Qué hacer cuando un familiar sufre ictus

Gua prcticapara el pacientey sus cuidadores

D E S P U S D E L I C T U S

D E S P U S D E L I C T U S

Gua prcticapara el pacientey sus cuidadores

1997 Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovascularesde la Sociedad Espaola de Neurologa

Primera reimpresin 2000Segunda reimpresin 2003

Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproduccinparcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento,comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico,sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.

EdiDe: Direccin editorial, diseo, realizacin y edicin.Casanova, 191, 3 1. 08036 Barcelona

ISBN: 84-89045-76-3Depsito legal: B-48.266-97

A U T O R E S

Comit de Redaccin

Jos lvarez SabnHospital Vall dHebron.Barcelona

Jos CastilloHospital General de Galicia.Santiago de Compostela

Antoni DvalosHospital Dr. Josep Trueta. Girona

Alberto Gil PeraltaHospital Virgen del Roco. Sevilla

Carlos Jimnez OrtizClnica Puerta de Hierro. Madrid

Jos M. LanezHospital General Universitario.Valencia

Eduardo Martnez VilaClnica Universitaria de Navarra.Pamplona

Editores

Jos A. EgidoHospital Clnico UniversitarioSan Carlos. Madrid

Exuperio Dez-TejedorHospital Universitario La Paz.Madrid

Carlos MolinaHospital Vall dHebron.Barcelona

Ricardo NavarroHospital General de Asturias.Oviedo

Francisco RubioHospital de Bellvitge.LHospitalet de Llobregat(Barcelona)

Luis SolerHospital General de Catalunya.Barcelona

Rosa SuerHospital Dr. Josep Trueta.Girona

Jos A. VivancosHospital de La Princesa. Madrid

5Despus del ICTUS. Gua prctica para el paciente y sus cuidadores

P R E S E N T A C I N

La culminacin y aparicin de estepequeo manual Despus del ictus.Gua prctica para el paciente y suscuidadores, editado por el Grupo deEstudio de las Enfermedades Cere-brovasculares de la SEN, con el patro-cinio de la Asociacin Espaola deIctus, es motivo de profunda satisfac-cin, ya que constituye la cristaliza-cin de un viejo anhelo de algunos denosotros, que conseguimos, final-mente, consolidar un proyecto en di-ciembre de 1996. Pretendamos cubrirun hueco y saldar una deuda persis-tente con los enfermos y sus cuida-dores, pues ramos conscientes de lanecesidad de una informacin senci-lla y completa sobre la enfermedad ysus cuidados; asimismo, era precisofacilitar la reincorporacin de los en-fermos al domicilio y la sociedad.Nuestra idea era -adems de propor-cionar una ayuda para los pacientes-facilitar la labor informativa de losprofesionales sanitarios. Los editoresy el comit de redaccin acometieronesta tarea con ilusin, convencidos desu importancia y utilidad, dedicndo-le esfuerzo y tesn, y consiguieron elobjetivo de que se concluyese antesde finalizar el ao 1997. Queremos,por ello, felicitar a los autores y felici-

tarnos por ver tan magistralmenteconcluida esta obra, que brinda a suslectores una condensada informacinsobre su proceso -para que puedancomprenderlo- sus tratamientos y laimportancia de la rehabilitacin.Plantea, asimismo, cmo enfrentarsea los problemas cotidianos al volveral domicilio, para que el paciente seadapte lo mejor posible a sudiscapacidad y pueda llevar una vidalo ms normal posible. Contiene, ade-ms, datos sobre ayudas y recursossociales, que pueden ser tiles para elpaciente y sus familiares. Es, en con-junto, una magnfica obra, fruto de lapreocupacin por la enfermedad entoda su dimensin y ejemplo de laimportancia de la colaboracin deagrupaciones de profesionales conasociaciones de enfermos, para po-tenciar el cuidado y la prevencin delas enfermedades. El resultado nosparece excelente y creemos haber lle-nado otra laguna que tenamos pen-diente. Nos sentimos orgullosos deeste resultado, pero ello quedara enun ejercicio de vanidad si no fueratil para los enfermos, que es el obje-tivo fundamental; sta ser la pruebadefinitiva de su valor. Por otra parte,las sugerencias que sirvan para mejo-

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Junta Directiva Grupo Estudio ECV SENE. DEZ-TEJEDOR, COORDINADOR

J. VIVANCOS, SECRETARIOL. SOLER, VOCAL 1

R. NAVARRO, VOCAL 2

rar su contenido sern bien recibidasy ayudarn a perfeccionar futurasediciones. Slo nos resta agradecer elapoyo recibido por Sanofi-Winthropen su apuesta por este proyecto y elesfuerzo para que, a partir de ahora,todo paciente que abandone el hospi-

tal disponga de este manual. Final-mente, felicitamos de nuevo a los au-tores y nos congratulamos con el Gru-po de Estudio de ECV de la SEN poresta obra, que ayuda a los enfermos yal desarrollo de la Neurologa en laSociedad Espaola.

1. Informacin generalQu es el ictus? Cules son sus causas? ................................... 10Sntomas de alarma de ictus .......................................................... 14La estancia en el hospital ............................................................... 15El alta mdica .................................................................................. 17El programa de rehabilitacin ....................................................... 18El papel de la familia ...................................................................... 19

2. Comprender el trastorno para superarloTrastornos motores ......................................................................... 22Trastornos de la comunicacin ..................................................... 25Trastornos de la percepcin ........................................................... 27

Trastornos visuales ................................................................... 27Trastornos de la sensibilidad .................................................. 29Trastornos de la percepcin y de la imagen corporal .......... 30

Trastornos emocionales, psicolgicos y de la conducta ............ 31

3. De vuelta a casa: los problemas cotidianosEl aseo personal. El bao ............................................................... 34El vestido ......................................................................................... 37La alimentacin ............................................................................... 38

Trastornos de la deglucin ...................................................... 40La dieta ...................................................................................... 43

Problemas urinarios ....................................................................... 44Incontinencia urinaria ............................................................. 44Retencin urinaria .................................................................... 45

Problemas intestinales ................................................................... 46Estreimiento ............................................................................ 46Diarrera ...................................................................................... 47

La sexualidad tras el ictus ............................................................. 47

4. Adaptarse a la discapacidadLos desplazamientos ...................................................................... 52

El cuarto de bao ...................................................................... 52Aspectos generales ................................................................... 53

N D I C E

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Consejos para su seguridad en las actividades diarias ............. 57Precauciones en relacin a la seguridad general .................. 57En la cocina ................................................................................ 58En el cuarto de bao ................................................................. 59

Posibles adaptaciones en el domicilio ......................................... 59Viviendo solo ................................................................................... 62

5. Problemas mdicos frecuentesPrevencin de las complicaciones de la inmovilidad ................ 64

Posturas anormales en las extremidades .............................. 64Dolor en el hombro paralizado ............................................... 64Escaras de decbito o lceras por apoyo prolongado ......... 65Problemas venosos ................................................................... 66

La medicacin ................................................................................. 67Sntomas que deben motivar consulta mdica ........................... 69Consejos para la prevencin de nuevos ictus ............................. 69

6. El retorno a una vida normalEl ocio .............................................................................................. 74Ejercicio fsico .................................................................................. 74Viajes. Conduccin de vehculos .................................................. 75Volver al trabajo .............................................................................. 76

7. Recursos sociales y ayudasIncapacidad laboral ........................................................................ 78Ayudas domiciliarias ..................................................................... 79Subvencin para aparatos ortoprotsicos y para reformas en el hogar ......................................................... 79Subvenciones en transportes ......................................................... 79Residencias ...................................................................................... 80Organizaciones privadas ............................................................... 80

ApndiceDirecciones de inters .................................................................... 81

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INFORMACIN GENERAL

Qu es el ictus? Cules son sus causas?Sntomas de alarma de ictus

La estancia en el hospitalEl alta mdica

El programa de rehabilitacinEl papel de la familia

1

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1 Las enfermedades cerebrovascularesconstituyen, en la actualidad, uno delos problemas de salud pblica msimportantes y, como tal, deben serconsideradas. Son la tercera causa demuerte en el mundo occidental y laprimera causa de invalidez perma-nente entre las personas adultas. Sucoste sociosanitario es muy elevado,lo que contrasta con la relativa esca-sa atencin que habitualmente se lesdispensa, no slo desde los organis-mos oficiales implicados, sino tam-bin (lo que an es ms preocupante)por una parte de los propios profe-sionales sanitarios; stos siguen dan-do vigencia a conceptos caducos, quehacan del ictus una enfermedad di-fcilmente prevenible y una catstro-fe intratable.

Intentar cambiar esta situacinslo resulta posible por medio de lainformacin. sta debe ser veraz, ob-jetiva, fcilmente asimilable y, sobretodo, capaz de llegar a todas las per-sonas y organismos relacionados conel problema.

Los pacientes que han sufrido unictus, sus familiares y cuidadores, yaquellas otras personas que por suscircunstancias personales corren unmayor riesgo de padecerlo en un fu-turo constituyen el eslabn funda-mental en nuestra labor divulgativa.A ellos va dirigida esta monografa.

QU ES EL ICTUS?CULES SON SUSCAUSAS?

Denominamos ictus a un trastornobrusco de la circulacin cerebral, quealtera la funcin de una determinadaregin del cerebro.

Son trastornos que tienen en comnsu presentacin brusca, que suelenafectar a personas ya mayores aun-que tambin pueden producirse en j-venes y que frecuentemente son laconsecuencia final de la confluencia deuna serie de circunstancias personales,ambientales, sociales, etc., a las quedenominamos factores de riesgo.

Los trminos accidente cerebrovas-cular, ataque cerebral o, menos fre-cuentemente, apopleja son utilizadoscomo sinnimos del trmino ictus.

El ictus, por lo tanto, puede produ-cirse tanto por una disminucin im-portante del flujo sanguneo que reci-be una parte de nuestro cerebro comopor la hemorragia originada por larotura de un vaso cerebral. En el pri-mer caso hablamos de ictus isqumi-cos; son los ms frecuentes (hasta el85% del total) y su consecuencia finales el infarto cerebral: situacin irre-versible que lleva a la muerte a lasclulas cerebrales afectadas por la fal-ta de aporte de oxgeno y nutrientestransportados por la sangre. En el se-


gundo caso nos referimos a ictus he-morrgicos; son menos frecuentes,pero su mortalidad es considerable-mente mayor. Como contrapartida,los supervivientes de un ictus hemo-rrgico suelen presentar, a medio pla-zo, secuelas menos graves.

En relacin a estas consideraciones,los mdicos distinguimos varios tiposprincipales de ictus: Ictus trombtico, aterotrombtico

o trombosis cerebral. Es un ictusisqumico causado por un cogulode sangre (trombo), formado en lapared de una arteria importante,que bloquea el paso de la sangre auna parte del cerebro.

