PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERAINFECTOLOGIAI.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE: Nombre y apellido: W.H.C.G. Edad: 40 Aos Sexo: Masculino Peso: 38500 kg. Talla: 1.62 Cm Domicilio : Villa Pagador Procedencia : Sajama - Oruro Persona responsable: Mismo paciente Datos de Hospitalizacin: Hospital: Hospital Clnico Viedma Servicio: Trasplante Renal N de cama: 12A N de HC: 120553 Fecha de ingreso: 28/01 /14 Modalidad de ingreso: Consulta externa Antecedentes Personales: Estado civil: Soltero. Ocupacin: Chofer. Grado de Instruccin: Bachiller. Fuente de historia clnica y grado de confianza:Mismo paciente de relativa confianza. Motivo de Consulta:Falta de aire. Enfermedad Actual:Cuadro clnico de +/- 2 meses de evolucin caracterizado por presentar alzas trmicas, sudoracin nocturna, hiperoxia, astenia, adinamia, tos con expectoracin mucopurulenta y prdida de peso de +/- 8 kilos en el ao 2013.Refiere que el cuadro se exacerba y presenta disnea principalmente por las noches por lo que no poda dormir, ya que despertaba en varias ocasiones con sensacin de falta de aire, razn por lo cual decide consultar en el hospital Univalle, donde el medico indica un tratamiento con medicamentos que el paciente no recuerda durante 10 das. Refiere que los sntomas mejoraron por un tiempo, pero el cuadro se exacerbo la tercera semana de Enero del 2014 ya que presento disnea de pequeos esfuerzos, episodios de disnea nocturnos que despertaban al paciente en varias ocasiones, sudoracin nocturna profusa, alzas trmicas y edema lentamente progresivo en extremidades inferiores.Por estas razones decide acudir a consulta externa de neumologa en el hospital Viedma, donde tras de ser valorado por el medico este decide su internacin. Antecedentes personales: No patolgicos: Alimentacin: en 3 oportunidades al da, en poca cantidad basada principalmente en carbohidratos. Hbitos y Costumbres: Alcohol: empez a consumir bebidas alcohlicas a los 18 aos, solo bebe en ocasiones especiales. Tabaco: No refiere Coca: Mastica coca cuando trabaja. Vivienda Propia Elctrica Agua potable Alcantarillado Patolgicos: Enfermedades anteriores: Diagnostico de TBC Pulmonar el 2009 por lo cual recibi tratamiento, Diagnostico de infeccin por VIH en enero del 2014 confirmado por la prueba rpida y Western Blot, Diagnostico de gastritis crnica hace 6 meses. Cirugas: 2006 y 2008 cirugas de hernias inguinales izquierda y derecha. Internaciones: 2006 y 2008 por cirugas. Traumatismos: No refiere. Alergias: No refiere. Transfusiones: No refiere. Antecedentes heredo - familiares: Padre vive, se encuentra aparentemente sano. Madre muri, desconoce la causa. Hermanos 6 hermanos, se encuentran aparentemente sanos. Hijos: un hijo se encuentra aparentemente sano. Revisin por sistemas:Sistema cardiovascular: No refiereSistema respiratorio: No refiereSistema: gastrointestinal: presenta lesiones dolorosas en el dorso de la lengua desde hace una semana y media.Sistema: genitourinario: No refiere.Sistema musculoesqueltico: No refiereSistema neurolgico: No refiere II.- DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO: VIH SIDA Tuberculosis MiliarIII.- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL: Tuberculosis Miliar VIH SIDA Desnutricin IV.- DESCRIPCIN CLNICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO:VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

INTRODUCCIN El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia Retroviridae, causante del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su caracterstica principal consiste en un periodo de incubacin prolongado que desemboca en enfermedad despus de varios aos. Existen dos tipos del VIH, llamados VIH-1 y VIH-2. El primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente, es ms virulento e infeccioso que el VIH-2 y es el causante de la mayora de infecciones por VIH en el mundo. El VIH-2 es menos contagioso y por ello se encuentra confinado casi exclusivamente a los pases de frica occidental. El virus