Proceso en Insuficiencia Respiratoria

2006

2.2 GUIAS DE INTERVENCINES DE ENFERMERA - NIOS

ASPECTOS GENERALES

que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria, puede ser leve, moderada o grave.Sndrome Obstruccin Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y nios menores de 2 aos, que se manifiestan con episodios de obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiracin prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exgenas o endgenas.Neumona: Es un proceso inflamatorio del pulmn causado por agentes patgenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como complicaciones la insuficiencia respiratoria.

OBJETIVO

PERSONA RESPONSABLEEnfermera.

GUA PEDITRICA N 1

Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con insuficiencia respiratoria aguda.

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta enfermedad.

La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia.POBLACIN OBJETIVO

Crisis Asmtica: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida

DIAGNSTICO DE ENFERMERA META INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

IV

Intensivista. - SatO2> 95%.

FR Normales:- Neonatos: 50-60 x'

- Lactantes: 40-50x'

- Pre-escol: 30-40x'- Escolares: 20-30x'

- Coloque al paciente en posicin corporal ptima: fowler o semi fowler.

- Monitorice FC, FR, PA, SaO2, Temperatura y peso.

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Va area permeable.

- Paro respiratorio.

Evaluacin delmdico pediatra.

Patrn respiratorioineficaz R/Cexpansin pulmonarreducida.

- Valore la permeabilidad de la va area, aspire secreciones (GP A2).

- Ausculte los pulmones en busca de roncus, estertores o sibilancias.

- Observe los cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento.

- Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente.

- Ruidos respiratorios audibles en ACP.

- Administre oxigenoterapia (GP A1) en forma continua para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio.

Limpieza ineficaz delas vas areas R/Cacumulo desecreciones.

- Administre corticoides por prescripcin mdica.

El paciente mantendr el patrn respiratorio dentro de los valores normales.

El paciente mantendr la va area permeable.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Eduque al paciente y familia sobre medidas sanitarias preventivas en el hogar.

- Deshidrat i

IV

- Balance Hdrico +- 50

- Diuresis normal:

0.5 a 5 ml/Kg/hora.

El paciente se mantendr con un equilibrio hidroelectroltico.

- Shock Hipovol mico

- Valore el estado de hidratacin del paciente (turgencia de piel y mucosas, lengua , etc).

- Monitorice FA, FR, PA, Sa O2, Temperatura y peso.

Dficit en elvolumen de lquidosR/C el aumento deprdidas insensibles.

- Observe signos de alarma : aleteo nasal, cianosis, tirajes, retraccin xifoidea, disbalance toraco abdominal.

- Estimule la lactancia materna y/o la ingesta d e lquidos tibios, excepto cuando exista contraindicaciones.

- Nebulice (GP A3) al paciente con broncodilatadores o suero fisiolgico segn prescripcin mdica.

- No se evidencia signos de deshidratacin.

Evaluacin del Mdico Pediatra para lo efectos de hidratacin y manejo de electrolito

- Realice fisioterapia respiratoria (drenaje postural, percusin y vibracin) despus de cada nebulizacin (GP A5).


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle el esquema de hidratacin.

- Realice el balance hdrico estricto.- Observe signos de alarma (vmitos, ojos hundidos, mucosa oral secas, compromiso de sensorio, etc).

IV

Evaluacin de Servicio Social para apoyo econmico.

- Administre lquidos por va endovenosa, segn prescripcin mdica.

- Acidosis metablica - Alcalosis respiratoria.

Ansiedad del paciente y familia R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronstico.

- Canalice una va perifrica endoveno sa con catter de calibre segn la edad del paciente.

El paciente yfamilia evidenciar tranquilidad ydisminucin del temor y laansiedad.

- Brinde apoyo emocional al paciente y familia en todo momento motivando la seguridad de ellos.

Apoyo teraptico del psiclogo.

- El paciente evidenciar disminucin del temor.

- Incentive la participacin directa de la familia, en la atencin del paciente.

- Regularice el goteo por minuto y volumen a administrar.

- Valore el nivel de ansiedad del paciente y familia.

- Comunicacin y participacin activa.

- Crisis reactiva situacional.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Brinde educacin sanitaria sobre los factores de riesgos ambientales (tabaco, polvo, clima, animales domsticos, alimentos, sustancias qumicas, etc).

- D seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado.

ASPECTOS GENERALES

hipovolmico por deshidratacin con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin.

o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratacin por la va oral, en las tres horas siguientes.

Nios menores de 18 aos.

OBJETIVO

Emergencia.


Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarrica aguda y shock.Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio con enfermedad diarrica aguda y shock que acude a los servicios de

Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con enfermedad diarrica aguda y shock de acuerdo a los trastornos

y choque hipovolmico.

fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermedad.

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO EN ENFERMEDAD DIARRICA CON SHOCK

POBLACIN OBJETIVO

Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico con enfermedad diarrica aguda y shock.

Diarrea aguda es la disminucin de la consistencia de las heces, casi siempre en nmero mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 das.

En la evaluacin se consideran slo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque

El paciente en choque hipovolmico resultante de la deshidratacin producida por la diarrea o con cualquier otra complicacin grave que requiere reposicin de lquidos por va intravenosa, ser atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratacin

De acuerdo al estado de hidratacin los nios con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratacin y EDA con deshidratacin

combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratacin intravenosa por un tiempo corto, no ms de tres o

GUA PEDITRICA N 2


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle el peso y talla del paciente. IV

- PCR.

Nio alerta. Signo de pligue (-)

Llanto con lgrimas. Sed presente. Diuresis horaria:

- Monitoree constantes vitales. - 10 kg. = 0.5- 5ml/kg/hora.

T 36.5 - 37.2 C

Na: 130-150 mEq7lt K :3.5-5.5 mEq/lt

HCO3: 22-26 mEq/lt

- Realice registro de enfermera. Urea:32-35 mEq/lt

- Control de Gases Arteriales (GP A4)

- Cateterice va perifrica con cateter de mayor calibre segn gua de procedimientos.

