Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para … · Psicoterapia Focalizada en la Transferencia...
73
Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para Pacientes con Trastorno Narcisista de la Personalidad Frank Yeomans, M.D., Ph.D. Diana Diamond, Ph.D. Barry Stern, Ph.D. Eve Caligor, M.D. Otto Kernberg, M.D. PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College of Cornell University Borderlinedisorders.com BPDResourcecenter.org Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Transcript of Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para … · Psicoterapia Focalizada en la Transferencia...
Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para Pacientes con Trastorno Narcisista de la Personalidad
Frank Yeomans, M.D., Ph.D.Diana Diamond, Ph.D.
Barry Stern, Ph.D.Eve Caligor, M.D.
Otto Kernberg, M.D.
PERSONALITY DISORDERS INSTITUTEWeill Medical College of Cornell University
Borderlinedisorders.comBPDResourcecenter.org
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Bibliografía - 1
Kernberg OF (1984). Severe Personality Disorders. New Haven, Yale University Press, chapters 11 to 14.
Kernberg OF (2004). Aggressivity, Narcissism & Self-destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. New Haven: Yale University Press.
Kernberg PF. Narcissistic Personality Disorder in Childhood. Psychiatric Clinics of North America. XII, 3, September 1989, 671-694.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Bibliografia - 2 Diamond D, Yeomans FE, and Levy K,
Psychodynamic Psychotherapy for Narcissistic Personality Disorder. The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatment, Eds. Keith Campbell and Josh Miller, New York: Wiley, 2011
Stern BL, Yeomans FE, Diamond D, & Kernberg OF. Transference-Focused Psychotherapy for Narcissistic Personality Disorder. In, Treating Pathological Narcissism, Ogrodniczuk, J., (Ed.). American Psychiatric Press: Washington, DC, 2013
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
TNP/TLP: ¿Cómo se relacionan? El TNP y el TLP comparten similitudes en su
organización estructural intrapsíquica . Perturbaciones de la identidad; excesiva referencia a
otros en búsqueda de auto-definición y regulación del autoestima.
Distorsiones en las representaciones de self y de objeto y en modelos funcionales internos de apego.
Déficit en la empatía y en las relaciones íntimas. Antagonismo hacia los otros, particularmente en casos
en los que se percibe hostilidad o rechazo. Dependencia de defensas primitivas para el manejo de
afectos intolerables y estados del self.Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute
Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Trastorno Narcisista de la Personalidad ¿Cómo conceptualizar el diagnóstico?
El Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP) se caracteriza por un patrón de grandiosidad generalizado, un sentido de privilegio o de merecimiento, una expectativa de trato preferencial, un exagerado sentido de importancia del self, y actitudes o comportamientos arrogantes y prepotentes.
Pero, desde un punto de vista psicodinámico, es más complejo.
El diagnóstico de TNP es controversial.
La evidencia empírica para TNP es limitada.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Criterios DSM-5 para TNP
Sentido grandioso autoimportancia. Fantasías de éxito/ poder. Creencia de ser especial y único. Requiere excesiva admiración. Pretencioso. Explotador en relaciones interpersonales. Carece de empatía. Envidioso de otros. Muestra actitudes/ comportamientos arrogantes y
prepotentes.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
DSM-5 – Sección 3 La sección 3 del DSM-5 pone el énfasis en las estructuras y
mecanismos relacionados a disfunciones en el self y en las relaciones interpersonales en todos los TPs (Pincus, 2010).
El DSM-5 hace uso de investigaciones empíricas y clínicas que ‘apoyan la noción de que los patrones desadaptativos de representación mental del self y de otros, sirven como sustratos para la psicopatología de la personalidad , común a un amplio rango de conceptualizaciones (CBT) psicodinámicas, interpersonales y de rasgo’ (Bender and Skodol, 2001).
¿Cuál es la estructura subyacente u organización de la personalidad que nos ayuda a entender que estos rasgos tengan sentido?
