Procedimientos Endovasculares AQUERO

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ProcedimientosEndovasculares

CARLOS VAQUERO (Coordinador)

Procedimientos Endovasculares

VALLADOLID 2006

Editor: CARLOS VAQUERO

© De los textos: SUS AUTORES

© De las fotografías: SUS AUTORES

Imprime: Gráficas Andrés Martín, S. L.Paraíso, 8. 47003 Valladolid

ISBN: 00-000000-0-0Depósito Legal:VA. 000.–2006

Introducción ...............................................................................................................................Recuerdo histórico de la cirugía endovascular ..................................................................

PROCEDIMIENTOS GENERALES

Generalidades ................................................................................................................Material para las técnicas endovasculares ...............................................................Sistemas de oclusión vascular ....................................................................................Material complementario y auxiliar ..........................................................................Métodos radiológicos ..................................................................................................Medios de contraste ....................................................................................................Otros medios diagnósticos ........................................................................................Anestesia en los procedimientos endovasculares .................................................Accesos arteriales y venosos en las técnicas endovasculares ...........................Hemostasia en procedimientos endovasculares ....................................................Navegación endovascular ............................................................................................Técnica de la angioplastia ...........................................................................................Técnicas de implantación de stent ...........................................................................Endoprótesis ..................................................................................................................Preparación y cuidados posteriores del paciente en la realización de

procedimientos endovasculares ............................................................................Planificación y estrategias endovasculares ..............................................................Personal de enfermería ...............................................................................................El Técnico en radiología TER (TSID) ........................................................................Trucos ..............................................................................................................................Complicaciones vasculares de los procedimientos endovasculares .................

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Oclusión terapéutica vascular ....................................................................................Endarterectomía remota .............................................................................................Revascularización arterial con láser .........................................................................Aterectomía ...................................................................................................................

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Índice

Trombectomía mecánica .............................................................................................Braquiterapia .................................................................................................................Recuperación de material endovascular .................................................................

PROCEDIMIENTOS ARTERIALES ESPECÍFICOS

Cirugía endovascular del sector ilíaco ....................................................................Tratamiento endovascular de las lesiones estenosantes de

de las arterias periféricas de los miembros inferiores ...................................Tratamiento endovascular de las lesiones estenosantes de la arteria renal ..Tratamiento endovascular de las lesiones de las arterias viscerales

digestivas abdominales ............................................................................................Cirugía endovascular de los troncos supraórticos proximales .........................Tratamiento endovascular de las lesiones oclusivas de la bifurcación

carotídea ....................................................................................................................Tratamiento endovascular del aneurisma aorto-ilíaco ........................................Tratamiento endovascular de las lesiones de la aorta torácica ........................Tratamiento endovascular del aneurisma poplíteo ..............................................Tratamiento endovascular de los traumatismos arteriales ...............................

PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES VENOSOS

Tratamiento endovascular de las lesiones oclusivas venosas .............................Procedimientos oclusivos de los vasos venosos. Filtros de vena cava ............Tratamiento por radiofrecuencia de las varices ....................................................Tratamiento por láser de las varices .......................................................................

ACCESOS PARA HEMODIÁLISIS

Abordajes endovasculares vasculares para hemodiálisis .....................................Tratamiento endovascular de las complicaciones de los accesos

de hemodiálisis .........................................................................................................

Tratamiento endovascular de las angiodisplasias ..............................................................Otras aplicaciones terapéuticas de la tecnología endovascular ....................................

Programa de adiestramiento en técnicas endovasculares para angiólogosy cirujanos vasculares .........................................................................................................

Métodos de adiestramiento en técnicas endovasculares ...............................................Protección contra las radiaciones ionizantes ....................................................................Conceptos y términos endovasculares ...............................................................................

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8 ■ PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

En las últimas décadas y muy espe-cialmente en los últimos años, esta-mos viviendo y siendo partícipes de

una autentica revolución no sólo desde elpunto de vista técnico sino también con-ceptual en los que son procedimientosendovasculares dentro del campo diag-nóstico y terapéutico de la patología vas-cular. La enfermedades que afectan losvasos con sus diferentes etiologías, basesfisiopatológicas, desarrollo etiopatogéni-co, diagnóstico y tratamiento puedentener un denominador común desde elpunto de vista especialmente de los dosúltimos aspectos, al poderse manejar deuna forma mínimanente invasiva con larealización de técnicas de baja agresividadpara el paciente y más en comparacióncon las clásicas o convencionales, quepermiten dar solución a los problemas ymuy especialmente desde el punto devista terapéutico. Estos métodos basadosen la actuación vascular desde el interiorde los conductos sanguíneos, tienen unasbases metodológicas no muy complicadasni desde el punto de vista conceptual nitécnico. Su aplicación dependerá de unmínimo adiestramiento que permitan eje-cutarlas con las máximas garantías.

Es obvio que el aprendizaje de las téc-nicas endovasculares debe de cimentarseen un perfecto conocimiento del materialde sus aplicaciones y de su funcionamien-to. Por otro lado es imprescindible cono-cer los protocolos de aplicación en cada

técnica en los procedimientos normaliza-dos y en sus variantes que permitan entodo momento controlar las situaciones.Sin embargo, toda técnica, puesto que eneste perfil se incluyen los procedimientosendovasculares, en su aplicación debe deajustarse a una indicación de empleosoportada en un amplio conocimiento dela enfermedad y en especial de las indica-ciones terapéuticas, por lo tanto la realiza-ción de los procedimientos endovascula-res no debe ser una simple aplicación demétodos, si no que los mismos se debebasar en criterios clínicos, en indicacionesterapéuticas basadas en el consenso y enuna experiencia soportada en la valoracióndel paciente, su tratamiento de acuerdocon la mejor opción para el enfermo, quea veces es una opción preventiva y deseguimiento, en otras un tratamientomédico e incluso quirúrgico por técnicasconvencionales. En una apalabra que sedeben de tratar enfermos no lesiones con-cretas con el único perfil morfológico sinconsiderar otros factores que confluyenen una unidad biopatológica que es elenfermo. Todo procedimiento exige unseguimiento, puesto que la enfermedadvascular en la mayoría de los casos es evo-lutiva y a veces se requiere nuevas actua-ciones o consideraciones en la actitud atomar ante el enfermo, por lo que es con-dición fundamental su seguimiento en eltiempo, no considerando el paciente comoun lesión puntual que requiere un deter-

IntroducciónCARLOS VAQUERO

Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital Clínico Universitario de Valladolid

minado tratamiento, sino como un todonosológico que precisa una atención con-tinuada como enfermo.

Estar capacitado para resolver lascomplicaciones es condición indispensa-ble para poder realizar cualquier procedi-miento. La posibles complicaciones deri-vadas de las técnicas endovascularesdeben de poder ser resueltas por el quelas realiza, por lo tanto complicacionescomo las trombosis, rupturas vasculares,lesiones de la pared del vaso y otroseventos deben de ser resueltos de formainmediata por quien les provoca, siendoesta la única praxis médica, éticamentepermisible en una atención adecuada delenfermo.

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La cirugía endovascular se puede con-siderar una técnica o procedimientode origen desarrollo e implantación

relativamente frecuente. Muchos de estosprocedimientos se deben fundamen-talmente a las aportaciones de los radió-logos en el intento de aplicar procedi-mientos terapéuticos después de haberrealizado los diagnósticos. Su base funda-mental de desarrollo ha sido la utilizaciónde los métodos radiológicos cimentadosen la fluoroscopia y los métodos de con-traste para determinar claramente laslesiones.

La técnica de Seldinger para la catete-rización de los vasos sanguíneos desarro-llada por Sven Ivar Seldinger y publicadaen 1952 supuso una revolución en elacceso tanto para el diagnóstico de laslesiones vasculares.

Quizás la primera intervención endo-vascular practicada fue la remoción decoágulos efectuada por el cirujanoThomas Fogarty en 1963, quién diseñó uncatéter con un balón en su extremo paraintroducirlo en vasos muy pequeños yextraer coágulos alojados a distancia yreestablecer la circulación.

Charles Dotter y Hudkins en 1964fueron los primeros en realizar una angio-plastia transluminal percutánea utilizandocatéteres coaxiales de polietileno. En ese

mismo año Doller y Judkin iniciaron asímismo sus trabajos en este tipo de técni-cas mejorando la técnica practicada pre-viamente al utilizar catéteres de dobleluz. En 1968 Van Andel dio un primer pasoadelante mediante la utilización de caté-teres coaxiales afilados y Portsman en1973 con el uso del catéter de balón delátex. En 1974 Andreas Gruntzig y Hopffutilizaron un catéter de doble luz expan-dible para realizar técnicas de angioplas-tia, realizando el primero las primerastécnicas de angioplastia a nivel de lasarterias renales y arterias coronarias en1978.

Volodos en 1985 colocó la primeraprótesis de arteria ilíaca, Sigwart en 1987comenzó el uso del stent en la prevenciónde las reestenosis y Julio Palmaz en 1987ideó el stent expandible.

Juan Carlos Parodi y Julio Palmaz en1991 comunican el tratamiento de unaaneurisma de aorta abdominal mediantela colocación de un stent cubierto y fabri-cado de forma artesanal. Desde estemomento se ha desarrollado una auténti-ca revolución en el tratamiento de losaneurismas que ha conllevado un impulsopor parte de la industria para desarrollarnuevos procedimientos y una sensibiliza-ción especial para la utilización de losprocedimientos endovasculares.

Recuerdo histórico dela cirugía endovascularCARLOS VAQUERO


No obstante estos avances fundamen-talmente desde el punto tecnológico nohubieran sido posible sin otros descubri-mientos que de forma complementariahan contribuido al desarrollo de los pro-cedimientos a nivel de los vasos como fueel descubrimiento que posteriormenteposibilitó la aplicación de la heparina porJay Mc Lean en 1916 y purificada añosmás tarde en 1933 por Best.

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Charles Dotter. Andreas Gruentzig. Juan Carlos Parodi. Julio Palmaz.

PROCEDIMIENTOS

GENERALES

Se podrían definir los procedimientosendovasculares como el conjunto detécnicas que actúan a nivel de la luz

de los vasos con objeto de reparar lapared de los mismos, conseguir su permeabi-lidad o lograr obtener situaciones vascularesque contribuyan a solucionar problemasespecíficos.

Los procedimientos endovascularesconfieren:

– Técnica mínimamente invasiva ycon limitada agresión quirúrgicacon:

– • Traumatismo mínimo.– • Menos dolor.– • Reducción de estancias hospitala-

rias.– • Recuperación precoz de los

pacientes.– • Baja incidencia de morbimortali-

dad y complicaciones.

Indicaciones en lesiones estenosantes:

• Angioplastia en caso de lesionesfocales cortas.

• Colocación de stent en lesionesfocales cortas.

• Colocación de endoprótesis en lesio-nes largas.

Indicaciones en lesiones aneurismáti-cas:

Colocación de endoprótesis.

• Aneurismas torácicos con criteriosde tratamiento endovascular.

• Aneurismas abdominales con crite-rios de tratamiento endovascular.

• Aneurismas periféricos tributariosde tratamiento endovascular.

Indicaciones en lesiones angiodisplásicas:

• Oclusión de las lesiones mediantesistemas obturantes tipo coils ocolas.

Bases conceptuales de la técnica

En los últimos años se han venidodesarrollando en el campo del tratamien-to de la patología vascular nuevos proce-dimientos que se han caracterizado pordos hechos fundamentales:

1. La utilización para el control hastael momento actual fundamen-talmente de medios radiográficos ofluoroscópicos.

2. El empleo de una nueva dotaciónde material integrada pos sistemasde punción, guías, catéteres, balo-nes, stents y endoprótesis.

Su aplicación se ha realizado en diver-sos campos:

1. Procesos obstructivos estenóticos.2. Procesos aneurismáticos.

GeneralidadesCARLOS VAQUERO


3. Procesos deformativos.4. Malformaciones congénitas.

Indicaciones genéricas delos métodos endovasculares

1. Angioplastia transluminal:

– Lesiones segmentarias cortas.– Pacientes mal estado general co-

mo indicación secundaria.

2. Prótesis endovasculares:

– Lesiones más extensas.– Cuando existan desgarros y des-

prendimientos intimales.– Resultados previos malos con la

angioplastia.

3. Mecanismos interruptivos:– Colocación de filtros.– Embolizaciones.

Ventajas de los métodosendoluminales

Aunque existe una cierta escasez deestudios o ensayos clínicos comparativoscon el adecuado perfil científico y concasos suficientes para que las diferenciaspuedan mostrarse significativas, tenemosque señalar que las principales bandejasserían:

1. Se pueden realizar con anestesialocal.

2. Menor morbilidad.3. Más baja tasa de mortalidad.4. Procedimientos menos cruentos.5. Estancias hospitalarias muy cortas6. Ahorro de procedimientos al po-

derse realizar en la misma explora-ción que la angiográfica.

7. Posibilidad de posteriores actosterapéuticos ofertando al pacientemás posibilidades terapéuticas.

Requerimientos

-Necesidad de disponer de un equipode radiología con prestaciones mínimastecnológicas.

-Necesidad de disponer del utillajenecesario.

-Necesidad de experiencia en una téc-nica de reciente implantación.

Maniobras básicas

PUNCIÓN

Se detecta pulso de la arteria que setoca en su longitud entre los dedos índi-ce y medio de la mano izquierda paradiestros. Se punciona con la aguja conuna inclinación de 45º en el trayecto dela arteria entre los dos dedos atravesan-do la arteria y retirándola después hastaque salga la sangre. Se retira la partemetálica del sistema y se cánula con laparte plástica.

La alternativa es disecar la arteria ypuncionarla.

CATETERIZACIÓN

Se introduce por la vaina plástica laguía metálica cateterizando el vaso. Seintroduce la guía por la parte mas blanda.Se retira la vaina de la aguja de punción yse deja solo la sonda. Previa apertura dela piel en 1 mm con una punta de hoja debisturí del n.º 15 se introduce por la guíaun introductor. Una vez canulado el vasocon el mismo se extrae el dilatador del


introductor y se deja la vaina con la vál-vula. Se suele heparinizar la vaina delintroductor a través de la llave y el siste-ma de inyección lateral. Se retira la guíacorta y se introduce la guía larga, inicial-mente se suelen utilizar guías blandashidrófilas para navegar fácilmente hasta ellugar deseado.

NAVEGACIÓN

Las guías de punta blanda sirven paranavegar hasta el lugar deseado siemprebajo control fluoroscópico hasta llegar apoderlo introducir.

ABORDAJE DE LA LESIÓN

Una vez colocada la sonda y cateteri-zado el vaso objetivo de la acción diag-nóstica o terapéutica, se introduce elcatéter adecuado para la exploración o

para el procedimiento terapéutico deangioplastia o implantación del stent.

IMPLANTACIÓN DELPROCEDIMIENTO

Siguiendo los pasos recomendadosen cada procedimiento se procede aimplanta el mismo. Se recomienda sermeticuloso.

Requerimientos para surealización

1. Disponer de un aparato de angio-radiología con las siguientes presta-ciones mínimas:

Campo de imagen amplio.Digital.Posibilidad de memorizaciónimágenes.

Portátil.Videoimpresora.

2. Disponer del siguiente utillaje dematerial fungible:

– Agujas de punción.– Guías.– Catéteres.– Catéteres-balón.– Jeringa hinchado balón con siste-

ma manométrico.– Stent.– Endoprótesis.– Contraste.– Material accesorio.

GENERALIDADES ■ 17

Desarrollo de una técnica endovascular.

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Formado por agujas o trocares depunción, guías, introductores, dilata-dores, catéteres, catéteres-balón, lla-

ves, jeringuillas, jeringa de hinchado debalón.

Trocar de punción

Sistemas de punción vascular que sir-ven para acceder a la luz de los vasos san-guíneos.

Entre sus características técnicas sedeben encontrar:

– Fácil penetración a través de los te-jidos.

– Buena transición aguja-cánula cuan-do existen los dos componentes.

– Atraumáticos.– Buena transmisión de la pulsatibili-

dad.

Sus longitudes oscilan de 10 a 20 cen-tímetros y sus grosores que se miden enG (gauges) de 12 a 22 G siendo el más

frecuentemente utilizado el de 16G (20 Gequivalen aproximadamente a 0.035 pul-gadas (“) o a 0.89 mm). Su estructura ini-cialmente era en su totalidad metálica enel momento actual es de acero inoxidableel sistema de conducto y material plásti-co el de conexión y el de la vaina exter-na. Su punta es biselada y cortante.

Tipos:

Simple: Consiste en una simple agujatubular con punta biselada y sistema deconexión al otro extremo.

Tipo Seldinger: compuesta con aguja ycánula.

Tipo Cournand o Potts-Cournan:Compuesta también de aguja y cánula.

Tipo Amplatz:Tipo Abocath: Es el sistema mas utili-

zado en la actualidad y es desechable.

Introductores

Es el sistema para acceder a la luz delvaso y permitir a través de él, el acceso deotros elementos necesarios en los proce-dimientos endovasculares.

Estructura. El dispositivo lo forma:

Una cánula con dilatador u obturadorvascular incorporado.

Material para las técnicasendovascularesCARLOS VAQUERO


Balón AGILTRAC™. 018.

Una guía, para su introducción vascu-lar.

Una válvula hemostática al final de lacánula.

Un puerto colateral con llave de tresvías para irrigación.

El material estructural suele ser depolipropileno.

Características:

– Flexibilidad.– Buen deslizamiento tanto interno

como externo.– Buena transición vaina del introduc-

tor al dilatador.– Válvula continente.

Existen una variedad de Introductoresque son los INTRODUCTORES GUIA,generalmente mas largos y finos y conmayor flexibilidad. El PTFE suele ser unmaterial empleado en su construcciónpara conferirles mejores propiedades denavegación. Su uso es para acceder adeterminadas regiones con mejor pene-tración intentando evitar el daño de losvasos especialmente en el recambio dematerial y en la situación de navegación

Sus características y diferencias secentrarían en los siguientes aspectos:

– Tamaño: Existen distintos grosoreso tamaños señalados en French (1 Frenchequivale a 0.33 mm equivalente a 0.031pulgadas). Cada tamaño suele ir marcadocon un código de colores. El tamaño enFrench se corresponde con el diámetrointerno del introductor, al contrario queen los catéteres donde se refiere a su diá-metro externo.

4F Rojo.5F Gris.6F Verde.7F Naranja.8F Azul.9F Negro.

los más comúnmente utilizados son losde 5 y 6 Fr (diagnóstico, angioplastia...),para colocar stents son necesarios intro-ductores de 7-10Fr. Para endoprótesisaórticas pueden ser necesarios introduc-tores del rango de 22-25Fr.

– Longitud: existen cuatro tallas bási-cas en la longitud de los introductores:3-5cm (punción de prótesis para diáli-sis), 10-12 cm (el estándar para la mayo-ría de procedimientos intervencionis-tas), 22-25 y 30-40 cm (para colocaciónde endoprótesis o procedimientos con-tralaterales).

Existen introductores especiales paraprocedimientos vía contralateral (conpuntas curvadas o recubrimiento inter-no resistente a plicatura) o para accesoa troncos supraaórticos (TSA) vía femo-ral.

También especiales son los introduc-tores pelables que permiten su retiradasin tener que deslizarles a través de losdispositivos que se han introducido a tra-vés de su interior.


Balón AGILTRAC™. 035.

Balón VIATRAC™ 14 PLUS.

Guías

Son sistemas alámbricos que sirvencomo soporte para introducir catétereso sistemas, confiriendo una guía en lanavegabilidad del vaso.

Estructura: El material estructural esvariado y va desde el acero inoxidable, elnitinol o la elastinita. Sin embargo a vecestiene una estructura compuesta como elsistema cubierto de teflón u otros mate-riales que los hacen hidrófilos. De estaforma las guías presentan una vaina exter-na espiral de Teflón, un filamento de segu-ridad y, en su interior, el esqueleto, quepuede ser más o menos afilado y llegar ono al extremo (si no llega es más flexi-ble=floppy).

La guía esta formada por la punta y elcuerpo que a veces tienen diferenteestructura.

La punta suele ser conificada y deforma recta o angulada en J. A veces espreformable. Las hay extracortas (XST),

standad (ST), largas (LT) o extralargas(XLT). Las puntas tienen diferentes carac-terísticas como la flexible Newton o laNew Bentson para procedimientos querequieran gran delicadeza.

El cuerpo pueden tener distintas lon-gitudes y se miden en cm y van de los 120a los 400 cm pasando por los 145, 180,260.

El extremo puede ser recto, anguladoo en J que se consideran menos traumá-ticas para la pared arterial.

El calibre se mide en pulgadas siendohabituales de uso los de calibre interme-dio. Los calibres van de 0.014”, 0.016”,0.018”, 0.021”, 0.025”, 0.028”, 0.032”,0.035”, 0.038”.

Tipos:

• De esqueleto fijo.• De esqueleto móvil: el esqueleto se

puede retraer para darle un ciertogrado de angulación o para la admi-nistración de medicamentos.

• El revestimiento externo da rigidez,en diferentes grados:

• – Normal.• – Stiff.• – Super stiff.• – Extra stiff.

• Guías orientables (steerable): paraarterias tortuosas y bifurcaciones.Presentan las siguientes propieda-des:

• – Cabo distal flexible y de puntaangulada.

• – Estructura suficientemente rígidapara transmitir torsión.

• – Se puede asociar un «torquer»proximal para aumentar su capa-cidad de giro.

• Guías afiladas (tapered): para acce-der a vasos de pequeño calibre.

MATERIAL PARA LAS TÉCNICAS ENDOVASCULARES ■ 21

Guía SPARTACORE™ 14.

Guía SUPRACORE ™ 35.

Guía STEELCORE™ 18.

Guía MEMCORE FIRM™ 14.

• Guías hidrófilas: para estenosis muycerradas u oclusiones:

• – Presentan las habituales 3 capasconcéntricas, esqueleto afiladoelástico de Nitinol, y revestimien-to de polímero hidrófilo.

• – Como inconvenientes, la nece-sidad de ser continuamentehumidificada, facilidad de desli-zarse en la mano por lo que enocasiones necesita un torquerpara ser manejada. Presenta faci-lidad para producir disecciónarterial, por lo que sólo deberíaser utilizada dentro de sus indi-caciones.

• Guías de inyección: una vez coloca-das se puede retirar totalmente suesqueleto para administración demedicamentos.

• Tamaños:• – Longitud: 75-260 cm.• – Grosor: 0.012-0.052 pulgadas. La

más utilizada es la de 0.035, des-pués: 0.038, 0.014, 0.018.

Entre sus características deben deestar:

– Flexibilidad.– Rigidez.

A veces esta propiedad se identificacon código de colores como el blancopara la semi rígida, la azul para la rígida, lanegra para la super rígida y las grises sonespeciales.