Ictus emblico o embolia cerebral.Se trata de un ictus isqumico que,al igual que el trombtico, est ori-ginado por un cogulo de sangre;ste, sin embargo, se ha formado le-jos del lugar de la obstruccin, nor-malmente en el corazn. A este co-gulo lo denominamos mbolo.

Ictus hemodinmico. Dentro de losictus isqumicos es el ms infre-cuente. El dficit de aporte sangu-neo se debe a un descenso en la pre-sin sangunea; esto ocurre, porejemplo, cuando se produce unaparada cardaca o una arritmia gra-ve, pero tambin puede ser debidoa una situacin de hipotensin ar-terial grave y mantenida.

Hemorragia intracerebral. Es el ic-tus hemorrgico ms frecuente. Unaarteria cerebral profunda se rompe ydeja salir su contenido sanguneo,que se esparce entre el tejido cere-bral circundante, lo presiona y lodaa. La gravedad de este tipo deictus reside no slo en el dao localsino en el aumento de presin queorigina dentro del crneo, lo queafecta a la totalidad del encfalo ypone en peligro la vida.

Hemorragia subaracnoidea. Es unahemorragia localizada entre la su-perficie del cerebro y la parte internadel crneo. Su causa ms frecuentees la rotura de un aneurisma arterial(porcin anormalmente delgada dela pared de una arteria, que adoptaforma de globo o saco).Aunque por su forma de presenta-

cin sbita e inesperada pudieraparecer que el ictus es una catstrofeimprevisible, en realidad en la ma-yora de los casos no es as. El ictuses el resultado final de la acumula-cin de una serie de hbitos de estilode vida y circunstancias personalespoco saludables (factores de riesgo).Los vasos sanguneos son el blanco deestas agresiones y, tras aos de sufrirun dao continuado, expresan su que-ja final y rotunda: el ictus.

En la actualidad estn bien identifi-cados los ms importantes factores de

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1 riesgo para el ictus. Algunos de ellos,por su naturaleza, no pueden modi-ficarse. Es el caso de la edad (el riesgode padecer un ictus crece de formaimportante a partir de los 60 aos) y elsexo (en general, hasta edades avan-zadas, el ictus se da ms entre los hom-bres que entre las mujeres, aunque lamortalidad es mayor en estas ltimas).La historia familiar de ictus, habersufrido un ictus con anterioridad ypertenecer a determinadas razas, co-mo por ejemplo la raza negra america-na, tambin predisponen con mayorfuerza a padecer un ictus, sin que estascondiciones puedan, en sentido estric-to, reconducirse.

Por el contrario, hoy da sabemosque, afortunadamente, podemos ac-tuar sustancialmente sobre los facto-res de riesgo ms importantes y, conello, reducir de forma significativa elnmero total de personas que sufri-rn un ictus cada ao. Hoy por hoy, elmejor tratamiento del que dispone-mos para las enfermedades cerebro-vasculares es una adecuada preven-cin y sta comienza por la modifica-cin de los principales factores deriesgo tratables.

En los ltimos 25 aos, se ha conse-guido ir reduciendo paulatinamenteel nmero de ictus y disminuir hastael 50% su mortalidad. Una buena par-te de este xito se debe al creciente

control de su factor de riesgo ms im-portante: la hipertensin arterial.Toda persona mayor de 50 aos deedad debera tomarse la tensin ar-terial al menos una vez al ao; hayque tener presente que el riesgo desufrir un ictus se incrementa tanto siest elevada la tensin arterial sis-tlica (mxima) como la diastlica(mnima), o ambas. Cifras superioresa 140/80 deben ser vigiladas por sumdico.

Los pacientes que padecen enfer-medades cardacas y, sobre todo porsu frecuencia, las que tienen su origenen la arteriosclerosis de las arteriascoronarias la angina de pecho y elinfarto de miocardio (cardiopatasisqumicas) corren un riesgo clara-mente mayor de padecer un ictus.Ello se debe a que la mayora de losictus isqumicos, los que denomin-bamos aterotrombticos, tambin tie-nen en la arteriosclerosis su punto departida. Pero, es ms, si estos proble-mas cardacos cursan con determina-dos tipos de arritmias, como la fibri-lacin auricular, lo cual no es infre-cuente, el riesgo crecer de forma muyconsiderable. Estas situaciones exigenuna actuacin mdica enrgica, quepuede reducir estas malas expectati-vas en cerca del 70%.

El consumo de tabaco es la causaprevenible ms importante de muer-


te prematura. Su asociacin con laarteriosclerosis, las enfermedadescardacas y el ictus no ofrece hoy nin-guna duda.

Aunque, en la actualidad, no estestablecido con claridad el papelexacto que desempean los niveleselevados de las grasas en la sangre(colesterol y triglicridos) en la proba-bilidad de sufrir un ictus, s es eviden-te su relacin con otras enfermeda-des, como la angina de pecho, el infar-to de miocardio y la arteriosclerosis, ystas a su vez tienen una estrecha re-lacin con el ictus, como hemos vistocon anterioridad.

La diabetes mellitus es una enfer-medad que condiciona la incapacidaddel organismo para metabolizar ade-cuadamente la glucosa que ingerimoscon la dieta. La diabetes aumenta elriesgo de padecer muchas otras enfer-medades (renales, oculares, cardacas,de los nervios perifricos, etc.) y tam-bin de sufrir un ictus. Ello se debe aque, al igual que la arteriosclerosis,obstruye los vasos y stos estn en to-dos los rganos importantes del cuer-po. Hasta el 20% de las personas quehan sufrido un ictus son diabticas.

A pesar de ser una condicin perma-nente, aquellos diabticos que siguenun adecuado control de su enferme-dad tienen menos probabilidades desufrir un ictus que los que no lo hacen.

En ocasiones, el ictus nos concedeuna segunda oportunidad. El pacien-te sufre transitoriamente (con fre-cuencia slo dura unos minutos) to-dos los sntomas con los que cursa unictus establecido, pero, por fortunapara l, stos desaparecen como llega-ron, sin dejar ninguna secuela. Estecaprichoso perfil temporal, la ausen-cia de dolor y sobre todo la ausen-cia de secuelas hacen que el pacientey, lo que es peor, a veces el mdicominusvaloren estos episodios, conexplicaciones simplistas y errneas.Esta situacin, a la que denominamosataque isqumico transitorio, es unverdadero amago de ictus: hasta untercio de los pacientes que lo han su-frido presentarn un ictus establecidoen el ao siguiente si no se toman lasmedidas adecuadas.

En el siguiente apartado expondre-mos cules son los sntomas que deno-minamos de alarma y que nos ayuda-rn a reconocer los ataques isqumi-cos transitorios y el ictus en sus fasesiniciales. Ello permitir acudir con ra-pidez al hospital para ser atendidospor el neurlogo.

Otros factores de riesgo potencial-mente tratables son: el consumo exce-sivo de alcohol, la obesidad, la vidasedentaria y los tratamientos con an-ticonceptivos orales, aunque en laactualidad su contenido en estrge-

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1 nos es bajo y slo parecen aumentar elriesgo si se suman otros factores, so-bre todo el consumo de cigarrillos opadecer otra enfermedad vascular ocardaca.

SNTOMASDE ALARMADE ICTUS

Como hemos podido comprobar, to-dos somos, de algn modo, potencia-les candidatos a padecer un ictus, so-bre todo a partir de los 60-65 aos deedad, y con mucha mayor probabili-dad si reunimos alguno(s) de los fac-tores de riesgo mencionados. Sirvacomo ejemplo: un hombre de 75 aosde edad, hipertenso y diabtico conmal control, y fumador de una cajeti-lla de cigarrillos diaria, tiene siete ve-ces ms probabilidades de padecerun ictus que otra persona de igualedad y sexo que no rena estas condi-ciones. Resulta de gran utilidad, espe-cialmente en estos casos, que denomi-namos de alto riesgo, pero tambinpara la poblacin general, saber cmose inicia un ictus y cules son los sn-tomas que nos permiten identificarlo.A estas manifestaciones iniciales lasdenominaremos sntomas de alarma.

Hemos aprendido que el dolor en elpecho o en el brazo izquierdo puedeser el aviso de un infarto cardaco y

que no debemos esperar: hay queacudir con celeridad al hospital. Des-graciadamente, el ictus puede presen-tar sntomas variados y no es frecuen-te que curse con dolor, el sntoma quems nos alarma, pero sus conse-cuencias pueden ser igualmente gra-ves y mucho ms invalidantes. El ic-tus es una verdadera urgencia mdi-ca y, en la actualidad, ha podido de-mostrarse que sus devastadoras con-secuencias son tanto menores cuantoantes se acuda al hospital y se seaatendido por el neurlogo. De aqu laimportancia de que el paciente y laspersonas que lo rodean habitualmen-te puedan reconocer con prontitudlos sntomas de alarma, que se enu-meran a continuacin y que son vli-dos tanto para los pacientes que nun-ca han padecido un ictus como paraaquellos que ya lo han sufrido y enlos que puede repetirse. Prdida de fuerza de la cara, brazo

y/o pierna de un lado del cuerpo,de inicio brusco.

Trastornos de la sensibilidad, sen-sacin de acorchamiento u hor-migueo de la cara, brazo y/opierna de un lado del cuerpo, deinicio brusco.

Prdida sbita de visin, parcial ototal, en uno o ambos ojos.

Alteracin repentina del habla, di-ficultad para expresarse, lenguaje


que nos cuesta articular y ser enten-dido por quien nos escucha.

Dolor de cabeza de inicio sbito,de intensidad inhabitual y sin cau-sa aparente.

Sensacin de vrtigo intenso, ines-tabilidad, desequilibrio o cadasbruscas inexplicadas, si se acompa-an de cualquiera de los sntomasdescritos con anterioridad.Cualquiera de los sntomas enume-

rados no pierde su valor de alarma,antes bien lo refuerza, si desapareceespontneamente (recuerde lo comen-tado con anterioridad sobre los ata-ques isqumicos transitorios).

Si, adems, es usted una personacon uno o varios factores de riesgo, esaconsejable que sus amigos y familia-res conozcan estos sntomas de alar-ma y puedan trasladarle con pronti-tud al hospital ms prximo.

LA ESTANCIAEN EL HOSPITAL

El ictus, como hemos mencionadocon anterioridad (pero consideramos

de gran utilidad repetirlo) es una ur-gencia mdica. Debe ser atendido pre-cozmente por personal mdico cuali-ficado, conocedor de este tipo de en-fermedad: un neurlogo. El hospital,por su dotacin de personal y recur-sos materiales diagnsticos y tera-puticos, es la nica institucin sani-taria adecuadamente preparada paraatender un ictus en su fase aguda. Portodo ello, resulta inoperante e inclusoperjudicial, para la situacin funcio-nal futura del paciente, demorar enpasos intermedios (mdico de cabece-ra, centro de salud, etc.) su evacua-cin al hospital.

En la actualidad, se dispone de tra-tamientos que, aplicados muy pre-cozmente en algunos tipos de ictus,son capaces de revertir sin secuelastodos sus sntomas. A mayor preco-cidad en el inicio del tratamiento, ma-yor posibilidad de reducir el dao ce-rebral irreversible.

