PÚRPURA:La púrpura es una extravasación hemática en la dermis, que puede ser debida a alteraciones de los componentes de la sangre (púrpuras intravasculares o hematológicas), del propio vaso (púrpuras vasculares) o extravasculares, como trastornos de los tejidos de sostén del vaso. Desde el punto de vista semiológico, se distinguen petequias, máculas purpúricas menores de 2-3 mm, equimosis, lesiones maculosas purpúricas de mayor tamaño, que suelen estar relacionadas con traumatismos leves, y contusiones, lesiones hemorrágicas que se extienden al tejido celular subcutáneo, dolorosas a la presión y habitualmente causadas por traumatismos más intensos. Aunque muchas veces la púrpura se debe a procesos dermatológicos, su observación debe hacer considerar la existencia de una enfermedad sistémica.PÚRPURAS ANGIOPÁTICASLas alteraciones de la pared vascular pueden originar hemorragias, ya sean espontáneas o producidas por un ligero traumatismo que normalmente pasaría inadvertido. Hay que tener en cuenta que, una vez que el vaso se ha lesionado, se altera el mecanismo de vasoconstricción hemostático. ANGIOPATÍAS HEMORRÁGICAS CONGÉNITASPueden deberse a malformaciones vasculares y a trastornos del tejido conjuntivo. HEMORRAGIAS POR MALFORMACIONES VASCULARESTELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA O ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER.Se trata de una angiopatía neoformativa de telangiectasias circunscritas que, al romperse, determinan síndromes hemorrágicos locales. Se caracteriza por: a) presencia desde el nacimiento de múltiples telangiectasias en piel y mucosas (múltiples dilataciones venulares y capilares de piel y mucosas); b) propensión a hemorragias localizadas, principalmente nasales, urinarias (hematuria) y con menor frecuencia digestivas (gastrorragia) y respiratorias (hemoptisis), y c) aparición hereditaria de tipo autosómico dominante. La lesión básica es un adelgazamiento extremo de la pared capilar, que, al faltar los pericitos, queda reducida a la capa endotelial, con dilataciones visibles de los capilares y las vénulas. El estudio ultraestructural descubre que el tejido conjuntivo perivascular tiene un aspecto anormal. El aspecto macroscópico de las lesiones es el de unas manchas rojo vinosas más o menos asteriformes, cuyo tamaño varía entre el de una cabeza de alfiler y el de una lenteja (nódulos angiomatosos névicos), las cuales, al ser comprimidas con una espátula de cristal, desaparecen casi por completo, quedando sólo un punto central rojo que a veces pulsa. Estos angiomas, siempre múltiples, se localizan en: frente, pómulos, nariz, mentón, orejas, pulpejos de los dedos, axilas y mucosa de los labios, nariz, lengua, paladar, faringe y vagina. Las extremidades, con excepción de las manos, suelen quedar indemnes. Las localizaciones internas más frecuentes son las mucosas de las vías respiratorias bajas, el estómago y la pelvis renal. En el pulmón se descubren a veces aneurismas arteriovenosos (en el 6% de los casos aproximadamente), que pueden provocar poliglobulia hipoxémica. A menudo se observan casos combinados con hepatopatías crónicas de tipo cirrótico, sin que se trate de las conocidas "arañas vasculares" propias de las cirrosis hepáticas.Los exámenes hematológicos son normales, aunque, si las hemorragias son reiteradas, puede ocurrir anemia ferropénica. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las arañas vasculares de la cirrosis hepática. La pulsación es más asidua en las telangiectasias de los pacientes con cirrosis que en las de la enfermedad de Rendu-Osler, ya que en el primer caso la alteración histológica es arteriolar. La ausencia de antecedentes familiares de hemorragias en los individuos con cirrosis facilita la diferenciación. Por otra parte, la localización de las arañas vasculares es sólo cutánea, a diferencia de las telangiectasias, que afectan sobre todo las mucosas. Con la edad las telangiectasias son más numerosas y las hemorragias más frecuentes, lo que provoca una anemia posthemorrágica crónica.Las medidas antihemorrágicas son

puramente sintomáticas (presión local, aplicación de trombina). Las telangiectasias con hemorragia copiosa deben cauterizarse con nitrato de plata o ácido crómico. La electrocoagulación cuidadosa también proporciona buenos resultados. Las epistaxis reiteradas pueden provocar perforaciones del tabique nasal. Cuando la mucosa nasal está muy atrofiada y persiste la pérdida de sangre, cabe intentar un injerto cutáneo sobre ella. Asimismo, debe tratarse la anemia ferropénica que con cierta frecuencia presentan estos enfermos. ANGIOQUERATOMA CORPORIS DIFFUSUM (ENFERMEDAD DE FABRY) Este trastorno se debe a la ausencia de la enzima alfa-galactosidasa de los fibroblastos cutáneos. La herencia está ligada al cromosoma X. Las lesiones consisten en telangiectasias agrupadas en forma de racimos en abdomen, cadera, muslos, escroto, codos y boca. A las lesiones telangiectásicas se asocian trastornos vasomotores de los miembros inferiores, opacidad corneal y oclusión de pequeños vasos por depósito de lípidos (en cerebro, corazón y riñón). HEMORRAGIAS POR ALTERACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS Y SÍNDROME DE GRÖNBLAD-STRANDBERG.Se trata de displasias mesenquimatosas congénitas del tejido elástico, transmitidas de forma dominante. La sintomatología principal consiste en hemorragias debidas a fragilidad de los vasos subcutáneos. La resistencia capilar puede hallarse disminuida. En el primero de estos síndromes se observan hiperelasticidad cutánea e hiperlaxitud ligamentaria y articular. La piel aparece atrófica y de aspecto papiráceo; a veces se advierten seudotumores sobre la prominencia de los huesos y nódulos móviles subcutáneos de naturaleza fibromatosa. La tendencia hemorrágica que a menudo ocurre en el síndrome de Ehlers-Danlos se debe, al parecer, a una anormalidad del colágeno que impide la adecuada adherencia y agregación de las plaquetas. El síndrome de Grönblad-Strandberg consiste en la presencia de estrías angioides en la retina, junto con elastorrexis y seudoxantomas cutáneos. SÍNDROME DE MARFAN Se trata de un defecto primario del tejido conjuntivo, heredado con carácter autosómico dominante, que afecta el sistema osteoarticular (dolicostenomelia, aracnodactilia, tórax excavado, tórax en quilla, dolicocefalia, pie cavo, hiperextensibilidad de las articulaciones, pie plano), el aparato cardiovascular (dilatación de las arterias aorta y pulmonares, con insuficiencias vasculares y aneurisma disecante) y los ojos (ectopia o luxación del cristalino). Las hemorragias que presentan los pacientes afectos de este síndrome se manifiestan después de traumatismos o intervenciones quirúrgicas. La única prueba de hemostasia que puede hallarse alterada es la resistencia capilar. Al igual que en el síndrome de Ehlers-Danlos, existe anormalidad del colágeno y del tejido conjuntivo. SEUDOXANTOMA ELÁSTICO Es una enfermedad rara, en la que las fibras elásticas de la piel y la túnica media arterial son estructural y funcionalmente anormales. La transmisión es autosómica recesiva. Clínicamente la piel es laxa, contiene telangiectasias y se lesiona con frecuencia. Se han observado alteraciones vasculares en el fondo de ojo. Las hemorragias aparecen en la piel, los ojos, el cerebro, el tubo digestivo y el útero. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA Se debe a una falta de colágeno tipo I. La transmisión es autosómica dominante. Las manifestaciones hemorrágicas consisten en púrpura cutánea, epistaxis, hemoptisis y hemorragias cerebrales. Prolongación aislada del tiempo de hemorragia En algunos enfermos se detecta esta alteración, sin que haya otro proceso asociado, lo que probablemente se debe a un trastorno del colágeno que impide la adherencia de las plaquetas. ANGIOPATÍAS HEMORRÁGICAS ADQUIRIDAS