Schock hipovolmico

Coordine evaluacin por pediatra, para manejo de fludos.

Dficit de volumen de lquidos r/c Diarrea, vmito, disminucin de ingesta de lquidos, aumento del metabolismo.

Paciente mantendr un equilibrio hidrico.

- Administre reto de fluidos segn indicacin mdica.- Coloque sonda nasogstrica (GP C1).

- Ausencia de signos de deshidratacin.

- Estabilidad hemodinmica.

- Coloque colector urinario para monitoreo de diuresis.

- Monitoree diuresis horaria y densidad urinaria.- Tome muestra y evalue pruebas de laboratorio.

- Controle y registre balance hdrico estricto.

Densidadurinaria: 1010-1013 cm H2O

- > 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h

Creatinina: 0.8-1.3 mEq/lt.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



IV AGA:- PaO2 90-100 cm H2O

- PCO2 < 40 cm H2o- PH: 7.35 7.45- HCO3 22 26 meq.

- Asegure saturacin de O2 > 95%. Na = 130-150 mEq/L

-Shock. Requerimiento:- RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante 2-4 mEq

- Escolar 100-150 total da.

-PCR. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.

Requerimiento:

- RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante 2-3 mEq


Coordinar con medico pediatra para manejo de electrolitos.

- Acidosis metablica.

- Alcalosis metablica.

- Valore signos de compromiso electroltico: irritabilidad, signos menngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y otros.

- Realice extraccin de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos sricos.

- Monitoree control de signos vitales: FC, FR,P/A.

Riesgo de lesin r/c Alteracin de desequilibrio electroltico. Disturbio cido-bsico. Hipovolemia.

El paciente mantendr equilibrio cido-bsico.

El paciente no presentar signos de lesin.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Cloro- RNT 2-3 mEq/kg/d- Lactante 2-3 mEq- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d


IV AGA- HCO3 22 26 meq.

- Insuficiencia renal aguda.

- Sat O2 > 95 %

- PaCO2 37 mmH2O

Presin Arterial:

- Lactan: 90/60mmHg- Preescolar 100/60mmhg

- Escolar 110/60mmHg.

- Acidosis metablica.

- Mantenga al paciente en reposo, en posicin decbito dorsal con cabeza en lateral de seguridad.

Potencial alteracin de la perfusin hstica.

- Administre oxgeno para una saturacin de oxgeno > de 95%.- Valore el estado neurologico con la escala de Gasgow.

- PaO2 90 100 mmH2O

- Reduzca o elimine compresin venosa externa qu e impida flujo sanguneo.

Nio mantendr buena perfusin hstica perifrica.

Coordinar teraputica con mdico pediatra.

Disminucin del gasto cardiaco R/C dismunucin de la precarga, alteracin del flujo sanguineo secundaria a la hipovolemia.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Monitorice la gasometra arterial (AnexcoA4).

FC:- RN: 160 x'

- Monitorice Funciones vitales (PA,R,FC).

- Lactantes. 140 x'

- Asegure una volemia adecuada. - Pre-escolar: 120 x'

- Reponga lquidos segn prdidas. Diuresis horaria- Monitorice diuresis horaria.

- Monitorice HctoHcto. 33-36

- Monitoree la T corporal. IV T = 36.5-37.2 C (rectal).

- Administre lquidos segn tolerancia.

Alteracin de la Temperatura corporal: Hipertermia R/C, diarrea infecciosa.

- > 10 Kg. = 12 a 18 cc/m 2/ h

El paciente mantendr Tdentro de lmites normales. - Administre antipirticos segn con

prescripcin mdica.

- Aplique medios fsicos en caso de hipertermia.

- Escolares : 80-100 x'

- 10 kg. = 0.5-5ml/kg/ hora.

- Administre terapia hidratante y de electroltica, para estabilizar PA.

- Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad.

Aumento de prdidas por diarrea, vmitos y prdidas insensibles.

- Convulsin febril.

Coordinar con mdico pediatra tratamiento antipirtico.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Asegure la lactancia materna en nios menores de 2 aos.

IV - No cianosis- Buen PMV en ACP- FR: RN: 60x'- Lactantes: 40-50x'- Preescolar. 30x'- Escolar : 20x'- Sat O2 > 95 %

- CO2 : 14-20 cm H2O

- Ausculte en busca de ruidos agregados: roncantes.

Coordine evaluacin con mdico pediatra:- Asegure posicin adecuada con

cabeza en lateral de seguridad.

- Coloque sonda orogastrica o nasogstrica (GP f).

- Broncoaspi racin.

El paciente no evidenciar signos de aspiracin.

- Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno.

- Valore signos de compromiso (ciannosis, alteracin del patrn respiratorio).

- Asegure permeabilidad de la va area.

Riesgo potencial de aspiracin R/C compromiso de sensorio, vmitos.

- Perfusin tisular


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Evale la zona perineal. IV - Piel sana.

Eritema depiel- Dolor, ardor.- Infeccin.

- Mantener la zona afectada seca.

- Evale signos de dolor. IV

- Administre analgsico por indicacin.

Paciente no experimentar dolor.

- Cuadro quirrgico.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C efectos irritantes de las deposiciones liquidas, presin por inmovilidad desnutricin.

- Administre dieta enriquecida en protenas e hidratos de carbono de acuerdo a tolerancia.

Coordine con mdico pediatra.

Nio mantendr integridad cutnea.

El paciente mantendr una piel sana y libre de infecciones.

Dolor agudo R/C, calambres abdominales, diarrea y vmitos.

- Aplique tcnicas de relajamiento.- No signos de de dolor.

- Piel libre de lesiones

- Test de dolor negativo.

- Lavado de zona enrojecida con agua y jabn. - Limpieza y cambio frecuente de paales.

- Lesin drmica.

Coordine con nutricionista una dieta enriquecida en protenas.- Colocacin de zona afectada con calor local, evitando la humedad.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Valore el nivel de ansiedad del nio IV

- D seguridad al paciente.