A su llegada al hospital, normal-mente en el servicio de urgencias, elmdico que le atienda confirmarel diagnstico de ictus. Para ello reali-zar una historia clnica completa,donde se recogern, del propio pacien-te y/o de sus familiares o acompa-antes, sus antecedentes personales yfamiliares, sus factores de riesgo, losdetalles del inicio y la progresin delos sntomas y el tiempo transcurrido

Si tiene algn sntoma de

alarma, no pierda tiempo:

acuda inmediatamente al

hospital.

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1 hasta su llegada al hospital; ademsllevar a cabo una exploracin fsicageneral y neurolgica. Habitualmen-te su mdico indicar la realizacin deuna serie de pruebas consideradas derutina (anlisis de sangre, electrocar-diograma, radiografa de trax y, fre-cuentemente, un escner cerebral).Con los datos obtenidos en la historiaclnica, la exploracin fsica y los resul-tados de estas pruebas es posible cono-cer el tipo de ictus, el territoriovascular cerebral afectado y, en unporcentaje elevado de casos, su causa.De este modo podr iniciarse el trata-miento ms conveniente y adecuadopara cada caso.

Salvo excepciones (demencia gra-ve, situacin de dependencia por ic-tus previos o enfermedad terminalcoincidente) relacionadas con la cali-dad de vida previa, que aconsejenuna atencin menos especializada, elictus en fase aguda ser ingresado enel hospital, preferiblemente en salasde neurologa, con personal mdicoy de enfermera capacitado para ofre-cer los mejores cuidados a estos pa-cientes, y preferiblemente en unida-des de ictus, desarrolladas en los ser-vicios de neurologa. stas ofrecenun mtodo de trabajo uniforme, es-pecializado y protocolizado, y handemostrado mejorar los resultados,en cuanto a la mortalidad y a las se-

cuelas funcionales tras el ictus, hastaen el 30%.

El ingreso hospitalario de un pacien-te que acaba de presentar un ictus de-be perseguir los siguientes objetivos: Aplicar el tratamiento ms idneo

para cada caso, que permita estabi-lizar la situacin general y neuro-lgica del paciente y reducir al m-nimo posible las secuelas funciona-les futuras.

Asegurar la alimentacin por vaenteral (sonda nasogstrica) o pa-renteral (por va intravenosa) enaquellos casos en que la deglucinse vea afectada como consecuenciadel ictus; as se previene la desnu-tricin y la deshidratacin.

Llegar a un diagnstico preciso yen un plazo razonable, que especi-fique el tipo de ictus, el territoriovascular implicado y las causas, enaquellos casos en los que con laspruebas iniciales no se haya conse-guido. Para ello, con frecuencia, esnecesario realizar nuevas pruebascomplementarias o repetir algunade las ya realizadas.

Prevenir y tratar convenientementecuando se presenten las complica-ciones que pueden sobrevenir en lafase aguda del ictus.

Iniciar precozmente el programade rehabilitacin y readaptacin ala nueva situacin personal, impli-


cando en la medida de lo posible ala familia.

Iniciar las pautas de modificacinde los factores de riesgo previospara prevenir recurrencias futuras.

EL ALTA MDICA

La duracin de la hospitalizacin en lafase aguda es variable para cada caso ydepende de la consecucin de los obje-tivos reseados. No obstante, salvoexcepciones, no resulta recomendableuna estancia hospitalaria prolongada,ya que aumenta las posibilidades decomplicaciones, especialmente infec-ciones. Para este tipo de pacientes serecomienda un perodo de ingreso me-dio no superior a 15 das.

Para decidir el momento idneodel alta, el mdico responsable decada caso valorar una serie de crite-rios, que se relacionan directamentecon los objetivos que persigue la hos-pitalizacin. Estos criterios abarcantres aspectos fundamentales de laenfermedad: Situacin clnica del paciente

Estabilizacin o inicio de la regre-sin, dficit neurolgico.

Estabilizacin del estado generaldel enfermo.

Capacidad de deglucin autno-ma conservada o posibilidad al-ternativa de asegurar de forma ra-

zonable la nutricin, hidratacin ytoma de medicacin, una vez queel paciente se encuentre fuera delhospital.

Aspectos relacionados con el diag-nstico y el tratamiento Causa del ictus aclarada o estu-

diada completamente. Tratamiento elegido en funcin

del diagnstico y de la situacindel paciente.

Aspectos asistenciales, de segui-miento y sociofamiliares Diseo del seguimiento en los di-

ferentes niveles asistenciales. Que exista la garanta suficiente

de que, en el lugar al que va a tras-ladarse el paciente, las personasencargadas de su cuidado perso-nal (familiares, amigos, cuidado-res profesionales, etc.) estn capa-citadas y asumen esta labor. Seasegurar, a su vez, una disponi-bilidad razonable de asistencia sa-nitaria cuando se precise.

El paciente, al ser dado de alta delhospital, recibir un informe mdico:el informe de alta. En este documen-to se recogen los datos sustanciales desu enfermedad: sus antecedentes per-sonales y familiares, sus manifesta-ciones clnicas, las pruebas que se lerealizaron, su evolucin, las posiblescomplicaciones acaecidas y cmo seresolvieron el diagnstico y las medi-

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1 das tomadas y a tomar en el futuro,encaminadas a mejorar su situacinactual, facilitando su adaptacin consu nueva realidad, y a prevenir la re-currencia de nuevos episodios (el tra-tamiento). Para terminar, el informede alta suele recoger el plan de revi-siones peridicas que debe seguir elpaciente.

EL PROGRAMADE REHABILITACIN

Para la mayora de los pacientes quehan sufrido un ictus y han sobrevividoa l, la rehabilitacin es una de las par-tes ms importantes de su tratamiento.Suele iniciarse ya en fases muy preco-ces, en los primeros das de estancia enel hospital, tan pronto como la situa-cin mdica del enfermo lo permita.La rehabilitacin se recomienda a cual-quier paciente que, habiendo sufridoun ictus, tuviera una vida previa auto-suficiente. Por el contrario, se excluyende estos programas, por el escaso be-neficio que les supone, a aquellos pa-cientes en coma o estado vegetativo, ocon secuelas tan graves que impidenuna mnima colaboracin en las tc-nicas de rehabilitacin. En estos casos,se recomienda la movilizacin pasivade las extremidades afectadas y loscambios posturales frecuentes, paraprevenir las contracturas y las ulce-

raciones por presin prolongada sobrelas zonas de apoyo.

Para evitar posibles frustracionesfuturas, es importante entender queningn programa de rehabilitacinpuede conseguir volver a una situa-cin exactamente igual a la previa asufrir el ictus. El objetivo fundamen-tal del programa de rehabilitacin esayudar al paciente a adaptarse a susdficit, no a librarse de ellos, ya queen la mayora de los casos la lesinneurolgica se recupera, en todo o enparte, espontneamente en un pero-do variable de tiempo o no se recupe-ra nunca: todo depende de la grave-dad del ictus.

Un programa de rehabilitacin ade-cuado contribuye a que el pacienterecupere su autoestima y puede ser ladiferencia entre una situacin de au-tonoma y el confinamiento. De he-cho, con la ayuda de estos programas,transcurrido un ao desde el ictus, untercio de los pacientes que lo superanvuelve a su trabajo anterior, la mitadno necesita ninguna ayuda para susactividades cotidianas, el 20% necesi-ta ayuda slo en determinadas situa-ciones y otro 20% es dependiente enmayor o menor medida.

La mayora de los pacientes quehan sufrido un ictus necesitan rehabi-litacin en un determinado nmerode reas. La intensidad y duracin del


programa variar segn la gravedadde la discapacidad. Habitualmente,los programas de rehabilitacin inte-gran la terapia fsica y ocupacional y,en aquellos casos que as lo precisen,la rehabilitacin del lenguaje. Estosprogramas de rehabilitacin puedeny deben implicar a un buen nmerode profesionales (mdicos rehabili-tadores, neurlogos, mdicos de ca-becera, personal de enfermera, fisio-terapeutas, logopedas, trabajadoressociales, psiclogos, etc.) y, por su-puesto, al paciente, familiares y cui-dadores. El xito radicar en un inicioprecoz, un diseo adecuado que ten-ga en cuenta las necesidades del pa-ciente y unas metas realistas, una co-ordinacin eficaz del grupo y el com-promiso activo del paciente y de laspersonas de su entorno.

Los 3-6 primeros meses tras el ictusse consideran los ms importantes enel progreso de readaptacin. La mayo-ra de los movimientos voluntarios serecuperan en los 6 primeros meses. Ellenguaje, el equilibrio y algunas habi-lidades rutinarias pueden seguir mejo-rando hasta transcurridos 2 aos.

EL PAPELDE LA FAMILIA

El ictus no slo afecta a la persona quelo sufre. El paciente advierte que su

vida ha sufrido un cambio radical,pero tambin sus familiares y amigosprximos se dan cuenta de que mu-chas cosas, a menudo importantes,van a cambiar en sus vidas. La nuevasituacin se vive, en los primerosdas, como la premonicin de una pe-sada carga. Se tienen que asumir ace-leradamente nuevas responsabilida-des, no siempre bien aceptadas, en lamayora de los casos porque interfie-ren ostensiblemente con la rutina so-cial, familiar y laboral. En ocasiones,junto con las dificultades motoras, seproducen alteraciones del carcter yla convivencia se hace difcil. Todoello contribuye a acrecentar el estrsambiental que ya de por s genera lapropia enfermedad.

A pesar de todo ello, es convenien-te recordar que la recuperacin tras elictus constituye uno de los desafosfsicos y psicolgicos ms importan-tes y prolongados a los que puede so-meterse a una persona; es del todoimposible superarlo sin ayuda y la

El paciente necesita percibir

que sus familiares o personas

prximas se implican

activamente, en la medida

de sus posibilidades, en el

programa de recuperacin.

20

1 falta de apoyo familiar constituye unadificultad aadida.

Los pacientes con un mayor gradode relacin con las personas de su en-torno son los que, a priori, mejores re-sultados pueden obtener. No obstante,es conveniente remarcar que la tareadel cuidador principal del pacientetras el ictus, especialmente si ste hasido grave, suele ser dura, por su exi-gencia diaria y fundamentalmentepor su extensin en el tiempo. Un estu-dio reciente realizado en Espaa hapuesto de manifiesto que, en su mayo-ra, los cuidadores principales de los

pacientes que han sufrido un ictusasuman de buen grado su nueva si-tuacin personal, pero despus de losprimeros 6 meses se sentan fatigadosy perciban que su propia salud habaempeorado. Estas observaciones noshacen recomendar el reparto propor-cional de las responsabilidades y ta-reas implcitas en el cuidado de estaspersonas entre sus familiares y ami-gos, siempre que ello sea factible. Estaestrategia contribuir de forma impor-tante a prevenir el desnimo, la fatigay la desesperanza, que, inevitablemen-te, se transmitiran al paciente.

