Paciente lactante menor de 9 meses y 3 das de edad, sexo masculino, con iniciales Y.U.P, nacido a trmino (40 semanas de gestacin) por parto distcico podlico en domicilio, ingresa de emergencia al Hospital Mara Auxiliadora el mismo da de su nacimiento (12/01/13), rpidamente es evacuado a UCI del servicio de neonatologa, aqu se le diagnostica: Asfixia neonatal. Depresin severa (APGAR 2/10 despus de los 5 minutos), Encefalopata hipoxia isqumica, Sepsis neonatal precoz. En este servicio lactante menor permanece hospitalizado 8 meses por los diagnsticos ya mencionados.Actualmente 15/10/13 lactante menor se encuentra en el servicio de Pediatra lado A, cama 605,en posicin prona, Glasgow 10/15 puntos (RO= 4; RV=3; RM= 3), con grado de dependencia IV.A la entrevista madre refiere Seorita estoy cansada de estar todo los das aqu, ya son 9 meses y no veo resultados, pero que voy hacer es mi bebe, no tengo nadie que me ayude, estoy sola en este mundo, mi pareja me abandono, me preocupa su estado de mi bebe, se sanar. A la observacin lactante menor en aparente regular estado de higiene, piel plida (Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%, peso 6300 gr; talla 63 cm), caliente al tacto (T = 38C; leucocitos 13 560 mm3). Portador de SNG # 08 en fosa nasal izquierda, clampada para alimentacin y tratamiento (formula 90cc C/3h x 24h; Fenitoina 25 mg VO C/12h), CBN a 2L con FiO2 28% (Sat 02= 92%), sin CBN (Sat 02= 85%), llenado capilar 2.Presencia de abundante secreciones espesas blanquecinas en nasofaringe. Cavidad oral con sialorrea; portador de sonda de aspiracin # 8 fijada en comisura labial izquierda.A la auscultacin ruidos areos sibilantes, crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tirajes intercostales, respiracin toracoabdominal (FR = 61 x; FC = 172 x). Lactante menor presenta hipotona muscular en cuello y ambos miembros superiores e inferiores, miembro superior derecho con rotacin hacia dentro, va perifrica salinizada en dorso del miembro superior izquierdo para administracin de tratamiento (Ceftazidima 200 mg EV C/ 8h); presencia de paal. Sistema nervioso central: retraso del desarrollo psicomotor, deficiente reflejo tossigeno y de deglucin.

FCFRTSat O2172x61X38CSin CBN:85%Con CBN:92%

Lactante a trmino con Asfixia Neonatal. Depresin severa.Insuficiencia respiratoria compensadaProbable neumona intrahospitalaria Secuela de asfixia neonatal. Desnutricin de grado II.Ceftazidima 200 mg EV C/ 8hFenitoina 25 mg VO C/12hNebulizacion con salbutamol 5gts + 5 cc de suero fisiologico 3% C/ 4hInhalacin con bromuro de ipatropio 2 puff C/ 4h Inhalacin con beclametazona 50 mg 2 puff C/ 4h Metamizol 5 gts VO (condicional)

HEMOGRAMA 14 10 - 13

VALORES ALTERADOSLeucocitos13 560 mm3 (4 000 10 000)

Hemoglobina10 gr/dl (11.0 16.0)Hematocrito30 % (33.0 48.0)

Plaquetas328 000 micro litros (150 00 400 000)

Ex. ORINA COMPLETO 14 10 - 13VALORES color amarilloaspectoligeramente turbioGlucosanegativoProteinanegativoBilirrubinanegativoHemogobinanegativoNitritosnegativoCilindrosno observableCriatalescido rico +Levaduras( - )Grmenes( - )Trichonoma vaginales( - )

El lactante menor se encuentra en desnutricin crnica por peso y talla inadecuada para su edad.Se observa que lactante menor presenta retraso del desarrollo psicomotor.

EDAD: 9 MESESSINOEPSe pone de pie con apoyo (M)XRealiza movimientos que semajan pasos, soteniendolo bajo los brazos (C)XCoge la pastilla con participacin del pulgar (C)XEncuentra el cubo bajo el paal (C)XReacciona a los requerimientos verbales (LS)X

INDICADORESGRADOSNORMALIIIIIIP/EMayor a 90%75 90 %60 75 %Menor a 60 %T/EMayor a 95%90 95 %85 90 %Menor a 85 %P/TMayor a 90%90 80 %70 80 %Menor a 70 %

DATOS SIGNIFICATIVOS O RELEVANTESDIAGNOSTICO DE ENFERMERIADATOS SUBJETIVOS: No evaluableDATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9 meses y 3 das presenta: Piel caliente al tacto ( T = 38 C ) Leucocitos: 13 560 mm3Taquicardia (FC= 172 x) Hipertermia r/c Proceso infeccioso e/p piel caliente al tacto (T=38C), leucocitos: 13560 mm3, taquicardia ( FC= 172 x).

