ARTICULOS INFECTOLOGIA

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UNIVERSIDAD CRISTÓBAL COLÓN ESCUELA DE MEDICINA INFECTOLOGIA CAMPO CLOINICO 5TO SEMESTRE GRUPO “B” SUBGRUPO B ALUMNA: ANAHARI USCANGA MONTESANO 4 DE SEPTIEMBRE DEL 2011

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UNIVERSIDAD CRISTBAL COLN ESCUELA DE MEDICINA

INFECTOLOGIA CAMPO CLOINICO 5TO SEMESTRE GRUPO B SUBGRUPO B

ALUMNA: ANAHARI USCANGA MONTESANO

4 DE SEPTIEMBRE DEL 2011

Comportamiento de la infeccin nosocomial en las unidades de terapia en un perodo de 5 aosDra. Dagmara M. Cordero Ruz,1 Dra. Ana Lilia Garca Prez,2 Lic. Rosa Teresita Barreal Gonzlez,3 Dr. Jorge Jimnez Armada4 y Dra. Nidia Rojas Hernndez5 Resumen Se realiz una revisin de las encuestas epidemiolgicas correspondientes a infeccin nosocomial en los servicios a pacientes crticos del hospital Dr. Salvador Allende durante los aos 1992 a 1997, as como de datos recopilados en el archivo del Laboratorio de Microbiologa. El 76,3 % de los pacientes spticos no tenan examen microbiolgico y correspondan a la Unidad de Cuidados Intensivos el 49,5 % de los exmenes realizados con el 74,4 % de positividad diagnstica del total de las muestras procesadas. Las localizaciones de sepsis ms frecuentes fueron bacterianas en tractus respiratorio bajo, heridas quirrgicas, piel y mucosas. Los bacilos Gram negativos fueron los grmenes causales de mayor incidencia y entre los ms frecuentemente aislados se destacaron Enterobacter aerogenes, Escherichia coli y Alcaligenes spp. En las bacterias Gram positivas, los porcentajes de resistencia a las drogas se observaron con cifras elevadas frente a Tetraciclina, Gentamicina, Ampicilln y Amikacina. Para las bacterias Gram negativas, las drogas mostraron menor actividad antimicrobiana y se observ multirresistencia en las cepas aisladas. El 84,4 % de los grmenes encontrados, mostraron resistencia a 4 ms de los 11 antibiticos probados in vitro. Los patrones de resistencia a las drogas de los gneros bacterianos con mayor nmero de aislamientos en la UCI, contemplaron casi todos los antibiticos probados in vitro que incluan principalmente los aminoglucsidos. DeCS: CUIDADOS CRITICOS; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; SEPSIS; INFECCIONES BACTERIANAS; RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS; INFECCION HOSPITALARIA; BACTERIAS GRAM NEGATIVAS. La infeccin intrahospitalaria constituye un problema de salud por su elevada frecuencia, consecuencias fatales y alto costo de tratamiento. Actualmente es un indicador de calidad de la atencin mdica, constituye una revolucin en la gestin de los servicios sanitarios y mide la eficiencia de un hospital junto a otros indicadores de morbimortalidad y aprovechamiento de recursos.1 La organizacin para el estudio sistemtico de la infeccin nosocomial en los hospitales es un hecho relativamente reciente, y en muchos pases est en vas de desarrollo.2 En Cuba, desde la dcada del 70 comienzan las primeras actividades de investigacin de las infecciones intrahospitalarias as como de su control. Los pacientes ingresados en la UCI poseen riesgo de desarrollar infeccin nosocomial de 5 a 10 veces mayor que en otras reas y se plantea que el 20 % del total de las infecciones intrahospitalarias ocurren en este tipo de unidades, que slo representan el 8 % de las camas hospitalarias.3

En el Hospital Clinicoquirrgico Docente (CQD) Salvador Allende, existen unidades de atencin al paciente crtico en las cuales se presentan infecciones hospitalarias, cuyo estudio es una constante motivacin para los trabajos de investigacin acerca de su comportamiento, con la finalidad de mejorar los servicios hospitalarios. Mtodos Para el presente trabajo, se revisaron 1 241 encuestas epidemiolgicas de pacientes reportados con infeccin nosocomial ingresados en los servicios de atencin al paciente grave, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM), durante el perodo de 1992 a 1997, en el Hospital Clinicoquirrgico Docente Salvador Allende. De dichas encuestas, correspondieron 511 a la U.C.I. y 730 a la U.C.I.M y se seleccionaron 188 y 31 respectivamente, para un total de 219 que tenan estudio microbiolgico completo, es decir, identificacin del agente causal del proceso infeccioso as como determinacin de su susceptibilidad antibacteriana frente a las drogas probadas in vitro. Se tomaron adems, los datos del tipo de sepsis segn la localizacin de la infeccin y el tipo de examen bacteriolgico realizado a los pacientes en estudio y se corrobor toda la informacin hallada en los libros de registro de anlisis del Laboratorio de Microbiologa. Las muestras usadas para el diagnstico fueron: sangre, secreciones pulmonares, orina, catter, heridas quirrgicas y secreciones de piel, tomadas fundamentalmente por el personal de enfermera especializado que labora en este tipo de servicios o por el mdico de asistencia (en el caso de las heridas quirrgicas durante el proceder de cura del paciente). La marcha analtica del procesamiento de las muestras, tomada de los registros del Laboratorio de Microbiologa, comprendi diferentes tcnicas diagnsticas segn tipo de examen. La determinacin de la resistencia a las drogas se realiz mediante el mtodo de difusin con la tcnica de Bauer-Kirby.4 Se precis la incidencia de los grmenes aislados en muestras de diferente origen segn la localizacin de la infeccin; se determin la frecuencia de aparicin de los diferentes tipos de sepsis; se evalu la resistencia a las drogas antibacterianas in vitro, presentada por dichas cepas, as como los patrones de resistencia de mayor incidencia en los elementos patgenos circulantes. Los resultados obtenidos se expresaron mediante tablas y figuras.