COMPRENDER EL TRASTORNOPARA SUPERARLO

Trastornos motoresTrastornos de la comunicacin

Trastornos de la percepcinTrastornos emocionales, psicolgicos y de la conducta

2

222

TRASTORNOSMOTORES

La debilidad o prdida de fuerza en unbrazo, pierna o la mitad de la cara sonsntomas frecuentes en un pacienteque presenta un ictus. Puede presen-tarse aisladamente en una sola extre-midad, pero es ms comn que afectea la totalidad de la mitad del cuerpo.Se denomina pleja o parlisis si elpaciente es incapaz de realizar movi-mientos con la extremidad afectada, yparesia, si es capaz de realizar algnmovimiento, aunque con menos fuer-za que el lado sano. Si la enfermedadprovoca debilidad en toda la mitad delcuerpo, se denomina hemipleja. Eshabitual que los sntomas se padezcancon diferente intensidad en el brazo oen la pierna. Si el paciente siente msdebilidad en el brazo que en la piernadiremos que la pleja o la paresia es depredominio braquial; por el contrario,

si la fuerza est ms afectada en lapierna, hablaremos de predominiocrural.

La movilidad del organismo requie-re un adecuado funcionamiento de di-versas estructuras del sistema nervio-so. Si deseamos mover una extremi-dad, la orden se inicia en la cortezacerebral y por medio de una va deno-minada piramidal recorre en profun-didad el cerebro a travs de la cpsulainterna, el tronco cerebral y la mdu-la espinal. Desde aqu y a travs de losnervios, la orden llega a los msculosde las extremidades. Para que, ademsde producirse el movimiento, ste seaadecuado, se precisa de la participa-cin de otras dos estructuras del siste-ma nervioso, que son los ganglios ba-sales y el cerebelo.

En la figura 2.1 puede verse un es-quema de cmo la va principal reco-

Figura 2.1.

Despus del ICTUS. Gua prctica para el paciente y sus cuidadores 23

rre todo el sistema nervioso central. Sinos fijamos con atencin, observamosque, en el tronco cerebral, la va pira-midal del lado derecho se cruza con laprocedente del lado izquierdo. Estadisposicin justifica que los pacientescon lesiones en la mitad derecha delcerebro presenten debilidad en la mi-tad izquierda de las extremidades yviceversa.

Todos los millones de fibras nervio-sas que constituyen la va piramidalse ordenan de acuerdo con la partedel cuerpo que van a movilizar. En lacorteza cerebral se encuentran lasneuronas motoras, de las que partenlas fibras nerviosas de la va pirami-dal. Estas neuronas se localizan en

una zona media de los hemisferios ce-rebrales, justamente por delante deun gran pliegue del cerebro que se de-nomina cisura de Rolando. Esta re-gin de la corteza cerebral se denomi-na corteza motora. Aqu las neuronasse ordenan de forma que las que van allevar la movilidad en la cara ocupanla parte ms inferior, seguidas haciaarriba por las neuronas que llevarnla movilidad a la mano, al brazo, alcuerpo y a la pierna. Esta distribucinpuede verse en la figura 2.2.

Las diferentes arterias que llevan lasangre al cerebro irrigan diferentespartes de ste, y pueden afectar sola-mente a neuronas que llevan la movi-lidad a la cara, al brazo o a la pierna.

Figura 2.2.

224

Ello explica las diferencias en la dis-tribucin de la debilidad o de la par-lisis que presentan los pacientes quehan padecido un infarto o una hemo-rragia cerebral.

Aparte de la debilidad que se oca-siona cuando se lesionan las neu-ronas y las fibras que llevan la movi-lidad, aparecen otras manifestacio-nes, que en conjunto reciben el nom-bre de sndrome piramidal. La par-lisis que presentan estos enfermosafecta a todos los movimientos vo-luntarios, es decir, a todos los movi-mientos que se realizan con nuestroconsentimiento, como: andar, moverun brazo, coger un objeto, abrir o ce-rrar la boca y los ojos, etc. Sin embar-go, no se produce parlisis de losmovimientos que se hacen sin nues-tro consentimiento, como: la contrac-cin del corazn, la respiracin o losmovimientos intestinales.

En los primeros das de la enfer-medad, las extremidades afectadasestn muy flccidas o con muy pocotono muscular, pero das despus deaparecer la parlisis se produce unacontraccin progresiva de los ms-culos, que tienden a colocar el brazoflexionado y la pierna extendida. Es-ta espasticidad se acenta con los in-tentos de movilizacin brusca de lasextremidades, aspecto que deberconsiderarse en la rehabilitacin. Al

mismo tiempo, se produce la exage-racin de los reflejos musculares, quese manifiestan al golpear con el mar-tillo de reflejos el tendn del mscu-lo situado inmediatamente por deba-jo de la rodilla, o al colocar el pie enciertas posturas que estiran el ms-culo. En ambos casos se producenuna serie de sacudidas rtmicas, fe-nmeno denominado clonus. La es-pasticidad, si es intensa, aumenta laincapacidad que ya tiene el enfermopor la debilidad.

En algunos pacientes se producensincinesias, que consisten en la apari-cin de movimientos involuntariosde las extremidades paralizadas, enrelacin con movimientos del ladosano o coincidiendo con el bostezo ocon el estornudo. En ocasiones, al mo-vilizar la cabeza en uno u otro senti-do, se produce la extensin del brazoal que mira el paciente y la flexin delopuesto; estos movimientos no impli-can un mejor pronstico.

Si el infarto o la hemorragia cere-bral, adems de la va piramidal, afec-ta a otras estructuras del sistema ner-vioso central, como los ncleos de labase o el cerebelo, pueden aparecerotras alteraciones motoras. En algu-nos casos, el paciente presentar mo-vimientos bruscos de las extremida-des, como tics o sacudidas del brazo opierna afectados. Otros enfermos tie-


nen una dificultad aadida a su debi-lidad, por la imposibilidad de llevarla mano o el pie afectados hacia unpunto determinado.

Si la debilidad en la pierna no esintensa, el paciente puede deambu-lar, aunque la marcha es difcil. Elpaciente se apoya fundamentalmen-te sobre el lado sano, y la pierna en-ferma, tiesa, realiza un movimientoen abanico; este tipo de deambula-cin recibe el nombre de marcha desegador (figura 2.3).

Las alteraciones motoras que pre-senta un paciente que ha sufrido uninfarto o una hemorragia cerebraltienden a mejorar, aunque en ocasio-nes la recuperacin puede no sercompleta. La afectacin de lapierna mejora ms que la delbrazo, y la del brazo ms que lade la mano. Esta mejora apareceya precozmente, es mayor si elpaciente es adecuadamente reha-bilitado y persiste durantemuchos meses, sobre todo enlos pacientes estimulados yanimados con su recupe-racin.

TRASTORNOS DELA COMUNICACIN

El paciente que ha sufrido un ictuspuede presentar alteraciones del len-guaje, denominadas afasias, o altera-ciones del habla o disartrias. Otrospacientes no logran emitir ningn so-nido, situacin que se conoce con elnombre de mutismo.

Para hablar se requiere, en primerlugar, que pensemos en lo que que-remos decir, encontrar las palabrasnecesarias y decirlas en voz alta. Delmismo modo, para comprender loque nos dicen, debemos poner en

Figura 2.3.

226

marcha mecanismos de atencin, re-conocer que alguien quiere decirnosalgo y retener e interpretar las pa-labras que nos dicen. Para ello, va-rias estructuras del cerebro estn im-plicadas. Estas estructuras se loca-lizan preferentemente en el hemis-ferio cerebral dominante, que es elizquierdo en las personas diestras, yse hallan situadas en la parte msbaja de la corteza motora y en el l-bulo temporal y parietal (figura 2.4).Los trastornos del lenguaje, con fre-cuencia, se acompaan de dificultadpara escribir (agrafia) o para leer(alexia), por lo que estos pacientestienen afectadas sus capacidades decomunicacin.

Las lesiones muy extensas del he-misferio cerebral dominante vanacompaadas de incapacidad globalpara hablar y para entender. El pa-

ciente suele estar mudo (mutismo) yhemipljico del lado derecho. Enotras ocasiones, el paciente entiendeaceptablemente bien las palabras quese le dicen, pero es incapaz de emitirningn lenguaje adecuado; esta situa-cin recibe el nombre de afasia moto-ra o de afasia no fluente. A pesar deno emitir lenguaje adecuado, estospacientes, en ocasiones, mantienen lacapacidad de repetir las mismas pala-bras que se le indican (ecolalia) o dedecir palabras de forma espontneao tras ser provocados. Estas palabraso frases son muy sencillas, comomam, Dios mo o, en ocasiones,tacos. Una forma ms limitada deafasia motora es la afasia nominal, enla que el paciente, con frecuencia, noencuentra el nombre de los objetosque quiere mencionar; esta limitacinle hace sustituir la palabra buscada

Figura 2.4.


por descripciones de su uso, o cuali-dad, o a imitar con el gesto la utilidadque puede tener (parafasias).

Si las lesiones vasculares se hanproducido en la corteza de la regintemporoparietal del hemisferio do-minante, el paciente presenta unaafasia fluente o sensitiva, en la queel problema fundamental radica enla incapacidad para entender el len-guaje, no solamente verbal, sino tam-bin gestual o escrito. Estos pacien-tes desarrollan un lenguaje, estruc-turalmente bien organizado, peroemitido sin respuesta a las preguntasque se le hacen.

La recuperacin de las afasias de-pende de la extensin de la lesin ydel tipo del trastorno del lenguaje.Las afasias motoras tienen mejor pro-nstico que las fluentes.

Las disartrias o alteraciones del ha-bla no deben confundirse con las afa-sias. Se originan por dificultad en laarticulacin o en la modulacin de laspalabras, como consecuencia de la de-bilidad de los msculos de la mitadde la cara, o por dificultad en la coor-dinacin de stos, cuando se produ-cen lesiones en el cerebelo o en los n-cleos de la base. La disartria no sueleocasionar una gran incapacidad y esms manifiesta en la pronunciacinde las consonantes o en palabras lar-gas. En pacientes con lesiones vas-

culares en ambos hemisferios cere-brales, la disartria puede ser ms in-tensa y va acompaada de otros tras-tornos, como dificultad para tragar oincontinencia emotiva, con risa y llan-to sin motivo.

TRASTORNOSDE LA PERCEPCIN

La persona que ha sufrido un ictuspuede tener alterada la capacidad dever, or, tocar o darse cuenta de algu-nas cosas del entorno, e incluso pue-de no ser consciente de que tiene eseproblema, que va a condicionar deforma muy importante la recupera-cin del paciente y su relacin con losdems.

Trastornos visualesLos trastornos visuales son muy fre-cuentes en las personas que han pa-decido un ictus.

