Profilaxis y tratamiento de la etv ancianos

Profilaxis y Tratamiento de la ETV en los ancianos

Pascual Marco Vera

Servicio de Hematología-Hemoterapia.

Hospital General Universitario. Alicante

TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN LOS ANCIANOS : MAS PREGUNTAS QUE RESPUESTASSilverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al.

Blood 2007; 110:3097-3100

Edad y ETV:

• Clara relación entre la edad y el desarrollo de TVP. Faltan datos en los pacientes de mas de 80 años

• RR 4 entre mayores y menores de 60 años• La incidencia por grupos de edad :– 50-60 años : 1.56/1000 personas año– 60-70 años : 4.6 / 1000 personas año– 70-80 años : 6.25/ 1000 personas año

( Guía PRETEMED . Edición 2007)

Edad y ETV

• Nivel de Riesgo– La edad es un factor de bajo riesgo .Peso 1• ( evidencias de calidad alta)

• Recomendaciones– No se recomienda profilaxis para la enfermedad

tromboembólica venosa cuando la edad es el único factor de riesgo

• ( guía PRETEMED . Edición 2007)

Edad y ETV

EDAD y ETV . Estratificación por grupos de edad

Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

>

Eficacia y Seguridad . Factores clínicos de riesgo



Eficacia y Seguridad : Predictores de recurrencia, hemorragia y muerte

Recurrencias trombóticas y edad de los pacientes



Hemorragias mayores y edad de los pacientes

Edad y ETV. RIETE(López-Jimenez et al)

Datos Clínicos . RIETE

Tratamiento y evolución. RIETE

Causas de Muerte . Estudio RIETE

Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112(seguimiento de 3 meses)

Recurrent VTEn=62

No Recurrences

n=2828

Odds ratio(95% CI)

p value

RIETE: Análisis univariante de variables asociadas a recurrencia TEV en 3meses en >80 años

L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046

L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046

Majorbleeding

n=99

No major bleedingn=2791

Odds ratio(95% CI)

p value

RIETE: Análisis univariante de variables asociadas a hemorragia mayor en 3meses en >80 años

RIETE: Incidencia acumulada de hemorragias mayores y recurrencias TE, letales o no, en >90años con TEV

Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112

0

5

10

15

20

25

30

RecurrentVTE

Fatal PE Major bleed Major+Minor Fatal bleed Death

<70 ClCr 30-60 >70-89 ClCr 30-60 >90 ClCr 30-60

<70 ClCr <30 >70-89 ClCr<30 >90 ClCr<30

%

N=22.544

<70 años,CrCl 30-60 1492

<70 años,CrCl <30 136

70-89 años,CrCl 30-60 6908

70-89 años,CrCl <30 1117

90 años,CrCl 30-60 327

90 años,CrCl <30 294

RIETE: Eventos graves en función de la edad y la función renal en pacientes diagnosticados de TEV

Datos suministrados por Leopharma

•Estudio Internacional, multicéntrico, abierto, randomización telefónica, de grupos paralelos•Pacientes mayores de 75 años hospitalizados por TVP y/o embolismo pulmonar.• Aclaramiento de creatinina < 60 mL/min más una estratificación (25% de pacientes por encima de 30 mL/min) para conseguir una muestra de pacientes con insuficiencia renal estadísticamente relevante

Doppler Doppler

RANDORANDO

D 90UFH SC

tinzaparina

min 5 días

D 1-3AVK INR 2-3

Objetivoprincipal

IRIS: innohep® in Renal Insufficiency Study

Datos comunicados por los investigadores

Tinzaparin(n=269)

UFH(n=268)

Clinically relevant bleeding (Day 90) 32 (11.9%) 32 (11.9%)

patients with CrCl≤30 mL/min 11 (15.7%) 14 (20.6%)

patients with CrCl>30 mL/min 21 (10.6%) 18 (9.0%)

Major bleeding (Day 90) 12 (4.5%) 10 (3.7%)

Minor bleeding (Day 90) 49 (18.2%) 43 (16.0%)

Any bleeding (Day 90) 55 (20.4%) 51 (19.0%)

Clinically relevant bleeding (Day 12) 19 (7.1%) 19 (7.1%)

Major Bleeding (Day12) 8 (3.0%) 7 (2.6%)

Minor Bleeding (Day 12) 33 (12.3%) 32 (11.9%)

IRIS: Hemorragias


IRIS: Muertes

% (número) innohep®

(n=269)

Heparin(n=268)

Todos 11.2 (30) 6.3 (17)

Clearance≤30mL/min

21.4 (15) 8.8 (6)

Clearance >30 mL/min

7.5 (15) 5.5 (11)


Endpoints in Patients All patients

6.77.1

11.9

4 .5

18.2

2.6

0.4

11.2

5 .6

7.1

11.9

3 .7

16

1.10 .7

6 .3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

c lin ic a llyre le v a nt

ble e dings S Ctre a t

c linic a llyre le v a nt

ble e dings 12+/ -2

c lin ic a llyre le v a nt

ble e dings 90+/ -5

m a jo r B le e ding90+/ -5

m ino r B le e ding90+/ -5

re c urre nt VT E H IT D e a th

%

innohep (269 pt)Heparin LEO (268 pt)

IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en todos los pacientes


Endpoints in Patients < 90 years

5,76,1

9,1

3,9

15,2

2,2

0,4

7,8

6,4

7,6

11,9

4,2

16,1

1,30,8

5,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

clinically relevantbleedings SC treat

clinically relevantbleedings 12+/-2


major B leeding90+/-5

minor Bleeding90+/-5

recurrent VTE HIT Death

%


IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en <90 años


Endpoints in Patients >= 90 years

12,8 12,8

28,2

7,7

35,9

5,1

0

30,8

0

3,1

12,5

0

15,6

0 0

9,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

clinically relevantbleedings SC t reat



major Bleeding90+/-5

minor Bleeding90+/-5

recurrent VTE HIT Death

%


IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en >90 años


IRIS: Causa principal de la muerte

0

2

4

6

8

10

12

Can

cer

Sepsis

caqu

exia

Ins card

isqu

emia

AV

C

ins resp

EP Hem

orra

gia

Desco

nocid

o

innohepHNF


IRIS: Mortalidad y factores de riesgo

Número (%) muertes en cada subgrupo

innohep® Heparin

Total pacientes innohep/heparina

Edad <90 años

Edad ≥90 años18 (7.8%)

12 (30.8%) 14 (5.9%)3 (9.4%)

230/23639/32

No neoplasia activaNeoplasia activa

23 (9.2%)7 (35.0%)

14 (5.5%)3 (25.0%)

249/25620/12

No enfermedad infecciosaEnfermedad infecciosa

20(8.4%)10 (33.3%)

16 (6.3%)1 (6.7%)

239/25330/15

Creatinina >30Creatinina ≤30

15 (7.5%)15 (21.4%)

11 (5.5%)6 (8.8%)

199/20070/68

No historia de cancerHistoria de cancer

22 (9.6%)8 (20.5%)

13 (5.5%)4 (12.5%)

230/23639/32

No insuf. cardíacaInsuf. cardíaca

18 (8.7%)12 (19.4%)

10 (4.6%)7 (13.7%)

207/21762/51

No completa inmobilidadCompleta inmobilidad

25 (9.9%)5 (29.4%)

17 (6.6%)0 (0.0%)

252/25617/12


Uso de Anticoagulantes en los Ancianos

• Heparinas no Fraccionadas ( HNF):– Mayor tasa de sangrados mayores en mayores de

72 años : 11.1% vs 3.1%– Menores dosis para alcanzar el rango de

anticoagulación medido por aPTT ratio– Variabilidad de respuesta individual por los niveles

de factores de coagulación en ancianos– Dosis recomendadas : 18 UI/ Kg/hora

Robert-Ebadi H, Le Gal G, Righini M .Use of anticoagulants in elderly patients: practical recomendations.Clinical interventions in Aging 2009;4:165-177


• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y Fondaparinux :– Menor riesgo de sangrado con las HBPM que con

las HNF : 1,2% vs 2% ( en dosis terapéuticas)– Mejor biodisponibilidad y farmacocinética– Fondaparinux : resultados controvertidos

• Mayor sangrado que enoxaparina en COT• Iguales resultados en ETV ( Est. MATISSE)

IMPORTANCIA DE CONTROLAR FUNCION RENAL


• Antivitaminas K ( AVK) :– Mayor tasas de hemorragias cerebrales en

mayores de 75 años ( 1.1% vs 0.2%) . – Resto de sangrados no significativos– Mayor tasa de sangrados en el primer año de la

anticoagulación , incluso 3º meses en pacientes de mas de 80 años ( 13.1% vs 4.7% /100pac./año)

Tabla de Riesgo (RIETE score)

Control del riesgo de sangrado en ancianos con HBPM

• Valoración adecuada de la función renal : Aclaramiento de creatinina . Pesos extremos

• Ajuste de la dosis si el aclaramiento de creatinina < 30 ml/min :Enoxaparina reducir dosis al 50 % .( 1 mg / Kg /24 h en terapia y 30mg / 24h en profilaxis).

• Ajustar todas las HBPM en base al nivel de anti Xa

Valoración de la Función Renal

1. Aclaramiento de creatinina :• Método de referencia• Requiere recoger orina de 24 horas• No se dispone del resultado hasta transcurridas más de 24 horas.

2. Creatinina sérica:• Suele ser el método utilizado• Depende de múltiples factores

3. Filtrado Glomerular estimado (FG)• Se calcula mediante una fórmula

• Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation• Muy buena correlación con el ClC

4. Aclaramiento de creatinina calculado• Se calcula mediante una fórmula

• Cockcroft-Gault• Muy buena correlación con el ClC

Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004 (Supl 1) S1-S290

Tinzaparina vs HNF : Sangrados e I.R.

Straus y col.Thromb Haemost 2001;(Suppl.):Abstr P2331

Estudio PREVENT: INR baja intensidad vs placebo

Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

Estudio PREVENT : Recurrencia y Eventos

Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639

Cumulative Probability of Recurrent Venous Thromboembolism

Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0

Análisis de accidentesINR 1.5-2 2-3 RR

(IC 95%)

% pacientes-años

% pacientes-años

Recurrencia TE 1.9 0.7 2.8(1.7-7.0)

Sangrado mayor 1.1 0.9 1.2(0.4-3.0)

Sangrado 4.9 3.7 1.3(0.8-2.1)

Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639



Kearon y col. NEJM 2003; 349:631

Varios estudios demuestran que existe una estrecha relación entre tiempo en margen terapéutico y accidentes tromboembólicos y/o hemorrágicos

Comentarios Finales

• La literatura “indica” que el tratamiento con anticoagulantes puede ser igual de intenso en los pacientes mayores , pero tenemos que vigilar las patologias asociadas.

• La función renal es un dato clave• Seleccionar a qué pacientes debemos medir la

actividad anti Xa• La profilaxis secundaria puede personalizarse

Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al.Blood 2007; 110:3097-3100

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