Proyecciones de Craneo

Adela Calatayud Sáez

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS PARA EL ESTUDIO DEL CRANEO Y LOS HUESOS FACIALES

INTRODUCCIÓN: El examen radiológico de la cabeza ósea comprende el cráneo y los huesos faciales que suelen ser examinados por separado. El cráneo encierra al encéfalo y es similar a una caja con lados, techo o bóveda y fondo o base, siendo esta última la superficie más compleja que plantea problemas especiales al radiólogo, sobre todo en la demostración de los huesos temporales. Aunque no suelen existir grandes variaciones en las dimensiones de la cabeza, a veces sí hay diferencias, así, según la forma de la cabeza recibe distintos nombres:

- Cráneo dolicocefálico: aquel en el que predomina exageradamente la dimensión

anteroposterior (desde eminencia frontal media hasta la protuberancia occipital externa) sobre la transversal (entre ambas eminencias apriétales)

- Cráneo braquicefálico: aquel en el que predomina la dimensión transversal sobre la

anteroposterior - Cráneo turricefálico: aquel cuya dimensión mayor es la fronto-occipital debido a una

prominencia del frontal - Cráneo mesocefálico: aquel de dimensiones normales, ligeramente domina la

dimensión anteroposterior sobre la transversal Algunos huesos de la cabeza contienen en su interior cavidades ocupadas normalmente por aire denominadas senos paranasales de tamaño y número variable que requieren también proyecciones especiales.

REFERENCIAS ANATÓMICAS: Las radiografías de cráneo se practican tomando como referencia determinados puntos, planos y líneas anatómicas visibles o palpables, estos son:

A) PUNTOS DE REFERENCIA:

- Canto externo del ojo o comisuras parpebrales externas: estas estructuras del hueso

frontal corresponden al punto de unión externo del párpado superior con el inferior.

- Arcos supraorbitarios: borde superior de las órbitas.

- Punto infraorbitario: punto más bajo del borde inferior de la órbita.

- Nasion: coincide con la articulación frontonasal.

- Glabela: prominencia ósea del frontal situada inmediatamente por encima del nasion.

- Gonion: ángulo de la mandíbula

- Vértex: punto más alto del cráneo en el plano sagital medio.

- Acántion: coincide con la espina nasal anterior.

- Protuberancia occipital externa: prominencia ósea palpable situada en la cara

posterior del hueso occipital, también se denomina Inion.

- Meato auditivo externo: apertura al exterior del meato auditivo externo, al pequeño

colgajo cartilaginoso que lo cubre se le denomina trago.


- Punto mentoniano: eminencia mentoniana situada en la línea media anterior del cuerpo

de la mandíbula. - Punta de la apófisis mastoides: situada detrás de la parte más inferior del lóbulo de la

oreja.

B) LÍNEAS DE REFERENCIA:

- Línea orbitomeática (LBOM) o línea básica radiográfica: se extiende desde la

comisura palpebral externa hasta el centro del meato auditivo externo. Es la principal línea de referencia para ajustar la posición de la cabeza en muchas proyecciones.

- Línea interorbitaria o interpupilar: se extiende entre los centros de las 2 órbitas o de

las 2 pupilas cuando los ojos miran recto hacia delante. Esta línea es perpendicular al plano sagital medio.

- Línea infraorbitaria: se extiende entre los dos puntos infraorbitarios y es paralela a la

línea interorbitaria.

- Línea básica antropológica o infraórbitomeatal (línea basal de Reid o línea basal antropológica): se extiende desde el punto infraorbitario hasta el meato auditivo externo. Forma un ángulo de 7º-10º con la LOM.

- Línea acantomeatal: se extiende desde el acantion hasta el meato auditivo externo

- Línea mentomeatal: se extiende desde el punto mentoniano hasta el meato auditivo

externo

Línea acantomeatal Línea infraorbitomeatal Línea básica orbitomeatal


Línea glabelomeatal Línea mentomeatal Línea interpupilar Línea infraorbitaria

C) PLANOS DE REFERENCIA:

- Plano sagital medio: divide a la cabeza en dos mitades, derecha e izquierda.

- Plano orbitomeatal: aquel plano que contiene las 2 LOM.

- Planos coronales: perpendiculares al plano sagital y dividen la cabeza en una parte

anterior y otra posterior. Dentro de estos planos el más utilizado como referencia es el plano auricular , es decir, el plano coronal que pasa por los dos meatos auditivos

externos.

- Plano antropológico: aquel que contiene las 2 líneas antropológicas.

- PLano oclusal o plano de mordida: es el plano horizontal formado por la unión de los

dientes superiores e inferiores.

Plano sagital medio Plano Auricular (coronal)

Plano orbitomeatal


GENERALIDADES

Preparación del paciente: Antes de estudiar el cráneo, el paciente se quitará todos los objetos radiopacos de cabeza y cuello tales como: horquillas, pendientes, prótesis dentales, collares, etc e incluso a veces prótesis auditivas y ojo de cristal.

Protección del paciente: Además de las medidas de protección habituales (colimación estrecha, exposición suficiente, etc) hay que tener en cuenta que al ser el cristalino del ojo un elemento especialmente sensible al efecto nocivo de las radiaciones se procurará que la dosis recibida por este sea la menor posible procurando, siempre que el estado del enfermo lo permita, realizar proyecciones PA ya que así la dosis que recibe el ojo es 200 veces menor que en las AP. En los niños es conveniente la protección del timo y del tiroides. La protección gonadal puede realizarse colocando un mandil.

Equipo y accesorios: Cualquier aparato convencional permite realizar, con mayor o menor facilidad, un estudio del cráneo ya que es suficiente un equipo provisto de un tubo, una mesa ordinaria o bien un mural vertical, una rejilla antidifusora (Potter Bucky) y un receptor, bien chasis provisto de pantallas intensificadoras o bien con placa de almacenamiento de fósforo, o bien flan panel en la técnica digital. Respecto a los factores de exposición de las radiografías de cráneo, estas van a requerir un kilovoltaje intermedio (70 y 85), un mAs seleccionado habitualmene con exposimetría automática (carga descendente) (16-30 mAs), y generalmente se utiliza el foco fino (aunque depende de la potencia del equipo). Es conveniente disponer de un taburete ya que muchas de las exposiciones del cráneo se realizan con el paciente sentado. Sin embargo, dada la complejidad de la posición del paciente o bien la dificultad en el ajuste del punto de centrado en muchas de las proyecciones empleadas en el estudio del cráneo, pueden ser útiles unas unidades especiales para la inmovilización y ajuste de la posición del cráneo denominadas craneógrafos en los que la cabeza se mantiene prácticamente en una sola posición y se mueven fácilmente el tubo y la película a la vez obteniéndose así proyecciones muy precisas y de gran calidad. Los craneógrafos permiten un centraje más preciso al mostrar con puntos luminosos los lugares de entrada y salida del rayo central (con los equipos convencionales solo valoramos el punto de entrada). Al tratarse de unidades específicas para cráneo, no son muy frecuentes estos equipos en los servicios de Imagen al no ser muy alta la demanda de estas exploraciones.