Resultados Sobre la distribucin de la indicacin de estudios microbiolgicos en los casos crticos reportados con signos y sntomas de sepsis intrahospitalaria, llam la atencin, que en las 1 241 encuestas revisadas, el 76,3 % no tenan examen microbiolgico y correspondieron a la UCI el 49,55 % de los anlisis microbiolgicos realizados. Tambin es importante sealar que de un total de 294 muestras procesadas (tomadas en relacin con el sitio de localizacin de la sepsis y correlacionadas con el factor de riesgo que present el paciente), 219 resultaron positivas para el 74,4 %. Se consideraron positivas aquellas muestras donde fue factible lograr el aislamiento del agente causal y la determinacin de la resistencia a las drogas (tabla 1). TABLA 1. Distribucin de la indicacin de estudios microbiolgicos en pacientes con infeccin nosocomial del bloque crtico. Aos 1992-97 UCI Total % UCIM Total % Bloque crtico Total % 23,6 74,4 25,5 76,3

Indicacin

Con estudio 253 49,5 41 microbiolgico Positivos Negativos 188 74,3 31 65 25,6 10

5,6 294 75,6 219 24,3 75

Sin estudio 258 50,4 689 94,3 947 microbiolgico Totales

511 41,1 730 58,8 1241 99,9

Fuente: Encuestas Epidemiolgicas y Archivo Microbiologa. Hospital CQD Dr. Salvador Allende.

En la localizacin de la sepsis, se destac que tanto en la UCI como en la UCIM, las de mayor frecuencia fueron las bacteriemias (45,7 y 41,9 % respectivamente) seguidas de las respiratorias bajas, y en menor cuanta de las heridas quirrgicas, piel y mucosas (tabla 2). TABLA 2. Frecuencia de localizacin de sepsis nosocomial en pacientes de UCI y UCIM. Aos 1992-97 Localizacin de sepsis Bacteriemias Herida quirrgica Piel y mucosas UCI* Total 86 20 18 % 45,7 10,6 9,5 UCIM* Total 13 8 6 % 41,9 25,8 19,3

Respiratoria alta Respiratoria baja Urinaria Venipuntura Septicemia Totales

1 48 3 9 3 188

0,5 25,5 1,5 4,7 1,5 99,5

1 3 31

3,2 9,6 99,8

* UCIUnidad Cuidados Intensivos. UCIMUnidad Cuidados Intermedios. Fuente: Encuesta Epidemiolgica y Archivo Microbiologa. Hospital CQD Dr. Salvador Allende.

Se observ como agentes causales principales de bacteriemia en sentido general los Gram-negativos, pero porcentualmente hubo cifra significativa de cepas aisladas de estafilococos coagulasa positivos (66,6 %)Enterobacter aerogenes (55,5 %), Alcaligenes spp (48,1%) y Escherichia coli (45,1 %); en infecciones respiratorias bajas, Bacilo no fermentador (50 %), Hafnia alvel (42,8 %) y Citrobacter spp (38,4 %), en sepsis de heridas quirrgicas, Enterobacter cloacae (36,3 %), Hafnia alvel (25 %) y Escherichia coli (19,3 %) y finalmente en piel y mucosa, Bacilo no fermentador (40 %), Proteus vulgaris (25 %) y Escherichia coli (16,1 %) (tabla 3). TABLA 3. Grmenes aislados y localizaciones ms frecuentes en pacientes con sepsis nosocomial del bloque crtico. Aos 1992-97 Localizacin Grmenes Total Respiratoria Herida Piel y Bacteriemia de baja quirrgica mucosa % cepas % % % 36 31 27 26 55,5 45,1 48,1 38,4 38,0 66,6 42,8 27,2 25,0 12,9 14,8 38,4 19,0 11,1 42,8 27,2 8,3 19,3 7,4 3,8 19,0 8,3 25,0 36,3 5,5 16,1 7,2 7,6 14,2 5,5 7,1 9,0

Enterobacter aerog Escherichia coli Alcaligenes spp Citobacter spp

Pseudomonas 21 spp ECP Hafnia alvei Enterobacter cloacae 18 14 11

BNF Proteus vulgaris Proteus mirabilis ECN

10 8 7 5

20,0 12,5 42,8 60,0 66,6 100 100

50,0 25,0 20,0 33,3 -

25,0 14,2 20,0 -

40,0 25,0 14,2 -

Klebsiella spp 3 Acinetobacter 1 spp Salmonella spp 1

ECP- Estafilococos coagulasa positivos. BNF- Bacilo no fermentador. ECNEstafilococos coagulasa negativos. Fuente: Encuestas Epidemiolgicas. Archivo Microbiologa. Hospital CQD Dr. Salvador A

En relacin con las bacterias Gram positivas, los porcentajes de resistencia a las drogas se observaron con cifras elevadas frente a la Tetraciclina, Ampicillin, Gentamicina y Amikacina. Con respecto, al conjunto de bacterias Gram negativas se observ una evidente multirresistencia, pues la mayora de los antibiticos probados mostraron valores por encima del 50 % (tablas 4 y 5). TABLA 4. Resistencia antibacteriana total expresada en porcentaje de bacterias Gram positivas UCI y UCIM. Aos 1992- 97 Servicios Antibitico Amikacina Gentamicina Ampicilln Ceporn Penicilina Eritromicina Estreptomicina Tetraciclina Cloranfenicol Kanamicina UCI % 70 63,3 70 50 43,3 33,3 46,6 90 63,5 40 UCIM % 66,6 100 65,6 S S S 100 33,3 33,3

Fuente: Encuestas Epidemiolgicas y Archivo de Microbiologa. Hospital CQD Dr. Salvador Allende.

TABLA 5. Resistencia antibacteriana total expresada en porcentaje de bacterias Gram negativas UCI y UCIM. Aos 1992-97 Antibiticos Amikacina Gentamicina Ampicilln Ceporn Estreptomicina Piopn Tetraciclina Cloranfenicol Vancomicina Colimicin Servicios UCI 62,6 77,5 68,4 59,7 77,2 47,7 59,3 68,9 66,6 53,7 UCIM 80,8 88,4 79,7 76 66,6 57,7 89,4 74,2 76,7 79,7

Fuente: Encuestas Epidemiolgicas y Archivo de Microbiologa. Hosp. CQD Dr. Salvador Allende. En el estudio se constat que de las 219 cepas aisladas, 184 (84,4 %) presentaron resistencia a 4 mas de los 11 antibiticos probados in vitro. En los servicios de atencin al grave, correspondi a la UCI el mayor nmero de pacientes spticos estudiados, con cifras relativamente significativas de aislamiento en diversos gneros bacterianos, hecho que permiti definir los patrones de resistencia ms frecuentes (tabla 6). TABLA 6. Patrones de resistencia a las drogas ms frecuentes en gneros bacterianos encontrados en pacientes de la unidad de cuidados intensivos con infeccin nosocomial. Aos 1992-97 Gnero bacteriano Enterobacter aerogenes No. de cepas Patrn de resistencia aisladas 36 Est-Tet-Clo-Kan-AmpGen-Amik-Pio-Cep Tet-Clo-Amp-gen-ColAmik % 11,1 8,3

