Ra posibilidades y limites presentación xxi foro luís vives
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XXI Foro Universitario Juan Luis Vivesv
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Las técnicas de Reproducción Asistida: posibilidades y límites
Dra. Maria José de los Santos
• Como media, una pareja sin problemas de fertilidad, de unos 24 a 32 años, que tiene relaciones sexuales regularmente, tiene un 25% de posibilidades de concebir cada mes. La mayoría, por tanto, alcanzan el embarazo dentro del primer año sin protección anticonceptiva.
Generalidades/evidencias biológicas
Asumir y aceptar la situación
No asumirla y recurrir a la adopción de niños
No asumirla y recurrir a la ayuda de la TRA
• Con arreglo a las estimaciones de las OMS entre 8% y el 20% de las parejas experimentan alguna forma de infertilidad durante su vida reproductiva.
Factor masculino
Factor peritoneal
Factor tubárico
Factor uterino
Factor cervical
Factor ovárico
Masculina
Tubárica
Baja respuesta
PCO
Endometriosis
Edad
Fallo IAH
28
11877
8
14
17
Otras causas
40 % de las parejas que acuden al IVI lo hacen para donación de óvulos
Power-model of ovarian NGF decay
Hansen KR, Hum Reprod 2008; 23: 699-708.
Generalidades/evidencias biológicas
• Ya en 1799 se publica el nacimiento de un niño tras inseminación artificial con semen de marido.
• En 1890 primer nacimiento tras inseminación artificial con semen donante.
• 1878 que se intentó fecundar un ovocito humano ex vivo, sin éxito.
• 1968 se consigue fecundación.• 10 años más tarde (1978) nació la
primera niña con técnicas de Fecundación In Vitro.
•En 1982 nace el primer bebé en Francia
•En 1984 comienza la RHA en España
•En 1984 nace la primera niña tras la aplicación de estas técnicasSegún los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística, el año pasado nacieron en España 468.430 niños, siendo el 3% procedente de la Reproducción Asistida
De acuerdo con el ICMART alrededor de 1,5 millones de ciclos de tratamiento se realizan anualmente en el mundo que culminan con el nacimiento de 350.000 niños.
Técnicas de Reproducción Asistida:posibilidades
Técnicas de Reproducción Asistida:posibilidades
• Fecundación del ovocito fuera del ambiente materno• Fecundar los ovocitos incluso cuando hay muy pocos espermatozoides
(incluso se los que proceden directamente del testículo)• Somos capaces de mantener el preembrión in vitro hasta estadios
inmediatamente previos a momento de la implantación• Hemos comprobado como el útero es un órgano inmunoprivilegiado que
permite que incluso un embrión histológicamete diferente de la madre implante y nazca
• Somos capaces de analizar los preembriones desde el punto de vista genético (cromosómico y a nivel de genes de enfermedades concretas)
• Somos capaces de criopreservar gametos con una elevada eficiencia• Somos capaces criopreservar corteza ovárica (preservar la fertilidad)• Evitar el contagio de VIH y Hepatitis C en parejas serodiscordantes
• Inseminación Artificial– Homólogas (semen de la pareja)– Semen de donante
• Fecundación In Vitro
Técnicas de Reproducción Asistida
• Fecundación In Vitro– FIV convencional– ICSI (microinyección intracitoplasmática de espermatozoides)– Diagnóstico preimplantacional
• Identificar preembriones cromosómicamente normales• Identificar preembriones libres de enfermedades monogénicas• Identificar preembriones histológicamente compatibles con otros miembros
de la pareja
– Donación de gametos– Donación de embriones– Criopreservación de gametos (espermatozoides/ovocitos)– Criopreservación de corteza ovárica
• Estimulación ovárica• Preparación endometrio (Donación de
ovocitos)• Obtención de ovocitos y espermatozoides.• Inseminación de ovocitos• Valoración de fecundación.• Cultivo embriones in vitro.• Selección de preembriones• Transferencia / criopreservación.
¿de qué fases consta?