Puede igualmente facilitarse el posicionamiento del paciente utilizando un bucky mural inclinable, este dispositivo es especialmente útil en la proyección submentovertical, debido a la dificultad de adoptar la posición, y en las exploraciones de los senos paranasales, debido a la inestabilidad del paciente para mantener la posición adecuada por pocos puntos de apoyo.

Otros accesorios útiles pueden ser: medidores de ángulos o angulímetros para facilitar el posicionamiento correcto del paciente, pinza cefálica que ejerza igual presión en ambos lados lo que, además de facilitar el posicionamiento del paciente, mejorar la estabilidad de la posición etc.


Generalidades sobre el posicionamiento del paciente Casi todas las repeticiones del cráneo se deben a rotaciones o movimientos del paciente como consecuencia de encontrarse en una posición corporal incómoda, por ello debemos utilizar almohadillas y sacos de arena para facilitar el posicionamiento. En las exploraciones realizadas con el paciente en decúbito: - En los pacientes hiposténicos o asténicos (delgados o muy delgados) favoreceremos la correcta posición, tanto en las proyecciones laterales como PA y oblicuas, colocando una almohadilla bajo la parte superior del tórax para elevar así la columna y colocarla a la misma altura que el agujero occipital. - En los pacientes hiperesténicos (obesos) para las exploraciones laterales y PA en decúbito, elevaremos la cabeza sobre una almohada. En algunos de los estudios del cráneo se requieren colimaciones muy estrechas (peñascos, órbitas, articulación temporomandibular, etc) por lo que a veces se utilizan conos localizadores. Es importante marcar el lado derecho o izquierdo del paciente para evitar confusiones. Deberá suspenderse la respiración durante la exposición, sobre todo si el paciente está en decúbito. En algunas proyecciones en las que el rostro del paciente está en contacto con el mural deberemos limpiar éste antes y después de completar la exploración. En las exploraciones radiológicas del cráneo, son errores frecuentes en el posicionamiento del paciente:

a) La rotación del cráneo, es decir, cráneo girado en sentido horizontal hacia la derecha o

izquierda, este error se aprecia: - En las PA o AP valorando la distancia entre la apófisis orbitaria externa del frontal y

el borde lateral del cráneo que debe ser igual en ambos lados . De no ser igual esta distancia indicará rotación hacia el lado de menor distancia.

- En las laterales valorando la separación anterior o posterior de las estructuras bilaterales que deberían proyectarse superpuestas como las ramas de la mandíbula, los techos de las órbitas, las apófisis clinoides, etc.

b) La inclinación del cráneo, es decir, cráneo girado en sentido vertical, este error se aprecia:

- En las PA o AP valorando la alineación de las estructuras que se encuentran en la línea media como la apófisis crista galli, el tabique nasal, etc

- En las laterales valorando la separación superior o inferior de las estructuras bilaterales que deberían proyectarse superpuestas como las ramas de la mandíbula, los techos de las órbitas, las apófisis clinoides etc.

c) Otros errores son la flexión o extensión excesiva, la incorrecta angulación del rayo central, etc

Terminología de las proyecciones Las radiografías de cráneo pueden tomarse en posición erecta o en decúbito, la elección dependerá:

del estado del paciente, si este lo permite, suele soportar mejor la posición erecta o bien sentado.

del equipo disponible: si disponemos de craneógrafo la exploración se realiza siempre con

el paciente sentado (si su estado lo permite).

de las preferencias del TER. Sobre la elección entre la posición erecta o sentado, es más fácil para el técnico posicionar correctamente al paciente sentado en un taburete que de pie, y además la posición es más estable. En el caso del estudio de los senos paranasales se recomienda siempre que las radiografías se realicen en posición erecta o sentado (con haz horizontal) para detectar la posible existencia de niveles hidroaéreos.


No hay unanimidad ni en la bibliografía ni en la práctica profesional sobre la forma de nombrar las proyecciones del cráneo lo que supone una dificultad a la hora de unificar criterios, como esquema general podríamos decir que: - Las AP y PA se nombran muchas veces según el punto anatómico de entrada y salida del haz, así por ejemplo, la proyección occipitofrontal indica que el rayo central penetra por el occipital y sale por el hueso frontal. - Las proyecciones laterales se nombran igual que en el resto del cuerpo, es decir, según el lado más próximo a la placa, por ejemplo, lateral derecha indica que el rayo central penetra por el lado izquierdo de la cabeza y sale por el lado derecho que es el más cercano a la placa. - Las proyecciones oblicuas se nombran según el lado que está más cercano a la placa, por ejemplo, oblicua anterior izquierda indica que el rayo central penetra por la parte posterior y derecha de la cabeza y sale por la anterior e izquierda de la misma. Sin embargo, debido a la complejidad que existe muchas veces para definir terminológicamente una radiografía de cráneo oblicua que presenta además angulación, estas se designan a menudo por el nombre propio del autor que las describió por primera vez, por ejemplo, proyc. de Stenver, Schuller, etc. Actualmente se tiende a evitar los nombres propios y a utilizar siempre que sea posible la descripción anatómica y la angulación. Hay que tener en cuenta que cuando en una proyección particular tengamos que inclinar el tubo, este deberá inclinarse primero a la angulación requerida y centrarse luego.

ESQUEMA GENERAL DE LAS PROYECCIONES DEL CRÁNEO SEGÚN LA REGIÓN

I.- PROYECCIONES PARA EL ESTUDIO GENERAL DEL CRÁNEO: 1- LATERAL (B) 2- PA (B) O AP 3- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O PROY. DE TOWNE (B) 4- OCCIPITOFRONTAL 25º CAUDALES O PROY. DE CALDWELL (PA) (B)

5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ II.- PROYECCIONES DE LAS ÓRBITAS: 1- OCCIPITOFRONTAL 25º CAUDALES O CALDWELL (B) 2- OCCIPITOMENTONIANA O WATER PLANO O PROYEC. DE MAHONEY (B) 3- LATERAL (B) 4- OBLICUA ANTERIOR PARA EL CANAL ÓPTICO O PROY. DE RHESE (B)

III.- PROYECCIONES DE LA SILLA TURCA: 1- LATERAL (B) 2- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O TOWNE (B)

IV.- PROYECCIONES DE LOS HUESOS TEMPORALES: 1- LATERAL 25º CAUDALES O SHÜLLER (B) 2- PROY. DE STENVERS (B) 3- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O TOWNE (B)

4- OCCIPITOFRONTAL O TRANSORBITARIA O DE LOS PEÑASCOS EN LAS ÓRBITAS O SCHÜLLER II (B)

5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ V.- PROYECCIONES DE LOS SENOS PARANASALES Y CÁVUM: 1- OCCIPITOMENTONIANA O PROY. WATER CON BOCA CERRADA (B) 2- OCCIPITOMENTONIANA O PROY. WATER CON BOCA ABIERTA (B) 3- LATERAL (B) 4- OCCIPITOFRONTAL 25º CAUDALES O CALDWELL (B)

