¿Qué obstáculos para construir nuevos modelos de eficiencia hospitalaria?

¿Qué obstáculos para construir nuevos modelos de eficiencia hospitalaria?

Jean Pierre Claveranne

Profesor en la Universidad de Lyon

“Hamlet – Ve Vd.. Esta nube allá que casi tiene la forma de un camello?

Polonius – Por la misa! Se parece a un camello, de verdad.

Hamlet – Le compararía a una comadreja;

Polonius – Si esta hecho como una comadreja ;

Hamlet – O como una ballena ?

Polonius – Exactamente como una ballena...”

Citaciones

§ 1. La meditación del objeto par el sujeto siempre coge la forma del proyecto GB

§ 2. Porque en las organizaciones, todo es fin y al mismo tiempo medio EK

§ 3. Porque el método molesta al ingenium y el ingenium ha sido dado a los humanos para ententer, es decir para hacer EK

§ 4. Para hacer legítimos los conocimientos enseñables que construimos, seamos listos para la critica epistémica interna de nuestras

investigaciones.

Pierre Dac

Cuando uno se hace daño dando se un golpe en los dedos con un

martillo, no es necesariamente la culpa del martillo.

De donde hablo

• Un laboratorio de investigación del CNRS multi-disciplinar, centrado en el hospital y el análisis de los sistemas de salud.

• Recursos privados por 70%

• 50 % de los Ph.D franceses en le campo del hospital

Los estudios relacionados al tema

• Una practica microeconómica (pedido del hospital: como me reestructuro?)

• Estudios para las autoridades de salud (como les reestructuro?)

• Estudios para grupos (que herramientas para reestructurar?)

• Estudios para el ministerio (como se reestructuran?)

La eficiencia hospitalaria:una problemática paradójica?

• El hospital esta en crisis: el constato es viejo y inoperante!

• La “injonccion” de eficiencia parece paradójica.– Como mejorar la calidad cuando los recursos se hacen

escasos?– Como establecer un consenso sobre un concepto

multidimensional y contingente?– Como reunir los actores alrededor de un proyecto

evanescente?

La reforma del hospital: “Treinta años en obras”

• Objetivos mayores:– Mejorar la calidad y la seguridad de los cuidados– Mejorar la eficiencia– Aumentar la autonomía de los establecimientos– Desarrollar la responsabilidad de los actores hospitalarios– Reducir los gastos de salud– Objetivar la afectación de los recursos en el contesto de escasez.

Las auscultaciones

• 1987-1993 :• Trazzini (87), Couty (90) Peigné (91)

• 1994 :• Esper, Darnis,

• 2002-2003 : • FHF (2002)• Couanau, (2003), • Debrosse (2003)• Ducassou (2003)

Lo que denuncian los informes

• El malestar des los profesionales• Las dificultades de reclutamiento y el numero de

puestos de trabajo vacantes• La huida de los cirujanos• Las dificultades financieras• Pequeños hospitales debajo de los limites críticos• La bipolarización de la actividad hospitalaria y la

competencia frontal

Un hospital esquizofrénico ?

• Acuerdo en el diagnostico : hace falta cambiar

• Pero no se cambia!

• De que estamos hablando:– Del sistema de salud?– Del sistema hospitalario?– O del hospital?

El nuevo modelo : un cambio de paradigma

• De verdad, les digo:

• “ganareis lo que habréis producido”

• “gastareis lo que habréis ganado”

“… y lo haréis cada vez mas rápido”.

• Palanca para algunos, porra para otros

Un nuevo modelo nacido de la gestión pública

– Afirmación de la voluntad de comprender la productividad del servicio público.

– Valorización de la responsabilidad de la gestión.– Desarrollo de medidas y de normas de eficiencia más explícitas. – Asignación de los recursos en función de la eficiencia.– Construcción de entidades de producción más pequeñas y bien

circunscritas– Apertura más grande a la competición como modo de incitación.

Une definición de la eficiencia:diferencia definición/medio

• La eficiencia:– La capacidad para una organización de asegurar si sa

perennidad en cumplir su objeto social (los objetivos, las misiones).

– Una organización es llamada eficiente a medida de que dispone de forma duradera las ventajas competitivas que aseguran su perennidad y su desarrollo.

• Los medios de la eficiencia:– La puesta en marcha de ventajas competitivas– La puesta bajo tensión continúa y la conjugación

Misiones/Recursos/Actividad/Resultado.

