QUEMADURASINTRODUCCINLas quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 aos (detrs del accidente de trfico y el ahogamiento) y la segunda en menores de 4. Son ms frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 aos. La mayora ocurren en el mbito domstico, un 80-90% son producidas por agentes trmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato fsico. La localizacin ms frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello. Es importante conocer el manejo inicial de este tipo de pacientes as como los criterios para derivarlo a un hospital con posibilidad de atencin ms especializadaEstos pacientes suponen un enorme reto para todo un equipo multidisciplinar de mdicos, psiclogos, enfermeras y fisioterapeutas, que requieren de conocimientos muy especficos sobre cuidados fsicos y psicolgicos del enfermo y las familias.DEFINICION Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la accin de agentes de tipo fsicos (trmicas), qumicos y biolgicos, y que dependiendo de la cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin de sta y las caractersticas de la zona afectada, determinan el tipo de lesin y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusin sistmicas. En las edades peditricas constituyen un problema de salud pblica y es por eso que actualmente las quemaduras graves estn incluidas dentro del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES).ETIOLOGALos agentes productores de quemaduras son muy variados. En el Cuadro N1 se observa un resumen de los agentes etiolgicos:

DIAGNOSTICOPara un diagnstico certero de una quemadura adems de la ETIOLOGA, se debe conocer muy bien la EXTENSIN, PROFUNDIDAD, LOCALIZACIN o ZONAS COMPROMETIDAS y EDAD, de manera de determinar la magnitud de la lesin y de esta manera su ndice de Gravedad, lo que nos permite definir el tratamiento ms adecuado para cada paciente.POR SU EXTENSION: regla de los nueves (wallace). Aunque no es precisamente la ms exacta en nios, es un mtodo fcil de recordar que se usa ampliamente. En esta regla todas las partes del cuerpo estn divididas en porcentajes de un total, en mltiplos de nueve. Para explicar la mayor rea ceflica y las extremidades ms pequeas en nios, se hizo una modificacin para nios menores de diez aosMTODO PALMAR. Cuando hay dudas para la evaluacin de la quemadura, se puede aproximar la extensin quemada calculando que el puo cerrado del nio representa 1% de su ASC. El rea afectada ser tantas veces como est el rea de la superficie palmar en la zona quemada. Este es el llamado clculo de extensin por extrapolacin, que es til cuando se trata de extensiones menores. PROFUNDIDADMuchos clnicos todava usan la clasificacin de primero, segundo y tercer grado para indicar la gravedad y profundidad de la lesin por quemadura, pero los trminos ms comprensivos de superficial, intermedia parcial, intermedia profunda y profundas describen mucho mejor la lesin y, por lo tanto, permiten planear mejor el mtodo de tratamiento. a) Superficial. Afecta la epidermis y no se extiende a la dermis. Como la destruccin se hace en el tejido superficial hay pocas alteraciones de ndole general. La piel es rojiza y aclara con la presin; no hay formacin de vesculas y son bastante dolorosas. Evoluciona con descamacin, prurito y curan espontneamente sin secuelas en 3-7 das. El ejemplo tpico es la quemadura solar. b) Intermedia. Abarca toda la epidermis y gran parte del corion. La piel se vuelve rosada, edematizada y la caracterstica principal es la formacin de ampollas. Son quemaduras extremadamente dolorosas porque las terminales nerviosas estn expuestas al medio ambiente. La rapidez de la regeneracin de la quemadura depende de la profundidad de la destruccin de las capas cutneas y de si hay o no hay infeccin. En las quemaduras intermedias superficiales la reparacin suele ocurrir sin problemas en un perodo de 10-14 das, a menos que se infecten.

c) Profunda. Toda la dermis, hasta la capa gruesa de grasa subcutnea, es destruida por la necrosis de coagulacin. La piel es seca y acartonada, con coloracin caf o de aspecto carbonizado por las partculas de la dermis destruida. Esta lesin es indolora, ya que las terminaciones nerviosas han sido destruidas. Estas quemaduras requieren injertos, pues todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedan clulas cutneas que permitan el crecimiento de nueva piel. Si la quemadura es pequea, los injertos pueden ser innecesarios.LOCALIZACINSegn la localizacin de la quemadura, existen reas del cuerpo denominadas como zonas neutras, y otras como zonas especiales.a) Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retraccin que sufre durante el proceso cicatrizal es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.b) Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexin que tienen gran movilidad y capacidad de extensin (manos, codos, axila, hueco poplteo, pies, entre otros) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad.1. ATENCIN PREHOSPITALARIA

A. LQUIDOS CALIENTES Estos, por lo general, se derraman y tienen una accin casi instantnea, que depende en gran medida de su temperatura, zona del cuerpo afectada y tiempo de accin

Acciones a realizar: Si la parte afectada no es muy extensa, colocarla bajo un chorro de agua fra, o colocar agua fra, ya que el fro produce vasoconstriccin, calma el dolor y la accin mecnica del chorro de agua favorece la limpieza de la zona. Retirar de inmediato y suavemente las ropas impregnadas. Cubrir al nio con lo ms limpio que se tenga a mano (pauelo, sbana, toalla). Traslado y evaluacin mdica lo antes posible.