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Teoría de la Relación de Objeto La Teoría de la Relación de Objeto ofrece una
conceptualización del TNP que une los rasgos superficiales de disfunción en el self, en la identidad y en el funcionamiento
interpersonal antagonismo relaciones superficiales y frívolas grandiosidad y búsqueda de atención.
Todas relacionadas a una configuración específica, un modelado de las representaciones internas del self y de los otros: el self grandioso patológico.
El concepto de estructura psicológica escindida-polarizada constituye la principal fuente de los problemas de identidad/ difusión [de identidad], y subyace a la sintomatología de TLP/TNP.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Grandiosidad
¿Cuál es la función psicológica de la grandiosidad?
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Sistema Diagnóstico para Narcisismo en Organización Borderline de la Personalidad (OBP)
Características fundamentales de OBP
Difusión de identidad vs. Integración (sentido interno de continuidad)
Concepto de self no integrado Sin embargo, el narcisista puede demostrar un facsímil
de integración
Concepto no integrado de los otros
Defensas primitivas basadas en la escisión
Prueba de realidad variable Delirios de grandeza
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Correlatos Clínicos de la Organización Borderline de la Personalidad
Debilidad no específica del yo: escaso control de impulsos y baja tolerancia a la ansiedad
Relaciones interpersonales inestables y perturbadas. Los narcisistas rechazan la dependencia y eliminan las relaciones con otros.
Falta de compromiso en la vida laboral y amorosa. Narcisismo severo: explotación, pasiva o activa. Sentirse por encima de las reglas y de la ley.
Patología sexual (inhibición total o vida sexual caótica)
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
OBP: Correlatos Clínicos … (cont.)
Patología del funcionamiento moral – deficiente o muy rígido
Destrucción del tiempo– especialmente en narcisistas Con disminución aguda del funcionamiento en el
etapa media de la vida
Dificultad para que el paciente narcisista se involucre.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Kernberg Narcisismo patológico, caracterizado por la
investidura libidinal de una estructura patológica del self (el self grandioso) antes que una fijación a nivel evolutivo. [la estructura está incompleta pero continúa desarrollándose alrededor del problema].
El self grandioso patológico (SGP) es una estructura rígida del self que sirve como defensa.
Esta estructura contiene una combinación de representaciones realistas del self, representaciones idealizadas del self y representaciones idealizadas de los otros.
El narcisista «aspira» hacia todo lo ideal.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Kernberg… (cont.) La afectividad negativa y la agresión es
escindida, negada y proyectada.
El SG lleva a la devaluación de los otros y vacía la mente de las representaciones realistas de los otros. Esto contribuye a: Una falta de empatía (inhabilidad para «leer» a las
personas por sus buenas cualidades), Sentimiento de soledad Dificultad en mantener el autoestima.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
El SG excluye la posibilidad de comprometerse en relaciones profundas – hay un "desmantelamiento" de las relaciones por la devaluación crónica hacia los otros."No necesito a nadie; tengo/soy todo lo que necesito". Esto se corresponde con la dificultad de interesarse
con la terapia.
Kernberg… (cont.)
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Kernberg… (cont.) Las representaciones idealizadas del self y de los
otros, que normalmente formarían parte del superyó ("lo que aspiro a ser"), son incorporadas al SG. El ideal es vivido como parte del yo en lugar de una estructura separada.
Esto lleva a un superyó que –sin representaciones ideales- sólo contiene elementos agresivos y punitivos; esta estructura generalmente es proyectada, incluso como si fuese un acting out.
