INSUFICIENCIA RESPIRATORIADr. Carlos La Hoz VergaraFacultad de Medicina HumanaUNCP

En 1921, Joseph Barcroft, fisilogo de la Universidad de Cambridge, realiz un viaje de estudios a Cerro de Pasco. Su conclusin fue que la escasez de O2 que se presenta en la altura determina la inferioridad fsica y metal de los habitantes de esa zona.

Carlos Monge Medrano refut a Barcroft en 1925. Segn l, los indgenas peruanos no solo no son inferiores, sino que tienen un organismo que les ha permitido adaptarse a zonas en las que otros seres humanos simplemente no podran vivir.

Presentacin clnicaMujer 54 aos.Astenia, anorexia, sensacin nauseosaDificultad respiratoria progresivaDisminucin de volumen urinarioTaquipnea y disneaMV rudo en ACPPA: 180/100Varn 62 aosTos, expectoracin, fiebreDificultad respiratoria progresivaDisminucin de volumen urinarioTaquipnea y disneaEstertores gruesos en ACP. PA 80/40

Gases arterialesFiO2: 0.21Ph: 7.08PCO2: 18PO2: 68Bic: 6Sat: 92%Pa/FiO2: 323FiO2: 0.21Ph: 7.38PCO2: 24PO2: 38Bic: 16Sat: 78%Pa/FiO2: 180

IRCSDRA

DefinicinIncapacidad del sistema respiratorio de satisfacer las demandas metablicas aerbicas y proveer suficiente oxgeno a la sangre y eliminar el CO2. (Intercambio gaseoso inadecuado).

El diagnostico es gasomtrico:paO2 < 60 mmHg y / o paCO2 > 50 mmHg respirando aire ambiente (FiO2 0.21)

ClasificacinInsuficiencia respiratoria oxigenatoria TIPO I paO2 < 60 mmHg a FiO2 0.21 Insuficiencia respiratoria ventilatoria TIPO II paCO2 > 50 mmHg (No son criterios rgidos)

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnmMATERIAL Y METODOS

Poblacin 191Varones 122Mujeres 69Edad 18 a 75 aosEdad promedio 37.94 aos, STD 13.28

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnmRESULTADOS

pH 7.41 STD 0.04

pH a nivel del mar 7.40

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

pCO2 31.66 STD 4.8

pCO2 a nivel del mar 40

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

pO2 62.51 STD 7.78

pO2 a nivel del mar 97

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

HCO3 19.89 STD 2.98

HCO3 a nivel del mar 24

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

Sat O2 91.43% STD 4.5

Sat O2 a nivel del mar 98%

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

Na, K, Cl SIN VARIACIONES SIGNIFICATIVAS RESPECTO AL NIVEL DEL MAR

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Definicin de Insuficiencia Respiratoria en Huancayo

Insuficiencia respiratoria oxigenatoria TIPO I paO2 < 49 mmHg a FiO2 0.21 Insuficiencia respiratoria ventilatoria TIPO II paCO2 > 40 mmHg (No son criterios rgidos)

Clnica de la insuficiencia respiratoriaRelacionada a la hipoxemiaDisneaTaquipneaConfusin TaquicardiaCianosisAnsiedadHTAHipotensinBradicardiaConvulsionesComa

Relacionada a la hipercapneaSomnolenciaDesorientacinLetargiaTemblor CefaleaAsterixisPapiledemaComa

Causas fisiopatolgicas

ALTERACIN V/Q SHUNT INTRAPULMONARESHIPOVENTILACIN ALVEOLARALTERACIONES EN LA DIFUSIN

Causas fisiopatolgicasALTERACIN V/QNormal V/Q ~ 1V/Q>1: La V > Q. La V en exceso que no participa del intercambio (espacio muerto Vd):Vd anatmico: Vas areas sin contacto con capilaresVd fisiolgico: gas alveolar que no equilibra con flujoVd/Vt = 0.2-0.3. Vd/Vt produce hipoxemia e hipercapneaHipercapnea cuando Vd/Vt > 0.5

Alteracin V/Q

Causas fisiopatolgicasSHUNT INTRAPULMONARV/Q < 1: Q>V. El Q excesivo determina el shunt intrapulmonar y no participa en el intercambio gas.La fraccin del GC del shunt intrapulmonar es normalmente

Clculo de shuntPaO2/PAO2 = 0.8 (80% del O2 alveolar alcanza a transferirse)Shunt Moderado:0.5 -0.8Shunt Significativo:0.25 -0.5Shunt Crtico:

Clculo de shuntEjemplo:PaO2 = 48; FiO2 = 0.6PaO2/FiO2 = 48/0.6 = 80550 80 = 470470/100 = 4.74.7 x 5 = 23.5%

Gradiente alvolo arterialPA = (Pb-PH2O)FiO2PCO2/CRGA-a = PA PaValor normal: 20 mmHg a nivel del marValor normal en Huancayo: 3 mmHgUtilidad: GA-a elevado: Desigualdad V/Q, shunt intrapulmonarGA-a normal: hipoventilacin