B. FUEGO Cuando el fuego enciende las ropas, debe evitarse que ste se propague. El aire ayuda a la combustin, por lo tanto correr agravar el peligro, lo mismo que permanecer de pie favorecer la inhalacin de calor y de gases que comprometern el rbol respiratorio. Acciones a realizar: Si el nio est consciente y puede obedecer rdenes, pdale que se lance al suelo y ruede sobre s mismo. Si el nio esta inconsciente intente apagar el fuego cubrindolo con frazadas, toallas, mantas o ropas gruesas de lana, o rocelo con agua. Traslado y evaluacin mdica lo antes posible.

C. ELECTRICIDAD En estos casos pueden presentarse dos situaciones distintas: El nio queda pegado por la corriente elctrica o Es violentamente rechazado por ella. En esta segunda situacin la piel resiste el paso de la corriente, lo que origina calor y la consiguiente quemadura, luego la corriente escapa del cuerpo, eliminndose en la tierra, lo que puede producir la muerte por inhibicin del centro respiratorio o por fibrilacin ventricular, o por ambas reacciones simultneamente. Acciones a realizar: En el primer caso, corte el suministro elctrico. En el segundo caso, soltar rpidamente las ropas e iniciar maniobras de resucitacin cardiopulmonar. Traslado y evaluacin mdica lo antes posible.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION1. Extensin de la quemadura en un rea mayor del 10% (en menores de 5 aos con superficies mayores a un 5%) de la superficie corporal total. 2. Quemadura de cara, cuello, rea glteogenital y eventualmente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o profundas. 3. Quemadura elctrica de alto voltaje o de bajo voltaje. 4. Quemadura circular de extremidades, trax o cuello. 5. Quemadura por cidos o lcalis. 6. Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria).7. Traumatismo mecnico importante asociado. 8. Enfermedad metablica o sistmica asociada. 9. Sospecha de maltrato infantil. 10. Marginalidad o ruralidad extrema. 11. Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del nio, recursos econmicos escasos, etc.). 12. Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20 % de SC. 13. Pacientes de ms de un 3 % de SCQ que implique un aseo curacin en pabelln. (Manejo del Dolor).

ASEO QUIRRGICO INICIALEl aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicin efectiva de fluidos), diuresis adecuada, y manejado adecuadamente el dolor.

Esta curacin incluye:

Preparacin inicial (sobre campos estriles impermeables):

Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraos. Aseo por arrastre con agua bidestilada o solucin fisiolgica. Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si est comprometido. Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la preparacin de la piel (Clorhexidina 2%).

ASEO QUIRRGICO:

Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, reas especiales de restriccin, en manguito o circulares y el Pronstico Inicial y realizar las intervenciones mnimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes. Lavado con suero fisiolgico abundante (o lavado con agua bidestilada + jabn de clorhexidina). Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares cuando est indicado. No corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma, amputaciones ni otras cirugas de la especialidad, ni de mayor envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

Dolor r/c traumatismo (en pacientes con quemaduras epidrmicas y drmicas superficiales) Dficit de volmenes de lquidos r/c evaporacin y paso de lquidos del espacio intravascular al interticial, secundario a quemaduras (en pacientes con quemaduras drmico profundas o su drmicas y con elevado porcentaje de SCQ) Alto riesgo de lesin r/c efectos trmicos sobre las reas lesionadas Acto riesgo de alteracin de la funcin respiratoria r/c depresin del SNC Y presencia de humo aire calentado por las llamas (en pacientes con sndrome de inhalacin de humo) Ansiedad r/c traslado hospitalario, suceso ocurrido y procedimientos invasivos. Alto riesgo de hipotermia r/c exposicin al ambiente frio, deshidratacin y perdida de cobertura cutnea (en pacientes con quemaduras provocadas por el frio y pacientes con porcentajes SCQ elevado) Alto riesgo de infeccin r/c prdida de proteccin cutnea e inmunosupresin secundario a quemaduras. Deterioro de la integridad histica r/c traumatismo cutneo en dermis profunda e hipodermis (en pacientes con quemaduras drmico profundas y sub drmicas) Deterioro de la integridad cutnea r/c traumatismo cutneo en epidermis y dermis superficial (en quemaduras epidrmicas y drmicos superficiales) Trastorno de la imagen corporal r/c traumatismo cutneo y ciruga (en quemadura drmico profunda y sub dermica) Edemas asociados con estravacion de lquidos (del espacio intravascular al espacio intertiscial)

