IZASA. CRITICAL CARE NEWS 1

Mayo de 2011Publicación periódica de Izasa

INDICE

Control fetal intrapartos, pág. 2 Apunte técnico, pág. 8

Los cuidados materno-fetales intraparto tienen como objetivo lafinalización del mismo con un recién nacido sano y una parturientasin complicaciones.

Cuando se instaura el parto, el feto comienza en el viaje “más pe-ligroso de su vida”; un viaje lleno de riesgos (asfixia, traumatismo,intervencionismo) incluso amenazado con la muerte. Esta “trave-sía por la pelvis materna” debe realizarse todavía hoy por el menorriesgo que supone el parto vaginal frente a la cesárea, para el bi-nomio madre-hijo. Aunque es improbable que los avances cientí-ficos sean capaces de hacer este viaje algo más sencillo, ha habidociertos intentos para hacer este trascurrir más seguro para lamadre y el feto. Para conseguir hacer realidad este deseo se in-

CONTROL FETAL INTRAPARTO

Autores: Larrañaga-Azcárate C, Roche-Roche M,García-Mutiloa M.A, Pérez-Rodríguez A.F, Huarte-Sala I.UNIDAD DE PARTOS. SECCIÓN OBSTETRICIA. SERVICIO DEOBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO,PAMPLONA

trodujo el concepto de vigilancia fetal intraparto. El objetivo de lamonitorización fetal intraparto es identificar el feto en riesgo detener un desenlace desfavorable, basados en nuestra habilidad deentender cómo reacciona un feto ante el estrés antes de encon-trarse comprometido.

La introducción de la monitorización continua intraparto se creyóque tendría capacidad diagnóstica de las situaciones asociadascon alteraciones fisiopatológicas del feto, estimando que1:

• La monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal su-ministra información fiable

• La información obtenida mediante monitorización electrónica dela frecuencia cardiaca fetal tiene capacidad diagnóstica del dis-tress fetal

• En estas situaciones clínicas se puede intervenir para prevenir lamuerte fetal o la morbilidad fetal

• La monitorización continua es superior a la intermitente.

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Acontecimientos periparto que pueden estar relacionados con eldesarrollo de parálisis cerebral pero que no son agresiones espe-cíficamente asfíxicas:

• Acontecimiento hipóxico que ocurre inmediatamente antes delparto o durante el mismo

• Bradicardia repentina y mantenida o ausencia de variabilidaden la frecuencia cardiaca fetal en presencia de deceleracionestardías o variables persistentes (“deceleraciones que sean unpatrón”). Esto generalmente ocurre tras un acontecimiento hi-póxico con un patrón de frecuencia cardiaca fetal normal antesdel mencionado acontecimiento.

• Puntuación en test de Apgar de 0 a 5 después de 5 minutos

• Establecimiento de fallo multiorgánico antes de las 72 horas devida

• Estudios de imagen precoces que demuestren evidencia de unaanomalía cerebral aguda no focal.

La monitoriación mediante cardiotocografía externa es una prác-tica consolidada en su uso en la evaluación de las gestantes queacuden al hospital con sospecha de trabajo de parto. La monitori-zación mediante cardiotocografía no ha demostrado que mejoreel pronóstico perinatal en las gestaciones de bajo riesgo, al mismotiempo la tasa de parto tocúrgico permanece inalterada6. Existen,por tanto, dudas de si se realiza en el contexto de una medicina de-fensiva e incrementa el intervencionismo obstétrico debido a losfalsos positivos o si se trata de un procedimiento realmente útilpara mejorar los resultados perinatales.

En una revisión sistemática7 que analiza tres estudios randomiza-dos, que incluyen 11259 mujeres, y once observacionales, con5831 mujeres, se evalúa el valor pronóstico de la cardiotocografíaal ingreso y su efectividad comparado con la auscultación aislada;demuestra que:

• Las gestantes con monitorización al ingreso es más probableque requieran anestesia epidural (RR l,2 con IC 95% 1,1-1,4), mo-nitorización fetal continua (RR l,3 con IC 95% 1,2-1,5), y deter-minación de pH de calota fetal (RR l,3 con IC 95% 1,1-1,5).