FIV
Laboratorio de FIVQuirófano
FIV (inseminación in Vitro)
Se utiliza con factores masculinos leves o moderados
18-20 horas post inseminación
ICSI
Se necesitan en casos de factores masculinos graves
– Asociados un cierto incremento de anomalíás cromosómicas
Alteraciones en el contenido del número esperado de cromosomas
Mutaciones específicas en áreas del cromosoma Y
Azoospermias obstructivasRIESGO DE TRANSMISION A LA DESCENDENCIA
Selección de embriones
Transferencia blastocisto
Diagnóstico preimplantacional
Dia 3
Dia 5
Día 5-6
Criopreservación ovocitos
560 non oncological patients (725 cycles)
475 oncological patients (355 cycles).
March 2007 to June 2012.
Cancer patients
Técnicas de Reproducción Asistida:límites
Técnicas de RA: límites
• Límites legales
• Limites técnicos
• Limites éticos– Código deontológico– Código moral
• Límites legales
• Límites legales– Ley14/2006
Inseminación artificial FIVICSIDonación de gametosTratamiento de enfermedades de origen genético ( suficientes garantías diagnósticas y terapéuticas) tras consulta a la CNRA
PROHIBELa clonación en seres humanos con fines reproductivosGestación por sustituciónCreación de embriones con fin exclusivo de investigación
INFRACCIONES MUY GRAVESDesarrollo in vitro de los preembriones durante más de 14 diasLa realización de prácticas que no cuenten con la debida autorizaciónCrear híbridos interespecie Selección de sexoLas transferencia de embriones sin garantías biológicas de viabilidadTransferencias de embriones en un mismo acto que procedan de ovocitos de
distintas mujeresLa selección de sexo o manipulación genética con fines no terapéuticos o
terapéuticos pero no autorizados
• Límites legales
– Ley 14/2007 ( Capítulos I y II)
– Sobre la utilización de ovocitos y embriones
– Sobre la investigación con muestras biológicas de naturaleza embrionaria
• Se confirman y se describen con más detalle aspectos sobre la investigación con gametos preembriones
• Referencia a los diferentes órganos de consulta • Consentimientos informados, respeto a los principios éticos,,
etc
• Limites técnicos
– Falta de predicción de los ciclos que van a resultar en gestación
– Creación de gametos en pacientes sin ovocitos o sin espermatozoides
– Ausencia de útero o úteros con anomalías anatómica y/ o funcionales incompatibles con gestación
– Erradicación de enfermedades mitocondriales manteniendo la información del genoma nuclear de la progenitora
• Aumentar la eficacia de la TRA• Disminuyendo las embarazos
múltiples• Evitando los riesgos y costes
• Límites técnicos: ejemplos
– Uso de células madre embrionarias • Medicina regenerativa• Gametos
– Transplante de útero
– Transferencia nuclear/citoplasmática• Enfermedades mitocondriales
Uso de células madre embrionarias :derivación de gametos
Transferencia “nuclear”
Transplante de útero
Técnicas de RA: límites
• Limites éticos– Código deontológico– Código moral
Limites éticos: Código deontológico
Limites éticos: Código deontológico
“Tecnología e investigación deben estar siempre subordinados al bienestar del futuro niño”
• Valoración del riesgo– De las propias técnicas de RA– Idoneidad de futuros padres
– El futuro niño
• Condiciones médicas
• Condiciones psicológicas
The moral status of the preimplantation embryo Hum Reprod 16: 1046-1048
• Aprobado por ESHRE en 1998 ante a necesidad de enunciar algunas consideraciones éticas de utilidad para pacientes y miembros de la sociedad científica
• Comprende aspectos éticos derivados de la práctica de la medicina reproductiva
The moral status of the preimplantation embryo Hum Reprod 16: 1046-1048
• Principios básicos I
– Establecer un código de práctica ética en RHA más que establecer un debate teórico filosófico de la naturaleza del preembrión
– Respeto a la autonomía personal, evitando hacer mención a las creencias religiosas de la naturaleza y el estatus del cigoto y los estados preimplantacionales
The moral status of the preimplantation embryo Hum Reprod 16: 1046-1048
• Principios básicos II
– Respetar las convicciones personales de los participantes, padres futuros, donantes y profesionales
– Evaluar las consecuencia a largo plazo periódicamente
– Establecer los lazos con respecto al preembrión, la responsabilidad de los padres potenciales hacia él, y en especial al niño que nazca de él.
