Programa de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del

MarDr. Marcelo RizzoPrograma de IC

Hospital del Mar (IMAS) Barcelona

Fundamentos del Programa de IC

Paciente

EnfermeraEspecialista en IC

CardiólogoEspecialista en IC

Geriatría Paliativos

RHB

NeuroPsi

T. Social

Nutrición

Farmacia

Ambitos de la intervención multidisciplinar

Hospital de Día de IC

Coordinación con Atención Primaria

Unidad de Hospitalización Planta de Cardiología

UCOOtros

ServiciosHospitalde Día

UCIES

Unidad de HospitalizaciónPlanta de Cardiología

¿Candidato H de Día?

•Atención

Primaria

•Residencia•ATDom•Convalecencia•Paliativos

•Visita Educación•Farmacéutica/Nutrición•Visita conjunta Médico/Enfermera

Sí No

UCOOtros

ServiciosHospitalde Día

UCIES

Unidad de HospitalizaciónPlanta de Cardiología

¿Candidato H de Día?

•Atención

Primaria

•Residencia•ATDom•Convalecencia•Paliativos

•Visita Educación•Farmacéutica/Nutrición•Visita conjunta Médico/Enfermera

Sí No

•Valoración diagnóstica y etiológica

•Tratamiento optimizado según las guías

•Primera visita educativa

•Intervención multidisciplinar

•Neuropsicología

•Rehabilitación

•Trabajo Social

•Planificación al alta

•Valoración casos complejos

DescompensadosAtención Primaria

Unidad deHospitalización

Hospital de Día

CAR-3

Eco-Holter-PE VO2Motivación al ejercicio

IC con RHBSeguimiento Telefónico post-alta

Cardiólogo de zona

ResidenciaATDom

Paliativos

±3 meses

DescompensadosAtención Primaria

Unidad deHospitalización

Hospital de Día

CAR-3

Eco-Holter-PE VO2Motivación al ejercicio

IC con RHBSeguimiento Telefónico post-alta

Cardiólogo de zona

ResidenciaATDom

Paliativos

±3 meses

•Intervención intensiva y limitada en el tiempo

•Intervención conjunta y coordinada médico-enfermera

•Protocolo Educación

•Visita farmacéutica y Nutricionista

•Optimización del tratamiento farmacológico

•Tratamiento de las descompensaciones

•Tratamiento con EPO/Hierro IV

•Resolución de problemas vía telefónica

•Revaloración pre-alta

•Protocolo Seguimiento telefónico post-alta

Enfermera coordinadorade la UIC

Atención Primaria

Enfermera de EnlaceGestora de Casos

Comunicación telefónicaWeb

Formación enfermeríaGuía de manejo clínico

Hospital de DíaUnidad de

Hospitalización

Circuitos del programa de IC del H del Mar

Primera VisitaConjunta

médico/enfermeraValoración integral

Plan terapéutico/educativo

Visitas polivalentes

Visita Pre-altaConjunta médico/enfermeraEvaluación post-intervención

Planificación del alta

Atención Primaria Hospital de día Dispensario de IC

Descompensación

Ingreso

Descompensación

Ingreso

Gracias!

11Fundamentos del Programa de IC• Intervención Multidisciplinar

– Cardiología– Enfermería especializa en IC– Geriatría– Cuidados paliativos– Rehabilitación– Neuropsicología– Trabajo Social– Farmacia– Nutrición y Diabetología

• Coordinación por enfermería especializada (Nurse-lead Heart failure Clinics)– Dedicación temporal amplia– Proximidad física y mayor transferencia– Capacidad de influir sobre aspectos negativos del autocuidado– Capacidad de actuar como receptor y transmisor de la información entre los

diferentes equipos y el paciente y su entorno

12•Valoración diagnóstica y etiológica

•Tratamiento optimizado según las guías

•Primera visita educativa

•Intervención multidisciplinar

•Neuropsicología

•Rehabilitación

•Trabajo Social

•Planificación al alta

•Valoración casos complejos

UCOOtros

ServiciosHospitalde Día

UCIES

Unidad de HospitalizaciónPlanta de Cardiología

¿Candidato H de Día?

•Atención

Primaria

•Residencia•ATDom•Convalecencia•Paliativos

•Visita Enfermería•Farmacéutica/Nutrición•Visita Médica

Sí No

Descompensados PrimariaUnidad de

Hospitalización

Hospital de Día

+- 3 meses

Cardiólogo de zona

CAR-3

ResidenciaATDomPaliativos

Eco-Holter-PE con Vo2IC con RHBVisita de Motivación al ejercicioSeguimiento telefónico postalta

•Intervención intensiva y limitada en el tiempo

•Intervención conjunta y coordinada medico enfermera

•Protocolo Educación

•Visita farmacéutica y Nutricionista

•Optimización del tratamiento farmacológico

•Tratamiento de las descompensaciones

•Tratamiento con EPO/Hierro IV

•Resolucion de problemas vía telefónica

•Revaloración prealta

•Protocolo Seguimiento telefónico postalta