• También existe una evidencia límite de que las mujeres con mo-nitorización fetal continua es más probable que precisen unparto instrumental o una cesárea comparado con las pacientescontroladas mediante auscultación intermitente.

• No se demuestran diferencias en el número de estimulacionesde parto con oxitocina, ni en morbi-mortalidad perinatal

La monitorización fetal pretende reconocer las situaciones de hi-poxia fetal durante el proceso del parto, con la intención de poderintervenir y así, evitar el posible deterioro fetal. Con estas premi-sas se instauró el uso casi sistemático de la cardiotocografía fetalen nuestros paritorios con la intención de mejorar los resultadosperinatales, sin haber probado su eficacia.

La frecuencia cardiaca fetal puede monitorizarse de forma inter-mitente (estetoscopio fetal de Pinard o mediante un instrumentoDoppler fetal) o continua (monitor de cardiotocografía, CTG). Esteúltimo método se conoce como monitorización electrónica fetal(MEF) y proporciona un registro continuo y simultáneo de la fre-cuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas durante eltrabajo de parto.

La introducción de los métodos de control fetal anteparto coincidiócon fechas en las que se redujo la mortalidad perinatal. Schneidery colaboradores2 revisaron una década de experiencia de monito-rización anteparto con la cardiotocografía desde 1974 hasta 1983.Los dos primeros años mediante test estresante (prueba de tole-rancia a la oxitocina) y los siguientes mediante cardiotocografía.En total, la mortalidad perinatal se comunicó en el 22,4‰ en lapoblación no estudiada frente al 11,8‰ en la población de altoriesgo monitorizada, diferencia altamente significativa. La morta-lidad anteparto en la población no monitorizada fue del 11,1‰, eldoble de la que presentaba la población de alto riesgo sometida aestudio. Cuando la mortalidad se corrigió eliminando las malfor-maciones congénitas como causa de muerte perinatal, la tasa defetos con muerte intrauterina se redujo a 2,2‰. La mayor parte delas muertes intrauterinas en el lapso de una semana tras una mo-nitorización normal se debieron a malformaciones congénitas o adesprendimientos prematuros de placenta normoinserta.

Estas mejoras hicieron pensar que lo adecuado era monitorizartodas las gestaciones tanto anteparto como intraparto.

Producto de estas estimaciones, se desarrolló una cultura de pre-vención del daño hipóxico intraparto del feto. Tristemente, ningúnmétodo es infalible, ni en el mundo desarrollado. La asfixia intra-parto causante de mortalidad o morbilidad grave sigue siendo mo-tivo de preocupación. En una reciente publicación del Reino Unidose documentan 256 muertes intraparto y 165 muertes neonatalesen el año 2006 que fueron consecuencia directa de situacionesacaecidas intraparto3.

La amplia aplicación de la monitorización fetal continua no ha su-puesto un descenso en la parálisis infantil4.

El miedo al litigio judicial sigue siendo una de las peores pesadi-llas del obstetra, y poder asegurar un buen resultado con el menorintervencionismo sigue siendo su mayor reto.

De entre las lesiones secundarias al parto el paradigma de la le-sión hipóxico-isquémica sigue siendo la parálisis cerebral infantil(PCI). La parálisis cerebral infantil es un término amplio de altera-ciones neurológicas que incluyen lesión cerebral o disfuncióncomo resultado de lesiones genéticas, bioquímicas, virales o am-bientales. Añadir que el feto es susceptible, en escasas ocasiones,al efecto de situaciones clínicas en el parto que pueden causar hi-poxia o anoxia. Las entidades clínicas más frecuentes son el des-prendimiento prematuro de placenta normoinserta, prolapso decordón umbilical, la rotura uterina. La mayoría de estas situacionesclínicas no tienen prevención. Gracias a Dios, la frecuencia abso-luta es baja en la asistencia obstétrica. A pesar de ello, la vigilan-cia obstétrica intraparto tiene sentido para evitar otras causas dehipoxia previsibles.

