Recomendado neuropsicología del trastorno bipolar 13 págs. ok

202 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214

Anabel Martínez-Arán, Eduard Vieta, Maria Reinares, Francesc Colom, Antoni Benabarre, Manel Salamero

Neuropsicología del Trastorno Bipolar

Revisión Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214

Resumen

Las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar hanrecibido escasa atención y han sido poco estudiadas encomparación con otros trastornos psiquiátricos. Los es-fuerzos terapéuticos se han concentrado mucho más enlos aspectos clínicos de la enfermedad a pesar de que ungrupo considerable de pacientes bipolares manifiestadéficit cognitivos persistentes incluso en estado de eutimia.Existen diversos factores que pueden asociarse a las al-teraciones cognitivas de estos pacientes como lacronicidad, la frecuencia de recaídas, la presencia desintomatología subclínica o el tratamiento farmacológico,entre otros. Las investigaciones más recientes planteanla posibilidad de actuar de forma directa o indirecta so-bre las disfunciones cognitivas a través de tratamientosfarmacológicos más eficaces así como intervencionespsicológicas que ayuden a mejorar dichas disfunciones.

Palabras clave: Trastorno bipolar, disfunción cognitiva.Neuropsicología. Tratamiento farmacológico. Tratamientopsicológico.

Abstract

Cognitive dysfunctions have been scarcely studied inbipolar disorder compared to other psychiatric disorders.Therapeutic efforts have been focused more on clinicalissues, despite persistent cognitive deficits showed by asignificant subgroup of bipolar patients, even in euthymicstate. Several factors have been associated to cognitiveimpairment such as chronicity, frequency of relapses,subclinical symptomatology, and pharmacological treat-ment among others. Recent research suggest the possiblilityof directly or indirectly acting on cognitive dysfunctionsthrough more effective pharmacological treatments andpsychological interventions, which may help to improvethese dysfunctions.

Key words: Bipolar disorder. Cognitive dysfunction. Neuro-psychology. Drug therapy. Psychotherapy.

Introducción

A pesar de que son escasos los estudios que han cen-trado su atención en los aspectos neuropsicológicos

AnabelMartínez-AránEduard Vieta

Maria ReinaresFrancesc Colom

Antoni BenabarreManel Salamero

Programa deTrastorns Bipolars.

IDIBAPS,Institut de Psiquiatria

i Psicologia Clínica.Hospital Clínic.Universitat de

Barcelona

del trastorno bipolar, progresivamente se está incre-mentando el interés por el papel que juegan las funcio-nes cognitivas en esta enfermedad. En otros trastornospsiquiátricos como la esquizofrenia se ha observado quela presencia de déficit cognitivos persistentes pareceinfluir en el funcionamiento psicosocial de los pacientes(Carpenter y Strauss, 1991).

Existe controversia entre los autores respecto a las fun-ciones cognitivas que están alteradas durante los episo-dios de la enfermedad (tipo maníaco, hipomaníaco,depresivo y mixto) y cuáles de estas disfunciones per-sisten en estado de remisión clínica. Las discrepanciasen las conclusiones de las diferentes investigaciones sedeben principalmente a la existencia de notables limi-taciones metodológicas (Martínez-Arán y cols, 1998;2000). Aunque son numerosos los estudios que hanevaluado el funcionamiento cognitivo en pacientes de-presivos, pocos han distinguido entre depresionesunipolares y bipolares. Por otra parte, todavía es másinfrecuente encontrar estudios que exploren funcionescognitivas durante los episodios maníacos o mixtos(Morice y cols, 1990; Goldberg y cols, 1993; Dupont ycols, 1995; Sax y cols, 1995; 1999), precisamentepor la dificultad que comporta evaluar a los pacientesen estos estados. Generalmente los pacientes manía-cos o mixtos se han utilizado como grupo control enestudios cuyo interés se centraba en la esquizofrenia.Por otra parte, la mayoría de las muestras mezclanpacientes bipolares, en diferentes episodios (Gruzelier ycols, 1988; Rund y cols, 1992; Kemp y David, 1996).lnferior es la productividad científica respecto a la ex-ploración neuropsicológica en pacientes bipolareseutímicos (Sapin y cols, 1987; Waddington y cols, 1989;Coffman y cols, 1990; Paradiso y cols, 1997; van Gorpy cols, 1998,1999; Kessing, 1998; Ferrier y cols, 1999;Reinares y cols, en prensa; Martínez-Arán y cols, enprensa), y prácticamente no hallamos investigacionesque realicen seguimientos longitudinales, ya que comomáximo se explora al paciente en fase aguda y cuandose inicia la remisión del cuadro (Tabla 1). Altshuler(1993) señala la existencia de déficit cognitivos persis-

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Neuropsicología del trastorno bipolar

Estudio Muestra Medidas Resultados Observaciones

Sapin y cols, 20 BP eutímicos Reconocimiento caras En tareas que requieren la Sin medicación durante 2 semanas.

1987 20 CS Cubos Kohs WAIS integración de múltiples elementos Eutímicos durante al menos un mes.

Dígitos WAIS (Gestalt), los BP cometieron

Test retención visual Benton significativamente más errores

Street Gestalt Completion Test que los CS (p<,00001)

Waddington 40 BP eutímicos Abnormal Involuntary Variables relacionadas No grupo control

y cols, 1989 tratatados con litio Movement Scale (AIMS) significativamente con la presencia

y neurolépticos TMT-A/B de movimientos involuntarios: Bajo

rendimiento neuropsicológico en

TMT-B (p<,005) y en TMT-A

(p<,05). Otras: número de

episodios, dosis neurolépticos,

duración enfermedad.