IV

- Brinde apoyo emocional.

- Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catteres y otros.

Coordine con mdico pediatra evaluacin por psicologa.

- Estimule el contacto fsico con el nio durante el periodo de convale cencia.

- Aumento de la comunicacin personal.

- Disminucin de la irritabilidad.

- Facilite la permanencia de una persona significativa que acompae al nio.

- Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva.


- Disminucin del llanto.

Ansiedad/temor R/C separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.

La familia manifestar disminucin de la ansiedad.

- Acompae al paciente y familia permitiendo que exprese todas sus angustias y temores brindando apoyo emocional.

El paciente manifestar disminucin de la ansiedad.

Ansiedad familiar R/C Dficit de conocimientos acerca de la enfermedad, procedimientos realizados, amenaza de muerte.


Coordine con el mdico pediatra para la orientacin de los familiares.

- Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud.

- Comunicacin y participacin activa de los familiares.

ASPECTOS GENERALES

tamao.

GUA PEDITRICA N 3

Vas de entrada ms frecuente:La boca y la nariz. A travs de la primera el cuerpo extrao puede insertarse en:

- La va area ms profunda: laringe, trquea y bronquios principales.

- El tubo digestivo: esfago, estmago, intestino delgado y grueso.

Otros lugares de penetracin de cuerpos extraos son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la crnea, el ano y la vagina.Segn su localizacin el elemento usado puede ser:- En la nariz: bolitas, monedas, partculas metlicas, guisantes, etc.- En la regin oral y faringea: pequeos cuerpos extraos puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos de-

- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraos de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraos de gran

dientes, agujas, alfileres, uas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amgdalas, en la base de la lengua o

lateralmente en la faringe.

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA - OBSTRUCCIN DE CUERPO EXTRAO

La aspiracin de un cuerpo extrao es una de las causas ms frecuentes de obstruccin de las vas areas en los nios. Ante un cuadro de

asfixia o insuficiencia respiratoria de instalacin sbita en la infancia, ser el primer diagnstico a plantear. Los cuerpos extraos en las vas

areas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.

Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros aos de vida, especialmente cuando los nios comienzan a caminar solos y a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.

OBJETIVO


Disminuir la mortalidad del paciente peditrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstruccin por un cuerpo extrao.

- En regin anal: la introduccin poco cuidadosa de un termmetro o una cnula de limpieza, etc.

Brindar cuidados de enfermera ptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a la enfermedad

Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con Obstruccin por un cuerpo extrao.

- En la conjuntiva y crnea: partculas de hierro, arena, carbn, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntivabulbar o palpebral o epitelio corneal.

- En el conducto auditivo externo: ms frecuentes en nios y enfermos psiquitricos. Se dividen en:

POBLACIN OBJETIVO

- En la trquea y bronquios: avellanas, agujas, uas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plstico, etc.

- En el tubo digestivo: los nios (menores de 3 aos) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.

Orgnicos: papel, algodn, goma de borrar, semillas, insectos. Inorgnicos: cualquiera que por su tamao pueda penetrar en el conducto auditivo externo.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III - SatO2> 95%.FR normales.

- Neonatos: 60 x

- Lactantes: 40 a 50 x- Pre-escol: 30 a 40 x

- Escolares: 20 a 30 x

Grado III - SaO2 > 95%

- Efectivice toma de radiografas.

- Instrumente el procedimiento.

-Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de las secreciones o edema de las vas areas, presencia de cuerpo extrao.

- Valore la permeabilidad de la va area.

- Coloque al paciente en posicin semifowler en lateral de seguridad.

- Coordine la evaluacin con ciruga peditrica o anestesilogo.

- Administre de oxigenoterapia, si lo requiere el paciente (GP A1).

El paciente mantendr la va area permeable y patron respiratorio adecuado.

- No signos de insuficiencia respiratoria aguda.

- Brinde Eduacin sanitaria al paciente y familia.

- Vigile signos de compromiso respiratorio.

- Efectivice y valore gasometra arterial, si fuera necesario (GP A4).

- Participe en el procedimiento de induccin anestsica local o inhalatoria.

- Mdico pediatra.

El paciente mantendr la va area permeable.

- Realice preparacin psicolgica previo al procedimiento.

- Insuficiencia respiratoria.


- Bronco aspiracin. - Asfixia. - Muerte sbita.

Mdico pediatra Cirujano pediatra.

Tcnico de radiologa (toma de RX).

-Alto riesgo de asfixia R/C la depresin del sensorio y el deterioro de la funcin motora.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Grado II

Grado II- Valore el nivel de ansiedad de los familiares.

- Crisis reactiva situacional.- Facilite la permanencia de personas

significativas del nio.

Psicologa (apoyo teraputico)

- Registre el cuerpo extrao caractersticas, dimensiones y lesiones.


- Valore el nivel de ansiedad del paciente.

- Acompae al paciente y familia, permitiendo que expresen sus angustias y temores al brindar apoyo emocional.

Ansiedad R/C ambiente hospitalario desconocido, tratamiento, procesos invasivos.

Ansiedad de los familiares R/C desconocimiento de la obstruccin por un cuerpo extrao, procedimiento, tratamiento y pronstico del estado de salud del nio.

La familia evidenciar disminucin de la ansiedad.

- Eduque a los familiares sobre el procedimiento de la atencin.

Psicologa (apoyo teraputico)

Disminucin del llanto.

Disminucin de la irritabilidad.- D seguridad al paciente en un

ambiente adecuado.

- Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva.

- Crisis reactiva situacional del paciente.

Aumento de la comunicacin.

Comunicacin y participacin activa.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Instrumente el procedimiento.

- Brinde apoyo emocional al nio yfamilia.- Valore y monitoree el dolor. Grado II- Apoye emocionalmente al paciente y a la familia.

- Coordine esquema de analgesia.- Valore la eficacia de las medidas de alivio del dolor.

Dolor R/C objeto del cuerpo extrao.

El paciente referir alivio de dolor de ms de 50%.