Para que la encefalopatía neonatal y la parálisis cerebral infantilse diagnostiquen como secundarias a acontecimientos agudos in-traparto debe cumplir los cuatro criterios enunciados5:

• Acidosis metabólica: pH en arteria umbilical <7 y un déficit debases ≥12 mmol/L en el momento del parto

• Instauración precoz de encefalopatía neonatal moderada o graveen recién nacidos de ≥34 semanas de gestación

• Parálisis cerebral de tipo cuadriplegia espástica o discinética

• Exclusión de otras etiologías identificables (por ejemplo; trau-matismo, coagulopatía, infección, alteraciones genéticas)

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La CTG presenta ventajas, como son un registro físico evaluable deforma retrospectiva (durante el parto o a posteriori). Mediante pro-cesos informáticos, se pueden realizar estudios de la variabilidadde la frecuencia cardiaca fetal que no pueden ser realizados a “ojodesnudo” por el explorador. Como contrapartida, la evaluacióntiene como inconveniente la gran variedad de patrones, que difi-culta la clasificación clínica, la limitación de la movilidad de la par-turienta (no todas las maternidades disponen de telemetría).Desde el punto de vista clínico puede desplazar el “centro de aten-ción” de la parturienta al monitor. La cardiotocografía se introdujopara la prevención de la morbimortalidad perinatal, pero la espe-cificidad de la CTG para la predicción de la parálisis cerebral in-fantil es baja, con una tasa de falsos positivos de hasta el 99,8%,incluso en presencia de múltiples deceleraciones tardías o de re-ducción en la variabilidad8.

Estos resultados han condicionado la reevaluación y la preocu-pación sobre la eficacia y el uso protocolizado de la monitoriza-ción electrónica continua en el trabajo de parto de lasgestaciones normales9. Se produce un contraste manifiesto entreel uso rutinario de la CTG continua y las recomendaciones para li-mitar su uso habitual10, situación que merece reevaluar la téc-nica.

En el estudio de los resultados de la técnica la guía NICE11, ba-sándose en una revisión sistemática12 establece que en las mu-jeres con partos de bajo riesgo se encontró evidencia de que lasmujeres con monitorización electrónica fetal continua tenían másposibilidades de precisar cesáreas por frecuencia cardiaca fetalanormal (RR 2,31; IC 95% 1,49-3,59); parto vaginal tocúrgico (RR1,29; IC 95% 1,02-1,62); parto operatorio, cesárea o tocurgia va-ginal (RR 1,35; IC 95% 1,09-1,67); cuando se las compara con lospartos controlados con monitorización intermitente.

No se observan diferencia de mortalidad perinatal entre ambosgrupos (RR 1.02; IC 95% 0.31-3,31). Sí se observa que las partu-rientas sometidas a CTG continua tuvieron menos recién nacidosque padecieron convulsiones neonatales (RR 1,37; IC 95% 1,01-1,87).

Cuando en el análisis se in-cluyen tanto parturientas debajo y alto riesgo, se identi-fica una reducción a la mitadde las convulsiones neonata-les con la CTG continua (RR0,50; IC 95% 0,31-0,80), aun-que esto no se traslada a unadisminución de la parálisiscerebral infantil (RR 1,74; IC95% 0,97-3,11).

La citada guía NICE11 evalúadistintos métodos de valora-ción intermitente, estetosco-pio de Pinard frente aultrasonografía Doppler. Elestudio evaluado13 no distin-gue entre pacientes de alto ybajo riesgo, y concluye quelas pacientes vigiladas con ul-trasonografía Doppler tienenmenos partos vaginales es-

pontáneos (RR 0,83; IC 95% 0,76-0,91), más cesáreas (RR 1,95; IC95% 1,47-2,60), menor posibilidad de ingreso neonatal (RR 0,65; IC95% 0,46-0,94) y/o padecer encefalopatía hipóxico-isquémica (RR0,12; IC 95% 0,02-0,88). Dado las características de la evidenciaevaluada la guía NICE considera que no se puede diferenciarambas técnicas.

