PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL

Disciplina: Psicoterapia Breve

PSICOTERAPIA BREVE

• ESSENCIAL PARA A INSERÇÃO DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DA CRIANÇA.

• PAIS: TÊM PAPEL DETERMINANTE NO SURGIMENTO DA PROBLEMÁTICA INFANTIL E EM SEU TRATAMENTO, DADA A RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA EMOCIONAL DA CRIANÇA.

CRAMER (1974)

• SUGERE O CONCEITO DE “ÁREA DE CONFLITO MÚTUO” = RESULTANTE DO INTERJOGO DE PROJEÇÕES, INTROJEÇÕES E IDENTIFICAÇÕES ENTRE OS PAIS E A CRIANÇA.

• A RESOLUÇÃO DESTE CONFLITO DETERMINARÁ O QUANTO A CRIANÇA PODERÁ OU NÃO DESENVOLVER-SE DE FORMA SAUDÁVEL.

Desenvolvimento e Tratamento da Criança

• O PROCESSO DE INDIVIDUAÇÃO DA CRIANÇA PODE SER FACILITADOR DE SEU DESENVOLVIMENTO OU TORNÁ-LA PRESA DOS DESEJOS E NECESSIDADES DOS PAIS.

• O SUCESSO DO TRATAMENTO PSICOTERÁPICO DA CRIANÇA: DEPENDERÁ DA CAPACIDADE DOS PAIS DE SUPORTAR A REINTROJEÇÃO DE SEUS ASPECTOS PROJETADOS NO FILHO.

ASPECTOS DA PSICOTERAPIA BREVE COM CRIANÇAS

• A PROCURA POR AJUDA TERAPÊUTICA• O PSICODIAGNÓSTICO• CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DA PSICOTERAPIA

BREVE• EVOLUÇÃO DO PROCESSO TERAPÊUTICO• MANUTENÇÃO DOS PROCESSOS

ALCANÇADOS

PSICOTERAPIA BREVE COM CRIANÇAS - PBI (Segre, 1997)

Caracterização:• Processo psicoterápico realizado com crianças e

seus pais, indicado por meio de critérios definidos de seleção, em tempo delimitado, com um foco definido, em conjunto com os pais.

• É planejado para atingir determinados objetivos, por meio de estratégias flexíveis, selecionadas pelo terapeuta como adequadas ao caso e passível de avaliação.

Critérios de Indicação• AVALIAÇÃO DAS PROJEÇÕES DOS PAIS SOBRE A CRIANÇA ( se for

intensa e negativa, é pior; capacidade dos pais de pegar para si a parcela que lhes pertence)

• PRÉ-TRANSFERÊNCIA QUE OS PAIS ESTABELECEM COM O TERAPEUTA (é a mesma que os pais transferem para a criança)

• CONDIÇÕES PSÍQUICAS DA PRÓPRIA CRIANÇA (Ex: a criança mais velha tem mais recursos para lidar com o problema)

• MOTIVAÇÃO: pais e criança

• AVALIAÇÃO DA REALIDADE (ex; no caso de instituições: é possível trabalhar com PB; é possível chamar os pais ?)

Objetivos

• Limitados, indo desde a remissão de sintomas até a elaboração de um conflito nuclear da família.

• A PBI visa: identificar os acontecimentos reais recentes e as angústias que os acompanham, derivadas de situações passadas dos pais, possibilitando que reintrojetem aspectos que projetaram na criança (se puderem).

KNOBEL

• Enfatiza o aspecto cognitivo, a mudança da “informação falsa” para a “informação verdadeira”.

• Esta mudança: alivia a criança e permite que ela modifique, pelo menos em parte, objetos e vínculos objetais alterados pela distorção cognitiva.

LESTER (1967)

• Propõe intervenção no momento de crise, orientada para os sintomas.

• Com crianças institucionalizadas: o objetivo é ajudar a criança a suportar ligações patológicas com os pais e fortalecer-se como indivíduo.

Estratégia de trabalho

• Variável• Ligada ao objetivo• Atenta ao foco do trabalho• Utiliza intervenções adequadas às condições

do paciente

Postura do terapeuta

• Mais flexível e mais ativa

Visa:

• Manter a focalização e tentar atingir os objetivos no tempo proposto.