Constituyen un conjunto de procesos difíciles de clasificar. El grupo más definido es el de las púrpuras debidas a trastornos inmunológicos que afectan la pared vascular. Otros grupos son: el debido a atrofia del tejido de soporte, las púrpuras meramente mecánicas, las vasculopatías idiopáticas y las vasculopatías por obstrucción vascular. Esta última puede tener varios orígenes: trombótico, como ocurre en los síndromes microangiopáticos y en la coagulación intravascular diseminada (CID) por partículas de grasa (embolia grasa) o bien por mieloblastos (leucemia mieloblástica). Con frecuencia se observan trastornos neurológicos en estos procesos. También ocurren hemorragias así como alteraciones neurológicas en las paraproteinemias debido a la alta viscosidad del plasma. Por último, en las infecciones y los procesos neoplásicos hay una lesión vascular directa, debida al agente infeccioso o a la infiltración por células tumorales, respectivamente, que favorece las hemorragias. SARCOMA DE KAPOSI Esta afección presenta tendencia hemorrágica debido a la proliferación de elementos vasculares malignos. Es poco frecuente en su forma esporádica, pero su prevalencia ha aumentado en relación con la infección por el HIV. También puede observarse en los pacientes con terapia inmunodepresora. La proliferación endotelial, con formación de canales vasculares anómalos, conduce a hemorragias locales con depósitos de hemosiderina y aporta a los nódulos su color típico rojo vinoso. Las lesiones predominan en las extremidades inferiores, pero en el sarcoma de Kaposi asociado a la infección por el HIV es frecuente la invasión visceral. Las lesiones locales suelen ser radiosensibles. PÚRPURAS VASCULARES INMUNOPÁTICAS ENFERMEDAD DE SCHÖNLEIN-HENOCH, PÚRPURA ANAFILACTOIDE O ALÉRGICASe trata de una púrpura meramente angiopática, consecutiva a alteraciones inflamatorias más o menos difusas del sistema capilar y específicamente del endotelio (endotelitis de patogenia alérgica o inmunológica), que da lugar a fenómenos agudos asociados y, con menor frecuencia, a nefritis y hemorragias digestivas por púrpura de la mucosa intestinal. Etiología y patogeniaLos endotelios capilares tienen una reactividad aumentada que se desencadena por procesos muy diversos: infecciones (estreptocócicas, tuberculosis), inyecciones de suero, alimentos, fármacos (antihistamínicos, antibióticos, sulfamidas, barbitúricos, quinina, belladona, oro, arsénico, mentol) y toxinas endógenas, junto a otros que todavía se desconocen. La diferencia entre la púrpura de Schönlein-Henoch y la poliarteritis nodosa estriba en que, en esta última, las lesiones son sobre todo arteriolares, mientras que en la púrpura de Schönlein-Henoch son capilares. Es probable que existan formas de transición entre ambas enfermedades. Cuadro clínicoEl comienzo es bastante brusco y consiste en malestar general y fiebre moderada. Pronto se pasa al período de estado, que se caracteriza por manifestaciones cutáneas, abdominales, articulares y renales. Las hemorragias (púrpura) se deben a una inflamación de los vasos que causa hiperfragilidad capilar local vinculada a la flogosis de la pared del vaso. La enfermedad cursa a brotes, separados por cortos intervalos de tiempo. Los exámenes hematológicos son normales. La VSG está acelerada y en el proteinograma se detecta un aumento de las globulinas alfa o beta. La púrpura cutánea consiste en manchas de tamaño lenticular, que pronto adquieren relieve papuliforme. Existen también otros elementos de mayor tamaño, urticariformes o en forma de eritema circunscrito. Las manchas purpúricas pueden aparecer en el centro de los elementos papulosos y quedan a veces centradas por un halo inflamatorio más pálido, lo que constituye la denominada púrpura en diana o en escarapela. Es decir, los elementos petequiales y equimóticos son superados por las

