Protocolo para la evaluación de la pelvis

Evaluacin de las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO

Examen fsico de la pelvisPara evaluar la ASI se debe llevar un protocolo orientado a poder hacer un diagnstico en base a una buena anamnesis y un correcto examen fsico. Para la comodidad del paciente ordenaremos el examen en posicin de pi, sentado y acostado.

Posicin de piSe le pide al paciente que se quite la ropa y que se descalce y que se pare con el peso bien repartido en ambos pies, los cuales se mantienen separados con la misma distancia existente entre los acetbulos. El Doctor sentado detrs del paciente, palpa la cara superior de cada cresta iliaca, evaluando su altura relativa. Luego palpa la cara superior del trocnter mayor de cada fmur, evaluando su altura relativa La existencia de una cresta y un trocnter mayor ms altos que los otros constituye una evidencia de un posible acortamiento anatmico de la extremidad inferior. Si la altura de las crestas est nivelada, pero los trocnteres estn desnivelados, o a la inversa, las crestas desniveladas y los trocnteres nivelados, se considera una evidencia de posble asimetra sea de la cintura pelviana.

Test de flexin( test de los pulgares ascendentes) Paciente de pi, el Doctor sentado o arrodillado por detrs, si se observa un asimetra en las crestas iacas es conveniente suplementar la pierna hasta equilibrar. Se colocan los pulgares horizontalmente en el aspecto inferior de las EIPS empujando levemente hacia arriba hasta percibir un firme contacto seo, se le solicita al paciente que se incline hacia adelante sin flexionar las rodillas lo mximo que pueda , el Doctor ,sin perder el contacto de los pulgares con las EIPS observa el desplazamiento de los pulgares en 1

Evaluacin de las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO todo el recorrido y fijando su antencin en los ltimos grados de movimiento. Si un lado est fijado el ilaco subir con el sacro y ese pulgar ascender ms que el otro. Esta prueba nos orienta hacia el posble lado de la disfuncin. El test es sensble pero n especfico para la restriccin de la movilidad de la ASI del lado positivo, puede dar falsos possitvos una asimetra de tensin en los isquiotibiales o de los cuadrados lumbares. Test de Gillet a- Movilidad superior en S1 Se pide al paciente que se pare apoyndose en un soporte para su equilibrio. El Doctor se para o se sienta detrs de l y establece contactos de pulgar en la EIPS del paciente y en el segundo (o primer) tubrculo sacro . El paciente es instudo entonces para que eleve la pierna ipsilateral aproximadamente 90 grados. Esto induce flexin de la cadera y la articulacin sacroilaca. Con el movimiento normal, el pulgar lateral baja acompaando la EIPS que se mueve posterior e inferiormente (se acercan los pulgares) . Las restricciones en flexin sacroilaca debern sospecharse cuando los pulgares no se aproximan o sea no baja el pulgar que est sobre la EIPS y la pelvis rota oblcuamente alrededor de la cadera opuesta. Despus de que la flexin ha sido evaluada, se instruye al paciente para que eleve la pierna contralateral a un nivel de 90 grados. Esto induce un cabeceo posterior de la base sacra y extensin sacroilaca sobre el lado de palpacin. Con el movimiento normal, el pulgar sobre el tubrculo sacro baja apartndose deparandose del otro mientras la EIPS se mueve anterior y superiormente lejos del segundo tubrculo sacro

Evaluacin articular sacroilaca de pie para moverse articular superior. Despus de establecidos los contactos de pulgares sobre la EIPS derecho y el tubrculo sacro, el paciente flexiona: A) La cadera ipsilateral para evaluar la flexin de la articulacin S1 (aproximacin de dedo y pulgar), y B) La cadera contralateral para evaluar extensin de la articulacin S1 (separacin de dedo y pulgar).