Coffman y cols, 30 BP ambulatorios RM Alteraciones en hemisferio derecho Presencia de déficit

1990 con síntomas SAPS, SANS en BP. Los déficit cognitivos neuropsicológicos difusos en

psicóticos en Batería neuropsicológica: correlacionan con una reducción pacientes que han presentado

episodios maníacos WAIS-R, WMS-R, WCST, de las áreas cerebrales sagitales síntomas psicóticos.

pasados Verbal Concept Formation mediales. Una minoría significativa de BP

(¿eutímicos?) Test (VCAT), batería Halstead Posible influencia de los presentan disfunciones congnitivas

52 CS Reitan. síntomas psicóticos. en base a la enfermedad

Paradiso y cols, 20 UP y 11 BP TMT UP<CS en medidas de No se incluyeron mujeres.

1997 eutímicos CERAD word list memory test secuenciación visomotriz, función Probablemente, las diferencias

19 CS Stroop Color and Word Test ejecutiva, atención y memoria entre BP y CS serían significativas

Clave numérica WAIS inmediata. BP no difieren con una muestra de BP mayor.

MMSE de los CS en ninguna de las medidas.

HDRS

MBRS

Kessing 1998 68 UP, 28 BP CAMCOG El número de episodios y el Control de psicopatología

eutímicos MDRS tratamiento con litio correlaciona con subclínica.

58 CS MMSE medidas de CAMCOG y MDRS. No distinción entre UP y BP en los

Gottfries-Brane Steen Test El número de episodios depresivos resultados.

Global Deterioration Scale correlaciona con los déficit cognitivos,

HDRS otros tipos de episodios no.

Van Gorp y cols, 25 BP eutímicos California Verbal Learning Test BP<CS en tests de memoria verbal. Los episodios de manía y depresión

1998 (mínimo 3 meses) Rey-Osterrieth Complex Figure La duración total de los episodios pueden producir como resultado

12 con y 12 sin FAS (COWAT) maníacos y depresivos correlacionó hipercortisolemia, que a su vez

historia de Stroop Colour and Word Test negativamente con el rendimiento en puede alterar el funcionamiento

depedencia de Wisconsin Card Sorting Test medidas de memoria verbal y función hipocampal, lo que podría explicar

alcohol Cubos Kohs, WAIS ejecutiva. BP (con historia de dificultades en medidas de

22 CS Trail Making Test (TMT-A/B) dependencia de alcohol) <CS en aprendizaje y memoria.

funcionamiento ejecutivo.

Tabla 1.Estudios sobre aspectosneuropsicológicosrealizados en pacientesbipolares eutímicos



Estudio Muestra Medidas Resultados Observaciones

Van Gorp 31 BP eutímicos CVLT BP<CS en medidas de memoria Comentarios sobre tratamiento

y cols, 1999 (al menos 3 meses) Pursuit rotor declarativa (CVLT) pero no se farmacológico pero no se controla

11 con y 20 sin (memoria procedimental) encontraron diferencias su efecto. No se incluyeron mujeres

historia de depen- Star mirror tracing significativas en tareas de Los déficit cognitivos son

dencia de alcohol (memoria procedimental) aprendizaje procedimental. relativamente específicos.

(abstinencia YMRS Implicación de los lóbulos temporales

durante al menos HDRS e hipocampo pero no de los ganglios

6 meses) 18 CS basales en BP.

Ferrier y cols, 41 BP eutímicos WAIS (Clave, Dígitos) Disfunciones cognitivas específicas Los resultados sugieren

1999 (21 con buen y 20 Dígitos (WAIS) en BP: alteraciones significativas alteraciones específicas del

con mal pronóstico) Letter Cancellation en aprendizaje y recuerdo. Bajo funcionamiento ejecutivo,

20 CS TMT rendimiento en FAS, TMT-B. Dígitos especialmente de la memoria de

Span Memoria visual (orden inverso), memoria visual trabajo en BP eutímicos.

AVLT (orden inverso) y Torre de Londres. No diferencias significativas entre

The Rey-Oterreith Complex Alteraciones en velocidad visomotriz pacientes con buen y mal

Figure y atención sostenida. pronóstico.

Test Dificultades para establecer

Torre de Londres criterios de eutimia o de

HDRS buen/mal pronóstico.

BDI

Manic State Scale

Reinares y cols, 20 BP eutímicos (11 WAIS (Vocabulario, Dígitos) Diferencias significativas en TMT-B y Muestra reducida. Ausencia de

en prensa en tratamiento con WCST adaptación laboral a favor de grupo control de pacientes no

risperidona y 9 Stroop Colour and Word Test pacientes tratados con risperidona. medicados.

tratados con TMT Estos muestran mayor flexibilidad

antipsicóticos FAS (COWAT) cognitiva que los tratados con

convencionales) CVLT neurolépticos convencionales.

WMS (Memoria visual)

Martínez- 49 esquizofrénicos WCST, TMT SQZ<BP en WCST (número No grupo CS.

Arán y cols, crónicos WAIS (Vocabulario, Dígitos) categorías). Variables Rendimiento similar en otras

en prensa 49 BP eutímicos FAS (COWAT) neuropsicológicas mejores medidas de función ejecutiva.

PANSS predictoras del funcionamiento

psicosocial en SQZ que en BP.