ha sido aislado en la saliva, las lgrimas, la orina, el semen, el lquido preseminal, los fluidos vaginales, el lquido amnitico, la leche materna, el lquido cefalorraqudeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos.El VIH puede transmitirse por las relaciones sexuales vaginales, anales u orales con una persona infectada (acto sexual sin proteccin); a travs de la sangre y los hemoderivados en individuos que comparten agujas y jeringas contaminadas para inyectarse drogas y en quienes reciben transfusiones de sangre o derivados igualmente contaminados; existe un riesgo laboral pequeo entre los profesionales sanitarios, el personal de laboratorio y posiblemente otras personas que manipulan muestras sanguneas o fluidos de personas con VIH, estudios realizados indican que el riesgo de transmisin despus de una puncin cutnea con una aguja o un instrumento cortante contaminados con la sangre de una persona con VIH es de aproximadamente 0.3%. Asimismo, puede transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia. Actualmente en pases desarrollados la transmisin vertical del VIH est totalmente controlada (siempre que la madre sepa que es portadora del virus). La infeccin por VIH se presenta en diversas etapas, identificadas por un conjunto de sntomas e indicadores clnicos. En ausencia de un tratamiento adecuado, la fase de la infeccin aguda por VIH inicia en el momento del contagio, el virus se replica constantemente e infecta los linfocitos T-CD4, que constituyen una parte esencial del sistema inmunolgico en los seres humanos. Por su parte, el sistema inmunolgico del portador del VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una respuesta que puede mantener la infeccin bajo control al menos por un tiempo, mediante la reposicin de clulas defensivas. Al trmino de un periodo que se puede prolongar por varios aos, el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del cuerpo y destruye el sistema inmune del portador. De esta manera, la persona seropositiva queda expuesta a diversas enfermedades oportunistas desarrollando la etapa del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.FASE AGUDA Un porcentaje importante de personas que contraen el virus no presenta sntomas de la infeccin en su fase aguda, es decir, son pacientes asintomticos. Sin embargo, se calcula que entre el 40 y 90% de los casos con infeccin por VIH-1 presentan manifestaciones clnicas. El cuadro de la infeccin aguda es similar al de una mononucleosis infecciosa: fiebre, malestares musculares, inflamacin de los ganglios, sudoracin nocturna, diarrea, nuseas y vmito. La gran mayora de los seropositivos no reciben diagnstico del cuadro agudo de la infeccin por VIH, pues son sntomas compartidos por varias enfermedades. El cuadro de la infeccin aguda por VIH aparece entre dos y seis semanas despus de la exposicin al virus, y desaparece unos pocos das despus. Durante la fase aguda de la infeccin, las pruebas tradicionales siempre darn negativo porque no detectan directamente el VIH, sino los anticuerpos producidos como respuesta por el sistema inmune, lo que ocurre alrededor de la 12va semana despus de la exposicin. En contraste, las pruebas de carga viral, que contabilizan el nmero de copias del ARN del virus en la sangre, arrojarn como resultado una elevada cantidad de copias del VIH durante la fase aguda de la infeccin.FASE CRNICA La fase crnica de la infeccin por VIH se suele llamar tambin de latencia clnica porque el portador es asintomtico, es decir, no presenta sntomas que puedan asociarse con la infeccin. Esto no quiere decir que el virus se encuentre inactivo. Por el contrario, durante la fase crnica el VIH se multiplica incesantemente. Se calcula que, en un sujeto infectado, diariamente se producen entre mil y diez mil millones de nuevas partculas virales y son destruidos alrededor de cien millones de linfocitos T CD4. Los pacientes son asintomticos gracias a que el sistema inmune tiene una gran capacidad para regenerar las clulas destruidas por el virus, pero