Los modelos de la eficiencia: los clásicos

• La organización orientada a los objetivos

• La organización orientada a las relaciones humanas, grupo de interés

• La organización orientada al entorno• La organización orientada a procesos

internos

Un sistema de trabajo Pearson

Adaptación Logro de los objetivos

ProducciónConservación de los valores y el

clima organizacional

Alineamiento contextual Alineamiento técnico

Alineamiento asignacional

Alineamiento estratégico

Alineamiento legitimativo

Alineamiento operacional

Externo

Interno

Medios Fines

Modelo de la eficiencia organizacional (Sicotte et al., 1998)

Una representación de gestión: la MEAH

Beneficio

Output

Entorno

Sistema orientado hacia la

realización de misiones definidas

Recursos(inputs)

Procesos

Las herramientas al servicio del diagnóstico y de la estrategia

• El diagnóstico: las partes de mercado

• El orden de importancia

• Un control de gestión centrado sobre el hospital fantasma

• La animación cotidiana

• Una filosofía del movimiento

El PMSI al servicio del diagnóstico y de la estrategia: Análisis concurrente

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5 polos de actividadextremadamente concentrados



4 polos de actividad concentrados



4 polos de actividad fronterizos



10 polos de actividadconcurrentes







47 % 25 % 28 %

21 % 32 % 47 %

50 % 29 % 21 %

Zoom sobre el componente quirúrgicode 3 Polos de Actividad

5 149

1 941

920

4 637

1 972

1 649

3 462

1 217

2 354

13 248 séjours

5 130 séjours

4 923 séjours

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AB - Orthopédie, Rhumatologie

AA - Digestif

AJ - Gynécologie

CHU de Reims Groupe St André - Les Bleuets Polyclinique de Courlancy Activité totale

39 % 35 % 26 %

38 % 38 % 24 %

19 % 33 % 48 %

CHU de Reims37%

Polyclinique St-André - Les

Bleuets42%

Polyclinique de Courlancy

21%

Zoom sobre una línea de producciónTratamiento quirúrgico de las Hernias (Polo AA : Digestivo)

CHU de Reims11%

PolycliniqueSt-André - Les

Bleuets33%


56%

Zoom sobre una línea de producciónTratamiento de los Tumores malignos del seno

(Polo Ginecológico: AJ)

CHU de Reims39%

PolycliniqueSt-André - Les

Bleuets26%


35%

Zoom sobre una línea de producción Cirugías superiores Orto (cadera y rodilla fémur)

(Polo ortopédico, Reumatología: AB)

El orden de importancia de la producción: reajuste sobre la eficiencia individual

Producción

Autoconsumo

Entropía

inputs

datos

•Plazos•Calidad•Utilidad social•beneficio

Entropía

Actividad

Bloque de ocupación

De la eficiencia local a la eficiencia colectivareajuste sobre las relaciones internas

Actividad Producción Actividad Producción Actividad Producción

Entropía

Ressources

Entropía

Entropía Entropía

Entropía Entropía

ENFERMO

Actividad

Producción

Entropía

Actividad Producción

Producción

Entropie

Entropie

Entropie

Contabilizar el coste del hospital fantasma, un agujero negro entre los recursos y los

enfermos

Beneficio

Producción

Entorno

Sistema orientado hacia la

realización de misiones definidas

Recursos

Procesos

El hospital fantasma, no calidad y contra la eficiencia

• Horarios de bloque,• Bloques sobre-dimensionados,• Tiempo de comida en horas de trabajo,• Superficies muy grandes,• Procedimientos de decisión,• Exámenes inútiles y/o redundantes,• Secretarias pletóricas, • Horarios de apertura del escenario técnico• Las infecciones N,• Los múltiples eventos indeseables …• Los diferentes errores …

Una condición de cambio: Adaptación de la estructura, de los efectivos y de los locales al

volumen de actividad

• Alfred Chandler, «no es el tamaño de un establecimiento de producción industrial en términos de obreros empleados o el valor o la cantidad del equipamiento productivo reunido que permiten las economías que acaban bajando los costes y en el aumento de la producción por trabajador y por máquina, sino la rapidez de los flujos de producción y el crecimiento del volumen producido.»

– CHANDLER A.D., xxx, pp.273-274

R

K

R

CA

CA

K

Si sabemos hacerlo en un papel¿por qué ésto no marcha siempre

en la vida real?

¿Una respuesta entre otras?

¿Podremos denuncias un cierto número de creencias?