BP= Bipolares; CS= Controles Sanos; UP= Unipolares; SQZ= Esquizofrénicos; TMT= Trail Making Test (partes A/B); RM= ResonanciaMagnética; MMSE= Mini-Mental State Examination; FAS (COWAT)= Controlled Oral Word Association Test; HDRS= Hamilton DepressionRating Scale; MBRS= Manic Behavior Rating Scale; AVLT= Auditory Verbal Learning Test; BDI= Beck Depression Rating Scale; CAMCOG=Cambridge Cognitive Examination; CERAD= Consortium to Establish a Registry for Alzheimer�s Disease; MDRS= Mattis Dementia RatingScale; SAPS= Schedule for the Assessment of Positive Symptoms; SANS= Schedule for the Assessment of Negative Symptoms; PANSS=Positive and Negative Syndrome Scale.



tentes en un 32% de pacientes bipolares a pesar dehallarse en estado de remisión. Según Johnstone y cols(1985), estos déficit se producen como consecuenciade un curso grave de la enfermedad, cronificación,muchos años de evolución y múltiples recaídas, a pe-sar de los recursos terapéuticos disponibles.

Funciones cognitivas y trastornobipolar

Atención

Disponemos de escasa información acerca de lasdisfunciones atencionales en las diferentes fases dela enfermedad, aunque sabemos que aproximadamen-te tres cuartas partes de los pacientes bipolares pre-sentan alteraciones de la atención durante losepisodios agudos (Goodwin y Jamison, 1990).

Se han encontrado disfunciones atencionales funda-mentalmente en medidas de atención selectiva y sos-tenida utilizando, por ejemplo, el test de Stroop(Golden, 1978) y el Continuous Performance Test (CPT;Rosvold, 1956) respectivamente (Coffman y cols,1990; Goodwin y Jamison, 1990; Goldberg y cols,1993). Respecto al rendimiento en pruebas de aten-ción sostenida, mientras algunos autores hallan unapeor ejecución del CPT en pacientes esquizofrénicosque en bipolares (Walker y Green, 1982; Cornblatt ycols, 989), otros no encuentran diferencias significa-tivas entre los dos grupos (Rund y cols, 1992; Serpery cols, 1993). Los pacientes maníacos tienden a pre-sentar un patrón de impulsividad en sus respuestas enel CPT, mientras que los pacientes mixtos obtienen,en general, un peor rendimiento general (Sax y cols,1995). Se ha observado que la ejecución del CPTcorrelaciona con el volumen de las estructurasprefrontal e hipocampal en maníacos (Sax y cols,1999). Los pacientes bipolares eutímicos suelen mos-trar un rendimiento adecuado en pruebas de atenciónselectiva (van Gorp y cols, 1998), no obstante otrosestudios sugieren que los déficit persisten en pacien-tes depresivos 6 meses después del alta hospitalariaa pesar de la mejoría clínica (Trichard y cols, 1995).

Probablemente las alteraciones atencionales seanestado-dependiente de manera que puede constituiruna medida adicional de mejoría clínica (Partiot ycols, 1994; Thomas y cols, 1997; Sax y cols, 1998),aunque quizás los déficit atencionales, especialmen-te cuando se trata de dificultades para concentrar laatención, sean persistentes en un grupo considera-ble de pacientes bipolares que presentan quejascognitivas subjetivas. Además se evidencian dificul-

tades atencionales en pruebas como el Trail MakingTest (TMT; Reitan, 1958), en pacientes bipolareseutímicos (Ferrier y cols, 1999; Clark y cols,;Reinares y cols, en prensa).

Memoria

Los hallazgos respecto a los procesos mnésicos enpacientes bipolares son contradictorios, principalmentedebido a problemas metodológicos como la heteroge-neidad de las muestras y los métodos de evaluación(Martínez-Arán y cols, 2000). Básicamente los estu-dios realizados se han centrado en el funcionamientomnésico en la depresión (Calev y cols, 1999). Lospacientes afectivos suelen caracterizarse por altera-ciones de la memoria declarativa o explícita (directa-mente accesible a la conciencia, relacionada conhechos y datos adquiridos a través del aprendizaje)mientras que la no declarativa o implícita (que incluyeun grupo heterogéneo de habilidades de aprendizaje:destrezas, hábitos, facilitación, condicionamiento clá-sico simple y aprendizaje o asociativo) suele perma-necer intacta. Algunas de las disfunciones mnésicasson el resultado de una pobre codificación de la infor-mación como consecuencia de problemas atencionalesy de concentración. Por otra parte, las alteracionesde memoria pueden ser debidas a dificultades en laorganización de la información de manera significati-va de modo que se facilite su evocación posterior. Poresta razón podría entenderse que los pacientes depri-midos muestren un rendimiento mejor en tareas querequieren memoria de reconocimiento (p.e. decidir siuna palabra había sido previamente presentada o no)que en aquellas tareas que exigen un recuerdo espon-táneo (p.e. recordar una lista de palabras o una brevehistoria) (Calev y Erwin, 1985). Sin embargo, se hanobservado déficit en relación a la memoria de recono-cimiento en pacientes bipolares (Gourovitch y cols,1999). Además durante los episodios depresivos, losbipolares suelen mostrar más déficit que los unipolares(Wolfe y cols, 1987) en pruebas de evocación y reco-nocimiento. En muchas ocasiones las dificultades pararecordar están asociadas a déficit motivacional y alesfuerzo que implicaría tener que buscar y utilizar cla-ves adecuadas para recuperar información. Los pro-blemas en el recuerdo de material verbal de maneralibre o espontánea podrían explicarse, en gran parte,por las dificultades en la planificación y mantenimien-to de estrategias de recuerdo o procesos que depen-derían de funciones ejecutivas. Asimismo se hanhallado alteraciones en la memoria verbal y visual enpacientes melancólicos en remisión, lo que sugiereque estos déficit pueden constituir más un rasgo queuna característica propia del estado depresivo (Mar-cos y cols, 1994).