La denominada super-stiff es superrígida o dura

– Torsión o Torque– Radiopacidad– Lubrificación para su capacidad de

penetración

A veces las hay de alma fija y otras dealma móvil, sirviendo estas últimas para lamanipulación de las mismas en los vasosde recorrido tortuoso cuando la rigidez yla flexibilidad precisen ajustes. Otras tie-nen terminación doble

Tipos de guías son:

Guías de alma fija.Guías de alma móvil.Terminación doble.Guías punta Flexible Newton.New Newton para procedimientosdelicados.

Heavy Duty de alma fija.Rosen Heavy Duty.Magic Torque guía hidrófila recubiertade glidex.

Guía Amplatz super Stiff, paraintercambiar catéteres.

Coons Super Stiff LT.Lunderquist punta flexible recta.Guías dirigidas para ATP.

El kit de guía suele venir provisto deun contenedor, un tubo conector, la guía yun insertor. A veces viene provisto de unmanipulador o torquer.

Catéteres

Son sistemas tubulares que sirven parainyectar contrastes, líquidos, sistemas osimple conducción de otros procedimien-tos.

Tipos:

1. Diagnósticos:– Selectivos: los diseñados para

introducirse en ramas de vasos yrealizar estudios selectivos.

– No selectivos.


2. Catéteres guía. Sirven para canali-zar guías y catéteres.Su estructura la forman un trenza-do acero, nylon externo y teflóninterno.Les hay rectos, de curva renal o devertebral o cerebrales, Hockeystick con y sin agujeros, multipro-pósito, cross over y ángulo 45º.

3. Catéteres de medición. Sirven paramedir los vasos, les hay rectos ytipo Pig-tail.

4. Catéteres de infusión. Permite lainfusión de líquidos y sustancias.Las longitudes oscilan de 45, 90 a135 cm y el número de agujeros ohendiduras es de 5, 10, 20, 30, 40 y50.

Características:

– Manejabilidad.– Visibilidad y radiopacidad.– Pulsatibilidad.– Torsión.– Punta.

Firmeza.Autodilatación.Atraumática.

Transición punta-catéter.

Propiedades:

– La principal característica de uncatéter es la forma que adoptacuando es retirada la guía.

– Otras características son: su rigidez,el diseño de su punta, las propieda-des antifricción, la capacidad de giro,opacidad radiológica y la presencia

de múltiples orificios a parte delprincipal.

– Su longitud puede ser de 65 ó 100cm.

– Los catéteres utilizados habitual-mente para tratamiento periféricoson de 4-6F, su lúmen es habitual-mente de 0.035 o 0.038 pulgadas.

– Utilización: hay catéteres cuya cur-vatura es menor que el vaso en quese utiliza y adoptan su forma al reti-rar la guía, mientras que otros cuyaforma es manipulada generalmenteenganchando su punta en una ramay tirando. Algunos catéteres«cazan» las ramas mejor mientrasse retiran, mientras que otros lohacen al impulsarlos.

– Catéteres más frecuentemente uti-lizados para determinados vasos:

– 1. Iliaca Contralateral: Cobra, mama-ria interna, Pigtail, Simmons,Chuang C, Crossover.

– 2. Renal o mesentérica: Cobra, renaldoble curva, arteria mesentéricasuperior, Simmons, Shepherd Hook.Por abordaje axilar: Berenstein,Weinberg, Cobra.

– 3. Subclavia o carótida: Berenstein,Weinberg, Right Judkins, Simmons,Headhunter.

✔ Catéteres guía: son catéteres degran diámetro que pueden seratravesados por balones de angio-plastia y otros instrumentos, estopermite que continúen colocadosdurante el procedimiento sin per-der el acceso al área en tratamien-to.

Su utilidad se resume de la formasiguiente:

• Catéter de arteriografía: tipo pigtail.


Catéter guía VERIPATH™.

• Como sondas de aproximación a laslesiones:

• – Para cateterizar la arteria.• – Para darle rigidez a la guía• – Para orientar o dirigir.• – Para recambio de guía.

• Otros usos:• – Sondas de trombolisis selectiva:

son catéteres multiperforados.• – Para realizar medidas de presión.

Tipos de catéteres que existen en el mer-cado:

– Multipropósito. Para la angiografía delas ramas aórticas abdominales.

– Omniflush.– Pig-tail (cola de cerdo) o Grollman pig-

tail. Para angiografía no selectiva,angiografía periférica, angiografíaabdominal, arteriografía del arco,flebografía venosa central y angio-grafía renal.

– Raqueta (Racket).– Reco (Straight). Para angiografía peri-

férica, arteriografía aórtica abdomi-nal, angiografía venosa central.

– Aureola (Halo).– SOS Ovni. Para aorta distal en

pequeñas aortas.– El 0 para aorta distal en grandes

aortas.– El 1 para aorta proximal en peque-

ñas aortas.– El 2 para aorta proximal de grandes

aortas.– Fays. Con 10 agujeros laterales.– Renal. Para angiografía de las arterias

renales desde la arteria femoral.– Cobra. Para las ramas de la aorta

abdominal y angiografía de los vasosfemorales desde la femoral.Tipos 1,2 y 3.

– Gancho (Hook). Para las ramas aórti-cas abdominales. tipos 1 y II

– Simmons o Sidewinder.

Tipos ST 1 y ST2 para angiografía delas arterias aórticas abdominales en aor-tas de pequeño tamaño.

Tipos 1, 2 y 3. Para arterias de lasramas aórticas abdominales, para las arte-rias grandes del cuello, para los vasoscerebrales y la arteria carótida.

– Shepherd Hook. Tipos 1 y II– Berestein.– Head Hunter. Para la angiografía

selectiva de las arterias cerebralesdesde las femorales.

Para la angiografía de las ramas aórti-cas abdominales desde la femoral

– N.I.H.– Cournand.– Lehmann.– Gensini.– Goodale Lubi.– Sones.– Judkins LEFT.– Judkins Right.


Muestra del extremo de algunos catéteresdiagnósticos.

– Castillo.– Amplatz left.– Amplatz Right.– Arco aórtico.– El Gamal.– Bentson-Hanaffe-Wilson. Angiografía

vasos cerebrales.Tipos 1, 2 y 3.– Vertebral (Picard). Angiografía de los

vasos cerebrales.– Mani 1 y 2. Pangiografía selectiva de

la aorta ascendente y angiografía delas ramas cerebrales braquiocefáli-cas.

– Newton. Angiografía de los vasoscerebrales. 1, 2, 3 y 5.

– Mikaelsson (Mikaelsen). Angiografíaselectiva de las ramas aórticasabdominales.

Visualización de la arteria celiaca– Hockey Stick 1 y 2.– Weinberg.– HS 5.– Kumpe.– Osborne.– RIM.– Levin.– RC 1.– Stright Art.– Celiaca. Tipo 1, 2.– Mesentérica superior.– Angulo 45º. Mesentérica inferior.

Asas

Son sistemas que se basan en un asa dematerial metálico que permite atrapar ensu interior una estructura generalmenteguías o catéteres para lograr su desplaza-miento o extracción.El sistema esta forma-do por un catéter por donde discurre elasa que va unida a un cable generalmentemanejado por un sistema torque que per-mite su tracción y orientación. El atropa-

miento se logra al introducir el asa por elcatéter logrando su plegamiento.

Sus empleos serían:

– Extracción de stent, guías, balones ofragmentos de los mismos, catéte-res o parte de los mismos, filtrosvena cava, coils o cuerpos extraños.

– Reposicionamiento de catéteresvenosos centrales.

– Reposición de endoprótesis.– Tracción de guías en maniobras

endovasculares.– Extracción trombos pericatéter.– Reposición de líneas de acceso vas-

cular.

El asa Entrio Snare, es un asa tripleformado por un triple loop dispuestas enforma de flor que confluyen en el origendel cable para su manipulación. El catéterdispone en su extremo para su visualiza-ción fluoroscópica un anillo radiopaco.

El sistema TexanTM, fabricado por IDevTechnologies INC, es un sistema con asaradiopaca de uso sencillo al estar consti-tuido por un lazo que se abre o cierrasegún se desplace una vaina en la partedistal del dispositivo.

Lazo Amplatz (Goose-Neck) es unlazo de nitinol con memoria térmica conalta resistencia acodamiento y marcasradiopacas (de tungsteno). Esta constitui-do por un lazo, una vaina, un introductor-cargador y un sistema de manipulación.

Sistema de inyección decontraste a presión

Sistema de inyección con bomba eléc-trica.

Formado por:

– Bomba.– jeringa inyección.


– Sistema de programación:– Carga y descarga de la jeringa.– Posición de reposo y listo.– Volumen 100 ml /máx.– Débito ml/seg.

Balones angioplastia

Estructura:

Están formados por un sistema tubu-lar largo de doble luz, una axial para intro-ducir la guía que va a permitir conducir elsistema y otra lateral para el hinchado delbalón lo que hace que en un extremotengan dos puertos adaptables a conos dejeringas. En el otro extremo se encuentrael balón hinchable.

Material puede ser muy variado. Losmateriales pueden ser de Xcelón, silicona,

Son características a considerar:

– Longitud del balón.– Grosor del balón hinchado.– Perfil.– Marcas radiopacas.– Punta.– Cuerpo.– Material nylon.– Recubrimiento.– Hinchado-deshinchado rápido.– Presión hinchado.– Penetración-navegación.

Sistema de desplazamiento en la guía.

Sistema coaxial: donde el sistema delbalón es atravesado en toda su longitudpor la guía.

Sistema monorraíl. Sólo una parte delbalón es atravesado por la guía, permi-tiendo la utilización de vías más corta yun intercambio más rápido de los dispo-sitivos.

Tipos:

Balón de baja presión:

Se suelen hinchar manualmente y suestructura suele ser el látex. Permite hin-chados a no muy altas presiones y se uti-lizan para moldear, remodelar y ajustarotros dispositivos.

Constituidos por un conducto doblecon balón de hinchado de material.

Balón de alta presión:

De gran resistencia al hinchado, suuso es especialmente la técnica de angio-plastia. Se hinchan con jeringa de altapresión con control manométrico y laestructura del balón suele ser de granresistencia al hinchado. Existen en elmercado balones que resisten hinchadosa muy alta presión.

Su empleo en la dilatación de las este-nosis arteriales ateromatosas.

Dilatación de lesiones estenótica opor hiperplasia o fibrosis en los accesosde hemodiálisis.

Balones especiales:

Cutting balón

Es una balón al que se le han acopla-do longitudinalmente unos hilos plásti-cos que al hinchado actúan como cuchi-llas cortantes rompiendo la placa deateroma. Este procedimiento se leconoce como aterectomía. El siste-ma permite realizar una serie de incisio-nes longitudinales sobre la placa inte-rrumpiendo la continuidad fibrótica yelástica de la lesión, permitiendo unadilatación controlada y suave. Los efec-


tos se centrarían en una reducción delbarotrauma convencional ocasionadopor la distensión del balón, una menorretracción elástica del vaso y la reduc-ción de las lesiones perivasculares. Sucomercialización está a cargo de laempresa Boston Scientific. Su empleoesta recomendado en lesiones fibrosastales como las reestenosis o donde seprevé que una simple angioplastia no esefectiva.

Balones de crioplastiaEl balón permite su hinchado de una

forma automática con gas que por unaparte logra el tratamiento por el frío dela lesión y por otra el efecto mecánico delempuje de la pared del balón.

Balón de irrigación:De material de PTFE, se utiliza para

extraer trombos a la vez que administrasustancias trombolíticas. Son balones debaja presión. Les suministra la empresaAtrium®.

Balón de doble cámara:Para lesiones en bifurcaciones existe un

diseño de balón de doble cámara todavíaen fase de desarrollo por Guidant®.

Jeringa manual

De diseño convencional salvo el siste-ma de empuje del émbolo que es anilladoque permite una mayor posibilidad deejercer presión para incrementar elempuje y la inyección del contenido de lajeringa o la aspiración a través de ella.Permite la inyección manual de líquidos yfluidos.

Sistema de hinchado manual dealta presión

Son sistemas que permiten la inyec-ción de fluidos controlando la presión dellenado, facilitando la maniobra mediantesistemas mecánicos de avance de émbolocon llenado progresivo y vaciado rápido.

La jeringa debe tener diseño ergonó-mico, transparente que permita ver elcontenido, anillada en el émbolo parapoder realizar un empuje más fácil, apoyodactilar para realizar la contrapresión,medidor de volumen para controlar lacantidad de sustancia inyectada y conec-tor luer-lock para evitar desconexiones.

De diseño más o menos complicadopor sus prestaciones, fabricadas general-mente de policarbonato, transparente enel cuerpo con sistema de cargado o eyec-ción manual roscado en forma de T, cilín-drico o anillado que permita una libera-ción rápida de la presión, manómetroindicador de presión, sistema de inyec-ción controlado con indicadores de volu-men y conectores tipo luer-lock.

Sistemas de conexión

Son conectores o tubos que permitenservir de puente o alargadera entre los


Sistema Torquer para orientación de guías.

diferentes sistemas. Son trasparentes dediferente longitud y suelen llevar el siste-ma de conexión luer-lock que ha vecesson machos o hembras dependiendo delas necesidades habiendo conectores conlas diferentes posibilidades. Les hay debaja y alta presión (de 260 a 1200 p.s.i).

Llaves conectoras

Sirven para conectar los sistema tubu-lares como catéteres, introductores,conexiones, etc. entre sí. Son estancaspermitiendo el paso según la colocacióndel dispositivo de la llave. Las hay de 1, 2,4 vías y uno o varios puntos de conexiónllevan sistema luer-lock con sistema defijación rotatorio.

Cinta adhesiva de controlde nivel de actuación

Son cintas que permiten controlar alestar milimetradas y tener el carácter deradiopacidad, saber la altura de actuacióna través de las referencias que ofertan alestar milimetradas o centimetradas. Sonláminas flexibles que se adhieren a la pieldel paciente, quedando inmovilizadasdurante la intervención

Alteraciones del material

En su intento de empleo el materialpuede ser dañado resultando inserviblepara su uso pero la más grave consecuen-cia puede ser la alteración de los vasosprovocando complicaciones de los mis-mos tales como la ruptura o trombosis.Entre los mas frecuentes daños se encon-trarían.

1. El daño del floppy de las guías y muyespecialmente las de menor calibreperdiendo la rectitud de las mismasimpidiendo la progresión de las mis-mas en el interior de los vasos.

2. Doblez del cuerpo de las guías queimpide la progresión de catéteres yotros dispositivos.

3. Perforación de los catéteres gene-ralmente por las guías.

4. Plicatura de las vainas de los intro-ductores, no pudiendo pasar gene-ralmente los dispositivos a travésde ellas.

5. Pérdida del perfil de catéteres,impidiendo la progresión de losmismos o dañando los vasos en suavance.

6. Ruptura de los dispositivos gene-ralmente los de aplicación dedeterminados dispositivos. Si sedesprende parte del mismo en elinterior del vaso puede conllevaruna grave complicación.

7. Anudamiento especialmente deguías y catéteres que impidengeneralmente su retirada.

8. Obstrucción de los sistemas canali-culares de algunos dispositivos queimpiden pasar otros por el interiorde los mismos.

9. Rotura de balones de angioplastia.


Extremo de un catéter guía.

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La oclusión de determinados vasos sepuede lograr provocando la trombo-sis de los mismos con la colocación

de determinados materiales trombogéni-cos en el interior de los mismos. Estosmateriales pueden ser metálicos, fibras sin-téticas o materiales líquidos que se solidi-fican de tipo pegamentos. Se denominacoils los dispositivos que se colocan en elinterior de los vasos, colas los fluidos quese solidifican en el interior de los vasos ymicroesferas pequeñas bolitas trombogéni-cas generalmente autoexpandibles.

Coils

Se carga la espiral de embolización en elcatéter insertando el cartucho a través dela llave de paso, la conexión o a través deambas hasta que esté colocado en la parteacampanada del catéter. Se empuja la espi-ral dentro del catéter una distancia de 20-30 cm empleando para ello el extremo rígi-do de una guía. Posteriormente se retira laguía y el cartucho. La espiral de emboliza-ción se libera en el sistema vascular utili-zando un catéter angiográfico selectivo sinorificios laterales. Con la punta flexible dela guía, se empuja la espiral de embolizacióna través de la punta distal del catéter.Dependiendo de la flexibilidad de la puntade la guía, resulta mas o menos fácil empu-jar la espirar de embolización por la curvadistal del catéter. Se recomiendan en la

mayoría de los casos,guías de punta flexiblecomo la guía de Newton, en otras ocasio-nes una guía mas flexible puede resultarmás útil. Para un mejor deslizamiento lasguías de teflón pueden resultar muy útiles.Sus formas van desde las rectas, hasta lascurvas a las que forman varios aros.

M Reye. Espiral de acero inoxidablecon fibras sintéticas.

Suelen ser cualidades que potencian elpoder trombogénicos de los coils las deautoexpandibles, conformabilidad y fácilvisualización.

Material: La mayoría de los coils estánfabricados de Nitinol, que presenta elcarácter de flexibilidad muy aptos para seintroducidos de una forma para queposteriormente adquiera la forma gene-ralmente en bucle o espiral.

Aplicador: lo suele formar un sistemade catéter y una guía para su desplaza-

Sistemas de oclusión vascularCARLOS VAQUERO - LUCAS MENGÍBAR


Sistema de introducción de los coils en el catéter.

miento a través del mismo hasta su libe-ración.

Accesorios: Lo forman los dispositivoscomplementarios para la irrigación, elcargado o introducción por los catéteresy otros complementos.

Implantación de Coils:

Se cateteriza la lesión con una guía deTerumo. Se introduce un catéter. Se aplicala aguja con el coil en el interior a la parteposterior del catéter. Se desplaza elmismo con una guía de Terumo.

Colas y selladores

Glubran n.º 2.

N-butil-2 cianocrilato. Metacrilosisolfo-lano. Adhesivo tisular con propiedadeshemostáticas. Se suministra en envasesmonodosis de 1 ml cada uno listos parausar sin ningún tipo de preparación. Lacola se debe conservar a temperaturaentre 0 y 4º C.

GLUE

Cola de cianocrilato ácido de butilo, esun monomero que polimeriza y solidifica

con la temperatura y humedad. Se reco-mienda mezclar con lipiodol para suvisualización fluoroscópica.

Aplicación de cola

Se lava el catéter 5 veces con glucosaal 30%.

Se prepara la cola con 1 ml de pro-ducto y 1 ml de lipiodol ultra-fluido.

Se introduce el producto por el caté-ter.

Microesferas

De PVA, presentan un tamaño calibra-do, comprensibles, opacas.

Los tamaños van de tamaños com-prendidos de 100-300 µm, 300-500 µm,500-700 µm, 700-900 µm, con la caracte-rística de mantenerse fácilmente en sus-pensión lo que facilita su inyección.

Se aplican mediante un sistema decatéter.

Su uso es la devascularización tumoralpor oclusión.


Coil.

Adhesivo de cianocrilato.

Oclusores

Son sistemas que sirven para ocluir laluz tanto a nivel arterial y venoso para laembolización de la vascularización perifé-rica.

Entre los sistemas oclusores esta elAMPLATZERR Vascular Plug que es un dis-positivo autoexpandible, cilíndrico y cons-truido con una malla de nitinol. En ambosextremos dispone de bandas marcadorasradiopacas de platino. El dispositivo estáprecargado en un sistema liberador a tra-vés de catéteres guía de 5, 6 y 8 French.

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SISTEMAS DE OCLUSIÓN VASCULAR ■ 33

Coils colocados en una angiodisplasia.

Mesa quirúrgica paraprocedimientos endovasculares

Que permita la utilización del Arcoen C.

Radiotransparente.Que permita elevación, inclinaciones

laterales, adaptación por sus articulacio-nes a las posiciones del paciente, posiciónde Tremdelemburg y antiTrendelemburg.

Que permita fijación de elementosauxiliares.

Si es posible con posibilidad de mandoeléctrico para posicionar la mesa.

Existen numerosos modelos:

– Modelos de pie central y con posi-bilidades de desplazamiento detodo el tablero de configuraciónarticulada.

– Modelos de tablero articulado depie excéntrico que permite la colo-cación del arco del aparato de rayosen toda la longitud de la mesa.

– Modelos de tablero rígido con posi-bilidad de desplazamiento en senti-do longitudinal y transversal.

Mesa de instrumental

Las mesas para colocar el materialespecífico de cirugía endovascular debende ser de gran longitud, dentro de lasposibilidades que permita el quirófano.

Los dispositivos en muchas ocasiones sonlargos y las guías que necesitan estar esti-radas, muchas de ellas de una longitudconsiderable.

Instrumental

Los procedimientos endovascularesrequieren en muchas ocasiones materialquirúrgico complementario para reali-zar diferentes maniobras de acceso. Eneste caso material básico compuestopor portagujas, tijeras de Mayo, dedisección vascular, pinzas de disección,con dientes, sin dientes y vasculares yclanes quirúrgicos son necesarios lomismo que vessel-loops. También setiene que tener preparada una cajacomplementaria de laparotomía con

Material complementario y auxiliarCARLOS VAQUERO


Mesa radiotrasparente.

material vascular de clampado por si esnecesario reconvertir algún procedi-miento. En los procedimientos híbridoses necesario preparar el material nece-sario para realizar la intervención con-vencional.

Como material complementario parala cirugía endovascular, es preciso dispo-ner de contenedores para contraste, paracontraste rebajado al 50 con suero parahinchado y de hinchado de balones deangioplastia o remodelación, y sueroheparinizado al 2% para irrigación de losdispositivos, purgado de los mimos yheparinización regional.

Sin embargo consideramos que en lamesa de instrumental debe de contenerel mínimo imprescindible y el mismodebe de estar perfectamente ordenado yvisible.

Fuera de la mesa de instrumental sepuede disponer del material ya selecciona-do que se prevé utilizar o que puede sernecesario en algún momento determinadopor las características del procedimiento.A veces el personal auxiliar de enfermeríalo coloca con cintas adhesivas de formatemporal en la pared del quirófano para sumejor identificación y localización.

Inyectoras de contraste

Móvil, ligero que permita su trasporte.

Con requerimientos básicos de:

Ajuste volumen de contraste a inyec-tar.

Ajuste de tas de inyección es decirvolumen en un determinado tiempo.

Limitadores de presión.Posibilidad de programación y proto-

colización.

Indicadores de volumen inyectado yvolumen restante.

Tasas y volúmenes recomendados:

Aorta torácica: 70 ml de volumen a undébito de 35 ml/seg.

Arteria subclavia: 20 ml de volumen aun débito de 10 ml/seg.

Axilar: 10 ml de volumen a un débitode 5 ml/seg.

Aorta suprarenal: 50 ml de volumen aun débito de 25 ml/seg.

Aorta infrarenal: 30 ml de volumen aun débito de 15 ml/seg.

Arteria renal: 20 ml de volumen a undébito de 10 ml/seg.

Arteria ilíaca: 20 ml de volumen a undébito de 10 ml/seg.

Almacén

Es el lugar donde se almacena o guar-da el material utilizado en los procedi-mientos endovasculares.


Inyectora de contraste utilizada enlos procedimientos endovasculares.