lesiones inflamatorias de la piel. Su localización preferente son las extremidades, en particular las inferiores, y las nalgas, el tronco y, con menor frecuencia, la cara. La evolución de las lesiones cutáneas es variable. En algunos casos se produce un solo brote, mientras que en otros los brotes se suceden con mayor o menor rapidez y los elementos cutáneos varían ampliamente en número. La biopsia cutánea pone de manifiesto, durante los períodos agudos, una vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide de la pared de los pequeños vasos dérmicos, trombos plaquetarios y edema intersticial. En el lugar de las lesiones inflamatorias se hallan IgA, IgM, C3a, C5 y properdina. La afección abdominal es frecuente, en particular en los niños. Consiste en colitis mucosanguinolenta, dolorosa y con tenesmo, que dura 2 o 3 días. Las artralgias suelen aparecer simultáneamente al establecimiento del cuadro cutáneo. Se acompañan de tumefacción debida al edema de la cápsula, los tendones y los tejidos blandos que rodean la articulación. Se afectan con preferencia las grandes articulaciones de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos) y los codos, aunque también pueden lesionarse las interfalángicas. La afección renal aparece en el 40% de los casos. Generalmente ocurre en el curso del primer brote, a las 2 semanas o más de la aparición de las restantes manifestaciones. La hematuria, a menudo microscópica, es el signo fundamental y se acompaña de proteinuria en las dos terceras partes de los casos. No suele haber hipertensión y sólo en ocasiones se instaura una insuficiencia renal rápidamente progresiva. Diagnóstico diferencialLa ausencia de trombocitopenia, la normalidad del mecanismo de la hemostasia y el carácter inflamatorio de la púrpura de Schönlein-Henoch permiten diferenciarla de las púrpuras trombocitopénicas o trombocitopáticas. La forma abdominal aislada puede confundirse con una apendicitis, invaginación u otras causas de abdomen agudo. El pronóstico es benigno y, excepto los infrecuentes casos que evolucionan hacia la nefritis crónica o poliarteritis nodosa, la mayoría de los pacientes curan en menos de 6 meses. La afección renal evoluciona a insuficiencia renal crónica en el 14% de los casos. La evolución y duración de la enfermedad son imprevisibles. TratamientoEn general la enfermedad cura sin otra terapéutica que el reposo absoluto. La hipersensibilidad capilar cede en muchos casos con prednisona (1 mg/kg y día durante 24 semanas), aunque ello no previene las recaídas. Por lo común la enfermedad es autolimitada, pero no se dispone de medios absolutamente eficaces para acortar su duración. PÚRPURA POR AUTOINMUNIZACIÓN ERITROCITARIA (GARDNER-DIAMOND). PÚRPURA POR SENSIBILIDAD CUTÁNEA AL DNALa púrpura debida, al parecer, a autoinmunización eritrocitaria se presenta en mujeres jóvenes usualmente con trastornos afectivos. Después de un accidente hemorrágico inicial, a veces leve y localizado en la piel o las mucosas, provocado por un traumatismo, aparecen, al cabo de algunos meses, equimosis dolorosas de centro claro y limitadas por un rodete endurecido. Tras curar espontáneamente, vuelven a recidivar, para lo cual es suficiente un pequeño trauma que provoque una lesión equimótica inicial. Si se practican pruebas de sensibilidad inyectando al paciente por vía intradérmica su propia sangre, hematíes o sólo lipoproteínas de la estroma eritrocitaria, se provocan equimosis dolorosas, que no aparecen en personas normales. El pronóstico es bueno si la afección acaba por autolimitarse, para lo cual parecen ser muy eficaces las dosis medias de glucocorticoides. En estrecha relación con la anterior se halla, al parecer, la púrpura autoinmune por hipersensibilidad cutánea al DNA. Las pruebas cutáneas demuestran gran sensibilidad a los leucocitos del paciente, al DNA y no al RNA. La cloroquina ha sido eficaz en algunos casos. PÚRPURAS SECUNDARIAS A MEDICAMENTOSNumerosos fármacos actúan como haptenos y pueden producir púrpura, que generalmente no tiene gravedad. El reconocimiento y la suspensión del medicamento responsable bastan para su resolución. Es excepcional que sea necesaria la

administración de glucocorticoides. El cuadro clínico, que es el de una vasculitis por hipersensibildad, recuerda sólo a veces una poliarteritis nodosa típica. Con frecuencia se observa eosinofilia. Entre los fármacos responsables cabe citar: penicilina, sulfamidas, meticilina, tetraciclina, quinina, carbamacepina, fentoína, indometacina, naproxeno, nefedipino, atropina, ácido acetilsalicílico, fenacetina y metanfetamina. PÚRPURA HIPERGLOBULINÉMICA DE WALDENSTRÖMSe trata de un síndrome que asocia hipergammaglobulinemia benigna y púrpura vascular. Puede ocurrir a cualquier edad y es más frecuente en las mujeres. La púrpura, petequial e infiltrada, predomina en los miembros inferiores y puede acompañarse de otras manifestaciones cutáneas propias de las vasculitis por hipersensibilidad. Evoluciona a brotes y desaparece dejando una dermatitis ocre. En la biopsia se aprecia una vasculitis leucocitoclástica. La hipergammaglobulinemia se debe por lo general a IgG, con presencia en todos los casos de complejos IgG-anti IgG. Pueden detectarse otros autoanticuerpos, como los antinucleares, antimúsculo liso y antitiroideos. La evolución suele ser benigna y prolongada, en ocasiones con desaparición de todos los síntomas. A veces se trata de formas secundarias a colagenosis o a hemopatías malignas. El reposo es el elemento esencial de la terapéutica.PÚRPURAS DEBIDAS A DISMINUCIÓN DEL TEJIDO DE SOPORTE ESCORBUTOSe trata de una púrpura por aumento de permeabilidad vascular. Es una avitaminosis C, que en la actualidad constituye una enfermedad excepcional, debido a que sólo aparece cuando falta completamente la vitamina C de la dieta (sin frutas ni verduras). Los síntomas fundamentales son: a) gingivitis hemorrágica, con cianosis en las encías, caída de dientes y gran fetidez oral; b) petequias cutáneas alrededor de los folículos pilosos, con particular aspereza de la piel; c) hematomas subperiósticos, subfasciales o intramusculares, sobre todo en las pantorrillas, intensamente dolorosos y seguidos de induración esclerótica, y d) anemia hipocrómica y a veces trombocitopenia favorecedora de las hemorragias. La exploración hematológica sólo puede revelar fragilidad capilar y, a veces, trombocitopenia. La patogenia de las hemorragias obedece a que la vitamina C es un constituyente normal de la síntesis del colágeno, por lo que en su ausencia se produce una disminución de la síntesis y la acumulación de colágeno de estructura anormal. Hay edema y degeneración del tejido conjuntivo y anomalías de las células endoteliales. La terapéutica es muy eficaz, ya que basta administrar 500 mg/día por vía intravenosa de ácido ascórbico (vitamina C) para la resolución completa del escorbuto. PÚRPURA SENIL DE BATEMAN Y PÚRPURA CAQUÉCTICAAparecen en el dorso de las manos o en las piernas de individuos ancianos y de pacientes afectos de procesos consuntivos. Se presentan en forma de manchas equimóticas de color violáceo y bordes irregulares en el dorso de manos y brazos. Se atribuyen a fragilidad de la pared vascular por atrofia del tejido conjuntivo perivascular. PÚRPURA DEBIDA A EXCESO DE GLUCOCORTICOIDESLos enfermos tratados con glucocorticoides en dosis inmunodepresoras, o en casos de exceso de secreción endógena, presentan púrpura, sobre todo en zonas flexoras y extensas de los miembros superiores e inferiores, que se debe a un catabolismo aumentado junto a síntesis deficiente del colágeno y a fagocitosis disminuida de los hematíes. PÚRPURA EN LA AMILOIDOSISAparece en los territorios en los que los vasos están infiltrados por sustancia amiloide, lo que debilita su pared. Es típica la aparición de estrías longitudinales hemorrágicas en los párpados, los codos y, en general, en los pliegues cutáneos, aunque también pueden aparecer petequias o equimosis. En alguna ocasión se ha observado un déficit aislado del factor X, debido a que se une a la sustancia amiloide y es secuestrado de la circulación.