En lugar de: “me esfuerzo por encontrar la imagen de lo que debería ser"; es “soy perfecto [o no soy nada]". Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute
Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Relación entre el Superyó y la Organización de la Personalidad:
La necesidad de construir una estructura
Estructura borderline: La identidad fragmentada no crea un
sistema de valores coherente Los precursores del superyó están formados
por representaciones internas que contienen elementos primitivos persecutorios
El proceso de integración de la identidad resulta en un sistema de valores más armónico.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Evolución del Superyó/ Sistema de Valores: Implicancias para el Narcisismo
Superyó temprano (primitivo): Los precursores del superyó están basados en la internalización de representaciones punitivas del otro (las cuales incluyen la proyección de los propios afectos e impulsos primitivos )
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Desde la fragmentación interna hasta la estructura organizada
2do estadio de formación del superyó: neutralización de las representaciones agresivas a través de internalización de representaciones idealizadas «todas buenas» demandantes, pero también gratificantes: yo ideal temprano
3er estadio: internalización de demandas y prohibiciones realistas de la etapa edípica hacia un sistema de valores morales maduro e integrado.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Déficits en la Mentalización para Individuos con TNP/TLP - 1
La mentalización comprende el proceso social, cognitivo y afectivo de interpretar o encontrar sentido del comportamiento en uno mismo y en los otros, en términos de estados mentales: ej. deseos, sentimientos y creencias.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
La organización rígida alrededor del SG distorsiona y erosiona de la conciencia los estados mentales propios y de los otros, e incluso [la capacidad] de pensarse a uno mismo, llevando a una pseudo-estupidez o síndrome de arrogancia.
El SG no es reconocido como un estado mental entre otros que caracterizan al self. El individuo no se puede descentrar ni desapegar mentalmente del SG.
Déficits en la Mentalización para Individuos con TNP/TLP - 2
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Tipos y niveles de Narcisismo
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
¿Qué es el Narcisismo Infantil? El self primitivo infantil pasa por un narcisismo
basado en la gratificación/ satisfacción de las necesidades incluyendo la necesidad de conectarse e involucrarse con el otro.
El adulto con narcisismo infantil presenta: Necesidad insaciable. Demanda incesante. Pero… existe la investidura del otro.
El narcisismo infantil es frecuente en pacientes borderline.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
¿Qué es el Narcisismo Patológico?
Un trastorno específico de la personalidad.
La investidura libidinal de una estructura patológica del self que se organiza alrededor de un SGP: una estructura rígida del self que sirve como defensa. Implica representaciones idealizadas del self y
del otro y sus representaciones opuestas devaluadas generalmente proyectadas.
Excluye la posibilidad de comprometerse en relaciones a nivel profundo – hay una devaluación crónica de los otros - "No necesito a nadie; tengo/soy todo lo que necesito".
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Narcisismo Patológico - 2 Negación de la dependencia y refugio en la
omnipotencia ( puede conducir a un creciente aislamiento del mundo real, ya que el contacto con otros desafía la dependencia/omnipotencia).
Envidia intensa; la solución es no necesitar al otro.
El deseo de ser amado es transformado en la necesidad de ser admirado.
Miedo intenso a ser humillado.
Explotación de otros.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Grados de severidad del narcisismo patológico- Narcisismo neurótico.
- Narcisismo organizado a nivel borderline (OBP): identidad de difusión + falso self grandioso. Algunos subtipos son:- Depresivo-masoquista.- Personalidad múltiple.
- Narcisismo con rasgos antisociales .
- Narcisismo maligno: envidia intensa, paranoia y la necesidad de triunfar sobre el otro.
- Personalidad antisocial:- Versión DSM– basada en las conductas.- Versión estructural- psicopatía , no reconocimiento
del otro.Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute
Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
FIGURA1
Relación entre los tipos familiar, prototípico y de personalidad, y el diagnóstico estructural.Rangos de severidad que van desde severidad menor, en la parte superior de la página, hasta severidad extrema, en la
parte inferior. Las flechas indican el rango de severidad.Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY,
Guilford, 115-156.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Narcisismo a Nivel Borderline - 1
Manifestaciones inespecíficas de debilidad del yo, falta de tolerancia a la ansiedad y dificultad en control de impulsos.
Reducción severa en las funciones sublimatorias. Fallas crónicas en el trabajo. Dificultades crónicas en establecer o mantener
relaciones íntimas (patología de las relaciones de objeto).
Defensas primitivas.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Manifestaciones del SG: Ruptura entre los aspectos idealizados y devaluados del
self con condensación de aspectos sumamente idealizados del self y de los otros con los aspectos reales del self, y
Todos los aspectos negativos son proyectados en los otros quienes son sistemáticamente devaluados.