Debe de estar provisto de sistemas deestanterías y sistemas de almacenaje quepermita la colocación del material utili-zando el mínimo espacio posible.

Entre sus cualidades debe de estar:Ordenado.Limpio.De fácil localización del material.

Organizado con criterios lógicos.Conteniendo el material imprescindi-

ble de uso.

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MATERIAL COMPLEMENTARIO Y AUXILIAR ■ 37

Almacén de material endovascular.

Naturaleza de los Rayos X

Los Rayos X descubiertos por W. K.Roentgen en 1895, son ondas elec-tromagnéticas con una longitud de

onda menor de 10 Angstrom y una fre-cuencia inferior a 3.1016 y que por estascaracterísticas son capaces de atravesar lamateria, perdiendo parte de su energía obien siendo desviados transmitiendoparte de su energía e ionizando a los áto-mos con quienes interacciona.

Gracias a esa atenuación energética dela fuente de radiación, pueden obtenerseimágenes del cuerpo atravesado.

Los rayos X se originan a partir de unaaceleración de los electrones (-) genera-dos en un filamento incandescente (cáto-do), y su frenado brusco al chocar contrael ánodo (+) de un tubo de Rx.

Como quiera que por efecto de estechoque se produce un 99% de energíacalorífica y un 1% de energía radiactiva, esnecesario algún sistema adicional de dis-persión de calor.

Angiografía convencional

SISTEMAS DE FLUOROSCOPIA FIJOS

Son sistemas instalados en salas fijasen dependencias de los Servicios o unida-des de Radiodiagnóstico o en losQuirófanos.

Entre sus características presentan lassiguientes ventajas y servidumbres:

– Suelen ofertar una mejor calidad deimagen por la complejidad y mayo-res prestaciones del aparataje.

– Costo económico del aparatajemucho más elevado.

– Servidumbres en relación a la insta-lación fija de los aparatos ocupandoespacio en las dependencias.

– Requieren mayor espacio para suinstalación.

– Si no tiene dotación de quirófano,no son adecuados para el trata-miento quirúrgico de las posiblescomplicaciones.

Elementos:

– Generador, de gran potencia contiempos muy cortos de exposiciónpara conseguir varias placas porsegundo.

– Tubo con foco fino y grueso.– Mesa radiotransparente, móvil con

frenos en todas las direcciones ysistema de movilización eléctrico.

– Cambiador de placas. Es el sistemaencargado de realizar un número deradiografías en un determinadotiempo. Se dividía en dos zonas:

– a) cambiador de placas o cajón queconstaba de un cajón donde sealmacenaban 30 placas separa-das; otro cajón que recibía las 30

Métodos radiológicosCARLOS VAQUERO


placas ya impresionadas. Existíaun tercer cajón en forma de cha-sis abierto por los extremos pordonde entraba y salía la placa(lugar donde se impresionaba).

– a) El cajón que recibía las placasimpresionadas se pasaban amano por la reveladora, en elcuarto oscuro.Y el cajón dondese almacenaban antes de serimpresionadas se cargaban en elcuarto oscuro.

– b) Un selector de programa (elnúmero de placas por seg).

Sustracción en angiografíaconvencional

Se basa en que en las radiografías obte-nidas por angiografía convencional, despuésde la introducción de contraste, podíamejorarse quitando las sombras del huesoque existían en las radiografías. Para ello seobtenía un negativo transparente de laradiografía sin contraste que se superponíacon la radiografía que contenía el agente decontraste.Como en un negativo las estruc-turas óseas son negras, se neutralizan las

estructuras óseas visibles en la segundaradiografía cuando una luz es transmitida através de las dos placas superpuestas. Unatercera radiografía obtenida de éstas dosproduce un borrado de las sombras óseas,con lo cual se demuestra mejor los vasosopacificados con el contraste.

Sistemas de fluoroscopiaportátil para procedimientosendovasculares

El sistema radiológico que permitavisualizar las imágenes debe de reunir unaserie de requisitos que permitan al ope-rador realizar las maniobras adecuadaspara poder realizar los procedimientos oejecutar las técnicas con el adecuadocontrol.

Estos dispositivos deberían de ser:

Portátiles y por lo tanto desplazables.Posibilidades de angulación del arco

en C.Ser de plataforma única generalmente

en dos unidades una de arco con sistemade fluoroscopia y otra de visión con esta-ción de trabajo con el sistema soporte demonitores. Los sistemas deben de ser defácil manejo, fácil desplazamiento y permi-sibilidad de colocación en los diferentescampos.

Estas unidades de última generaciónsuelen permitir:

Ajuste automático de dosis de acuer-do con la zona anatómica a visualizar.

Sistema de detección automática demovimientos.

Sistemas de colimación.Sistemas de visualización pulsada.Capacidad de almacenaje de imágenesAutotrack, sistema que permita la pre-

mediación de la señal que llega al intensi-


Sala de radiología Vascular del Serviciode Radiodiagnóstico.

ficador en toda la pantalla y permitir darcomo resultado una elección de kW ymA adecuado, aunque la imagen seencuentre en los bordes del campo.

Control ABS, de estabilización auto-mática del brillo controlando el mA y kW

Autohistograma, que ajuste automáti-camente el brillo y contraste.

Zoom.Movilización eléctrica motorizada para

lograr las diferentes posiciones.

Funciones vasculares como:

– sustracción digital.– máxima opacificación.– road map.– remáscara.– Modo bolus chasing para el segui-

miento del contraste en movimien-to tras su inyección.

– landmapping.– real-time píxel-shift.– C02.Mando a distancia.Base de datos de pacientes.Medida y registro de dosis radiológi-

cas impartidas a cada paciente.

Deben de tener como unidades com-plementarias:

– videoimpresora.– grabador de video.– Sistema DICOM.– grabador de CD y casetes.– centradores láser o similares.– portachasis.

Angiografía por sustraccióndigital (DIVAS)

Es la obtención de imágenes vascula-res sustraídas eléctricamente en tiemporeal, a partir de las imágenes de intensifi-

cador después de la inyección de con-traste. La aplicación de un ordenador alintensificador digital permite aumentar lasensibilidad con contrastes bajos, demenor concentración de las requeridasen las técnicas convencionales.

E1 ordenador «sustrae» determina-dos elementos (como el hueso) o com-ponentes de una imagen que dificultan lavisualización de los vasos con contraste.Una imagen sin contraste que la denomi-naremos basal se hace su negativo o más-cara, que es la inversa de la basal. Si sobrela imagen basal añadimos un nuevo ele-mento como el contraste intravascular, lasuperposición de éste con la máscarapermite borrar o sustraer todos los ele-mentos de la imagen basal, dejando úni-camente el elemento añadido nuevo, elcontraste. Por tanto, la aplicación deordenadores a este proceso y al trata-miento en imágenes digitalizadas es labase de la llamada ANGIOGRAFÍA PORSUSTRACCIÓN DIGITAL.

Equipo básico:

– Tubo: Con foco fino y grueso. El focofino se utiliza siempre en escopia.

MÉTODOS RADIOLÓGICOS ■ 41

Unidad de radiología instalada en el quirófano vascular.

Charly Vaquero

Comentario en el texto

– Generador: Controlado por orde-nador que determina los factoresde exposición, a partir del protoco-lo elegido.

– Intensificador de imagen: Son panta-llas fluorescentes de Yoduro de Cesioque emiten luz visible. En la salidaestá conectado a una cámara devídeo que puede repetir en variosmonitores la imagen que se estáobservando. El tubo y el intensifica-dor se mueven en arco para que noexista distorsión.Es importante acer-car el intensificador al paciente paradisminuir la borrosidad geométrica, lamagnificación y una calidad de imagencon la menor dosis posible.

– Sistema de televisión: La resolucióndel sistema de televisión es impor-tante, puesto que limita la resolu-ción del sistema. Una televisión dealta resolución y con una matriz de512 x 512 se obtiene una buenaimagen. Normalmente son televisio-nes de 625 líneas.

– Procesador de imagen: es el núcleocentral del proceso de angiografíadigital. La mayor parte tienen unamatriz de 512 x 512.

– Almacenamiento de las imágenes delos estudios: La mayor parte de lossistemas convierten las imágenes deldisco duro en fotos radiográficas pormedio de cámara multiformato.

Tomografía axialcomputarizada (TAC-SCANNER)

La obtención de imágenes a través deun TC se realiza a través de un tubo de RX.

Un haz de Rayos X colimado atraviesaal paciente mientras todo el sistema rea-liza un movimiento circular, se mide el hazatenuado remanente y los valores se

envían a un ordenador. Éste analiza laseñal recibida por el detector, reconstru-ye la imagen y la muestra en un monitor.

La imagen reconstruida puede seralmacenada, pudiendo visualizarla cadavez que se desee. También puede serimpresa en una placa convencional a tra-vés de una impresora láser conectada almonitor de visualización.

TAC helicoidal

Se trata de un aparato de TC dotadocon un sistema de rotación constante,para lo cual dispone de un sistema de roceo escobillas que mantienen la conexióneléctrica entre las fuentes de alimentacióneléctrica y el tubo y los demás compo-nentes que giran durante el disparo.

Estos aparatos tienen la capacidad derealizar cortes axiales convencionales,además de poder realizar exploracioneshelicoidales.

Para realizar una exploración helicoi-dal se combinan a la vez el movimientorotatorio del tubo y el movimiento dedesplazamiento de la mesa durante elbarrido, con lo que se consigue una adqui-sición volumétrica.

Las imágenes solapadas en este casono son producto de mayor radiaciónsobre la zona, sino que son producto deun complejo proceso matemático.

Al factor de desplazamiento se ledenomina pitch.

pitch = Movimiento de la mesa en mmx giro (segundo) / Grosor de corte.

El pitch determina la separación de lasespirales, de tal manera que a 10 mm dedesplazamiento de la mesa por segundo,si cada giro dura un segundo, y el grosorde corte fuese de 10 mm corresponderíaun pitch 1 ; o dicho de otro modo, el índi-ce de pitch sería 1:1.


Si, por ejemplo el grosor de cortefuese de 5 mm y se mantuviese la mismavelocidad de desplazamiento tendríamospitch = (10 mm x 1s)/5 mm = 2; es decirel índice de pitch sería de 2:1.

Cuanto mayor es el valor del pitch,más estiradas estarían las espirales, mayorsería su cobertura, menor la radiación delpaciente, pero menor sería la calidad delas imágenes obtenidas.

Ventajas de la TC helicoidal

– Evita discontinuidad entre cortes.– Reduce el tiempo de exploración.– Posibilita las exploraciones con

menor cantidad de contraste i.v.– Posibilita la reconstrucción multi-

planar de imágenes.– Mejora la calidad reconstrucción

tridimensional.– Permite la Angio-TC.

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MÉTODOS RADIOLÓGICOS ■ 43

Concepto

Son los elementos o substanciasradiopacas que introduciéndolos enlos conductos o cavidades sirven

para poder delimitar o visualizar los mis-mos por el carácter radiopaco en losestudios realizados mediante rayos X. Seutilizan para aumentar o reducir el coefi-ciente de atenuación de los rayos X.

Los contrastes se utilizan en los estu-dios angiográficos convencionales talescomo arteriografías, linfografías o flebo-grafías como los realizados mediante sus-tracción digital tipo DIVAS o también deforma complementaria en los estudios detomografía axial computarizada oResonancia Nuclear Magnética.

Tipos de contraste

Existen diversos tipos de contrastes.Los contrastes densos se basan en la ele-vada masa atómica de ciertos átomoscuya presencia dentro del organismo esbien tolerada por éste.

Según su capacidad de mezclarse conlos medios acuosos pueden ser:

Hidrosolubles:Yodo. Se disuelve en aguay se eliminan por orina, se usan paraUrografías, Tomografías, y todo tipo deAngiografías.

No Hidrosolubles. Bario. En aparatodigestivo no por vena se combina con agua.

Los medios de contraste utilizados enlos procedimientos endovasculares son

yodados hidrosolubles; suelen ser denaturaleza química iónica o no iónica. Losmedios de contraste hidrosolubles yoda-dos derivan de ácidos aromático triyoda-dos, en los cuales un anillo bencénico essustituido en tres posiciones con átomosde yodo; estos son responsables en laabsorción de los rayos x, y por ende delcontraste radiológico.

Iónicos: liberan cargas eléctricas encontacto con el agua, disocian el agua ledan cargas eléctricas.

Se habla, de un medio de contrasteiónico, cuando el grupo ácido de la molé-cula se une con un grupo amino, y seforma un compuesto hidrosoluble, el cualno se disocia en el medio acuoso.

No Iónicos: son neutros no liberan car-gas eléctricas en contacto con el agua.

Cuando el medio de contraste entraen solución como una partícula eléctrica-mente neutral, se conoce como un com-puesto no iónico.

Medios de contrastemás utilizados

Para las técnicas o procedimientosendovasculares son los medios de con-traste iodados los mas utilizados. La osmo-laridad e ionicidad son características quese deben de considerar en su empleo, sien-do los hipoosmolares los preferidos pormenor tasa de complicaciones. Entre losmás frecuentemente utilizados están:

Medios de contrasteCARLOS VAQUERO - ENRIQUE SAN NORBERTO


Diatrizoato (Radiolar®).Iohexol (Omnigraft®).Ioxaglato de sodio y meglumina(Hexabrix ®).

Iodixanol (Visipaque®).Iohexol (Omnipaque®).Otros.

Contraindicaciones a lautilización de contrastes

Reacciones adversas de los contrastes:Complicaciones renales: Teniendo en

consideración la eliminación de estosmedios a través del riñón,es preciso que elestado del riñón desde el punto de vistafuncional sea el mejor posible. La adminis-tración de contrastes iodados, sobre todolos hiperosmolares, pueden desencadenaro agravar procesos latentes que puedenllevar hasta la insuficiencia renal. El fallorenal agudo es uno de los riesgos poten-ciales sobre todo en estados precaria fun-ción renal. Se debe de hidratar al pacientey limitar el volumen de contraste utilizadopara prevenir posibles repercusiones dehipofuncionalidad renal.

Complicaciones neurológicas: en losestudios de los vasos supraórticos con la

inyección de contraste a través de losvasos arteriales que irriga el cerebro esposible que se desarrollen accidentes vas-culares agudos. Se ha detectado síndro-mes reversibles de cuadros de edemacerebral sin repercusiones a medio plazodesde el punto de vista clínico.

Complicaciones vasculares: La utiliza-ción de grandes bolos de contraste hanprovocado inflamaciones de los vasos conposteriores trombosis. De la mismaforma la inyección de contraste puedeprovocar estados de hipercoagulabilidadcon trombosis secundaria. La anticoagula-ción preventiva con lavados con heparinapuede prevenir esta complicación.

Complicaciones cardiológicas: Lainyección de contraste a nivel del terri-torio cardiaco puede provocar trastor-nos del ritmo, de la misma forma que esposible provocar repercusiones isquémi-cas a nivel cardiaco.

Reacciones anafilácticas: Con sintoma-tología clínica de prurito, urticaria, edemaa nivel de diferentes territorios como elcutáneo, el bronquial, pulmonado o larín-geo con distinto grado de repercusiónsegún los individuos.

Reacciones vagovagales: Tras la inyec-ción del bolo de contraste consistente enestado nauseoso, vómitos, bradicardia osudoración.

Repercusión sobre el territorio pre-fundido con el contraste originando cua-dros de dolos o de isquemia transitoria.Se aconseja lavar siempre con suero fisio-lógico heparinizado.

Tratamiento de las reaccionesadversas

1. Reacción leve: antihistamínico deltipo Polaramine.

2. Reacción moderada: antihistamini-cos y corticoides.


Imagen de uno de los contrastes utilizados en losprocedimientos endovasculares.

3. Reacción grave: Asistencia ventila-toria. Antihistamínicos. Corticoi-des.Adrenalina.

4. Reacción muy grave: Cuidadosintensivos. Asistencia ventilatoria.Intubación. Oxigenoterapia.

Prevención

– Valoración de los antecedentes delpaciente. Historia clínica.

– Premedicación con antihistamínicosy/o corticoides.

– Realización de pruebas alérgicasante la sospecha de posible reac-ción anafiláctica.

Recomendaciones

– Si existe riesgo leve valorar alterna-tivas diagnósticas o terapéuticas.

– Valoración de utilización de otrosmedios de contraste como gadoli-neo o C02.

– Si existe riesgo moderado o gravevalorar riesgo-beneficio.

– Si la administración del contraste esineludible:

– – Realizar consentimiento infor-mado.

– – Monitorizar al paciente.– – Preparar la situación como si la

reacción se fuera a producir conlos medios y recursos apropiados.

Utilización del CO2 como medio de contraste

Se ha referenciado el comienzo de suuso en 1920 y se comenzaron las investi-gaciones por Hawkins en los años 70. En1982 se mejora la tecnología para optimi-zar su visualización y en 1996 se presen-ta el primer sistema de inyección.

Las propiedades reconocidas del CO2son:

– No presenta problemas de toxici-dad.

– No presenta problemas de alergia.– Es 20 veces mas soluble que el O2

en la sangre.– Permite su inyección en sangre a

baja presión.– Presenta una baja viscosidad.– Es capaz de flotar en el llenado de

vasos sanguíneos.– Es radiopaco.– Permite por su baja viscosidad

visualizar vasos de pequeño calibre.

Indicaciones:

– Pacientes en insuficiencia renal.– Pacientes con alergia a los contras-

tes.– Angiografía rutinaria por debajo del

diafragma.– Visualización de:– • Sangrado intestinal.– • Shunt arterio-venosos.

MEDIOS DE CONTRASTE ■ 47

Cargado de contraste en la inyectora automática.

– • Vasos colaterales pequeños.– • Tumores.

Ventajas clínicas del CO2:

– Puede ser administrado en cantida-des ilimitadas.

– La baja viscosidad permite:– • Inyección a través de pequeños

catéteres.– • Inyección entre el catéter y la guía.– • Visualización de vasos de peque-

ño calibre.– Realza la visualización de TIPS y otros

procedimientos endovasculares.

Ventajas económicas:

– Más barato.– Elimina el coste de las reacciones al

contraste iónico y no iónico.– El volumen inyectado puede ser ili-

mitado.– Permite el uso de catéteres de

pequeño calibre.– Reduce la necesidad de cambio de

catéteres.

Mejoras técnicas:

– La inyección de vasodilatadoresmejora el llenado vascular distal.

– Evita interferencias con el gas intes-tinal.

– Elevando la zona explorada mejorala imagen.

Problemas en el suministro del CO2:

– El CO2 es incoloro e inodoro. Creaestas circunstancias dificultades deadministración al no existir diferen-cias visuales con el aire ambiente.

– El desplazamiento uniforme por lasangre crea dificultades debido a las

variaciones de los vasos en presióny tamaño.

– El CO2 se puede comprimir.– La distribución brusca perjudica la

visualización y puede ser dolorosa.

Sistemas de aporte:

– Inyector.– • Es mas seguro al eliminar la con-

taminación aérea.– • Elimina la distribución brusca. La

distribución lenta mejora suvisualización.

– • Asegura la distribución uniformecon la sincronización con el EKG

– Manual.– • Inyectándolo utilizando el kit de

bolsas y tubos diseñados paraeste fin.

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Métodos ultrasonográficos

ECODOPPLER

Sistema que utilizando las propieda-des de la ecografía y del efecto dopplerlogra obtener imágenes estáticas y diná-micas en relación a la pared de los vasosy su contenido. Se puede evaluar la pato-

logía parietal y la situación de permeabi-lidad de su luz.

Aplicaciones:

– Diagnóstico previo de los procesosestenóticos y aneurismáticos.

– Medición del tamaño de las lesiones.– Seguimiento de los procedimientos

endovasculares.– Valoración de la situación de los

dispositivos implantados en relacióna su situación y estado de permea-bilidad u oclusión.

IVUS (ULTRASONOGRAFÍAINTRAVASCULAR)

La ultrasonografía intravascular es unsistema que sirve para visualizar la paredy la luz del vaso sanguíneo, así como losdispositivos que se coloquen intralumi-nalmente mediante ultrasonidos. Este sis-tema formado por sondas ultrasónicasrotatorias, realizan cortes transversalesdel vaso y de la luz del mismo pudiéndo-se valorar la estructura de los mismos. Elsistema más utilizado es en el que sevisualizan los cortes en blanco y negro,aunque ya existen los de color. Es posiblemediante aplicaciones informáticas lograrreconstrucciones de los vasos.

Otros medios diagnósticosISABEL DEL BLANCO - CARLOS VAQUERO

Servicio de Angiología y Cirugía VascularUnidad de Exploraciones FuncionalesHospital Clínico Universitario de Valladolid

Aparato de Ecodoppler.

Las sondas utilizadas son diferentes paralos vasos grandes y los de menor tamaño.

ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA

La ecografía transesofágica tiene unaespecial indicación de utilización en la colo-cación de dispositivos vasculares intratorá-cicos que nos van a servir por una parte deque en la actuación del operador con res-pecto a la orientación de altura, detecciónde la lesión, valoración de la extensión dela misma,morfología y también para la valo-ración del éxito del procedimiento.

Resonancia nuclear magnética

La Resonancia Magnética Nuclear(RMN), o Nuclear Magnetic Resonance(NMR) en inglés, es una exploración radio-lógica que nace a principio de los años 80y es una técnica que permite obtener imá-genes del organismo de forma incruenta(no invasiva) sin emitir radiación ionizantey en cualquier plano del espacio.

Posee la capacidad de diferenciar mejorque cualquier otra prueba de radiología lasdistintas estructuras anatómicas. Puedenañadirse contrastes paramagnéticos comoel gadolinio para delimitar aún mas lasestructuras y partes del cuerpo.

La IRM (Imagen por ResonanciaMagnética), se basa en la capacidad dealgunos núcleos para absorber ondas deradiofrecuencia cuando son sometidos al


Imagen ECOGRAFÍA del doppler transesofágico.

Imagen de IVUS. Aparato de Ultrasonografía Intravascular (IVUS).

efecto de un campo magnético. Dichacapacidad genera una señal que es detec-tada por un receptor y tratada en unordenador de manera similar a como lohace la TAC para producir imágenes.

La obtención de las imágenes se con-sigue mediante la estimulación del orga-nismo a la acción de un campo electro-magnético con un imán de 1,5 Tesla(equivalente a 15 mil veces el campomagnético de la tierra). Este imán atrae alos protones que están contenidos en losátomos de los tejidos, que se alinearáncon el campo magnético.

Cuando se interrumpe el pulso, losprotones vuelven a su posición original derelajación, liberando energía y emitiendoseñales de radio que son captadas por unreceptor y analizadas por un ordenadorque las transformará en imágenes (cadatejido produce una señal diferente).

En la Resonancia Magnética las imáge-nes se realizan mediante cortes en tresplanos: axial, coronal y sagital, sin necesi-dad de que el paciente cambie su posi-ción. Las resonancias magnéticas atravie-san los huesos por ello se pueden vermuy bien los tejidos blandos.

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OTROS MEDIOS DIAGNÓSTICOS ■ 53

Los procedimientos endovascularesdeben de ser realizados en ausenciade dolor para el paciente y con un

estado de anestesia o sedación delpaciente.