- Shock neurognico.

- Administre analgsico segn prescripcin mdica.

- Apoye al paciente en la adquisicin de una posicin antlgica.

- Brinde educacin sanitaria a la familia.

- Necrosis o herida de la mucosa. - Lesin de vas areas.- Lesin de esfago.

Medico emergencista de guardia.

Riesgo de lesinR/C caractersticasdel cuerpo extrao.

El pacienterecibir atencin oportuna, garantizando el menorriesgo posible.

- Identifique caractersticas del cuerpo extrao a travs de la informacin.

- Provea de equipos y materiales necesarios para la extraccin del cuerpo extrao.

- Monitoree al nio durante el procedimiento.

- Facilite la permanencia de una persona significativa para el nio.

Coordinar con pediatra esquema de analgesia.

Paciente manifiesta dolor de 0 a 5 en una escala del 1al 10.

El paciente expresa comprensin de los factores causantes del dolor.

El paciente no evidenciasignos de dao agregado.

ASPECTOS GENERALES

recuperacin de la conciencia.

OBJETIVOS


Epilepsia: Estado patolgico crnico de etiologas mltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan

GUA PEDITRICA N 4GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN CRISIS CONVULSIVA

POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia.

- Unificar la atencin del nio que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.

Convulsin: Fenmeno paroxstico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracin de la conciencia, movimientos anormales o

Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga elctrica paroxstica del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o

Status Convulsivo: Intensificacin paroxstica de los sntomas. Son crisis convulsivas por ms de 30 minutos ms de 2 crisis inclusive sin

relacin ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.

fenmenos autonmicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.

adecuadamente hay secuelas neurolgicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.

- Brindar cuidados de enfermera ptimos, rpidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a ste dao. - Disminuir las complicaciones en el paciente peditrico con Crisis Convulsiva.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- Instale tubo orofaringeo.

- FR Normales:

Neonatos 50-60 x' Lactantes:40-50x'

Pre-escolar: 30-40 X'

Escolares:20-30 X'

- Bronco aspiracin.

Limpieza ineficaz delas vas areas R/Crelajacin de lalengua y acumulode secreciones.

El pacientemantendr lava areapermeable.

- Va area permeable.


- Valore la permeabilidad de la va y patrn respiratorio, aspire secreciones (GP A2).

- Ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares.

- Saturacin de oxgeno mayor de 95%.

- Administre oxigenoterapia segn indicacion medica ( GP A1).

- Monitorice FC, FR, PA, SaO2, Temperatura y peso.

- Administre anticonvulsivante por prescripcin mdica.

Patrn respiratorioineficaz R/Chiperventilacin ycon disfuncinneuromuscular.

El pacientemantendr elpatrn respiratorio dentro de losvalores normales.

- Observe los cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento.

- Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente.

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Paro respiratorio.

- Coloque al paciente en posicin corporal ptima: decbito lateral.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Efectivice los anlisis solicitados.

- Auto lesin. IV

TEC leve: >12- Valore el nivel de conciencia. TEC Moderado:- Administre Oxigenoterapia (GP A1). 9 12

TEC Grave: < 9


- Registre la crisis convulsiva ( caractersticas y duracin).

- Observe signos de alarma: sensorio. otro episodio convulsivo, insuficiencia respiratoria, etc.

- Escala de Glasgow peditrico:

El paciente se mantendr libre de lesiones fsicas y una adecuada oxigenacin cerebral. - Coloque al paciente en decbito

lateral.- Monitorice control de funciones vitales.

- Valore los factores ambientales de riesgo: barandas, colocar tubo de mayo en boca, retirar objetos peligrosos ,etc.

Riesgo de lesin R/C movimientos incontrolados, sbita inesperada prdida de la conciencia.

Alteracion del estado de concienica R/C indadecuada oxigenacin cerebral.

- Traumatis mos.

- Isquemia cerebral.

- Observe su recuperacin del paciente.

- Monitorice signos neurolgicos ( pupilas, sensorio).

- Imparta educacin sanitaria al paciente y familia sobre medidas preventivas en el hogar.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN INTERDIS

CIPLINARIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


IV

Axilar: 36C a 36.5C

Oral: 36.5C a 37C

- Aligere cubiertas del paciente.

- Brinde educacin sanitaria a la madreIV

- Brinde apoyo emocional a la familia.

Evaluacin pormdico pediatra.

- Monitorice la temperatura, FC, FR, SaO2 y peso.

Ansiedad parentalR/C desconocimiento dela enfermedad,tratamiento ypronstico.

- Aplique medios fsicos mediante el bao de inmersin.

- Explique los procedimientos y trmites administrativos en la institucin.

La familiaevidenciar tranquilidad ydisminucin de laansiedad.

- Valore el estado de ansiedad de la familia.

- Incentive la participacin directa de la familia, en la recuperacin del paciente.

Hipertermia R/Caumento de la tasametablica yexposicin aambientes excesivos calientes.

- Administre antipirtico por va IM segn prescripcin mdica.

El pacientemantendr latemperatura dentro de loslmites normales.

- Valores normales de la temperatura:


- Comunicacin y participacin activa.

Apoyo teraputico delpsiclogo.

Rectal: 37C a 37.5C

- Crisis convulsiva.

- Status convulsivo.

- De seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado.

- Valore la temperatura corporal del paciente.

ASPECTOS GENERALES

Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda

craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central).

Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico.

Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas:

1. La lesin cerebral primaria, sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad

de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de

desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y

degradacin de la funcin neuronal.

La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular,

respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo

craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.

Las causas ms frecuentes son: accidentes de trnsito (alrededor del 75%), cadas ( 20%), lesiones deportivas (5%).

GUA PEDITRICA N 5GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Nios menores de 18 aos.

OBJETIVO

esta enfermerdad.


Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a

Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.

POBLACIN OBJETIVO

Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN INTERDISCI

PLINARIA



IV - PAM > 60 mmHg

- PaO2 90-100 cm H2O

- PCO2 < 40 cm H2o

- Ph 7.35 7.45

- HCO 3 - 21-24 meq.