DATOS SIGNIFICATIVOS O RELEVANTESDIAGNOSTICO DE ENFERMERIADATOS SUBJETIVOS: No evaluable. DATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9 meses y 3 das presenta: Abundante secreciones espesas blanquecinas en nasofaringeSialorrea en cavidad oral. Sonidos sibilantes, crepitantes y roncantes en ACPDficit reflejo de deglucinDficit reflejo tossigeno Limpieza ineficaz de las vas areas r/c Acumulo de secreciones traqueobronquiales secundario a disfuncin neuromuscular e/p Abndate secreciones espesas blanquecinas en nasofaringe, sialorrea en cavidad oral, sonidos sibilantes, crepitantes y roncantes en ACP.

DATOS SIGNIFICATIVOS O RELEVANTESDIAGNOSTICO DE ENFERMERIADATOS SUBJETIVOS: No evaluableDATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9 meses y 3 das presenta:

Respiracin toracoabdominal Tirajes intercostales.Taquipnea (FR= 61 x)Taquicardia (FC= 172 x)SatO2: 92% con CBNSatO2: 85% sin CBNProbable neumona intrahospitalaria Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin secundario a proceso infeccioso de la parnquima pulmonar e/p respiracin toracoabdominal, tirajes intercostales, taquipnea (FR= 61 x), taquicardia (FC= 172 x), Sat: 92%

DATOS SIGNIFICATIVOS O RELEVANTESDIAGNOSTICO DE ENFERMERIADATOS SUBJETIVOS: No evaluableDATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9 meses y 3 das presenta:

Dficit reflejo de deglucin Portador de SNG # 8Glasgow 10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 3).Bajo peso y talla para su edad(Peso = 6.300 Kg; Talla = 63 cm)Piel plida Hemoglobina 10 gr/dlHematocrito 30%Patrn de alimentacin ineficaz en el lactante r/c secuela de dao neurolgico e/p Dficit reflejo de deglucin, glasgow 10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 3), bajo peso y talla para su edad (Peso = 6.300 Kg; Talla = 63 cm), piel plida (Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%)

DATOS SIGNIFICATIVOS O RELEVANTESDIAGNOSTICO DE ENFERMERIADATOS SUBJETIVOS: No evaluableDATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9 meses y 3 das presenta: Retraso del desarrollo psicomotor Desnutricin crnica por peso y talla inadecuada para su edad.P/E = 6.300 X 100 = 68% 9.20 T/E = 63 X 100 = 87% 72.30Alteracin del crecimiento y desarrollo r/p secuela neurolgica desde su nacimiento e/p Retraso del desarrollo psicomotor, desnutricin crnica por peso y talla inadecuada para su edad.

DIAGNOSTICON ORDENLimpieza ineficaz de las vas areas r/c Acumulo de secreciones traqueobronquiales secundario a disfuncin neuromuscular e/p Abndate secreciones espesas blanquecinas en nasofaringe, sialorrea en cavidad oral, sonidos sibilantes, crepitantes y roncantes en ACP.Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin secundario a proceso infeccioso de la parnquima pulmonar e/p respiracin toracoabdominal, tirajes intercostales, taquipnea (FR= 61 x), taquicardia (FC= 172 x), Sat: 85% sin CBN.Hipertermia r/c Proceso infeccioso e/p piel caliente al tacto (T=38C), leucocitos: 13560 mm3, taquicardia ( FC= 172 x).

Patrn de alimentacin ineficaz en el lactante r/c secuela de dao neurolgico e/p Dficit reflejo de deglucin, glasgow 10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 3), bajo peso y talla para su edad (Peso = 6.300 Kg; Talla = 63 cm), piel plida (Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%).

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESEVALUACIONLimpieza ineficaz de las vas areasr/cAcumulo de secreciones traqueo bronquiales secundario a disfuncin neuromusculare/pAbndate secreciones espesas blanquecinas en nasofaringe, sialorrea en cavidad oral, sonidos sibilantes, crepitantes y roncantes en ACP.GENERAL:Paciente mantendr vas areas permeables mediante las intervenciones del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.ESPECFICO:Paciente presentara secreciones espesas blanquesinas y sialorrea en menor cantidad, despus de las intervenciones de enfermera durante el turno.Paciente disminuir sonidos sibilantes, crepitantes y roncantes en ACP, despus de las intervenciones de enfermera durante el turno.1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y despus del procedimiento.2.-Interactuar con el paciente.3.-Monitorizar funciones vitales.4.-Colocar al paciente en posicin semifowler.5.-Evalar la permeabilidad de las vas respiratorias.6.-Administrar bromuro de ipatropio 2 puff C/ 4h.7.-Administrar beclometazona 50 mg 2 puff C/ 4h8.-Nebulizar con 5 gts de salbutamol + 5cc de ClNa 3% C/4h9.-Realizar fisioterapia respiratoria10. Aspirar secreciones por nasofaringe, posteriormente por bucofaringe con sistema de circuito cerrado con una duracin de 10 a 15 segundos.11.- Valorar caractersticas de las secreciones, cantidad, color, olor y consistencia)12.- Revalorar funciones vitales (FR; FC; Sat O2).13.- Colocar oxigeno segn requerimiento.14.- Realizar registro de enfermera.GENERAL:Paciente mantiene vas areas permeables.ESPECFICO:Paciente presenta secreciones espesas blanquesinas y sialorrea en menor cantidad.Paciente disminuye sonidos sibilantes,crepitantes y roncantes en ACP.