Esto lleva a la persona a vivir en una "burbuja narcisista" Sin embargo El intento por devaluar a los otros está destinado a
fracaso, y
Una posible vacilación entre la sumisión temerosa a los objetos idealizados y el triunfo sobre los objetos devaluados.
Narcisismo a Nivel Borderline - 2
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Síndrome del Narcisismo Maligno Cumple con todos los criterios para trastorno narcisista de la
personalidad (TNP) junto con:
Tendencias paranoides significativas.
Comportamiento antisocial severo frecuente.
Agresión severa crónica dirigida a sí mismo o a los otros.
Identificación con introyectos hostiles.
Los pacientes con narcisismo maligno tienen un pronóstico más reservado respecto de los otros trastornos de la personalidad que funcionan en el nivel borderline. (Clarkin, Yeomans, and Kernberg, 1989; Stone, 1990; Kernberg, 2007; Clemens, Perry and Plakun, 2009)
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Trastorno de la Personalidad Antisocial desde una Perspectiva Estructural
Psicopatía
Sin evidencia de esfuerzos libidinales
No se conoce tratamiento efectivo
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Narcisismo Manifiesto y Encubierto:
Manifiesto/ Grandioso Arrogante y altanero, comportamiento
interpersonal auto-elevado, aspiraciones excepcionalmente altas, auto promoción, presuntuoso y competitivo.
Encubierto/ Vulnerable Modesto y auto eclipsado en la superficie, pero
preocupado por realzar fantasías grandiosas de éxito ilimitado y de ambiciones insatisfechas. Superioridad moral.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Narcisismo Grandioso y Vulnerable: Similitudes
Ambos presentan se un alto sentido de derecho y una alta explotación de los otros en la auto evaluación, en la entrevista y en las calificaciones de los otros significativos (Dickenson & Pincus, 2003).
Comparten la misma estructura subyacente: el self grandioso.
El narcisismo encubierto suele estar asociado con una reconocida psicopatología o sufrimiento (Rathvon & Holstrom, 1996).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Narcisismo Patológico
Dos facetas de la disfunciónDos facetas de la disfunción
Grandiosidad narcisistaGrandiosidad narcisista Vulnerabilidad narcisistaVulnerabilidad narcisista
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Dos modelos de expresión de la patología narcisista
Dos modelos de expresión de la patología narcisista
ManifiestoComportamientos
Actitudes
Emociones
ManifiestoComportamientos
Actitudes
Emociones
EncubiertoCogniciones
Sentimientos privados
Motivaciones y necesidades
EncubiertoCogniciones
Sentimientos privados
Motivaciones y necesidades
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Grandiosidad vs. Vulnerabilidad: ¿subtipos o estados mentales oscilantes?
Los estados grandiosos del self oscilan o co-ocurren con los estados vulnerables del self junto con la desregulación afectiva (Pincus & Lukowitsky, 2010).
El individuo narcisista puede fluctuar entre grandiosidad afirmativa y vulnerabilidad (Ronningstam, 2009).
Los individuos con TNP son vulnerables a "episodios de inseguridad que alteran su sentido de grandiosidad o de ser especial" (Kernberg, 2009).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
En Resumen La característica central del narcisismo patológico
es la regulación defectuosa del self y la oscilación de la autoestima que conduce a estados grandiosos y vulnerables del self y de los afectos.
La grandiosidad y la vulnerabilidad son dos facetas del narcisismo patológico.
La grandiosidad y la vulnerabilidad pueden expresarse tanto en su forma abierta como encubierta en el mismo individuo (Pincus, Ronningstam, Kernberg).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
MODIFICACIONES DE LA TÉCNICA TFP PARA TNP/TLP
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Cuestiones de la Técnica con Narcisistas Primero Diagnóstico
Probablemente muchos clínicos no hacen evaluaciones sistemáticas para TNP.