La arteria que lleva la sangre al ojoprocede de la arteria cartida interna,que es la misma que lleva la sangre agran parte del cerebro, y si sta seocluye, puede daar tanto el cerebrocomo el ojo. Por ello, la prdida de vi-sin brusca en un solo ojo, aunquedure nicamente unos minutos, es unsntoma de alarma importante, por-que puede reflejar un trastorno delriego sanguneo dependiente de la ar-

228

teria cartida y, por tanto, el cerebrocorre riesgo.

Para que podamos ver, la luz debeentrar en el ojo hasta la retina; desdeall, el impulso nervioso se dirige porel nervio ptico a una estructura quese denomina quiasma ptico, dondelas fibras que llevan la informacin dela mitad del campo de cada ojo se cru-zan, de forma que la informacin quellega al hemisferio cerebral derechocorresponde a la mitad izquierda delcampo visual, y al revs, la informa-cin que llega al hemisferio cerebralizquierdo corresponde a la mitad de-recha del campo visual (figura 2.5).

Podramos decir que la mitad dere-cha del campo visual la vemos con elhemisferio cerebral izquierdo, y al re-vs para la mitad izquierda.

Un ictus que produce una lesin enestas vas nerviosas puede producir

una prdida de visin para la mitaddel campo visual, situacin que se de-nomina hemianopsia, derecha o iz-quierda, segn la parte del campo vi-sual que est ciega. Como hemos vis-to que las vas piramidales, de las quedepende el movimiento, tambin soncruzadas, cuando adems existe par-lisis, el campo visual ciego es del mis-mo lado que la parlisis.

Muchas veces el propio paciente nose da cuenta de ello; es fcil que unapersona con una hemianopsia dere-cha tropiece con la parte derecha alatravesar una puerta, que no vea a laspersonas que se aproximan por su

Figura 2.5.


derecha o que no encuentre cosas si-tuadas a su derecha. Por supuesto,una persona con una hemianopsia(de la que, insistimos, puede no darsecuenta) es un peligro cierto si condu-ce un vehculo.

La familia y los cuidadores puedenayudar recordando al paciente quemire hacia el lado enfermo, ya que, conun poco de entrenamiento, una hemia-nopsia puede compensarse muy bien,simplemente girando la cabeza paramirar hacia el campo ciego.

Algunas lesiones pueden afectar alos dos lbulos occipitales y produciruna ceguera cortical; en estos casos, elpaciente a veces no es consciente de laceguera, de forma que, si se le pre-gunta, inventa lo que ve.

En otras ocasiones puede producir-se una dificultad a la hora de distin-guir o nombrar los colores, en lesio-nes del hemisferio izquierdo.

Trastornosde la sensibilidadLa sensibilidad al tacto, al dolor, a latemperatura y a la presin es recogidaen la piel por una serie de minsculosreceptores, que a travs de los nerviossensitivos llegan a la mdula espinal.All se cruzan de lado y asciendenhasta llegar a una estructura cerebraldenominada tlamo. En este punto seintegran diferentes vas nerviosas, y

desde all salen conexiones nerviosasa la corteza cerebral, fundamental-mente para el lbulo parietal, paraque finalmente seamos conscientesde la sensacin y podamos identificarel estmulo (figura 2.6). Es muy fre-cuente que en los ictus se lesionen lasvas de la sensibilidad y se produzcauna prdida de sensibilidad en la par-te contraria del cuerpo. sta se tradu-ce en una sensacin de acorchamien-to o, en ocasiones, en sensacionesraras, como hormigueo, sensacinexagerada y desagradable ante cual-quier roce, o incluso sensacin dolo-rosa sin nada quelo justifique, quepueden afectar ala cara, a la caray el brazo, o atoda la mitaddel cuerpo.

Figura 2.6.

230

Los trastornos de la sensibilidadsuelen asociarse con defecto motordel mismo lado, lo que supone un cla-ro problema para la seguridad: pue-den producirse quemaduras o heri-das que pasen inadvertidas, ya que seha perdido el mecanismo de alarma(el dolor) ante un estmulo daino. Sitiene ese problema, debe ser extrema-damente cuidadoso en el manejo deinstrumentos y en el bao.

Trastornosde la percepciny de la imagencorporalNo todo es ver, sentir o tocar; debe-mos ser capaces de darnos cuenta delo que vemos, reconocer lo que toca-mos o sentimos.

Muchos pacientes con ictus, aun-que no tengan un importante defec-to de la sensibilidad o de la visin,parecen ignorar parte de los estmu-los, fenmeno que conocemos comonegligencia. La negligencia consisteen eso: en no hacer caso a determina-dos estmulos, aunque se sea capazde percibirlos. Por ejemplo, pacien-tes con lesiones del hemisferio dere-cho, especialmente del lbulo pa-rietal, ignoran lo que ocurre en lamitad izquierda del mundo: parecenno ver lo situado a la izquierda, nocontestan si se les habla desde la iz-

quierda y comen slo de la mitad de-recha del plato, o se visten mal lamitad izquierda del cuerpo. Es mu-cho ms frecuente en pacientes conlesiones del hemisferio derecho quetienen paralizados los miembros iz-quierdos. Muchos de ellos ignoran lamitad de su cuerpo y no saben cmolo tienen colocado o no reconocen subrazo como propio.

Es frecuente ver cmo muchos pa-cientes con grandes parlisis del ladoizquierdo afirman que pueden moverla pierna y que incluso la estn mo-viendo. Ignoran los efectos de su en-fermedad, por lo dems evidentes.Esta situacin es tambin frecuentecon los defectos visuales (hemianop-sias o incluso ceguera cortical). Este fe-nmeno es una forma especial de ne-gligencia, denominada anosognosia.

Afortunadamente, la negligenciasuele mejorar en las primeras sema-nas despus del ictus, pero cuando esintensa o persistente empeora las ex-pectativas de rehabilitacin y dificul-ta mucho la colaboracin. Por ejem-plo, si un enfermo con hemianopsiapresenta adems negligencia, no po-dr compensar el defecto visual bus-cando con la mirada.

Es importante que los familiares co-nozcan esta situacin y que, en lo po-sible, estimulen al paciente a darsecuenta de lo que ocurre en su lado ne-


gligente, hablndole desde el ladoafectado, refirindose a objetos situa-dos en el lado ignorado o tocando yhacindole tocar su lado del cuerpoafectado.

Es tambin importante saber queun grado menor de negligencia es laextincin. sta consiste en que, siun estmulo (visual, auditivo, tctil)llega a la vez desde los dos lados, ig-nora el del lado enfermo, y slo harcaso al que le llegue por el lado sano.

TRASTORNOSEMOCIONALES,PSICOLGICOSY DE LA CONDUCTA

El ictus es una de las experienciasms traumticas que pueden ocurrir-le a alguien. Son muy frecuentes, des-pus del ictus, la ansiedad, los senti-mientos de frustracin, los cambiosbruscos de estado de nimo e inclusola depresin.

Entre un tercio y la mitad de lospacientes con ictus sufren depresinen algn momento, que puede mani-festarse por sentimientos de tristeza oaislamiento, irritabilidad, trastornosdel sueo e indiferencia hacia la tera-pia; el paciente tiende a rehusar todaactividad. Es importante manteneruna va de comunicacin y permitirleexpresar cmo se siente. Trate de que

el reaprendizaje de tareas diarias seauna actividad relajante y recuerdeque el progreso lleva tiempo. Intenteser positivo, pero realista. Si la depre-sin es intensa o persistente, su mdi-co puede prescribir medicacin que leayudar a salir de ella.

Muchos pacientes, despus del ic-tus, especialmente si se han sufridovarios en diferentes zonas del cere-bro, pueden tener problemas de des-control emocional: de pronto puedenecharse a rer a carcajadas y momen-tos despus llorar desconsoladamen-te. Estas expresiones, en algunas oca-siones, reflejan exageradamente lossentimientos reales del paciente, peroen otras ocasiones son por completoajenas a cmo se siente realmente.Esta situacin se denomina labilidado incontinencia emocional. Es impor-tante que los familiares entiendan quese trata de una manifestacin del ic-tus y que est completamente fueradel control del paciente; no hay quedarle mayor importancia. Con fre-cuencia, esta situacin mejora con eltiempo.

En algunos enfermos, especialmen-te si han sufrido varios ictus o trasuna nica lesin en ciertos lugares delcerebro o si ya haba trastornos dememoria previos, puede producirseun importante deterioro intelectual,con prdida de memoria, desorienta-

232

cin, dificultad a la hora de planificaracciones, alteraciones de la conductay cambios en la personalidad. En al-gunos casos, este deterioro mejoraparcialmente con el tiempo. Es impor-tante que el paciente se mantenga en

un ambiente conocido, que las activi-dades se realicen de la forma habi-tual, empleando el tiempo que preci-se, sin apremiarle y sobre todo quelas personas que se encargan de sucuidado tengan paciencia.

DE VUELTA A CASA:LOS PROBLEMAS COTIDIANOS

El aseo personal. El baoEl vestido

La alimentacinProblemas urinarios

Problemas intestinalesLa sexualidad tras el ictus

3

334

EL ASEO PERSONAL.EL BAO

Despus del ictus y de vuelta al ho-gar, a menudo la persona no es total-mente independiente y ello repercuteen sus actividades de la vida diaria.

Al principio, puede que necesiteayuda en su aseo personal; sus fami-liares, con algunos consejos prcti-cos, se convertirn en sus mejorescuidadores.

Mantener un buen aspecto nos hacesentirnos mejor! Por ello, el aseo perso-nal y el bao deben realizarse a diarioy, siempre que sea posible, en el cuar-to de bao; slo se trata de convertiresta habitacin en un lugar seguro.

Los siguientes consejos le servirn:

1. Instalar barandillas alrededor dela baera y WC (figuras 3.1 y 3.2).

Figura 3.1A.

Figura 3.1B.

Figura 3.2.


6. Despus del bao es importan-te secar bien la piel e hidratarlacon cremas protectoras, especial-mente en las zonas de prominen-cias seas: hombros, codos, es-palda, talones, etc., que son mspropensas a enrojecimientos.

7. Si existe afectacin de la movili-dad en una parte del cuerpo, esms seguro usar maquinilla elc-trica para el afeitado; tambinson prcticos los cepillos de man-go largo.

8. Adems, debe realizarse una co-rrecta higiene bucal y dental.

9. Puede ser necesario recibir ayudaen la higiene del cabello y en elcuidado de las uas.

Hay que animar a la persona paraque sea lo ms independiente posibley para que haga trabajar la parte delcuerpo afectada.

2. Retirar las alfombras del suelo,pero, al salir de la baera, colocaruna alfombra de bao o una toa-lla gruesa para evitar resbalar.

3. Si la persona no puede mante-nerse de pie de una forma segu-ra, es mejor poner una silla deplstico dentro de la baera oducha (figura 3.3).Para entrar en la baera, se apo-yar primero la pierna afectada y,para salir, se apoyar la pierna noafectada.

4. Poner una goma protectora den-tro de la baera o ducha.

5. Cuando la persona padezca tras-tornos sensitivos, el familiar com-probar la temperatura del aguapara evitar quemaduras.

Figura 3.3.