5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ


VI.- PROYECCIONES DE LOS HUESOS FACIALES: 1- PROYEC. DE PERFIL DE LOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ Y LATERAL DE LOS HUESOS FACIALES.: (B) En el ortopantomógrafo o como proyecciones independientes

2- OCCIPITOMENTONIANA O PROYEC. DE WATER (B)

3- OCCPITOMENTONIANA O WATER PLANO O MAHONEY 4- OCCIPITOFRONTAL 25º CAUDALES O CALDWELL 5- SUBMENTOVERTICAL O HIRTZ (ARCOS CIGOMÁTICOS) Y PROY.TANGENCIAL (B) 6- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O TOWNE modificada (B)

VII.- PROYECCIONES DE LA MANDÍBULA Y ARTC. TEMPOROMANDIBULAR: 1- LATERAL 25º CAUDALES O DE SHÜLLER (B) 2- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O TOWNE (B) 3- PROYEC. LATERAL DESENFILADA (B) 4- PA DE LAS RAMAS MANDIBULARES (B) 5- PA DEL CUERPO MANDIBULAR (B) 6- ORTOPANTOMOGRAFÍA DE LA MANDÍBULA (B)

I.- PROYECCIONES GENERALES DEL CRÁNEO: El examen rutinario del cráneo generalmente incluye la proyección lateral y la PA o AP.

1- LATERAL:

Aunque generalmente en el examen rutinario del cráneo solo se incluye la proyección lateral del lado donde se sospecha la lesión, en algunos Servicios la exploración de rutina del cráneo incluye las dos laterales, la izquierda y la derecha. RECEPTOR: 24 x 30 apaisada. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 65-70 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en decúbito prono o en posición erecta con la cabeza girada de tal forma que el lado que debe ser explorado se ponga en contacto con la mesa. Elevar el hombro contrario al lado a examinar mediante una almohadilla, el codo de ese lado se mantiene flexionado con la mano a la altura de la cabeza pero fuera del haz. El brazo del lado a examinar se extiende a lo largo del tronco que queda en posición oblicua. Ajustar la posición de la cabeza de tal forma que el plano sagital medio sea paralelo a la placa, haciendo coincidir el meato auditivo externo con la línea media de la mesa o mural y la línea interorbitaria perpendicular a la placa, esto define la posición lateral verdadera. CENTRAR: 4-5 cm por encima del meato auditivo externo. COLIMACIÓN: debemos incluir todo el cráneo desde el vértex (situar el borde superior del chasis unos 5 cm por encima para que la dirección divergente del haz no lo deje fuera de la placa) hasta la 4ª vértebra cervical (mitad del cuello). Lateralmente abarcaremos todo el cráneo. VALORACIÓN: se mostrará todo el cráneo sin rotaciones ni inclinaciones. Deberán superponerse los lados derecho e izquierdo del cráneo, es decir, coincidirán los techos de las órbitas, las apófisis orbitarias del frontal, los conductos auditivos externos, las apófisis clinoides anteriores y las posteriores, y las ramas mandibulares. La silla turca debe visualizarse de perfil y no estará rotada. Cuando el estado del paciente no permita su movilización o bien si está inconsciente, puede realizarse esta proyección con el paciente en decúbito supino, elevando la cabeza sobre una almohada y colocando el chasis vertical contra la cara lateral del cráneo.


2.- POSTEROANTERIOR O ANTEROPOSTERIOR:

RECEPTOR: 24 x 30 longitudinal. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: grueso o fino según el equipo VALORES DE EXPOSICIÓN: 70-75 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en decúbito prono o sentado, en posición PA verdadera (plano sagital y LOM perpendiculares al receptor). Si el paciente está en prono puede colocarse una almohadilla bajo la barbilla. CENTRAR: en la línea media por encima de la protuberancia occipital externa de tal forma que el rayo central emerja en la glabela. Al centrar, valoraremos el nivel del rayo central a través de la luz del colimador. COLIMACIÓN: incluir todo el cráneo, desde el vértex hasta la 4ª vértebra cervical y abarcar todo el cráneo lateralmente VALORACIÓN: esta proyección nos muestra los peñascos a través de las órbitas oculares y una visión del cráneo en PA. Nos ofrece una buena visión del hueso frontal, senos frontales, senos etmoidales posteriores y apófisis crista galli.


Debe existir igual distancia entre el borde lateral del cráneo y el borde lateral de las órbitas, lo que indica que el cráneo no está rotado. En pacientes inconscientes o en aquellos en los que esté contraindicado el prono, puede sustituirse esta proyección por una AP en la que obtendremos una imagen similar, aunque con las órbitas aumentadas de tamaño y una menor distancia entre el borde lateral de las órbitas y el borde lateral del cráneo.

AP de cráneo PA de cráneo


3- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O PROY. TOWNE:

RECEPTOR: 24 x 30 longitudinal. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: grueso VALORES DE EXPOSICIÓN: 77 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en supino o sentado (más fácil acercar el cráneo al chasis adelantando el taburete) con el plano sagital medio perpendicular a la placa (meatos auditivos equidistantes a la misma) y coincidiendo con el eje longitudinal de ésta. El paciente flexionará la cabeza hasta la posición AP verdadera (plano sagital y LOM perpendiculares al receptor.

CENTRAR: angulando el tubo 30º caudales (el rayo central forma un ángulo de 30º con la LOM) de tal forma que el rayo central penetre en el cráneo unos 6 cm por encima de la glabela (implantación del pelo). COLIMACIÓN: incluir en la placa desde el vértex craneal hasta la base del occipital y lateralmente abarcaremos todo el cráneo. VALORACIÓN: esta proyección nos ofrece una clara vista del hueso occipital, observándose los peñascos del temporal a uno y otro lado del agujero occipital proyectándose en medio de éste la cara posterior de la silla turca (lámina cuadrilátera y clinoides posteriores). El macizo facial es proyectado hacia abajo. Si el paciente no puede flexionar la cabeza para colocar la LOM perpendicular al chasis, puede ajustarse la posición de la cabeza con la línea infraorbitomeatal perpendicular al chasis e inclinar caudalmente el tubo 37º en lugar de 30º. Puede realizarse esta proyección en PA en lugar de AP con el paciente de espaldas al tubo en posición PA verdadera, e inclinando el tubo 30º cranealmente dirigiendo el rayo central unos 3'5 cm por debajo del inion. La imagen obtenida es similar a la AP (aunque se prefiere esta al ser una proyección que pretende sobre todo la observación del occipital)


4- OCCIPITOFRONTAL 15º-25º CAUDALES O PROY. DE CALDWELL O PA:

RECEPTOR, DFR, TAMAÑO DE FOCO Y VALORES DE EXPOSICIÓN: igual que Towne POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en decúbito prono o sentado con el plano sagital medio perpendicular a la mesa y coincidiendo con el eje longitudinal de la misma, apoyando en ella la frente y la nariz y flexionando la cabeza de tal forma que ésta se encuentre en posición PA verdadera (plano sagital y LOM perpendiculares a la placa . Comprobar que los meatos auditivos externos son equidistantes a la mesa. Si el paciente está en decúbito se estabiliza la posición colocando éste los codos flexionados y apoyando las manos sobre la mesa a la altura de los hombros. Para ajustar la posición del paciente debemos colocar una almohadilla bajo el pecho en el paciente asténico o bien una almohadilla bajo la frente si el paciente es hiperesténico. CENTRAR: inclinando el tubo 15º-25º caudales (el rayo central forma un ángulo de 15º-25º con la LOM) de tal forma que el rayo central emerja a nivel del nasion. COLIMACIÓN: incluir en la placa desde el vértex hasta la base del occipital y lateralmente todo el cráneo. VALORACIÓN: para comprobar que el cráneo no está rotado debe existir igual distancia entre el borde lateral del cráneo y el borde lateral de las órbitas. En esta proyección observamos el hueso frontal, las órbitas, los senos frontales y etmoidales anteriores. Los bordes superiores de los peñascos del temporal aparecerán simétricos y se localizan: en el tercio inferior de la órbita, si la inclinación es de 15º; o bien se superponen con los rebordes orbitarios inferiores si la inclinación es de 25º. Cuando el paciente está inconsciente o no debe movilizarse puede realizarse esta proyección en AP angulando en ese caso el tubo cranealmente y centrando en el nasion. La imagen obtenida muestra las órbitas ampliadas y un menor espacio entre el borde lateral de las órbitas y el borde lateral del cráneo.

Caldwell con distinta angulación, unos 15º, y unos 20-25º 5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O PROYEC. DE HIRTZ:

Es la proyección que con menos frecuencia forma parte del examen rutinario del cráneo, ya que habitualmente este examen consiste en una lateral y otra que puede ser PA o AP, o Towne o Caldwell, según el criterio del servicio. RECEPTOR: 24 x 30 longitudinal. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: grueso VALORES DE EXPOSICIÓN: 77 kvp y exposimetría automática con cámara central.


POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en decúbito supino sobre un colchón o sentado mirando al tubo, desde esta posición hiperextenderá el cuello de forma que el vértex del cráneo se ponga en contacto con la superficie de la mesa o con el panel mural. Ajustar la posición de la cabeza colocando los meatos auditivos externos equidistantes a la placa, el plano sagital medio perpendicular a ella y, si es posible, el plano infraorbitomeatal (une ambas líneas infraorbitomeatales) paralelo a la misma lo que dependerá del grado de extensión de la cabeza que el paciente pueda realizar. En general, esta posición es más fácil de adoptar con el paciente sentado o bien utilizando un craneógrafo, puede también ser útil disponer de un bucky mural inclinable para facilitar la posición en pacientes con dificultades para la extensión del cuello. Si el estudio se realiza en supino puede colocarse el chasis con una rejilla fija sobre un plano inclinado e inclinar igualmente el tubo cranealmente para facilitar la colocación correcta del cráneo.

CENTRAR: en la línea media entre los dos ángulos de la mandíbula. COLIMACIÓN: incluir en la placa todo el cráneo desde el mentón hasta la base del occipital y lateralmente todo el cráneo. VALORACIÓN: esta proyección nos ofrece una buena imagen de la base del cráneo proyectada sobre la bóveda. El cráneo no deberá estar rotado comprobando que la distancia entre el borde lateral del cráneo a los cóndilos mandibulares es igual en ambos lados. La sínfisis mentoniana se superpondrá a la parte anterior del frontal. Observaremos las órbitas superpuestas a los senos maxilares, los senos etmoidales superpuestos a las fosas nasales, los senos esfenoidales, los peñascos simétricos, las celdillas mastoideas, la mandíbula, el tabique nasal, el atlas y el agujero occipital en cuyo interior se observa la apófisis odontoides. Pueden además observarse los agujeros redondo menor, oval y conducto carotideo. Permite también estudiar la región del cávum y los arcos cigomáticos, en este caso tomando una placa subexpuesta.. Si el paciente no puede hiperextender la cabeza hasta colocar el plano infraorbitomeatal paralelo al chasis, será necesario utilizar un bucky mural inclinable y angular el tubo los grados necesarios para compensar la falta de extensión. Puede igualmente sustituirse esta proyección submentovertical por la verticosubmentoniana obtenida con el paciente en prono.


II.- PROYECCIONES DE LAS ÓRBITAS: 1- OCCIPITOFRONTAL 25º CAUDALES O PROYEC. DE CALDWELL:

Proyección ya descrita en las generales del cráneo. En esta proyección, al coincidir los bordes orbitarios inferiores con los superiores de los peñascos, nos ofrece una clara imagen del techo y paredes interna y externa de las órbitas, aunque el suelo se observará superpuesto. Esta proyección nos mostrará las hendiduras esfenoidales en los bordes internos de ambas órbitas. Las órbitas salen con menos distorsión que en la proyección de Mahoney ya que son proyectadas paralelas al receptor. En este caso utilizar un 18 x 24. Colimar solo para incluir ambas órbitas oculares y centrar en el medio de la órbita. 2- OCCIPITOMENTONIANA O WATERS PLANO O PROYEC. DE MAHONEY:

RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 70 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente preferentemente de pie o sentado frente a un bucky vertical con la nariz y el mentón en contacto con el eje longitudinal de la placa. Desde esta posición ajustar la posición de la cabeza de tal forma que la LOM forme un ángulo de 35º con el plano horizontal. Comprobar que el plano sagital medio es perpendicular a la placa. Se estabiliza la posición sujetando el mural con ambas manos. CENTRAR: en la línea media de tal forma que el rayo central emerja en el punto medio de la línea infraorbitaria. COLIMACIÓN: colimar solo la región de las órbitas. Puede utilizarse un cono localizador para la colimación. VALORACIÓN: en esta proyección los peñascos se proyectan en la mitad inferior de los senos maxilares dándonos una clara imagen de toda la órbita incluido el suelo. Aunque toda la órbita es proyectada sin superposición, sale más distorsionada que la de Caldwell ya que es proyectada más axial respecto al receptor.

3- LATERAL:

Proyección ya descrita en las generales del cráneo que nos ofrece una visión lateral de las órbitas superpuestas. Permite, entre otras cosas, valorar la profundidad de un cuerpo extraño en los ojos. Utilizaremos un 18 x 24 y colimaremos solo la región de las órbitas.