Es esencial realizar una evaluación y diagnóstico precisos. La patología narcisista puede subyacer a otras presentaciones clínicas tales como: Depresión Obsesivo compulsiva Hipocondríaca Bipolar
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Estar Atento a Comorbilidades Peligrosas
Especial riesgo de carácter narcisista en pacientes bipolares, esquizoafectivos o esquizofrénicos.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Modificaciones de la Técnica TFP con Pacientes TNP/TLP
Más flexibilidad o más estructura al establecer el contrato
Las intervenciones tempranas del terapeuta deben ser ‘’centradas en el objeto’’ o ‘’centradas en el terapeuta’’.
El paciente se aferra a la identificación con un polo de la díada O-R (generalmente self grandioso). Por lo tanto, la identificación con ambos polos de la díada ocurre más lentamente (el paciente no puede tomar distancia observable del self grandioso).
También es más gradual la identificación con la díada opuesta; La misma experiencia de la díada otro preocupado- self cuidado lleva a la temida dependencia y anhelo de los cuales se defiende con la díada "grandioso-devaluado".
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Obstáculos de la TFP con Pacientes Narcisistas: el Contrato Terapéutico
La grandiosidad defensiva del paciente lleva a
- Un retraimiento de los desafíos de la vida
- Sentirse exento de exigencias y obligaciones
- Una actitud arrogante hacia el tratamiento (¿por qué entregarse?)
El rol de la ganancia secundaria
- El paciente puede depender de servicios sociales o de la familia
- La pregunta por el "no puedo vs. no va a funcionar"Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute
Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Desafíos de la TFP en Pacientes con TLP/TNP: Establecimiento del Contrato El contrato es especialmente importante en aquellos casos
en los que la grandiosidad frágil del paciente ha impedido funcionar en el mundo real.
El acuerdo con el contrato es más difícil porque el establecer responsabilidades plantea una confrontación al self grandioso.
El contrato desafía la actitud de explotación hacia otros presente en los pacientes narcisistas.
El contrato desafía la idealización del terapeuta.
Desafía el estilo de vida parasitario de los pacientes TNP al eliminar la ganancia secundaria.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Aspectos Técnicos:Adaptar el Contrato al Nivel de la Patología Mientras más lábil/frágil el caso, más flexibilidad
en la técnica.
Mientras más severo es el caso, más interpretaciones abordarán la naturaleza primaria de la agresión (versus la agresión como defensa ante anhelos libidinales).
Mientras más serio es el caso, más estricto y plenamente desarrollado será el marco; EN LOS CASOS MÁS SEVEROS SÓLO SE PUEDE REALIZAR UN TRABAJO SIGNIFICATIVO CON LA FAMILIA O CON EL SISTEMA.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Cuestiones de Técnica; El Desafío de las Resistencia Narcisistas
Resistencias narcisistas: Mantienen el self grandioso Mantienen la ganancia secundaria de la enfermedad Intento de defensa principalmente contra la
humillación e incluso ante el sentido de aniquilación si fallan las defensas (nivel más alto)
Intento de defensa, más importante, contra la envidia y la agresión (nivel inferior)
Proveen placer en derrotar al otro; Auto destrucción generalizada (nivel más bajo)
Estas resistencias influyen en cómo procedemos con la interpretación.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Experiencia Transferencial de los Pacientes TLP - 1
Las relaciones de objeto primitivas se activan en la transferencia- pero son experimentadas como AFECTOS intensos que inundan el escenario clínico.
La experiencia de los pacientes respecto del terapeuta es concreta (por ejemplo, el paciente tiene capacidad limitada para apreciar la distinción entre realidad interna y externa).
La experiencia de los pacientes sobre la transferencia muestra un predominio de afectos primitivos (odio o idealización) sin representación cognitiva de la relación de objeto activada. Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute
Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
El paciente es incapaz de establecer cualquier distancia o perspectiva de su experiencia inmediata en la transferencia.
Tanto el terapeuta como el paciente experimentan un sentido de confusión y ansiedad.
Las disposiciones de la transferencia pueden ser expresadas más claramente en el comportamiento del paciente o en la contratransferencia.
