Protocolo

CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE ENFERMERALIC. DE ENFERMERA

PROTOCOLO ESTANDARIZADO DE TROMBOSIS PULMONAR YCRISIS HIPERTENSIVA.

ALUMNA: DIANA NAYELI ESPARZA PONCE.

PROFESOR: M.C.E. JOSE MANUEL RODRIGUEZ RAMIREZ.

INDICEINTRODUCCION3TROMBOEMBOLISMO PULMONAR4DEFINICIN4EPIDEMIOLOGIA4DIAGNOSTICO4TRATAMIENTO4CUADRO CLNICO5CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE LA NANDA6CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS NANDA6PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO7ETIQUETA DIAGNOSTICA7ETIQUETA DIAGNOSTICA8CRISIS HIPERTENSIVA9DEFINICIN9EPIDEMIOLOGA9ETIOLOGIA10DIAGNOSTICO10TRATAMIENTO11CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE LA NANDA12CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS NANDA13ETIQUETA DIAGNOSTICA:14PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO14ETIQUETA DIAGNOSTICA:15CONCLUSION16REFENCIA BIBLIOGRAFICA17

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INTRODUCCIONEn el presente protocolo comprenderemos las EP y las CH, este pretende aclarar conceptos generales de las patologas, etiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento, y el desarrollo del proceso de enfermera para de este modo dar aplicabilidad a las diferentes intervenciones en relacin a cada problema.Ambas patologas son de importancia debido a que se debe brindar y proporcionar una atencin al paciente de manera urgente.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARDEFINICIN El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es la oclusin sbita de una o ms arterias o arteriolas pulmonares por trombos (cogulos sanguneos) formados en la circulacin venosa o en las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn.EPIDEMIOLOGIA En Mxico la prevalencia exacta es desconocida, se estima en 139 / 100,000 personas y 70% son fatales. La mortalidad hospitalaria es de 5-23% y no ha variado con los aos. La incidencia vara de acuerdo al factor de riesgo y a la prueba diagnstica utilizada. La incidencia aumenta con la edad. El diagnstico premorten es solo en alrededor del 20%.DIAGNOSTICO Rayos x de trax. Electrocardiograma. Venografa. Hemograma. Dmero d. Gasometra. Troponinas. Cintigrama pulmonar. Ultrasonido venoso de los miembros inferiores. Ecocardiograma. Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin. Tomografa helicoidal de trax (angiotac). Angiograma pulmonar.TRATAMIENTODebido a que la embolia pulmonar suele ser una urgencia mdica, el tratamiento inmediato es una prioridad. El tratamiento incluye varias modalidades: Medidas generales para mejorar el estado respiratorio y vascular. Tratamiento con anticoagulantes. Tratamiento tromboltico. Intervencin quirrgica: Filtro de vena cava superior. Embolectoma quirrgica. Embolectoma pulmonar percutnea.Tratamiento de enfermera 1. Prevencin de la formacin de trombos.2. Valoracin de riesgo de embolia pulmonar.3. Vigilancia del tratamiento con trombolticos.4. Tratamiento del dolor. 5. Manejo de la oxigenoterapia. 6. Alivio de la ansiedad.7. Vigilancia de posibles complicaciones.CUADRO CLNICOEl cuadro clnico del TEP vara ampliamente y depende del tamao (magnitud de la obstruccin vascular) y localizacin del (los) mbolo(s). La edad y la condicin cardiorrespiratoria previa del paciente.Los sntomas ms frecuentes son la disnea sbita o de evolucin rpida (horas), el dolor torcico pleurtico u opresivo, hemoptisis, tos, congestin. Los signos ms frecuentes son la taquipnea, la taquicardia, el galope y el reforzamiento del segundo ruido pulmonar. Estas manifestaciones pueden agruparse en tres sndromes clnicos que pueden sobreponerse: Disnea sbita o de rpida evolucin (horas) y causa poco aparente (embolismo pulmonar submasivo agudo). En un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa severa como ICC o EPOC, un embolismo pequeo puede tener una expresin clnica grave. Dolor pleurtico, acompaado o no de hemoptisis o disnea sbita (embolismo pulmonar perifrico). Se relaciona antomo-patolgicamente con el infarto pulmonar. Colapso circulatorio (embolismo pulmonar masivo). Hipotensin persistente con choque por obstruccin de ms del 30% de la circulacin o de menor magnitud en un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa grave.

CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE LA NANDAAutor 1: Sandra M. Nettina Autor 2: Marilynn E. DoengesAutor 3:Pamela L. Swearingen NANDA

Patrn respiratorio ineficazPatrn respiratorio ineficaz

DolorDolor agudoDolor agudo

AnsiedadAnsiedad

Perfusin hstica perifrica ineficazPerfusin tisular inefectiva

Deterioro del intercambio gaseosoDeterioro del intercambio gaseoso Deterioro del intercambio de gases

Dficit de conocimientosDficit de conocimientos Conocimientos deficientes

Intolerancia a la actividad

CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS NANDAEtiqueta Diagnostica Dominio y Clase AfectadoJerarquizacin

Patrn respiratorio ineficazD4:Actividad/ReposoC4:Respuestas cardiovasculares/pulmonaresDeterioro del intercambio de gases

Dolor agudoD12: ConfortC1:Confort fsicoPatrn respiratorio ineficaz

AnsiedadD9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrs C2: Respuestas de afrontamientoPerfusin tisular perifrica inefectiva

Perfusin tisular perifrica inefectivaD4:Actividad/ReposoC4:Respuestas cardiovasculares/pulmonaresDolor agudo

Deterioro del intercambio de gasesD3:Eliminacion e intercambioC4: Funcin respiratoriaAnsiedad

Conocimientos deficientesD5:Percepcion/cognicin C4:Cognicin Intolerancia a la actividad

Intolerancia a la actividadD4:Actividad/ReposoC4:Respuestas cardiovasculares/pulmonaresConocimientos deficientes

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

ETIQUETA DIAGNOSTICA

Deterioro del intercambio de gases Dominio:3 Clase:4 Cdigo:00030

FACTOR RELACIONADO/FACTOR DE RIESGOCARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Desequilibrio en la ventilacin perfusin Taquipnea, taquicardia, disnea y gasometra arterial anormal.

RESULTADO ESPERADOINDICADORESCALA DE LIKERT

Perfusin tisular pulmonar.

Dominio: IIClase: ECdigo:0408

Frecuencia respiratoria

Cdigo: 40815De: Desviacin grave del rango normal

Hasta: Sin desviacin del rango normal.

Desviacin grave del rango normalDesviacin sustancial del rango normalDesviacin moderada del rango normal.Desviacin leve del rango normal.Sin desviacin del rango normal.

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INTERVENCIONACTIVIDADES

Campo: 2 Clase: K Cdigo: 3320

Oxigenoterapia

Mantener la permeabilidad de las vas areas. Administrar oxgeno. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro, gasometra). Observar la ansiedad del paciente relacionado con la necesidad de la terapia de oxgeno.

Campo: 2 Clase: N Cdigo:4106

Cuidados del embolismo: pulmonar Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores de intensidad o alivio). Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. Administrar anticoagulantes. Observar si producen efectos adversos por medicamentos anticoagulantes. Observar si aparecen sntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire). Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardiaco).

ETIQUETA DIAGNOSTICA

Patrn respiratorio ineficaz Dominio: 4 Clase: 4 Cdigo: 00032


Dolor torcico Taquipnea, tos y disnea.


Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias.

Dominio:IIClase: ECdigo:0410

Ritmo respiratorio

Cdigo: 041005

De: Desviacin grave del rango normal


Desviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normal

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Manejo de las vas areas.

Colocar al paciente en la posicin que permita que la ventilacin sea adecuada. Realizar fisioterapia torcica. Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.