Van Gorp y cols (1998; 1999) estudiaron la memoriaverbal en pacientes bipolares eutímicos (con y sin de-pendencia de alcohol) a través del test de aprendizajeverbal de California (Delis y cols, 1987) y observaronque aprendían y recordaban menos palabras que lossujetos controles, tanto respecto al recuerdo libre comoguiado; de manera que algunos déficit mnésicos pare-cen persistir en estado de remisión. Otros autores hanhallado resultados similares con pacientes bipolareseutímicos utilizando el test de aprendizaje de Rey(Ferrier y cols, 1999). El uso de otras pruebas dememoria verbal como el subtest de memoria lógicade la escala de memoria de Wechsler (Wechsler,1987) ha supuesto la aparición de contradiccionespuesto que mientras algunos estudios sugieren quelos pacientes en fase depresiva no muestran altera-ciones en esta prueba (Whitehead, 1973; Gass yRussell, 1986), otros discrepan (Strömgen, 1977;Breslow, 1980). Al margen de problemas metodológicosque puedan explicar estas discrepancias, debería con-siderarse el posible beneficio que pueden obtener lospacientes deprimidos cuando se les presenta el mate-rial estructurado para su posterior recuerdo. El con-senso es que en la mayoría de pacientes deprimidosla memoria episódica está alterada. En pacienteseutímicos, sintomatología subclínica de tipo depresi-vo puede estar influyendo en las disfunciones mnésicas(Kessing, 1998; Ferrier y cols, 1999; Clark y cols).También se han encontrado discrepancias con otrastareas como el subtest de dígitos del WAIS (Wechsler,1981), mientras que la mayoría de estudios no halla-ron span reducidos en pacientes deprimidos(Whitehead, 1973; Gass y Russell, 1986; Mitrushinay cols, 1996) otros sí lo hicieron (Breslow y cols,1980), e incluso más recientemente se observó unspan reducido (dígitos en orden inverso) en pacienteseutímicos, lo que sugiere alteración de la memoria detrabajo o �working memory� (Ferrier y cols, 1999).Los déficit de memoria inmediata pueden reflejar, dehecho, déficit atencionales; lo que significa que lasdificultades de concentración pueden comportar unamayor distraibilidad y efecto de interferencia.

La escasez de estudios en pacientes maníacos se atri-buye a la dificultad para evaluar a los sujetos en esta-do maníaco. La mayor parte de la información sobrememoria y cognición en manía procede de algunasinvestigaciones sobre cognición en esquizofrenia queutilizaron pacientes maníacos como grupo control. Seha observado que las estructuras de memoria en di-chos pacientes son sobreinclusivas e idiosincráticas(Andreasen y Powers, 1974), incluso por encima delos esquizofrénicos. Durante la fase maníaca, los pa-cientes poseen redes o cadenas asociativas inefica-ces, lo que se traduce en un decremento en lacapacidad de memoria a largo plazo.

Respecto a la memoria implícita, mientras algunosestudios han detectado déficit en los pacientes de-primidos (Elliot y cols, 1992; Bradley y cols, 1995),otros no (Hertel y Hardin, 1990; Danion y cols, 1991;1995). Los déficit en memoria implícita pueden es-tar presentes en pacientes afectivos aunque no sontan obvios como los de memoria explícita. Van Gorpy cols (1998) no hallaron disfunciones en tareas deaprendizaje procedimental en pacientes bipolareseutímicos, por lo que los déficit en el trastorno bipolarestán más bien asociados a la memoria declarativa.Este patrón de déficit está en gran parte asociado aalteraciones en el córtex temporal.

Lenguaje

Mientras los pacientes deprimidos se caracterizan porun enlentecimiento del habla, los maníacos suelen pre-sentar un discurso caracterizado por la rapidez y lapresión del habla (Goodwin y Jamison, 1990). Wolfe ycols (1987) compararon pacientes deprimidos unipolaresy bipolares en pruebas de fluidez verbal y observaronque estos últimos emitían menos respuestas correctasy más errores que los unipolares. Cuando se han eva-luado pacientes unipolares y bipolares en un primerepisodio sin síntomas psicóticos, su rendimiento en ta-reas de fluidez verbal no ha diferido respecto a contro-les sanos (Albus y cols, 1996). Otros autores hansugerido que la fluidez verbal puede mejorar cuando elpaciente se recupera de un episodio depresivo (Trichardy cols, 1995). En pacientes bipolares relativamenteestables las alteraciones en la comunicación puedenestar ligadas a un peor rendimiento en tareas que im-plican formación de conceptos y fluidez verbal, mien-tras que en el caso de pacientes esquizofrénicos estaríanmás relacionadas con procesos de atención y �workingmemory� (Docherty y cols, 1996). No obstante, lasdiscrepancias se dan incluso en el estudio de pacientesbipolares eutímicos, puesto que van Gorp y cols (1998)no hallaron diferencias significativas en la fluidez verbalentre bipolares y controles sanos, mientras que Ferriery cols (1999) encontraron un bajo rendimiento enbipolares estables; como veremos más adelante, di-chas discrepancias podrían estar relacionadas con lapresencia de sintomatología subsindrómica depresiva(Martínez-Arán y cols, en prensa a,b).