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a. Movilidad inferior en S1 Para evaluar la movilidad inferior de la articulacin sacroilaca inferior, los contactos palpativos son bajados hasta el pice sacro y el isquio adyacente . Se instruye nuevamente al paciente para que eleve la pierna ipsilateral en un ngulo de aproximadamente 90 grados. La flexin en la articulacin inferior es evaluada y los pulgares del mdico deberan sapararse mientras el isquio se mueve anterior y superiormente en relacin con el pice sacro (Fig. A). La extensin de la articulacin sacroilaca es evaluada elevando la pierna opuesta en un nivel superior a los 90 grados. La extensin normal de la articulacin inferior es tambin reflejada por la separacin del sacro y de los contactos en el isquio (Fig. b. Este test es ms especfico que el test de flexin ya que nos orienta no solo en el lado sino tambin en el movimiento que est restringido.

A

:Evaluacin de la articulacin sacroilaca en posicin de pie para el movimiento articular inferior derecho. Despus de establecidos los contactos de los pulgares sobre el pice sacro derecho y el tejido blando lateral al pice sacro en la lnea con la EIPS, el paciente flexiona: A) La cadera ipsilateral para evaluar flexin articular en SI (separacin de pulgares), y B) La cadera contralateral para evaluar la extensin articular de SI (separacin de pulgares).

B

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Posicin sedenteTest de flexin en posicin sedente (Piedallu) 1. Paciente sentado sobre un taburete con los pies en el suelo, o sobre una camilla con los pies apoyados. Con el paciente en la posicin de flexin completa, el doctor palpa la cara posterior de ngulo inferolateral del sacro para averiguar si son simtricos en el plano coronal o si hay uno ms posterior que el otro. Este hallazgo se utilizar en el diagnstico sacroiliaco. Nota: Si la alteracin de la mecnica vertebral es ms severa en el test de flexin en bipedestacin que en sedestacin se sospecha una mayor restriccin en las extremidades inferiores. Si los defectos del ritmo son mayores en sedestacin se sospecha una mayor restriccin por encima de la cintura plvica. El doctor se sienta o se pone de rodillas detrs del paciente, con los pulgares sobre Ia cara inferior de las espinas iliacas posterosuperiores y los ndices sobre las crestas iliacas (fig. 17.16). El desnivel de la cresta en la posicin de sentado constituye una fuefte evidencia de asimetra .

Se pide al paciente que suavemente flexione el tronco cuanto pueda, dejando caer los brazos entre sus rodillas. El test es positivo cuando la espina iliaca posterosuperior de un lado se desplaza ms en direccin ceflica y/o ventral. Se obtienen falsos positivos en presencia de tensin ipsilateral del cuadrado lumbar. El doctor observa el comportamiento del raquis lumbar y del raquis dorsal inferior, intentando apreciar carencias en el ritmo y curvas laterales anormales. Se compara el resultado de este test con el observado en bipedestacin.

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Posicin decbito supino.Snfisis del pubis

Paciente en decbito supino sobre la camilla. Se palpa suavemente con ambas manos desde la EIAS y se desliza por el ligamento iliopbico hasta llegar a los huesos pbicos, luego se hace presin hacia caudal en forma alternada, si ocaciona dolor puede indicarnos una disfuncin del complejo plvico. Espina iliaca anterosuperior Paciente en decbito supino y operador de pie al lado, con el ojo dominante sobre la lnea media. El doctor coloca las palmas de las manos sobre cada espina iliaca anterosuperior para conseguir una localizacin precisa . El doctor coloca ambos pulgares sobre la parte inferior de las espinas iliacas anterosuperiores, examinando si un coxal est en una pocicin ms cefalar. Luego coloca cada uno de sus pulgares sobre la cara anterior de las espinas iliacs nterosuperiores y dtermina,si alguno d los iliacos es ms anterior o posterior que el otro con respecto al plano horizontal . Los pulgares del operador se colocan sobre el lado interno de las espinas iliacas anterosuperiores, intentando apreciar si alguno de ellos se encuentra ms medial o lateral en ielacin con el plano sagital medio . Evaluacin de longitud de las piernas Includa dentro de la evaluacin de las estructuras seas de la pelvis est una evaluacin comparativa de longitud de pierna. Las discrepancias anatmicas de longitud de pierna pueden predisponer al paciente para la disfuncin plvica y la desigualdad funcional en longitud de pierna es considerada un signo potencialmente significativo de subluxacin/disfuncin sacroilaca.. Los pis elevados debern ser mantenidos en posicin erguida neutral. La rotacin interna o externa de la cadera induce una falsa indicacin de acercamiento de tibia. En casos de disfuncin sacroilaca sospechada y desigualdad funcional de longitud de pierna, el mdico debera tambin evaluar y comparar la longitud en las posiciones supina y sentado. La desigualdad funcional en longitud de piernas que es secundaria a la subluxacin/disfuncin sacroilaca pueden revertirse de la posicin supina a la posicin sentado, mientras que la desigualdad de longitud de piernas anatmica o la desigualdad de piernas funcional secundaria a disfuncin en otros sitios probablemente no pueda serlo .

