Propuesta de actualización de fichas excel del PEAS
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1 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
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Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud
(PEAS)
Aprobación del PEAS:
Decreto Supremo Nº 016- 2009-SA
(publicado el 29 Noviembre 2009)
“Contiene el PLAN DE BENEFICIOS
con el LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES,
INTERVENCIONES Y PRESTACIONES A FINANCIAR Y LAS
GARANTIAS EXPLICITAS”.
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ANTECEDENTES
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Condición asegurable: estados de salud que se busca mantener en
caso de la población sana o recuperar en caso de la población
enferma, que son susceptibles de ser financiadas mediante
esquemas de aseguramiento.
Intervenciones: prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud
de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación referenciales
orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el
proceso de Aseguramiento en Salud.
Prestación: unidad básica que describe los procedimientos
realizados para la atención de las condiciones de salud de los
usuarios.
140 Condiciones
asegurables
• Definición
• Diagnósticos
comprendidos
• Fuente de los
contenidos
prestacionales
(normatividad)
• Intervenciones
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PEAS 2009
Prestaciones a
financiar
Tabla resumen de cada
Condición conteniendo los
procedimientos médicos y
en el caso de
medicamentos refiere que
se incluya según la GPC
vigente.
Garantías explícitas
Sólo en 12 Condiciones
asegurables:
– recién nacido
– obstétricas
– pediátricas
PEAS 2009 y 2016
Nº Grupo Condición General
N° de Condiciones
Asegurables
2009
N° de Condiciones
Asegurables
2016I Población sana Población sana 5 5
II
Condiciones
obstétricas y
ginecológicas
Condiciones obstétricas 28 28
Condiciones ginecológicas 5 5
III
Condiciones
pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido 12 12
Condiciones que afectan al menor de 12
años11 8
IV
Condiciones
neoplásicas
Tumores del aparato genital femenino 3 3
Otros tumores 4 4
V
Condiciones
transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio 6 7Infecciones del aparato genitourinario y
de transmisión sexual
5 5
Otras infecciones 21 23VI
Condiciones no
transmisibles
Condiciones mentales 4 4
Condiciones crónicas y degenerativas de
otros sistemas
15 15
Condiciones agudas 22 22
Total 140 140
CONDICIONES ASEGURABLES
2009 y 2016
Siguen siendo 140 condiciones asegurables
Existen 3 condiciones asegurables que han variado de ubicación
Condición Asegurable PEAS 2009 PEAS 2016
Infección respiratoria aguda Condición General :Condiciones
que afectan al menor de 12 años
Grupo: III Condiciones pediátricas
Condición General: Infecciones del
Aparato Respiratorio
Grupo: V Condiciones transmisibles
Enfermedades
inmunoprevenibles
(inmunizaciones)
Condición General: Condiciones
que afectan al menor de 12 años
Grupo: III Condiciones pediátricas
Condición General: Otras infecciones
Grupo: V Condiciones transmisibles
Parasitosis intestinal Condición General: Condiciones
que afectan al menor de 12 años
Grupo: III Condiciones pediátricas
Condición General: Otras infecciones
Grupo V Condiciones transmisibles
CONDICIONES ASEGURABLES
2009 y 2016
Condiciones asegurables que han variado de ubicación
Nº Grupo Condición General
N° de
Condiciones
Asegurables
2016
N° de Diagnósticos
2016
I Población sana Población sana 5 89
II
Condiciones
obstétricas y
ginecológicas
Condiciones obstétricas 28 205
Condiciones ginecológicas 5
42
III
Condiciones
pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido 12 87
Condiciones que afectan al menor de 12 años 8 38
IV
Condiciones
neoplásicas
Tumores del aparato genital femenino 3 127
Otros tumores 4 32
V
Condiciones
transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio 7 48
Infecciones del aparato genitourinario y de
transmisión sexual
5 38
Otras infecciones 23 160
VI
Condiciones no
transmisibles
Condiciones mentales 4 31
Condiciones crónicas y degenerativas de
otros sistemas
15 208
Condiciones agudas 22 212
Total 140 1317
CONDICIONES ASEGURABLES
2009 y 2016
En 2016: Diagnósticos / Variantes Clínicas adicionales especificadas
2009
2016
Diagnósticos / Variantes Clínicas
adicionales especificadas
De las prestaciones a financiar:
En el PEAS 2009 se señala: “La cobertura por evento de las
prestaciones descritas a continuación es de carácter referencial
máximo y su aplicación está sujeta a las guías de práctica clínica
vigente. El tratamiento de las condiciones oncológicas pasará al listado
de enfermedades de alto costo”.
En la versión actualizada del PEAS 2016, se señala: “Son los
procedimientos establecidos para la atención de las condiciones de
salud de los usuarios a fin que pueda garantizarse su cobertura
financiera y son definidos en base a las guías de práctica clínica
vigentes o a la mejor evidencia científica disponible. A continuación se
lista la relación de procedimientos , la cual es de carácter referencial”.