La guía sobre atención al parto normal de SNS14 resume la eviden-cia:

• La monitorización electrónica fetal continua comparada con laauscultación intermitente reduce el índice de crisis convulsivaspero no tiene impacto en los índices de parálisis cerebral12

• La monitorización electrónica fetal continua incrementa el nú-mero de cesárea y de partos instrumentados12

Cama dilatación paritorio

Laboratorio: pHmetro

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arterial de oxígeno parece guardar relación con las alteracionescardiotocográfica, por lo que podría mejorar la especificidad dela vigilancia fetal intraparto.

Una revisión Cochrane16 proporciona un apoyo limitado al uso de lapulsioximetría fetal en presencia de una CTG anormal por reducirla cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal, pero no la tasaglobal de cesáreas (aumentan las cesáreas por distocia). (E IA). Enbase a esta evidencia la guía sobre atención al parto normal deSNS14, emite una recomendación de grado A para no recomendarel uso rutinario de la pulsioximetría fetal.

Otro método de control que puede ser utilizado en el control delbienestar fetal es el análisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal,mediante un electrodo insertado en el cuero cabelludo fetal, queproporciona información de la capacidad del miocardio fetal pararesponder a la hipoxia durante el trabajo de parto. Se pretende asívalorar la función miocárdica fetal, que representa una medida in-directa del estado de oxigenación del cerebro fetal. En la adapta-ción fetal a la hipoxemia aguda, un feto madura reacciona de formafisiológica con una elevación del segmento ST y un progresivo au-mento en la altura de la onda T (relación T/QRS). La depresión delsegmento ST y una onda T negativa, representa un miocardio queno responde adecuadamente al insulto hipóxico.

Así la guía sobre atención al parto normal de SNS14 resume la evi-dencia informando que la incorporación del análisis del segmentoST del ECG fetal a la CTG patológica ha demostrado reducir la ne-cesidad de la toma de muestra de sangre fetal para la determina-ción de equilibrio ácido-base, los partos vaginales tocúrgicos, laencefalopatía neonatal y la acidosis metabólica en estudios queincluyen a mujeres de bajo y alto riesgo. Aunque no existen, dife-rencias en el número de cesáreas, en Apgar menor de siete a los

• No se dispone de evidencia suficiente para diferenciar la efecti-vidad de la auscultación mediante Doppler o estetoscopio de Pi-nard13

Se cuestiona si la monitorización electrónica fetal puede ser in-termitente en vez de continua, con el objetivo de poder valorar lavariabilidad y reactividad con este método intermitente, imposi-bles de valorar con los otros procedimientos de auscultación. Elgrupo de monitorización intermitente consiste en registro de lafrecuencia cardiaca fetal de 10 a 30 minutos cada 2 ó 2 horas ymedia durante la primera etapa del parto y se auscultaba cada 15-30 minutos entre los periodos de registro. Si aparecían complica-ciones se cambiaba a monitorización continua. Durante lasegunda etapa del parto se empleó monitorización continua entodos los casos. Al evaluar los estudios se objetiva que la moni-torización electrónica fetal intermitente a intervalos regulares (conauscultación intermitente entre los intervalos) parece ser tan se-gura como la monitorización electrónica fetal continua en partode bajo riesgo15 .

De esta evidencia la guía sobre atención al parto normal de SNS14

recomienda que tanto la monitorización electrónica fetal continuacomo la intermitente acompañada de auscultación intermitenteson dos métodos válidos y recomendables para el control del bien-estar fetal durante el parto de bajo riesgo.