Los tres tipos de anestesia básicospueden ser utilizados en la aplicación deestos procedimientos.

Anestesia local

La anestesia local se administra a niveldel lugar del acceso del vaso sea por pun-ción o por pequeña disección del mismo.

Esta anestesia se realiza generalmente anivel de la región inguinal y en el miembrosuperior en el pliegue del codo. El anesté-sico utilizado suele se la Lidocaina que seadministra diluida en bicarbonato o ensuero fisiológico por infiltración de losplanos subcutáneos y perivasculares,teniendo un especial cuidado en no admi-nistrar el fármaco anestésico intravascu-larmente.

Este tipo de anestesia se suelecomplementar con la administración dealgún fármaco tranquilizante tipo dia-cepan.

La indicación de la anestesia local estanivel de los procedimientos de no muylarga duración, con accesos tipo puncióny en situaciones de pacientes con muymal estado general o que no permitanotro tipos de anestesias.

Anestesia regional

Consideradas como tal la RAQUIA-NESTESIA Y LA ANESTESIA EPIDURAL.

La raquianestesia con la aplicación delos fármacos a nivel del canal raquídeo, demás fácil ejecución se aplica en pacientescuyo procedimiento no se presume muy

Anestesia en los procedimientosendovascularesLAURA VAQUERO* - LAURA MARTÍNEZ**** Servicio de Anestesiología y Reanimación

Hospital Universitario Del Río Hortega.Valladolid

** Servicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Clínico Universitario de Valladolid

Realización de una anestesia de plexo braquial.

largo, de una duración no superior a los60 minutos, evidentemente sin antece-dentes inmediatos de anticoagulación ycon unas características locoregionales anivel de la columna vertebral que presu-ma la posibilidad de su ejecución, situa-ción a veces relacionada con la edad delpaciente.

La anestesia epidural, de una mayorcomplejidad técnica, requiere unos condi-cionamientos que permitan la aplicacióndel fármaco anestésico a nivel del espacioepidural. Se aplica en pacientes que sepresuma una mayor duración a los 60minutos por la posibilidad de alargar elperíodo anestésico que a veces se preci-sa en el postoperatorio por la situacióndel paciente.

Se utiliza en pacientes que se prevéun acceso vascular mas complicado odonde procedimientos complementa-rios de cirugía vascular pueden sernecesarios

Otras técnicas regionales menos uti-lizadas son las anestesias de plexo yanestesia de bloqueo de nervio periférico,utilizada exclusivamente en situacionesespeciales.

Anestesia general

Administrada de forma inexcusablepara la ejecución de algunos procedi-mientos como son aquellos que tiene suasiento a nivel de la aorta torácica ocomo en el caso anterior hay que ejecu-tar procedimientos complementarios decirugía convencional. En los procedi-mientos torácicos se suele requerir aveces bajadas de presión arterial provo-cadas farmacológicamente y estos pue-den desarrollarse de forma más fácil por


Punción para la realización de unaanestesia epidural.

Sistema de monitorización de los enfermosanestesiados.

Indución anestésica general.

el anestesista en las situaciones de anes-tesia general.

Como medidas mínimas de monitori-zación y sistema de acceso al paciente yde aplicación general están:

1. Disponer de una vía venosa paraperfusión continua.

2. Disponer de un sistema para admi-nistrar oxigenoterapia o respira-ción asistida.

3. Disponer de un mínimo de fárma-cos y medios similares a los dis-puestos en un equipo de reanima-ción.

4. Monitorizar al paciente por ECG ypulsiosímetro.

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ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES ■ 57

El primer acceso endovascular para eltratamiento en humanos data delaño 1924. Haas, médico alemán en

Giessen introdujo una cánula de cristal enla arteria femoral común mediante unadisección en la ingle para realizar la pri-mera hemodiálisis.

El problema surgió en el momento dela retirada de la cánula, que se realizómediante una ligadura de la arteria femo-ral.

Vías de abordaje

Las vías de abordaje para los procedi-mientos endovasculares y para que losmismos puedan ser utilizados de formarutinaria, debería de tener una serie decaracterísticas.

– Superficiales: Que estén situadossuperficialmente en el cuerpo conobjeto de poder acceder de formafácil y con mínimas maniobras.

– Con referencias: Ya sea por lasintrínsecas del vaso como puedeser su pulsación o latido o de loca-lización anatómica en relación a sureferencia de ubicación por la exis-tencia de puntos anatómicos defácil localización como pueden sercresta, rebordes pliegues.

– De hemostasia fácil y controladapor la posibilidad de compresión oaplicación de maniobra o mecanis-mo que permita una hemostasiaestanca y fiable.

– De tamaño o calibre adecuado parapoder permitir la navegación de losdispositivos a aplicar en cada proce-dimiento.

– Si es posible libre de patología parauna mejor recuperación del vasotraumatizado sin complicaciones.

– No muy distantes al punto de lalesión con objeto de una mejor ymás fácil manipulación de los dispo-sitivos.

– Que se puedan abordar con aneste-sia local o regional.

ARTERIAL

Los vasos arteriales que por sus carac-terísticas se utilizan de forma mas fre-cuente como vías de acceso en los pro-cedimientos vasculares son:

Arteria femoral:

Situada en la cara anterior y proximaldel muslo en el miembro inferior exac-

Accesos arteriales y venosos enlas técnicas endovascularesSANTIAGO CARRERA - CARLOS VAQUERO


tamente en el conocido triángulo deScarpa y distal al ligamento inguinal. Sepuede localizar la arteria por su latido,situación que permite deducir su per-meabilidad con un trayecto longitudinalen medio de una línea situada equidis-tante de la espina ilíaca anterior superiorcomo elemento mas sobresaliente de lacresta ilíaca en la parte anterior y la sín-fisis del pubis. Sería deseable el acceso através de la arteria femoral común porsu calibre y situación anatomopatológicacasi siempre menos afectada por la pato-logía ateromatosa, pero a veces la pun-ción se realiza en su bifurcación en arte-rias femoral profunda y superficial o enla propia arterial femoral superficial,siendo mas infrecuente que el accesosea a través de la arteria femoral pro-funda al encontrase con peor acceso alestar profunda por su disposición anató-mica. El eje arterial femoral se encuentralateral al eje venoso femoral que se dis-pone en la parte interna del paquete vas-culo nervioso de la zona e interno conrespecto al nervio crural que se sitúa enla parte más lateral de este paquete. Laarteria femoral común se continua unavez que pasa el arco crural por debajodel anillo inguinal en arteria ilíaca exter-

na, que a veces se punciona, pero con elriesgo de una peor hemostasia al notener ningún plano suficientemente duroen su parte dorsal que permita su fácilcompresión.

Este eje arterial permite acceder ala luz del vaso para actuar a nivel delos vasos proximales y también en losdistales.

Arteria humeral:

Generalmente se accede a nivel de laparte distal del brazo por encima del plie-gue del codo en la parte más interna ymedial al músculo bíceps. El acceso delvaso que a veces presenta un calibre nomuy grande se realiza por encima de labifurcación en arterias radial y cubital. Aeste nivel la arteria se encuentra acompa-ñada por el nervio mediano que se sitúaen su parte interna y por la vena humeralque no tiene una situación fija aunquegeneralmente se la localiza en la parteinterior

Existe la posibilidad de acceder en laparte proximal a nivel del brazo casi anivel de la base de la axila y en el límitedonde la arteria pasa de axilar a hume-ral. La arteria a este nivel no tiene un


Punción arterial.

Inserción de un introductor a nivel dela arteria femoral.

calibre muy superior que a nivel distal ypresenta los inconveniente de disposi-ción de campo con una zona fija comoes la raíz del brazo que presenta unespacio limitado.

Arteria radial:

De limitado calibre y por lo tanto uti-lización, se accede a ella a nivel del ante-brazo en la cara anterior o palmar. Laarteria suele estar acompañada en laparte medial y lateral y a veces anterior yposterior con ramas comunicantes pordos venas radiales.

Arteria carótida:

El desarrollo de determinadas técnicasendovasculares a nivel carotídeo, puedehacerse necesario el acceso de esta arte-ria nivel de la arteria carótida común anivel del cuello. Su acceso sería por pun-ción en limitados casos y casi siempre pordisección con incisión limitada que busca-ría el vaso tras incisión oblicua en elborde anterior del músculo esternoclei-domastoideo con apertura del platisma

colli a la arteria con la orientación de supulso y siempre dejando en la parte inter-na a la vena yugular interna y en la poste-rior el nérvio vago.

VENOSO

Los vasos venosos mas frecuentemen-te utilizados son los superficiales paraciertos procedimientos y algunos profun-dos.

Vena femoral:

De acceso en la región del triangulode Scarpa y con referencia del latido de laarterial femoral situándose en la partemedial o interna.

Vena yugular interna:

A nivel proximal del cuello lo querepresenta la parte distal del vaso an-tes de su unión con la vena subclaviapara formar el tronco venoso braquice-fálico.

Vena subclavia:

Localizada en la base del cuello y acce-diendo a ella a través de la parte proximaldel mismo o a nivel del hueco supraclavi-cular.

Vena yugular externa:

A nivel de su trayecto en el cuello.Puede ser visualizada con facilidad deforma transcutánea, incrementándose su

ACCESOS ARTERIALES Y VENOSOS EN LAS TÉCNICAS ENDOVASCULARES ■ 61

Disección de la arteria humeral.

relieve con compresión distal del vaso ocon maniobras de Trendelemburg.

Vías y sistema de accesoa nivel arterial

ARTERIA FEMORAL

Por punción : Se utilizan trócares o agu-jas metálicas recubiertas de una vaina deplástico, que después de puncionar la arte-ria se retira la aguja y se reintroduce lavaina de plástico hacia la luz arterial que seva a navegar. La técnica consiste en locali-zar en la zona inguinal contorneando laarteria femoral con dos dedos de la manoizquierda e introducir la aguja en un ángu-lo de 45 grados entre los dos dedos con lamano derecha, hasta lograr una salida decontenido hemático pulsátil. El calibre masutilizado en el del 16 G ( 1,7 X 45 mm).

Ventajas del procedimiento: Mínimalesión de la piel y lesión parietal conmejor recuperación postoperatoria ymenor estancia hospitalaria.

Inconvenientes: Limitación del calibrede los dispositivos que no pueden sobre-pasar los 10 French.

PUNCIÓN ECOGUIADA:

Con la ausencia de pulso, resulta unatarea de difícil realización, la punción dearterias y sólo posible a nivel venosocon una aproximación topográfica mor-fológica que orienta a una punción apro-ximada con éxito en muchos casos. Sinembargo la utilización de ultrasonidospara esta función permite entre otrascosas:

– Detectar el vaso tanto arterial ovenoso mediante ecografía.

– Puncionar el vaso con visualizaciónde la aguja de punción y la correctaintroducción en el vaso.

– Control de las condiciones de lacateterización.

– Valorar posibles complicaciones.

El sistema empleado es un sistemaecográfico o de ecodoppler utilizandouna sonda ecográfica de 8 Mhz no muyvoluminosa que permita detectar elvaso con cortes ultrasónicos transver-sales y posteriores longitudinales quepermiten el seguimiento del desarrollodel procedimiento.

Es preciso que la sonda tiene queser protegida o envuelta por un siste-ma plástico de protección donde seincluirá en su extremo, exactamen-te donde se ubica la parte del sensor dela sonda. El plástico que se coloca en-cima del vaso debe de ser mojado consuero estéril que permitan el pasodel haz ultrasónico. El sistema tiene unamejor apreciación si dispone de siste-ma color superior que el de blanco ynegro.


Punción arterial ecoguiada.

Abordaje por disección:

INCISIÓN LONGITUDINAL

Incisión longitudinal a nivel de laregión inguinal siguiendo el trayecto dela arteria femoral común y superficial.Disección de la placa ganglionar por elborde externo. Disección de la arteriafemoral común y la ilíaca externa despe-gándola de su entorno para una posiblemovilización forzada que permita unatracción y en consecuencia una rectifi-cación de sus curvas anatómicas en lapelvis, permitiendo la introducción dedispositivos de gran calibre ya que larigidez de los mismos, en ocasiones nopermite el paso por estas angulaciones.Control mediante Vessel-loop en elextremo proximal y distal. Posterior-mente se realiza la punción de la arteriapor la técnica similar a la transcutáneasalvo en los procedimientos que requie-ran la introducción de dispositivos grue-so que sería recomendable una arterio-tomía trasversal de la arteria para evitarposibles traumatismos sobre todo enarterias patológicas.

Ventajas del procedimiento:

Las ventajas del abordaje por disec-ción son las siguientes:

• Permite localizar una zona sana pararealizar la punción sin produciriatrogenia.

• Permite utilizar introductores y porlo tanto materiales de un tamañomayor y realizar posteriormentehemostasia quirúrgica sobre la arte-ria.

• Permite realizar hemostasia despuésde trombolisis locorregional o dejarel introductor en el sitio hasta que

los parámetros de coagulación senormalicen.

Inconvenientes:

Es una incisión poco anatómica. Malatolerancia a los hematomas y edemas,favoreciendo la distensión de la piel y lanecrosis de los bordes de herida quirúr-gica. Linforragias por sección de canalícu-los linfáticos y en ocasiones bloqueo delretorno linfático que desencadena un lin-fedema.Todos estos factores provocan unretardo de la cicatrización.

ABORDAJE PORINCISIÓN OBLICUA INGUINAL

Se inicia el corte desde la inserción delabductor mayor a unos 5-7 cm en direc-ción externa. Esta incisión permite dise-car el ligamento inguinal permitiendo res-petar la placa linfática y disecar la arteriafemoral en la base del ligamento inguinal.Disección de la arteria femoral comúncomo la técnica anterior.

Ventajas:

Incisión anatómica, con menos compli-caciones dérmicas, soporta mejor loshematomas y los edemas por lo que lapiel presenta menos complicaciones y unmenor período de cicatrización. Menostasa de linforragias por respetar la placaganglionar.

Inconvenientes:

Campo reducido sobre todo enpacientes obesos, con mayor dificultadtécnica para la introducción de los dispo-


sitivos por la limitación del acceso a losvasos y en la reparación de las lesionesiatrogénicas y en la realización de gestoscomplementarios (Bypass fémoro-femo-ral, trombectomías …).

Variante técnica: En caso realizar unaampliación de esta incisión para aumen-tar el campo quirúrgico del trípodefemoral, se prolonga la incisión delextremo interno en dirección oblicuodescendente externo y en direcciónascendente desde el extremo externooblicuo interno como si se tratara deuna zetaplástia, transformando la inci-sión longitudinal en una incisión inguinalclásica.

ARTERIA ILÍACA

Su disección precisa un abordajeretroperitoneal de la fosa ilíaca a travésde una incisión retroperitoneal suprain-guinal (Incisión y abordaje de Mahoney).La anestesia debe ser raquídea, epidural ogeneral.

La técnica consiste en anastomosaruna prótesis de Dacron de 10 mm dediámetro a la ilíaca externa o comúnpara introducir el dispositivo a travésdel injerto.

La arteria ilíaca ya sea a nivel de la ilí-aca externa y sobre todo la arteria ilía-ca primitiva o común presenta un mayorcalibre que la arteria femoral. Su accesosería a través de una incisión oblicua enla parte inferior del abdomen con aper-tura de planos de la pared y disecciónextraperitoneal del vaso suturando unaprótesis generalmente de dacron entérmino lateral con boca oblicua proté-sica que permitiría a través de la próte-sis el acceso a la luz del vaso. Su cierresería por ligadura o mejor sutura del

extremo de la prótesis anastomosadaen forma de parche.

Ventajas:

Permite la introducción de dispositi-vos gruesos de mas de 25 French. Seevita el paso por sectores tortuosos dela ilíaca externa o común así como este-nosis severas de estos vasos, permitien-do el paso estructuras de calibres muygruesos o en pacientes que por el ele-vado riesgo quirúrgico no permite unacirugía arterial directa. Igualmente sepuede aprovechar esta prótesis pararealizar un Bypass ilíaco-femoral.Facilidad del procedimiento una vezcolocada la prótesis.

Inconvenientes:

Requiere anestesia general o epiduralalta presentando esta última algunas limi-taciones de campo quirúrgico.

Técnica de mayor agresión quirúrgica,con los inconvenientes de los abordajesconvencionales en cuanto al traumatismo


Introducción de un dispositivo a través deuna prótesis suturada en la arteria ilíaca.

del abordaje y los tiempos de recupera-ción del enfermo.

ARTERIA HUMERAL

Por punción: Se utiliza la misma técnicaque la punción femoral pero con agujasde 16 ó 18 GA.

El abordaje mediante disección se rea-liza de la arteria humeral en la cara inter-na del brazo en todo el recorrido, siendode mayor calibre lo mas proximal al hom-bro. Permite el paso de dispositivos de 4a 5 French.

Ventajas:

Buen control de la arteria. Punciónmuy poco traumática para una arteria de4 a 6 mm. y de fácil reparación por labuena elasticidad de la pared. Excelentecicatrización de la herida cutánea.

Contraindicaciones alprocedimiento endovascular

ANATÓMICAS:

Angulaciones de más de 70 a 90 gra-dos.

Estenosis muy cerradas.Dolicomegarterias con difícil navega-

ción.

PATOLÓGICAS:

Falta de indicación del procedimiento.Calcicosis severa.

Complicaciones de losaccesos arteriales

COMPLICACIONES AGUDAS:

Son las que se producen durante elprocedimiento o de forma inmediata des-pués de concluido este. Se detectan poruna parte con un cuidadoso examen vas-cular del paciente y el control de lasconstantes vitales del mismo. En estegrupo se incluiría:

Hemorragia o hematoma en punto depunción que se corrige dependiendo de laintensidad de la misma con compresión ocon revisión quirúrgica y cierre de la fugavascular.

Trombosis del vaso generalmente porlesiones traumáticas de la pared. Exige larevisión del vaso y el tratamiento gene-ralmente desde el punto de vista quirúr-gico para practicar una reparación arte-rial que puede llegar a la realización de unby-pass.

Embolia distal: al desplazarse materiala través de la arteria con ubicación dis-tal. La técnica sería practicar una embo-lectomía.

Ruptura vascular, que exige el con-trol proximal y distal a la lesión del vasoy su reparación con la técnica mas ade-cuada

Emigración de restos de materiales delos dispositivos o de navegación.

COMPLICACIONES SUBAGUDAS

Se detectan horas o días después delprocedimiento. En este grupo se encon-trarían:

Pseudoaneurisma femoral, que se tratamediante trombosis inducida, colocaciónde endoprótesis o por tratamiento qui-rúrgico convencional.


COMPLICACIONES TARDÍASO CRÓNICAS

Estenosis arteriales en la zona de laintroducción por la distensión forzadade los dispositivos ( hasta 1/3 del calibredel vaso ) y la zona de la sutura porcicatrices retráctiles. Suele exigir el tra-tamiento endovascular o convencionaldel vaso.

Linfedema por afectación de la placaganglionar, cuyo tratamiento es conser-vador.

Isquemia cólica como consecuenciadel bloqueo de las arterias hipogástricas,en algunos casos cuyo procedimientoconlleva este tipo de actuación.

Complicaciones delos accesos venosos

Tromboflebitis profunda de las extre-midades inferiores y superiores y trom-boembolismo pulmonar.

Fístulas arteriovenosas postpunciónen el área femoral, subclavia y yugular.

Enfisemas subcutáneos por desgarrode la pleura en el sector apical en abor-dajes cervicales.

Migración de restos de las guías, caté-teres…

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Los procedimientos endovascularesrequieren un acceso o puerta depenetración a nivel del interior del

vaso introduciendo sistemas a veces depequeño calibre que produce un dañoarterial no muy extenso, pero a veces losdispositivos son de mayor calibre tenien-do que realizarse una adecuada repara-ción arterial.

Los sistemas de acceso al vaso a vecesson por sistemas de punción percutáneodonde no se controla el vaso y que por elpropio protocolo de desarrollo del pro-cedimiento por la técnica de Seldingerimplica la transfisión del vaso por su caraanterior y posterior. El hecho de realizarel procedimiento en la mayoría de lasocasiones a ciegas con la simple orienta-ción de la pulsación proximal y distal delvaso al lugar donde se realiza la punción,implica que en un alto porcentaje decasos haya que realizar maniobras repe-titivas para acceder al interior del vaso,provocando las fallidas a veces lesiones delos vasos. Cuando se practica un accesopor disección del mismo, la reparacióndel vaso a veces va implícita a un meca-nismo revascularizador complementarioindicado como tratamiento quirúrgicopara la solución de otro sector vascular,es el caso de la realización de una pro-fundoplastia o un by-pass fémoro poplí-

teo y cuyos puntos de actuación serviránpreviamente como abordaje para realizarel procedimiento endovascular. En el casode situaciones donde no es posible loca-lizar la arteria porque no existe o es muydébil el latido arterial orientador, o por-que se va a realizar un procedimiento querequiere arteriotomía por calibre del dis-positivo, la reparación será la convencio-nal para arteriotomías de los vasos consuturas entrecortadas con sutura mono-filamento en las arteriotomías trasversa-les y colocación de parches complemen-tarios en las longitudinales (se realizaranarteriotomías trasversales en los procedi-mientos convencionales donde se prevéque el dispositivo no tendrá muchos pro-blemas en su desplazamiento por la situa-ción lesional de los vasos o la adecuadacongruencia de calibre de los dispositivosy el de los vasos y por lo tanto no se pre-vean destrozos importantes de la pareddel vaso a nivel del lugar de la entrada.Incisiones longitudinales para abordajescon lesiones de los vasos a nivel del lugarde la entrada o limitaciones por el calibreajustado del dispositivo y el vaso aborda-do y donde se prevean posibles daños delos vasos que requieran posteriores repa-raciones).

Los sistemas de hemostasia o cierredel vaso serían:

Hemostasia en los procedimientosendovascularesCARLOS VAQUERO - ENRIQUE SAN NORBERTO


1. Compresión indirecta manual delvaso a través de la piel, presionando conlos dedos, la palma de la mano o el puño,dependiendo de hábitos, de forma selec-tiva a nivel de la punción durante minutosuna vez que se han retirado los dispositi-vos. La compresión debe de hacerse deforma selectiva sobre el lugar de la pun-ción y continuada. Se complementa lamaniobra después de unos 10 minutoscon la colocación de un bloque de gasaso compresas sobre la zona que se fijanmediante bandas adhesivas a la zonasiempre logrando presión en el lugar de lacompresión.

Los errores de una mala técnica, secentran en presionar proximal o distal ala lesión que provoca extravasaciones desangre y por lo tanto hematomas o noestar el suficiente tiempo necesario. Estetipo de maniobras suelen ejecutarse porpersonal auxiliar o personal en períodode formación y por lo tanto con pocaexperiencia.