Neurocirujano. - T 36.5 - 37C

- Sat O2 > 95%

Cirujano. - Glasgow 13-15

- Postura adecuada.

Traumatlogo. PA

- RN: 80/50mmHg.Anastesilogo. - Lactan: 90/60mmHg

- Administre oxigenotarapia (GPA1).

- Escolar: 110/60mmHg. FC:

- RN: 160 x^- Lactantes. 140x'

- Escolares:80-100x'

- Hcto. 33-36%

Alteracin de la capacidad adaptativa intracraneal, Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/C traumatismo, hemorragia aumento de la PIC secundario a la prdida de autorregulacin del flujo sanguneo y presencia de edema cerebral, alteraciones sistmicas.

El paciente mantendr signos neurolgicos estables.

- Asegure la permeabilidad de la va area.

- Coloque en plano inclinado con cabecera de 30-45, ubique la cabeza y el cuello en posicin de linea media sin flexin o extensin para favorecer el retorno venoso yugular, con cabeza en lateral de seguridad.

- Coloque un collarn cervical para prevenir las lesiones medulares cervicales hasta que se descarte el diagnstico.

- Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow modifi cada. (GP E1).

- Preesco: 1 00/ 60mmHg.

- Pre-escolar: 120x'

- Hipertensin intracra neana.


Evaluacin por el pediatra de emergencia, intensivista.

El paciente mantendra una buena perfusin tisular.

- Examine pupilas del nio, observe su tamao, simetra, y reaccin a la luz.- Valore el reflejo corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontneos y la respuesta motora del nio a estmulos dolorosos.


COMPLICACIONES


PLINARIA



- Monitorice la gasometra arterial.

- Shock - PCR

- Observe la presencia de cualquier drenaje por odos y nariz. Registre sus caractersticas.

- Evite cualquier maniobra de Valsalva: tocer, estornudar, pujary otros que disminuyan el retorno venoso cerebral.

- Mantenga un ambiente bajo de ruidos y luz.

- Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en prpados, equimosis en regin mastoides o laceraciones.

- Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de decorticacin y descerebracin.

- Monitorice la tensin arterial, frecuen cia cardaca, temperatura y patrn respiratorio y valore sus alteraciones.


COMPLICACIONES


PLINARIA



- Asegure una PAM > de 60 mmmHg.

- Monitorice Hcto.- Realice la preparacin preoperatoria.

IV

- Shock

El nio mantendr parmetros normales de funiones vitales.

- Evale la circulacin utilizando parmetros : color de la piel, P/A, pulso, llenado capilar, nivel de conciencia, gasto urinario, T.

Evaluacin de pediatra de emergencia.

Preparacin pre-operatorio ptimo y oportuno.

Disminucin del gasto cardaco R/C prdida de la volemia, traumatismo.

- Izquemia cerebral.

- Monitorice la T corporal mantenga la normotermia.

- Administre corticoides, terapia diurtica e hidrolectroltica, manitol , vasopresores para estabilizar PA. segn indicacin mdica.

- Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad.

- Asegure que el traslado a SOP se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes

- Inspeccione al nio, en busca de hemorragia y su causa.

- Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar.


COMPLICACIONES


PLINARIA



- T 36.-36.8C

- Hcto. 33-36

- Shock.

- Heridas limpias

- Gasto urinario > de 1cc/kg./hora

- Instale dos accesos venosos perifricos, segn gua de procedimientos.

- Limpie las heridas y compruebe su extensin y profundidad, lave con solucin salina tibia y cubra con apsitos estriles.

- Realice extraccin de muestras de sangre antes transfundir lquidos para grupo sanguneo, Hg. Glicemia, pruebas cruzadas.

- Realice expansin de la volemia administrando lquidos endovenosos cristaloides tibios segn protocolo mdico.

- Realice transfusin sangunea o sus derivados tibios segn prescripcin mdica.

- Monitorice la P/A, FC y caracters ticas del pulso y temperatura corporal.

- Paro Cardio respiratorio.

- Llenado capilar < 2 segundos.

- Glicemia: 80 y 120 mg/ dl.

- No cianosis perifrica

- Hemodinamia estable


COMPLICACIONES


PLINARIA



- Coloque sonda foley (GP D1).

- Mida gasto urinario.

- Asegure permeabilidad de va area. IV

- Buen PMV en ACP

- Hipoxia - FR: RN: 60x'

- PCR Cirujano. - Lactantes: 40-50x'

Intensivista. - Preescolar. 30x'Pediatra. - Escolar : 20x'Anastesiolgo. - Sat O2 > 95 %

Coordine evaluacin por neurocirujano.

- Evale el estado hemodinmico a travs de el color de la piel, pulsos perifricos, ingurgitacin yugular, llenado capilar, sudoracin.

- Administre inotrpicos segn prescripcin mdica.

- S el nio no est politraumatizado, realice maniobra de traccin mandibular y verifique la colocacin del collarn rgido o de Filadelfia.

- Vas areas permeables

- Perfusin tisular de 1cc/kg./hora

- Insufiencia respiratoria.

Limpieza ineficaz de vas areas R/C presencia de secreciones, sangre y/o cuerpos extraos.

Nio mantendr las vas areas permeables.

- Realice aspiracin de secreciones orofaringe, nasofaringe y endotraqueales, (GP A1) previa oxigenacin y sedacin.

- Realice extraccin de cuerpos extraos como restos de alimentos, secreciones, piezas dentarias, fragmentos seos, entre otros.

- Mantenga la cabecera elevada de 30- 35.


COMPLICACIONES


PLINARIA



- Administre oxgeno (GP A1).

IV - Satura de O2 >95% FR

- RN: 60x'- Lactantes: 40-50x'

- Preescolar. 30x'

- Escolar : 20x'

- FC: RN: 160 x^

- Lactantes. 14x'

- Administre oxgeno al 100% - Pre-escolar: 120x'- Escolares : 80-100x'

- Coloque cnula orofarngea o de Guedel, de tamao adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en cas o de sospecha de fractura de base de crneo.