ETAPAS DO PROCESSO- Diagnóstica -

• Constituída de algumas entrevistas com os pais e contatos com a criança, se necessário, com uso de materiais lúdicos e/ou testes psicológicos.

Objetivos:

• a) investigar a queixa de forma mais completa, conhecer a história da criança e dos pais, além da dinâmica de suas relações;

• b) compreender o funcionamento dos pais a partir de suas relações originais com seus próprios pais;

• c) identificar os tipos de relação que os pais estabelecem com o terapeuta, visando compreender melhor o sintoma da criança como uma manifestação de dificuldades não resolvidas do casal parental.

ETAPAS DO PROCESSO- IDENTIFICAÇÃO DO FOCO: área de conflito mútuo -

• Objetivos: são estabelecidos de acordo com os recursos disponíveis de cada caso e as condições do paciente. Podem visar modificações mais profundas ou mais periféricas, mudanças de atitudes ou ambientais que levem à redução dos conflitos e sofrimento.

• Estratégias: serão definidas de acordo com os objetivos e quanto ao número e freqüências das sessões; se serão realizadas em conjunto com pais e criança ou separadamente; tipos de intervenções a serem feitas, etc..

FOCOSituação atual estruturada em torno de um eixo: motivo da

consulta e conflito nuclear

• COMPONENTES DO FOCO:• aspectos históricos,genéticos,individuais, familiares e

sociais• determinantes do contexto social mais amplo: econômicas,

culturais ,ideológicas• aspectos caracteriológicos individuais: psicodinamismos,

condutas defensivas, recursos • situação grupal: dinamismos, conflitos, papeis, recursos• momento evolutivo individual, familiar e social.

DESENVOLVIMENTO INFANTIL- conhecimento indispensável para definição do foco e a PB

infantil-

• Processo vital dividido tradicionalmente em períodos: infância, adolescência, idade adulta, velhice e morte.

• Normas de desenvolvimento: idade mediana na qual os

indivíduos apresentam determinados comportamentos ou habilidades, por meio da interação organismo biológico – meio ambiente.

• O ser humano é “prematuro” com relação aos animais (é

um ser cultural).

• Desenvolvimento é processo para toda a vida: envolve continuidade e transição e é cumulativo.

FASES DO DESENVOLVIMENTO

• São etapas necessárias e inevitáveis ao crescimento.

• Cada etapa traz tarefas ou problemas a serem vivenciados e superados.

• A progressão ou sucesso numa fase leva ao enfrentamento da fase seguinte.

FASES DO DESENVOLVIMENTO• FIXAÇÃO EM UMA FASE: quando há excessiva gratificação (gerando

resistência em passar para a fase seguinte) ou excessiva frustração (gerando a interminável busca de satisfação).

Se há muita frustração, a criança pode nem passar para a fase seguinte, ou, se passa, fica fixada em algo anterior (ex: no corpo, nas sensações físicas, etc.).

• REGRESSÃO A UMA FASE ANTERIOR: processo complementar. Mostra a falta de recursos que o indivíduo teve em enfrentar as dificuldades da fase que está vivendo.

A criança passa para a fase seguinte, mas sem preparação suficiente.

Em situações de muita exigência ou stress, pode apresentar padrões de fases anteriores.

As fasesAs fases• Para Freud: o desenvolvimento é concebido a partir do conceito de

Libido (energia de caráter biológico, em função dos impulsos sexuais e de vida em geral).

• A libido: serve ao impulso de auto-preservação (incluindo alimentação)

• Para M. Klein: libido é afeto e emoção e não “energia”, porém, de base biológica. Dá bastante importância ao impulso de morte (separação).

• Para Winnicott: o ambiente é muito importante (a mãe “suficientemente boa”). Não dá muita relevância ao conceito de impulso de morte.

• E. Erikson: conceito de “crise psicossocial”: questões vivenciais enfrentadas pelo indivíduo em suas relações sociais. Faz uma leitura psicossocial das fases de Freud.

Processo da PB• FASE TERAPÊUTICA: centrada no foco e objetivos

definidos, permitindo avaliação final.

• TÉRMINO DO PROCESSO: importante fase. Pacientes: tendem a reviver experiências anteriores de

perda e separação.