Experiencia Transferencial de los Pacientes TLP - 2
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Inicialmente el paciente no es capaz de aprovechar las interpretaciones tradicionales de las ansiedades y defensas subyacentes que organizan su experiencia.
El paciente puede experimentar cualquier intervención como una crítica o un ataque.
El paciente puede ser capaz de usar las interpretaciones más básicas para contener/sostener las experiencias afectivas y para promover la capacidad de representarlas cognitivamente.
La experiencia del afecto contenido [durante el desarrollo del tratamiento] lleva gradualmente a la capacidad de manejar y reflejar simbólicamente la experiencia en la transferencia.
Experiencia Transferencial de los Pacientes TLP - 3
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Transferencias típicas en el Proceso Terapéutico de Pacientes Narcisistas
Self grandioso en relación al terapeuta ideal, quien se encuentra a nivel de igual calidad de especial que el paciente siente acerca del self .
Self grandioso en relación al terapeuta como audiencia.
Self grandioso en relación al terapeuta como objeto despreciado, devaluado. Self grandioso en relación a un objeto explotador, envidioso (transferencia psicopática).
Self grandioso en relación al terapeuta como objeto persecutorio, peligroso que debe ser vencido (síndrome de narcisismo maligno).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Análisis de la Transferencia: Dificultades con TNP
Análisis de la transferencia: es más difícil debido aLa frecuente inhabilidad del paciente de
reconocer o de investir una relación de objeto con el terapeuta (desestimando el estilo de apego).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Obstáculos en la TFP con Pacientes Narcisistas: Interpretación
El contenido de la interpretación: -pone al paciente en contacto con aquello que
desesperadamente necesita proyectar- aspectos negativos
-puede ser vivido como un insulto al SG (dando lugar a la ira, que exige control omnipotente)
La interpretación puede ser vista como proveniente de una autoridad sádica que obliga al paciente a una sumisión humillante- una lucha sadomasoquista.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Una "alergia" a la interpretación custodia la dependencia… hacia cualquier cosa buena que no sea poseída por o contenida en el self (y sentimientos asociados de envidia).
Obstáculos en la TFP con pacientes narcisistas: Interpretación
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Definiendo las Relaciones de Objeto Dominantes
En el paciente narcisista, la típica díada de relación de objeto es la del self grandioso omnipotente y el otro devaluado insignificante.
La identificación de esta díada es especialmente difícil debido a la ansiedad asociada a la toma de distancia de observación de la parte grandiosa devaluante de la díada para explorar otros aspectos del self (por ejemplo, debilidad, vulnerabilidad, humillación, etc.).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Desprecio, Desdén
GrandiosoAutosuficiente
No necesita nada
Representación Self
SubestimadoDevaluado
Nada para ofrecer
Representación Objeto
DÍADA DE RELACIÓN DE OBJETO NARCISISTA
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Trabajando con Inversión de Roles en la Transferencia
La interpretación de la inversión de roles en la transferencia (proceso por el cual el paciente se identifica alternadamente con los polos self u objeto de la díada O=R) es más difícil porque hay menos oscilación de una díada de afectos self-objeto debido a la naturaleza defensiva rígida del self grandioso.
Frecuentemente los pacientes presentan una incapacidad para identificarse con los aspectos devaluado/dependiente de la díada self-objeto, la cual es sistemáticamente proyectada a los otros.
La identificación de las díadas de relación de objeto que muestran dependencia o anhelo por el terapeuta, pueden ser vividas como una herida narcisista.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Desprecio, Desdén
GrandiosoAutosuficiente
No necesita nada
Rep Self
DespreciadoDevaluado
Nada que ofrecer
Rep Objeto
DespreciadoDevaluado
Nada que ofrecer
ArroganteIndependiente
SuperiorMiedo, Desconfianza
DÍADA DE RELACIÓN DE OBJETO NARCISISTA: OSCILACIÓN
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Paciente Terapeuta
Mundo Exterior
V JC
JC
JC V
JC= juez críticoV= víctima
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Generalmente hay Menos Oscilación en los Pacientes Narcisistas debido a la Naturaleza
Defensiva del Falso Self Grandioso
Es una organización más rígida que TLP "clásico" .