4- OBLICUA ANTERIOR PARA EL CANAL ÓPTICO O PROY. DE RHESE:

El canal óptico lleva una dirección oblicua hacia abajo y hacia fuera desde la base interna del cráneo hasta la región posterior de la órbita por tanto esta es la dirección que debe llevar el rayo central (doble oblicuidad) para su proyección. RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino/grueso VALORES DE EXPOSICIÓN: 70-77 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en decúbito prono o mejor sentado con la cabeza en posición oblicua anterior, con la nariz, la mejilla y el mentón del lado a examinar apoyados en el mural. Ajustar la posición de la cabeza girándola de modo que el plano sagital medio forme un ángulo de unos 35º con la vertical y extender la cabeza para que la LOM forme un ángulo de otros 35º con la horizontal si el paciente está sentado, orientar el ojo al centro del receptor. Colocar la órbita coincidiendo con el centro de la placa. CENTRAR: en la cara posterior del cráneo de manera el rayo central salga por la órbita afectada (7,5 cm por encima y por detrás del meato auditivo externo del lado elevado). COLIMACIÓN: es una proyección unilateral en la que solo veremos el canal óptico que es objeto de estudio, suele utilizarse para ello un localizador. Es frecuente estudiar los dos canales a efectos comparativos. VALORACIÓN: observaremos el canal óptico en el cuadrante inferior externo de la órbita proyectado de forma circular con sus paredes bien delimitadas. Puede sustituirse esta proyección por la oblicua posterior ya que es mas fácil ajustar el centrado y la posición de la cabeza pero radiaremos directamente el cristalino y el canal óptico saldrá aumentado con mayor borrosidad (pese a utilizar en este caso foco fino y distancia mayor de 1 m).


III.- PROYECCIONES DE LA SILLA TURCA: 1- LATERAL:

RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 65-70 kvp y exposimetría automática con cámara central. Proyección ya explicada en las generales del cráneo aunque si lo que vamos a estudiar es la silla turca centraremos en el punto medio de la LOM o, lo que es lo mismo, 2,5 cm por delante y 2,5 cm por encima del meato auditivo externo. Abarcaremos en el chasis solo la región correspondiente a la silla turca a la que veremos de perfil en el centro de la placa con las apófisis clinoides anteriores y posteriores superpuestas.

Lateral

2- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O PROYEC. DE TOWNE:

Proyección ya explicada en las generales del cráneo en la que observamos la silla turca en medio del agujero occipital destacándose su lámina cuadrilátera y las apófisis clinoides posteriores.

l Towne


IV.- PROYECCIONES DEL HUESO TEMPORAL El hueso temporal plantea problemas especiales para su estudio radiológico, concretamente para el estudio de la porción petrosa o peñasco. El estudio de esta región suele solicitarse en casos de mastoiditis, o de otitis crónicas, o bien para estudiar el conducto auditivo interno (CAI). A pesar de colocar minuciosamente al paciente, utilizar focos pequeños y otras medidas para mejorar la nitidez, debido a que se trata de una región con estructuras óseas pequeñas y superpuestas, es difícil poner de manifiesto estructuras pequeñas como los huesecillos, canales semicirculares y conducto del nervio acústico. Así, en muchos casos será necesario recurrir al empleo de tomografías (hipocicloidal o espiral) y a la Tomografía Computarizada. Las tomografías convencionales suelen obtenerse con el paciente posicionado como para realizar una proyección PA o AP, lateral, u oblicua de Stenvers.

1- LATERAL 25º CAUDALES O PROYEC. DE SHÜLLER:

Esta proyección es útil sobre todo para el estudio del oído externo y la región mastoidea. RECEPTOR: 18 X 24 apaisada o longitudinal. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 77 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente con la cabeza en posición lateral verdadera (línea interpupilar perpendicular a la placa) y con el conducto auditivo externo (CAE) del lado a examinar en el centro de la placa. Puede doblarse hacia delante el pabellón auricular y pegarlo con esparadrapo. CENTRAR: angulando el tubo en sentido caudal 25º de tal forma que el rayo central emerja por el CAE mas cercano a la placa, es decir, entrará aproximadamente unos 6 cm por encima del CAE del lado sano mas cercano al tubo. COLIMACIÓN: colimar estrechamente, o bien emplear un cono localizador para incluir solo esta región. VALORACIÓN: la mastoides y el peñasco contralateral no saldrán superpuestos con el lado a estudiar, quedando más inferiores. Esta proyección nos ofrece una buena vista de las celdas mastoideas, el resto del peñasco se proyecta superpuesto ofreciendo una imagen densa en la que destaca el CAE. También es útil esta proyección para el estudio de la artc. temporomandibular.

Puede modificarse esta proyección, (método de Law), posicionando al paciente con la cabeza girada hacia el lado a estudiar, de tal manea que el plano sagital medio forme un ángulo de 15º hacia la placa, con ello pretendemos disminuir también la superposición de los peñascos en sentido lateral

siendo proyectado el lado a estudiar en este caso por encima y por detrás del contralateral.


2- PROYEC. DE STENVERS:

Esta proyección permite examinar las 3 regiones del oído: externo, medio e interno. RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 70 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en posición AP verdadera (plano sagital medio y LOM perpendiculares a la placa), con el eje longitudinal del mural coincidiendo con el plano sagital que pasa por el punto infraorbitario. Desde esta posición corregir la altura del mural hasta hacer coincidir el rayo central con el centro de la órbita. A continuación girar la cabeza 40º hacia el lado sano, hasta que la comisura parpebral externa del frontal de ese lado y la apófisis mastoides del lado enfermo se encuentren equidistantes a la placa, de esta forma el tubo queda ya centrado. El objetivo de este posicionamiento del paciente es colocar el peñasco del lado a examinar paralelo a la placa. CENTRAR: aproximadamente en medio de la LBOM. COLIMACIÓN: incluir solo la región del peñasco. Se puede emplear un cono localizador. VALORACIÓN: toda la porción petrosa queda incluida en la placa al ser paralela a esta y observaremos la apófisis mastoides de perfil. Esta proyección es útil para el estudio de todo el oído en general ya que se visualiza todo peñasco siendo también frecuentes las tomografías obtenidas con el paciente en esta posición. Puede también realizarse esta proyección con el cráneo en PA lo que protege al cristalino, sin embargo hace más difícil su centrado preciso.


3- FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O TOWNE:

En ella podemos observar la caja del tímpano a través de la ventana occipital, así como las celdas aéreas mastoideas. 4- OCCIPITOFRONTAL O DE LOS PEÑASCOS EN LAS ÓRBITAS O SCHÜLLER II O TRANSORBITARIA:

RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: grueso VALORES DE EXPOSICIÓN: 70-75 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en posición PA verdadera (plano sagital y LBOM perpendiculares a la placa). CENTRAR: en la línea media de tal forma que el haz pase entre los dos meatos auditivos externos y emerja en el nasion. COLIMACIÓN: incluir solo la región de las órbitas oculares. VALORACIÓN: esta proyección nos muestra los peñascos a través de las órbitas oculares pudiendo observarse los conductos auditivos internos (CAI). los bordes superiores de los peñascos deben proyectarse justo debajo de los bordes supraorbitarios. Son también muy útiles las tomografías en esta posición.

5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O DE HIRTZ:

Proyección ya explicada en las generales del cráneo que nos permite observar los CAI y estructuras del oido interno.