Est-Tet-Clo-Amp-Gen8,3 Amik-Pio Escherichia coli Alcaligenes 31 27 Est-Tet-Clo-Kan-AmpGen-Amik-Pio Est-Tet-Clo-Kan-Amp9,6 18,5

spp Citrobacter spp 26 ECP 18

Gen-Col-Amik-Pio-Cep Est-Tet-Clo-Kan-Amp11,5 Gen-Col-Amik-Pio-Cep Est-Tet-Clo-Kan-Gen 16,6

ECP- Estafilococos coagulasa positivos. Est- Estreptomicina Kan- Kanamicina Amp- Ampicilln Tet- Tetraciclina Amik- Amikacina Pio- Piopn CloCloranfenicol GenGentamicina CepCeporn Fuente: Encuestas Epidemiolgicas y Archivo Microbiologa. Hospital CQD Dr. Salvador Allende. En el anlisis de los patrones se destac que por lo general contemplaron casi todas las drogas probadas in vitro, incluidas principalmente aminoglucsidos. Lamentablemente no se reflejan cefalosporinas de tercera generacin y fluoroquinolonas que podran o no estar presentes (segn nivel de resistencia), pues no se cont en el perodo analizado con discos de antibiograma para probarlas in vitro por ser muy reciente (mediados de 1997) su produccin en Cuba. Discusin La utilizacin adecuada y oportuna del recurso microbiolgico que brinda el Laboratorio de Microbiologa permite a los facultativos conocer los agentes causales en los distintos procesos spticos que pueden presentar los pacientes ingresados, as como el comportamiento in vitro de la resistencia antibacteriana existente, con el objetivo, de implantar, mantener o modificar pautas en el tratamiento antibitico. Es evidente, que de acuerdo con los resultados observados, existi una franca subutilizacin del Laboratorio de Microbiologa, a pesar de que en el intervalo analizado no faltaron los recursos materiales necesarios, pues se prioriz en todo momento las unidades del bloque crtico para efectuar cualquier investigacin bacteriolgica convencional que se requiriera. Adems, la positividad diagnstica alcanzada en las muestras estudiadas respald la confiabilidad de la calidad del trabajo en el servicio. Las observaciones anteriores han sido objeto de anlisis por algunos autores (Ribera y Gill; Picazo de la Garza5) que plantean la poca importancia que se le concede a las tcnicas microbiolgicas existentes y por ende al uso del laboratorio, lo que pudiera deberse entre otras a las siguientes causas:

Tardanza del resultado (paciente que se va de alta o presenta una evolucin rpida fatal) Resultados negativos con infeccin objetivada. Tratamiento emprico acertado. Evolucin buena a pesar de los resultados del antibiograma. Negligencia. Falta de interrelacin entre el microbilogo y el mdico de asistencia.

Se plantea por Mensa Puello y Prats que los grmenes varan de un hospital a otro, incluso el mapa microbiano vara de un mes a otro en una misma sala u hospital en dependencia del microclima existente, del servicio que se presta, de las tcnicas mdicas empleadas y de la forma adecuada o no en que estas se realicen.6 Particularmente en unidades de cuidados intensivos, algunos cientficos reportan distintos microorganismos implicados como elementos patgenos causales de infeccin hospitalaria: Enterobacteriaceas, Staphylococcus aureus resistente a meticillin, Staphylococcus epidermidis, Pseudomona aeruginosa, estafilococos coagulasa negativos, Enterococus spp, Candida spp.7,8 En el trabajo realizado no se muestran resultados en relacin con aislamientos de hongos, pues habitualmente no se incluye su estudio como norma de trabajo y aunque por lo general, la valoracin clnica de los pacientes no indicaba una fungemia, sera muy conveniente incorporar este diagnstico microbiolgico en el estudio de las muestras de los pacientes crticos citados. Los resultados obtenidos en este trabajo son compatibles con la variabilidad etiolgica que se seala por los autores citados anteriormente. En la localizacin de la sepsis constituye un factor determinante las caractersticas propias del servicio, bien sean reas de riesgo, salas abiertas de medicina, salas quirrgicas o servicios de quemados.8 Los pacientes de UCI son un grupo especialmente predispuesto a sufrir bacteriemias con una frecuencia entre el 0,71 y el 2,8 % de los pacientes hospitalizados, secundaria a otras infecciones.3 Las bacteriemias pueden observarse secundarias a neumonas con incidencia variable de valores prximos, por ejemplo 15,5 y 14,9 %,9 o destacadamente diferentes. Segn la literatura revisada, el orden de aparicin de la localizacin de la sepsis en la UCI y UCIM con respecto a los dos primeros lugares se invirti en el presente trabajo, primero las bacteriemias y despus las respiratorias bajas; sin embargo, la frecuencia de los elementos patgenos causales se correspondi plenamente con lo planteado por otros autores. Las localizaciones de heridas quirrgicas y de piel y mucosas no descritas como de gran incidencia, ocuparon el tercer y cuarto lugar, y de igual forma, los agentes etiolgicos coincidieron con lo reportado. En relacin con valoraciones anteriores de resistencia en estas unidades, los porcentajes de resistencia a Gentamicina y Amikacina han aumentado considerablemente. Ello es una consecuencia lgica del prolongado y constante uso de estos aminoglucsidos por su disponibilidad y su eficacia teraputica [Cordero DM. Sepsis Nosocomial (Jornada Cientfica. 1991) y Mapa microbiano en Unidad del Mdulo de Medicina Crtica (XII Forum de Ciencia y Tcnica, 1996) Hospital CQD Salvador Allende].