336

Si la persona puede realizar ella sola suaseo personal, aunque sea con dificultad,es mejor que lo haga! Pero no es aconse-jable dejarle solo en el bao hasta su com-pleta recuperacin.

Cuando la persona no es capaz deandar con ayuda, es mejor realizar lahigiene en la cama.

Necesitaremos: Dos palanganas: una con agua ja-

bonosa y otra con agua limpia. Una esponja. Una toalla grande.

Crema protectora para la piel. Protector para no mojar el colchn.

Primero se lavar la cara y el cuer-po con el paciente boca arriba; des-pus se movilizar (como se indica enlas figuras 3.4, 3.5 y 3.6) para lavarlela espalda. Finalmente, se dispondrde un silln cmodo al lado de la ca-ma para sentarle.

La persona afecta de un ictus debevolver poco a poco a la normalidad.Hay que evitar que permanezca en lacama durante el da.

Cuando la movilidad est muy re-ducida, para evitar que la piel se ulce-re, debe disponerse de almohadas sua-ves en el silln, para que el cuerpo estbien apoyado y se sienta cmodo.Cambiar cada una o dos horas la posi-cin de las extremidades y evitar lasarrugas de la ropa ayudar a que lapiel se mantenga ntegra.

Figuras 3.4 - 3.6.


EL VESTIDO

En el vestido tambin hay que poten-ciar la autonoma de la persona. Sefacilitar que ella sola o con algunaayuda pueda vestirse.

Les recomendamos:

Debe disponerse de toda la ropa deuna forma ordenada y colocada se-gn el orden de uso, para vestirsems fcilmente.

Es aconsejable empezar avestirse primero por la ex-tremidad afectada (figu-ra 3.7) y desvestirse al re-vs: primero retirar la ropadel brazo y la pierna noafectados (figuras 3.8 y 3.9).

Al principio, es mejor utili-zar prendas de vestir prcti-cas y holgadas, como ropadeportiva: con cintas elsti-cas en la cintura, velcroLos zapatos deben ser c-modos y cerrados, para queel pie est bien sujeto.

Para vestirse y desvestirse es mejorque la persona est sentada. Debe-mos ensearle que, con las dos ma-nos juntas, ponga la pierna afectadaencima de la pierna sana y as le serms fcil ponerse un calcetn o elpantaln (figuras 3.10, 3.11 y 3.12).

Pueden usarse calzadores de man-go largo.

Figura 3.9.

Figura 3.7.

Figura 3.8.

338

Al principio, vestirse puede suponer ungran esfuerzo, sobre todo cuando la movi-lidad est muy reducida. Debemos ani-mar a la persona con sus progresos!

A los pacientes con afectacin del hemi-cuerpo izquierdo, vestirse les ayudar atrabajar y a reconocer la parte afectada.

LA ALIMENTACIN

El ictus puede repercutir de formadirecta o indirecta en la alimentacinde la persona que lo ha sufrido. Indirectamente: porque con fre-

cuencia existen dificultades paraalimentarse, por incapacidad en lapreparacin de los alimentos y porimposibilidad de alimentarse por smismos.

Son frecuentes las alteraciones en lamovilidad, las dificultades en la visin, lafalta de atencin, las dificultades pararealizar movimientos intencionados,aunque fsicamente puedan hacerlos,la desorientacin y/o confusin, etc.Todo ello puede influir de forma

negativa a la hora de comer.

Directamente: porque son frecuen-tes los trastornos de la deglucin.Puede haber dificultad total o par-cial para deglutir.Para facilitar la alimentacin en

estas personas, pueden resultar degran ayuda platos con reborde y cu-biertos provistos de mangos especia-les (figuras 3.13 y 3.14). Se evitarnposiciones incorrectas (figura 3.15);la persona debe inclinarse hacia de-

Figuras 3.10 - 3.12.


Figura 3.13.

Figura 3.15.

Figura 3.14.

340

lante con la extremidad afectada bienapoyada (figura 3.16).

Trastornosde la deglucinNo todas las personas que han pade-cido un ictus presentan los mismostrastornos para alimentarse. Las alte-raciones se producen por la propialesin cerebral.

Debemos distinguir, bsicamente,dos tipos de trastornos:

1. Personas que padecen dificultadtotal para deglutir y tienen queser alimentadas por sonda (tuboespecial que se introduce por lanariz o a travs del abdomen has-ta el estmago).

2. Personas que, aunque tienen pro-blemas para masticar y tragar,pueden alimentarse normalmen-te, siguiendo unas recomenda-ciones.

En general, los sntomas de los tras-tornos de la deglucin postictus son:dificultad para masticar, dificultadpara llevar la comida hacia la faringe,retencin de comida en el cuello, re-flejo de la deglucin alterado (lo quefavorece el paso del alimento a lasvas respiratorias y da lugar a tos), as-piracin de la comida por falsas vasy asfixia.

Sin embargo, es posible la rehabili-tacin de la deglucin.

Si el paciente se atraganta,

debe consultarse al mdico.

Nunca hay que forzarlo.

Figura 3.16.


Recomendacionespara las personasque se hallan en eldomicilio con una sondapara la alimentacinLos cuidados bsicos con respecto ala persona son:

La posicin semisentada es la posi-cin ideal; as se evitarn reflujos dela comida.

Debe limpiarse la boca varias vecesal da, aunque no se coma normal-mente. Tambin de-ben limpiarse con cui-dado las fosas nasales,sobre todo en el ladoen que est insertadala sonda. Cada da,adems, es convenien-te apoyar esta sondaen un lugar diferente,para evitar que la pielse llague. La sondapuede fijarse con untrozo fino de espara-drapo (figura 3.17).

Si la sonda est insertada en el ab-domen debe limpiarse cada da lazona de la piel limitante con aguatemplada y jabn, as como las co-nexiones y la sonda; es convenien-te poner unas gasas y tapar con unesparadrapo suave (figura 3.18).

Si aparecen vmitos, tos al recibirla alimentacin o diarreas muy

abundantes, debe consultarse almdico de inmediato!Los cuidados bsicos de la nutri-

cin son:

Guardar el preparado en un lugarfresco; normalmente no es necesa-rio almacenarlo en la nevera.

Figura 3.18.

Figura 3.17.

342

En el domicilio, se pasar agua porla sonda varias veces al da y siem-pre despus de administrar medi-camentos o cuando se interrumpala nutricin.

Los medicamentos deben triturarsepor completo, ya que podran obtu-rar la sonda (el personal de enfer-mera ya les explicar en el hospitalcmo dar la medicacin y qu me-dicacin puede administrarse deeste modo).Si se obstruye la sonda, lo mejor

para desobstruir son los refrescos decola o el aceite (con poca cantidad essuficiente).

No debemos olvidar

que esta forma de

alimentarse significa

verse privado de comer; la

persona puede estar ansiosa,

triste o sentir rechazo por

este tipo de alimentacin.

Debemos hacerle

comprender que este

sistema es temporal y que,

normalmente, se recupera

la deglucin en pocas

semanas.

Recomendacionespara las personasque padecen trastornosparciales de deglucinHay pacientes que tienen problemaspara masticar y deglutir alimentosenteros, pero son capaces de comeralimentos triturados y beber lquidosespesos. Por ello les recomendamos: Modificar la consistencia de la co-

mida, es decir: primero triturar to-da la comida y poco a poco ir cam-biando la textura conforme vayanmejorando.

Espesar los lquidos con productosespeciales o con maicena, papillas,etc., puesto que, en esta enferme-dad, primero se recupera la deglu-cin de alimentos slidos y al finalla de los lquidos.

La posicin de la persona es funda-mental: debe estar sentada, la comi-da debe darse por la parte de la bo-ca no afectada y, a veces, es conve-niente bajar la barbilla para deglutir.

Dar pequeas raciones lentamentey con frecuencia evitar que la per-sona se canse.

Las comidas fras suelen estimularel reflejo de la deglucin.Alimentos aconsejables: cremas

espesas de verduras, pur de frutas,yogur, natillas, flan, huevos revuel-tos, sopas espesas de smola, carnetriturada, pescados suaves.


Alimentos que deben evitarse: l-quidos (agua, leche, zumos); frutascrudas, pan, carnes no trituradas, so-pas, pasteles.

La dietaTanto la dieta como el tratamientomdico pueden reducir de formaconsiderable la posibilidad de sufrirnuevos ictus.

La alimentacin correcta despusdel ictus tiene muchos beneficios: Es una medida no farmacolgica que

previene nuevos ataques. Es efectiva. Acta sobre varios factores de riesgo

(hipertensin, niveles altos de coleste-rol, diabetes...).

No tiene efectos secundarios. Es econmica.

Con el objetivo de cubrir las nece-sidades nutritivas de la persona, se-gn su peso, edad, actividades ygustos, es aconsejable seguir unadieta que disminuya el riesgo deaterosclerosis. Bsicamente se consi-gue reduciendo las grasas saturadasen la dieta, aportando con respecto alas protenas el 50% de origen animal(carnes magras y pescados) y el otro50% de origen vegetal (legumbres ycereales).

La persona hipertensa debe evitarla sal, los productos ahumados, char-cutera, pastelera, frutos secos, sopas

de sobre, conservas, el abuso delcaf..., todo ello con el objetivo denormalizar la presin arterial.

Alimentos aconsejables: carnesmagras, conejo, pollo (sin la piel), pes-cados, yogur y leche descremados,quesos ligeros, vegetales y frutos fres-cos, aceite de oliva, margarina vege-tal, cereales y pan.

Alimentos que deben evitarse: car-nes grasas, salchichas, leche entera ocondensada, yemas de huevos, repos-tera, chocolate, mantequilla, mayo-nesa y comidas muy elaboradas (con-tienen salsas).

Debe reducirse el alcohol. Slo estpermitido beber un vaso de vino cadada, salvo que su mdico le indique locontrario.

Los pacientes con poca movilidad,que estn muchas horas sentados,sufren con frecuencia de estreimien-to. Es aconsejable mantener una dietarica en frutas y verduras y, si es nece-sario, tomar laxantes suaves (previaconsulta al mdico).

Es muy importante que la

dieta tenga en cuenta

los gustos y preferencias

del paciente; de lo

contrario, se abandona

fcilmente.

344

PROBLEMASURINARIOS

El dao de los centros superiores pue-de afectar el control del cerebro sobrela vejiga urinaria y dar lugar a dostipos de problemas: la incontinenciaurinaria, que es el ms comn, o la re-tencin urinaria.

En los primeros das puede ser nece-sario emplear una sonda intravesical,empapadores o colectores externos.

Apenas el paciente sea capaz de co-laborar, debe intentarse que sea lmismo quien vace su vejiga y debenanotarse los intervalos entre las mic-ciones, para iniciar el programa dereeducacin.

Es importante mantener la mximaintimidad posible y, si es capaz de ca-minar, utilizar pronto el bao.

