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Tratamiento y Manejo del Psoriasis en la consulta del MF

Dr. Juan Francisco Menárguez Médico de Familia

Sesión Clínica 15-marzo-2106

¿Qué tratamiento farmacológico tópico usar en la fase de inducción?

• Fármaco de elección para la inducción: betametasona al 0,05-0,1 % (celestoderm V®). Se aplicará cada 12 horas durante 3-4 semanas hasta el “blanqueo” de las lesiones (grado de recomendación A).

• Alternativa a los esteroides: usar análogos de la vitamina D como calcipotriol al 0,005 % (daivonex®) , en 2 aplicaciones/día, con una duración máxima de 4 semanas (grado de recomendación B).

• Tratamiento combinado (grado de recomendación B): – Betametasona 2 aplic./día + calcipotriol 1 aplic./día hasta

blanquear las lesiones (duración máxima de 3-4 semanas). – Tazaroteno (zorac®) por la mañana y betametasona por la

noche, alternando con tazaroteno un día y betametasona el otro.

¿Qué tratamiento farmacológico tópico usar en la fase de mantenimiento?

• Fármaco de elección de mantenimiento tras la remisión: betametasona al 0,05-0,1 % en dosis de mantenimiento cada 48-72 horas (grado de recomendación A).

• Calcipotriol solo de forma continua o en combinación con corticoides durante el fin de semana.

• Otra opción sería calcipotriol 2 aplic./día de lunes a viernes y betametasona 2 aplic./día el sábado y domingo.

¿Qué tratamiento utilizar según las localizaciones especiales de psoriasis?

Psoriasis invertida: Corticoides de baja potencia como acetato de hidrocortisona al 1-2,5 % por riesgo de atrofia.

Psoriasis guttata: Fototerapia asociada o no a corticoides de mediana potencia (como acetónido de fluocinolona al 0,01 %).

Psoriasis ungueal: Los tratamientos sistémicos son más efectivos. Como tratamientos tópicos se puede intentar el uso de corticoides potentes como clobetasol al 8 % en laca.

Psoriasis del cuero cabelludo: El tratamiento de inducción:

• Corticoides (betametasona al 0,1 %) en solución o champú durante 4 semanas, o • Asociación de corticoides/calcipotriol en gel o solución (grado de recomendación A). Es muy útil como tratamiento de mantenimiento (2-3 veces por semana) para conseguir el control de la enfermedad (grado de recomendación A).

Usar previamente queratolíticos (ácido salicílico al 5-10 %) para descostrar y permitir la acción del fármaco.

Tratamiento Psoriasis del cuero cabelludo

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¿Cómo tratar la psoriasis? (1)

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MEDIDAS GENERALES

Individualizar el tratamiento según las características del paciente, la forma clínica, y la localización y la extensión de las lesiones

Establecer terapias rotatorias según la respuesta a los fármacos y la evolución de la enfermedad

Empezar con tratamientos sencillos y cómodos en monoterapia y mantenerlos hasta blanquear o mejorar las lesiones, para retirarlos luego de forma progresiva

Si no hay mejoría en 1-2 meses, cambiar de principio activo o utilizar combinaciones

Intercalar períodos de descanso

Mantener la piel bien hidratada mediante emolientes como cremas hidratantes, aceites, vaselinas, urea

Recomendar baños de sol evitando quemaduras

Tratar precozmente las infecciones estreptocócicas (P. guttata)

¿Cómo tratar la psoriasis? (2)

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MEDIDAS GENERALES Tratamiento adyuvante en psoriasis del cuero cabelludo

Se deberá eliminar las escamas con emolientes y queratolíticos:

Fórmula magistral con: • ácido salicílico al 2-6 % + • urea al 10 % + • propilenglicol al 60 % + • agua csp 150 ml

Se friccionará por la noche en las lesiones queratósicas, para lavar la cabeza a la mañana siguiente, frotando las placas para desincrustar las escamas

oFórmula magistral con: • ácido salicílico al 5 % + • azufre al 10 % + • aceite de enebro al 20 % en ungüento hidrófilo csp 150 ml