PÚRPURAS MECÁNICASPÚRPURA FACTICIAConsiste en lesiones purpúricas provocadas deliberadamente por autoflagelación, succión u otros traumatismos cutáneos. El análisis detenido de las lesiones y el interrogatorio hábil permiten establecer el diagnóstico. PÚRPURA ORTOSTÁTICA Y OTRAS MECÁNICASLa debilidad capilar latente se pone de manifiesto en la piel de las piernas de individuos que por su profesión deben permanecer mucho rato en pie. El peso de la columna venosa determina la aparición de edema crural y de una púrpura petequial, casi siempre limitada al tercio inferior de la pierna. A veces se observa en personas convalecientes de otras enfermedades. La hiperpresión mecánica que los reiterados accesos de tos determinan en la circulación craneal explican que en algunos niños y ancianos con fragilidad capilar se produzcan pequeñas sufusiones en las conjuntivas. HEMATOMA DIGITAL PAROXÍSTICOPredomina en las mujeres de edad media o avanzada. Espontáneamente o tras forzar la mano en exceso, aparece un intenso dolor en un dedo, seguido de la aparición de un hematoma en el mismo punto, que si es grande suele acompañarse de vasospasmo (fenómeno del dedo muerto). En 30-60 min la sufusión hemorrágica se difunde y puede alcanzar incluso toda la mano, con lo que cede el dolor. Al cabo de 1-2 semanas el hematoma se reabsorbe sin dejar trastornos funcionales. Obedece a la rotura traumática de una vénula digital. PÚRPURAS IDIOPÁTICASPÚRPURA SIMPLESe presenta en forma de púrpura cutánea, a veces con hemorragias mucosas que aparecen sobre todo en mujeres de piel fina, con preferencia en el período menstrual. Las pruebas de coagulación y hemostasia son normales, con excepción de la positividad esporádica de la prueba de resistencia capilar. PÚRPURAS IDIOPÁTICAS PIGMENTADASSe caracterizan por su evolución crónica, la ausencia de sintomatología asociada y una imagen histológica típica, que consiste en la capilaritis linfocitaria superficial con dilatación de los vasos, hiperplasia endotelial sin necrosis fibrinoide de la pared, depósito extravascular de hemosiderina e infiltrado perivascular constituido por linfocitos e histiocitos. Estas capilaritis benignas ocurren en los miembros inferiores y se presentan en forma de manchas oscuras, más o menos extensas, con elementos purpúricos y zonas despigmentadas. En este grupo de púrpuras se incluyen la dermitis oral o angiodermitis purpúrica y pigmentaria, la dermatitis pigmentaria progresiva de Schamberg, la dermatitis liquenoide purpúrica, la dermatitis por estasis venosa y la púrpura anular telangiectásica de Majocchi. TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATÍAS TROMBOCITOPENIASClasificaciónLa trombocitopenia (cifra de plaquetas inferior a 100 109/L en sangre) puede deberse a alteraciones de la médula ósea (trombocitopenias centrales) o a una

afección de las plaquetas circulantes (trombocitopenias periféricas) (tabla 232.2 ). Las trombocitopenias centrales cursan a menudo con vida plaquetaria normal y reducción o ausencia de megacariocitos de la médula ósea. Entre ellas hay que distinguir las debidas a: a) depresión medular por infecciones (especialmente rubéola congénita e infecciones víricas), agentes tóxicos de tipo profesional, medicamentos o sustancias radiactivas; b) invasión de la médula por células anormales (leucemias, aplasias, cáncer metastásico), y c) insuficiencias medulares (aplasias, hipoplasias, mielofibrosis). En este último grupo procede incluir la trombocitopenia congénita del síndrome de Fanconi, un grupo escaso de enfermos afectos de amegacariocitosis de origen idiopático, algunos de los cuales evolucionan a leucemia, los casos de trombocitopenia hereditaria, y la trombocitopenia amegacariocítica con

