Publico Privado en Sanidad

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Presentación en el Consejo Económico y Social sobre público y privado en los servicios sanitarios, y las nuevas formas de gestión

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  • 1. CONSEJO ECONMICO Y SOCIAL Informe sobre desarrollo autonmico, competitividad y cohesin social Evaluacin de los procesos sanitarios de diversificacin de las formas de gestin ComparecenciaJos Ramn Repullo Labrador

2.

  • Dilema mercado vs estado en sanidad
  • Punto clave: coste de contratar vs coste de proveer
  • Pblico o privado en la provisin de servicio sanitarios
  • Comparar desempeo pblico y privado: misin imposible?
  • Algunas enseanzas mirando alrededor
  • Alternativas para mejorar la provisin con financiacin pblica
  • El reto de la nueva gestin pblica en sanidad
  • Algunas ideas clave para aplicar la nueva gestin pblica
  • ndice

3.

  • El dilema Mercado versus Estado en sanidad
  • 1

4. Fundamentos del debatePblico - Privado

  • Fallos de mercado y fallos del estado
  • Dos mbitos diferentes
    • Financiacin y Aseguramiento
    • Provisin - produccin prestacin de servicios sanitarios

5.

  • FALLOS DE MERCADO
  • Justifican la intervencin pblica
  • Ideologa liberal cuestiona muchos de estos fallos
  • La izquierda los interpreta ampliamente
  • FALLOS DEL ESTADO
  • Cuestionan efectividad de intervencin pblica
  • La derecha los exagera
  • Ideologa socialdemcrata les est prestando creciente atencin

Preferencias ideolgicas 6. a) Financiacin y Aseguramiento

  • Evidencia aplastante de los efectos de la ausencia del Estado y el dominio de los Mercados

Tras 35 aos de aseguramiento universal canadiense Y eso que la provisin de servicios es privada!!! 7.

  • Existencia de Bienes Pblicos
      • El mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta:
        • proteccin de la salud ambiental (fumigacin mosquitos)
  • Existencia de externalidades
      • Cuando el coste o el beneficio de los particulares afecta a otras personas El estado debe intervenir
        • Epidemias, vacunaciones, etc.
  • Incertidumbre en la aparicin de la enfermedad, en su gravedad y coste o en la efectividad de las intervenciones.
      • Esta incertidumbre lleva a crear seguros, pero introduce problemas como el riesgo moral y la seleccin adversa que impulsa la intervencin del Estado
  • Asimetra de informacin (y poder) entre mdico y paciente (ausencia de soberana del consumidor)
      • Mdico desempea funcin de agente para aconsejar al paciente, pero crea monopolios profesionales que impulsan la regulacin del Estado
  • Los activos son especficos y tienden a los monopolios locales
      • Escasa competicin entre proveedores, poca libertad de entrar y salir que impulsa la regulacin del Estado

FALLOS DEL MERCADO en SANIDAD 8. Crecimiento del papel del Estado

  • Tras la II Guerra Mundial la economa pblica crece exponencialmente en servicios de bienestar social ligados a bienes preferentes

Condenables (ej: consumo drogas ilegales) Preferentes (ej: educacin, asistencia sanitaria) Tutelares Sociales(bienes pblicosstricto sensu ) Pblicos Privados Necesidades y bienes-servicios 9. b) El Estado como prestador de servicios personales

  • Crecimiento acelerado de la funcin pblica y el empleo pblico en actividades nuevas
  • Cuestionamiento
    • Acadmico en los 80
    • Ideolgico en los 90
  • Anlisis sobre bases empricas en XXI

10.

  • Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado
      • El procedimiento es ms importante que el producto: Ej: cumplimiento del presupuesto
  • Eleccin ineficiente de medios por no transferencia de riesgos
      • Paradoja: disparar con plvora del rey implica menos prudencia; Ej: Hospitales monogrficos que sobreviven (antituberculosos sin tuberculosis)
  • Excesiva segmentacin funcional compartimentos
      • Modelos weberianos funcionales: Ej: divisin hostil del trabajo que desatiende al paciente
  • Interferencia poltica
      • Recursos y servicios como botn de reparto partidario: Ej: directivos de hospitales y primaria
  • Interferencias burocrticas (administrativas y profesionales)
      • Lo que es de todos no es de nadie; uso privado de los derechos residuales de decisin de lo pblico

FALLOS DEL ESTADO 11. Cul es la clave para hacer organizaciones eficientes?

  • Que produzcan valor
  • Que reduzcan en lo posible el despilfarro
  • Pueden ser pblicas?
  • Deben ser privadas?
  • Hay alternativas intermedias?

12.

  • Punto clave en el debatecul es el coste de contratar frente a proveer?
  • 2

13. Mercado y Organizaciones Ronald Coase (Nobel 1991)

  • Mercado
    • Relacin entre agentes independientes
    • Costes de transaccin en sentido estricto
  • Organizaciones
    • Relacin jerrquica (distintas de interacciones de mercado)
    • Costes de organizacin: coordinar la produccin y motivar a los empleados

http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/1991/coase-lecture.html 14. Los costes de transaccin se suelen clasificar en:

  • a) Costes ex-ante (es decir antes de obligarse los agentes econmicos)
    • Bsqueda
    • negociacin (regateo y formalizacin contractual);
  • b) Costes ex-post (tras la firma)
    • monitorizar el cumplimiento de las obligaciones de las partes
      • vigilar pero tambin inhibir el comportamiento oportunista
    • hacer cumplir los contratos en caso de disputas por especificaciones incompletas
      • arbitrajes o recursos a autoridad judicial

15. Enfoque contractual Oliver Williamson (Nobel 2009)

  • Organizacin como conjunto de contratos
  • Minimizar los costes de hacer funcionar la empresa
    • Costes de transaccin
  • REALIDAD CONTRACTUAL
    • Problema de asimetra de informacin:oportunismo ex ante
    • Problema de comportamiento poco consecuente con lo acordado (compromiso imperfecto):oportunismo ex - post

http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/2009/williamson-lecture.html 16. La relacin entre el que compra y el que vende y la informacin

  • Mensurabilidad o capacidad de delimitar los atributos de los bienes y servicios intercambiados
    • a menor mensurabilidad, mayores costes de transaccin
      • ms papel de la jerarqua y la integracin organizativa
    • A mayor mensurabilidad ms papel del mercado.

17. Oportunismo y mala informacin en el contrato de servicios sanitarios

  • a) el proveedor puede reducir cantidades y calidades en todo aquello que no est especificado;
  • b) el proveedor puede cumplir cantidades pero hacer ahorro con calidades (que en general son menos sencillas de especificar); y
  • c) el proveedor puede instaurar acciones extraordinarias para cumplir formalmente las especificaciones contractuales, pero sin que esto suponga ganancia en cantidad o calidad de servicios (por ejemplo el juego de codificacin de DRGs, para aumentar el peso del proceso facturable, llamado DRG- creeping )

18. Reduccin de oportunismo con ms y mejor informacin

  • Interesa a todos los agentes (a medio plazo)
  • Mecanismos de revelacin de informacin:
    • Mens de opciones al individuo
    • Revelacin por competidores
  • Roger Myerson (Nobel 2007):
    • teora de juegos para que el principal informado pueda obtener la verdad en condiciones de asimetra de informacin

http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/2007/myerson-lecture.html 19. Prdida de eficiencia y valor

  • Costes de transaccin
    • Asimetra de informacin
    • Oportunismo por conflicto de intereses
  • Costes de influencia:
    • hacer la pelota los jefes para que sus decisiones te favorezcan