2. Compresión por sistema mecánico,también denominado gato. Se trata d eundispositivo que comprime de forma selec-

tiva el lugar de la punción por un sistemaque hace contrapresión en la parte distaldel cuerpo. Permite utilizarlo por tiemposprolongados, pero a veces la compresiónpor desplazamientos del sistema o malacolocación no se efectúa en el lugar ade-cuado.

3. Sistemas de oclusión mecánica o desutura endovascular

El sistema PERCLOSE A-T comerciali-zado por Abbott Vascular. Se aplica intro-duciendo el dispositivo por la guía que seha utilizado en el procedimiento endovas-cular, posteriormente desplegando un sis-tema que logra por dos sitios la transfi-sión del vaso pasando un hilo por dospuntos y posteriormente el anudado delhilo.

Se trata de un muy complicado dispo-sitivo de diseño que permite realizar unospuntos de sutura convencional utilizandola vía de acceso por punción. El sistematiene el inconveniente que hay que apren-der su manejo no muy sencillo a vecesfalla el sistema y sobre todo para futuraspunciones o reintervenciones genera ungrado de fibrosis arterial y periarterialimportante.


Hemostasia mediante compresión.

Compresión mediante sistema mecánico.

Los pasos de ejecución serían:

Colocar el sistema introduciéndolo através de la guía situada en el vaso.

Apertura del dispositivo portador delos hilos en el interior del vaso.

Acoplamiento del sistema exteriorcon los dos hilos atravesando por pun-ción la pared del vaso empujando el siste-ma posterior.

Extracción del sistema con los hilospasados liberando el sistema.

Anudado del sistema.

El sistema STARCLOSE también es unsistema de cierre percutáneo y comercia-lizado por Abbott Vascular. El dispositivolo constituye un aparato que coloca unclip en forma de roseta que ocluye el ori-ficio por aposición del tejido.

Los pasos de aplicación serían:

Introducción del sistema por el intro-ductor.

Desplegamiento del aplicador a nivelintraluminal.

Retirada del sistema para colocaciónadecuada del clip.

Colocación del clip.

El sistema PROSTAR XL de la casaAbbott Vascular, permite su utilización através de introductores según el modelode 6.5 a 10 french. Se trata de un sistemade oclusión por anudado con hilo depoliéster que se pasa por un sistema for-mado por cuatro agujas de nitinol.

El sistema X-SITE de Datascope esotro de los modelos existente en el mer-cado.

El sistema Boomerang Closure Wirede Cardiva, consiste en un sistema detaponamiento de la arteriotomía realiza-da por la punción.

4. Aplicación de agentes hemostáticosque penetran por el conducto de lapunción y que colocados sobre la parteexterna logran acelerar la hemostasia,reduciendo los tiempos de compresión.Se aplica en forma de láminas. El com-puesto activo es el Chitosan que es ungel derivado de un polímero marinocomo es el chitin que atrae las celulaselectronegativas como las plaquetas y

HEMOSTASIA EN LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES ■ 69

Sistema de hemostasia mediante manguitocon inyección de aire para la arteria radial.

Sistema de sutura endovascular.

hematíes por su positividad. El comer-cializado por la casa Abbott recibe elnombre de Chito-Seal.

5. El Angio-Seal es un dispositivocomercializado por St. Jude Medical espe-cífico para ocluir los orificios vasculares anivel arterial. El dispositivo esta formadopor tres componentes absorbibles: unancla que se fija a la pared interior de laarteria, una pequeña esponja de colágenocolocada en la pared exterior de la arteriay una sutura recortada que se ubica deba-jo de la piel. El dispositivo se absorbe 90días después de su colocación. El sistemade colocación es la introducción del dis-positivo utilizando la guía colocada en elinterior de la arteria, el desplegamiento delancla fijador, el taponamiento de la espon-ja de colágeno por plegamiento de lamisma y su fijación mediante la sutura. Suutilización esta indicada a nivel de las pun-ciones arteriales en la región inguinal.

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Utilización de un sistema mecánicoendovascular de sutura.

Se puede considerar el concepto denavegación en los procedimientosendovasculares como el conjunto de

técnicas destinadas por una parte a des-plazar los dispositivos a través de losvasos hasta llegar a un determinado lugarpara actuar desde el punto de vista diag-nóstico o terapéutico.

El desplazamiento de los dispositivos através de los vasos va a venir condiciona-do por diferentes factores de acuerdo a lasituación anatómica de los mismos:

1. Disposición de los vasos arterialesen relación a elongaciones, plicatu-ras u otras anomalías.

2. Disposición natural de los vasosen relación al lugar de la emer-gencia de los mismos, la angula-ción, tamaño y otras situacionesanatómicas.

3. Patología de los vasos especialmen-te las oclusiones tanto parcialescomo totales que impiden despla-zarse fácilmente a través de ellos.

4. Situaciones especiales que condi-cionan las maniobras de navegabili-dad.

Los dispositivos que se utilizan parallegar aun determinado lugar son lossiguientes:

1. Guías, especialmente las que tienenlas características de hidrofilicidadque las hacen mas fáciles en el des-

plazamiento en el interior de losvasos. A parte de la cubierta deleste sistema conductor y en espe-cial el teflón, otras característicasestructurales como es la parte dela punta con su flexibilidad o ma-leabilidad o el tamaño, flexibilidadde todo el dispositivo.

2. Catéteres guía con distintas configu-raciones en especial en la punta, quepermite la orientación del orificio

Navegación endovascularNOELIA CENIZO - CARLOS VAQUERO


Guía endovascular que ha atravesadouna zona estenótica arterial.

del extremo por donde se desplaza-rá la guía conductora. Los catéteresdiagnóstico suelen ser utilizadospara estos fines, aunque existenotros específicos para estos fines.

3. Catéteres direccionales, construi-dos de tal forma que en la partedistal tiene un dispositivo que sirvepara orientar la punta del catéter.

4. Introductores especiales de unalongitud que permiten mantener eldispositivo en el interior de deter-minados vasos para acceder con lasguías a las lesiones.

5. Sistemas de asas que permitenatrapar guías y a través de ellasacceder a determinados lugaresintravasculares.

Sentido de la navegaciónintravascular

Anterógrado consiste en abordar lalesión a partir de un punto de entradaproximal en relación con la entrada en laluz del vaso.

Retrógrado: Consiste en ir en direcciónopuesta a la corriente sanguínea paraabordar la lesión.

Abordaje contralateral: Se trata de abor-dar una arteria más o menos sana, discu-rrir en la misma a contracorriente yposteriormente pasar al lado afectado afavor de corriente para resolver la lesión.

Maniobras de navegación

1. Enderezamiento de una guía dobla-da en el interior de un vaso con lautilización de un catéter recto.

2. Orientación de una guía mediantela utilización de un catéter diagnós-tico con la curvatura adecuada.

3. Apertura de conducto mediante lautilización de catéteres de angio-plastia que realizan una aperturadel conducto.

4. Tensión de guías rígidas tipoAmplatz mediante la tracción desus extremos cuando los mismospenetran y salen a través de dosvasos por ejemplo la arteria femo-ral y la humeral.

Vías de acceso

El acceso percutáneo será el de elec-ción cuando se realicen procedimientosque requieran dispositivos de bajo cali-bre. Habitualmente se pueden utilizar lavía percutánea en femorales hasta 16-18Fy en humerales hasta 5-6F.

Es más fácil puncionar cuando exis-te pulso palpable en la arteria, pero suno existencia no se considera una con-traindicación, existen recursos comoagujas-Doppler, marcaje previo con eco-Doppler, punción guiada mediante road-mapping…

En cuanto a la vía de acceso existen engeneral las siguientes:

1. Vía femoral común ipsilateral:

1. – Acceso retrógrado: es el abordaje máshabitualmente utilizado. Se puncionamediante la técnica de Sedlinger,con Abocat® de 14G-16G o agujade Seldinger, es importante puncio-nar la femoral común siempre pordebajo del arco crural, ya que porencima podría dar lugar a un hema-toma que se extendiera al espacioretroperitoneal, por otro lado unapunción baja conlleva mayor peligroal tratarse de arterias más afectadaspor placas de aterosclerosis y al


existir en esa zona mayor abundan-cia de ramas tanto arteriales comovenosas que aumentan el peligro deproducir hematomas. Se utilizanguías normales o hidrofílicas de150-200 cm y un introductor de 4-9F según la finalidad del procedi-miento.

1. – Indicaciones:1. – Lesiones de ilíaca común y tercio

superior de ilíaca externa.1. – En la bifurcación aórtica abordaje

femoral bilateral.1. – Acceso anterógrado: la punción es

más complicada técnicamente pues-to que existen dificultades debido alos contornos anatómicos delpaciente y por la proximidad alpunto de punción de la bifurcaciónfemoral o en su caso la salida de unaprótesis de by-pass. La colocacióndel introductor debe ser guiada porfluoroscopia y debe ser insertadoen la femoral superficial del pacien-te.

1. – Indicaciones:1. – Femoral superficial, poplítea, dista-

les.

2. Femoral contralateral: algo más comple-ja. Es necesario un Abbocat® o agujade Seldinger para puncionar, poste-riormente se pasa una guía teflonadade 200-300 cm hasta aorta y coloca-mos un introductor convencional debajo perfil (4-5F). Después se introdu-ce un catéter tipo Simons u Omniflush, que se debe introducir hastaaorta torácica o cayado, se retira laguía permitiendo que el catéteradquiera su forma.Así plegado el caté-ter, descendemos mediante un movi-miento de tracción-rotación para evi-

tar que la punta se introduzca en cola-terales o dañe alguna placa de atero-ma. Se debe colocar la punta del caté-ter en la bifurcación aórtica, con supunta en el ostium de la iliaca común.Después de realizar una arteriografíaintroducimos la guía hasta superar lalesión a tratar. En estenosis muy cerra-das es recomendable utilizar guíashidrófilas largas (200-300 cm) conpunta curva. Una vez superada lalesión se intercambia el introductorpor uno contralateral.

1. Indicaciones:1. Lesiones distales de ilíaca externa y de

femoral común y profunda.1. Lesiones del tercio proximal de femo-

ral superficial, cuando el sector con-tralateral utilizado no presente lesio-nes importantes.

3. Extremidad superior: en casos excep-cionales en que no es posible un abor-daje femoral o como apoyo de otrasvías. Se necesitan guías y catéteres demayor longitud y el calibre de las arte-rias limita el tipo de material que sepuede utilizar. Es preferible utilizar ellado izquierdo, para no comprometerla vascularización cerebral y porque ladistancia al sector iliaco es menor.Hasta introductores de 7F se puederealizar mediante punción, para tama-ños mayores es necesaria la disección.Se introduce una guía larga (200-300 cm) por el introductor hasta elcayado aórtico, para obligarla a des-cender por la aorta usaremos un caté-ter Jockey stick o Multipropósito, quehacemos progresar hasta el ostium dela subclavia, retiramos guía y cuando lapunta del catéter se pliegue en sentidocaudal hacemos descender la guía.

NAVEGACIÓN ENDOVASCULAR ■ 73

1. Indicaciones:1. Como vía de introducción de catéte-

res para realizar arteriografías pararoadmapping para abordar femoralessin pulso o arteriografías de confirma-ción.

1. En cirugía de los aneurismas para rea-lizar arteriografías, embolizaciones dehipogástricas, para hacer progresarendoprótesis aórticas mediante guíafemorohumeral (tortuosidad arte-rial…).

1. En casos de renales anguladas difícilesde cateterizar vía femoral.

1. De utilizar un abordaje en extremi-dad superior es de elección la víahumeral por el peligro de producir unhematoma con compresión del plexobraquial en la vía axilar, aunque algu-nos autores no la utilizan por su gran

espasticidad, pequeño diámetro yalto riesgo de trombosis.

4. Otros:

1. – Poplítea: por debajo de la articula-ción. Tiene la dificultad de que enocasiones el pulso es difícil depalpar o no existe, presenta venas ynervios fácilmente lesionables alre-dedor de la arteria y un alto riesgode producir un hematoma en unazona difícil de comprimir.

1. – Femoral superficial.1. – Prótesis de un by-pass.1. – Venosos: retrógrado femoral, anteró-

grado yugular.

Navegabilidad en sectoresespecíficos

1. Sector aorto-iliaco:

Vías de abordaje:• Vía femoral ipsilateral: la más utiliza-

da, excepto en lesiones bajas (uniónilio-femoral) donde existe el riesgode que el introductor cubra la zonaa tratar y no permita el infladocorrecto del balón. En ese caso esnecesario un abordaje contralateralu homolateral más bajo (femoralsuperficial o poplítea).

• Vía femoral contralateral:• – Lesiones ilíacas complejas. Aque-

llas en que por su longitud y seve-ridad es imposible alcanzar el seg-mento proximal.

• – Lesiones hipogástricas.• – Lesiones de terminación de iliaca

externa.• Desventaja: exponer a complicacio-

nes un eje en teoría sano.


Imagen de formación aneurismática carotídeocon dificultades para ser atravesada.

• La vía contralateral se puede utilizarsolamente para pasar la guía y des-pués cazarla con un lazo vía ipsilate-ral y realizar el resto del procedi-miento por esta vía. También sepuede dejar la guía entre los dosintroductores (técnica del teleférico)lo que permite progresar sistemasde mayor rigidez.

• Se utiliza el abordaje femoral bilate-ral en lesiones ostiales bilaterales deilíacas primitivas.

• Vía humeral o axilar: Cuando no esposible utilizar la vía femoral. Unaver introducida la guía se puedecazar vía femoral y continuar el pro-cedimiento por esta vía que da laposibilidad de utilizar materiales demayor calibre.

2. Extremidades inferiores:

Vías de abordaje:• Vía femoral ipsilateral: vía anterógrada.• Vía femoral contralateral: vía retró-

grada.• Vía humeral o axilar.• Vía poplítea: vía retrógrada, en lesio-

nes ostiales de la femoral superficialy unión iliofemoral inaccesible porvía femoral ipsilateral, es preferible ala vía contralateral porque existemenor riesgo de disección arterialque suele ser alto al cateterizar elostium de la femoral superficial.

Material: Para la vía contralateral seutilizan catéteres del tipo Pigtail, Co-bra, Simons.

3. Troncos supraaórticos:

Vías de abordaje:• Abordaje percutáneo femoral: el

más frecuente.


Catéter colocado a nivel ilíaco en maniobras de navegación vascular.

Elongación de los troncosupraórticos quedificulta su acceso endovascular.

• Abordaje percutáneo humeral: cuan-do no existe un buen muñón proxi-mal que permita el paso vía femoralo en aquellos en que no es posiblellegar vía femoral sin apoyo.

• Abordaje quirúrgico vía humeral: esrealizado por algunos autores entodas las oclusiones proximales desubclavia para evitar embolias demano.

• Abordaje combinado braquiofemo-ral percutáneo: en lesiones comple-jas que afectan al ostium de la arte-ria vertebral y precisan dejar unaguía de protección en la vertebral obien inflar dos balones, uno en ver-tebral y otro en subclavia.

• Abordaje quirúrgico por arterioto-mía de carótida primitiva: para este-nosis de TSA o de carótida primitiva,el abordaje se realiza más allá de la

lesión y se asocia un clampaje profi-láctico de la carótida distal.

Material:• Introductores de 6F. Posibilidad de

introductores largos.• Guías largas para la vía femoral

(260 cm).• Catéteres:• – Vía femoral: 5F: Simmons (el más

utilizado), tipo Hanafi, Picard,Hinck, Headhunter, Judkins.

• – Vía humeral: ligeramente angula-do, tipo Picard.

4. Carótida:

Vías de abordaje:• Vía femoral retrógrada: la más utili-

zada.• Vía cervical anterógrada: punción de

carótida primitiva en la base del cue-llo. Existe el peligro de producirhematoma en una zona de difícilcompresión, por lo que se reco-mienda limitar la anticoagulación yutilizar introductores de bajo perfil(5-6F).

• Vía carotídea retrógrada: para lesio-nes de carótida primitiva.

• Vía braquial: para tronco braquioce-fálico y cateterización de carótidacontralateral.

5. Arterias renales:

Vías de abordaje:• Vía femoral retrógrada: la más utili-

zada.• Vía braquial izquierda: si la angula-

ción de la arteria renal es severa.

Material:• Introductor de 4-5 F.• Catéter:• – Sos Omni• – Cobra


Aneurisma torazo abdominal con dificultadesde navegación endovascular.

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Es una técnica diseñada para realizarlas dilataciones de los vasos, paramoldear los mismos o coaptar

stents o endoprótesis a la pared vascular.

Técnica de la angioplastiaconvencional

Una de las últimas técnicas introduci-das a nivel de la cirugía vascular consisteen introducir una sonda con un balón hin-chable en el interior de la luz del vaso ytraspasando las zonas semiocluidas delvaso. Una vez la zona del balón a nivel dela zona estenosada, se hincha esta deforma regular, controlando la presión y porespacios mas o menos largos de tiempo.De esta forma se logra una ampliación de

la luz en la zona logrando su repermeabili-zación. Los balones de angioplastia dispo-nen de referencias sobre las característicasde la resistencia del balón a la presiónsegún el tipo del mismo siendo lo habitualno pasa de presiones de 8 atmósferas. Sehincha de forma intermitente por espaciode dos o tres veces y un tiempo de per-manencia del hinchado de 1 a 3 minutos.

Consiste la angioplastia endoluminartranscutánea o percutánea (ATP) por lotanto, en la introducción dentro de la luzdel vaso de un catéter con un balón quese puede hinchar con objeto de dilatar laluz del mismo.

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Técnica de la angioplastiaCARLOS VAQUERO - JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO


Dibujo representativo de la técnica dela angioplastia.

Angioplastia subintimal

Consiste la técnica en realizar un neo-conducto de forma subintimal pararepermeabilizar la arteria.

Es una variante de la técnica deangioplastia convencional y consiste latécnica en crear un neoconducto a tra-vés de la pared de la arteria ocluida enel espacio extraluminal mediante laintroducción de una guía y despegandolas papas constitutivas de la pared arte-rial para posteriormente incrementar sutamaño mediante dilatación por balón.La entrada desde la luz desde la partepermeable al espacio virtual se realizapor perforación de la pared y la salidatambién perforando la pared desde elespacio virtual creado a la zona denueva permeabilidad luminar.

La técnica se basa en la descripciónrealizada por Bolia. La arteria femoralcomún (generalmente se realiza pararepermeabilizar la arteria femoral super-ficial) es puncionada anterogradamentecolocando posteriormente un introduc-tor de 6 Fr. Se realiza en este momentouna heparinización sistémica a dosis de50 mg (o 50 unidades por Kg de peso

otros autores)En las oclusiones cortas de5 cm se puede realizar una repermeabili-zación transluminal con ayuda de unaguía hidrofílica angulada de 180 cm delongitud y grosor de 0.035”. En las oclu-siones más largas de 5 cm y donde larecanalización transluminal fracasa se ini-cia la técnica de la angioplastia subinti-mal. Un catéter de predilatación de 5 Fde Van Andel se utiliza para este fin intro-duciéndolo hasta el comienzo de la oclu-sión. Cuando se cruza la oclusiónmediante la utilización de forma combi-nada de una guía de Terumo y el catéterhaciéndolos avanzar alternativamentehasta lograr la reentrada en la luz delvaso que es donde la guía acaba forman-do un loop o asa. Posteriormente seamplia la nueva luz utilizando un balón de3 a 6 mm de diámetro y de 2 a 4 cm delongitud hinchándolo a través del nuevoneoconducto a una presión de 10 a 12atmósferas con tiempos de 10 segundosde hinchado. Los vasos de menos de 4mm de diámetro se realiza con guías de0.014” y balones monorraíles.

El éxito de repermeabilización se con-sidera cuando se consiguen repermeabili-zaciones con el 30 % o menos de esteno-sis residual.


Sistema del llenado de balón con una jeringade presión.

Cutting balón.

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Sistema de angioplastiapor el frío

La crioplastia se basa fundamen-talmente en el tratamiento por el frío dela lesión ateromatosa. El sistema constade un bomba inyectora de C02 que envíael contenido de un balón durante segun-dos colocado a nivel de la lesión, actuan-do el frío teóricamente a nivel de la placa,a nivel de las fibras musculares de la arte-ria y a nivel de la apoptosis.

La crioplastia se basa fundamen-talmente en el tratamiento por el frío dela lesión ateromatosa. El frío transmitido

a través de la cubierta plástica de unbalón que ha sido utilizado previamentepara la dilatación de la luz del vaso en lazona de la lesión, actúa sobre las fibrasmusculares de la pared del vaso y a nivelde la apoptosis celular.

TÉCNICA DE LA ANGIOPLASTIA ■ 81

Angioplastia a nivel del eje arterial ilíaco.

Realización de la técnica de crioplastia.

El sistema desde el punto de vistametodológico consta de un balón especialdel tamaño adecuado y congruente con elde la arteria a tratar, el tipo y longitud dela lesión y un sistema tipo bomba inyec-tor de C02 que llena el balón y consigueun enfriamiento de la zona y que actúasobre la lesión. El tiempo de aplicaciónesta regulado y cuando concluye la expo-sición se vacía el balón retirando elmismo.

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Angioplastia con cutting balón

La angioplastia con cutting balóndesde el punto de vista metodológico nocambia con respecto a la sistemática oprotocolo a utilizar en la angioplastia con-vencional, salvo la utilización de los balo-nes especiales para este fin.

Las indicaciones de utilización del cut-ting balón se centran en lesiones fibrosas

de las arterias, zonas re-estenosadas ymuy especialmente se ha utilizado conéxito en las fibrosis de los accesos dehemodiálisis.

BIBLIOGRAFÍA

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Comprobación del hinchado de un balón.

Se define el stent como un sistemade soporte endovascular que per-mite sujetar las lesiones apuntalan-

do el interior de las arterias y lograndola permeabilidad del vaso. El stent es unsistema en la casi totalidad de los casosmetálico que sirve para mantener per-meable las lesiones oclusivas a nivel delos vasos sanguíneos generalmente arte-riales.

Aspectos relevantes

Los criterios de calidad a consideraren un stent serían:

1. Visibilidad bajo fluoroscopia por suestructura tipo malla o a través demarcadores específicos en losextremos del dispositivos de mate-rial tipo oro, platino similares.

2. Posibilidad de aplicación exacta anivel de la lesión sin desplaza-mientos indeseados o colocaciónerrónea por imprecisiones deaplicación derivadas al sistema deldispositivo.

3. Sujeción sin desprendimientos enlos expandibles por balón hasta elmomento de la implantación.

4. Bajo perfil del dispositivo para suaplicación con sistema de acceso abajos con limitada agresión quirúr-gica.

5. Posibilidad del desplegamiento delsistema sin necesidad del estira-miento completo del sistema.

6. Posibilidad de utilización de guíasstandard.

7. Flexibilidad del stent para su ade-cuación a la anatomía del sujeto.

8. Mantenimiento de la luz tras laacodadura del stent.

9. Redes o rejillas adecuadas para lafunción de mantenimiento de lapared arterial.

Tipos:

– No cubiertos o stent:– Son dispositivos en forma de malla

y son expandibles al introducirseplegados.