Hay una incapacidad de descentrarse de una parte de la díada – la parte grandiosa que devalúa.
Sin la grandiosidad no hay defensa contra los ataques percibidos (percibidos desde el exterior, pero provenientes del interior).
El objeto devaluante ataca al objeto externo, o no puede escaparse de él (ataca al self).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Déficit en la Mentalización en Individuos con TLP/TNP
La organización rígida alrededor del self grandioso:
Distorsiona y borra la conciencia de la mente propia y de la mente de los otros, e incluso de pensarse a sí mismo, lo que lleva a una pseudo estupidez o al síndrome de arrogancia.
El self grandioso no es reconocido como un estado mental entre otros estados mentales que caracterizan al self.
Los puntajes del FR son más bajos para el grupo TLP/TNP que para el grupo TLP/no TNP al tiempo 1. (2,50 TNP; 3,06 TLP en la admisión para nuestro RCT).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Un Rol Clave del Funcionamiento Reflexivo al Trabajar con Pacientes Narcisistas
Aumentar el FR ayuda al paciente a ver que el self grandioso es un estado mental entre otros (que son difíciles de soportar).
El paciente puede llegar a darse cuenta de que el self grandioso se encuentra al precio de una relación real- la cual el terapeuta ofrece, dentro del marco [de tratamiento TFP].
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Modificaciones de las Técnicas:Interpretaciones Centradas en el Terapeuta
El terapeuta debe considerar las interpretaciones ‘’centradas en el terapeuta’’ durante la fase inicial.
Estas identifican el afecto predominante que el paciente experimenta con el terapeuta en el momento y la representación de objeto relacionada, sin unirla al mundo interior del paciente ni a su historia (Caligor et al, 2007; Steiner, 1993).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Dichas interpretaciones centradas en el terapeuta son especialmente importantes con pacientes narcisistas que inicialmente no pueden tolerar ver fallas en sí mismos pero pueden observarlas en el terapeuta, y así pueden reflejarse en lo que es tener limitaciones.
Si bien a primera vista esto pareciera estar del lado de la transferencia devaluativa, el terapeuta, al cargar con la proyección del objeto devaluado también representa el objeto "realísticamente imperfecto".
Modificaciones de las Técnicas:Interpretaciones Centradas en el Terapeuta
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Identificando la Escisión y la Disociación entre las Diferentes Díadas de Relaciones de Objeto
Finalmente interpretamos los vínculos entre dos relaciones de objeto que han sido disociadas defensivamente, Abordar la escisión entre dos aspectos polarizados
de la experiencia puede ser más difícil con pacientes TNP.
La díada negativa es generalmente aquella del self grandioso en relación al otro devaluado.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
La Díada Contra la que se Defiende
La díada contra la que se defiende es la dependiente relacionada al cuidador ideal Pero el paciente puede temer que no haya nada allí, y
experimentar un terror de aniquilación.
Desde ahí hay un terror a la dependencia, el paciente debe depender de la estructura del self grandioso.
Es importante notar que la díada "ideal" es tan patológica como "la devaluativa" al ser igualmente extrema e irreal. Sólo la díada que integra tanto las cualidades positivas como negativas del self y del otro –que surgirán posteriormente en el tratamiento- es positiva y adaptativa.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
GrandiosoAutosuficiente
Dependiente, self perfectamente criado
Objeto despreciadoDevaluado
Objeto de admiración, cuidado, amor
El afecto es desprecio
El afecto es anhelo, amor
Balanceado negativamente,Díada “persecutoria”
Balanceado positivamente, Díada “idealizada”
Díada superficial
Díada de la que se defiende
UNA DÍADA DE RELACIÓN DE OBJETO NARCISISTA
DEFENDIÉNDOSE DE OTRA DÍADA
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Paciente Terapeuta
CP= cuidador perfectoJC= juez críticoNA= niño amadoRS= representación del selfRO= representación de objetoV= víctima
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
El camino para comenzar a integrar estos extremos puede incluir la exploración de los cambios de una transferencia devaluativa hacia una idealizante, en la que el terapeuta se ve como espejo de la unicidad grandiosa del paciente.