CRISIS HIPERTENSIVADEFINICIN La crisis hipertensiva (CH) es la elevacin aguda de la PA que puede producir lesiones en rganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistlica 180-210 mmHg y PA diastlica 110-120 mmHg.Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto: Emergencia hipertensiva (EH): Elevacin aguda de la PA que se acompaa de alteraciones orgnicas graves (fundamentalmente a nivel cardaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesin irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administracin de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye la eclampsia. Urgencia hipertensiva (UH): Elevacin aguda de la PA en un paciente asintomtico o con sntomas inespecficos que no implica una afectacin grave de rganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-das) con medicacin oral y un abordaje inicial extra hospitalario. HTA acelerada o maligna: CH que se acompaa de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropata o encefalopata. Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se considera una forma de UH, el manejo inicial ser hospitalario. Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: Elevacin tensional aguda asintomtica sin repercusin orgnica, reactiva a estmulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento especfico ya que los valores de PA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante.EPIDEMIOLOGALa HTA es una enfermedad de alta prevalencia. Afecta al 25% de la poblacin adulta, con porcentajes ms elevados en personas de mayor edad. Si se consideran las UH, su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos.

ETIOLOGIA

DIAGNOSTICO Historia clnica y exploracin fsica. Estudios de laboratorio y gabinete. Electrocardiograma. Radiografa de trax. Ecografa abdominal. Tomografa axial computarizada.

TRATAMIENTOLa evaluacin inicial del paciente con crisis hipertensivas es fundamental para determinar la existencia de dao a rgano blanco. Una vez identificado el paciente con dao agudo por hipertensin, deber iniciarse un manejo agresivo del control de la PA.Considerando que est en riesgo la vida del paciente si no se realiza un control de la PA, la nica manera de limita el dao a rgano blanco es el adecuado control de las cifras de la presin arterial, que implica el manejo farmacolgico apropiado y una paulatina disminucin de la PA.El objetivo inicial del tratamiento de las emergencias hipertensivas es la reduccin controlada y progresiva de la PA, con el objetivo de lograr la reduccin del 20 al 25% de la PAM durante un periodo de varios minutos hasta 1 hora.Las urgencias hipertensivas, pueden tratarse adecuadamente con cualquier antihipertensivo por va oral, con inicio de accin relativamente rpido, se inici de accin rpido. Se incluyen los diurticos de asa, los beta bloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 y los antagonistas de calcio. La vigilancia hemodinmica estrecha de la presin arterial y del estado cardiovascular son necesarios durante la administracin de medicamentos.

CUADRO COMPARATIVO DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE LA NANDAAutor 1: Caroline M. AltermanAutor 2: Marilynn E. DoengesAutor 3: Mara C. Fenton TaitNANDA

Riesgo de disminucin del gasto cardiacoDisminucin del gasto cardiaco

Dolor agudoDolor agudo

Intolerancia a la actividadIntolerancia a la actividad

Alto riesgo de manejo ineficaz del rgimen teraputico. Afrontamiento ineficazAfrontamiento ineficaz

Alteracin de la nutricin por excesoDesequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades

Dficit de conocimientosDficit de conocimiento

Conocimientos deficientes

Alteracin de la perfusin tisular perifrica

Perfusin tisular perifrica inefectiva

Alteraciones en el mantenimiento de la saludMantenimiento ineficaz de la salud

Alto riesgo incumplimiento del tratamientoGestin ineficaz de la salud

Ansiedad

CUADRO DE JERARQUIZACION DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS NANDAEtiqueta Diagnostica Dominio y Clase AfectadoJerarquizacin

Disminucin del gasto cardiacoD4:Actividad/ReposoC4:Respuestas cardiovasculares/pulmonaresDisminucin del gasto cardiaco

Dolor agudoD12: ConfortC1:Confort fsicoPerfusin tisular perifrica inefectiva

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidadesD2:NutricinC1:Ingestin Dolor agudo

AnsiedadD9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrs C2: Respuestas de afrontamientoDesequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades

Intolerancia a la actividadD4:Actividad/ReposoC4:Respuestas cardiovasculares/pulmonaresIntolerancia a la actividad

Afrontamiento ineficazD9: Afrontamiento/tolerancia al estrs C2: Respuestas al afrontamientoAnsiedad

Conocimientos deficientesD5:Percepcion/cognicinC4:CognicinAfrontamiento ineficaz

Perfusin tisular perifrica inefectivaD4:Actividad/ReposoC4:Respuestas cardiovasculares/pulmonaresConocimientos deficientes

Mantenimiento ineficaz de la saludD1:Promocion a la saludC2: Gestin de la saludMantenimiento ineficaz de la salud

Gestin ineficaz de la saludD1:Promocion a la saludC2: Gestin de la saludGestin ineficaz de la salud

ETIQUETA DIAGNOSTICA:

Disminucin del gasto cardiaco Dominio:4 Clase:4 Cdigo:00029


Resistencia vascular perifricaTaquicardia y aumento de la presin arterial.