– Dispositivos expandibles con balón.– Se montan sobre catéteres de los

utilizados en las angioplastias.Posteriormente y una vez desplega-do el dispositivo al hinchar el balónse retira el catéter.

– Modelos clásicos de este tipo son:– • Dispositivo de Palmaz-Schatz.– • Dispositivo de Gianturco-Roubin.– • Dispositivo de Strecker.– • Dispositivo de Wiktor.– Dispositivos autoexpandibles.– Se expanden mediante la aplicación

de ciertas cualidades físicas del dis-positivo.

Técnica de implantación de stentCARLOS VAQUERO


– Autoexpansión por recuperaciónde memoria térmica por temperatu-ra corporal.

– Autoexpansión por mecanismo elás-tico cuando se retira la cubierta quele mantiene plegado.

– Entre estos tipos están.– Wallstent o prótesis parietal (Schnei-

der stent).– Dispositivo en Z de Gianturco.– Prótesis de nitinol (stent de Cragg).

– Stent semicubiertos:– Dentro de este grupo se podría con-

siderar el aSpire de Vascular Archi-tects, que es un stent helicoidal conun soporte estructural metálico enforma de escalera de nitinol y unacubierta de PTFE y entre sus carac-terísticas se apuntan en su complian-za, la posibilidad de preservar la per-meabilidad de las ramas colaterales,flexibilidad y adaptación junto conuna especial fuerte radial. Su disposi-tivo de colocación permite su intro-

ducción por introductores de 7French y sobre guías de 0.018”.

Fabricación:

Las técnicas de fabricación más avan-zadas tecnológicamente suelen utilizarsepara lograr unos dispositivos los más per-fectos posibles en cuanto a lograr suscaracterísticas técnicas y el acabado casiperfecto. Entre estas técnicas estarían elcortado por láser y el pulido electrolítico.

Material:

El material estructural debe ser inerteal organismo, resistente, acomodable a lasarterias y expandible al introducirse ple-gado. El acero inoxidable, el nitinol y elplatino están entre los materiales utiliza-dos. Existen en desarrollo stent metálicosreabsorbibles de forma gradual.

Forma:

Tipo malla, formado por una mallametálica que una vez abierta y aplicada ala pared del vaso por su cara intimal sirvepara sujetar la pared.

– Tipo hexagonal.– Tipo helicoidal.– Tipo espiral.

Tipo espiral, formada por una helicoi-dal de tipo muelle que también sujeta elvaso.

Por su forma.

Tamaño:

El tamaño corresponde a su longitud ya su diámetro. El tamaño en los desplega-


Stent soportando sobre balón.

Stent OTW OMNILINK™.035 de Guidant.

bles por balón dependerá de la presiónde hinchado y en los autoexpandibles delcalibre del vaso. Sobre la longitud esta esmás o menos estable en los expandiblespor balón pero con discreta variabilidaddependiendo de su posibilidad de expan-sión con respecto al diámetro del vaso.Aspectos a considerar serían los de lon-gitud desplegado y grosor desplegado.

Características:

– Radiopacidad. Las marcas que llevasu disposición y su radiopacidiad.

– Acortamiento (<2).– Recoil (<7).– Robusted.– Perfil.– Extremos curvos y pulimentados.

Catéter aplicador:

– longitud del mismo.– sistema aplicador.– marcas radiopacas.– grosor.– luz catéter-tamaño.

– Tipos :

– Tipo despliegue:

– – Autoexpandile (nitinol).– – Por balón (acero inoxidable).

Características:

– Flexibilidad.– El stent debe de ser flexible tenien-

do en cuenta que se ha de adaptar auna estructura viva no rígida que semueve y flexa.

– Adaptabilidad.– A las estructuras que debe de mo-

delar como la cara interna de lapared del vaso.

– Despliegue uniforme.

– Buen soporte estructural.– Que impida por fenestración la intro-

ducción por las mismas de materialbiológico de la pared del vaso. Sereduce de esta forma el prolapso detejido de la pared del vaso, la acumu-lación y desarrollo de la placa al redu-cirse al máximo los espacios.

– Adecuada fuerza radial.– Seguridad RNM.– Radiopacidad.– Fuerza expansiva.

TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN DE STENT ■ 85

Colocación de un stent soportado conbalón a nivel ilíaco.

Indicaciones:

– Estenosis residual tras angioplastia(ATP) se considera una situacióndonde se prevé que la dilatación noha sido suficiente y se recomiendaun sistema que además de mante-ner abierta la zona angioplastiadapueda incrementar la luz por lafuerza radial del sistema mantene-dor del stent.

– Disección vascular, con objeto demantener las paredes arteriales esta-bilizadas estructuralmente desde elpunto de vista que las capas consti-tutivas de la pared se mantienenpegadas por la fuerza radial del stent.Sin embargo el stent cubierto oendoprótesis, tiene en esta situaciónuna especial indicación.

– Oclusión después de la trombosis oaspiración trombo, con objeto deintentar mantener la permeabilidadde la luz del vaso que presenta unalto riesgo de reoclusión.

– Reestenosis o reoclusión intentan-do aplicar un sistema que en partedisminuya las posibilidades de reo-clusión del vaso.

Sistemas de impregnacióndel stent

Han aparecido sobre todo a nivelcoronario stent LIBERADORES DEDROGAS con objeto de optimizar losresultados de la angioplastia, el manteni-miento de la luz del vaso evitando lahiperplasia intimal. A nivel cardiaco, posi-blemente por las características de losvasos coronarios ofertan aceptablesresultados, sin embargo no se ha probadosu eficacia todavía nivel periférico. Lassubstancias mas empleadas y liberadaspor los stent son:

Paclitaxel,Taxol (antineoplásico).Rapamicina, sirolimus, Rapamune

(inmunosupresor).Tacrolimus (macrolido inmunosupre-

sor).Dexametasona (Corticosteroide).Everolimus (inmunosupresor, antipro-

liferativo).ABT-578 (inmunosupresor, análogo de

la rapamicina).Algunos stent están fabricados con

material, aunque los resultados con suaplicación sobre todo a nivel coronariono han sido los esperados por lo quesiguen en fase de investigación y desa-rrollo.

Por su lugar de colocación: La aplicaciónde diferentes tipos de stent en determi-nados lugares del árbol vascular va adepender del tamaño en diámetro y lon-gitud que se requiera y del tipo de lesión.Sin embargos algunos modelos por suscaracterísticas especiales han sido diseña-dos para su colocación en determinadosterritorios como son los carotídeos y losimplantables a nivel de la arteria femoralsuperficial.


Stent autoexpandible desplegado.

– Aórtico.– Mmotherm Aórtico. Estenosis u

oclusión o disección.– Iliaco.– Femoral.– Distal.– Tronco braquicefálico.– Axilo-humeral.– Renal.– Carotídeo.– Arterias distales de los miembros.

Stent comercializados con indicaciónen determinados sectores:

Stent carotídeos

ConformexxTM de la casa Bard, auto-expandible fabricado de nitinol con míni-mo acortamiento del stent en el desple-gamiento compatible con guías de 0.014 y0.018”. Se adapta a tortuosidad arterial.

AcculinkTM de la Casa Guidant. Auto-expandible y monorraíl con guías de0.014”. Posibilidad de introductores de 6y 8 Fr. De fácil intercambio y sistema deliberación Se comercializan cilíndricos ytroncocónicos, estos últimos para unamejor adaptabilidad al eje carotídeoteniendo en consideración el diferentetamaño de la arteria carótida común conrespecto a la arteria carótida interna.

WallstentTM de la casa Boston Scien-tific, autoexpandible, permite con el des-plegamiento parcial ser si es necesariorecolocado. Se adapta a la tortuosidad dede anatomía de la carótida.

Stent renales

ExpressTM Vascular SD, sistema destent monorraíl premontado. Específicopara la arteria renal desplegable por

balón compatible con guías de 0.014 y0.018”.

Stent periféricosvasos mediano calibre

NO CALIBRE

LuminexxTM 3 de la Casa Bard, auto-expandible. Se muestra con protecciónpara el prolapso del tejido soportado.Gran adaptabilidad y aposición a lapared.

VascuCoilTM es un stent autoexpandi-ble diseñado para pequeños vasos y vasossituados a nivel de articulaciones o arte-rias curvadas. El es de estructura de niti-nol formado por una espiral que terminaen dos bolas en cada uno de sus extre-mos Se muestra muy preciso en su colo-cación.

The aSpire stent semicubierto, es unstent helicoidal de nitinol cubierto de unalamina de PTFE que como característicase muestra como muy flexible, conser-vando las ramas colaterales.

Rx HerculinkTM Plus de la CasaGuidant. Utilizable con guías de 0.014”montado y desplegable con balón deXcelon resistente a grandes presiones.Utilizables con introductores de 6 y 7 Fr.

OmnilinnkTM.035, stent de gran fuer-za radial y bajo perfil, especial para lesio-nes calcificadas esta montado en unbalón resistente Xcelon de gran adapta-bilidad.

AbsoluteTM.035 de Guidant es unstent autoexpandible con un sistema demanipulación con una sola mano quepermite el desplegamiento sin la necesi-dad de que el sistema esté recto pudien-do estar formando curvas o loop. Dosvainas una retráctil y otra estabilizadora,permite la colocación del stent de una

TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN DE STENT ■ 87

forma segura sin fricción y con preci-sión. Se localiza bien con unos marcado-res que lleva el stent de nitinol, elmismo material en que esta construidoel stent.

Stent periféricosvasos pequeño calibre

COLOCACIÓN DE SISTEMASTIPO STENT O PRÓTESISENDOVASCULARES

Consiste en la colocación de dispositi-vos cilíndricos con el fin de mantenerpermeable el vaso o recuperar el calibredel mismo. Se introducen plegados y seabren apuntalando la íntima y haciendopermanecer la luz permeable del mismo.

Por lo tanto consiste en la colocaciónen el interior del vaso una vez dilatado deun soporte, generalmente metálico queintenta impedir su cierre manteniendo laestructura parietal abierta y «apuntala-da».

Se puede realizar mediante un sistemade mallado o espiral metálico denomina-do Stent o mediante la colocación de unsistema cubierto de tipo endovasculardenominado stent cubierto o endoprótesis.

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Las endoprótesis, también denomina-das stent cubierto, es un sistematubular que se introduce plegado en

la luz del vaso y se despliega de la mismaforma que el stent autoexpandible gene-ralmente retrayendo la vaina que lo suje-ta por desplazamiento posterior o porliberación mediante la retirada de un hilode sujeción. Su fundamento de actuación,que lo diferencia del stent, es que laestructura de la endoprótesis que loforma un esqueleto metálico, tienecubiertas las hendiduras mediante unalámina de material plástico que sujeta enalgunos casos las excrecencias intimalesvasculares o el otros sella la pared delvaso en el caso de traumatismos o ruptu-ras parietales por otras causas comodisecciones.También se utiliza para el tra-tamiento endoluminal de las formacionesaneurismáticas o pseudoaneurismáticasde las arterias periféricas. De la mismaforma se puede utilizar para la oclusiónde vasos patológicos como es el caso delas angiodisplasias. Otra de sus aplicacio-nes es el sellado de los traumatismos vas-culares, en la fijación de las paredes vas-culares o en las lesiones ateromatosasoclusivas largas o anfractuosas.

Recordar que entre ellas estuvieron:

• Prótesis de Parodi: stent de Palmazunido a una cubierta de dacron.

• Prótesis de Chuter: stent de Giantur-co unido a una cubierta de dacron.

• EVT (endovascular technologies dei-ce): prótesis de dacron con un siste-ma de anclaje metálico.

• Prótesis de White-Yu o injertoendovascular de Sydney: prótesis dedacron con un sistema de anclajemetálico.

• Prótesis de Dietrich: stent dePalmaz cubierto de una lámina dePTFE.

• Prótesis de Corvita: stent de corvi-ta cubierto de lámina de poliuretano

• Prótesis de Dake: stent en Z deGianturco cubierto de dacron.

• Prótesis de Min Tec o sistema deStentor: stent de Cragg cubierto dedacron.

EndoprótesisCARLOS VAQUERO - ENRIQUE SAN NORBERTO


Endoprótesis antes de su desplegamiento.

• Prótesis de tantalio-dacron: stent destrecker cubierto de dacron.

• Prótesis de Instituto Kharkov: dispo-sitivo metálico con lámina de dacron.

Actualmente se encuentran comercia-lizadas:, excluidas las diseñadas especial-mente para el tratamientos de la enfer-medad aneurismática a nivel torácico oaorto-ilíaco.

Passager

Comercializada por Boston Scien-tific, es un stent de nitinol recubiertopor una prótesis de baja porosidad dis-ponible en una gama de medidas quevan de los 5 a 8 mm de diámetro conuna longitud de 40 a 100 mm. Sus indi-caciones son la prevención de la hiper-plasia neointimal en oclusiones totalesrepermeabilizables, estenosis largas,traumatismos vasculares y desconexiónde fístulas arteriovenosas. Las propieda-des que refiere el fabricante son su fle-xibilidad, resistencia radial, conformidada la anatomía del vaso, colocación preci-sa y radiopacidad.

Wallgraft

También Comercializada por BostonScientific, es un stent recubierto y auto-expandible.

Ofertado en diámetros que van de los6 a 12 mm y longitudes de 20 a 70 mm. Elsoporte metálico esta fabricado por niti-nol y el recubrimiento de una prótesis dePET.

Entre las propiedades atribuidas por elfabricante, están el de favorecer el selladotisular y ofertar un sellado óptimo.

Hemobahn

Comercializada por GORE, es unaprótesis endoluminal flexible y autoex-pandible, diseñada para el tratamientoendovascular de las arterias periféricas. Eldispositivo se compone de una prótesisde pared ultrafina de politetrafluoroetile-no expandido (PTFEe), situada en el inte-rior y de una estructura de soporte exte-rior de nitinol ensambladas ambas partesmediante cintas adhesivas de fluoroetil-propileno y teflón. La prótesis en el dis-positivo de aplicación, se encuentra plega-da y comprimida en el extremo distal deun catéter de introducción, diseñada parafacilitar la introducción percutánea des-pués de haber efectuado una angioplastiaprevia del vaso.

Los diámetros de las prótesis disponi-bles van de 6 a 13 mm y las longitudes de50 a 100 mm.

Entre las propiedades referidas por elfabricante están el de su biocompatibili-dad, adaptabilidad al vaso receptor, buenavisualización fluoroscópica, liberacióncontrolada y exacta de la endoprótesis,flexibilidad del dispositivo y adecuada


Endoprótesis Wall-graft Boston Scientific deplegada.

fuerza radial, fácil liberación. El sistema deliberación, consiste en traccionar de unsistema de botón, abriéndose la endopró-tesis en el interior del vaso de distal aproximal. Es imprescindible la dilataciónprevia del vaso y recomendable la pos-implantación de la endoprótesis una vezliberada.

FluencyTM

Comercializada por BARD, es un stentcubierto de bajo perfil, gran fuerza radialsistema de desplegamiento retrayendo lavaina hacia atrás. El sistema tiene marca-dores de tantalum para su control fluo-roscópico

AdvantaTM vascular 12 PTFE

Comercializado por Atrium MedicalInternacional, de stent de acero cubiertode una lamina de PTFE. El sistema se apli-ca mediante balón

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ENDOPRÓTESIS ■ 91

Endoprótesis implantada a nivel femoral.

Preparación y cuidados previos

En enfermo es portador de un proce-so patológico vascular que requiere unaactuación diagnóstica o terapéutica. Enmuchos casos el procedimiento endovas-cular debe ser complementado con unprocedimiento quirúrgico convencionalpor lo que la preparación debe de ser lamisma que el paciente que va a ser inter-venido a un procedimiento quirúrgico enquirófano. Por otro lado los pacientes noson simples portadores de una patologíaubicada en un determinado territorio delsistema vascular y que hay que tratar, si nomás bien los enfermos hay que conside-rarles como pacientes afectos de unaenfermedad vascular que hay que conside-rar en su conjunto, valorándoles desdediferentes aspectos para adecuar las pau-tas de actuación de acuerdo al conjuntodel paciente. Estos enfermos en ocasionesno requieren tratamiento y sólo la actua-ción se ceñirá a una serie de recomenda-ciones. En otras ocasiones, los enfermosserán tributarios de un tratamiento médi-co y en otras de determinados procedi-mientos o quirúrgicos convencionales oendovasculares, considerando que elpaciente, fundamentalmente el ateroma-

tosos sufre de una afección sistémica,generalmente multifocal y que hay que darprioridad a los sectores que lo requierande acuerdo a criterios consensuados deactuación en este tipo de patología.

Por otro lado estos pacientes y nosreferimos a los ateromatosos, tienen unperfil evolutivo, con una enfermedad queno se cura, mas bien se puede llegar aestabilizar en su evolución y que requie-ren un seguimiento tanto desde el puntode vista de la enfermedad sistémica comode las actuaciones que los facultativosdesarrollen en el enfermo.

Consideramos que la preparación deun paciente deberá ser la misma que losenfermos a los que se les va a someter auna intervención quirúrgica convencional.

Por estos motivos el paciente requie-re una evaluación general que compren-derá:

1. Historia clínica del enfermo queenglobará todos los aspectos delmismo.

2. Datos sistémicos del paciente enrelación a la presión arterial.

3. Estudio biológico del paciente,valorando datos analíticos genera-les como glucemia, uremia, valor

Preparación y cuidados posterioresdel paciente en la realización deprocedimientos endovascularesCARLOS VAQUERO


del ácido úrico, perfil lipídico, perfilhepático o perfil cardiológico delenfermo. Un estudio hematológicoes necesario. Un estudio de lahemostasia es preceptivo. Estudiode la orina son aconsejables.

4. Estudio funcional del enfermo desdeel punto de vista funcional, realizan-do claudicometría, doppler bidirec-cional o ecodoppler.

5. Estudio del estado cardiorrespira-torio con realización de ECG, Placasimple de tórax y espirometría si elpaciente va a ser sometido a anes-tesia general y existen datos querecomienden este tipo de estudio.

6. Valoración por los diferentes espe-cialistas si existen datos que lo jus-tifiquen y que le realizarán laspruebas recomendadas para unaadecuada valoración. Entre estosespecialistas se encuentran nefró-logos, cardiólogos, neumólogos,internistas, hematólogos, etc. Lavaloración anestésica es preceptivasi se va a someter el paciente aanestesia general o regional.

De esta forma el paciente debe de dis-poner de todos los estudios que permitanun preciso diagnóstico clínico y se puedarealizar con el mismo una adecuada indi-cación quirúrgica.Valoración clínica, estu-dios funcionales, estudios de velocimetríadoppler, estudio Ecodoppler, TomografíaAxial computarizada, angioresonancia yAngiografía convencional o Divas suelenser las más utilizados según los casos.

Es preciso una adecuada informacióndel paciente de la patología que presenta,el procedimiento terapéutico propuesto,las alternativas al mismo, los riesgos quese corre al asumir el procedimiento y delas otras posibilidades terapéuticas oincluso la no actuación ante el problema.

Toda esta información derivará en eldenominado consentimiento informadoque tendrá que ser firmado por el pacien-te o los responsables legales del mismo sieste está incapacitado para hacerlo. Espreceptivo por lo tanto, la obtención delconsentimiento informado del enfermoantes del procedimiento de acuerdo conel procedimiento que se pretende realizar.

Datos clínicos de interés son la valoraciónde pulsos, soplos y presión sanguínea.

Desde el punto de vista hematológicoes preceptivo conocer la situación hema-tólogica del mismo con apreciación delnúmero de hematíes, leucocitos y plaque-tas. De la misma forma es necesario dis-poner de un estudio de hemostasia delmismo si el enfermo no ha presentadopatología de este perfil previamente y queserá mas exhaustivo si ha estado anticoa-gulado, antiagregado o ha sufrido discra-sias sanguíneas.

Desde el punto de vista analítico esnecesario conocer algunos parámetros,mostrando un especial interés, la uremia,glucemia y de forma indirecta el perfil lipí-dico con valoración del colesterol, lípidostotales y lipoproteínas. El perfil renal yperfil hepático o cardiaco que engloba


Evaluación previa del paciente.

una serie de determinaciones puedentener interés según los casos

En los procedimientos que requieren lautilización de contraste iodado es necesa-rio conocer la función renal por lo quepuede tener interés un análisis de orina.Cuando existen antecedentes de alergias osensibilidades medicamentosas, la valora-ción debe de ser mas exhaustiva e inclusola realización de pruebas alérgicas.

En la valoración preanestésica los aneste-sistas y reanimadores requieren general-mente estudios respiratorios, generalmen-te radiografías simples y espirometrías quea veces sugieren la necesidad de realiza-ción de fisioterapia respiratoria previa. ElECG es un estudio clásico en la valoraciónde los pacientes que a veces en los pacien-tes vasculares se complementan con prue-bas funcionales cardiacas como test deesfuerzo o ecocardiografías.

Cuando se realizan procedimientos enel abdomen, se suelen requerir limpiezasdel tubo digestivo para una mejor visualiza-ción de las imágenes radiológicas y estose hace mediante enemas o protocolos yaestandarizada su aplicación en algunasunidades de hospitalización.

El ayuno previo a la ejecución del pro-cedimiento es requisito fundamental porlo menos seis horas antes aunque elmismo se realice con anestesia local oregional.

La preparación de la zona debe de ser anivel del lugar del acceso vascular y sedebe también preparar otras en previsiónde la posible utilización si surgen compli-caciones. El rasurado y aseptizado conalgún producto suele ser la norma.

La profilaxis antibiótica también debe deser la norma y equiparable a la de los pro-cedimientos quirúrgicos convencionalesno contaminados.

Una profilaxis antibiótica siguiendo lasdirectrices de la Comisión de Antibióticosdel Hospital. Al respecto señalar que la

cefazolina a dosis de 1 gr es el más utiliza-do y con alergias a este antibiótico la van-comicina. Los tratamientos antibióticosdeben de ser los adecuados a los procesosinfecciosos que a veces son portadores losenfermos, seleccionando el antibiótico si esposible mediante antibiograma.

Una hidratación del paciente a veces serequiere antes del procedimiento por loque se realizará por vía enteral o paren-teral si las circunstancias así aconsejaranempleando las soluciones mas adecuadasa cada caso.

La corrección de todos los aspectos quepuedan estar desestabilizados como laglucemia, etc.

Cuidados posteriores

Dependiendo del tipo de procedimien-to y el estado general del paciente los cui-dados van a variar pero se podrían esque-matizar en las siguientes situaciones:

1. Pacientes que proceden deUnidades de Vigilancia Intensivapor sus estado general o lesionesasociadas. Pasarán a esta unidadpara los cuidados posoperatorios.

2. Pacientes que presentan un riesgopostanestésico o una recuperaciónanestésica, los cuidados postproce-dimiento deben de ser realizadosen Reanimación quirúrgica. Sesometerán a pauta y protocolo deesta Unidad.

3. Pacientes con procedimientosmenores que sólo han requeridoanestesia local, o loco-regional sinpatología grave asociada, se seguiránen planta de hospitalización por lomenos 24 horas, controlando.