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Mantener vas areas permeables Colocacin de oxigeno si es necesario Vigilar el estado de conciencia Mantener la circulacin adecuada Mantener el cuarto con temperatura adecuada Cuidados de sonda foley Cuidados del catter central o venoclisis Mantener al paciente con una temperatura adecuada Reposicin de lquidos, sangre o derivados Colocar al paciente en posicin adecuada Control estricto de lquidos Vigilar presencia de sangrado Vigilar vendajes Colocacin de sonda naso gstrica para alimentacin. Mantener seguro al paciente Familiar 24 hr. Necesidades y costumbres Observar comportamiento del familiarCOBERTURAS

Vendajes:

Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.

Posicin:Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones.Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

Uso de apsitos especiales:Las membranas semipermeables y/o membranas microporosas estn indicadas en las quemaduras de espesor parcial. Adems de brindar una proteccin mecnica a la lesin permiten eliminar la porcin acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en ste, creando as un ambiente que favorece la epitelizacin. Se deben recambiar los apsitos cada tres a cuatro das repitiendo el aseo quirrgico y reevaluando el progreso de la epidermizacin espontnea(4, 5). Uso de tpicos:

No recomendados en esta etapa. El uso de tpicos es un punto controversial y de discusin en todo tipo de reunin de especialistas en el tema, la evidencia ha demostrado que su uso queda restringido a cada caso en particular fundamentado y con indicaciones precisas en forma individual, por lo que es recomendable slo su aplicacin por especialistas.

a) Quemaduras en sitios no especiales: El uso de membranas semipermeables y/o membranas microporosas y vendas como coberturas estriles transitorias. En extremidades, colocar tubular, para permitir mantener extremidades en alto.

b) Quemaduras de cara: aseo con agua destilada, mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara, uso de tpicos determinado en cada caso en particular.

c) Quemaduras de mano: separar minuciosamente, cada espacio interdigital (membranas semipermeables y/o membranas microporosas y gasas) para evitar maceracin y adherencias, extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos expuesta para evaluar circulacin, y posicionamiento adecuado.

d) Quemaduras en glteos y genitales: mantener expuestos, aseando con agua bidestilada, secar (y en algunos casos el uso de tpicos), esto 3 veces al da o dependiendo de la exposicin a orina o deposiciones segn sea el caso. Utilizar alza ropa estril.

El manejo integral multidisciplinario del paciente hospitalizado segnlos criterios antes mencionados, sus protocolos y etapas de intervencin, son tema de otra revisin, el objetivo de sta es el enfrentamiento inicial al paciente quemado peditrico por el mdico no especialista y su intervencin oportuna y adecuada, minimizando los riesgos para el paciente.

La gran mayora de las quemaduras no requieren hospitalizacin inmediata, por lo tanto su manejo se hace en forma ambulatoria, a continuacin se comentan algunos.

TRATAMIENTO Aliviar el dolor. Disminuir la inflamacin. Uso de antibioticos Suministrar un entorno adecuado para favorecer la regeneracin de la piel y los procesos de cicatrizacin. Prevenir posibles infecciones. Prevenir la deshidratacin de la piel. Proteger el rea afectada Profilaxis antitetnica en caso necesarioUso de antibiticos profilcticos las primeras 24 a 48 horas no tiene beneficios.Slo se seleccionar grmenes de mayor poder patgeno.El diagnstico de infeccin se debe hacer con biopsia bacteriolgica. El estudio histolgico indicar si existe o no invasin de microorganismos en tejido sano.CRITERIOS PARA EL ALTA DEL PACIENTE

En el momento del alta la documentacin demostrara ausencia de infeccin que el paciente respire con normalidad sin signos de dificultad respiratoria dolor controlado mediante frmacos analgsicos Buena temperatura corporal Absorcin de edema Quemaduras en proceso de cicatrizacin Aceptacin por parte del paciente de su aspecto fsico Adaptacin del paciente en mecanismos de afrontamiento alternativo

PREVENCIN Ensee a los nios las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y el peligro que ofrecen la manipulacin de fsforos y juegos pirotcnicos. Evite que los nios trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los hornos. Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los nios no puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente. Coloque extintores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela. Retire las cuerdas elctricas de los pisos y mantngalas fuera de alcance. Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en la escuela. Grade la temperatura del calentador de agua.