La resistencia bacteriana es una evidencia incuestionable del ambiente hospitalario y se asiste actualmente a una emergencia de cepas resistentes a los antimicrobianos.20,21 El empleo extenso e indiscriminado de antimicrobianos, contribuye al surgimiento de microorganismos resistentes a los medicamentos en el paciente y al medio nosocomial. Muchos autores sealan la tendencia a la multirresistencia que exhiben los grmenes asociados a infecciones intrahospitalarias, lo cual no slo resulta caro para las instituciones de salud, sino que someten a los pacientes a riesgos innecesarios (Tierney L. Diagnstico Clnico y Tratamiento, 1997). Revisando algunos trabajos que respaldan hallazgos de resistencia y multirresistencia especficamente en unidades crticas, se encontr lo siguiente:

Segn Clifford (1998), los grmenes ms frecuentes fueron Estafilococos, Coagulasa negativos,Klebsiella spp y Enterococus spp, Enterobacter spp con resistencia elevada para Ampicilllin, Carbenicilina, Gentamicina, Amikacina, Cloranfenicol, Trimetropin con Sulfametoxazol y Dicloxacilina.22 Se observ resistencia antimicrobiana mltiple en Pseudomona aeruginosa y S. aureus.18 Segn Trilla (1994), el mayor problema crtico lo constituye la significativa resistencia antibacteriana encontrada en los microorganismos aislados, como estafilococos resistentes a Meticillin, Enterococos, algunas variedades de Enterobacteriaceae, especies de Pseudomonas (aeruginosa, cepacia),Xanthomonas maltophila y Acinetobacter spp.23 Se aislaron cepas multirresistentes de Acinetobacter spp en pacientes con infeccin respiratoria.24 Segn Kubisz (1995) las pruebas de susceptibilidad concluyen que hay una alta resistencia a los antibiticos en bacterias como Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp y Acinetobacter baumanii. Segn Toltzis y Blumer (1995), los bacilos Gram negativos comnmente resistentes a los antibiticos empleados, constituyen un serio problema para este tipo de pacientes. Vincent, Bihari y Suter (1995) realizaron el estudio de microorganismos resistentes comoEnterobacteriaceae, S. aureus resistentes a Meticillin, Pseudomonas aeruginosa y estafilococos coagulasa negativos.25 Los elementos patgenos presentes muestran resistencia mltiple, tanto bacilos Gram negativos como S. aureus resistentes a Meticillin y recientemente, Enterococcus resistentes a Ancomicin.26 En muchos hospitales de Francia se encuentra una alta prevalencia de cepas multirresistentes.27

En el presente trabajo se concluy que deben tomarse acciones acerca de los datos obtenidos, los que reflejaron que del total de pacientes reportados con infeccin nosocomial en los servicios de atencin al grave en el Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Salvador Allende en el perodo estudiado ms de las tres cuartas partes no tena examen microbiolgico y correspondi a la

Unidad de Cuidados Intensivos casi la mitad de los exmenes realizados, con alta positividad diagnstica en el total de muestras procesadas.

Infecciones causadas por Staphylococcus aureusresistentes a la meticilina en nios provenientes de la comunidad en nios de la Argentina Dres. Hugo Paganini*, Virginia Verdaguer*, Ana C. Rodrguez*, Paula Della Latta*, Claudia Hernndez**, Griselda Berberian*, Jos L. Pinheiro** y Mara T. Rosanova** RESUMEN Introduccin. Las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino-resistente en pacientes de la comunidad sin factores de riesgo han sido informadas en los ltimos aos. En nuestro medio an no se han informado en nios. Objetivos. Analizar las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y factores de riesgo de las infecciones causadas por S. aureusmeticilino-resistente provenientes de la comunidad en nios. Poblacin, material y mtodos. Estudio prospectivo y descriptivo. Se realiz un anlisis comparativo con las infecciones causadas por S. aureus meticilinosensibles del mismo origen. Las infecciones se consideraron de adquisicin extrahospitalaria cuando el cultivo era obtenido del sitio de la infeccin en el momento de la consulta y no cumpla con los criterios de infeccin hospitalaria propuestos por el CDC de Estados Unidos. Resultados. Entre julio de 2004 y julio de 2005 se diagnosticaron 200 infecciones en 199 nios. El 38% (76) provenan de la comunidad y el 42% (32) de ellas. La mediana de edad fue de 6 aos. Prevalecieron infecciones de piel y partes blandas, seguidas por neumonas. Un 12% present bacteriemia y el 65% de ellos fiebre. Ningn nio falleci. No se observaron diferencias estadsticamente significativas en los factores de riesgo de adquisicin analizados. Se observ mayor frecuencia de abscesos subcutneos (44% contra 9%), mayor leucocitosis (18.590/ mm3 contra 13.008/mm3), mayor proporcin de tratamiento discordante al ingreso (84% contra 9%) y mayor frecuencia de tratamiento quirrgico (75% contra 39%) en los nios con infecciones causadas por S. aureus meticilino-resistentes que en aquellos infectados por cepas sensibles (p< 0,05). Conclusin. Los datos sealan la aparicin de estas infecciones en nuestro medio y es necesario tenerlas en cuenta. No se observaron diferencias en los factores de riesgo de adquisicin entre estas infecciones y las causadas por cepas sensibles.

INTRODUCCIN El Staphylococcus aureus es un patgeno que causa infecciones de diversa gravedad en nios y adultos. Su frecuencia es alta y se estima en 28,4 casos por cada 100.000 personas de todas las edades.1 Hacia el ao 1940, el S. aureus era uniformemente sensible a la penicilina. En el ao 1970, ms del 90% de las cepas provenientes de la comunidad haban adquirido resistencia a este antibitico.2 La primera cepa resistente a la meticilina en Estados Unidos se inform en 1968. Su frecuencia fue aumentando ao tras ao hasta que, en la actualidad, su prevalencia en los hospitales lleg al 50%.3 La mayor parte de los pacientes infectados con cepas meticilino-resistentes reconocen algn factor predisponente, como hospitalizacin, adiccin endovenosa, procedimientos invasivos y tratamientos antibiticos previos.4 Recientemente se han informado pacientes colonizados5 o infectados6-9 con cepas de S. aureus meticilino-resistentes provenientes de la comunidad (SaMRC). Estas cepas tienen un patrn de sensibilidad a los antibiticos diferente a las de origen hospitalario. Demuestran solamente resistencia a la meticilina y buen nivel de sensibilidad a clindamicina y trimetoprimasulfametoxazol. Provocan infecciones leves (celulitis) o graves (neumona necrotizante) y pueden ocasionar la muerte del paciente enfermo. 10-15 En nuestro continente se han informado casos en nios de Uruguay8 y en pacientes adultos de Brasil.9 En Argentina no hay hasta el momento comunicaciones de series de pacientes con este tipo de infecciones. De acuerdo con lo informado anteriormente, se dise y ejecut un estudio prospectivo y comparativo con el objetivo de analizar las caractersticas epidemiolgicas, microbiolgicas, clnicas y de evolucin de las infecciones causadas por S. aureus meticilino-resistentes y aquellas producidas por S. aureus meticilino-sensibles (SaMSC) provenientes de la comunidad en nios atendidos en un hospital peditrico de nuestro pas, as como el anlisis de los factores de riesgo de adquisicin de las cepas resistentes.