Los resultados, en general, son indicativos de que lasalteraciones en la comunicación por parte de pacientesbipolares suelen ser semejantes a los errores normaleso comunes en la comunicación, pero más frecuentes ymarcados en relación al estado de ánimo. Los resulta-dos de los esfuerzos dirigidos a estudiar el lenguajecomo un modo de entender la neurobiología del estadode ánimo han sido, hasta la fecha, decepcionantes.



Funcionamiento psicomotor

Respecto a la depresión melancólica vs no melancó-lica, los pacientes melancólicos suelen mostrar enlen-tecimiento psicomotor conforme se incrementan lasdemandas de la tarea (Cornell y cols, 1984; Hickie,1996). Este tipo de déficit es generalmente reversi-ble con la remisión del episodio depresivo y puedeimplicar estructuras subcorticales. El enlentecimientopsicomotor puede asociarse a la presencia de pensa-miento rumiativo característico de la depresión endó-gena que podría repercutir en la velocidad de procesoscognitivos y motores. No obstante, existen otros facto-res que pueden influir, como las motivaciones o elefecto del tratamiento farmacológico, p.e. el litio olos antipsicóticos.

Los estudios realizados con pacientes maníacos ofre-cen resultados equívocos. La distraibilidad podría afec-tar la rapidez en medidas de funcionamientopsicomotor (Sackeim y Steif, 1988). La velocidadpsicomotriz medida mediante tareas como el test detrazos (Reitan, 1958) parece estar dentro de la nor-malidad en pacientes eutímicos, lo que sugiere queel enlentecimiento psicomotor es estado-dependien-te (Paradiso y cols, 1997; Van Gorp y cols, 1998).Los pacientes bipolares deprimidos suelen mejorarsu rendimiento en pruebas de tiempo de reaccióncuando se introducen situaciones de distracción (p.e.contar mentalmente) respecto a situaciones de no-distracción, no obstante tienden a mostrar un bajorendimiento (Walker y Green, 1982; Thomas y cols,1997) que probablemente está relacionado con laalteración de los procesos atencionales o inclusopodría estar ligado a la variación diurna del humor(Moffoot y cols, 1994). En el caso de los pacientesmaníacos, la rapidez de respuesta también aumentaen condiciones de distracción (Blackburn, 1975).Un bajo rendimiento en tareas de tiempo de reac-ción también es frecuente en pacientes que presen-tan sintomatología psicótica.

Función ejecutiva

Existen discrepancias respecto a si el funcionamientoejecutivo estaría o no alterado en pacientes bipolares.La disfunción del córtex prefrontal se ha asociado fre-cuentemente a alteraciones en la función ejecutiva,lo que implica dificultades en la capacidad de planifi-cación y en la flexibilidad cognitiva principalmente.Mientras que en estudios con pacientes esquizofrénicoslos hallazgos respecto a la existencia de disfuncionesejecutivas son más consistentes, no sucede lo mismoen el caso del trastorno bipolar. Morice (1990) nohalló diferencias entre pacientes maníacos y esquizo-

frénicos en el test de clasificación de tarjetas deWisconsin (WCST; Heaton 1981), sugiriendo que lainflexibilidad cognitiva y las disfunciones prefrontalesno son específicas de la esquizofrenia. Sin embargo,Goldberg y cols (1993) señalaron que los pacientesbipolares en fase aguda obtuvieron un mejor rendi-miento en el WCST que los esquizofrénicos, aunqueno utilizaron un grupo control de sujetos sanos. Tam ycols (1999), a través de una versión informatizada delWCST, observaron que el funcionamiento ejecutivoestaba gravemente alterado en pacientesesquizofrénicos y sólo moderadamente afectado enbipolares. Hallazgos recientes apuntan a un peor ren-dimiento en el WCST en pacientes bipolares eutímicosque en controles sanos respecto al número de catego-rías completadas y número de errores perseverativos,mientras que no se hallaron alteraciones en otros testsde función frontal como el Test de trazos, FAS o elTest de Stroop (van Gorp y cols, 1998). No obstante,Ferrier y cols (1999) si encontraron alteraciones en elTest de trazos, FAS y la Torre de Londres en pacientesen remisión. Reinares y cols (en prensa) hallaron dife-rencias significativas en el trazo-B entre bipolareseutímicos tratados con neurolépticos convencionalesy risperidona, obteniendo mejores resultados estosúltimos, lo que implica que el tratamiento farmacoló-gico es una variable fundamental que debería ser con-trolada en todos los estudios.

Los resultados de algunos estudios sugieren que losdéficit ejecutivos no están presentes al inicio de la en-fermedad pero aparecen a lo largo del curso de ésta ypueden incluso confundirse con la cronicidad del tras-torno. No existen estudios longitudinales, pero es pro-bable que los déficit mejoren si el paciente se mantieneestable con el paso del tiempo (Bulbena y Berrios, 1993;McGrath y cols, 1997). Además la función ejecutivaparece ser un buen predictor del funcionamientopsicosocial global en pacientes esquizofrénicos mien-tras que en el caso del trastorno bipolar la presencia desintomatología subsindrómica podría predecir mejor elfuncionamiento social y laboral de los pacientes(Martínez-Arán y cols, en prensa a).

¿Cómo pueden influir diferentesfactores en las disfuncionescognitivas?