- Buen PMV en ambos campos pulmonares.

Coordine con neurocirujano para evaluacin.

- Monitorice la FR y la saturacin de oxgeno.

- Valore signos de aspiracin (cianosis, alteracin del patrn respiratorio).

- Broncoas piracin.

El paciente mantendr buena oxigenacin sin evidencia de aspiracin.

Patrn respiratorio ineficaz Alto riesgo de aspiracin R/C depresin del sistema respiratorio, ausencia de flujo de aire, inestabilidad de los msculos respiratorios, prdida de conciencia.

- Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb, con mscara adecuada para la edad y tamao del nio.

- Observe y registre caractersticas de las secreciones.

- Monitoree : FC, FR, saturacin de O2. CO2 Y PA.

- Evalue patrn respiratorio,frecuencia respiratoria y movimientos torxicos, presencia de respiracin de Cheyne Stokes, hiperventilacin.

- Ausencia de ruidos adventicios.


COMPLICACIONES


PLINARIA



- Controle el peso y talla del paciente. IV

- BH: 0 positivo

- Realice y registre el BHE del pacte.

-Realice registro de enfermera

- Valore signos y sntomas de deshidratacin (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria y otros).

- Diuresis horaria = 10 kg= 12-18 cc/m2/h

- Densidad de la orina en limite normal: 1010-1013 cm H2O

- Ausencia de signos de deshidratacin

- Deshidra tacin.

- Shock hipovol mico.

Coordine con neurocirujano.

Coordinar con pediatra para manejo de lquidos y reto defluidos.

El paciente mantendr un adecuado volumen hdrico circulante.

Riesgo de dficit deVolumen de lquidosR/C vmitos,incremento demetabolismo, perdidas anormales(sangrado, otorraquia)sudoracin.

- Coloque Sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base de crneo) onasogstrica para disminuir la distensin (GP C1).

- Verifique la permeabilidad de la va perifrica con un catter de grueso calibre.

- Realice la resposicin de fluidos de acuerdo a sus necesidades, segn protocolo mdico.

- Monitoree la diuresis horaria y la concentracin de la orina.


COMPLICACIONES


PLINARIA



IV - PaO2 90-100 cm H2O

- PCO2


COMPLICACIONES


PLINARIA



- Monitoree la T corporal. IV - T 36.5 a 37C

- Realice registro de enfermera.

IV

- Infecciones.

El paciente mantendr piel sana y libre de

infecciones durante el perodo de inmovilidad.

- Ulceras por presin.

- Realice cambios de posicin en bloque segn la necesidad del nio.

- Valore la presencia o aparicin de zonas de presin: enrojecimiento, palidez.

- Valore constantemente la integridad de la piel y cambios de posicin.

- Mantenga la normotermia, evitando hipertermia, en caso de presentarse utilice medios fsicos, hielo si es necesario y antipirticos con prescripcin mdica.

- Instruya al paciente y familiar responsable sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones.

- Mantenga en reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas.

- Ausencia de zonas de presin.

Coordine con neurocirujano para evaluacin del fisioterapista.

- Muerte neuronal.

- Aumento de la PIC.


El paciente mantendr la temperatura dentro de lmites normales.

Alteracin de la termorregulacin R/C Traumatismo, Deshidratacin.

Riesgo de alteracinde la integridadcutnea R/Cdisminucin en laperfusin tisular.

- Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presin.


COMPLICACIONES


PLINARIA



IV

- Monitoree la temperatura corporal

- Shock. T 36.5 a 37C

- Ausculte en busca de focos neumnicos y observe y registre la presencia de secreciones respiratorias.

- Infeccin intrahos pitalaria.

- Neumonia nosocomial.

- Realice curaciones con solucin salina en los sitios de salida de LCR, deje cubierto con apsito estril, cuantifique y registre las prdidas.

Cultivos: negativos.

Rx de torax dentro de lmites normales.

Manejo de de tcnica asptica en todos los procedimientos.

Coordine con neurocirujano para evaluacn por CIIH.

El paciente no presentar infecciones.

Potencial riesgo de infeccin R/C alteracin de las barreras naturales del organismo, procedimientos invasivos.

- Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entrada de catteres.

- Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril.

- Coloque en reposo y soporte las articulaciones con lesiones agudas.

- Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos.

- Administre antibiticos segn prescripcin mdica.


COMPLICACIONES


PLINARIA



- Valore el nivel de ansiedad del nio. IV

- De seguridad al paciente.- Brinde apoyo emocional.

IV

- Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud. - Brinde apoyo emocional a la familia.

Evaluacin de Neurocirujano Pediatra

Disminucin de la irritabilidad. Comunicacin y participacin activa de los padres.



Ansiedad familiar R/C Dficit de conocimientos ante el evento traumtico.

Ansiedad/temor R/C separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.

La familia disminuir su ansiedad .

- Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de sedimento.

- Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada.

- Tranquilice al paciente adaptandouna actitud firme y comprensiva.

- Facilite la permanencia de una persona significativa que acompae al nio.

Disminucin del llanto.

Aumento de la comunicacin personal.

Evaluacin de Neurocirujano Pediatra.

Crisis reactiva situacional.


- Estimular el contacto fsico conel nio durante el periodo convalecencia.

ASPECTOS GENERALES

obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario.

OBJETIVO


GUA PEDITRICA N 6

POBLACIN OBJETIVO

Disminuir la mortalidad de pacientes peditricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.

La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a los servicios de Emergencia.

Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN POLITRAUMATISMO PEDITRICO

Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico politraumatizado.

El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pblica, dados los altos ndices de accidentes trnsito queocurren en el Per. El alto costo biolgico y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino tambin en la rehabilita

Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos asociados.

Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluacin primaria que incluye la va area, con las respectivas precauciones en cuanto a la columna cervical, la respiracin, la circulacin y un breve examen neurolgico.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- PAM 60 mmHg.- Ph 7.35 7.45.