Con el objetivo de mejorar la fiabilidad diagnóstica de la CTG du-rante el parto se cuestiona si la adición de la pulsioximetría fetalal armamentario diagnóstico mejorará los resultados perinatales.La pulsioximetría fetal determina de forma continua la saturaciónarterial de oxígeno de la hemoglobina fetal mediante medios óp-ticos. Valores de saturación de oxígeno por encima del 30% ase-guran un equilibrio ácido-básico fetal normal. La saturación

CTG2 Inicio Induccion CTG3antes1pH CTG4pH10h

CTG5pH11h50 CTG6pH12h40 CTG7pH14h20

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cinco minutos, ni en los ingresos en unidad de cuidados neonata-les 17, 18 ,19(EII).

Dado que el patrón oro del bienestar fetal es la determinación delestado ácido-base se evalúa su utilidad en la monitorización fetalintraparto. La toma de muestra de sangre fetal es un procedimientocruento mediante el cual se extrae una pequeña cantidad de san-gre del feto, generalmente del cuero cabelludo. El estudio del equi-librio ácido-base de sangre fetal se realiza con la finalidad deidentificar a los fetos que están realmente en riesgo y que se be-nefician de la extracción inmediata. Es importante establecer elvalor de esta prueba como complemento de la CTG.

La toma de sangre fetal durante el trabajo de parto fue introducidoen los años 60 por Saling estudiando el pH fetal . Los resultados depH fetal20 se interpretan

• Normal: ≥ 7,25

• “Pre-patológico”: 7,21-7,24

• Anormal: ≤ 7,20

La evidencia procedente de comparaciones indirectas sugiere quela muestra de sangre fetal evita algunos partos instrumentados ycesáreas. El procedimiento que ha demostrado más utilidad en ladisminución de los falsos positivos de la monitorización electró-nica fetal continua es el estudio del equilibrio ácido-base en mues-tra de sangre fetal12, 22(E II). Fruto de esta evidencia la guía sobreatención al parto normal de SNS14 recomienda la recogida demuestra de sangre fetal en presencia de un registro CTG patoló-gico.

De este modo, en el contexto de un parto que presenta un CTG queno cumpla los patrones de reactividad (no podemos valernos de

su baja tasa de falsos negativos), hemos de comprobar el bienes-tar fetal mediante una determinación de pH fetal para comprobarel estado fetal, puesto que el CTG tiene una baja especificidad (ele-vado número de falsos positivos). La interpretación del valor nu-mérico que se obtiene en el pH fetal no está exenta de unavaloración clínica. Debe valorarse la progresión del parto, las ca-racterísticas de la parturienta (paridad, pelvis, dinámica uterina…)y las del feto (peso fetal estimado, amoldamiento, presentación,posición…). Un valor de pH nos informa del estado del feto en elmomento de la determinación, motivo por el que si se mantiene elpatrón de CTG similar, debe repetirse según el juicio clínico delobstetra que atienda el parto. Como referencia se recomienda enlos valores “pre-patológicos” repetir la toma en un plazo no supe-rior a los 30 minutos o antes si se presentan nuevas circunstan-cias clínicas que así lo recomienden. Cuando se considera que sedebe repetir la toma de la muestra, el tiempo empleado en la tomade la misma debe ser considerado en el cómputo de la espera.

La lectura del pH no debe ser “cruda”, pues no es lo mismo que laacidosis sea producto de una acidosis respiratoria (acumulaciónde CO2) que de una metabólica (acumulación de lactato), ya que esesta última la que está asociada con morbilidad neonatal23, 24, 25.Por tanto, debe valorarse el exceso de base (EB)

La academia metabólica (pH <7,00) se subdivide según el excesode base en:

• Moderada: EB > -8mmol/L

• Grave: EB > -12mmol/L

Las complicaciones neonatales aparecen cuando el EB > -12mmol/Len arteria umbilical, con una incidencia del 10% cuando EB está

CTG8pH17h CTG9Expulsivo CTG10pH14h20paritorio

CTG12pH13ParitorioCTG11pH12paritorio

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entre -12 mmol/L y -16 mmol/L .