malformaciones congénitas. Existen infrecuentes trombocitopenias centrales con presencia de megacariocitos. Son las que aparecen en casos de anemia perniciosa, en los síndromes de Wiskott-Aldrich, Bernard y Soulier y Gray, y en la macrotrombocitopenia estructural (caracterizada por trombocitopenia moderada, ligero aumento de las IgG adheridas a la superficie de las plaquetas [PAIgG] e incremento moderado del volumen plaquetario). Probablemente también se pueden incluir en este grupo las trombocitopenias producidas por el alcohol, el raro déficit de trombopoyetina, la anomalía de May-Hegglin (plaquetas gigantes e inclusiones basófilas en los granulocitos), el síndrome de Alport (macrotrombocitopenia, nefritis e hipoacusia hereditaria) y su variante, el síndrome de Flechtner (caracterizado por plaquetas gigantes con elevada densidad de organelas y sistema de microtúbulos desorganizado). Las trombocitopenias periféricas cursan con número aumentado o normal de megacariocitos en la médula ósea y vida plaquetaria acortada. Pueden deberse a causa inmunológica o a hiperconsumo. Estas últimas ocurren principalmente en casos de sepsis, en el hiperesplenismo, en procesos microangiopáticos, en asociación con hemangiomas cavernosos (síndrome de Kasabach-Merritt), en los síndromes de CID, en hemorragias graves y en procedimientos ex vivo capaces de consumir plaquetas, como la circulación extracorpórea y la hemodiálisis. Entre las trombocitopenias periféricas también cabe distinguir las ocasionadas por alteración de la distribución normal de plaquetas, principalmente entre el torrente sanguíneo y el bazo (trombocitopenias periféricas por hiperesplenismo), que pueden añadirse a las inmunológicas o las debidas a hiperconsumo. Se consideran trombocitopenias de causa inmune aquellas en las que se detecta un aumento de inmunoglobulinas (IgG o IgM) sobre la superficie de las plaquetas. Pueden aparecer de forma aguda o crónica. En general, las trombocitopenias agudas inmunes son secundarias a infecciones o ingestión de medicamentos, aunque en ocasiones resulta difícil determinar el desencadenante. Por el contrario, las trombocitopenias crónicas con frecuencia se presentan sin motivo, en cuyo caso se denominan púrpuras trombocitopénicas idiopáticas (PTI). En otras ocasiones, las trombocitopenias crónicas secundarias se asocian a enfermedades con base inmunológica, como el LES, las inmunodeficiencias adquiridas, la leucemia linfática crónica o la sarcoidosis. Cuadro clínico Son características de las trombocitopenias la púrpura petequial y/o equimótica, las epistaxis, las gingivorragias y las metrorragias. Menos frecuentes son las hemorragias retinianas, del humor vítreo y de las meninges. Estas últimas, de graves consecuencias por su localización, ocurren especialmente en las trombocitopenias por aplasia o leucemia. La hematuria es poco frecuente, al igual que las hemorragias digestivas. Datos de laboratorio El descenso de la cifra plaquetaria se acompaña de la alteración de las siguientes pruebas de la hemostasia: a) fragilidad capilar; b) tiempo de hemorragia prolongado, y c) retracción deficiente del coágulo. El examen de la médula ósea permite distinguir entre trombocitopenias megacariocíticas y amegacariocíticas. En las primeras, la investigación de la vida media de las plaquetas marcadas con 51Cr o 111In permite comprobar el acortamiento de la supervivencia y determinar, por medio de la detección de la radiactividad externa, el lugar de su secuestro. También resultan de interés la dosificación de PAIgG, que puede confirmar el origen inmunológico de la trombocitopenia, y la determinación del volumen plaquetario, cuyo aumento refleja un recambio aumentado como consecuencia de la destrucción incrementada de las plaquetas. Tratamiento sintomático Consiste en una serie de medidas terapéuticas que, sin influir en la patogenia de la enfermedad, tienen un efecto hemostásico variable. A continuación se exponen las fundamentales.

Glucocorticoides: Los glucocorticoides a dosis pequeñas producen una reacción hemostásica moderada por efecto densificador sobre el endotelio vascular. En general se utiliza prednisona (0,25 mg/kg y día o dosis aún menores), y no hay pruebas de que otros preparados de glucocorticoides aventajen a aquélla. La pauta de administración, a días alternos, es igualmente eficaz y disminuye la inhibición que los glucocorticoides efectúan sobre las glándulas suprarrenales, a la vez que evita la aparición de efectos secundarios. Antifibrinolíticos sintéticos : Se emplean el ácido epsiloaminocaproico (EACA) y el ácido tranexámico (1-aminometil-ciclohexano-4-carboxílico o AMCHA). Ambos pueden administrarse por vía oral o intravenosa. El primero a la dosis de 100 mg/kg y día, repartida cada 4 h. El segundo posee un efecto superior, por lo que son suficientes dosis diarias de 10 mg/kg. El efecto hemostásico de esta medicación en las trombocitopenias se ha atribuido a la corrección de una hiperfibrinólisis local existente en las zonas hemorrágicas. Transfusión de plaquetas: El aporte de plaquetas es un recurso terapéutico de urgencia para yugular o prevenir hemorragias en los casos de trombocitopenias muy graves, en particular amegacariocíticas. Inmunodepresores: En las formas inmunes se han ensayado diversos fármacos inmunodepresores como la azatioprina, la 6-mercaptopurina o la ciclofosfamida, en general con resultados pobres. La vincristina se puede emplear para obtener incrementos transitorios del recuento plaquetario. Inmunoglobulinas a altas dosis: Se han utilizado en las trombocitopenias inmunes como recurso en los brotes hemorrágicos graves que no responden a otras terapeúticas. Su efecto no suele ser prolongado. TROMBOCITOPENIAS INMUNOLÓGICAS AGUDAS Son secundarias a infecciones o fármacos, al paso de anticuerpos antiplaquetarios de la madre al feto por vía transplacentaria (trombocitopenias neonatales) o a

sensibilización transfusional (tabla 232.2 ). Las secundarias a infecciones y fármacos son las más frecuentes. Las primeras ocurren en general en niños después de sufrir procesos víricos o recibir vacunas. El período intermedio entre la púrpura y la infección procedente es de 1 a 2 semanas, por lo que frecuentemente el proceso causal pasa inadvertido y la trombocitopenia se considera erróneamente como idiopática. Su duración alcanza como máximo 3 meses. Entre los fármacos que con mayor frecuencia producen trombocitopenia cabe citar la quinina, quinidina, heparina y las sales de oro, aunque son múltiples los medicamentos que infrecuentemente

pueden provocar trombocitopenia inmunológica aguda (tabla 232.3 ). El tratamiento consiste en controlar la infección o suprimir el medicamento responsable e iniciar glucocorticoides a dosis de 1 mg/kg y día de prednisona o equivalente. Hay que señalar que en las trombocitopenias medicamentosas con frecuencia la cifra de plaquetas se normaliza súbitamente, en cuyo caso se puede cesar la administración de glucocorticoides. La trombocitopenia dependiente de la quinina y la quinidina ha sido la más estudiada. Los valores de PAIgG fijada a las plaquetas son elevados, y el suero del enfermo puede contener anticuerpos que, en presencia del fármaco, en algunos casos, fijan el complemento. La trombocitopenia secundaria a heparina suele aparecer después de 5 días o más de tratamiento, o con una nueva administración del medicamento. Difiere de la inducida por otros fármacos en el hecho de que se acompaña con frecuencia de trombosis, lo que se atribuye a un factor de agregación plaquetaria dependiente de la heparina que se encuentra en la fracción IgG del suero. La trombocitopenia producida por sales de oro ocurre en el 1-3% de los pacientes afectos de artritis reumatoide tratados con este fármaco. Existen datos que sugieren un carácter inmunológico del proceso y se ha demostrado su asociación con la presencia del antígeno DR3 del sistema HLA. Las trombocitopenias neonatales ocurren en hijos de madres que sufren o han sufrido trombocitopenia inmunológica (las cuales transfieren al feto por vía placentaria los anticuerpos antiplaquetarios) y en

