realizar un seguimiento del paciente y el

personal de enfermería deberá proceder a la

educación postoperatoria del paciente.

Responsabilidades de enfermería en el postoperatorioDespués de la colocación de la derivación,

las enfermeras deben valorar la mejoría

clínica y las complicaciones. La mejoría

de las funciones intelectuales suele ser

La hidrocefalia

normotensiva es una de las

pocas causas de demencia

que puede ser reversible

con el tratamiento.

24 Nursing2018 | Volumen 35 | Número 3

el cambio más evidente después de la

colocación de la derivación, seguido de la

reducción de la incontinencia y, por último,

la estabilidad de la marcha9.

Las enfermeras realizan valoraciones

neurológicas frecuentes en el entorno

hospitalario para evaluar las complicaciones

después de la colocación de una derivación VP.

Los dolores de cabeza, el cansancio y el

insomnio postoperatorios pueden indicar

complicaciones y deben notificarse con

prontitud al neurocirujano5.

Las enfermeras también controlan los

signos de infección en el lugar de la incisión

y realizan cambios diarios del vendaje15. A los

pacientes y sus familias se les debe enseñar

cómo realizar los cambios del vendaje, si

es necesario, y cómo evaluar los síntomas y

signos de infección, como eritema y edema

en el lugar de la incisión.

Las enfermeras deben asegurarse de que

los pacientes y sus familias sepan cuándo

deben avisar al neurocirujano; por ejemplo,

si los síntomas y signos que el paciente sufría

preoperatoriamente comienzan a reaparecer.

Esto podría ser la señal de que la derivación

no está funcionando bien y debe ser revisada5.

El drenaje excesivo de LCR, que

puede provocar derrame subdural o

hematoma, es una complicación frecuente

y potencialmente grave de la derivación VP,

sobre todo durante el primer año1. Explique

a los pacientes que deben comunicar los

dolores de cabeza constantes o posturales.

Sin embargo, puesto que esta complicación

puede ser asintomática, haga hincapié

también en la importancia del seguimiento

habitual con el cirujano según lo indicado.

Papel clave de enfermeríaSi no se los trata, los pacientes con HNT

comenzarán a perder funciones vitales,

como la capacidad de pensar con claridad,

caminar de forma independiente y mantener

el control de las funciones corporales11. Sin

embargo, los síntomas y signos de la HNT

se invierten de manera espectacular en la

mayoría de los pacientes a los cuales se

les realiza una derivación ventricular7. El

reconocimiento temprano de los síntomas y

signos de la HNT y el tratamiento oportuno

respaldan los mejores resultados posibles

para el paciente.

Cómo la derivación ventricular alivia la presión

Una derivación ventricular consta de un catéter de derivación, un depósito y una válvula

unidireccional. Se realiza una pequeña incisión detrás de la oreja y se implanta la

porción proximal del catéter de derivación en el ventrículo lateral mediante un orificio

circular a través del cráneo. El catéter está conectado a un depósito en línea y a una

válvula unidireccional, que recoge el LCR y controla la presión y la velocidad a la cual

el sistema deriva el líquido del ventrículo. La porción distal del catéter de derivación se

tuneliza debajo de la piel hasta un punto terminal en el peritoneo, la pleura o la vena

cava. La derivación se deja en su lugar de forma permanente a menos que se desprenda,

se tapone o se infecte, en cuyo caso se extrae quirúrgicamente y se vuelve a colocar.

Fuente: Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2009:323.

Las enfermeras tienen un papel fundamental

en la evaluación de los pacientes para detectar

cambios neurológicos e identificar síntomas

y signos que sugieran HNT13. Si los cambios

neurológicos son sutiles o bruscos, debe

tenerse en cuenta la HNT como posible

causa para evitar un diagnóstico erróneo y

un retraso en el tratamiento.

También se debe educar a la familia del

paciente acerca de los síntomas y signos de la

HNT, ya que los miembros de la familia notarán

cambios sutiles antes que los profesionales

sanitarios. Las enfermeras pueden fomentar

la educación y el conocimiento de los

síntomas y signos de la HNT de pacientes

como el Sr. S., cuyas familias quizá tengan

dificultades para identificar la causa del

deterioro neurológico de sus seres queridos. ■

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En York, Pensilvania, Carolyn E. Smith es enfermera clínica del Wellspan York Hospital y profesora de enfermería en el York College of Pennsylvania.

La autora y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo, relacionado con este artículo.

El drenaje excesivo de

líquido cefalorraquídeo

es una complicación

frecuente y potencialmente

grave de la derivación

ventriculoperitoneal, sobre

todo durante el primer año.