Neurodesarrollo

Probablemente algunas disfunciones cognitivas estánpresentes antes de la manifestación clínica de la en-fermedad aunque son muy escasos los estudios que



han investigado a población de alto riesgo para pade-cer un trastorno bipolar. Cornblatt y cols (1989; 1992)han observado déficit atencionales en hijos cuyos pa-dres padecían trastornos afectivos aunque la magni-tud de estos déficit es inferior a la que presentabanniños con riesgo de padecer esquizofrenia. Gourovitchy cols (1999) también han encontrado disfuncionescognitivas leves en gemelos monozigóticos no afecta-dos por el trastorno bipolar. No obstante, es necesa-rio investigar poblaciones de alto riesgo para llegar aresultados más concluyentes.

Sintomatología negativa

Existen autores que defienden la presencia de sintoma-tología negativa no sólo en la esquizofrenia sino tam-bién en el trastorno bipolar (Maziade y cols, 1995;Husted y cols, 1995; Toomey y cols, 1998; Vieta,1999). Sin embargo aunque en la esquizofrenia lossíntomas negativos se han relacionado, en ocasiones,con disfunciones cognitivas (Andreasen y Olsen, 1982;Minas y cols, 1992; Cuesta y Peralta, 1994), no estátan claro que suceda lo mismo en el trastorno bipolar.La evidencia clínica apunta a que la sintomatologíanegativa no juega un papel importante a la hora dedeterminar el pronóstico de la mayoría de pacientesbipolares (Martínez-Arán y cols, en prensa a), peroson precisos más estudios que analicen esta relación.

Sintomatología subsindrómica

Muchos pacientes bipolares no están totalmenteasintomáticos a pesar de seguir un tratamiento ade-cuado (Fava 1996; 1997; 1999). Con frecuencia sedescribe a los pacientes como asintomáticos o eutí-micos cuando en realidad muchos de ellos suelen pre-sentar fluctuaciones subsindrómicas que influyen en sunivel de funcionamiento general (Kessing, 1998; Fava ycols, 1999). En ocasiones los síntomas subclínicos seconfunden con síntomas negativos (abulia, anhedonia,apatía...) y parecen estar correlacionados con un malajuste psicosocial (Bawens y cols, 1991) y condisfunciones cognitivas (Kessing, 1 998; Martínez-Arány cols, 2000). Uno de los problemas esenciales es ladificultad para evaluar las fluctuaciones subsindrómicasmediante instrumentos adecuados (Tomba y cols, enprensa; Martínez-Arán y cols, en prensa a,b).

Cronicidad

La duración de la enfermedad puede estar asociadaa disfunciones cognitivas en pacientes bipolares(Johnstone y cols, 1985). Los déficit cognitivos ha-llados parecen estar ligados al número de episodios

(Kessing, 1998) y probablemente los de tipo manía-co pueden causar mayores alteraciones neuropsicoló-gicas (Morice y cols, 1990; Altshuler y cols, 1993;van Gorp y cols, 1 998) y que éstas sean persisten-tes (McKay y cols, 1995). Por este motivo resultaimprescindible prevenir recaídas y, por tanto, un buenmanejo terapéutico a largo plazo.

Trastomos del sueño

La memoria puede estar influenciada por alteracionesdel sueño (Cipolli, 1995). Se ha estudiado el funcio-namiento mnésico de pacientes deprimidos que pre-sentaban síntomas fisiológicos como alteraciones delsueño o del apetito, pero por ahora no se ha eviden-ciado una relación convincente entre estos síntomas yel funcionamiento mnésico (Kalska y cols, 1999). Noobstante, existen indicios de que el aprendizaje verbalestá alterado cuando se han sometido sujetos sanos asituaciones de deprivación del sueño (Drummond ycols, 2000). Además debería controlarse el impactode fármacos como las benzodiacepinas o hipnóticos(Vogel, 1992) que pueden ocasionar problemas enrelación a la memoria anterógrada.

Factores hormonales

La hipercortisolemia, que puede darse en los episo-dios agudos de la enfermedad puede afectar al hipo-campo incluso cuando el paciente se ha recuperadode la recaída. Esta disfunción del hipocampo podríaexplicar, en parte, el rendimiento alterado en algu-nas medidas neuropsicológicas de aprendizaje y me-moria declarativa (Altshuler, 1993; van Gorp y cols,1998). Prohaska y cols (1996) también advirtieronque aquellos pacientes tratados con litio que presen-taban hipotiroidismo subclínico rendían peor en prue-bas de aprendizaje y memoria que los que nopresentaban alteraciones tiroideas. Tremont y Stern(1997) obtuvieron resultados similares y observaronque los efectos adversos cognitivos podían mejorarañadiendo al tratamiento tiroxina. La relación entrefactores hormonales y disfunciones cognitivas debe-ría estudiarse más detenidamente. Tanto lasdisfunciones cognitivas como las alteracionesneurobiológicas que subyacen al estado de eutimiapueden constituir marcadores de vulnerabilidad parauna recaída (Fava, 1999; Vieta y cols 1997; 1999).

Tratamiento farmacológico

El papel de la medicación en las alteraciones neuro-psicológicas es poco conocido debido, en gran parte,a que en pocas ocasiones se ha controlado el impacto



que puede causar el tratamiento en el funcionamientocognitivo de los pacientes. Por otra parte, resulta difí-cil evaluar su influencia cuando se trata de pacientespolimedicados y además reciben dosis diferentes. Enconsecuencia, es necesario investigar acerca del ren-dimiento neuropsicológico tanto de pacientes nomedicados como de controles sanos a los que se lesdé medicación. La gran parte de los estudios se hanllevado a cabo con muestras de pacientesesquizofrénicos y son prácticamente nulos con mues-tras de bipolares.