2016
Listado de medicamentos del PEAS:
Se señala que corresponden a los incluidos en el petitorio
nacional de medicamentos esenciales vigente, y los no
considerados en el PNME deberán ser debidamente
justificados en su uso en base a la normatividad legal vigente.
2016
PRECISIONES AL DECRETO SUPREMO
para aprobación del PEAS 2016
Artículo 3.- De la Implementación de las Garantías
Explícitas de Oportunidad y Calidad
Las Garantías Explícitas deben implementarse en forma
progresiva en un plazo no mayor de dos años a partir de su
aprobación, incluyendo aquellas condiciones asegurables a la
población sana, condiciones obstétricas y pediátricas.
2016
PRECISIONES AL DECRETO SUPREMO
para aprobación del PEAS 2016
Artículo 4.- De las prioridades sanitarias
El tratamiento de enfermedades consideradas en el PEAS,
que ha sido priorizado por las Estrategias Sanitarias
Nacionales (ESN) y cuenta con financiamiento del estado vía
Presupuesto por Resultados o Seguro Integral de Salud,
deberá ser otorgado en todas las instituciones prestadoras de
servicios de salud públicas, privadas o mixtas, con cargo a
dichas fuentes. Para ello las Estrategias Sanitarias deberán
definir los mecanismos necesarios para garantizar dicha
protección.
2016
Análisis comparativo
PEAS 2009 - 2016
Qué se mantiene
• Las 140 condiciones
asegurables
Qué ha cambiado
• La manera en que las 140
condiciones se han organizado
(ver lámina 7)
Implicancias de política y de organización de los servicios:
• Se amplía la cobertura poblacional del PEAS, ya que tres condiciones que
sólo estaban enfocadas en la población pedíatrica, ahora sonincluidas para
toda la población
Análisis comparativo
PEAS 2009 - 2016
Qué se mantiene
• Uso del estándar de
procedimientos médicos (CPT)
para definir las prestaciones
PEAS
Qué ha cambiado
• La versión del catálogo se ha
actualizado de 2004 a 2014
• Los procedimientos médicos
se incrementan de 510 a 676
Implicancias de política y de organización de los servicios:
• Se amplía la cobertura prestacional del PEAS
• Se afianza el proceso de adecuación progresiva del uso de estándares
de información (incluyendo rutinas de intercambio de datos –
interoperabilidad) para facilitar el intercambio de servicios público
(SIS/EsSalud)-privado (EPS) tanto en Lima como en provincias
Análisis comparativo
PEAS 2009 - 2016
Qué se mantiene
• Manejo integral de las
condiciones asegurables
Qué ha cambiado
• Incorporación del manejo
integral de las condiciones
neoplásicas
Implicancias de política y de organización de los servicios:
• Ampliación de la cobertura prestacional y financiera del PEAS
• Prestadores públicos y privados en posición de brindar gama completa de
servicios, permitiendo que la atención integral, en el mediano y largo plazo,
prevenga una escalada de carga de enfermedad y de costos (cuando la
atención es fragmentada)
• Previene la judicialización de la atención
Análisis comparativo
PEAS 2009 - 2016
Qué se mantiene
• Definición explícita (positiva)
del plan de beneficios
Qué ha cambiado
• Eliminación de límites
máximos de cobertura para
cada condición asegurable
Implicancias de política y de organización de los servicios:
• Ampliación de cobertura poblacional y financiera del PEAS
• Sienta la base concreta para el desarrollo de la oferta prestacional en el
sector público (MINSA) y privado (EPS)
• Establece barrera de contención de demanda innecesaria en base a
Medicina Basada en Evidencias y Costo-Efectividad
• Sienta la base prestacional para la creación de redes de prestadores
público-público o público-privado
Análisis comparativo
PEAS 2009 - 2016
Qué se mantiene
• Fundamentos metodológicos
sanitarios y económicos
sólidos para definir el Plan de
Beneficios
Qué ha cambiado
• Incorporación de criterios de
demanda observada,
capacidad resolutiva presente,
y adherencia al tratamiento
para definir la prima
Implicancias de política y de financiamiento de los servicios:
• Se otorga flexibilidad a la definición de la prima de aseguramiento en base a
la definición de políticas institucionales, sin afectar la consistencia del
planteamiento técnico
• Se establece un puente metodológico sólido entre la estimación financiera
de corto plazo (presupuestal), y la de largo plazo (actuarial)
Análisis comparativo
PEAS 2009 - 2016
Qué se mantiene
• Metodología de costeo de
servicios
Qué ha cambiado
• Actualización de precios de los
diferentes componentes de
costo de los servicios (p.ej.
Recursos Humanos)
Implicancias de política y de financiamiento de los servicios:
• Prima actualizada a costos totales (p.ej. Para compra/venta de servicios
entre el sector público y privado) y a costos variables (sector público)
• Prima varía entre S/ 259 y S/ 663 al año (sector público), dependiendo del
escenario de política definido (ver lámina anterior)
Ref: http://gestionensalud.medicina.unmsm.edu.pe/wp-content/uploads/2015/10/ASEGURA_Guia_Metodologica_PEAS_2015.pdf