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESEVALUACIONPatrn respiratorio ineficazr/cHiperventilacin secundaria a proceso infeccioso de la parnquima pulmonare/pRespiracin toracoabdominal, tirajes intercostales, taquipnea (FR= 61 x), taquicardia (FC= 172 x), Sat: 92%.GENERAL:El paciente mantendr el patrn respiratorio dentro de los valores normales mediante las intervenciones del equipo de salud durante su estancia hospitalaria.ESPECFICO:Paciente alcanzar un nivel ptimo de sus funciones vitales, despus de las intervenciones de enfermera durante el turno.1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y despus del procedimiento.2.-Interactuar con el paciente.3.-Colocar al paciente en posicin semifowler.4.-Sugerir administrar oxigenoterapia a 3 litros por CBN a FiO2 32% forma continua5.-Administrar corticoides segn prescripcin mdica (beclometazona 50 mg 2 puff C/ 4h)6.-Nebulizar con 5 gts de salbutamol + 5cc de ClNa 3% C/4h7.-Realizar fisioterapia respiratoria8. Aspirar secreciones con sistema de circuito cerrado con una duracin de 10 a 15 segundos.9.- Valorar caractersticas de las secreciones, cantidad, color, olor y consistencia10.-Mantener una hidratacin adecuada, proporcionar lquidos complementarios (oxigeno humidificado).11.-Observe signos de alarma : aleteo nasal, cianosis, tirajes, retraccin xifoidea, disbalance toraco abdominal, cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento.12.-Sugerir toma de radiografa de trax, muestra de secrecin bronquial, BK y AGA.13.- Revalorar funciones vitales (FR; FC; Sat O2).14.-Realizar registro de enfermeraGENERAL:Paciente mantiene patrn respiratorio dentro de los valores normales.ESPECFICO:Paciente alcanza el lmite del nivel ptimo de sus funciones vitales (FR=50x; FC=140x) y mejorar nivel de Sat: O2 a 95% sin CBN y con CBN 98%.

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESEVALUACIONHipertermia r/cProceso infeccioso e/pPiel caliente al tacto (T=38C), leucocitos: 13560 mm3, taquicardia ( FC= 172 x).GENERAL:Paciente mantendr T dentro de los parametros normales mediante las intervenciones del equipo de salud durante su estancia hospitalariaESPECFICO:Paciente lograra disminuir T a valores normales despus de las intervenciones de enfermera durante el turno.Paciente alcanzar un nivel ptimo de sus funciones vitales (FC) despus de las intervenciones de enfermera durante el turno. 1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y despus del procedimiento.2.-Interactuar con el paciente.3.-Monitorizar funciones vitales.4.-Colocar al paciente en posicin semifowler.5.-Aligerar colchas o frazadas del paciente.6.-Aplicar medios fsicos (colocar paos de agua tibia en cabeza, axila y abdomen).7.- Administrar metamizol 5 gts VO.8.-Administrar Ceftazidima 200 mg EV C/ 8h9.- Valorar la efectividad del antipirtico tomando la T Corporal.10.-Control de hemograma11.-Administrar fluido terapia segn suscripcin mdica.12. Anotar en el registro de enfermera.GENERAL:Paciente mantiene T dentro de Lmites normales.ESPECFICO:Paciente logra disminuir T a 37.2C.Paciente alcanza un nivel ptimo de sus funciones vitales (FC=138 x)

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESEVALUACIONPatrn de alimentacin ineficaz en el lactanter/cSecuela de dao neurolgico e/pDficit reflejo de deglucin, glasgow 10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 3), bajo peso y talla para su edad(Peso = 6.300 Kg; Talla = 63 cm), piel plida (Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%)General:Paciente lograr mantener y ganar peso corporal adecuado , mediante las intervenciones del equipo de salud durante su estancia hospitalaria Especfico:Paciente tolerar Dieta administrada (formula lctea 90cc c/3h) despus de las intervenciones de enfermera durante el turno. 1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y despus del procedimiento.2.-Interactuar con el paciente.3.-Colocar al paciente en posicin semifowler.4.-Evaluar el abdomen, observando la presencia y las caractersticas de los ruidos intestinales.5.-Verificar la permeabilidad y ubicacin correcta de la sonda.6.-Administrar la frmula lctea muy lento.7.-Proporcionar cuidados nasales, cuidados con la SNG.8.-Sugerir solicitar evaluacin nutricional completa.9.-Pesar diariamente al paciente10.-Controlar B.H.E. 11.-Solicitar toma de hemograma completo.12.-Realizar registro de enfermera General:Paciente logra mantener peso corporal.Especfico:Paciente toleraDieta administrada (formula lctea 90cc c/3h).