Causas de Insuficiencia RespiratoriaCerebroTraumatismo cerebralesSobredosis de frmacosMdula espinal/neuromuscularMiastenia gravisGuilain BarrPoliomielitisTrauma medularPared torcicaTrax inestableXifoescoliosisVa area superiorParlisis de cuerdas vocales y laringoespasmoEstenosis traqueal

Causas de Insuficiencia RespiratoriaVa area inferior y pulmnAsma bronquialBronquitisEPOCSDRAEdema agudo de pulmn de origen cardiognicoNeumonaCirculacin pulmonarEmbolia pulmonarCoraznInsuficiencia cardiaca congestiva

SDRA

insuficiencia respiratoriaCRITERIOS PARA INJURIA PULMONAR AGUDA DEL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO

CRITERIOINICIOOXIGENA-CIONRX TORAXP. CUA APALIAGUDOPa/FiO2

insuficiencia respiratoria CRITERIOS PARA INJURIA PULMONARAGUDA DEL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO PARA HUANCAYO

CRITERIOINICIOOXIGENA-CIONRX TORAXP. CUA APALIAGUDOPa/FiO2

Puntos claveObtener rpidamente AGA si sospecha de IRAAGA no es igual a Sat art O2Sospecha clnica de IRA debe tratarse de acuerdo a signo o sntoma predominante Asegurar adecuada va area, oxigenacin, ventilacin y estabilidad hemodinmica antes de cualquier procedimiento.Investigar todas las causas posibles de IRA.Concentrarse en la causa subyacente de IRA una vez que las medidas iniciales han estabilizado al paciente.La acidosis respiratoria aguda requiere soporte ventilatorio

Puntos claveNo administrar sedantes a un cuadro de acidosis respiratoria a menos que est en VM.Reconocer que elevacin de PaCO2 en un paciente que ha estado hiperventilando significa fatiga e inminencia de paro respiratorio.No sobreventilar en acidosis respiratoria crnica, pues la rpida correccin del PaCO2 puede conducir a una severa alcalosis metablica descompensada.No retirar el oxgeno a un paciente hipoxmico an cuando este desarrollando acidosis respiratoria, prepare el ventilador.Nunca use VNIV o mscara de CPAP en un paciente soporoso

*Manejo de insuficiencia respiratoria ITerapia especfica y de soporteEn hipoxemia el PaO2 est bajo. Si hay des V/Q: O2 suplementario es efectivoSi hay shunt difuso intrapulmonar: O2, ventilacin mecnica y PEEPSi shunt cardiaco: O2 no es de beneficio y nfasis sobre terapia especfica

TratamientoPrioridades Iniciales Funciones vitalesAsegure una adecuada va areaposicinproteccin (intubacin?)Definir si se requiere Oxgeno a travs de Ventilacin Mecnica o sin ella, Definir tipo de IRA ello orientar la conducta

TratamientoINSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I HIPOXEMIA con p02 entre 40 y 60 => iniciar con SISTEMA VENTURI FiO 0.5 HIPOXEMIA con p02 menor de 40 => BOLSA RESERVORIO o NEBULIZADOR DE ALTO VOLUMEN

Tratamiento de insuficiencia respiratoria II

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II AGUDAEn hipercapnea la clave es decidir si el paciente requiere TET y VMEn general un paciente con hipercapnea aguda con acidosis creciente requerir TETHipercapnea crnica raramente requiere TETEn hipercapnea aguda sobre crnica la tendencia de la acidosis guiar conducta

TratamientoINSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II AGUDAPRIORIDADES INICIALES: TET + VM Disminuya la carga de trabajo ventilatoriaOxigenacinPresin positiva continua en la va area (CPAP)Decidir entre Ventilacin Invasiva o Ventilacin no invasivaCorreccin de las anormalidades electrolticasSoporte nutricionalEstabilizacin de desequilibrios hemodinmicosRehabilitacin

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTAUsar mtodo ms simple O2 y < FIO2 para conseguir una paO2 de 50/60 mmHg (Sat > 90%). O2 por catter binasal 1-2 lts x (SISTEMA VENTURI a 28 % FIO2 ) AGA 15 minutos despus para decidir FIO2 gradualmente.Intubacin

Farmacoterapia

BroncodilatadoresEsteroides TeofilinaAntibioticos DiurticosInotropos cardacos

INDICACIONES PARA INTUBACION:

Proteccin va area: prdida reflejos protectores, compromiso del SNC (GCS < 8).Manejo de secreciones: fuerza / secreciones.Obstruccin vas areas: trauma facial, crupp, laringitis, epiglotitis.Necesidad de terapia: ventilacin mecnica, anestesia, FBO manejo PIC (hiperventilacin controlada), trauma torcico

Intubacin

INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA Disminucin del nivel de concienciaIncapacidad mantener PaO2 > 55mmHg con FiO2 0.5Hipoventilacin progresiva + progresin acidosis respiratoria pese a tratamiento mdico agresivo (PaCO2 > 50 mmHg con pH< 7.3)Cuando fracaso respiratorio es inminente: fatiga muscular respiratoria o agotamiento, FR< 10x o > 35x; Trax inestableNecesidad de sedacin profunda o parlisis muscular

FIN*

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