V.- PROYECCIONES DE LOS SENOS PARANASALES Y CÁVUM: Los senos paranasales son cavidades llenas de aire, localizadas en el interior de los huesos, que comunican estos con las fosas nasales. Su función es proporcionar una cámara de resonancia a la voz. Son los siguientes:

Senos frontales: lo más frecuente es que sean dos y asimétricos (uno más grande que el otro), a veces es solo uno, y no es rara su ausencia (agenesia).

Senos maxilares: suelen ser dos y simétricos, con forma de cuña de base superior y vértice inferior, por ello, en las proyecciones laterales, ofrecen una forma cuadrada.

Senos esfenoidales: suelen ser uno o dos y asimétricos

Senos etmoidales: se dividen en 3 grupos: anteriores, medios y posteriores. Su número es variable, entre 7 y 15.

En el momento del nacimiento solo son visibles, por ser los únicos que se han desarrollado, los senos maxilares. Los senos frontales y esfenoidales no pueden distinguirse hasta los 6 ó 7 años, y los senos etmoidales aparecen durante la pubertad y su desarrollo no es total hasta los 17-18 años. Para el estudio radiológico de los senos paranasales se recomienda el empleo de un craneógrafo, o al menos un bucky mural vertical inclinable, ya que para observar posibles niveles hidroaéreos el paciente debe encontrarse en posición erecta o sentado con el rayo horizontal. La ventaja del bucky inclinable es que permite una posición más estable de la cabeza (2 puntos de apoyo) y además disminuye la distorsión y la ampliación de los sen1os al disminuir la distancia objeto-placa. Debe desinfectarse el mural tras el estudio para evitar la transmisión de infecciones. Ajustar el valor del kvp para obtener un contraste adecuado, utilizando valores relativamente bajos, ya que un kvp alto impide detectar la existencia de niveles, asegurando la densidad adecuada con los mAs. Utilizar el foco fino. El cávum es la mucosa que recubre el techo y la pared posterior de la nasofaringe . Se extiende desde debajo de la porción basilar del occipital hasta la orofaringe y contiene gran cantidad de gánglios linfáticos. Con frecuencia se solicita el estudio radiológico de esta región para valorar la posible inflamación de estos ganglios (vegetaciones) o bien la posible existencia de tumores. Las radiografías de cávum, al tratarse de la valoración de tejidos blandos de la faringe, requiere un buen contraste, es decir, utilizar valores relativamente bajos de kvp. El examen rutinario de los senos suele consistir en una única proyección, la de Waters con la boca cerrada. 1- OCCIPITOMENTONIANA O WATER CON BOCA CERRADA:(PARIETOACANTIAL)

RECEPTOR: 18 X 24 longitudinal. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino/grueso VALORES DE EXPOSICIÓN: 77 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente sentado frente a una pantalla vertical sobre la que el paciente coloca la nariz y el mentón en contacto con la línea media del Bucky. Ajustar la posición de la cabeza pidiendo al paciente extienda el cuello de manera que la LOM forma un ángulo de 37º con la placa, quedando la nariz a unos 2 cm del mural. El plano mentomeatal deberá ser perpendicular a la placa. Para estabilizar la posición, es útil disponer de un mural inclinable y coger los extremos con ambas manos. CENTRAR: con el rayo horizontal de tal forma que el rayo central penetre por encima de la protuberancia occipital externa y emerja en el acantion. COLIMACIÓN: incluir solo el área de los senos paranasales, desde los frontales hasta los maxilares. Se puede utilizar un cono localizador para incluir solo el área de interés y disminuir así la radiación difusa.


VALORACIÓN: en esta proyección los peñascos del temporal son proyectados por debajo del suelo de los senos maxilares de tal manera que nos ofrece una buena vista de los senos maxilares, frontales y etmoidales, no siendo en este caso visibles los senos esfenoidales ni el cávum al permanecer la boca cerrada. Esta proyección se realiza de manera rutinaria con más frecuencia que la siguiente con boca abierta dada la menor frecuencia de sinusitis en los senos esfenoidales y la mayor distorsión del resto de los senos al mantener la boca abierta. Esta proyección es muy útil también para el estudio de los huesos faciales.

2- OCCIPITOMENTONIANA O WATER CON LA BOCA ABIERTA:

(PARIETOACANTIAL TRANSORAL) Proyección muy similar a la anterior pero en la que la boca se encuentra abierta. Así, en esta proyección pediremos al paciente que abra ampliamente la boca y extienda el cuello de manera que la LOM forme un ángulo de unos 45º con la horizontal (la nariz se separa del Bucky). El plano mentomeatal será también perpendicular al mural. El centrado es muy similar a la anterior, aunque la entrada es poco más alto para que el rayo central emerja también en el acantion. En esta proyección los peñascos son proyectados justo debajo de los suelos de los senos maxilares., además de los senos maxilares, frontales (aunque estos aparecen distorsionados) y etmoidales, a veces es posible observar los senos esfenoidales a través de la boca abierta. Esta proyección es muy útil también para el estudio del cávum, que observaremos también a través de la boca abierta, y de los huesos faciales.

3- LATERAL:

RECEPTOR: 18 X 24 longitudinal.Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 200 DFR: 115 cm


TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 65 kvp y exposimetría automática con cámara central. Proyección ya explicada en las generales del cráneo aunque cuando se pretenden estudiar los senos paranasales debemos centrar en la silla turca situada aproximadamente en el centro de la LOM (2,5 cm por encima y 2,5 cm por delante del meato auditivo externo). Colimar estrechamente desde la eminencia frontal media hasta el plano oclusal y desde el borde más anterior de la cara hasta el plano auricular. En esta proyección se observan todos los senos paranasales quedando superpuestos los de ambos lados. Debe tomarse con el paciente de pie o sentado y el rayo horizontal. Nos ofrece además una buena imagen lateral del cávum si la placa tiene un buen contraste

4- OCCIPITOFRONTAL 15º CAUDALES O CALDWELL:

Proyección ya explicada en las generales del cráneo en la que observamos los senos frontales, es la proyección que mejor los muestra, y etmoidales anteriores, así como las porciones inferiores de los senos maxilares (las superiores están superpuestas a los peñascos). Colimar solo para incluir el área sinusal. En este caso no vamos a poder observar niveles hidroaéreos al estar el tubo inclinado, aunque esta circunstancia puede evitarse extendiendo la cabeza de manera que la LOM forme un ángulo de 15º con la horizontal y disparando un haz horizontal, siendo lo ideal disponer de un bucky inclinable 15º en cuyo caso el paciente apoyará la frente y la nariz sobre el mismo.

5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ:

Proyección ya explicada en las generales del cráneo aunque en este caso el paciente deberá estar de pie o sentado y el rayo horizontal. El posicionamiento del paciente es más fácil cuando se dispone de un mural inclinable en relación a la vertical, aunque esto nos obligará a angular el tubo y nos dificultará la observación de niveles hidroaéreos. Esta proyección es la mejor para ver los senos etmoidales posteriores, también se observan los senos esfenoidales y el cávum (casi superpuesto a los senos esfenoidales). Los maxilares y frontales se superponen a las órbitas y a la mandíbula respectivamente.