pueden presentar adenopatas y la disminucin del conteo de plaquetas en la sangre. La reaccin ante la presencia del virus termina por desgastar al sistema inmunolgico. En ausencia de tratamiento, la mayora de los portadores del virus desarrollan el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en un plazo de 5 a 10 aos.SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) El SIDA constituye la etapa crtica de la infeccin por VIH. En esta fase de la infeccin, el portador del VIH posee un sistema inmunolgico que probablemente sea incapaz de reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH. De esta manera, el portador del virus es presa potencial de numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la muerte. La neumona por P. jiroveci, el sarcoma de Kaposi, la tuberculosis, la candidiasis y la infeccin por citomegalovirus son algunas de las infecciones ms frecuentes que atacan a los seropositivos que han desarrollado SIDA. La mayora de los pacientes que han desarrollado SIDA no sobreviven ms de tres aos sin recibir tratamiento antirretroviral. Sin embargo, incluso en esta fase crtica pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral. Los antirretrovirales pueden brindar una mejor calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus posibilidades de supervivencia. A pesar de los avances cientficos y de los buenos resultados obtenidos con las distintas medidas teraputicas implementadas la infeccin por VIH-SIDA contina siendo un grave problema de salud a nivel mundial y es considerado como un tema prioritario dentro de los Programas de Salud Pblica de nuestro pas. Para disminuir la morbilidad y mortalidad derivada de la infeccin por el VIH y mejorar la calidad de vida de los pacientes, y disminuir la incidencia de los casos, es de esencial importancia homogenizar los criterios y procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de este padecimiento.FISIOPATOLOGAEl sida constituye la expresin clnica final de la infeccin por el VIH-1, el cual llega a destruir el sistema inmune, especialmente los linfocitos CD4+, y a su vez puede originar diversas complicaciones neurolgicas y tumorales.La fisiopatologa del sida es un proceso muy complejo, con mecanismos patognicos no totalmente comprendidos hasta la fecha. Las interacciones "virus-clula", con complicados mecanismos de adaptacin, y entre "poblacin viral-sistema inmune" son dos entornos implicados en el proceso de la enfermedad.El VIH-1 es un lentivirus con capacidad de infectar los macrfagos y los linfocitos CD4+ predominantemente, y ello conduce a un profundo trastorno inmunolgico. Aunque los linfocitos CD4+ de sangre perifrica se encuentran infectados en una mnima proporcin (1-10 por ciento), la carga viral en diversos rganos linfoides es enorme. Slo una pequea proporcin de los linfocitos infectados (1 por ciento) replican activamente el VIH en determinado momento, permaneciendo latente en la inmensa mayora de los mismos. De esta forma existiran en el sistema linfoide dos poblaciones linfocitarias infectadas:Una mayoritaria con genoma proviral latente y Otra minoritaria con virus productivo. Esta ltima sera la responsable de la ingente produccin diaria de viriones (1010 partculas virales/da) y representara la poblacin celular destruida por efecto citoptico directo.El grupo de clulas linfocitarias latentes siguen una cintica de transicin hacia la replicacin activa no totalmente comprendida ni conocida en el momento actual.La poblacin macrofgica es la otra diana importante de la infeccin por el VIH, que puede tener especial importancia en las complicaciones neurolgicas, en ciertas etapas crticas del ciclo biolgico viral, en la transmisin sexual y en la infeccin de nuevos linfocitos. Los macrfagos tisulares probablemente representan un reservorio de replicacin con cintica lenta, pero que a largo plazo estn implicados en la perpetuacin de la infeccin y desarrollo de resistencias a frmacos antivirales.A pesar de la gran investigacin desarrollada en estos ltimos aos se