– Presión arterial.– Pulso.– Temperatura.

PREPARACIÓN Y CUIDADOS POSTERIORES DEL PACIENTE EN LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES ■ 95

– Control del lugar de la puncióno disección vascular.

– Control de drenajes si lo hubiera.

La instauración mantenimiento de unavenoclisis es aconsejable por lo menos enlas primeras horas. Se mantendrán lostratamientos coadyuvantes de los pacien-tes por la patología a tratar u otras pato-logías. Se reiniciará la alimentación noantes de 6 horas de concluido el procedi-miento.

Se mantendrá inmovilizada la extremi-dad donde se ha actuado por lo menos24 horas en los procedimientos sencillosde acceso por punción.

La pauta de protección antibióticaserá la no aplicación de antibiótico enpacientes tratados por punción y bajoriesgo. Cefazolina y Vancomicina si aler-gias al primer antibiótico, en procedi-mientos con implantación de materialprotésico o acceso operatorio segúnpauta de procedimientos vasculares gené-ricos. Pauta de tratamiento antibiótico enpacientes infectados según antibiograma.

La pauta de anticoagulación o antia-gregación, independientemente de laheparina suministrada de forma sistémicao local durante el procedimiento y si éstase ha revertido o no, los pacientes se lespuede continuar con la pauta antiagregan-te seguida hasta el momento a base deácido acetil salicílico 100 ó 300 mg día oclopidogrel a dosis de 75 mg/día. En estospacientes y con bajo riesgo de sangradopor el tipo de abordaje en el procedi-

miento se les puede asociar ambos fár-macos, en un tratamiento que se prolon-gará durante meses (3 a 12 meses).

En pacientes que sea interesantelograr trombosis secundarias como es elcaso de las angiodisplasias tratadas conembolización o los aneurisma de aortaabdominal con saco aneurismático sintrombo, se revertirá la heparina y se man-tendrá sin anticoagulación.

En pacientes con gran riesgo trombó-tico, se instaurarán pautas de anticoagula-ción con HBPM a dosis según caso.

En caso de precisar analgesia, nodeben administrarse fármacos que tenganefectos sobre la coagulación (por ejemploaspirina).

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TAMAYO, E.; BUISÁN, F., Protocolos de tratamientoantiinfeccioso en la unidad de reanimación qui-rúrgica. Egraf. S.A. Madrid 2004.


Aspectos a considerar

1. Indicación de la terapéutica endo-vascular.

– ¿Está indicada?– ¿Es la mejor alternativa posible?– ¿Es factible?

2. Elección del procedimiento.

– Cual es la mejor técnica de acuer-do con:– tipo lesión.– extensión.– localización.

– Angioplastia y/o stent en laslesiones oclusivas u otrasalternativas.

3. Elección de material.

– Escoger el material adecuado.– introductores.– guías.– catéteres.– balones angioplastia.– stent.– endoprótesis.

Los tamaños deben de ser adecuadosen relación al vaso a abordar, congruencia

Planificación y estrategiasendovascularesCARLOS VAQUERO - VICENTE GUTIÉRREZ


Valoración ultrasonográfica carotídea antesdel procedimiento endovascular.

Utilización de un programa informático parala planificación terapéutica endovascular.

de los dispositivos entre sí como introduc-tores con catéteres, balones, stent, etc. Elsistema a aplicar debe de ser concordantecon la extensión de la lesión. Considerar lasobredimensión del stent a colocar y deci-dir del dispositivo a aplicar que solucione elproblema desde el punto de vista morfoló-gico.Todos los dispositivos tienen reflejadoen el envase el tamaño del introductor pordonde pasa, el tipo de guía que permite sudesplazamiento incluido si es coaxial omonorail, la longitud del sistema y el calibreo diámetro del mismo.

Sobredimensionar lo adecuado al tipode lesión, y ajustar el dispositivo a lalesión adecuando el mismo.

En la colocación de endoprótesis sedebe de tener en cuenta aspecto de nave-gabilidad y posibilidad de paso por las arte-rias, longitud adecuada para cubrir la lesión,colocación adecuada dejando libres ramascolaterales. Aspectos de angulaciones, deespacio para colocar las endoprótesis.

BIBLIOGRAFÍA

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Medición de aspectos morfológicos de los vasos a tratar en el paciente.

Medición mediante TAC de un AAA.

Valoración de la longitud de un aneurisma de aortaabdominal.

Personal también insustituible en eldesarrollo de los procedimientos.

Estas técnicas se deben de realizar encondiciones de asepsia similares a lasdesarrolladas en los procedimientos qui-rúrgicos convencionales, situación que sedebe de extremar en determinados pro-cedimientos complicados como es el tra-tamiento de la patología aneurismática yen aquellos mixtos que tienen una parteconvencional y otra endovascular.

La enfermera debe de disponer elmaterial en las mesas dispuestas para estosfines con los siguientes criterios:

1. Disponer del material básico ade-cuado para realizar los procedi-mientos y entre los que se incluiría:

– Sistemas tipo aguja o cánula depunción.

– Introductores y sus conjunto deelementos del tamaño adecuadopara el procedimiento a realizar.

– Guías entre las que no debe defaltar una guía hidrófila.

– Catéteres diagnóstico general-mente tipo pig-tail, recto o mul-tipropósito.

– Contenedores de suero hepari-nizado.

– Contenedores o bateas concontraste.

– Jeringas.

2. Disponer el material extendido enmesas de quirófano o especialesque permitan el desplegamientocorrecto del material.

3. Tener localizado, ordenado y defácil disposición el material endo-vascular.

4. Disponer preparado para su fácilutilización el material quirúrgicoprevisible su utilización en caso decomplicación que requiera unaintervención convencional.

5. Disponer preparado solamente delmaterial imprescindible que serequiere utilizar en el procedimien-to, simplificando las actuaciones yevitando las situaciones caóticas yde desorden del material.

Personal de enfermeríaANA ABEJÓN

DUEHospital Clínico Universitario de Valladolid

Personal de enfermería de quirófano.

Sobre la preparación tanto de la ins-trumentista como de la persona volanteque aporta el material requerido debe de:

1. Conocer perfectamente el materialempleado en técnicas endovascula-res.

2. Conocer su lugar de almacenaje.

3. Conocer el empleo de cada mate-rial y conocer sus característicasen cuanto tamaño sabiendo reco-nocer las indicaciones de calibre,longitud y otros datos técnicos.

4. La persona instrumentista quesuministra el material al cirujanodebe:

a. Conocer la secuencia del proce-dimiento para anticiparse en laaportación del material requeri-do.

b. Tener siempre limpio y purgadoel material a utilizar.

c. Disponer el material de unaforma ordenada que permita sufácil localización y aportacióndel material solicitado.

d. Mantener las condiciones deasepsia del material.

e. Conocer cual es el llenadocorrecto de las jeringuillas (nuncatotalmente llenas al requerir unaspirado de comprobación antesde su inyección) y evitar la pre-sencia de aire en su interior.

f. No dañar el material sobretodo el delicado como son lapunta de algunas guías hidrófilas.

g. No mojar los campos operato-rios.

BIBLIOGRAFÍA

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Enfermería de hospitalización.

Con una formación básica proce-dente de la Formación Profesionalel Técnico de Radiología es un

profesional cualificado y que contribuye aldesarrollo eficaz de los procedimientosendovasculares.

Su formación se cimenta en la adquisi-ción de:

1. Información básica sobre la radio-logía y el empleo de los rayosRoetgen con fines diagnóstico.

2. Conocimiento básico de la anato-mía del cuerpo humano donde seva a utilizar esta fuente de energía

3. Conocimiento exhaustivo y pro-fundo de los aparatos utilizados enla realización de los procedimien-tos endovasculares y más específi-camente los ubicados de forma fijay los portátiles es decir los apara-tos de radiología diagnóstica.

4. Conocimiento general y puntual delas técnicas que se practican en losprocedimientos endovasculares.

5. Conocimiento de los sistemas utili-zados en las técnicas endovascula-res y su imagen en la pantalla delaparato diagnóstico de radiología.

6. Conocimiento del manejo de lossistemas auxiliares que llevanincorporados los aparatos deradiología diagnóstica como son elvídeo, el ordenador, los sistemas dealmacenaje de datos, sistemas de

reproducción e impresión de imá-genes, etc.

7. Conocimientos amplios de protec-ción radiológica.

Se puede considerar fundamental enel desarrollo de la labor de participaciónen la ejecución de los procedimientosendovasculares su capacidad de compe-netración con el equipo quirúrgico queactúa realizando los mismos, así como elpersonal auxiliar que colabora como es elde enfermería. Entre sus cualidades esta-ría el seguimiento puntual de los procedi-mientos, la ejecución de las maniobras deforma inmediata de la manera más rápidaposible y con ejecución sencilla que seanprecisadas por el cirujano en la realiza-ción de los procedimientos y sin que lasmismas se ejecuten de forma anticipada,al provocar esta forma de actuar undireccionismo no deseado en los proce-dimientos desarrollados.

Dentro del trabajo de los técnicos enel ámbito de la cirugía, son los procedi-mientos endovasculares los que en losúltimos años más han incrementadonuestra carga de trabajo con los «arcosde radioscopia».

Para cualquier colaboración con ima-gen radiológica in situ, la buena practica nosrequiere una serie de conocimientos,tanto del equipo a utilizar, de las normasde radio protección y su aplicación duran-te la utilización de radiaciones ionizantes

El técnico en radiología TER (TSID)JUAN IGNACIO YLLERA

TERHospital Clínico Universitario de Valladolid

en el quirófano, como también del funcio-namiento de las áreas quirúrgicas, camposestériles, contaminación de estos, etc.

Cuando se trata de comenzar unaintervención endovascular, comentamoscon el cirujano la zona de la lesión y elprocedimiento a efectuar, para planear lacolocación del equipo, la utilización o node inyector así como el posicionamientode la mesa para los espacios radio trans-parentes.

Uno de los puntos más importantesde nuestro trabajo, aparte del obvio quees dar una buena imagen para el óptimoresultado de la intervención, es sin dudaobservar e informar sobre que hacerpara seguir una buena práctica en cuantoa radioprotección.

En los quirófanos, las barreras prima-rias que encontramos en los servicios deradiología no existen, hay una serie deprofesionales como anestesista, enferme-ra circulante, que en la sala de interven-cionismo no suelen estar expuestos, porlo que la observancia de las normas deprotección radiológica ha de ser exquisita.

Los conceptos de radioscopia querigen en sala son los mismos que en qui-rófano.

La distancia, el tiempo y el blindaje sonlos elementos primarios de radioprotec-ción operacional.

Distancia

– El volumen de exposición a la radia-ción es inversamente proporcionalal cuadrado de la distancia entre elindividuo y la fuente de rayos X.

– El tubo ha de estar al menos a 30cm de la piel del paciente.

– Todo el personal ha de estar a unadistancia prudente y a su vez lamáxima posible del haz de RX.

– La radiación dispersa es mayor allado del paciente.

Tiempo

– A menor tiempo de irradiación,menor exposición.

– Hay que dar la mínima scopia posi-ble y sólo en la zona deseada.

– Dar radioscopia pulsada o golpes deradioscopia, mejor que continua.

– Tener como básica la relación de1:2 en radiación-pausa.

– Atender sólo al cirujano actor en lapetición de imagen por scopia.

Blindaje

– Es obligatorio el uso de delantalesplomados ( RD 1891/1991).

– Se recomienda el uso de delantalesde 0,25 mm de plomo equivalentecomo mínimo.

– El delantal ha de cubrir desde elesternón a media pantorrilla (ester-nón, tórax y abdomen).

– Hay que abrochar y ajustar muy bienel delantal (prevención de lumbalgia,cansancio y por radioprotección).

– Utilizar en la medida de lo posibleotro material de radioprotección


Técnico radiológico manejando el arcode fluoroscopia.

(protectores de tiroides,gafas y guan-tes plomados).

– Si es posible proteger al paciente.– La colimación adecuada, reduce en

gran medida la radiación dispersa,aparte de mejorar la imagen.

En nuestro hospital disponemos deuna Unidad de protección radiológica queinforma sobre cualquier duda en estecampo, controlando el uso de dosíme-tros, así como el historial dosimétrico delpersonal que los porta.

Distinguimos dos grupos de actua-ciones:

Aquellas en las que intervenimos paravisualizar el resultado de una cirugía yarealizada o previo a ella (control angio-gráfico).

Y en las que el método de tratamien-to es endovascular, estando entoncescolaborando desde la introducción de laprimera guía, hasta el último controlangiográfico del resultado, aunque en oca-siones la intervención se continúe concirugía abierta.

En el primero de los supuestos, podre-mos utilizar un equipo portátil conven-cional para obtener una radiografía con-trastada, un arco de radioscopia conmemoria volátil o con el arco de presta-ciones vasculares, daremos la informaciónque precise el cirujano.

En el segundo, sólo tendrán posibilida-des los arcos de radioscopia, siendo indis-pensable el uso del que dispone de presta-ciones vasculares en los procesos de mayorenvergadura endovascular, (endoprótesispor disecciones, aneurismas o stent carotí-deos con protección distal, etc.).

Tomando como ejemplo estas últimas,me dispongo ha relatar el método de tra-bajo del técnico en una de ellas:

Dentro del tiempo preoperatorio a unaendoprótesis conversaremos con el ciru-

jano sobre la lesión, su localización, lasnecesidades de imagen, controles angio-gráficos, el abordaje e incluso el tipo demarcas radiopacas que tiene el modeloque se utiliza.

Comprobaremos el buen funciona-miento del equipo y la disponibilidad dememoria suficiente para el procedimiento.

Ayudaremos en la carga y posiciona-miento del inyector, así como en la vesti-menta estéril del arco, que quedará enuna posición apartada que no estorbe ycon aviso al personal para que permanez-ca estéril.

Pasamos a comprobar las ventanas ra-diotransparentes y la posibilidad de manio-brabilidad.

Hacemos el registro del paciente ycomprobamos las medidas previas deradioprotección.

Estamos preparados para pasar alestudio preoperatorio.

En él, como ya he señalado y volveré acomentar por su importancia, actuare-mos siempre bajo el criterio alara, (radiar lomínimo y solo lo estrictamente necesario)

El arco con prestaciones vascularesnos permite grabar escenas y secuenciasque podremos revisar, sustracción digital,máxima opacificación y road map, apartede mediciones y otros tratamientos deimagen.

Una vez comenzada la parte endovas-cular se precisará imagen, para la intro-ducción y seguimiento de guías, ubicaciónde catéteres y otros dispositivos.

Se procede a la colocación de un caté-ter de angiografía para realizar un primercontrol de la zona a tratar, (en AAA :desde salida de arterias renales a bifurca-ción aortoilíaca e ilíacas; en AAT : el caya-do aórtico desplegado en OAI y aortadescendente).

Una vez visualizado, (con sustraccióndigital mejoraremos la imagen), se mar-

EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA TER (TSID) ■ 103

can las referencias y se frenan todos losmovimientos del arco para no perder lasmismas.

A continuación se pasa a la introduc-ción y posicionamiento de la endoprótesisbasándose en las marcas antes obtenidas,para proceder a la suelta de la misma de suvaina. La mayor parte de los modelos,requieren, a continuación, del enhebradode la pata corta de la prótesis por medio deuna guía, para insertar a través de ella, laparte ilíaca contralateral que completa laendoprótesis. Éste suele ser un paso com-plicado y requiere a veces de diferentescatéteres preformados que ayuden a orien-tar la guía hacia el orificio por el que ha depasar. También en alguna ocasión buscare-mos proyecciones que sirvan para este fin.

El posterior baloneo en las zonas defijación también es seguido por scopia.

Llegamos así al control angiográfico deresultado que indicará si el procedimien-to ha concluido satisfactoriamente o sipor el contrario deben prolongarse conextensiones las ramas ilíacas o nuevosbaloneos en algún punto.

Cada procedimiento es único y lasnecesidades de imagen diferentes, perosiempre actuaremos bajo la máxima deradiar lo estrictamente necesario y conlos medios de radioprotección que lominimizan: colimación, alejamiento deltubo y acercamiento al intensificador, sco-pia pulsada, etc.

Una vez concluida la parte de radiosco-pia, entraremos en el postoperatorio, retira-remos el arco y pasamos a realizar el resu-men en imágenes del mismo, tanto en papeltermográfico, como en medio digital.

Para terminar relataré una brevereferencia a las funciones vasculares quese nos pueden requerir en estas inter-venciones.

Substracción de imagen

Se toma como referencia una imagenen vacío de la zona a estudiar que se uti-liza como máscara o negativo para lasecuencia contrastada, de forma que laimagen resultante sea el árbol vascularcontrastado sobre fondo blanco, sinestructuras óseas o de otros tejidos queestorben a la imagen.

Este enmascaramiento se puede obte-ner durante la inyección o, si se graba unasecuencia, en un paso posterior.

Máxima opacificación

Con esta técnica se obtiene una ima-gen radiopaca del árbol vascular sinnecesidad de que este relleno en su


Obtención de imágenes en soporte en papeldel aparato de radiología.

totalidad, pues la imagen se obtienecomo suma del rastro que va dejando unpequeño bolo de contraste a su pasopor dicho árbol. Esto permite ahorrar,sobre todo en pacientes alérgicos y enlos que tienen insuficiencia renal, cargasmás importantes de dicho contraste.

Road Map o Mapa de carreteras

Es una función que se utiliza para lle-var la guía y posteriormente catéteres yotro tipo de instrumental, a la zona de-seada, visualizando las diferentes bifurca-ciones que halla en el camino.

Consiste, como primer paso, en reali-zar una substracción de imagen que en elsiguiente pulso de scopia quedará comomapa en negativo del árbol vascular, per-mitiendo ver a través de él, como discu-rre el material que se introduzca desdeese momento en la luz vascular.

Esta función tiene algunas limitaciones,como el movimiento en la zona de actua-ción que dejaría invalidadas las referenciasgráficas obtenidas.

Conviene, si se dilata el procedimien-to, obtener nuevas referencias, quegaranticen que se ha seleccionado elvaso adecuado, además la prestación del

arco portátil, interrumpe el road mapcuando dejamos de pulsar scopia.

Es por tanto, primordialmente, nues-tro papel en los quirófanos, una labor deayuda con imagen a un acto quirúrgico.Con el control y la optimización, que lautilización radiación ionizante, conlleva.Sin olvidar tampoco las medidas de radio-protección que se han de contemplar.

Esta labor se podrá realizar con unequipo humano bien formado y suficienteen número, la formación continuada es,también en este campo, fundamental.

Otro apoyo básico para el desarrollode nuestro trabajo es, sin duda, disponerde un servicio técnico de mantenimientodel aparataje, rápido y resolutivo, que ennuestro hospital viene funcionando ade-cuadamente.

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EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA TER (TSID) ■ 105

Maniobras que facilitanlas técnicas

Entrar por el tronco braquiocefálicoarterial para evitar el Arco aórtico y portanto evitar la flexión de los devices. Condispositivos rígidos que no permitengrandes ángulos de flexión a nivel del arcoaórtico es posible utilizar el tronco bra-quicefálico para ocular su luz y evitar pli-caturas que entorpecerían las maniobrasde los procedimientos.

Hinchar balones ocupando espacio faci-litando la entrada de las guías por otroslugares. Con objeto de reconducir laentrada de guías se pueden utilizar balo-nes ocluyendo los espacios por donde nodeben de penetrar reorientando la nave-gación de los dispositivos.

Realizar incisiones inguinales oblicuasen las ingles. Son incisiones que permitenun buen abordaje del vaso si no se van arealizar técnicas vasculares complementa-rias.

Introducir guías muy rígidas para facili-tar el enderezamiento de las arterias.Primero se introducen las que permitenel paso por este tipo de vasos para colo-car posteriormente un catéter y a conti-nuación una guía rígida Super staff quepermite enderezar los vasos si su paredlo permite.

Hinchar dos o más balones cuando nose dispone de balones de muy gran tama-

ño. Se puede sumar el volumen de disten-sión de varios balones con objeto derellenar espacios cuando no se disponende balones del tamaño del tamaño delhueco vascular.

Vaselinizar las guías o introductorespara penetrar mejor. Se puede utilizarvaselina estéril con objeto de disminuir lafricción de los dispositivos con la intimaarterial cuando el tamaño de unos yotros están muy ajustados.

Marcar las arterias con la colocaciónde guías en ellas como en la arteria sub-clavia. Consiste en colocar una guía ocatéter radiopaco con objeto de poderidentificar continuamente la situación delorigen de determinados vasos. Si es uncatéter permite la realización de angio-grafías de control. El solo posicionamien-

TrucosCARLOS VAQUERO - ENRIQUE SAN NORBERTO


Irrigación de los dispositivos con sueroheparinizado.

to de la guía o catéter sólo permite unaorientación aproximada de su localizaciónsin delimitación del ostium exacto de laarteria.

Usa catéteres rectos para atravesarzonas de lesiones aneurismáticas dondesuelen quedarse atrapadas las guías. Deesta forma se reconduce la guía.

Introducir una guía rígida entrandopor una arteria y saliendo por otra (porejemplo la femoral y la humeral) para queactúe de cuerda de arco y sea más fácilnavegar con el Device o dispositivo.

Utilizar el propio introductor de lasendoprótesis para realizar las arteriografías:En algunas ocasiones es posible realizarestudios angiográficos de control intro-duciendo el contraste para visualizar undeterminado segmento vascular introdu-ciendo el contraste a través del introduc-tor de aplicación de dispositivo. Las des-ventajas se centran a que el calibre deestos introductores es bastante gruesopor lo que se requiere volúmenes supe-riores de contraste.

Dibujar las imágenes en la pantalla enlugar de road mapping. El método escómodo y práctico y debe de ser realiza-do con rotuladores tipo veleda de limpie-za de arraste, puesto que otros en su lim-pieza puede dañar la pantalla del aparato.Otro de los problemas se centra en queel dibujo se realiza en un cristal separadode la imagen real por lo que la corres-pondencia no es del todo exacta, ademásde que los dibujos deben de ser observa-dos frontalmente para evitar distorsiónde las imágenes.

Avanzar en los trombos con guías sopor-tados en catéteres rectos. Cuando un vasoesta trombosado, se puede intentar atra-vesar la oclusión utilizando quía finas ehidrófilas pero que requieren un soportemás o menos rígido de una catéter rectocon bajo perfil. En esta maniobra se basala técnica de la angioplastia subintimal.


Introducción del dispositivo en el troncobraquicefálico para facilitar las maniobras dedesplegamiento del dispositivo endoprotésico.

Técnica de ocupación de espacio con balón.

Humedecer las guías para que avancen.La impregnación de componente hemáti-co de las guías con su posterior secadohace que las microformaciones trombo-sadas haga imposible el avance de lasguías en los sistemas canaliculares de loscatéteres.

Por este motivo es preciso tener lim-pia y humedecida continuamente la guíapor lo que se aconseja a la vez que seavanza limpiar y humedecer la guía conuna gasa impregnada en suero.