Respecto a los estabilizadores del estado de ánimo,se ha sugerido que el litio puede comportar proble-mas mnésicos y enlentecimiento psicomotor (Ananthy cols, 1987; Shaw y cols, 1987; Honig y cols,1999). Otros eutimizantes como la carbamazepinao el valproato pueden producir problemas de concen-tración (APA, 1994; Gastó y cols, 1997). No obstan-te, se han encontrado algunos indicios de que puedenmejorar algunos aspectos atencionales concarbamazepina (Thompson y Trimble, 1982).

Los neurolépticos, antidepresivos y antiparkinsonianosparecen influir también en el rendimiento neuropsicoló-gico (Martínez-Arán y cols, 1998). Aunque el trata-miento con neurolépticos a largo plazo puede mejorardicho rendimiento, existen algunas evidencias de quepuede ser más pobre cuando el paciente recibe altasdosis de antipsicóticos o anticolinérgicos, respecto apruebas de memoria verbal o de atención (Donnelly ycols, 1982; Spohn y Strauss, 1989; Cassens y cols,1990). La mayoría de estudios sobre neurolépticos quehan analizado pacientes esquizofrénicos han concluidoque es la propia enfermedad, más que el tratamientoantipsicótico, la responsable de los déficit cognitivos.Respecto a los antidepresivos tricíclicos , los resulta-dos tienden a señalar que mejora en general la funcióncognitiva a pesar de que pueden tener ciertos efectosadversos sobre la memoria (Gold y cols, 1991). Deptulay Pomara (1990) han criticado el hecho de que lasinvestigaciones realizadas con antidepresivos han utili-zado muestras pequeñas, no se ha especificado el diag-nóstico de manera correcta o bien se han utilizadobaterías neuropsicológicas inadecuadas; los inhibidoresselectivos han sido menos estudiados.

Finalmente, las benzodiacepinas utilizadas para tratarsíntomas como las alteraciones del sueño o la ansie-dad pueden causar disfunciones mnésicas, atencionalesy afectar la rapidez motora (Hartman, 1995).

Otros factores

El abuso o dependencia de sustancias puede empeorarclaramente el curso de la enfermedad (Hartman, 1995).

El efecto de otras variables como la conciencia de en-fermedad, la adherencia al tratamiento o las enferme-dades comórbidas, por ejemplo, deberían ser estudiadas,así como los rasgos de personalidad. El análisis de larelación entre dichas variables y el rendimiento neuro-psicológico debería ser bidireccional; por ejemplo,convendría discernir si un mal cumplimiento de la me-dicación predispone a las alteraciones cognitivas o, porel contrario, las disfunciones cognitivas favorecen elmal cumplimiento (Colom y cols, en prensa).

¿Podemos tratar las disfuncionescognitivas en el trastorno bipolar?

Un grupo considerable de pacientes se quejan de difi-cultades cognitivas en la práctica clínica, no tan sólodurante los períodos activos de la enfermedad sinotambién en los de remisión. A pesar de las evidenciasclínicas no se ha investigado la posibilidad de incluiren el tratamiento de los pacientes estrategias quepermitan reducir o mejorar las disfunciones cognitivas.

¿Es útil la rehabilitaciónneuropsicológica?

No disponemos de ningún estudio que haya aplicadoprogramas de rehabilitación para el trastorno bipolar, apesar de que algunos pacientes bipolares podrían bene-ficiarse de la aplicación de estrategias de rehabilita-ción para mejorar fundamentalmente las disfuncionesatencionales, mnésicas o ejecutivas. Estudios recien-tes apoyan las posibilidades de la rehabilitación en pa-cientes esquizofrénicos (Spaulding y cols, 1999; Wykesy cols, 1999; Penadés y cols, en prensa). Deberíanincluirse estrategias que permitan una generalización aaspectos de la vida cotidiana y, por tanto, un mejorfuncionamiento global. Así pues, pueden ser útiles téc-nicas que permitan una elaboración semántica de lainformación para facilitar el aprendizaje y el recuerdo,técnicas de visualización para asociar palabras (lógi-cas, metafóricas...), uso de resúmenes, esquemas,repetición... En cualquier caso, es conveniente aplicarestrategias de manera individualizada, en función delas necesidades y déficit del paciente (Corrigan y Yudofsky,1999; Calev y cols, 1999; Robertson, 1999; Wilson,1999; Mateer, 1999).

¿De qué otras maneras puede intervenirel psicólogo?

Un enfoque flexible implicaría una aproximacióncognitiva y conductual que incluya el entrenamiento o



aprendizaje de técnicas de resolución de problemas,de autoinstrucciones, imaginación o incluso de relaja-ción, con la finalidad de ampliar las habilidades delpaciente para afrontar síntomas persistentes e indirec-tamente déficit atencionales o mnésicos. La terapiacognitivo-conductual debería contemplarse como unamanera de aumentar el bienestar y mejorar el funcio-namiento general del paciente (Fava, 1996; Colom ycols, 1998; Basco y Rush, 1 996; Bauer y cols, 1996).El tratamiento psicológico puede potenciar, como seha observado en la esquizofrenia, el efecto de la medi-cación con el fin de intervenir sobre síntomas persis-tentes como se ha señalado anteriormente.

El tratamiento farmacológico ¿puedemejorar las disfunciones cognitivas?

A pesar de que el tratamiento psiquiátrico se hafocalizado más en los síntomas clínicos que en lasdisfunciones cognitivas (Jaeger y Berns, 1999), lasinvestigaciones actuales están comenzando a preocu-parse por buscar nuevos tratamientos que tambiénsean eficaces para tratar los déficit cognitivos. En estesentido, se están estudiando nuevos antiepilépticospara evaluar sus efectos beneficiosos sobre la funcióncognitiva respecto a otros eutimizantes.