POBLACIN, MATERIAL Y MTODOS Entre el 1 de julio de 2004 y el 1 de julio de 2005 se incluyeron todos los nios menores de 18 aos con diagnstico de infeccin clnica y bacteriolgicamente documentada por S. aureus. Posterior-mente se realiz un anlisis comparativo entre las infecciones causadas por las cepas meticilino-sensibles y las meticilino-resistentes. Las infecciones se consideraron provenientes de la comunidad cuando el cultivo era obtenido del sitio de la infeccin en el momento de la consulta y no cumpla con los criterios de infeccin hospitalaria propuestos por el CDC. 16 Los nios infectados se detectaron mediante la revisin diaria de los resultados de cultivos del Servicio de Microbiologa. Una vez identificado el paciente, ste era examinado y se interrogaba a su familia para recabar datos epidemiolgicos y clnicos que se volcaron en una ficha confeccionada para tal fin. Los datos analizados fueron: edad, sexo, procedencia, nmero de contactos domiciliarios, tratamientos en los 6 meses previos (antibiticos o

inmunosupresores), concurrencia a guardera, antecedente de internacin en los ltimos 6 meses, enfermedad de base, conviviente trabajador de la salud, consultas mdicas previas, antecedente de procedimientos invasivos, caractersticas clnicas, microbiolgicas, del tratamiento y de la evolucin de los pacientes. Se identific al S. aureus por pruebas microbiolgicas habituales. La sensibilidad a meticilina se determin mediante pruebas de difusin con discos de oxacilina de 1 g y de cefoxitina de 30 g, en medio agar de Meller Hinton (MHA) con incubacin a 37 C durante 24 horas. La deteccin de halos menores de 20 mm se consider como resistencia. Se realiz deteccin selectiva en placa de MHA con 4% de cloruro de sodio y 6 g/ml de oxacilina, con inculo de 100.000 unidades formadoras de colonias. Cualquier desarrollo se consider meticilinoresistente.17 Todos los pacientes recibieron el tratamiento antibitico en forma emprica indicado por el mdico que atendi al nio infectado. El tratamiento se consider discordante cuando no tena cobertura ante el patgeno aislado. Los datos se expresaron como medias aritmticas. Un valor de p menor de 0,05 se consider significativo. Todos los datos se almacenaron en un programa de computacin con el software Epi-info versin 6.04. RESULTADOS Durante el perodo de estudio se diagnosticaron 200 infecciones causadas por S. aureus. De ellas, 124 (62%) fueron intranosocomiales y 76 (38%), provenientes de la comunidad. Entre estas ltimas se detectaron 32 infecciones en 32 pacientes causadas por cepas de SaMRC (42%). Se pudo observar un aumento de las cepas meticilino-resistentes provenientes de la comunidad durante los meses de octubre y noviembre (Figura 1).

FIGURA 1. Distribucin de los casos de infecciones por S. aureus provenientes de la comunidad en nios, segn el mes del ao Las caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes pueden observarse en la Tabla 1. Entre las caractersticas ms salientes de las infecciones por SaMRC se puede remarcar: prevaleci el sexo masculino, los nios infectados tenan una mediana de edad de 4 aos y las dos terceras partes de ellos tenan el antecedente de haber recibido antibiticos previamente. Se pudo detectar un alto nmero de convivientes familiares de los nios infectados. Cinco pacientes (16%) tenan cobertura social y una proporcin mayoritaria de nios (60%) haban concurrido a consultas mdicas en los meses previos a la infeccin. Slo 25% de los nios con infeccin por SaMRC tenan el antecedente de haber sido sometidos a procedimientos invasivos previos. Entre stos pudieron documentarse: sonda vesical (1), catter permanente (7), asistencia respiratoria mecnica (1) y ciruga (2). Dos nios tuvieron ms de un procedimiento invasivo previo. TABLA 1. Caractersticas demogrficas y epidemiolgicas de los nios con infeccin por S. aureus meticilinoresistentes y S. aureus meticilino-sensibles

provenientes

de

la

comunidad

En 9 (28%) casos se pudo detectar enfermedad de base; entre ellas prevalecieron las enfermedades hemato-oncolgicas. Todos los nios infectados tuvieron foco clnico de infeccin al ingreso. Los focos clnicos ms frecuentes fueron los abscesos subcutneos (14), la celulitis (7) y la neumona (3). La mayora de los nios tuvo fiebre mayor a 38 C. Su duracin media fue de 3,5 das. En 4 (12%) pacientes se pudo obtener el patgeno en el hemocultivo (Tabla 2).

TABLA 2. Caractersticas clnicas de las infecciones por S. aureus meticilinoresistentes y S. aureus meticilino-sensibles provenientes de la comunidad

La media del recuento de leucocitos fue de 18.590/mm 3 (rango: 2.00044.100/mm3). Todas las cepas de SaMRC aisladas fueron sensibles a la vancomicina (Tabla 3). TABLA 3. Caractersticas microbiolgicas comparativas entre las cepas de S. aureus meticilino-resistentes y S. aureus meticilino-sensibles provenientes de la

comunidad

Solamente 5 nios recibieron tratamiento antibitico juzgado como concordante al ingreso, en el resto de los pacientes el tratamiento se adecu posteriormente (en las primeras 72 horas de evolucin de la infeccin) a la obtencin del cultivo y el antibiograma. En 24 (75%) nios fue necesario una intervencin quirrgica teraputica. La ciruga efectuada con ms frecuencia fue la de drenaje. En 12 (37%) nios infectados el tratamiento indicado fue vancomicina. En el resto (20; 63%), se administr clindamicina como tratamiento. Los nios que tuvieron que completar tratamiento por va oral utilizaron trimetoprimasulfametoxazol (20; 62%). Todos los nios evolucionaron favorablemente y ninguno falleci (Tabla 4).