The moral status of the preimplantation embryo Hum Reprod 16: 1046-1048
• Principios básicos III– Velar por el bienestar del niño que nazca
– Respectar la entidad del preembrión por la especial naturaleza simbólica tanto antes como después.
• Preocupación de los aspecto éticos y legales de los tratamientos de RHA.
• Comisión Nacional de RHA ya se tuvieron en cuenta diferentes aspectos éticos que se derivan de la aplicación de esta tecnología
• Crioconservación de ovocitos • Crioconservación embriones • Clonación• Retribución de la donación de gametos
Preocupaciones éticas de la CNRHA
• Crioconservación de gametos
• Espermatozoides– Seguridad de la técnica probada, y por lo tanto ningún
impedimento en incrementar los periodos legales de conservación
• Crioconservación de ovocitos– Falta de seguridad de la técnica. Posible generación de
preembriones cromosómicamente anormales. Cautos y no usar hasta que se demostrara una técnica segura.
• Generación de embriones presumiblemente anormales tras la congelación de óvulos
Results : Survival rate:~75%. Pregnancy ~20%. Implantation de 6-10%
“While a number of babies were born from the approach validated in the 1990's, its perceived clinical inefficiency led to the search for improved methods. …..,there is no well-controlled evidence of improved clinical outcome…”
Clinical application of oocyte vitrification:a systematic review and meta-analysisof randomized controlled trials
• Crioconservación embriones
– Preocupación por el aumento del número de embriones congelados y los graves problemas de responsabilidad social que se derivan de ella.
– No deseable la acumulación innecesaria de embriones.
• Problema con implicaciones éticas y sociales relevantes que debe evitarse.– No todos los embriones sobreviven a la
descongelación.
– Legalmente sólo se pueden mantener durante más de 5 años
– No son reclamados
• Clonación
Teniendo en cuenta que…
• El ser humano era un fin en sí mismo, y por lo tanto no considerado un medio
• Ser humano tiene derecho a no ser programado genéticamente• Tiene derecho a ser único e irrepetible• Los posibles problemas no dimensionables que pudieran surgir
en el futuro (psicológicos, físicos..etc)
Se consideraba oportuno diferenciar las dos clase de clonación
• Clonación reproductiva mediante gemelación artificial
- Luz ámbar bajo algunas circunstancias (i.e. dificultad de la pareja para concebir) ya que la gemelación ocurre de forma espontánea en la naturaleza
Basada en la Comisión Asesora sobre Etica de la Reproducciónamericana
• Clonación reproductiva mediante transferencia de núcleo
- Grave y sería objeción ética ya que viola los principios generales de la consideración del hombre
• Donación de gametos
- De carácter voluntario, gratuidad, anonimato, y segura.
• Investigación con preembriones• Investigación con células madre
embrionarias• Donación de óvulos• Criopreservación de ovocitos• Selección de sexo
• Limites éticos– Código moral
• ¿En qué punto comienza la vida humana?
Gametos Fecundación Tras la singamia Tras la primera división embrionaria Blastocisto Tras la implantación A la semana 8ª de gestación…
• Limites éticos– Código moral
• ¿En qué fase el embrión cobra un estatuto ontológico equiparable a una persona?
•Gametos• Fecundación• Tras la singamia• Tras la primera división embrionaria• Blastocisto• Tras la implantación• A la semana 8ª de gestación…
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Otras fuentes consultadas…
• Los problemas jurídicos planteados por las nuevas técnicas de procreación. Maria Carcaba Fernández. JM Bosch Editor SA
• El derecho a la reproducción humana. Dra.Yolanda Gómez Sánchez. Ediciones Marcial Pons.
• Derecho Biomédico y bioética. Dr. Carlos Maria Romero Casabona (coord). Editorial Comares
• Criterios para la utilización de los recursos del Sistema Nacional de Salud en la aplicación de técnicas de RHA. Grupo de interés de Centro de RHA del Sistema Nacional de Salud (SEF)
• Observatorio de Bioética de Parque Tecnológico de Barcelona (Dra.Maria Casado Coord)
• Registro de la Sociedad Española de Fertilidad: Técnicas de reproducción asistida (IA y FIV/ICSI).
Página 61
Gracias