VI.- PROYECCIONES DE LOS HUESOS FACIALES: 1- PROYEC. LATERAL DE LOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ Y LATERAL DE LOS HUESOS FACIALES O PROY. DE PERFIL:

RECEPTOR: 18 X 24 longitudinal. Cuando se trabaja con película-pantalla, se utilizará una combinación con una velocidad o sensibilidad 100, es decir, lenta o de alto contraste. DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 44 kvp y 12 mAs. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente en decúbito prono o mejor sentado con la cabeza en posición lateral verdadera. El problema de esta proyección es que serían necesarios distintos valores de exposición para no sobreexponer los huesos nasales, así, con objeto de obtener una imagen lateral de todos los huesos de la cara, incluidos los tejidos blandos y los huesos propios. Esta proyección se puede obtener: a) En el ortopantomógrafo: donde la cabeza es mantenida en posición mediante una sujeción en el nasion y otras dos en los meatos auditivos. Mediante este equipo obtenemos una buena imagen lateral de todos los huesos faciales y de los tejidos blandos en una misma placa y con un solo disparo ya que dispone de un filtro que subexpone la parte más anterior de la imagen. CENTRAR: en el punto medio del hueso cigomático o pómulo COLIMACIÖN: incluir toda la cara, desde la eminencia frontal media hasta el cuello y lateralmente desde detrás del plano auricular hasta el borde lateral de la cara. VALORACIÖN: observaremos todos los huesos faciales sin efectos de inclinación ni de rotación, así, las ramas de la mandíbula que se proyectarán casi perfectamente superpuestas, los techos de las órbitas y las alas mayores del esfenoides superpuestos, y ausencia de rotación de la silla turca.

b) Como dos proyecciones independientes:

- Una lateral de los huesos faciales, utilizando un chasis con película y pantalla convencional o bien un chasis digital, centrada y colimada como las anteriores, en la que no vamos a observar los huesos propios ni los tejidos blandos al salir estos sobreexpuestos. - Otra de los huesos propios utilizando para esta, o un chasis de 18 x 24, o mejor una placa dental oclusal de 5'7 x 7'6 cm que permite una menor distancia objeto-placa. Centrar en los huesos nasales, 2 cm por debajo del nasion. Colimar solo la región de los huesos nasales, desde la glabela hasta debajo del acantion. Para exponer esta placa se utilizarán valores bajos de kvp que nos mostrarán claramente los huesos nasales y los tejidos blandos de la nariz.


2- OCCIPITOMENTONIANA O PROYEC. DE WATER:

Ya expuesta en el estudio de los senos paranasales permite además estudiar otros huesos faciales como el tabique nasal, los huesos maxilares, los huesos cigomáticos y sus arcos . Para este estudio se realiza con la boca cerrada, con la línea mentomeatal perpendicular En pacientes inconscientes o con traumatismo que no pueden colocarse en prono puede realizarse un Waters invertido o en AP ajustando la posición del paciente de tal forma que la LOM forme un ángulo de 37º con la vertical, centrando en el acantion.

Walter boca cerrada


3- OCCIPITOMENTONIANA O WATER PLANO O MAHONEY:

Proyección explicada en el estudio de las órbitas que nos ofrece igualmente una buena visión de los huesos faciales. Ofrece una imagen muy similar a la anterior aunque los maxilares superiores se superponen a los peñascos, sin embargo, tendremos una imagen menos distorsionada de los huesos faciales superiores

4- OCCIPITOFRONTAL O CALDWELL:

Proyección ya explicada en el estudio general del cráneo que nos ofrece además una buena imagen de los huesos faciales, sobre todo del frontal y tabique nasal que salen menos distorsionados. 5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ:

Proyección del grupo de las generales del cráneo que nos permite observar los arcos cigomáticos por lo que esta proyección es útil ante la sospecha de fracturas es esta zona. Para examinar estos debe realizarse una placa más subexpuesta que para el estudio del cráneo y puede colimarse para incluir toda la parte anterior del cráneo o bien solo el arco cigomático que es objeto del estudio. No es por tanto útil en este caso el exposímetro automático (o utilizarlo con una densidad muy baja) Una variación de esta es la proyección tangencial para los arcos cigomáticos en la que, desde la posición submentovertical, el paciente gira la cabeza unos 15º hacia el lado a examinar, de tal manera que acerca el arco cigomático hacia el chasis, incluyendo solo este en la imagen. En este caso se utiliza una película de sensibilidad de 100, foco fino, 60 kvp y 25 mAs.

6- PROYEC. DE TOWNE modificada:

Puede sernos útil para el estudio de los arcos cigomáticos aunque en este caso no pretende examinar estructuras del cráneo, así, el centrando será entre la glabela y la línea de implantación del pelo (3 cm por encima de la glabela), y la colimación deberá incluir los huesos faciales desde el hueso frontal hasta debajo del mentón. Obtener una placa subexpuesta del cráneo para no sobreexponer los arcos.


VII.- PROYECCIONES DE LA MANDÍBULA Y ARTC. TEMPOROMANDIBULARES:

1- LATERAL 25º CAUDALES O SHÜLLER:

Proyección ya explicada en el estudio del oído externo y mastoides en la que se observan bien las artc. temporomandibulares. Suelen examinarse ambos lados con fines comparativos y se puede realizar esta proyección:

- con los dientes apretados fuertemente en cuyo caso los cóndilos mandibulares se

encuentran en la parte más posterior de la cavidad glenoidea del temporal.

- con la boca cerrada pero con las mandíbulas relajadas en cuyo caso los cóndilos

mandibulares se encuentran dentro de la cavidad glenoidea.

- con la boca abierta en cuyo caso los cóndilos se encuentran en contacto con los cóndilos

del temporal. Sobre esta proyección son además útiles las tomografías.

2- PROYEC. FRONTOOCCIPITAL 30º CAUDALES O TOWNE:

Proyección ya explicada en las generales del cráneo, aunque para el examen de la mandíbula y articulación temporomandibular se centra en la glabela. Permite observar las articulaciones temporomandibulares con la boca cerrada, mostrando una superposición mínima de los cóndilos con los peñascos, y con la boca abierta, en cuyo caso los cóndilos son proyectados sin superposición con los peñascos.


3- LATERAL DESENFILADA O AXIOLATERAL:

RECEPTOR: 18 x 24 apaisada. Sensibilidad 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEL FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÖN: 57 kvp y 25 mAs; o bien si empleamos rejilla: 66 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente preferentemente de pie o sentado con la cabeza en posición lateral verdadera. Extender la cabeza y, desde esta posición podemos obtener la proyección inclinando la cabeza de manera que la línea interpupilar forme un ángulo de 25º con la horizontal quedando así el plano sagital medio a 25º de la vertical. Colocar el tronco en posición lateral para evitar la superposición del hombro. CENTRAR: 1 cm por debajo de la rama horizontal de la mandíbula del lado más cercano al tubo a media distancia entre el mentón y el ángulo. COLIMACIÓN: incluiremos en la placa toda la mandíbula. VALORACIÓN: la rama horizontal del lado a examinar no deberá superponerse a la del lado opuesto desde el canino hasta el ángulo.