conoce poco sobre las funciones e importancia real de la infeccin de esta poblacin celular. Esta infeccin lenta de los macrfagos originara alteraciones en la sntesis de factores de crecimiento, citoquinas y quimioquinas, as como en determinadas funciones del sistema nervioso central.La respuesta inmune frente al VIH-1 se produce en la vertiente humoral (con una intensa produccin de anticuerpos contra protenas reguladoras y estructurales, as como produccin de complemento e interferones) y celular (activacin de poblaciones linfocitarias T colaboradores, citotxicas y de estirpe NK-natural killer).Se produce una intensa expansin clonal de linfocitos CD8+ con actividad citotxica, dirigida frente a diversas protenas del VIH-1, y que originan una cierta supresin de la replicacin del VIH. Tras el contacto con el VIH se produce un "perodo ventana" inicial, durante el cual no es posible detectar anticuerpos especficos frente al VIH a pesar de existir altos niveles de viremia. Poco despus existe una importante cada de la carga viral que coincide con la referida aparicin de los linfocitos citotxicos, y que todava precede la aparicin de anticuerpos.Tanto la respuesta humoral como celular son importantes en el control de la replicacin vrica, que a la postre representa el equilibrio entre la virulencia de la cepa infectante y el grado de respuesta del husped. La resultante de ambos factores se refleja en el nivel de carga viral de cada individuo, que tiene gran importancia en el pronstico y evolucin de la infeccin. De todas formas, esta potente respuesta antiviral llega a contener la replicacin vrica, aunque es incapaz de erradicarlo del organismo. En la fase crnica de la infeccin estas respuestas se mantienen. Existe una persistente activacin inmunolgica por parte del virus y un control parcial de la masiva replicacin viral por parte del sistema inmune durante largos perodos de tiempo.En los estados finales de la enfermedad se produce un dao en el control inmunolgico, con cada de linfocitos CD4+ y elevacin de la carga viral, as como disminucin de anticuerpos frente a diversas estructuras virales. La destruccin de los CD4+, que ocupan un lugar preeminente en la organizacin y activacin del sistema inmune, origina un deterioro funcional de otras poblaciones celulares. Existe un pequeo grupo de pacientes (5-10 por ciento) con infeccin por el VIH-1 que presentan una progresin lenta o ausencia de progresin hacia estas fases finales. Estos pacientes progresores lentos mantienen una carga viral basal reducida, cifras de linfocitos CD4+ mantenidas por encima de 500/mm3, en ausencia de terapia especfica. Probablemente este grupo de poblacin es un colectivo heterogneo, en el que estn implicados en su proteccin diversos factores inmunolgicos (potentes y variadas respuestas citotxicas), virolgicos (cepas virales con defectos estructurales) y genticos (defectos en ciertos correceptores del VIH; ej CCR5, CXCR4) que permiten esta evolucin benigna de la infeccin. LOS SNTOMAS DEL SIDALos sntomas del SIDA son principalmente el resultado de las condiciones que normalmente no se desarrollan en personas con sistemas inmunolgicos saludables. La mayora de estas afecciones son infecciones causadas por bacterias, virus, hongos y parsitos que se controlan normalmente con los elementos del sistema inmunolgico que daa el VIH. Las infecciones oportunistas son comunes en personas con SIDA. El VIH afecta a casi todos los rganos del sistema. Las personas con SIDA tambin tienen un mayor riesgo de desarrollar varios tipos de cncer como el sarcoma de Kaposi, el cncer cervical y cncer del sistema inmune conocidos como linfomas. Adems, las personas con SIDA a menudo tienen sntomas sistmicos de infeccin como fiebre, sudores (particularmente en la noche), glndulas inflamadas, escalofros, debilidad y prdida de peso. Las infecciones oportunistas especficas que los pacientes con SIDA desarrollan dependen en parte de la prevalencia de estas infecciones en el rea geogrfica en la que vive el paciente.Las