Siendo la acidosis metabólica la que implica mayor riesgo se in-trodujo el estudio de los lactatos, con la intención de identificar lasituación patológica en sus fases iniciales. El lactato en sangre dearteria umbilical ha demostrado ser un buen marcador de asfixiaperinatal27

Valores de lactato correlacionados con pH28

• Normal: < 4,2 mmol/L (pH≥ 7,25)

• “Pre-patológico”: 4,2 - 4,8 mmol/L (pH 7,21 - 7,24)

• Anormal: >4,8 mmol/L (pH ≤ 7,20)

La determinación de lactato tiene ventajas técnicas, de forma teó-rica que se deben valorar en la práctica clínica, por requerir menortamaño de muestra. Actualmente, al permanecer el pH y el EB comovalores “gold estándar” parece aconsejable determinar el lactatojunto a los dos valores anteriormente mencionados.

Queda por validar, mediante estudios multicéntricos, si los valoresde lactato pueden discriminar los fetos que estén en riesgo real,especialmente en aquellos de presenten un valor de pH “prepato-lógico”.

Para concluir, afirmar que cuando se atienda un parto producto deuna gestación de bajo riesgo sin complicaciones, la monitoriza-ción fetal puede realizarse mediante monitorización electrónicafetal continua como la auscultación intermitente. La auscultaciónintermitente se puede realizar tanto con ultrasonidos Dopplercomo con estetoscopio de Pinard.

La monitorización intermitente requiere una relación uno a unoentre parturienta y matrona como condición para poder aplicarse,servicios o situaciones clínicas que no puedan asegurar esta pro-porción 1:1 no deberían ofertar en esas situaciones clínicas la mo-nitorización intermitente.

La auscultación mediante estetoscopio de Pinard requiere adies-tramiento previo.

Se recomienda disponer de la instrumentación y adiestramientoadecuados para la recogida de muestra de sangre fetal en presen-

cia de un registro CTG patológico, con el objeto de disminuir la tasade falsos positivos que produce la monitorización mediante car-diotocografía. Evitando de este modo intervenciones (tocurgia va-ginal o cesárea) por riesgo de pérdida de bienestar fetal que enrealidad no son tales.

En situaciones clínicas antenatales asociadas con un riesgo pararesultado perinatal desfavorable, parálisis cerebral, encefalopatíaneonatal y muerte perinatal, se recomienda monitorización conti-nua de la frecuencia cardiaca fetal, con disponibilidad de deter-minación del equilibrio ácido-base fetal. Queda por validar enestos casos también, la idoneidad de la determinación de los va-lores de lactato. Ejemplos de situaciones que requieran este es-quema de control fetal:

• Maternas

- Estados hipertensivos del embarazo

- Diabetes pregestacional o gestacional

- Hemorragia anteparto

- Enfermedad médica materna: cardiopatía, anemia, hipertiroi-dismo, enfermedad vascular, nefropatía

- Obesidad mórbida

• Fetales:

- Crecimiento intrauterino restringido

- Prematuridad

- Oligohidramnios

- Estudio Doppler alterado en arteria umbilical

- Enfermedad hemolítica perinatal

- Gestación múltiple

- Presentación podálica

Se recomienda la determinación de pH, EB en arteria y vena umbi-lical de todos los recién nacidos, ya que el diagnóstico de PCI conposible causa intraparto requiere como condición necesaria, la de-mostración de un pH <7,00 y un EB >-12 mmol/L.

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CRITICALCARENEWS PUBLICACIÓN PERIÓDICA DE IZASA Plaza de Europa, nº 21-2308908 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Teléfono: 93 401 01 01Fax: 93 509 00 30

determina un aumento en el pH. La alcalosis respiratoria puede seraguda o crónica. En caso de aumento de la ventilación pulmonarque determina la reducción de la PaCO2 (< 35 mmHg) a lo que sigueun aumento del pH (> 7,45) y reducción del bicarbonato sérico, es-tamos frente a un caso de alcalosis respiratoria aguda.