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Evaluacin en posicin supina de longitud de pierna. A) Yaciendo supino. B) La misma evaluacin en posicin sentado. C) Cambios en longitud de pierna observados desde la posicin yacente a la sentado pueden indicar una disfuncin sacroilaca. Sobre el lado del innominado relacionado posterior (pierna A), el acetbulo es desplazado anteriormente, creando una dediciencia de pierna cuando yace supino, y se elonga cuando se sienta.

TEST DE DERBROLOWSKY , Tambin es denominado "long sitting test", e indicara una posterioridad de un hueso ilaco.Para la realizacin del test, el paciente est estirado sobre la espalda. El examinador coloca sus pulgares (1) en el borde inferior de los malolos internos (mediales) y pide al paciente que se levante simtricamente, utilizando, si lo desea, sus brazos, hasta llegar a la posicin de sentada (miembros inferiores en extensin). (2) El examinador compara la posicin relativa de sus pulgares entre las dos posiciones . El test es positivo si una pierna parece ms larga que la otra cuando el paciente pasa a la posicin sentada. Hay, pues, tres salidas posibles: positivo a la izquierda, positivo a la derecha, o negativo.

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Evaluacin de las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO Longitud de piernas en decubito prono (esta evaluacin se ver en ms detalle en la tcnica Thompson Para la realizacin del test, el paciente est en decbito prono, y con la cabeza en posicin neutra. El examinador se coloca a los pies del paciente, tomando los talones (parte posterior del calcneo) su ndice siguiendo la cara posterior del malolo externo (1). El examinador compara entonces la longitud relativa de los miembros y produce pasivamente una flexin de rodillas, todo ello conservando la posicin del tobillo en flexin dorsal (2). El examinador compara entonces la altura relativa de los talones . Luego se le pide al paciente la rotacin cervical a la derecha y a la izquierda ovservando si en esa posicin se corrije, en caso afirmativo estaramos en presencia de una lesion cervical unilateral o bilateral segui corrija para un lado solo o hacia los dos (Thompson). En caso contrario consideramos que la pierna aparentemente corta seria aquella que presentara una disfuncin. Un alargamiento relativo del miembro corto en el momento de la flexin indicara una fijacin en flexin del ilaco , mientras que un acortamiento relativo indicara un ilaco en extensin. Este es un test de 5 modalidades: negativo, en flexion a la izquierda, extensin a la izquierda,flexin a la derecha, extensin a la derecha.

Pruebas ortopdicas para evaluar la ASI Test de Faber Patrick1. Pdale al paciente que se acueste en posicin supina sobre la mesa de examen. Coloque el pie del lado afectado en sobre la rodilla opuesta formando un 4. El dolor en la ingle indica un problema con la cadera y no en la columna vertebral. Presione suavemente pero con firmeza sobre la rodilla flexionada y con la otra mano la EIAS contralateral. Dolor en la zona sacro indica un problema con las articulaciones sacroilacas.

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Evaluacin Test de Gaeslende las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO Test inespecfico.Nos informa de si la lesin es nivel sacroilaco o lumbar. Se realiza en 2 tiempos, con el paciente en decbito supino oblicuo con pierna colgando. Tiempo I: Ambas piernas en extensin, una cuelga y la otra no. Si hay dolor, puede ser de etiologa sacroilaca o lumbar. Sacroilaca por el apoyo. Lumbar por que la lordosis imbrica. Tiempo II: Le flexionamos la pierna de la camilla para anular la componente lumbar. Si desaparece el dolor _ Etiologa lumbar. Si no desaparece _ Etiologa sacroilaca.