4- PA DE LAS RAMAS MANDIBULARES:

RECEPTOR: 18 x 24 cm. apaisada. Sensibilidad de 200 DFR: 115 cm TAMAÑO DEÑ FOCO: fino VALORES DE EXPOSICIÓN: 66-73 kvp y exposimetría automática con cámara central. POSICIÓN DEL PACIENTE: paciente sentado o en decúbito prono, en posición PA verdadera, es decir, plano sagital y LOM perpendicular a la placa. CENTRAR: con el haz horizontal de tal manera que el rayo central emerja en el acantion. COLIMAR: debemos incluir en la placa desde encima de los cóndilos mandibulares hasta debajo del mentón.


VALORACIÓN: la imagen nos muestra el cuerpo, aunque superpuesto a la columna y, sobre todo, las ramas mandibulares permitiendo observar desplazamientos laterales o mediales de las fracturas. Una modificación de esta proyección es realizar el centrado angulando el tubo 20º cranealmente de tal manera que el rayo central emeja por el acantion, de esta manera podemos observar con menor superposición el cóndilo mandibular.

5- PROYECC. PA DEL CUERPO MANDIBULAR:

Paciente en la posición de Water plano o Mahoney. Centrar de tal manera que el rayo central emerja por los labios.

6- ORTOPANTOMOGRAFÍA O TOMOGRAFÍA PANORÁMICA DE LA MANDÍBULA:

Para el estudio de los dientes y senos alveolares suelen realizarse pequeñas placas localizadas de la región a explorar o bien lo que se conoce como la Ortopantomografía consistente

en que el tubo y el receptor se desplazan en sentidos contrarios durante la exposición obteniéndose una imagen panorámica tanto de la arcada dentaria superior como de la inferior. Mediante esta técnica se obtiene una imagen panorámica de la totalidad de la mandíbula, incluida la articulación temporomandibular, y ambos arcos dentales en una sola imagen. Existen equipos de ortopantomografía analógicos que utilizan como receptor chasis provistos de una película larga y estrecha de 12'5 x 30 cm (o de 23 x 30 cm). Si bien actualmente están siendo sustituidos por equipos digitales que utilizan chasis CR o bien receptores flat panel. Esta técnica es similar en cuanto a su funcionamiento a la tomografía, pero aquí el plano del corte tomográfico es elíptico para adecuarse así a la morfología de la arcada dentaria.


Los componentes básicos del equipo de ortopatomografía son: - Un receptor consistente en: un portachasis curvo y flexible sin rejilla en los equipos

analógicos, o bien un portachasis de CR o bien un flat panel - Un tubo de rayos x - Un brazo horizontal que une el tubo con el receptor - Un dispositivo para la inmovilización de la cabeza que consta de: abrazaderas de

sujeción en los meatos auditivos, apoyo para el mentón y cilindro de mordida para mantener los dientes en posición correcta.

El tubo de rayos x y el receptor se mueven durante la exposición alrededor de la cabeza fija del paciente y el eje de rotación va cambiando durante ese tiempo para seguir la forma de la arcada dentaria lo que produce un corte tomográfico de un plano elíptico. El haz que sale por la ventanilla del tubo pasa a lo largo de un colimador que solo posee una estrecha abertura vertical. Al mismo tiempo que gira el tubo:

En los equipos que utilizan chasis con película, el chasis de plástico flexible se coloca sobre el portachasis que gira en sentido contrario al del tubo y además lo hace alrededor del eje de su propio radio de curvatura y va recogiendo el haz vertical remanente, con lo cual se presenta continuamente una porción no expuesta de la película al haz de rayos x.

En los equipos con receptores flat panel, este gira en sentido contrario al del tubo capturando la señal vertical del haz remanente durante todo el recorrido.

Técnica: Colocar el tubo y el receptor en la posición de inicio, con el plano infraorbitomeatal horizontal. Proteger al paciente con un delantal plomado. Paciente preferentemente sentado sin elementos radiopacos con las vértebras cervicales lo más verticales posibles, pediremos al paciente que apoye el mentón en el soporte y apriete la muesca del cilindro de mordida entre los incisivos centrales (se cambia para cada paciente). Ajustar la posición de manera que el plano infraorbitomeatal sea horizontal (el plano oclusal forma un ángulo de unos 10º con la horizontal) y el plano sagital medio sea vertical manteniendo la posición a través de las abrazaderas de sujeción. Puede tomarse la proyección también con la boca abierta cuando se quiere estudiar la artc. temporomandibular. Antes del disparo se pide al paciente que junte los labios y efectúe un movimiento de deglución para que la lengua se oprima contra el paladar. Mantenemos la presión sobre el botón del disparo durante toda la exposición ya que de otra forma ésta quedaría interrumpida. El tiempo de exposición suele durar entre 12 y 20 segundos. Tras el disparo, se quita el dispositivo de sujeción de la cabeza, se eleva la unidad y sale el paciente, antes de sacar el chasis de su soporte. Si el equipo es digital, enseguida aparece la imagen en la pantalla.


ESTRUCTURAS ANATÓMICAS VISIBLES EN LAS PROYECCIONES MÁS FRECUENTEMENTE REALIZADAS DEL CRÁNEO Y LA CARA

LATERAL PA CALDWELL TOWNE SUBMENTOVERT

WATER OTRAS

ÓRBITAS SI SI SI SI (Mahoney, 35º)

Rhesse (canal óptico)

SILLA TURCA SI SI SI HUESOS

TEMPORALES SI, aunque

lateral inclinada de

Schuller

SÍ (oído interno)

SI (oído medio e interno)

SÍ (oído interno)

Stenver (todo el oido)

SENOS PARANASALE

S

SI Todos

SI Frontales y etmoidales

Sin inclinar el tubo

SI Esfenoidales,

etmoidales (también los

posteriores) y maxilares

SI (con boca cerrada o

abierta, 37º ó 45º)

HUESOS FACIALES

SI Ortopantomó

grafo o 2 placas

SI (aunque con placa

oclusal solo de la parte anterior)

SI (Mahoney a 35º o a 37º)

ARCOS CIGOMÁTICOS

SI, placa subexpuesta

SI, placa subexpuesta (también la tangencial)

SI

CAVÚM Sí Si con boca abierta

MANDÍBULA SI (desenfilada)

SI: - ramas - cuerpo

(centrada en el acantion)

SI SI (PA del cuerpo)

ARTC. TEMPOROMA

ND

SI, aunque lateral

inclinada de Schuller con boca abierta

o cerrada

SI Ortopantomo grafía

Water plano o Mahoney Walter boca cerrada Water boca abierta

Proyecciones de Craneo

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