Necessário que o terapeuta auxilie o paciente a distinguir encerramento do trabalho de “abandono”, possibilitando consolidação dos ganhos terapêuticos.

ENTREVISTA DE SEGUIMENTO

• Recurso para avaliação dos resultados e acompanhamento de evoluções positivas e negativas.

• Muito importante para o paciente, a família, o terapeuta e a pesquisa em PB.

EXEMPLO DE ESTUDO DE CASOADOLESCENTE

Rosangela Lupatini Abou FaresPsicóloga Clínica

Unidade de Neurologia Clínica USP

ESTUDO DE CASOFASE INICIAL

IDENTIFICAÇÃO

ADOLESCENTE PAIS

Nome: AnaData de nascimento: 23/03/1978Idade no início do atendimento: 26 anosEscolaridade: ensino médio completo

Nome do pai: MarioProfissão: AposentadoNome da mãe: SueliProfissão: do lar

QUEIXA INICIAL

Paciente traz um histórico de epilepsia.Bastante confusa, é trazida pelos pais .

Dosagem elevada de medicação.Quadro atual de total dependência paterna, inclusive

nos cuidados básicos.

HISTÓRICO• Mora com os pais.• Possui 2 irmãos mais novos.• Os irmãos estavam na universidade.• Segundo familiares demorou para andar e falar.• Apresentou dificuldades de aprendizagem escolar desde a 1ª

série, reprovou a 7ª e a 1ª do ensino médio.• Desde os 9 anos tem crises epiléticas.• Concluiu o ensino médio, estudou italiano, inglês e canto.• Estudava em uma escola especial , com diversas atividades.• Fez vários tratamentos médicos e psicológicos desde a infância.

SINTOMAS INICIAIS• Crises convulsivas ocasionais• 4 horas de sono diárias• Mãos trêmulas• Sono diurno• Incontinência urinária• Balanço em pêndulo• Alergia de pele• Isolamento /distanciamento (não interagia com as pessoas)• Comportamentos sociais inadequados: bater, tirar a roupa em

locais públicos, “fugir”

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

• Epilepsia• Intoxicação medicamentosa• Psicose• Retardo mental leve: déficit cognitivo• julho 2000 QI 73• maio 2005 QI 77• QI verbal superior ao QI não verbal

PLANEJAMENTO DE INTERVENÇÃO

PROPOSTA DE TRATAMENTO

• FASE INICIAL• Orientação aos pais• Atendimento diário• Ajuste correto da medicação• Não ser deixada sozinha pelo risco que representava

a si própria

FASE INTERMEDIÁRIA• Manutenção da medicação• Conquista da autonomia nos cuidados diários: uso do

banheiro, banho, troca de roupas, alimentar-se sozinha• Retomar o convívio social• Voltar para as atividades que desempenhava, como estudo de

línguas, teatro e coral• Iniciar um plano de trabalho remunerado• Aprender a se locomover sozinha sem precisar do auxílio dos

pais ou parentes• Modificar a crença de que não pode fazer nada sozinha: é

vulnerável e incapaz

FASE FINAL

• Manutenção dos ganhos adquiridos• Consolidação do trabalho e convívio social• Aceitar sua limitação psíquica, porém sem distorções

catastróficas de que nada pode • Aceitar a diferença entre ela e os irmãos e perceber suas

qualidades como diferentes e não menores• Planejar seu futuro dentro de metas realistas, que inibirão

frustrações desnecessárias• Terapia de controle (acompanhamento contínuo devido ao

diagnóstico complexo)

INCLUSÃO DE MEMBROS DO SISTEMA SOCIAL

PAIS• Orientações de como proceder no momento da crise• Orientações de como lidar com as outras questões

pertinentes à adolescência, incluindo a sexualidade• Comportamentos adequados dos pais para fortalecer a

independência de Ana• Opções de atividades rotineiras para ela• Baixar a ansiedade dos pais• Realizar o trabalho terapêutico em conjunto com a

família

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

• Recuperar a autonomia em cuidados pessoais• Desenvolver a competência social• Identificar as situações de alerta para o

desencadeamento de crises• Resolução de problemas: aprender a encontrar

soluções para suas dificuldades partindo dos problemas cotidianos mais básicos

• Melhorar a tolerância diante das adversidades, sentido-se menos vulnerável

TÉCNICAS COGNITIVAS UTILIZADAS

• Maior comprometimento

• Uso de técnicas mais comportamentais• Controle de contingências: organização do ambiente e da rotina