Perfusin tisular cardiacaDominio: IIClase: ECdigo:0405

Presin sangunea sistlica y diastlica

Cdigo:040517 y 040518De: Desviacin grave del rango normal


Desviacin grave del rango normalDesviacin sustancial del rango normalDesviacin moderada del rango normal.Desviacin leve del rango normal.Sin desviacin del rango normal.

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Monitorizacin de los signos vitales

Controlar peridicamente TA, FC, TC y FR. Controlar la presin sangunea del paciente. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea. Observar si hay disminucin o aumento de la TA. Controlar peridicamente los tonos cardiacos. Controlar peridicamente el ritmo y la FC.

Campo: 2 Clase: H Cdigo:2300

Administracin de medicacin Seguir los 7 correctos de la administracin de los medicamentos. Verificar las indicaciones mdicas antes de la administracin de frmacos. Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de cada frmaco. Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. Observar si se producen efectos adversos en el paciente por los medicamentos administrados.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

ETIQUETA DIAGNOSTICA:

Perfusin tisular perifrica inefectiva Dominio: 4 Clase: 4 Cdigo: 00204


Hipertensin Elevacin de la TA, edema, letargia y epistaxis.


Perfusin tisular: celular Dominio:IIClase: ECdigo:0416

Frecuencia cardiacaCdigo: 041606

De: Desviacin grave del rango normal


Desviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normalDesviacin grave del rango normal

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Campo: I Clase: K Cdigo: 3140

Cuidados cardiacos Evaluar dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores de intensidad o alivio). Monitorizar el estado cardiovascular. Observar signos vitales con frecuencia. Registrar disritmias cardiacas. Tomar nota de los signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardiaco. Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas, niveles de electrolitos).

CONCLUSIONLa tromboembolia pulmonar es un problema de salud con caractersticas clnicas de difcil diagnstico, razn por la cual es de importancia que el personal de enfermera tenga conocimiento para realizar una valoracin de calidad y poder apoyar en el diagnstico temprano de esta. Las crisis hipertensivas requieren la reduccin inmediata de la tensin arterial para prevenir el dao a rganos blanco, mediante el tratamiento oportuno.

Con la realizacin del protocolo se pretendi explicar las enfermedades que requieren la atencin y actuacin urgente del personal de enfermera. Con base en las investigaciones se plante un proceso de enfermera encaminado a la realizacin de intervenciones y actividades.

REFENCIA BIBLIOGRAFICA Nanda Internacional: Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin, 2009-2011. Barcelona. Elsevier Espaa, 2010. Bulechek G M Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 5 ed. Madrid. Elsevier, 2008. Moorhead S Clasificacin de resultados enfermera (NOC) 4 ed. Madrid. Elsevier, 2008. Swearingen, Pamela L. Manual de Enfermera Mdico Quirrgico. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. 4 ed. Elsevier, 2008. Marylynn e. doenges, Planes de Cuidados de Enfermera. (2008). 7th ed. Mxico. McGraw-Hill Interamericana. Mara C. Fenton Tait, Temas de Enfermera Medico Quirrgica (2005). 1st ed. Cuba. Ciencias Mdicas. Nettina, Enfermera Prctica de Lippincott (2001) 6th ed. Mxico: McGraw Hill Interamericana. Caroline M. Alterman, Plan de Cuidados y Documentacin Clnica en Enfermera (2004) 6thed. Espaa. Elsevier. Brunner y Suddarth Tratado de Enfermera Medico Quirrgica (2002) 3rd ed. Mxico: McGraw Hill Interamericana. Paul N. Lanken, Manual de Cuidado Intensivos (2003) 1st Argentina: Editorial Mdica Panamericana. GPC. Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Crisis Hipertensivas en Adultos en los 3 Niveles de Atencin. (2012) Mxico. Fecha de consulta: 18/09/15. Disponible en URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/155_SSA_08_Crisis_hipertensivas/GRR_SSA_155_08.pdf

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