casos de incompatibilidad plaquetaria maternofetal (púrpura neonatal isoinmune). Estos últimos se han atribuido al antígeno PLA1 que está presente en el 97-98% de la población normal, a los antígenos PIEZ y, más rara vez, al Baka. En casi la mitad de los casos los anticuerpos aparecen en el primer embarazo. El tratamiento de elección, si la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas lo requiere, es la exanguinotransfusión. En los casos de transmisión de autoanticuerpos la curación por lo general se produce de forma espontánea en la primera quincena de vida sin dejar secuelas y sin que se produzcan recaídas. Desde el punto de vista preventivo, se ha preconizado el tratamiento de la madre con glucocorticoides en las últimas 2 semanas del embarazo a dosis equivalentes a 10-20 mg/día cuando la trombocitopenia es inferior a 80 109/L. La trombocitopenia por isosensibilización transfusional, de aparición infrecuente, ocurre a los 5-8 días de una transfusión de sangre total. La mayoría de los casos ocurre en enfermos cuyas plaquetas carecen del antígeno PLA1. Afecta con preferencia a las mujeres, sobre todo si hay antecedentes de fetos con antígeno PLA1 heredado del padre. El accidente sólo sobreviene cuando el plasma del donante contiene el antígeno PLA1 soluble. La administración de plaquetas es ineficaz y hasta peligrosa. La exanguinotransfusión puede ser útil y aún mejor la plasmaféresis. TROMBOCITOPENIAS INMUNOLÓGICAS CRÓNICAS Hay que considerar las secundarias y la idiopática o enfermedad de Werlhof (tabla

232.2 ). Las primeras aparecen como manifestación sintomática del LES y de síndromes linfoproliferativos. Tampoco es infrecuente observar la aparición de trombocitopenias de tipo inmune secundarias a cirrosis hepática, hipertiroidismo, sarcoidosis, hemoglobinuria paroxística nocturna y trasplante de médula ósea (TMO) (en la enfermedad de injerto contra huésped). También se debe considerar en la actualidad la trombocitopenia asociada a la infección por el HIV. Entre los síndromes linfoproliferativos, la asociación más frecuente es con la leucemia linfática crónica. En ocasiones se observan bicitopenias inmunes asociadas a anemia hemolítica o a neutropenia. La primera asociación es la más frecuente (síndrome de Evans). PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA ASOCIADA A LES Ocurre en el 10-15% de los casos y puede constituir durante años la única manifestación de la enfermedad. Una alta incidencia familiar y la frecuencia compartida de los antígenos del sistema HLA DRW2 relaciona ambos procesos. TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A LA INFECCIÓN POR EL HIV Aparece en enfermos infectados por el HIV, preferentemente hemofílicos, homosexuales o adictos a drogas por vía parenteral. En estos casos existen inmunocomplejos circulantes elevados y anticuerpos antiplaquetarios, a los que se ha atribuido la aparición de la trombocitopenia, que se considera favorecida por el estado alterado de la inmunorregulación con inversión del cociente linfocitos T CD4/CD8. En la actualidad constituye la trombocitopenia secundaria más frecuente en Occidente. A menudo se detecta trombocitopenia sin que se hayan producido otras manifestaciones clínicas de la infección. En los enfermos drogadictos aparecen además signos de hiperesplenismo. La hipertrofia de este órgano linfoide puede hallarse asociada, o no, a la aparición de adenopatías. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI) La enfermedad de Werlhof o PTI se define por exclusión como una trombocitopenia aislada, con número normal o aumentado de megacariocitos en la médula ósea, sin otra enfermedad o alteración subyacente, no atribuible a infección vírica o bacteriana ni a la acción de tóxicos químicos o medicamentosos. El mecanismo patogénico fundamental se debe a la eliminación prematura y seleccionada de las plaquetas cubiertas por anticuerpos por parte de las células del sistema mononuclear fagocítico (SMF). El principal lugar de eliminación es el bazo. La trascendencia de este órgano en la fisiopatología de la PTI no sólo se debe a ser el lugar donde se eliminan la mayor parte de las plaquetas, sino a que es, además, una de las fuentes de producción de anticuerpos. En aquellos enfermos cuyas plaquetas tienen pequeñas cantidades de

IgG en su superficie, el principal lugar de destrucción de las mismas es el bazo. En enfermos que tienen IgM fijadas en su superficie además de IgG (22% de los casos), muy altas concentraciones de IgG o bien C3 además de IgG, el hígado probablemente es el órgano donde se elimina la mayor parte de las plaquetas, ya que contiene células con receptores para IgM y C3. En estas últimas situaciones la médula ósea también puede contribuir significativamente a eliminar plaquetas. Los antígenos plaquetarios frente a los cuales se forman los anticuerpos en la PTI probablemente están presentes en la glucoproteína IIb, actina y miosina de las plaquetas normales. La respuesta inmune es generalmente policlonal, estando fijadas a la superficie plaquetaria IgG de múltiples subclases. Existe una relación directa entre la cifra de plaquetas y su grado de viabilidad. Asimismo, hay una buena relación entre la cantidad de IgG adherida a la plaqueta y la cifra y la vida media plaquetarias, así como con la respuesta al tratamiento. Cuadro clínico y diagnóstico La sintomatología hemorrágica de la PTI es la común a cualquier trombocitopenia. Cursa en forma de brotes hemorrágicos fundamentalmente cutáneos, seguidos de períodos de remisión. Por lo general, en los brotes las plaquetas descienden a menos de 50 109/L y en ocasiones se hallan por debajo de 10 109/L. A menudo la trombocitopenia es moderada (plaquetas superiores a 50 109/L), con escasa o nula manifestación hemorrágica (períodos de remisión de la enfermedad). Tampoco es infrecuente que aparezca trombocitopenia intensa sin signos de hemorragia. Exploración biológica El descenso de la cifra plaquetaria se acompaña de: a) fragilidad capilar (presente sólo en las trombocitopenias intensas); b) tiempo de hemorragia prolongado, que traduce la falta de formación del tapón plaquetario, y c) retracción deficiente del coágulo. El examen morfológico de las plaquetas revela abundancia de megatrombocitos junto con microtrombocitos (anisocitosis plaquetaria). Son característicos de la enfermedad el acortamiento de la vida media de las plaquetas y la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. En la fase de trombocitopenia intensa, la vida media de las plaquetas se reduce a 23 h. En los períodos de trombocitopenia moderada alcanza un límite comprendido entre 1 y 3 días. Existe, por tanto, una relación directa entre la cifra de plaquetas y su supervivencia. Sin embargo, la longevidad media no guarda relación con el curso clínico y las manifestaciones hemorrágicas. Cuando la vida media se halla acortada, mediante la inyección de plaquetas marcadas con 111In, se puede determinar la proporción que es atrapada por el bazo y por el hígado. El diagnóstico de la PTI se basa en la medición de las PAIgG. Debido a la presencia, en condiciones normales, de valores relativamente elevados de IgG asociada a las plaquetas se requiere el uso de pruebas cuantitativas. Éstas demuestran valores aumentados de PAIgG en prácticamente todos los enfermos con una cifra de plaquetas inferior a 50 109/L. Aunque las técnicas empleadas para la detección de anticuerpos antiplaquetarios no distinguen entre la IgG y los complejos de IgG y un antígeno (p. ej., un complejo antígeno-anticuerpo fijado al receptor Fc de las plaquetas), en las trombocitopenias autoinmunes crónicas hay evidencia de que los inmunocomplejos no son los responsables del proceso. En cambio, es más probable que las trombocitopenias inmunológicas agudas secundarias a medicamentos o a procesos víricos, así como la observada en los varones homosexuales, se deban a inmunocomplejos. Tratamiento Aparte de la terapéutica sintomática de toda trombocitopenia, el tratamiento específico de la PTI se basa en tres medidas: a) glucocorticoides a dosis altas; b) esplenectomía, y c) quimioterapia inmunodepresora. Estos tres tipos de terapéutica deben utilizarse exclusivamente en los brotes hemorrágicos de la enfermedad. Ello está justificado por la variabilidad espontánea de la cifra de plaquetas y por la existencia de trombocitopenias prolongadas sin signos hemorrágicos. Por otra parte, no se han descrito hemorragias mortales en el período de trombocitopenia sin que antes ocurrieran manifestaciones hemorrágicas más leves. El tratamiento se inicia, como