El paciente puede empezar a ver una alternativa a su prisión de grandiosidad en una conciencia gradual de la díada que involucra un afecto positivo – el deseo del self dependiente en relación al otro cuidador.
Esta díada puede presentarse simplemente como un rastro del mundo interno del paciente narcisista quien tiene una incapacidad para depender.
Si bien esta alternativa involucra un afecto positivo, es inicialmente extrema e irreal.
Identificando la Escisión y la Disociación entre las Diferentes Díadas de Relaciones de Objeto
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
De la Neutralidad a la Interpretación La neutralidad del terapeuta es a la vez una
confrontación implícita de un modelo relacional "superior-inferior" y una invitación a experimentar y reflejar en una relación que involucra limitaciones y reciprocidad –en contraste con la arrogancia superior del self grandioso o las soluciones mágicas del objeto ideal deseado. El terapeuta ni apoya la grandiosidad ni
contraataca. El terapeuta representa muestra curiosidad
honesta por entender e intenta evitar la presión de una "cura mágica".
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Al abordarse estas cuestiones se torna posible interpretar en un nivel más profundo las ansiedades que han mantenido la retirada hacia la grandiosidad. Estas incluyen: La ansiedad de un posible abandono,
insignificancia e incluso de aniquilación como consecuencia de renunciar a la grandiosidad permitiendo la dependencia.
El miedo de que la ira relacionada a 1) la envidia de y 2) decepción con el objeto "ideal", puede llevar a ser atacado o su destrucción.
De la Neutralidad a la Interpretación -2
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Modificaciones de la técnica:Resumen
Las primeras intervenciones del terapeuta tienden a ser centradas en el terapeuta.
Las confrontaciones puede surgir más lentamente en el trabajo con pacientes narcisistas.
La misma experiencia de otro preocupado es una confrontación de la díada "grandioso-devaluado".
El terapeuta crea un contexto para que emerja una relación de apego ya que los pacientes narcisistas tienden a desconfiar de las relaciones de apego y a menudo se comportan de manera que desean finalizarlas.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
TFP con Pacientes NarcisistasModificaciones a la Técnica Interpretativa
El uso de “juego" y creatividad.
Una buena interpretación suele ser estimulada en parte por lo no predecible, la atención a lo que es idiosincrático en la díada, lo que es espontáneo y menos controlado.
Se puede ayudar al paciente a observar y reconocer su agresión, sus seres dependientes, a traer lo proyectado más cerca de sí mismos mientras va apareciendo menos peligroso para usted y para ellos (Coen, 2003, 2006).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
TFP con Pacientes Narcisistas:Actitudes del Terapeuta
Ser paciente. Simplemente, el proceso de interpretación y de desarrollo de insight lleva más tiempo.
Ser capaz de contener la sensación de objeto devaluado en la transferencia.
Especial atención al tacto y al timing.
Esperar ventanas de oportunidad hacia la vulnerabilidad y hacia los afectos depresivos asociados que surgen orgánicamente [naturalmente], sin esfuerzo interpretativo activo.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
A Medida que Avanza la Terapia…
El paciente experimenta gradualmente un conflicto entre su refugio en el falso self grandioso y alguna conciencia de "realidad".
El terapeuta suele convertirse en el representante de este última; se transforma en un puente para una alternativa real al aislamiento "exquisito".
Por lo tanto el terapeuta debe tener una fina empatía para el dolor y sentido de humillación involucrados en este proceso.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
![AVANCES EN PSICOTERAPIA BREVE.ppt [Modo de compatibilidad] · Avances en psicoterapia: haciaAvances en psicoterapia: hacia un modelo de Psicoterapia Breve Integradora José Luis Marín](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5ebc6ce99f0499083715c97e/avances-en-psicoterapia-breveppt-modo-de-compatibilidad-avances-en-psicoterapia.jpg)