• Programação de atividades: tarefas pessoais e profissionais• Tarefas graduadas: do mais fácil para o mais difícil• Estabelecimento de regras: o que é aceitável e o que deve ser

corrigido, mesmo durante o surto• Orientação familiar diretiva: como deveriam agir os familiares,

sugerindo comportamentos adequados/adaptados e extinguindo os comportamentos disruptivos

TÉCNICAS COGNITIVAS UTILIZADAS

• Melhora da queixa inicial

• Possibilidade de utilização de técnicas cognitivas• Identificação de pensamentos: “Eu preciso fazer um curso

universitário para conseguir trabalhar”• Desafio de pensamentos e crenças: “você conhece alguém que

conseguiu trabalhar sem curso universitário?”• Uso de inventários: positivo/negativo, vantagens/desvantagens• Resolução de problemas: passo a passo bem detalhado e por escrito• Homework: uma tarefa por vez, considerando a habilidade,

motivação e capacidade de processamento da informação

TRATAMENTO EEVOLUÇÃO DO CASO

• Ana ficou hospitalizada para desintoxicação• Atendimento residencial com orientação familiar• Atendimento da paciente e da família no consultório • Normalização gradativa das funções cognitivas básicas (raciocínio

lógico, memória, atenção)• Normalização da interação social e da verbalização• Recuperação da autonomia em cuidados pessoais• Diminuição da hiperproteção paterna através de intervenção

terapêutica• Alterações físicas: aumento de peso e queda de cabelos

COMO ESTÁ ANA HOJE?• Remissão total do sintomas iniciais• Quadro estável com dosagem mínima de medicação• Namora há 4 anos e trabalhava em uma universidade• Procura novo emprego demonstrando independência• Trabalho terapêutico atual de fortalecimento da auto-estima

para melhorar seu grau de independência e bem-estar emocional

• Planos futuros concretos, inclusive no caso de morte de seus pais, com quem ainda mora.

• Estabelece bom contato interpessoal e tem facilidade de relacionamento interpessoal.

37

Psiquiatria da Infância e Adolescência

Psicopatologia da Infância e Adolescência

38

Psicopatologia Infantil

Transtorno em uma ou mais das seguintes áreas:

• comportamento manifesto;• estados emocionais; • relacionamentos inter-pessoais; • função cognitiva.

As anormalidades devem ser de duração e gravidade suficientes a ponto de causarem prejuízo funcional.

39

Fonte de Fonte de InformaçãoInformação

Escola Pais

Criança

Diagnóstico

40

Fatores de Risco

Fatores Familiares

• Dificuldades emocionais• Problemas escolares• Incapacidades constitucionais• Problemas inter-pessoais• Atraso na aquisição de habilidades específicas

41

Fatores de RiscoGenéricos:

abuso na infânciaimaturidade emocionaleventos estressantes outrosapatia ou embotamento emocionalbaixa auto-estima falta de controle emocional

Fatores de Proteção (Resiliência)

42

Avaliação Diagnóstica

• história do desenvolvimento dos sintomas• história desenvolvimental (temperamento, qualidade do

vínculo, etc)• história médica, escolar e social• exame do estado mental• intervenções estruturadas• avaliação neurológica, testagem psicológica• exame físico

43

Transtorno de Ansiedade de Separação

Ansiedade excessiva em relação a sair de casa ou separação de figuras de vinculação

Medo de que algo ruim aconteça Recusa em ir a escola, em ir

dormir sozinho, pesadelos Queixas somáticas

44

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Ansiedade excessiva de difícil controleInquietação, cansaço, concentração reduzida,

irritabilidade , tensão muscular, alteração de sono

45

Fobia Social

• Medo persistente e intenso de situações onde a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa.

• Em jovens, a ansiedade pode ser expressada por choro, “acessos de raiva”, ou afastamento das situações sociais nas quais haja pessoas não familiares.

46

Tratamento

• Abordagem multimodal, que inclui orientação aos pais e a criança, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia dinâmica, uso de psicofármacos e intervenções familiares.