norma, con glucocorticoides, y si éstos no consiguen el efecto requerido o existe contraindicación para su empleo, se recurre a la esplenectomía. La terapéutica citostática inmunodepresora se suele utilizar, por el momento, ante la ineficacia o contraindicación de los dos procederes anteriores. Los glucocorticoides actúan inhibiendo la función secuestradora del SMF y la fijación de autoanticuerpos sobre las plaquetas. Otro mecanismo posible es el bloqueo de la producción de anticuerpos frente a un antígeno previamente reconocido. Además, hay que considerar el efecto hemostásico sintomático directo que tienen los glucocorticoides sobre la pared capilar, disminuyendo su fragilidad. La esplenectomía elimina el lugar potencial de destrucción de las plaquetas lesionadas y, asimismo, uno de los órganos que producen mayor cantidad de anticuerpos. El primer efecto es muy evidente por el hecho de que se logra un incremento de la cifra de plaquetas a las pocas horas o incluso inmediatamente después de la esplenectomía. Glucocorticoides :Se inician con dosis altas de prednisona (1,5-2 mg/kg y día) o dosis equivalentes de otro tipo de glucocorticoide, durante 15 días. Como norma, en la tercera semana de tratamiento se suprime gradualmente la medicación. En general, con esta pauta la sintomatología hemorrágica cesa o disminuye notablemente, y en el 40-50% de los casos se corrige la cifra de plaquetas. Las dosis iniciales deben ser altas, pero en los pocos enfermos (menos del 20%) que no responden no hay que administrarlas durante más de 3 semanas, ya que se favorecería la aparición de un síndrome de Cushing, diabetes, psicosis, necrosis aséptica de las epífisis óseas e infecciones. Tras el tratamiento de ataque, como terapéutica de mantenimiento sintomática pueden administrarse pequeñas dosis de glucocorticoides (como máximo 0,25 mg/kg y día o en días alternos de prednisona), cuya administración en períodos discontinuos puede mantener al enfermo en estado de remisión clínica. Esta medicación puede administrarse de forma asociada con antifibrinolíticos sintéticos por vía oral. Si después de un período de remisión clínica se produce un nuevo brote hemorrágico, se puede repetir el tratamiento intensivo inicial, pero ante la aparición de un tercer brote después de un corto período de remisión, procede la indicación de esplenectomía o de quimioterapia inmunodepresora. Si el tratamiento de ataque no surte efecto, lo cual es infrecuente, también está indicada la esplenectomía. Esplenectomía Debe plantearse en las siguientes situaciones: a) falta de respuesta clínica después de la administración de glucocorticoides; b) recidiva de los brotes hemorrágicos en un plazo inferior a 6 meses después de dos remisiones con dosis de ataque de estos fármacos, y c) insuficiente efecto de la dosis de mantenimiento. Sin embargo, existen casos en los que la esplenectomía debe indicarse incluso antes, como en enfermos diabéticos y con úlcera gástrica y en personas mayores de 50 años con hipertensión arterial, en quienes los peligros de la hemorragia cerebral son mayores y hay una tendencia aumentada a la osteoporosis. La remisión parcial y temporal de la cifra de plaquetas con la esplenectomía suele ocurrir en el 50-60% de los casos, y la remisión clínica más o menos duradera (a veces completa) en el 90%. Se debe señalar el riesgo de infección grave, fundamentalmente neumocócica, después de la esplenectomía, sobre todo en niños, por lo que ésta debe ser excepcional en pacientes menores de 14 años. En cualquier caso es necesario proceder a la vacunación antineumocócica unas semanas antes de la esplenectomía. Quimioterapia inmunodepresora En caso de fracaso de la terapéutica con glucocorticoides y esplenectomía, se recurre a la quimioterapia inmunodepresora. Se han utilizado la 6-mercaptopurina y, mejor aún, la azatioprina, ambas a la dosis diaria de 2,5 mg/kg, con las que se logra respuesta en algunos pacientes. También se ha empleado la ciclofosfamida, a dosis de 2-3 mg/kg y día o 30-60 mg/m2 de superficie corporal, observándose que induce remisiones en el 30-40% de enfermos refractarios, aunque para obtener el máximo efecto se requieren algunos meses de terapéutica. El tratamiento inmunodepresor