Es importante, tambin, una inges-ta adecuada de lquidos (al menos2 litros), pero entre las 8 de la maanay las 8 de la tarde, evitando ingestasposteriores a esta ltima hora, parareducir la posibilidad de perder elcontrol durante la noche, especial-mente bebidas que aumenten la nece-sidad de vaciar la vejiga, como las quecontienen cafena o las alcohlicas.

Incontinencia urinariaEs la incapacidad de controlar el pasode la orina desde la vejiga, de modo

que sta se vaca sin que el afectadorealice ningn esfuerzo consciente.Habitualmente, el afectado suele no-tar que su vejiga se vaca, pero lo sien-te al mismo tiempo que est vacin-dose. Muchos de estos pacientes pre-sentan: a) necesidad de vaciar la veji-ga rpidamente (urgencia), b) necesi-dad de vaciar la vejiga cada pocotiempo (frecuencia) y c) necesidad devaciarla por la noche (nicturia). El tra-tamiento del trastorno debe ir dirigi-do a estimular el vaciamiento de lavejiga antes de que su musculatura seactive sin control.

Cuando un paciente con inconti-nencia est encamado, las medidasrecomendables son:

1. Utilizar un ritmo predetermina-do y ofrecer la botella o la cu-a antes de que el paciente ori-ne, habitualmente cada 2-3 horas.

2. Estar siempre alerta a las sealesque indican la necesidad de ori-nar y ofrecer la botella o la cua.Si el paciente no es capaz de co-municarse, hay signos comomovimientos de la parte baja delabdomen, cara de enfado, nervio-sismo o sudacin que puedenindicar esta necesidad. Si el pa-ciente es consciente, se intentarmostrarle alguna seal fcil conla que nos pueda indicar la nece-sidad de orinar.


3. Animar al paciente a sentarse loantes posible para orinar. Puedeser til comprimir la parte baja delabdomen para ayudar a orinar.

4. Antes de ir a la cama, es conve-niente intentar realizar una mic-cin, para dejar vaca la vejiga, ydejar a disposicin del enfermoun sistema para que pueda avi-sar. En ocasiones, es til ponerun despertador para realizaruna miccin hacia la mitad de lanoche.

Cuando el paciente es capaz de ir albao, es importante usar un bao ele-vado, que le resulte cmodo, utilizartcnicas de estimulacin (como com-primir la parte baja del abdomen, po-ner agua caliente sobre la regin geni-tal, acariciar la parte interna del mus-lo o abrir un grifo) y, por la noche,dejar al lado de la cama un andador obastn, si los necesita para caminar.

En algunos casos, es necesaria lautilizacin de dispositivos, como elpreservativo fijado con tiras adhe-sivas al pene, en el varn, y conectadoa una bolsa de recogida. En las muje-res, pueden ser tiles las compresas.En ocasiones, en ambos sexos, es ne-cesario el uso de paales. El progra-ma de reeducacin de la vejiga debeindividualizarse en funcin del estilode vida del paciente; en algunos ca-sos, puede ser til el tratamiento con

frmacos. A pesar de todo, a vecesexisten accidentes, que deben consi-derarse intrascendentes.

Retencin urinariaCuando se produce una parlisis dela vejiga, sta va llenndose hasta quese dilata lo suficiente como para va-ciar pequeas cantidades (orina porrebosamiento). Es menos frecuenteque la incontinencia. El afectado no seda cuenta de cuando est llena y vaorinando pequeas cantidades. Elsobrellenado puede daar los rio-nes, al volver hacia ellos la orina (re-flujo). El tratamiento va dirigido amantener vaca la vejiga, para impe-dir el reflujo y el rebosamiento.

Medidas aconsejables:

1. Ofrecer la cua o la botella.2. Si es incapaz de orinar, ensayar

tcnicas de estimulacin.

La incontinencia puede dar

lugar a un problema grave,

como es la erosin de la

piel de la zona del paal.

Para prevenirlo, es

imprescindible mantener

una higiene correcta de la

piel, con el fin de

conservarla limpia y seca.

346

3. Cuando orina, medir la cantidady despus sondar para medir laorina residual. Puede ser necesa-rio que un familiar o el propiopaciente aprendan la tcnica delsondaje, que les ensear la en-fermera.

4. Debe explicarse al paciente que lasonda es una medida provisio-nal, mientras comienza a funcio-nar correctamente la vejiga.

Afortunadamente, la mayora de lostrastornos urinarios del paciente conictus se resuelven o mejoran progresi-vamente, por lo que su tratamiento escada vez ms simple.

El mal funcionamiento de la vejigapuede dar lugar a complicaciones, co-mo infecciones urinarias o clculos,para lo cual es recomendable una ade-cuada ingesta de lquidos, evitar laingesta de alimentos muy ricos en cal-cio, vaciar adecuadamente la vejiga ymantener una buena higiene local.

PROBLEMASINTESTINALES

Los problemas intestinales suelen serconsecuencia de otros problemasasociados con el ictus y no de la afec-tacin directa del sistema nerviosocentral.

Los problemas intestinales tras elictus suelen ser resultado de factores

como: la inmovilidad, la disminu-cin de la ingesta de lquidos y unadieta inadecuada. El problema msfrecuente es el estreimiento, aun-que pueden presentarse diarreas enalgn caso.

Es conveniente establecer un hora-rio, siendo preferible la maana, trasel desayuno, o la noche, tras la cena.El programa de reeducacin debe ini-ciarse con el intestino limpio, lo quemuchas veces supone el uso de ene-mas durante la fase inicial del ictus.Durante todas estas maniobras, espreciso mantener la intimidad y reali-zarlas con una higiene adecuada.

EstreimientoPara su tratamiento se recomienda:

1. Informar a la familia de signosque indican la necesidad de defe-car, como: distensin (o hincha-zn) abdominal, ruidos abdomi-nales, flato, nuseas y espasmosabdominales.

2. Seguir una dieta adecuada, conalto contenido en fibra. Alimentosrecomendables: vegetales (lechuga,zanahoria, borraja, judas ver-des...), frutas, si es posible conpiel, frutas desecadas (ciruelas,melocotones), carnes rojas, aves,cereales, pan integral. Deben evi-tarse las comidas ricas en grasas,lcteos, chocolate y t.


3. No automedicarse, para evitarla dependencia de laxantes yenemas.

4. Mantener una ingesta de lquidosadecuada (mnimo 2 litros al da).

5. Mantener la mxima actividadfsica posible.

6. Es importante la relajacin.7. Puede ser de ayuda tomar un zu-

mo de ciruela antes de la hora dela defecacin.

En algunos casos, el mdico puedeprescribir algn frmaco: ablanda-dores de heces, incrementadores devolumen, estimulantes de la moti-lidad intestinal, magnesio o irritantesqumicos. Estos tratamientos debenser individualizados y dirigidos porel mdico. Lo mismo puede decirsede los mtodos de intervencin mec-nica, como los enemas o la elimina-cin manual de las heces, que puedenser de ayuda en algn caso concreto.

DiarreaLas causas ms frecuentes son: dietainadecuada (p. ej., comidas especia-das), alimentacin por sonda (espe-cialmente si el ritmo de administra-cin es rpido o no se administra su-ficiente agua), sobreutilizacin delaxantes, administracin de antibi-ticos o impactacin de heces. Si la dia-rrea es intensa o persistente debe con-sultarse con el mdico, que establece-

r el tratamiento ms oportuno y ade-cuado segn la causa.

LA SEXUALIDADTRAS EL ICTUS

Con frecuencia, las personas que hanpadecido un ictus se preguntan si po-drn volver a practicar el sexo, si lamedicacin dificultar su funcinsexual o si el sexo supone un riesgode que se produzca un nuevo ictus.

A menudo, las sensaciones de sucuerpo habrn cambiado: puede nosentir bien o no ser consciente de unaparte de su cuerpo, la comunicacinpuede ser difcil y sus movimientos,torpes. En primer lugar, aceptar estoscambios lleva tiempo y esfuerzo: ten-ga paciencia y terminar por aceptarque su cuerpo ha cambiado, pero si-gue siendo el suyo. Con frecuencia, elaumento de la capacidad de autocui-dado y el control de la higiene perso-nal incrementan la autoestima, lo quehar que se sienta ms atractivo, parausted y para otros.

Es muy importante que hable consu pareja. Los temores que no se ex-presan pueden llevar a evitar los en-cuentros ntimos y ello slo desenca-dena ansiedad.

El temor a sufrir un nuevo ictusdurante el acto sexual es generalmen-te infundado. Es normal que aumen-

348

ten las pulsaciones del corazn y quela respiracin sea ms rpida, pero elesfuerzo que se realiza es semejante asubir dos tramos de escalera. Si ello lepreocupa, consulte a su mdico en sucaso concreto. Puede existir temor aser rechazado por la pareja, debido asu apariencia tras el ictus. A menudo,la pareja piensa que el sexo puedehacerle dao. Es importante que estostemores se hablen con franqueza, yaque es la nica forma de superarlos.

Muchas veces, tras un ictus se pro-duce un desinters por el sexo, quepuede ser debido a una depresin.Otros sntomas pueden ser: dificultadpara dormir, prdida de apetito, sen-tirse cansado y sin energa, pesimis-mo, prdida de inters por las cosas.La persona deprimida no se preocupapor su aspecto y le resulta difcil dar o

recibir afecto. La depresin es fre-cuente tras el ictus, pero es tratable.Hable de sus problemas. Su mdicopuede ayudarle con medicacin an-tidepresiva, que es muy eficaz enmuchos casos.

Algunas medicaciones, como pas-tillas para dormir, para bajar la ten-sin arterial, antidepresivos, etc.,pueden interferir con la funcinsexual o causar impotencia. Si ustedsospecha que alguna de las medica-ciones dificulta su vida sexual, con-sulte con su mdico. En ningn casodeje de tomarlas por su cuenta, yaque puede ser arriesgado.

Cuando tenga una relacin sexualcomience despacio, sin sentirse pre-sionado, estando descansado (en al-gunos casos, es mejor por la maana)y cuando disponga del tiempo sufi-

Figura 3.19.


ciente. Se recomienda haber vaciadopreviamente la vejiga.

Si su sentido del tacto se ha vistoparcial o totalmente alterado, es me-jor que su pareja se aproxime por ellado sano, de forma que pueda sentirel estmulo y responder adecuada-mente. En ocasiones, algunas zonaspueden estar tan sensibles que el sim-ple tacto le produzca dolor o sensa-ciones desagradables. Indique a supareja qu le resulta agradable y qumolesto.

La parlisis puede dificultar, perono impedir, la relacin sexual. Prue-be diferentes posturas, pudiendoayudarse de almohadones, algunasde las cuales se sugieren en las figu-ras 3.19 y 3.20.

Finalmente, recuerde que hay mu-chas formas de mantener contactossexuales adems del coito. stas pue-den ser una alternativa adoptada demutuo acuerdo, de forma que el ictusno suponga renunciar a su vida sexual.

Si usted era

sexualmente

activo antes del ictus,

generalmente lo

volver a ser.

Figura 3.20.