TABLA 4. Evolucin de las infecciones causadas por S. aureus meticilinosensibles versus S. aureus meticilino-resistentes

Al realizar un anlisis comparativo de las infecciones causadas por SaMSC y aquellas producidas por SaMRC se pudo determinar mayor frecuencia de abscesos subcutneos (44% contra 9%), mayor leucocitosis 3 3 (18.590/mm contra 13.008/mm ), mayor proporcin de tratamiento discordante al ingreso (84% contra 9%) y mayor frecuencia de tratamiento quirrgico (75% contra 39%) en nios con infecciones causadas por SaMRC que en aquellos infectados por SaMSC (p< 0,05). DISCUSIN La aparicin de infecciones causadas por S. aureus resistentes a la meticilina provenientes de la comunidad es un problema de salud pblica de magnitud en diversas regiones del planeta.8,9,18,19 Este fenmeno surgi en la ltima parte de la dcada del 90, particularmente en Estados Unidos. 4 Posteriormente se detectaron estas cepas fuera de Estados Unidos. En Latinoamrica, Galiana y col. informaron en 2001 los primeros casos en Uruguay. 8 En ese pas, el nmero de pacientes infectados fue en progresivo aumento, transformndose en un brote epidmico; los autores estiman que en la actualidad la cifra de infectados supera los 1.000, incluidos nios y adultos.19 En Brasil se han informado casos de pacientes colonizados e infectados por SaMRC. 9 En nuestro medio no se haban informado series de casos en nios con este tipo

de infecciones comunitarias. Sattler y colaboradores comunicaron en Houston (Texas, Estados Unidos) una incidencia mensual variable de estas infecciones que oscilaba entre 35 y 51%.18 La incidencia hallada por nosotros fue del 38%. La edad media de los nios infectados en nuestra serie fue de 6,4 aos, semejante a lo descripto en la literatura internacional. 6,14,15,18 Diversos autores han tratado de identificar factores de riesgo relacionados con la adquisicin de estas infecciones.6,18 En los pacientes informados en Uruguay19 pudo observarse la mala condicin socioeconmica de los infectados como factor predisponente ms frecuente. Esto no pudo demostrarse en otros estudios de casos y controles realizados en pases desarrollados.18 En nuestra serie de pacientes se pudo detectar una alta tasa de convivientes con el caso ndice pero sin alcanzar cifras estadsticamente significativas, lo que hace suponer hacinamiento en los hogares de los nios afectados. Las primeras infecciones causadas por SaMRC informadas internacionalmente tenan curso benigno.13,14Prevalecan las infecciones de piel y partes blandas, particularmente imptigo y celulitis.18 En los ltimos aos aumentan los informes de casos de infecciones graves con compromiso pulmonar y alta mortalidad.11,14,19 El foco de infeccin ms frecuente en nuestra serie de nios fueron piel y partes blandas, pero tambin pudieron diagnosticarse infecciones graves (neumona, pericarditis, fasciitis) acompaadas de bacteriemia. En el anlisis comparativo pudo observarse que los nios infectados por cepas de SaMRC tenan mayor frecuencia de abscesos subcutneos. Esto fue estadsticamente significativo y marca un signo diferencial importante a la hora del enfoque inicial del nio, ya que su presencia deber hacer sospechar la participacin de una cepa meticilino-resistente proveniente de la comunidad. Las infecciones graves que presentaron los nios con infecciones por SaMRC no produjeron mortalidad en los pacientes incluidos en nuestra serie. Los nios con infecciones causadas por cepas resistentes presentaron mayor leucocitosis que los infectados por cepas resistentes (p< 0,05). Este fenmeno no haba sido informado previamente por otros autores y desconocemos su importancia hasta no disponer de mayor nmero de pacientes analizados. Las cepas de SaMRC generalmente son sensibles a vancomicina, clindamicina, tetraciclinas, trimetoprima-sulfametoxazol y ciprofloxacina.10,13,14 Habitualmente son resistentes a todos los betalactmicos y a la eritromicina. La sensibilidad a aminoglucsidos, cloranfenicol y rifampicina es variable y no se ha estudiado en detalle. Un 20% de los aislamientos de cepas meticilino-resistentes en nuestro estudio demostraron ser resistentes a la clindamicina y slo 3% a trimetoprima-sulfametoxazol, cifras concordantes con lo publicado a nivel internacional.13,14 El tratamiento antibitico recomendado para las infecciones producidas por SaMRC es clindamicina, vancomicina y trimetoprima-sulfametoxazol, solas o combinadas con rifampicina.10,14,15 No existen estudios prospectivos y aleatorizados que evalen la diferente actividad de estos antibiticos ante estas infecciones. Tanto la vancomicina, la clindamicina como la trimetoprimasulfametoxazol fueron los antibiticos utilizados en nuestros pacientes. El tratamiento quirrgico es fundamental en este tipo de infecciones. La ciruga de drenaje y desbridamiento de tejidos de la zona afectada mejora y en una alta proporcin de los nios afectados, cura la infeccin. 10Ms de la mitad de los nios incluidos en nuestro estudio recibieron tratamiento quirrgico junto al

antibitico. Esto fue estadsticamente diferente cuando se los compar con las infecciones producidas por cepas de SaMSC. En todos los casos presentados en este trabajo se pudo determinar un retraso en el inicio del tratamiento antibitico apropiado y marc otra diferencia (p< 0,05) con los nios infectados por cepas sensibles. Todos los nios afectados (excepto un paciente que recibi trimetoprima-sulfametoxazol inicialmente) recibieron cefalosporinas de primera generacin como tratamiento emprico. Se ha comunicado peor evolucin y mayor mortalidad en los pacientes con infecciones graves, particular-mente aquellas con compromiso pulmonar, si el tratamiento apropiado se retrasa en su inicio.11 Esto plantea un problema y un interrogante actual y futuro sobre el tipo de tratamiento emprico a utilizar en los pacientes en quienes se sospecha de infecciones causadas por SaMRC. Es fundamental hacer uso racional de los antibiticos, particularmente de la vancomicina, ya que es un estmulo muy importante para la aparicin de resistencia antimicrobiana, en especial entre los cocos grampositivos (por ejemplo, enterococo).20 Si se tienen en cuenta estas premisas, creemos que, de acuerdo con la situacin epidemiolgica actual, ante la presencia de una infeccin grave en pacientes provenientes de la comunidad (sepsis o shock sptico), en especial si existe compromiso pulmonar, se debe analizar seriamente la posibilidad de agregar clindamicina al tratamiento emprico inicial. En conclusin, informamos los primeros casos de infecciones causadas por SaMRC en nios en la Argentina. Damos el alerta epidemiolgico sobre la aparicin de este tipo de infecciones. El pediatra tiene que estar atento en los pacientes con abscesos subcutneos a la participacin de este tipo de patgeno y deber sospechar su presencia ante el cuadro clnico anteriormente mencionado. Queda abierto el debate y la discusin cientfica sobre el tratamiento antibitico emprico a utilizar en el futuro para las infecciones graves en nios provenientes de la comunidad.