debe mantenerse durante varios meses. Es necesaria una estrecha vigilancia, debido al riesgo de aplasia medular. En caso de leucopenia acentuada (inferior a 2 109/L), se interrumpirá la medicación, para reemprenderla cuando se haya recuperado. También se han realizado ensayos con vincristina, basándose en la corta duración del tratamiento y en la tendencia a producir trombocitosis en el animal de experimentación y también en pacientes con neoplasias. Se administra a dosis de 1,5 mg/m2 cada 7-10 días, con un máximo de tres dosis. Otras terapéuticas Las inmunoglobulinas por vía intravenosa a dosis elevadas (0,4 g/kg y día durante 5 días) han producido incrementos bruscos, aunque transitorios, de la cifra de plaquetas en un número considerable de casos. Al parecer, la respuesta más evidente se observa en enfermos esplenectomizados y en niños. El lugar que ocupa esta terapéutica en la PTI aún debe definirse. Por el momento, se considera un recurso en casos de brotes hemorrágicos graves o profilácticamente en intervenciones quirúrgicas en enfermos en los que los glucocorticoides están contraindicados o son resistentes a ellos. También se utiliza, con efectos poco duraderos, pero con un número considerable de respuestas positivas, la infusión de globulina anti-D a enfermos del grupo Rh-positivo. Mediante recambios plasmáticos se han obtenido resultados similares a los conseguidos con la inyección de inmunoglobulinas, por lo que, por el momento, constituyen una opción terapéutica de reserva. Mediante danazol por vía oral, un potente inhibidor gonadotrópico, con actividad antigestágena anabólica y acción andrógena, se han conseguido elevaciones de la cifra de plaquetas en algunos pacientes, por lo que puede ser útil para sustituir al tratamiento prolongado con glucocorticoides o, incluso, asociado a éstos. Al parecer, la dosis más adecuada es 200-400 mg/día. Los efectos secundarios incluyen cefalea, aumento de peso, mialgias y calambres musculares, hirsutismo y piel grasosa. Está contraindicado en el embarazo. Experimentalmente también se han empleado como tratamiento de la PTI la colquicina y la transfusión de plaquetas cargadas de vinblastina. En la PTI refractaria se han empleado en casos aislados, con métodos variables, ácido ascórbico, ciclosporina A, dapsona, inmunoabsorción del plasma en columna de proteína A de estafilococo, interferón-alfa, anticuerpos monoclonales antirreceptor Fc, dosis elevadas de glucocorticoides durante breves períodos y la combinación de ciclofosfamida y prednisona con vincristina y procarbacina o etopósido. En situación de embarazo la conducta terapéutica está enfocada a evitar el riesgo de hemorragia cerebral del feto durante el parto. Si la paciente no presenta sintomatología hemorrágica o la plaquetopenia es superior a 20 109/L debe adoptarse una actitud expectante. En presencia de clínica hemorrágica o plaquetopenia inferior a 20 109/L se pueden emplear glucocorticoides (a ser posible no antes del segundo trimestre de gestación). En su lugar está indicada la administración de inmunoglobulina por vía intravenosa en las dosis habituales. Antes del parto se administra prednisona a dosis bajas (20-30 mg/día) durante las últimas 2 semanas. Con respecto al feto, es preciso determinar la cifra de plaquetas en sangre fetal durante la fase de dilatación mediante punción de la fontanela craneal. Si la cifra de plaquetas es superior a 50 109/L el parto se realiza por vía vaginal, mientras que la cesárea está indicada si la cifra de plaquetas es inferior. Esto tema aparte:PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA Y SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO Los síndromes trombóticos microangiopáticos (STM) son entidades clínicas infrecuentes, caracterizadas por la existencia de una anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia periférica, afección renal y, en ocasiones, trastornos neurológicos. Por ello en casos de anemia hemolítica y trombocitopenia es imprescindible la pronta observación microscópica de sangre para detectar esquistocitosis y otras alteraciones morfológicas en los hematíes que confirmen la existencia de fragmentación eritrocitaria y hemólisis intravascular, lo que decide el

diagnóstico STM y la consecuente instauración terapéutica rápida. Aunque en estos síndromes se ha distinguido clásicamente la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH), en la actualidad se tiende a considerar que ambas entidades son expresiones clínicas diferentes de un mismo proceso patológico, cuya lesión cardinal es la formación de trombos plaquetarios en la microcirculación. El SUH se diferencia clínicamente de la PTT por: a) aparición en la infancia (edad media, 12 años); b) mayor afección renal; c) menor afección neurológica, y d) pronóstico algo más leve. La etiopatogenia del STM no está aclarada. Se han sugerido como mecanismos patogénicos la deficiencia de precursores de la prostaciclina o la presencia en el plasma de factores agregantes de las plaquetas, inmunocomplejos circulantes o anticuerpos citotóxicos para la célula endotelial. El pronóstico es grave. La evolución espontánea del STM del adulto es desfavorable, con tasas de mortalidad del 80%. Mediante el tratamiento con plasmaféresis se consiguen supervivencias superiores al 70%. El pronóstico del SUH es algo mejor. La insuficiencia renal intensa y las alteraciones de la conciencia son signos de pronóstico desfavorable, ya que, aun cuando la plasmaféresis logre frenar la progresión de la enfermedad, constituyen lesiones irreversibles. El tratamiento de obligación consiste en la instauración temprana de plasmaféresis con volúmenes superiores a 50 mL/kg de peso y utilizando plasma fresco congelado como líquido de sustitución. El recambio plasmático constituye el tratamiento fundamental para conseguir la remisión completa del STM. Éste ha de realizarse con frecuencia diaria hasta conseguir la remisión mantenida como mínimo durante 48 h (ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, LDH sérica normal y cifra de plaquetas superior a 100 109/L). Sólo cuando no sea posible realizar plasmaféresis, ha de infundirse el máximo volumen de plasma fresco que pueda tolerar el paciente. Durante el período de plasmaféresis se asocia tratamiento con prednisona a dosis de 1-2 mg/kg (o dosis equivalente de otro tipo de glucocorticoide). La terapeútica de rescate debe considerarse cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: ausencia de respuesta o empeoramiento tras 7-10 recambios plasmáticos, o recidiva inmediata tras suspender el tratamiento. La conducta a seguir es combinar la plasmaféresis con vincristina, 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg), 2 o 4 dosis cada 7 días; y en segundo lugar esplenectomía. La esplenectomía se acompaña de una morbilidad y mortalidad considerables, por lo que sólo está indicada cuando fracasa la plasmaféresis. La administración de medicación antiplaquetaria en pacientes con STM y con trombocitopenia intensa entraña riesgo elevado de hemorragia, por lo que en todo caso su administración debe reservarse hasta que la plasmaféresis produzca aumento de la cifra de plaquetas.