infecciones pulmonares: NeumonaLas infecciones gastrointestinalesLa esofagitis es una inflamacin del revestimiento de la parte inferior del esfago (garganta o tubo digestivo que conduce al estmago). En las personas infectadas por el VIH, esto es normalmente debido a infecciones por hongos (candidiasis) o virales (herpes simple 1 o citomegalovirus).La afectacin neurolgica y psiquitricaInfeccin por VIH puede conducir a una variedad de secuelas neuropsiquitricas, ya sea por una infeccin del sistema nervioso ahora por organismos susceptibles, o como consecuencia directa de la propia enfermedad. La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el parsito unicelular llamado Toxoplasma gondii ,por lo general infecta el cerebro, causando encefalitis por toxoplasma, pero tambin puede infectar y causar enfermedad en los ojos y los pulmones. La meningitis criptoccica es una infeccin de las meninges (las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal) por el hongo Cryptococcus neoformans. Puede causar fiebre, dolor de cabeza, fatiga, nuseas y vmitos. Los pacientes tambin pueden desarrollar convulsiones y confusin, no se trata, puede ser letal. Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante, en el que la paulatina destruccin de la vaina de mielina que recubre los axones de las clulas nerviosas afecta la transmisin de impulsos nerviosos.Tumores y enfermedades malignasLos pacientes con infeccin por VIH se han incrementado sustancialmente la incidencia de varios tipos de cncer. Esto se debe principalmente a la co-infeccin con un virus ADN oncognico, especialmente virus Epstein-Barr (EBV), el sarcoma de Kaposi asociado al virus del herpes (HVSK) (tambin conocido como virus del papiloma humano y herpesvirus-8 humano (VPH).El sarcoma de Kaposi (SK) es el tumor ms frecuente en pacientes infectados por VIH. La aparicin de este tumor en hombres jvenes homosexuales en 1981 fue una de las primeras seales de la epidemia del SIDA. Causada por un virus llamado gammaherpes sarcoma de Kaposi asociado al virus del herpes (HVSK), que aparece a menudo en forma de ndulos de color prpura en la piel, pero puede afectar otros rganos, especialmente la boca, el tracto gastrointestinal y los pulmones.Otras infeccionesPacientes con SIDA frecuentemente desarrollan infecciones oportunistas que se presentan con sntomas no especficos, especialmente fiebres bajas y prdida de peso. Estas son las infecciones oportunistas con el Mycobacterium avium-intracellular'y el citomegalovirus (CMV). El CMV puede causar colitis, como se describi anteriormente, y la retinitis por CMV puede causar ceguera. Peniciliosis por Penicillium marneffei es ahora la tercera infeccin oportunista ms comn (despus dela tuberculosis extrapulmonar y criptococosis) en personas VIH positivas. Una infeccin que a menudo pasa inadvertida en pacientes con SIDA es el parvovirus B19. Su principal consecuencia es la anemia, la cual es difcil de distinguir de los efectos de los medicamentos antirretrovirales para tratar el SIDA en s.MTODOS DE DIAGNSTICO UTILIZADOS Los mtodos ms utilizados son las pruebas inmunoenzimticas (ELISA) o combinaciones de stas con pruebas rpidas. La eleccin de la estrategia y la seleccin de las pruebas dependern de la calidad de stas y de otras consideraciones de orden prctico relacionadas con la aplicacin y la logstica as como tambin de un anlisis de los beneficios en funcin de los costos. La calidad de los mtodos utilizados se encuentra en funcin de la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivo y negativo. La sensibilidad de un mtodo, es la capacidad de un mtodo para identificar concentraciones pequeas de anticuerpos, en tanto que la especificidad corresponde a la capacidad del mtodo para identificar correctamente los anticuerpos contra el VIH. Con estos parmetros se determina la exactitud de una prueba para distinguir un individuo infectado de otro no infectado y ambos dependen de las caractersticas propias de la prueba que se emplee. Con un reactivo de sensibilidad y