Proceso de Atención de Enfermería
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORACION DE ENFERMERIA A) RECOLECCION DE DATOS A.1) Aspectos biológicos Nombre y apellido : Luz Yalico García Edad : 29 años Sexo : Femenino Raza : Mestiza Grado de instrucción : secundaria completa Ocupación : Panadera Lugar de nacimiento : Cerro de Pasco Estado civil : Conviviente Religión : Evangélica Procedencia : Ventanilla-Callao Hospital : Daniel Alcides Carrión Servicio : Medicina N o de cama : 7008 Fecha de ingreso : 12/06/11 Dx Clínico : Celulitis Hemifacial derecho Historia Clínica : 1443534 1. Datos de filiación 2. Datos de
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Transcript of Proceso de Atención de Enfermería
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACION DE ENFERMERIA
A) RECOLECCION DE DATOS
A.1) Aspectos biológicos
Nombre y apellido : Luz Yalico García Edad : 29 años Sexo : Femenino Raza : Mestiza Grado de instrucción : secundaria completa Ocupación : Panadera Lugar de nacimiento : Cerro de Pasco Estado civil : Conviviente Religión : Evangélica Procedencia : Ventanilla-Callao
Hospital : Daniel Alcides Carrión Servicio : Medicina No de cama : 7008 Fecha de ingreso : 12/06/11 Dx Clínico : Celulitis Hemifacial derecho Historia Clínica : 1443534
1. Datos de filiación
2. Datos de hospitalización
Paciente refiere cuadro iniciado hace 5 días caracterizado por dolor peri auricular derecho, notando en dicha zona una tumefacción circunscrita redondeada de masomenos 0,5 cm, dolorosa al tacto, que es manipulada. Cuatro días se torna tumefacta y eritemtosa, comprometiendo la hemicera derecha malar, maxilar superior e inferior derecho, extendiéndose el dolor hasta la posición auricular derecha, asociado a flugosis en dicha región y SAT tres días se aplica ajos molidos que alivia el dolor, pero masomenos una hora después siente “quemazón”, tornando la lesión de coloración negruzca con ulceras y secreción purulenta. Los síntomas van en aumento, extendiéndose el dolor a región occipital (opresivo) asociado a SAT por lo que acude a emergencia.
TEGUMENTOS
Piel : Normal, hidratado; presencia de quemadura 1º y 2º Grado en la hemifacial derecha
Pelo y cuero cabelludo : Normal Uñas : Limpias, Semi largas de consistencia dura
CABEZA: Normocéfalo Hemicara derecha : Manifiesta ligero dolor en la zona peri auricular
OJOS Estructura de ojos : Estructuras conservadas Aparato lagrimal : Caracteres normales Secreciones : No se evidencia al momento del examen Molestias : Ninguno Agudeza visual : Disminuida
OÍDO Orejas : Implantación alargada y separadas Conducto auditivo : Caracteres auditivos normales Agudeza auditiva : Normal Otalgia : No manifiesta dolor Secreciones : No se observan
3. Historia de la enfermedad
4. Examen Físico
NARÍZNariz: No presenta sonda
BOCA Y FARINGELabios : No fisuras- no lesionesMucosas : Leve resequedadEncías : Caracteres normalesDientes : Extracción de 2 molares inferiores derecho e izquierdoLengua : Caracteres normales
CUELLOCuello : Normal cilíndricoGanglios : No se evidencia ganglios palpablesTráquea : Caracteres normales
TORAX Y PULMONESAuscultación : No se presenta ruidos respiratorios anormales
CORAZONInspección y palpación : Pulso: 68/min - PA: 100/60mHgAuscultación : No se presentan ruidos cardiacos agregados
ABDOMEN Palpación : Blando Auscultación : Ruidos intestinales anormales
MIEMBROS SUPERIORESDorso de la mano derecha, presenta catéter venoso periférico.No presenta hematomas.
MIEMBROS INFERIORESCompleto y normal
OSTEOARTICULARTono muscular : ConservadoDe ambulación : Puede deambular
SISTEMA NERVIOSOEstado mental y estado emocional: NormalNivel de consistencia : NormalConducta y aspecto : AdecuadoLenguaje : AdecuadoFunción intelectual : NormalMemoria : AdecuadaCapacidad de decisión : Adecuada
Digestivo : Apetito y sed normalOrina : Con aspecto transparente de color amarilloFunciones vitales : Tempertura normal- pulso y respiraciones normales - P.A. adecuadaActividad y ejercicio : Normal
VALORACION FECHA: 13/06/11Pulso o FC 68/minTemperatura CO 36.4oCFrecuencia respiratoria 20/min
5. Valoración funcional
6. Valoración hemodinámica
II.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro de la integridad tisular relacionado con déficit de conocimientos.
Riesgo de infección relacionado con aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.
III.PLANEAMIENTO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Deterioro de la integridad tisular relacionado con déficit de conocimientos.
El paciente aprenderá la importancia del cuidado personal
- Se educará al paciente sobre los cuidados que debe tener.
- Brindar comodidad y confort.
Riesgo de infección relacionado con aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.
La paciente no desarrollara infección.
-Se realizara higiene de la zona afectada.
-Colocar al paciente de cubito lateral izquierdo.
-Se administrará medicamentos para evitar la infección y aliviar dolor.
IV. EJECUCIÓN
ACCIONES DE ENFERMERIA
OBJETIVORECURSOS
EQUIPOS Y MATERIALES
EVALUACION
- Se educará al paciente sobre los cuidados que debe tener.
El paciente aprenderá a tener los cuidados con su lesión.
Folletos
Guías de información
La paciente aprendió los cuidados con su lesión.
-Se realizara higiene de la zona afectada.
Mantener limpio la zona afectada
Yodopovidona al 2%
Suero fisiológico
Gasa
La paciente aprende la importancia de mantener limpio la zona afectada
-Colocar al paciente de cubito lateral izquierdo.
La paciente evitara el contacto de su lesión con objetos
Almohadas
Cojines
Sabanas limpias
La paciente logra no tener contacto con sabanas sucias.
-Se administrará medicamentos para evitar la infección y aliviar el dolor.
Evitar que la infección se desarrolle
Oxacilina
Paracetamol
La paciente no desarrolla una infección grave yDesaparece el dolor.
V. EVALUACION
DIANOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADO ESPERADO
LOGROS DE
SE LOGRO
RESULTADOS
NO SE LOGRO
Deterioro de la integridad tisular relacionado con déficit de conocimientos.
El paciente aprenderá la importancia del cuidado personal
90% 10%
Riesgo de infección relacionado con aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.
La paciente no desarrollara infección.
85% 15%