• El síndrome de Chanteclerc : ¿el ministerio? Los universitarios,

• Creer que la informatización de una burocracia hace otra cosa que una burocracia informatizada,

• Creer que recortar una burocracia es otra cosa que una burocracia recortada,

• Creer que les rendimientos decrecientes existen y que un gran hospital es un buen hospital,

• El corolario: un hospital que lo agrandamos, cuando puede que estalle en varios hospitales,

• Creer que el mañana se inscribirá sobre el ayer (hoja de cálculos en vez de argumentos)

¿Y si el mal era más profundo?Entre Descartes y Kant Deux écoles de pensée

Appliquer concevoir

Règles, lois, circulaires… Les projets, les buts

Déterminisme Té léologie

Longues chaînes de liaisonpermanente

Récursion et dialogie

Cause effet cause effet

Se déduisant les uns des autres

Action but action

Fins moyens fins

Soumis à la réflexion critique

El paradigma de la complicación

PREVISIBILIDAD

SEPARABILIDADDECOMPOSABILIDAD

LINEARIDADREVERSIBILIDAD

DIVIDIR & INTERCAMBIAR

El paradigma de la complejidad II

IMPREVISIBILIDAD

INSEPARABILIDADRECURSIVIDAD

IRREVERSIBILIDADTELEOLOGÍA

RELACIONAR - COMPRENDER

« LA ORGANIZACIÓN, LA COSA

ORGANIZADA, EL PRODUCTO DE

ESTA ORGANIZACIÓN,

Y EL ORGANIZADOR

SON INSEPARABLES. »

P.Valery, 1920, Cahiers Pl.T 1 p.562

concebir los comportamientos de la organización

POR LA PARÁBOLA DEL GIRATORIO

Aplicar un reglamento‘luz verde/roja’

Ejercitar suInteligencia

Modelizar y razonar

Cambiar las finalidades….para cambiar la organización

De l’organisation à l’organis-actionDu parce que…. Au Afin de

De la contrainte postulée Au projet délibéré

Par exemple innoverParce que ?

Parce que le ministère nous le demandeParce que les autres le fontParce que c’est la loi du marché

Afin de ?Jouir du plaisir de chercher d’autres façons defaireEtre partie prenante de l’aventure humaineEtre plus en accord qu’hier avec soi même

Lo nuevo aporta

• Interiorizar que el hecho del cambio no se decreta, sino que se vió y que se hace entre todos a diario.

• Dejar de esperar el gran día• Para de pensar en todos los hospitales• Hacerse cargo del problema de la eficiencia:

se fija un plano de acción y de evaluación jerarquizando las prioridades

• Comprendiendo que se gestiona totalmente ilesa la eficiencia

• Compartir la visión de corazón sobre nuestra tarea conjunta.

Nuestra visiónTransformar la fuerza de resistencia al

cambio en fuerza de movimiento

• Reunámonos, conjuguemos, – El proyecto, la planificación flexible, la nueva gobernanza

(entorno y objetivos)– la CAE, el PMSI… la acreditación, las 35 horas (procesos)– La evaluación de las prácticas profesionales y acreditación, la ley

del 2.002 (objetivos y beneficios)– Las 35 horas, la nueva gobernanza (relaciones humanas)

• Capitalicemos y promovamos las experiencias de movimiento pero proyectémonos en el futuro (prospectiva)

• Poner este movimiento al servicio del orgullo de los actores

Una parábola para concluir

• Los directores de hospitales se aproximan a Halcolm el Sabio y le preguntan:

«Maestro, enséñanos los buenos métodos que hay que utilizar para convertir nuestro hospital eficiente»• Halcom el Sabio les responde:

“Las apuestas en tecnología que conducen a la eficiencia son apuestas de estrategia, no de moral. La pureza metodológica no es una virtud. La mejor estrategia es la que escogen los métodos de investigación que responden mejor a las preguntas que se hacen”.“El desafío consiste en determinar aquel método que es el más pertinente frente a una coyuntura social particular. Porque la ciencia de las decisiones frente a los múltiples métodos de evaluación no es más avanza que la de la tecnología de nuestras elecciones en la vida cotidiana, por ejemplo, la elección de un cónyuge, de una profesión o de un dentífrico.Benditos sean los pobres que no tengan una elección, porque no tendrán la dificultad de hacerse una idea”.

Los principios de la complejidad de la realidad

• El principio dialogado une dos principios o nociones antagonistas, que aparentemente

deberían rechazarse uno al otro, pero que son indisociables e indispensables para

comprender la misma realidad.

• El principio de recursión organizacional es un aro generador en el cual los

productos y los efectos mismos son productores y causantes de aquel que los

produce

• El tercer principio “hologramática” , pone en evidencia esta paradoja aparente de

ciertos sistemas donde no sólo la decisión está dentro de todo, sino que too está en la

decisión: la totalidad del patrimonio genético está presente en cada célula

individual.

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