ADAPTARSE A LA DISCAPACIDAD

Los desplazamientosConsejos para su seguridad en las actividades diarias

Posibles adaptaciones en el domicilioViviendo solo

4

452

LOSDESPLAZAMIENTOS

Una de las secuelas ms frecuentes eincapacitantes, en el paciente que hasufrido un ictus, es la derivada deldficit motor. En los ictus, la prdidade fuerza suele afectar al miembro su-perior e inferior del mismo lado (he-mipleja/hemiparesia). Ms raramen-te, la prdida de fuerza puede afectara ambos miembros inferiores (para-pleja/paraparesia). El grado de difi-cultad en los traslados, para el pacien-te que ha sufrido un ictus, dependerno slo de que se vean afectados unoo ambos miembros inferiores, sinotambin de la implicacin o no de losmiembros superiores. Sin embargo, amedida que se avanza en la fisiote-rapia, la necesidad de ayuda suele sercada vez menor.

El paciente necesitar desplazarseno slo de un lugar a otro dentro desu casa, sino tambin en la calle. Laexistencia de una limitacin en la ca-pacidad para los desplazamientos,adems de condicionar la realizacinde las actividades cotidianas, puedeser un importante factor en el aisla-miento social del paciente.

En esencia, los traslados ms impor-tantes son los que van a efectuarse dela cama a la silla de ruedas y viceversa,y de sta a una silla o silln, al inodo-ro, a la baera, al automvil, etc.

El cuarto de baoEl cuarto de bao es un espacio de lacasa de difcil utilizacin para el pa-ciente que ha sufrido un ictus, debidoa sus reducidas dimensiones y a losnumerosos elementos que contiene(baera, inodoro, bid, lavabo). Porello, a menudo suele ser necesariorealizar algunas adaptaciones, sobretodo en el bid, el inodoro y la bae-ra. La colocacin de barras en lugaresestratgicos del cuarto de bao ayu-dar al paciente a incorporarse de lasilla de ruedas y, despus, a sujetarsepara sentarse en el inodoro o en elbid. Para el traslado desde la silla deruedas, se procurar que la superficiedel inodoro o el bid estn a la mismaaltura que la silla, para lo cual sueleser necesario acoplar a estos elemen-tos un asiento especial (figura 4.1).

Figura 4.1.


Cuando no es posible realizarestas modificaciones o la sillade ruedas no puede entrar enel cuarto de bao, se utiliza-r una silla de ruedas o sillafija que lleve acoplada unataza, la cual acta de inodoro(figura 4.2).

Para realizar el bao perso-nal, el paciente debe desplazarse de lasilla de ruedas al interior de la baera.Si el paciente no puede mantenersede pie, puede instalarse un asiento,que se sujeta con barras a los lados dela baera (figura 4.3). Una vez senta-do, podr enjabonarse con un guantede esponja y lavarse con el agua de laducha de mano. Para el traslado des-de la silla de ruedas al asiento de la

baera o del inodoro, se seguir el es-quema bsico de traslado entre dos si-llas. Si se mantiene de pie, puede sersuficiente la colocacin de una barravertical en la pared que le permita lasujecin.

Aspectos generalesCon gran frecuencia, el paciente quepresenta una hemiparesia precisar,

Figura 4.2.

Figura 4.3.

454

inicialmente, la ayuda de otra personapara caminar, pero cada vez ser me-nos necesaria. El fisioterapeuta ir in-dicndole y programar el ritmo en losejercicios y el grado de autonoma quedebe intentar alcanzar en cada mo-mento. Segn el momento evolutivo yel dficit motor, el mdico rehabilita-dor indicar el empleo de muleta, bas-tn, taca-taca o silla de ruedas. Comonorma general, debe estimularse alpaciente para que emplee sus propiasfuerzas y habilidades al mximo. Encaso necesario, la ayuda que se le pres-tar ser la mnima necesaria.

Para sentarse, suele ser mejor utili-zar sillas altas, que tengan reposa-brazos y respaldo firme. Es ms fcillevantarse de una silla que permitaapoyar el taln para incorporarse yhacer fuerza con las manos en los re-posabrazos. Debe evitarse la utiliza-cin de sillas que lleven ruedecillas enlas patas, por su peligrosidad.

Las sillas de ruedas deben ser siem-pre adecuadas a los requerimientosindividuales del paciente. Deben posi-bilitar el freno de las ruedas con unapalanca de fcil acceso y manejo por elmiembro no partico. Es convenienteque los reposabrazos y apoyapis pue-dan levantarse o retirarse fcilmente.

El paciente debe vestirse antes derealizar el traslado de la cama a la si-lla de ruedas, salvo que vaya a du-

charse. En los pantalones o vestidos,es preferible el empleo de cinturn,por si fuera necesario sujetar al pa-ciente, ya sea para evitar una cada opara ayudarle en un desplazamiento.La ropa debe ser cmoda y, a ser posi-ble, ajustada, para evitar tropiezos oenganches fciles. Los zapatos debenestar provistos de suelas de materialantideslizante.

Quizs, el traslado ms importantepara el paciente que utiliza silla deruedas es el paso de la cama a la silla y,despus, de sta a un silln o silla. Pararealizar estos pasos, las superficiesdeben estar a la misma altura y muyprximas entre s: cama-silla de rue-das, silla de ruedas-silln. El pacientepuede o no precisar ayuda. Si el pa-ciente necesita ayuda para levantarsede la silla o la cama, el cuidador se co-locar delante, lo coger por debajo delos brazos y lo levantar; mientras elpaciente hace fuerza con los pies y conuno o ambos brazos, lo sujetar por elcuello. Para hacer un traslado de piesin ayuda de otra persona, el pacientese colocar en el extremo de la silla ocama, con los pies apoyados en el sue-lo y el lado sano siempre por delante.Se pondr de pie y se inclinar haciadelante, apoyndose sobre los brazosde la silla. El cuerpo se girar, queda-r de espaldas a la silla o cama y sedejar caer con suavidad (figura 4.4).


Figura 4.4.

456

La cama debe estar a una altura co-rrecta, para facilitar el traslado a la si-lla de ruedas, y debe tener un colchnduro. En algunos casos, puede sermuy til la colocacin de una barra enla cabecera de la cama, para facilitar elpoder sentarse. Actualmente, existencamas especiales, que se manejan conun pequeo dispositivo elctrico ypermiten elevar la cabecera o los piessegn las necesidades (figura 4.5).

En el domicilio, puede ser precisorealizar pequeas modificaciones yajustar los cambios de nivel con ram-pas. Si hubiese escaleras en el inte-rior de la casa, puede ser til el aco-plamiento de una silla al pasamanos,cuyos controles estn en el reposa-

brazos y funcionan elctricamente(figura 4.6).

En muchas ciudades existen ya mi-crobuses y taxis especiales para per-sonas con minusvalas fsicas, quepermiten levantar y llevar al pacientecon su silla de ruedas. Cuando se so-licita el servicio de transporte por te-lfono, debe advertirse de la disca-pacidad del paciente para que se pro-cure un vehculo adecuado.

En caso de viajes, las maletas debenfacturarse y debe programarse el via-je con antelacin, teniendo en cuentalos posibles obstculos que puedanencontrarse y los traslados que hayaque realizar (entrada y salida de un

Figura 4.5.


tren, autobs,etc.). En los hote-les, la reserva debehacerse con especial an-telacin y se avisar de losposibles servicios que van anecesitarse.

Si, tras consultar con su mdico, noexisten inconvenientes para que pue-da conducir un vehculo de motor, stedebe estar automatizado o preparadoadecuadamente para facilitar su mane-jo. En ocasiones, el paciente debe pasarun curso especial de aprendizaje.

CONSEJOS PARA SUSEGURIDAD EN LASACTIVIDADESDIARIAS

Las secuelas del ictus, sobre todo losdficit motores o sensitivos y la he-mianopsia, van a condicionar una se-rie de limitaciones para la realizacinde las actividades diarias, que pue-den ser a su vez el origen de acci-dentes. El paciente, en unos casos,puede sobrestimar sus propias posi-bilidades y, en otros, descuidarse, ya

que se trata de actividades cotidianas.Por ello, deben tomarse unos especia-les cuidados y tener en cuenta unaserie de sugerencias.

Precauciones enrelacin a la seguridadgeneral Se evitar, al menos en las primeras

fases de la recuperacin, la rutina enla realizacin de las actividades co-tidianas. Se procurar concentrar elinters en cada actividad y no hacervarias cosas al mismo tiempo.

Es aconsejable utilizar calzado consuelas antideslizantes o rugosas.

Se evitar encerar los suelos y apli-car productos de limpieza que ha-

Figura 4.6.

458

gan la superficie deslizante. En casode utilizar andador, muletas o bas-tones, deben llevar acoplado en lasuperficie de roce o apoyo un dis-positivo antideslizante.

Es preferible no colocar alfombrasen el suelo, para evitar tropiezos. Siquieren tenerse, deben situarse fue-ra de los lugares de paso y adherir-se sus bordes al suelo.

Si el paciente ha conseguido rein-corporarse a su trabajo o iniciar otraactividad laboral, deben seguirsede forma estricta las instruccionesde seguridad de la empresa.

No debe sobrecargarse la red elc-trica de la casa por el riesgo de cor-tocircuitos. Se procurar instalaralarmas contraincendios y medidaspara su control (extintores).

Procurar no dejar cables sueltos uobjetos pequeos en el suelo, paraevitar tropiezos.

Si el paciente vive solo, es conve-niente que alguien le llame tele-fnicamente o mejor que le visitetodos los das. En muchas ciudades,existen grupos de voluntarios o per-sonal dependiente de institucionespblicas (enfermeras, asistentes so-ciales, etc.) que realizan esta labor.

Si es posible, se instalarn extensio-nes telefnicas en varias habitacio-nes y se dejarn los nmeros de ur-gencia a la vista.

Se instalar un sistema de alarmaque permita avisar a un vecino o,directamente, a un servicio de asis-tencia, si surgiese algn problema.En muchas ciudades, puede dispo-nerse ya de un dispositivo especial,que se lleva en el cuello o en la mu-eca; as, al presionarlo pone enmarcha una alarma en un serviciode urgencias.

En la cocina La temperatura del agua debe com-

probarse con la mano no afecta ocon un termmetro, si hubiese tras-torno sensitivo, a fin de evitar que-maduras.

Para cocinar, se utilizar ropa queno tenga mangas anchas que pue-dan engancharse; el delantal y losguantes de cocina sern de materialno inflamable.

Dada la utilizacin de una fuentede calor en la cocina y el riesgo dellamarada o incendio, es necesariodisponer de un extintor apropiadoen un lugar de fcil acceso.

A ser posible, la fuente de calor en lacocina no debe emitir llama. Es pre-ferible la cocina elctrica a la de gas.

Cuando se derrame algn lquidoen el suelo o caiga algn alimento,se procurar limpiarlo rpidamen-te para evitar cadas. Asimismo, lasmanos se mantendrn

Qué hacer cuando un familiar sufre ictus

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