47

Depressão Maior Fase pré-verbal

• expressão facial• postura corporal • falta de resposta aos estímulos visuais e verbais• inquietação• choro freqüente• recusa de alimentos• perturbações do sono• apatia• perda de habilidades previamente adquiridas, com

regressão da linguagem

48

Depressão Maior

Dos 2 aos 5 anosFreqüentes manifestações de dependência afetiva, ansiedade de separação e controle precário de impulsos(colocam-se freqüentemente em situações de perigo)

49

Depressão

Idade Escolar (6 aos 12 anos)

• aparentam estarem tristes • choram à toa, podem ficar apáticas• falam sobre si mesmas em termos negativos• pensamentos suicidas • queixas inespecíficas e vagas• agitação psicomotora ou hiperatividade• dificuldade de concentração• queda no desempenho escolar

50

Depressão MaiorAdolescentes

• isolamento social• sensibilidade exagerada à rejeição ou fracasso• pouca expectativa em relação ao futuro

A mortalidade por suicídio aumenta progressivamente através da adolescência e é a terceira principal causa de morte nessa idade.

51

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)

Conceito

• É um problema do funcionamento de certas áreas do cérebro que comandam o comportamento inibitório (freio), a capacidade de executar tarefas de planejamento, a memória de trabalho (entre outras funções), determinando que o indivíduo apresente sintomas de desatenção, agitação e impulsividade.

52

Quadro Clínico

• Hiperatividade• Impulsividade• Desatenção

Causas Vulnerabilidade genética+problemas ambientais

(gatilhos) = TDAH

53

Diagnóstico

Contextualizar os sintomas na história de vida da criança.

• prejuízo clinicamente significativo• considerar duração,freqüência e intensidade dos

sintomas• sintomas em vários locais ao mesmo tempo• entendimento do significado do sintoma

54

Tipos de TDAH

Predomínio de

Desatenção

Predomínio de

Hiperatividade/Impulsividade

Combinado

55

Tratamento

Abordagem múltipla: Intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.

• programas educacionais• psicoterapia de apoio• terapia cognitivo-comportamental• Medicação

56

Transtornos Globais do Desenvolvimento(TGD)

• Desenvolvimento anormal da socialização e dos relacionamentos

• Tem início nos primeiros anos de vida• Geralmente associados a deficiência mental

57

Autismo

A)1-Comprometimento qualitativo da interação social: a)comprometimento no uso de comportamentos não-verbais

para regular a interação social.b)fracasso ao desenvolver relacionamentos com seus pares c)ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazerd)ausência de reciprocidade social ou emocional

58

Autismo

2-Comprometimento qualitativo da comunicação:

a)Atraso ou ausência total do desenvolvimento da linguagem falada

b) acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa

c)uso estereotipado e repetitivo da linguagemd)ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social

59

Autismo

3- Padrões restritivos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades:

a) preocupação persistente com um ou mais padrões estereotipados de interesse

b) adesão inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais

c) maneirismos motores estereotipados e repetitivosd) Preocupação persistente com partes de objetos

60

Autismo

B – Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos: interação social, linguagem para fins de comunicação social, jogos imaginativos ou simbólicos.

• Autismo 1/1000• Maior prevalência em meninos

61

Síndrome de Rett

• Desenvolvimento de múltiplos déficits específicos após um período de funcionamento normal (5 meses)

• desaceleração do PC • perda de habilidades motoras (com movimentos de torcer

as mãos)• incoordenação da marcha ou dos movimentos do corpo• diminuição do interesse social• severo prejuízo da linguagem expressiva ou receptiva e

retardo psicomotor. • sexo feminino

62

Síndrome de Asperger

• Comprometimento grave e persistente da interação social e desenvolvimento de padrões restritivos de interesses.

• Sem atraso na linguagem ou no desenvolvimento cognitivo.

• Vocabulário “rico” ou adulto.• Geralmente não há retardo mental• Mais freqüentemente em meninos

63

TGD

• Transtorno Desintegrativo da Infância Regressão pronunciada em múltiplas áreas de funcionamento após um período de 2 anos de desenvolvimento aparentemente normal.

• Transtornos Globais do Desenvolvimento sem especificaçãoQuadros que não satisfazem os critérios para um TGD específico, como T. Autista de início tardio, quadros com sintomas atípicos, sintomas subliminares.