- Coloque collarn cervical.- Administre oxgeno (GP A1). - PCO2 37 cm H2o.

- Neumohe motorax.

- Sat O2 95-100%.

- T 36.5 - 37C.

- Shock. - Glasgow 13-15.- FC: RN: 160 x^

- PCR. Lactantes. 140 Pre-escolar: 120

El paciente mantendr adecuada capacidad adaptativa intracraneal y adecuada perfusin tisular.

- Asegure la permeabilidad de la va area.

- Coloque en posicin plano inclinado de 30-45 con cabeza en lateral de seguridad.

- Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow modificada (GP E1).

- Coloque acceso vascular doble con catters de calibre grueso. En casos de canalizacin dificil, asistir al mdico en el acceso intraseo (en nios menores de cinco aos) o en el acceso a la ena por venoiseccin.

- Hipertensin intracraneana.

- PaO2 90-100 cm H2O.

- HCO 3 - 21-24 meq/lt.

-Insuficiencia renal aguda.

- El paciente evidenciar:

Escolares : 80- 100

Cirujano, neurocirujano, traumatlogo

- Glicemia: 80 y 120 mg/dl.

Evaluacin del pediatra emergencista e intensivista


Asistencia del Tcnologo de laboratorio y RX.

Intervencin de la Enferera de SOP.- Efectivice los exmenes auxiliares de

radiografas.

Alteracin de la perfusin tisular cerebral, renal, pulmonar, cardiaco. Riesgo de disminucin del gasto cardiaco R/C traumatismo, compresin de vasos sanguneos, respuesta simptica por stres, aumento de la PIC y lesiones cerebrales, disminucin de la precarga secundaria a hemorragia.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Hcto. 33-36.

- Monitorice funciones vitales

- CO2: 14-20 cmH2O.

- PAM>60mmHg.- Coloque sonda vesical (GP D1).

- Monitorice la gasometra arterial, Hb, Hto. y glicemia

- PA: RN: 80/ 50mmHg.

- Lactante. 90/ 60mmHg.

- Preparacin fisica realizada.

- Aplique presin directa sobre el sitio sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo en caso de hemorragia externa.

- Escolar 110/ 60mmHg.

- Evalu signos de taponamiento cardiaco como hipotensin, ingurgitacin yugular, disminucin de los ruidos cardacos.

- Preescolar 100/60mmHg.

- Evale en el paciente: estado de conciencia, llenadocapilar, coloracin de la piel y la temperatura corporal.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Evite maniobra de mansalva.

- Administre vasopresores para estabilizar PA. segn prescripcin mdica. Administre corticoides, terapia diurtica e hidrolectroltica, manitol, vasopresores para estabilizar PA, segn protocolo mdico.

- Realice la preparacin preoperatoria.

- Valore la glicemia, registre y comunique en caso anormalidad.

- Mantenga ambiente bajo en ruidos y luz.

- Previa evaluacin de las contraindicaciones del procedimiento, tales como sangrado genital o trauma plvico, monitoree el estado de la volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en el paciente peditrico.

- Valore signos de aumento del PIC (FC, PA).


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- Hipoxemia. - Buen PMV en ACP

- PCR. - FR: RN: 60x'. - Lactan.40-50 x'.

- Preescolar. 30 x'.- Escolar : 20x'.

- Sat O2 > 95 %.

- No cianosis.

- Perfusin tisular


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Anastesilogo - Saturacin >95%.

- PCR- Neumotorax- Izquemia. IV - Perfusin tisular

< 2 seg.

- No cianosis.

PCR. Pediatra.- FR: RN: 60x'

Intensivista.

El paciente mantendr buena perfusin tisular.

- Si no hay respiracin espontnea, realice la reanimacin bsica y avanzada. Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal.

- Verifique la permeabilidad de la va area.

- Exponga el pecho del paciente e inspeccione los movimientos respiratorios y determinar la frecuencia respiratoria.

- Buen pasaje de murmullo vesicular.

- Lactantes: 40- 50x'

Coordine evaluacin por cirujano pediatra para drenaje toracico para evaluacin.

- Prepare material y equipo para intubacin endotraqueal y participe en las maniobras de RCP.

- Realice monitoreo no invasivo: FC, FR, saturacin de O2. CO2 Y PA.


- Administre oxgeno a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara de Vernturi(50%) (GP A1).

- Observe y registre caractersticas de las secreciones.

Alteracin de la ventilacin: hipoventilacin alveolar R/C, obstruccin mecnica, lesin de estructura anatmica (lesin de mdula cervical, hemo-


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Anastesilogo. - Preescolar. 30x'- Escolar : 20x'

- Monitoree el patrn respiratorio.

- Participe con el mdico en la colocacin del drenaje torxico.

- Valore signos de neumotrax a tensin.

- Monitoree signos de alarma: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia, dificultad respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensin sudoracin, ingurgitacin de venas yugulares.

- Cubra la herida torxica con una gasa estril, slo en tres extremos. El extremo libre permite la presin negativa y evita neumotrax a tensin.

- Ausencia de signos de neumotorax.

-Ausencia de sangrado.

neumotrax, trax inestable, contusin pulmonar). Dficit de la oxigenacin tisular, R/C aumento de la demanda de oxgeno y disminucin del aporte.

- Si hay respiracin espontnea, administre oxgeno a concentraciones altas con un dispo sitivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara Venturi (50%).


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- Hcto: 33-36- Sat O2 > 95%- FR: RN: 60x'

- Administre oxgeno al 100%. - PCR - Lactan: 40-50x'- Preescolar. 30x'- Escolar : 20x'

- PA: RN: 80/ 50mmHg. Lactante:90/60mmHg.

- Preescolar: 100/60mmHg.

- Realice registro de enfermera.

- CO2: 14-20 cm.H2O.

Alto riesgo de aspiracin R/C depresin del sistema respiratorio, obstruccin de la vaarea o edema. inestabilidad de los msculos respiratorios, prdida de conciencia.