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Decubito pronoLa palpacin evaluativa de las estructuras seas y de tejidos blandos es primariamente conducida en poscicin prono. Para evaluar las salientes seas, establezca contactos bilaterales con el pulgar o los extremos de los dedos y compara el contorno y alineacin de las crestas ilacas, las espinas ilacas posteriores (EIPS), la base sacra y el pice sacro . La profundidad palpatoria de la base sacra, medialmente con respecto al PSIS y la distancia entre el segundo tubrculo sacro y el EIPS tambin debera ser evaluado en cada lado y comparado . Includa dentro de la evaluacin de las estructuras seas de la pelvis est una evaluacin comparativa de longitud de pierna. Las discrepancias anatmicas de longitud de pierna pueden predisponer al paciente para la disfuncin plvica y la desigualdad funcional en longitud de pierna es considerada un signo potencialmente significativo de subluxacin/disfuncin sacroilaca. La longitud de pierna es tradicionalmente evaluada en posicin prono para observar comparativamente los talones y los malolos medios. Si son notadas discrepancias, las piernas deberan ser elevadas 90 grados para evaluar una posible tibia acortada.

Palpacin en posicin prono de las salientes seas de la pelvis: A) Palpacin de alineacin de las crestas ilacas; B) Palpacin de la alineacin del EIPS; C) Palpacin de alineacin del pice sacro; y D) Palpacin del sulcus sacro, notando la profundidad y alineacin de la base sacra.

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Evaluacin de las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO Juego articular en posicin prono Para evaluar juego articular en flexin rodee con la mano caudal y sostenga el ilaco anterior del paciente. Palpe entonces la articulacin sacroilaca con la mano cefalar ubicando las yemas de los dedos medialmente al EIPS sobre el aspecto dorsal del ala sacra ipsilateral (sulcus de la articulacin SI) . Para ejecutar el procedimiento, tire posteriormente con el contacto ilaco anterior y palpe el deslizamiento posterior del ilaco. El mismo movimeinto puede ser examinado aplicando contrapresin a cada lado de la articulacin. Para realizar esta variacin, establezca un contacto sobre la base sacra con la zona tenar o hipotenar de la mano cefalar y contacte sobre el isquio inferior con la superficie palmar de la mano caudal .

Despus de establecer los contactos, aplique peso corporal contra el paciente y presin superior anterior a travs del contacto sacro y presin inferior anterior a travs del contacto ilaco. Aunque el movimiento es sutil, la separacin debera ser percibidaentre los contactos. El dolor o el juego articular aumentado o disminuido indican disfuncin sacroilacas.

Extensin sacroilaca Para evaluar extensin, contacte el pice sacro con la mano caudal y el sulcus de SI con la mano cefalar .

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Presin anterior a posterior aplicada al ilaco derecho y contactos digitales aplicados a la articulacin sacroilaca derecha evaluando el juego articular en flexin.

Cuando la mano caudal empuje el pice del sacro anteriormente, la mano palpativa busca el movimiento posterior de la base sacra en relacin al ilaco. Para modificar este procedimiento para la aplicacin de contrapresin, establezca un contacto sobre el pice sacro con la zona hipotenar de la mano caudal y un contacto en el EIPS ipsilateral con la zona hipotenar de la mano cefalar .

Aplique presin anterior y superior contra el ilaco y movimiento anterior e inferior contra el pice sacro. Los movimeintos normales son reflejados por una sensacin de elasticidad y sepracin dentro de la extensin. El dolor o el juego articular aumnetado o decrecido indican la disguncin sacroilaca.

Deslizamiento sacro inferior

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Evaluacin de las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO El paciente es ubicado en posicin prono y el mdico rodea al paciente. El lado ulnar de la mano caudal para contactar el isquio inferior del paciente. El lado ulnar de la mano cefalar contacta la superficie dorsal superior del sacro, tambin del ladocontralateral (Fig. 5.289). Para ejecutar este procedimiento, aplique presin caudal contra el sacro mientras una presin contraestabilizante es mantenida contra el isquio. El dolor o la incomodidad durante esta prueba pueden indicar disfuncin sacroilaca.