especificidad conocidas, la probabilidad de que el resultado determine con precisin si una persona est o no infectada (valorpredictivo), variar segn la prevalencia de la infeccin por el VIH en la poblacin en estudio. A mayor prevalencia disminuye la proporcin de falsos positivos, mientras que aumenta la proporcin de falsos negativos. Los valores predictivos indicarn la posibilidad de que una muestra determinada como positiva o negativa corresponda verdaderamente a que el sujeto en estudio est infectado o no. Ser fundamental que las pruebes que se utilicen en los algoritmos tengan una sensibilidad y especificidad de por lo menos el 99%. La mayora de las que existen en el mercado, tanto pruebas inmunoenzimticas como pruebas rpidas de diagnstico del VIH, satisfacen estos criterios.DIAGNSTICO POR MEDIO DE ANTICUERPOS El diagnstico del VIH en la mayor parte del mundo se realiza a travs de la deteccin de anticuerpos contra VIH utilizando mtodos inmunoenzimticos (ELISA o EIA), pruebas rpidas y confirmado con Western blot. La mayora de las pruebas de tamizaje se basan en el principio de ELISA o EIA (por sus siglas en ingles enzimelinkedimmunosorbentassay). Estas pruebas son lo suficientemente sensibles como para evitar resultados falsos negativos y adems tienen la capacidad de detectar varios subtipos del VIH. El tiempo que tardan en realizarse vara entre 2 a 6 horas. El resultado de estas pruebas se considera como reactivo o no reactivo, y nunca deber ser considerado como una prueba nica para el diagnstico de infeccin por VIH. Las pruebas rpidas de deteccin del VIH tambin detectan anticuerpos utilizando tcnicas como inmunocromatografa o aglutinacin en partculas de ltex, y al igual que las pruebas de ELISA deben ser confirmadas. Este tipo de pruebas no se deben considerar para demostrar la circulacin de VIH -2. Existen situaciones como inmunizaciones, enfermedades autoinmunes, vacunas, etc., en las cuales es posible obtener resultados falsos positivos. Considerando lo anterior, los resultados deben expresarse como reactivos y no como positivos y con ello evitar equivocaciones y por tal motivo debern ser nuevamente evaluados con una prueba confirmatoria. Un resultado reactivo no significa que la persona est infectada por el VIH. WESTERN BLOT Esta prueba se utiliza para confirmar si una persona est infectada por el VIH cuando las pruebas de ELISA han sido reactivas. En esta prueba, las protenas del VIH se encuentran en una tira de nitrocelulosa separadas de acuerdo a su peso molecular y es posible identificar anticuerpos contra cada una de ellas. Para la interpretacin del resultado del WB, se han establecido diferentes criterios por los diferentes organismos internacionales lderes en salud, en la mayora un resultado positivo ser cuando existan 2 bandas de diferentes genes de las principales protenas o glicoprotenas del VIH. Solo hasta obtener un Western blot positivo se puede afirmar que la persona est infectada por el VIH.DIAGNSTICO POR MEDIO DE CIDOS NUCLEICOS Los mtodos ms utilizados son la determinacin del RNA viral y DNA proviral. Estas pruebas son utilizadas para establecer el diagnstico en hijos de mujeres portadoras del VIH y en casos donde no se pueda establecer el diagnstico con las pruebas de anticuerpos, pero nicamente en centros donde exista personal calificado para su interpretacin. En todos los casos es necesario que la persona que se realice la prueba para el diagnstico del VIH reciba consejera, informacin sobre la infeccin y firmar un consentimiento informado de acuerdo a la normatividad vigente. Seleccin del algoritmo La Organizacin Mundial de la Salud y ONUSIDA recomiendan considerar 3 puntos para elegir el algoritmo: Objetivo de la prueba Sensibilidad y especificidad de las pruebas Prevalencia del VIH en la poblacin.TRATAMIENTO1. Tratamiento farmacolgico:Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas.1.1. Terapia retroviral: Es el pilar fundamental, y consiste en:A. Inhibicin de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es