Se habla de alcalosis respiratoria crónica cuando hay un aumentode la ventilación alveolar que dura durante varios días y se carac-teriza por una reducción en PaCO2 (< 35 mmHg) y una marcada re-ducción de bicarbonato con pH dentro de la normalidad. Laalcalosis metabólica se caracteriza por un aumento de la concen-tración de bicarbonato, un aumento del pH (> 7,45) y de un aumentode la PaCO2 ligado a los mecanismos de compensación. Son tras-tornos muy comunes del equilibrio ácido-base, constituyendo lacausa de cerca de la mitad de los desordenes en las gasometrías.Sin embargo, si nos enfrentamos a una reducción de bicarbonato(por consumo o pérdida), seguida por una disminución del pH, sepuede hablar de una acidosis metabólica. El mecanismo de com-pensación se caracteriza por una reducción de la PaCO2 secunda-ria a la hiperventilación. Para su diagnóstico es muy útil el cálculoanión gap (Intervalo aniónico), que consiste en calcular la diferen-cia entre la suma de las cargas positivas y negativas: más senci-llamente: (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-).

APUNTE TÉCNICO

Los trastornos del equilibrio ácido-base se encuentran entre lasmás frecuentes condiciones médicas que se presentan en los pa-cientes críticos, y se dividen clásicamente en los trastornos sim-ples y mixtos. Por trastorno simple se entiende la presencia, en undato de paciente, de un solo trastorno en el ámbito de la acidosiso de la alcalosis de tipo metabólico o respiratorio, mientras quelos trastornos mixtos se caracterizan por la presencia simultáneade dos o más trastornos ácido-base. Con base en estas considera-ciones, por trastornos simples se entienden: la acidosis respirato-ria aguda y crónica, la alcalosis respiratoria aguda y crónica, laacidosis metabólica y la alcalosis metabólica.

Por acidosis respiratoria, o hipercapnia principal, se entiende undesorden primario caracterizado por un aumento de la PaCO2 de-bido a hipoventilación alveolar, que a su vez determina una re-ducción del pH.

La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica. La acidosis res-piratoria aguda está causada por un déficit agudo de la ventilaciónpulmonar la cual es responsable del aumento de la PaCO2 (> 45mmHg) con reducción del pH (<7,35) y modesto aumento del bicar-bonato sérico.

La acidosis respiratoria crónica está causada por un déficit de laventilación alveolar que puede durar desde algunos días a muchosmeses. Está caracterizada por un aumento de la PaCO2 (> 45mmHg) y de un marcado aumento del bicarbonato con pH cerca dela normalidad.

Se habla de alcalosis respiratoria, o hipocapnia principal, cuandose enfrenta a un trastorno que se caracteriza por una disminuciónde la PaCO2, debido a la hiperventilación pulmonar, que a su vez

LIMITES FISIOLÓGICOS DE COMPENSACIÓN

Acidosis metabólica• dism. HCO3- 1 mmol/L / dism. pCO2 1,2 mmHgAlcalosis metabólica• aum. HCO3- 1 mmol/L / aum. pCO2 0,7 mmHgAcidosis respiratoria• aguda: aum. pCO2 1 mmHg / aum. HCO3- 0,1 mmol/L• crónica: aum. pCO2 1 mmHg / aum. HCO3- 0,3 mmol/LAlcalosis respiratoria• aguda: dism. pCO2 1 mmHg / dism. HCO3- 0,2 mmol/L• crónica: dism. pCO2 1 mmHg / dism. HCO3- 0,4 mmol/L

CASO 1• Gasometría IonespH 7,43 Na+ 135 mmol/LPaO2 83 mmHg K+ 3,2 mmol/LSa O2 96 % Cl- 104 mmol/LPaCO2 30 mmHgHCO3- 20 mmol/L

Intervalo aniónico: Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 11 (v. n. 8 – 16)Alcalosis respiratoria compensada

CASO 2• Gasometría IonespH 7,50 Na+ 141 mmol/LPaO2 87 mmHg K+ 3,3 mmol/LSa O2 98 % Cl- 109 mmol/LPaCO2 23 mmHgHCO3- 18 mmol/L

Intervalo aniónico: Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 14 (v. n. 8 – 16)Alcalosis respiratoria compensada

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