Se aplicará por la noche tras humedecer el cuero cabelludo y separar en pelo, raya a raya, con peine de púas anchas. Se cubrirá con un gorro de baño toda la noche para retirar a la mañana siguiente lavando con champú de alquitrán. El champú se dejará actuar unos minutos mientras frotamos la piel para desincrustar las escamas

¿Cómo tratar la psoriasis? (3)

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MEDIDAS GENERALESModo de uso de los corticosteroides

o En los tratamientos rotatorios empezar por un corticoide tópico (capa fina y bien extendida), pero no usándolo de forma continuada porque su efecto es de corta duración

o No se pasará de 45 g/semana o las 4 semanas. Están muy documentados la taquifilaxia y el efecto rebote que se evita retirando gradualmente la pomada

o No usar corticoides potentes en pliegues, cara o niños

o CONTRAINDICADOS LOS CORTICOIDES SISTÉMICOS

¿Cómo tratar la psoriasis? (y 4)

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MEDIDAS GENERALES

Uso de los análogos de vitamina D (calcipotriol, tacalcitol y calcitriol)

Calcipotriol (daivonex® / daivobet®) es muy eficaz y el más experimentado

Calcitriol (silkis®) es igual de eficaz que el anterior y produce menos irritación en áreas de piel muy sensibles pero su precio es mucho más elevado

La mejoría empieza a las 1-6 semanas de tratamiento y se revisará al paciente como máximo a las 8 semanas

No se usará mas de 100 g/semana por el riesgo de hipercalcemia. También puede producir reacciones locales que mejorarán usando corticoides o dando días de descanso

Es el tratamiento de elección para el mantenimiento a largo plazo

Modo de uso de los retinoides tópicos (tazaroteno)

Usar en la forma de placas, preferiblemente al 0,1 %

Efectivo pero irritante por lo que debe evitarse en pliegues, cara o de forma oclusiva

Teratógeno (controlar el riesgo en mujeres fértiles)

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Psoriasis leve-moderada (afectación hasta el 10% superficie cutánea)

Tratamiento de elección

Calcipotriol al 0.005% en pomada , crema o loción

Máximo 4 sem o 100 gr (asociado a corticoides)

Inicialmente: calcipotriol 2 aplic/d + corticoide 2 aplic/d

mantenimiento: calcipotriol 2 aplic/d de

lunes a viernes + corticoide tópico 2 aplic/d solo los fines de semana

Corticoides tópicos

Regímenes en monoterapia o asociados, rotatorios cada 1-2 m

Según circunstancias modificantes

Tazaroteno al 0.05-0.1% en gel asociado a corticoides tópicos

Simultáneo: tazaroteno matinal + corticoide nocturno

alternante: tazaroteno 1 día y corticoide el otro

Piel lampiña Betametasona al

0.05-0.1% en pomada, crema o solución

Dosis adulto 2 aplic/dDosis pediatría: 1 aplic/d

Palmas, plantas, codos, rodillas

Betametasona al 0.05-0.1%

en pomada o unguento

Dosis adulto 1 aplic/12 h (durante 3-4 sem)

Mantenimiento: 1 aplic/d (2-3 veces/semana)

Dosis pediatría: 1 aplic/d

Cara, pliegues, genitales

Acetato de hidrocortisona al

0.1% 2 aplic/d (3-5 días)

¿Cuándo realizar una interconsulta con el dermatólogo?

Necesidad del MF de confirmar el diagnóstico Respuesta inadecuada al tratamiento tras 3 meses (en

opinión del paciente o MF) Significativo impacto en su calidad de vida Tratamiento de segundo o tercer nivel sistémicos o no

accesibles al MF (fototerapia) Enfermedad extensa (> 10 %) Ps en sitios de difícil tratamiento (cara, Ps invertida…) Reacciones adversas a tratamientos tópicos Impacto psicosocial importante de la enfermedad Formas clínicas “especiales” (artropatía, Ps pustuloso,

eritrodermia)

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