Neumonia complicada por stafilococo epidermidis en un paciente con osteomielitis del fmur. Reporte de caso .RESUMEN Se presenta el caso de un nio varn de 5 aos de edad que present una neumona por estafilococo epidermidis complicada, con empiema, neumotrax a tensin y bulas parenquimatosas secundarias a una osteomielitis del fmur izquierdo. El paciente recibi tratamiento con vancomicina y clindamicina evolucionando satisfactoriamente. Se revisa en la literatura sobre infecciones por estafilococo epidermidis, germen que ha ido adquiriendo importancia creciente en la etiologa de las infecciones intrahospitalarias. INTRODUCCIN Los estafilococos coagulasa-negativo son las bacterias ms comunes aisladas en los laboratorios microbiolgicos. Entre ellos el estafilococo epidermidis, que se caracteriza por ser coagulasa negativo y novobiacina sensible, fue considerado durante mucho tiempo como un germen contaminante de cultivos. Sin embargo, ahora se le reconoce como un patgeno importante y es considerado el agente causal de diferentes entidades clnicas, entre ellas: Infecciones urinarias intrahospitalarias, osteomielitis, endocarditis de vlvula nativa, bacteriemia en paciente inmunocomprometidos, endoftalmitis despus de ciruga ocular, infecciones de dispositivos mdicos o cuerpos extraos (catteres endovenosos, fstulas para hemodilisis, catteres de dilisis peritoneal, marcapasos, articulaciones protsicas, injertos valvulares, vlvulas cardiacas protsicas e implantes de mama). Otra caracterstica importante de esta bacteria es la susceptibilidad antimicrobiana que presenta, ya que el estafilococo epidermidis ha desarrollado resistencia a la meticillina en forma paralela al desarrollo de resistencia del estafilococo aureus, pero mostrando tasas mucho ms elevadas que esta ltima, y que ha ido incrementndose de manera importante en los ltimos 20 aos. Mientras que a inicio de los aos 80 se indicaban tasas de resistencia a la meticillina del 20 %, en 1999 stas llegaron al 80 %. sta es la razn por la cual en la actualidad se considera que la vancomicina es el tratamiento de eleccin para infecciones causadas por este germen. Se presenta el caso de un paciente que desarrollo una neumona complicada por estafilococo epidermidis, posterior a una osteomielitis del fmur izquierdo, el cual respondi al tratamiento combinado de vancomicina y clindamicina. Caso Clnico Paciente varn de 5 aos de edad, procedencia rural, con antecedentes de salud, que reingresa despus de 15 das de ser sometido a ciruga electiva por una osteomielitis del fmur izquierdo, se realiz curetaje seo con irrigacin continua, durante este ingreso se pone tratamiento con vancomicina y meropenen, fue dado de alta al vigsimoquinto da sin otras manifestaciones y evolucin satisfactoria. Posterior al alta, 72 horas, comienza a presentar fiebre,

toma del estado general, anorexia, etc., en vistas de la persistencia de los sntomas y presentar una crisis de bacteriemia acude nuevamente a emergencias donde se realizan una serie de complementarios, entre ellos una radiografa de trax y se constata lesin inflamatoria que ocupa el lbulo inferior de hemitrax derecho, con lnea axilar, no otras alteraciones radiolgicas (figura 1). Las heridas operatorias haban cicatrizado, el resto del examen fsico fue normal.

Figura 1: Rx de trax del reingreso. Los exmenes realizados de manera electiva mostraban cada de la hemoglobina (9 g/l), VSG aumentada (123mmm/h), marcada leucocitosis con desviacin izquierda, se realiz ecografa torxica y se constata presencia de lquido en espacio pleural con un volumen aproximado de 15 ml, se inicia tratamiento con vancomicina, a las 96 horas del reingreso el nio comienza con dificultad respiratoria, persistencia de la fiebre, gasometra con signos de hipoxemia y desaturacin de la hemoglobina, por lo que se realiza Rx de trax evolutivo, donde se encuentra un gran neumotrax a tensin, as como una gran bula parenquimatosa (neumatocele), hacia la regin inferior del hemitrax derecho (figura 2). Figura No.2 A-B: Neumotrax a tensin con neumatocele, 96 horas despus del reingreso.

Fig. 2-A Vista antero-posterior

Fig. 2-B Vista Lateral En vista de lo anterior es llevado al saln de operaciones y se realiza una pleurotoma de urgencias, se conecta a un frasco colector con sello de agua, se realiza Rx control sin otras complicaciones, como existi un empeoramiento clnico, radiolgico y humoral se discute el caso en el comit de sepsis del hospital dados los antecedentes y se decide asociar al tratamiento clindamicina, posterior a esto se presenta una cada de la fiebre, comienza a mejorar el estado general del nio, la hemoglobina se mantiene sin reduccin en sus valores, la VSG alcanza cifras de 82mm/h, durante el tiempo que trascurre posterior a esta conducta el estado general del nio mejora considerablemente, pero al realizar radiologas evolutivas se evidencia un neumotrax encapsulado (figura 3), que en controles radiolgicos posteriores llega a ser un nuevo neumotrax a tensin que requiere otra pleurotoma alta, para evacuarlo y se conecta a un sello de agua, en esos momentos se realiza una TAC de trax para confirmar el diagnstico (figura 4).

Figura 3: Neumotrax Encapsulado

Figura 4: Gran Neumotrax a Tensin

Figura No.5: Rx neumatoceles .

evolutivo,

reexpansin

del

pulmn,

presencia

de

El paciente slo cont con un hemocultivo que fue positivo a estafilococo epidermidis, por lo que llev tratamiento como se coment antes, con vancomicina (65 mg/Kg.), clindamicina (40 mg/Kg.) por un perodo de 15 das, despus de esto se continu con rifampicina (30 mg/Kg.) por 10 das y finalmente con ciprofloxacina (30 mg/Kg.). Desde el punto de vista seo, no quedaron secuelas, pero desde el punto de vista radiolgico se evidencia una paquipleuritis (figura 6) que requiri tratamiento esteroideo, el paciente fue dado de alta.

Figura 6: Rx evolutivo, desaparicin del neumatocele, paquipleuritis residual.