El paciente mantendr buena oxigenacin.

El paciente no evidenciar signos de aspiracin.

Coordine evaluacin por neurocirujano.

Evaluacin de pediatra emergencista

- Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb, con mscara adecuada para la edad y tamao del nio.

- Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno.


- Evale patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos torxicos presencia de respiracin de Cheyne =Stokes, hiperventilacin. - Broncoas

piracin. Coordine con neurocirujao para manejo deRCP.

- Vas areas permeables

- Buen PMV en ACP

- Escolar: 110/60mmHg.

- Valore signos de aspiracin (cianosisy otros).

- Coloque Sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base de crneo) o nasogstrica para disminuir la distensin (GP C1).


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Monitoree la T corporal. IV T > 36.2 C

- Conserve la temperatura corporal. - Izquemia.

- Evale las caractersticas del dolor. IV

- Movilizacin en bloque

Riesgo potencial de hipotermia r/c disminucin de la perfusin tisular y las medidas de reanimacin. exposicin prolongada al medio ambiente.

- Convulsiones.

- Muerte cerebral.

Dolor R/C estimulacin de las terminaciones nerviosas. Lesin tisular por agentes lesivos.

Paciente manifestar disminucin de signos de dolor.

Escala de dolor de 1 al 10 el paciente

manifestar de 0-5.- Arritmia cardiaca.

- Mantenga al paciente en alineacin corporal y cama dura.

- Evite la hipotermia por exposicin prolongada. En lo posible, colocar cobijas trmicas, administrar lquidos endovenosos y sangre calientes (a la temperatura corporal 37C)

- Evale mediante la escala modificada de coma de Glasgow la severidad de la lesin (GPE1). Administre analgsico segn prescripcin mdica

Evaluacin del neurocirujano, intensivista, emergencista.


El paciente mantendr la temperatura dentro de lmites normales.

- Administre analgsico segn prescripcin mdica.

- Shock neurognico.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCI



Ulceras de IVInfecciones

Escaras.

Septicemia.

Mltiples lesiones.

- Oxigene al paciente.

- Sepsis. IV

- Monitoree la temperatura corporal. - T 36-36.5

El paciente mantendr una piel sana y libre de infecciones.

Riesgo potencial de lesin de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad secundaria a parlisis y dficit de la perfusin tisular.

Deformidad del tejido seo.

Riesgo de infeccin R/C objetos empalados en la pared torxica, pared abdominal, extremidades, cuerpos extraos, procesos invasivos.

Ausencia de zonas de presin.Ausencia de zonas de lesin cutnea.

Coordine con neurocirujano evaluacin de fisioterapista.

El paciente no presenta infecciones.

- Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos.

- Administre antibiticos segn prescripcin mdica.

Evaluacin de neurocirujano Cirujano Traumatlogo Anastesilogo

- Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril.

- Shock hipovolmico.

- Uso de tcnica asptica en todos los procedi mientos.

- Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presin.

- Mantenga la mdula espinal en forma lineal por medio de la tabla para inmovilizacin espinal.

- Mantenga humectada la piel y no utilice cremas grasosas.

- Realice cambios de posicin en bloque segn la necesidad del nio.

Nio mantendr integridad cutnea.

- Valore la presencia o aparicin de zonas de presin : enrojecimiento, palidez.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Cultivos: negativos.

- Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y presencia de sedimento.

- Busque en la piel sitios de infeccin (rubor, calor o secreciones) en la entrada de catteres.

- Ausculte en busca de focos neumnicos, observe y registre la presencia de secreciones respiratorias.

- Rx de torax dentro de lmites normales.

Evaluacin de pediatra de emergencia.

- Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle el peso y talla del paciente. Coordinar con neurocirujano para evaluacin.

IV

- PCR.

- Evalue y registre sangrado.

- BH: POSITIVO

Riesgo de alteracin del volumen sanguneo r/c hemorragia contenida en extremidades, sangrado interno abdominal o plvico.

El paciente mantendr un adecuado volumen hdrico circulante.

- Monitoree la diuresis horaria y la concentracin de la orina.

- Verifique la permeabilidad de la va perifrica con un catter de grueso calibre.

- Realice la resposicin de fluidos de acuerdo a sus necesidades, segn protocolo mdico.

- Valore signos y sntomas de deshidratacin (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria , y otros).

- Realice y registre el BHE del paciente.

Coordinar con pediatra para manejo de lquidos y reto de fludos.

- Diuresis horaria= < 10 kg. = 0.5- 5ml/kg/hora.

> 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h.

- Densidad de la orina en Lmite normal:1010-1013 cm H2O.

- Shock hipovolemico.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



IV BHE + - 50

- Valore el nivel de ansiedad del nio. IV

- D seguridad al paciente.IV

Riesgo de lesin r/c desequilibrio hidrolectroltico

- Estimule el contacto fsico con el nio durante el perodo convalecencia.

Ansiedad familiar R/c Dficit de conocimientos ante el evento.

Ansiedad/temor r/c separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.


El paciente no evidenciara lesion por desequilibrio hidroelectroltico.

- Comunicacin y participacin activa de los padres


- Coordine para la permanencia del familiar como programa madre- acompaante.

- Realice extraccin de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos.

- Monitoree control de signos vitales: FC, FR,P/A.

- Valore signos de compromiso electroltico. - Registre elBHE

- Alcalosis respiratoria, metablica.

Coordinar con pediatra para correccin de lquidos y electrolitos.

- Disminucin de la irritabilidad.

- Disminucin del llanto.

- Aumento de la comunicacin personal.

- Acidosis respiratoria, metabolica.

La familia disminuir su ansiedad.

coordinar con mdico pediatra y psiclogo de guardia.

Coordine con el neurocirujano el apoyo a los familiares mediante la explicacin de la evolucin del estado de salud.



- Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catteres y otros.

- Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud.

- Facilite la participacin de la familia en los cuidados bsicos.

Proceso en Insuficiencia Respiratoria

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