Contacto hipotenar aplicado a la base sacra derecha, que ejerce presin inferiormente mientras la contrapresin aplicada por un contacto calcneo sobre el isquio derecho sirve para evaluar deslizamiento sacral inferior.

Deslizamiento sacro superior

El paciente es ubicado en la posicin prono. El mdico rodea al pacinete con el lado ulnar de la mano caudal para contactar el margen inferolateral del sacro. La mano cefalar estabiliza la cresta ilaca con un contacto amplio (Fig. 5.290). La presin cefalar es aplicada contra el contacto sacro mientras la contrapresin es mantenida contra el ilaco. El dolor o la incomodidad durante la prueba puede tambin indicar disfuncin sacroilaca.

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Figura 5.290:Contacto hipotenar aplicado al margen inferior derecho del sacro ejerce presin superiormente contra la contrapresin aplicada por un contacto calcneo sobre la cresta ilaca para evaluar deslizamiento superior sacro del lado derecho.

Las malposiciones en flexin (PI) o extensin (AS) de un innominado cuando se lo compara con el otro son indicaciones de posible disfuncin plvica. Estas posiciones de distorcin pueden ser identificadas con la ayuda de palpacin y observacin. La Tabla siguiente enumera los hallazgos clnicos que han sido emricamente reportados por la profesin quiroprctica que pueden reflejar cada distorcin. De todas formas, recuerde que la identificacin de alineacin alterada no en una confirmacin de disfuncin. La evaluacin de alineacin, como todos los procedimientos fsicos, es proclive al error del examinador, y las asimetras congnitas de la pelvis no son poco comunes.

Hallazgos clnicos asociados con una distorcin plvica Ilaco en flexin o Ilaco en extensin o Restriccin a la flexin EIPS anterior, lateral y superior Pliegue glteo alto EIAS bajado Base sacra posterior y superior Apice sacro desviado ipsilateralmente

Restriccin a la extensin EIPS prominente, medio e inferior Pliegue glteo bajo EIAS elevada Base sacra anterior e inferior Apice sacro desviado contralateralmente L5 rotada posterior e ipsilateralmete

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Evaluacin de las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO Convexidad ipsilateral de la curva lumbar lateral Deficiencia funcional en la longitud de pierna

El ilaco fijado en flexin producir restriccin a la extensin Del mismo lado: Una pierna corta Rotacin externa de la cadera (espasmo del piramidal y del cuadrado crural) EIAS alta y levemente externa EIPS baja y levemente interna ascenso de la rama pubiana Cresta ilaca mas alta Rotacin de L5 hacia el lado homolateral por tensin del ligamento ilio lumbar homolateral

Tambin puede dar dolores o molestias: Dolor en la parte supero externa del pliegue inguinal Dolor interno de rodilla debido a la distencin sobre el sartorio y sobre aductores Pseudo sndrome femoro patelar a causa de la tensin sobre el msculo recto anterior Dolor en la decimo segunda costilla debido al cuadrado lumbar Dolor en hombro debido al dorsal ancho Tensin en el cuadrado lumbar que repercute sobre la desimosegunda costilla y sobre el diafragma

El ilaco en extensin se reflejar en: Pierna larga Rotacin interna de la cadera debido a los aductores y a la posicin baja del cotilo EIAS alta y posterior y levemente externa EIPS baja posterior y levemente interna Crestailaca ms baja Rama pbica descendida Rotacin contralateral de L5

Tambin puede dar dolores y molestias: Tensin en la parte infero externa del pliegue inguinal debido a la tensin del ligamento iliopectneo Tensin del gluteo mayor, dolor de nalga Tensin de los isquiotibiales que provoca dolor peroneo tibial superior y un dolor en la cara externa de la rodilla que puede repercutir sobre el tobillo

BiblIografa:Bergman-Peterson-Laurance CHIROPRACTIC TECHIC.

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Evaluacin de las articulaciones sacro-ilacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICOGreenman PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA MEDICINA MANUAL Frisch MTODO DE EXPLORACIN DEL PAPARATO MOTOR Y LA POSTURA Jurado Bueno MANUAL DE TCNICAS DIAGNSTICAS. Ricard TRATAMIENTO OSTEOPTICO DE LAS LUMBALGIAS Y CIATICAS

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