DISCUSIN El estafilococo epidermidis y otros estafilococos coagulasas negativos representan los mayores componentes de la microflora de la piel y mucosa humana. A pesar de su alta frecuencia como contaminante, el estafilococo epidermidis se ha convertido en un importante patgeno nosocomial, en parte probablemente debido al uso incrementado de dispositivos mdicos como catteres endovenosos de permanencia prolongada, injertos vasculares, vlvulas cardacas y articulaciones protsicas, representando el 24 % de los patgenos nosocomiales encontrados en la sangre; el paciente que presentamos estuvo expuesto a un catter venoso profundo por 10 das, as como irrigacin continua de la articulacin por 5 das. Consideramos que durante el uso de estos dispositivos es que se produjo la colonizacin, con sus posteriores secuelas; en estudios de infecciones postoperatorias despus de patologas seas, el mayor nmero de infecciones del lecho operatorio fueron causadas por estafilococos epidermidis y el 30 % de los pacientes con estas infecciones no tenan comorbilidad, ni presentaban factores predisponentes que podran ser correlacionados estadsticamente con un riesgo incrementado de infeccin. Los pacientes neutropenicos e inmunosuprimidos, as como los portadores de catteres endovenosos o dispositivos protsicos son los que se encuentran en el grupo de mayor riesgo. Debido a la alta frecuencia como contaminante, pero al mismo tiempo su importante rol patgeno, la interpretacin de un nico cultivo positivo a estafilococo epidermidis es subjetivo, ya que en algunos pacientes en riesgo de bacteriemia, la fiebre y otros sntomas inespecficos pueden corresponder a otras causas. Lamentablemente en este caso slo se obtuvo un hemocultivo positivo a estafilococo epidermidis, pero dada la presentacin clnica, este resultado probablemente reflejaba una bacteriemia real y no un hallazgo incidental. A diferencia del estafilococo aureus, se conoce poco sobre el mecanismo patognico del estafilococo epidermidis, sin embargo, se reconoce como caractersticas de muchas cepas la formacin de un biofilm, fabricado en base al cido teicoico, el cual forma normalmente parte de la pared de estafilococo. Esta capa los protege de la accin de los neutrfilos y a su vez disminuye la penetracin de los antibiticos, adems la sustancia que tambin se le conoce como adhesina le confiere mayor afinidad por ciertas estructuras corporales como vlvulas cardiacas o cartlagos, coloniza muy fcilmente materiales plsticos u otros que son utilizados en la fabricacin de vlvulas protsicas, implantes, catteres, entre otros, ingresa fcil y frecuentemente por brechas en piel originadas por inserciones de catteres, heridas quirurgicas, etc, situaciones presentes en el caso descrito. Los estudios relacionados con la patogenia de las infecciones sobre material protsico causadas por S. epidermidis demuestran que se desarrollan en dos fases: en la primera, tiene lugar la adherencia de los microorganismos a la superficie del polmero de la prtesis, mediante interacciones hidrofbicas, protenas (SSP-1, SSP-2, Bhp) y polisacridos (PS/A) de la pared celular bacteriana. Posteriormente, los estafilococos proliferan y sus factores de virulencia interaccionan con la matriz proteica formada a partir de componentes tisulares y sricos del hospedador (fibronectina, fibringeno, factor de Von Willebrand, etc.) que envuelve al cuerpo extrao. Esta pelcula biolgica

generada sobre las superficies plsticas acta como una barrera mecnica que protege a los microorganismos de la accin de los antibiticos y de los mecanismos de defensa del hospedador. Para conseguir erradicar la infeccin ser imprescindible la retirada del material extrao. Las manifestaciones clnicas de las infecciones causadas por estafilococos epidermidis difieren marcadamente de aquellas causadas por S. aureus. Los sntomas suelen ser sutiles e inespecficos y el curso clnico es ms subagudo e incluso crnico, sin signos fulminantes de infeccin, como en el caso presentado. Tambin se describen casos de sepsis severa, especialmente en pacientes inmunosuprimidos, tienen procesos mrbidos asociados o simplemente son sometidos a procedimientos complejos como implantes de prtesis, catteres de drenaje, entre otros. El estafilococo epidermidis, dado que es un microorganismo de transmisin nosocomial, tiene una alta tasa de resistencia a mltiples antibiticos, cerca del 90 % produce betalactamasas, mientras que el 60 al 80 %, son resistentes a la meticillina, adems estas bacterias suelen ser resistentes a macrlidos, lincosamidas, aminoglucosidos y fluorquinolonas. El frmaco de eleccin es la vancomicina asociada o no a la rifampicina, en tanto no se disponga del resultado del antibiograma y la duracin del tratamiento vara con el tipo de infeccin, gravedad del cuadro clnico, la localizacin de la infeccin, la presencia o no de material extrao y la sensibilidad a los antimicrobianos de la cepa. Actualmente se han descrito cepas con sensibilidad disminuida a la vancomicina, por lo que la emergencia de resistencia a los glicopptidos se convertir en un serio problema de salud pblica. El paciente evolucion de manera adecuada con la vancomicina asociada a la clindamicina. Nuevos medicamentos y terapia actual La Vancomicina : fue el primer glicopptido que se aisl del Streptomyces orientales, existiendo actualmente en el mercado 2 molculas (Vancomicina y Teicoplanina) y 2 ms en investigacin (Daptomicin y Ramoplanin), estos antibiticos han cobrado un auge tremendo con relacin a la aparicin deStaphylococcus aureus meticilino resistentes y Enterococos multirresistentes. Mecanismo de accin: Inhibe el segundo paso de la sntesis del peptidoglucano de la pared celular, unindose a los precursores de la D-alanil -D-alanina y adems, altera la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, teniendo efecto post-antibitico. Teicoplanina: a diferencia de vancomicina es ms lipoflico, por lo que tiene mayor penetracin intracelular, siendo su vida media ms larga (40-70 hrs.), tiene alta unin proteica y lento aclaramiento renal, existiendo presentacin intra-muscular con adecuada penetracin tisular en general. LINEZOLID: Es una nueva clase de antimicrobianos sintticos: oxazolidinonas que actan al inhibir de sntesis de protenas a nivel de 50S, teniendo como gran ventaja una biodisponibilidad oral cercana al 100 %, teniendo un espectro de accin contra bacterias Gram positivas y dentro de ellas de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) y GISA. ESTREPTOGRAMINAS: Este nuevo grupo de antibiticos es derivado delStreptomyces pristinaspiralis (pristinamicin, virginamicin, synercid), los cuales son de accin bactericida al inhibir la funcin ribosomal 50S, siendo los

usos clnicos aprobados para FDA: Infecciones de piel y partes blandas, infecciones por gram positivos resistentes y dentro de ellos se encuentra MRSA. EVERNINOMICINA: Estos antibiticos oligosacaridos en fase de evaluacin II y III (Avilamycin, evernimicin) se presentan en preparados parenterales, describindose actividad in vitro contra S. aureus Meticilina resistente, existiendo al momento limitada informacin sobre eficacia: infecciones de piel, respiratorias.