Del mismo modo han comenzado a compararseantidepresivos tricíclicos y selectivos de recaptaciónde serotonina en relación al funcionamiento cognitivo.Asimismo, se ha despertado un interés progresivopor los antipsicóticos atípicos, de momento en esudioscon muestras de pacientes esquizofrénicos principal-mente, ya que la clozapina parece mejorar la aten-ción y la fluidez verbal aunque sus efectos sobre lamemoria no están tan claros. La risperidona, conrespecto a neurolépticos convencionales, está de-mostrando efectos positivos en la �working memory�,la atención y la función ejecutiva, aunque los hallaz-gos referentes a aprendizaje y memoria son inconsis-tentes (Sharma, 1999; Reinares y cols, en prensa).Finalmente, la olanzapina está mostrando evidenciaspreliminares de mejoría en cuanto al aprendizaje ymemoria de material verbal, pero no en otras áreascomo la atención, �working memory� o el aprendi-zaje y memoria visual. Los nuevos antipsicóticos pa-recen mostrarse superiores a los neurolépticos típicosrespecto a la función cognitiva (Meltzer y McGurk,1999), aunque algunos déficit siguen persistiendo(Keefe y cols, 1999).

Los nuevos tratamientos deben demostrar sus efec-tos beneficiosos sobre la cognición a través de inves-tigaciones en las que se refleje esta mejoría enaspectos sociales y laborales de la vida del paciente

(Hawkins y cols, 1999). Los pacientes bipolares po-drían beneficiarse de tratamientos utilizados en elcampo de las demencias como el glutamato, aun-que por ahora no se han hallado efectos positivos enbipolares (Newcomer y cols, 1999); o bien, eldonepezilo que se ha investigado en la demencia deAlzheimer para mejorar las dificultades mnésicas(Jacobsen y Comas-Díaz, 1999), y que podría utili-zarse en pacientes bipolares resistentes al tratamientoy que muestran disfunciones mnésicas (Burt y cols,1999). Es recomendable, en cualquier caso, evaluarlos niveles plasmáticos de litio así como el funciona-miento tiroideo de aquellos pacientes tratados conlitio que presentan déficit cognitivos, además de lasposibles fluctuaciones subsindrómicas, puesto que enmuchos casos reducir la dosis de litio, añadir tiroxinao cambiar el litio por otro eutimizante constituiríanposibles soluciones para mejorar estos déficit (Tremonty Stern, 1997, Honig y cols, 1999).

El psiquiatra, por tanto, debería plantearse comoobjetivo conseguir la plena estabilidad del paciente,es decir, buscar el tratamiento ideal para conseguirla remisión completa de los síntomas, sopesandoademás la importancia de detectar y tratar los défi-cit cognitivos. Asimismo, la elección de la medica-ción para tratar los síntomas afectivos debería incluiruna valoración de sus ventajas e inconvenientes res-pecto a sus efectos neuropsicológicos.

Conclusiones

Un grupo considerable de pacientes bipolares pre-senta alteraciones cognitivas persistentes incluso enremisión, lo que significa que las disfuncionescognitivas no sólo se producen durante los episodiosde la enfermedad sino que siguen persistiendo unavez ha remitido dicho episodio. Aproximadamenteun tercio de los pacientes bipolares manifiestadisfunciones entre episodios. Las disfuncionescognitivas más frecuentes aparecen en las áreasatencional, mnésica y en ocasiones en la funciónejecutiva, y parecen estar asociadas a factores clíni-cos y farmacológicos, principalmente. No obstante,debería estudiarse con mayor profundidad la influen-cia de estos y otros factores a través de instrumen-tos adecuados.

En el futuro las investigaciones deberían centrarse enel seguimiento longitudinal de sujetos que padecen untrastorno bipolar, e incluso debería plantearse tam-bién el seguimiento de sujetos con riesgo de manifes-tar esta enfermedad. No da la impresión, por laliteratura revisada, que los déficit empeoren con el



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paso del tiempo, al menos en la mayoría de los casos.No obstante, la conjunción de técnicas de neuroimageny evaluaciones neuropsicológicas va adquiriendo pro-gresivamente una mayor relevancia en la identifica-ción de las disfunciones cognitivas y probablemente,como consecuencia, en su tratamiento. Una aproxi-mación a esta enfermedad desde la neuropsicologíapuede ser útil para identificar marcadores de respues-ta al tratamiento, por ejemplo, o para diseñar estra-tegias específicas de intervención. La rehabilitacióncognitiva podría aplicarse a pacientes eutímicos o confluctuaciones subsindrómicas en los que se eviden-cien disfunciones cognitivas suficientemente intensaso disruptoras como para alterar su funcionamiento socialy/o laboral. Además de las posibilidades de la rehabi-litación neuropsicológica, probablemente sea muy útilintegrar esfuerzos terapéuticos de manera que se apli-quen técnicas cognitivo-conductuales y nuevos trata-mientos farmacológicos con el fin de aliviar no sólolos síntomas clínicos sino también los déficit cognitivos.Por lo tanto, el tratamiento de las disfunciones cognitivasen pacientes bipolares debería focalizarse precisamen-te en los beneficios que podrían obtenerse a través dela aplicación de estrategias terapéuticas a la vida co-tidiana del paciente.

Agradecimientos

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Recomendado neuropsicología del trastorno bipolar 13 págs. ok

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