Diluir el contraste para que pierda vis-cosidad. El llenado de balones para coap-tación de stent y endoprótesis se realizacon contraste diluido con suero al 50% loque permite obtener imágenes de llenadode balón con buena calidad y a la vez queel llenado y el vaciado de los balones se

realice más rápidamente al perder ésteviscosidad y desplazarse de forma másrápida en los conductos.

Utilizar las asas con objeto de atraparlas guías extrayéndolas cuando la navega-ción no permita introducirlas por loslugares requeridos.

Tensar las guías para lograr desplazar losdevices. Se logra que las guías como sopor-te no se plieguen y al enderezarse se lograun mejor avance sobre todo cuando exis-ten problemas en el desplazamiento.

Cuando se punciona la vena femoralintentando hacerlo en la arteria, se puedeutilizar esta referencia introduciendo unapequeña cantidad de contraste sirviendoesto de referencia para la punción arterialposterior.

La utilización del Torquer, permite laorientación de las guías.

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TRUCOS ■ 109

Técnica de Kissing balón.

Perforación del vaso

Es una complicación grave que consis-te en la pérdida de continuidad de lapared del vaso generalmente ocasionadapor atravesarse el mismo con alguno delos dispositivos utilizados en la técnica.Quizá es en la maniobra de punción delvaso y sobre todo en la técnica percutá-nea cuando en la mayoría de las ocasionesse perfora el vaso en la cara ventral ydorsal y aunque en la mayoría de las oca-siones se ocluye espontáneamente elvaso, en otras la pérdida de continuidaddesarrolla una serie de consecuencias aveces de gran gravedad. A veces son lasguías y especialmente las rígidas las queproducen perforaciones del vaso.

Disección parietal del vaso

Complicación relativamente frecuenteque se produce por las especiales carac-terísticas de los vasos abordados dondeexisten cambios estructurales debido a laateromatosis del mismo. La separación delas placas intimales o las distintas capasentre sí. Estas disecciones pueden darlugar a trombosis secundarias o roturasdel vaso.

Trombosis del vaso

Derivadas de las alteraciones de lapared de la arteria o al permanecerdurante mucho tiempo clampado el vasosin la adecuada anticoagulación.

Formación de pseudoaneurismas

Al estravasarse la sangre por la pérdi-da de continuidad del mismo generalmen-te por punción. La sangre diseca los espa-cios periarteriales creando un nuevoespacio que será ocupado por la sangre

Complicaciones vasculares delos procedimientos endovascularesCARLOS VAQUERO


Drenaje de gran hematoma a nivel inguinaltras procedimiento endovascular.

extravasada y con el tiempo formará si sedeja evolucionar una pseudocubiertafibrosa formada de forma reaccionalgeneralmente con gran componente detejido conjuntivo.

Formación de fístulasarteriovenosas

Por perforaciones de la arteria y lavena que hace que la sangre pase por pre-sión de un vaso a otro creando un corto-circuito.

Ruptura del vaso

Generalmente ocasionado por laintroducción de dispositivos con cierta

incongruencia y donde al forzar el avancepor fricción en un vaso con lesionesparietales.

Embolización periférica

Es posible la embolización a nivel dis-tal de material trombótico que puedeproducir cuadros isquémicos agudos. Eltratamiento endovascular mediante lasonda balón de Fogarthy suele se el trata-miento efectivo.

Hiperplasia intimal a largo plazo

Las arterias son estructuras vivas quereaccionan a cualquier agresión tanto pato-lógica como terapéutica.Después de la rea-lización de un procedimiento endovascularsea de tipo angioplastia que produce unaplastamiento de la placa y una sobredilata-ción del conducto arterial produce unareacción biológica cicatricial a veces hiper-trofiado produciendo una hipertrofia de lapared intimal. Por otro lado la implantaciónde un stent supone la colocación de uncuerpo extraño intraluminal con el desa-


Fístula arterio-venosa aorto-cava trasprocedimiento endovascular.

Imagen de un aneurisma roto excluidopreviamente con una endoprótesis.

rrollo de reacciones por parte de la pareddel vaso a pesar del carácter inerte quesuele presentar el material metálico baseestructural de los stent.

Infección del implante

Con una baja incidencia en su presen-tación, no se produce en los procedi-mientos de angioplastia, siendo mayor elnúmero de casos de infección en implan-taciones de stent y sobre todo de mate-rial endoprotésico con stent recubierto.

Esclerosis amiatrófica

Con alteraciones de este carácter anivel de la pared del vaso.

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COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES ■ 113

Imagen de un stent colocado extraluminalmente.

PROCEDIMIENTOS

ESPECIALES

La oclusión de determinados vasos sepuede lograr provocando la trombo-sis de los mismos con la colocación

de determinados materiales trombogéni-cos en su interior. Estos materiales puedense metálicos, fibras sintéticas o materialeslíquidos que se solidifican de tipo pega-mento. Se denomina coils los dispositivostrombogénicos generalmente de estructu-ra filiforme que se colocan en el interior delos vasos, colas los fluidos que se solidificanen el interior de los vasos, oclusores siste-mas que se introducen plegados y poste-riormente se expanden logrando ocluir elvaso y microesferas pequeñas bolitas trom-bogénicas generalmente autoexpandibles.

Las oclusiones de los vasos estaríanindicadas en:

1. Malformaciones arteriovenosas,obstruyendo mecánicamente losvasos y provocando trombosiscomplementarias en la zona.

2. Formaciones aneurismáticas, inten-tando lograr su exclusión portrombosis secundarias.

3. Pseudoaneurismas también inten-tando lograr la trombosis del sacopseudoaneurismático.

Coils

Son dispositivos que suelen presentaruna forma espiroidea, en bucle o circular

con un eje central generalmente metálicode nitinol y de donde salen fibras dematerial plástico con propiedades trom-bogénicas.

Su aplicación consiste en cateterizar lalesión con una guía de Terumo el lugar dela colocación del coil. Se introduce uncatéter, no siendo recomendables los depoliuretano o polivilclorido o con variospuertos o con orificios laterales, pordonde se pueda salir el coil y obturarse elcatéter. Se aplica la aguja portadora delcoil cargando la espiral de embolizaciónen el catéter aplicador, insertando el car-tucho a través de la llave de paso, la cone-xión o a través de ambas hasta que estécolocado en la parte acampanada delcatéter. Se empuja la espiral dentro delcatéter una distancia de 20-30 cm em-

Oclusión terapéutica vascularCARLOS VAQUERO


Plug de nitinol para oclusión de vasos depequeño y mediano calibre.

pleando para ello una inyección de suerosalino y posteriormente el extremo rígi-do de una guía. Posteriormente se retirala guía y el cartucho. La espiral de embo-lización se libera en el sistema vascularutilizando un catéter angiográfico selecti-vo sin orificios laterales. Con la punta fle-xible de la guía, se empuja la espiral deembolización a través de la punta distaldel catéter. Dependiendo de la flexibilidadde la punta de la guía, resulta más omenos fácil empujar la espiral de emboli-zación por la curva distal del catéter. Serecomiendan en la mayoría de los casos,guías de punta flexible como la guía deNewton, en otras ocasiones una guía másflexible puede resultar más útil. Para unmejor deslizamiento las guías de teflónpueden resultar muy útiles.

Existen diferentes modelos de coilscomo los de la de la casa Cook o BostonScientific de formas y tamaños variados.Entre ellos están:

Recto Microcoils Hilal de emboliza-ción: Fabricado en platino su eje-soportede donde emergen fibras sintéticas conpropiedades trombogénicas. Se usancomplementados con la injección de par-tículas o líquidos trombogénicos. Se posi-cionan mediante la colocación de un caté-

ter recto con la punta en el lugar desea-do y desplazando el dispositivo por elinterior del catéter mediante suelo salinoy una guía que lo desplaza por la luz.

Curvos Microcoils Hilal de emboliza-ción: De una sola curva o varias son deplatino y fibras sistéticas, se colocan conla misma sistemática que los rectos.

Coils de embolización de mayortamaño.

M Reye. Espiral de acero inoxidablecon fibras sintéticas.

Gianturco coils de la casa Cook, IncBloomington IN.

Grifka Vascular OCLUSIÓN, de la casaCook, Inc Bloomington IN.

Coils de oclusión Vort X de BostonScientific, contruido con eje d eplatino-con lo que se optimiza su viasualizaciónfluoroscopica.

Suelen ser cualidades, que potencian elpoder trombogénico de los coils la capaci-dad de autoexpansión o conformabilidad,siendo deseable una fácil visualización.

Colas y selladores

Son adhesivos que solidifican en elinterior de los vasos, una vez que se han


Coils antes de su implantación endovascular.

Coils implantado en una angiodisplasia.

introducido en la zona a ocluir medianteun catéter.

Glubran n.º 2. Monodosis de 1 ml.

GLUE

Cola de cianocrilato ácido de butilo, esun monómero que polimeriza y solidificacon la temperatura y humedad. Se reco-mienda mezclar con lipiodol para suvisualización fluoroscópica.

Aplicación de cola

Se lava el catéter 5 veces con glucosaal 30%.

Se prepara la cola con 1 ml de pro-ducto y 1 ml de lipiodol ultra-fluido.

Se introduce el producto por el catéter.

Microesferas

De PVA, presentan un tamaño variadoy calibrado, comprensibles, opacas.

La casa Boston Scientific dispone de laConcourTM-PVA con tamaños de un

rango de 45-150 a 1000-1180 micronspara utilizar con catéteres liberadores de0.021”, 0.024” y 0.038”.

Se aplican mediante un sistema decatéter que se introduce hasta el interiorde los vasos de la lesión, introduciendoen la luz del catéter las microesferas queson desplazadas mediante empuje consuero y guías.

Su uso es la devascularización tumoralpor oclusión.

Oclusores

Son dispositivo que se colocan en elinterior de los vasos para lograr unaOCLUSIÓN mecánica del mismo a la vezde provocar otros factores de oclusiónsecundarios como son las trombosisintravascular de segmento de bajo débitoexcluidos de flujo.

Entre los modelos disponibles en elmercado están.

Oclusor Vascular PLUG AMPLAZERR

(AVP), desarrollado y comercializado porAGA Médical Corporation. Goleen Valley,MN, es un dispositivo en forma cilíndricacuando esta desplegado y con estructurade malla flexible de nitinol formado por144 alambres que se introduce plegado enun catéter y se despliega por expulsiónfuera del catéter mediante un alambre guíao cable que sujeta mediante rosca el dispo-sitivo en sus extremos. Los extremos estándotados de unas bandas marcadoras deplatino. La liberación se realiza desenros-cando el sistema. La malla del dispositivoposteriormente desarrolla una trombosislocal que ocluye totalmente el vaso. El diá-metro del dispositivo oscila de los 4 a los16 mm, con longitudes de 7 a 8 mmpudiendose liberar uno o varios dispositi-vos en el mismo vaso. Se introducen a tra-vés de introductores de 5 a 8 Fr.

OCLUSIÓN TERAPÉUTICA VASCULAR ■ 119

Microesferas de embolización de diferentestamaños.

Oclusor de la casa Medtronic con-sistente en una estructura de nitinolcubierta de poliéster.Viene preparado enun cartucho de aplicación y se suministracon un aplicador consistente en un intro-ductor con dilatador y un empujador. Seintroduce una guía hasta el lugar a ocluir,se introduce el introductor-aplicador conel dilatador. Se extrae el dilatador dejandoel final del introductor lo más distante dellugar donde se quiere dejar el oclusor. Secarga el oclusor por la parte final delintroductor y se desplaza a través delmismo utilizando el empujador hasta quellega al extremo de la vaina de introduc-tor. En ese momento se retira la vainafijando el empujador, lo que permite libe-rar el oclusor que con el carácter autoex-pandible queda fijado a la pared del vasoocluyéndole. Su aplicación más extendidaes en la oclusión de las arterias ilíacascomunes en la implantación de endopró-tesis monoilíacas en el tratamiento delAneurisma de Aorta Abdominal.

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Es una técnica considerada mínima-mente invasiva, mezcla de una técnicaconvencional y endovascular. Se realiza

en oclusiones totales de un determinadosegmento arterial siendo su territorio deaplicación fundamentalmente a nivel ilíaco ysobre todo a nivel de la arteria femoralsuperficial. Consiste en realizar un abordajeabierto de la arteria femoral común a nivelde su bifurcación en superficial y profunda yrealizar previa arteriotomía una endarte-rectomía de la arteria femoral superficial deforma retrógrada y cerrada con la utiliza-ción de un anillo de endarterectomía deVollmar o similar. Se despega a distancia laarteria hasta llegar a un sector donde laoclusión total pasa a una zona repermeabi-lizada. Cuando se llega a la zona repermea-bilizada se corta la tromboendarteria utili-zando un anillo de Moll consistente en undoble anillo que cizalla la endarteria y en elmomento actual se fija la endarteria porcoaptación con una stent aplicando gene-ralmente una espiral tipo Aspire.Esta últimaparte se realiza con técnicas endovascula-res y control angiográfico.

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Endarterectomía remotaCARLOS VAQUERO - ISABEL DEL BLANCO


Técnica de la endarterectomía remota dela arteria femoral superficial.

El láser es una energía lumínica queproduce calor y que se ha utilizadopara múltiples fines.

La luz pulsada láser que opera en unalongitud de onda alrededor de 308 nm.Uno de los sistemas utilizados es el láserExcimer.

El sistema consiste en una fuente deenergía y una serie de catéteres de dis-tintos tamaños y calibres y que sirvenpara trasmitir la fuente lumínica y quepueden ser colocados intravascularmentemediante punción siguiendo la sistemáticade los procedimientos endovasculares.

La angioplastia mediante la utilizaciónde energía láser ha sido contempladacomo método de revascularización dearterias desde la década de los años 80.La base de su utilización se basa en la reti-rada de la placa y potencial vaporizacióndel material ateromatoso. El tipo de láserempleado es el Excimer que trabaja a unalongitud de onda de 308 nm. El láser pul-sado que trabaja a 308 nm con luz ultra-violeta tiene efectos fotoquímicos, foto-mecánicos y fototérmicos, pero estosúltimos son muy reducidos debido alcarácter pulsado de la utilización de laenergía la poca duración de esta. El láserexcimer trabajando a 308 nm con energíafotónica de 4.0 eV lleva a la ablación delmaterial por mecanismo fotoquímico. Lavaporización de tejido por absorción pro-teica de los láser Xe-Cl favorece la desa-parición fotomecánica del material. Se

mejora la técnica por la utilización defibras ópticas, longitud de ondas no atér-micas y técnicas de infusión salina.

Desde el punto de vista técnico se uti-liza se utiliza un láser excimer pulsadoXe-Cl trabajando a 308 nm. La duracióndel pulso sería 200 ns calibrado el apara-to a 40-60 mJ/mm2.

Se acede al vaso arterial mediante téc-nica endovascular colocando un introduc-tor de 6-8 Fr. Se coloca una guía hidrofíli-ca tipo Terumo en el origen de la lesión ydespués se sigue la técnica de paso a pasoprevio control fluoroscópico aplicando laenergía láser.

La sistemática es la siguiente:

1. Punción o abordaje del vaso.Colocación de un introductorcompatible con la sonda láser aintroducir (7-8 Fr).

2. Colocar una guía tipo Terumo de0.035”, que posteriormente serecomienda cambiar por una de0.018” por su mejor navegabilidad.

3. Realizar mediante la utilización delintroductor de un estudio angio-gráfico.

4. Introducir la sonda hasta la lesión,retirando la guía soporte de lasonda.

5. Retirar el contraste utilizando unasolución salina que actúa de lavado.

6. Activación del sistema de energíano excediendo de 1 mm/seg.

Revascularización arterial con láserCARLOS VAQUERO - SANTIAGO CARRERA


7. Asegurar la acción revascularizado-ra del láser mediante angioplastiacon balón.

8. Retirada del procedimiento.

Las indicaciones potencialmente reco-nocidas son:

Recanalización de la arteria femoralsuperficial en oclusiones completas de laarteria.

Revascularización periférica de vasosdistales periféricos en la isquemia crítica.

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La aterectomía es un procedimientoque quita mecánicamente la placa ylas otras alteraciones que puedan

bloquear arterias a través del cuerpo. Latécnica de la aterectomía se puede utili-zar para ensanchar las arterias que se hancerrado o se bloquean después de unaangioplastia o de un tratamiento delglobo con los stents. La aterectomía seemplea para tratar arterias coronariasenfermas, pero se puede utilizar en lasarterias periféricas.

Indicaciones

– Pacientes con arteriopatía en esta-dios II y IV Leriche Fontaine.

– Pacientes que no pueden ser trata-dos con técnicas de angioplastiastandard o cirugía convencional.

– Lesiones excéntricas que no dilatancon la angioplastia convencional.

Sistemas

Flexicut de Guidant Debulking System.Rotalink Plus ®

System de Boston Scientific.Kensey.Simpsom Simpson Atherocath

(directional atherectomy).

TEC

El Rotablator ® es un sistema de tra-tamiento de extirpación de la placa ate-romatosa con especial aplicación de lasarterias calcificadas. Funciona gracias a laabrasión de una fresa de microcristalesde diamantes que gira a gran velocidad.Funciona según el principio del cizalla-miento. Las estructuras rígidas si son des-truidas mientras que el sistema no alteralas elásticas.

El SilverHawk System ®, es un sistemadiseñado para la exéresis de la placamediante su destrucción y extracción.

AterectomíaCARLOS VAQUERO - JOSÉ ANTONIO BRIZUELA


Técnica de Aterectomía.

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Sistemas de motor

El sistema consiste en la extraccióndel trombo mediante un sistema mecani-co consistente en un motor que hacerotar una espiral colocada en una sondaque es la que se introduce en el vaso. Elsistema utiliza el doble mecanismo deabsorción o succión y el atropamientomecánico por el sistema espiral.

Las indicaciones serían:1. Embolia no organizada.2. Trombo fresco.3. Trombo organizado de no más de

dos meses de formación.4. Trombos intraprotésicos.5. Trombos de accesos de hemodiálisis.

En el mercado están disponibles:Sistema de Trombectomía ROTAREX

de la casa Straub. Espiral que aspira lostrombos y elimina a un sistema de aspira-ción.

Sistema THROMBEX PMT (Percuta-neous Mechanical Thrombectomy Sys-tem) de la casa Edwards Lifesciences.Consiste el sistema en un procedimientopercutáneo o abierto realizado medianteun catéter que se puede introducir porun introductor de 6 Fr y que se puedeguiar mediante una guía de 0.018 Fr. Rotael sistema a 3100 rpm. La espiral que suc-ciona y corta trasporta el trombo a unabotella con vacío que recoge el materialextraído. Sus indicaciones de uso esta en

la extracción de trombos en los accesosde hemodiálisis, trombos protésicos ytrombos del sistema arterial periférico

Sistema ANGIOJET Xpeedior conPower Pulse, comercializado por POSSIS,es un sistema de trombectomía diseñadopara remover trombos con el efectocomplementario de realizar una acciónlítica sobre el trombo.

El sistema SPIROFLEX Angioget, esuna vaina de corte espiral para realizartrombectomías.

Sistemas mecánicos

AKÓNYA ELIMINATOR

Comercializado por IDev, Technolo-gies Inc, es un sistema mecánico con-

Trombectomía mecánicaCARLOS VAQUERO - MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ


Sistema de trombectomía mecánicamediante tornillo sin fin.

sistente en un sistema de malla cilíndricoque forma cuando esta plegado cuerpocon la guía de soporte y cuando se pliegapor un dispositivo de guía manual unaplaca redondeada que se ajusta a la pareddel vaso y puede ser extraído en tromboo coágulo por tracción incluso maceran-do el mismo. Su indicación principal deuso es en los accesos de hemodiálisistrombosados.

FRONTRUNNER X39

Es un sistema mecánico de disecciónroma, diseñado para realizar repermeabi-lizaciones en trombosis crónicas de oclu-yen totalmente el vaso. Se trata de ir rea-lizando repermeabilizaciones mediante unsistema de tunelización.

SAFE-CROSS RADIOFREQUENCYTOTAL OCCLUSIONCROSSING SYSTEM

Sistema diseñado para repermeabilizaroclusiones completas crónicas mediantela utilización de la radiofrecuencia comoenergía. El sistema esta todavía en fase dedesarrollo.

CROSSPOINT TRANSACCESSCATHETER

Sistema ideado para realizar repermea-bilizaciones subintimales utilizando una guíade ultrasonidos intravascular (IVUS) comosistema de guía. En el momento actual elsistema catéter de denomina PioneerCatheter® y lo distribuye Medtronic®.

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La técnica de braquiterapia intravas-cular (BTIV) consiste en la aplicaciónde radiación directamente al sitio

donde se produce el estrechamiento delvaso. Se sabe que inhibe los procesos quellevan a la reestenosis (estrechamiento)de los vasos e injertos después del trata-miento.

La indicación más generalizada de apli-cación del método se centra en la pre-vención de la reestenosis.

En el momento actual sólo existe unsistema en el mercado y es el BetacathSystem (Novoste Corporation NorcrossGA) con la fuente beta Sr/Y90.

Consideraciones sobre la aplicaciónde la Braquiterapia (β y gamma).

– Es efectiva en coronarias (corto-plazo- 76%).

– Puede dar problemas de radiaciónde vasos próximos.

– Se suele mostrar como un procedi-miento incómodo.

– La radioprotección compleja.

BIBLIOGRAFÍA

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BraquiterapiaCARLOS VAQUERO


La actuación tanto diagnóstica comoterapéutica a nivel endovascularpuede llevar tanto a nivel venosa

como vascular a incidencias con la ruptu-ra, anudado o pérdida de material en elinterior del vaso. En ocasiones estas cir-cunstancias requieren un tratamiento qui-rúrgico abierto, pero en otras la actua-ción es endovascular.

Posible patología

Ruptura de catéteres en el interior delvaso.

Anudado de guía y catéteres en elinterior del vaso.

Atropamiento de un dispositivo sinruptura del mismo en el interior delvaso.

El material que queda perdido soncatéteres, guías, electrodos, stent, endo-prótesis o sistemas de obturación o fil-tros de cava entre otros.

Procedimiento

Desde el punto de vista vascular casisiempre se basa en la utilización de asas,recogida por atropamiento del dispositi-vo y extracción del mismo, siempre concontrol fluoroscópico

Dispositivos

Asas:

Deforma genérica el sistema constade un catéter que es colocado en el

Recuperación de materialendovascularCARLOS VAQUERO - ENRIQUE SAN NORBERTO - VICENTE GUTIÉRREZ


Nudo formado en un catéter extraído de la venacaba superior.

Lazada de un catéter a nivel intravenoso visualiza-do por fluoroscopía.

lugar donde se quiere recuperar elDevice ayudado por una guía y con laorientación de la marca radiopaca quellevan en el extremo. Se pasa por elmismo el sistema de asa que se desplie-ga al salir del catéter y donde esta asa oasas suelen englobar a la estructura acapturar y es el momento que se trac-ciona del sistema de asa y se atrapaentre los sistemas alambritos del dispo-sitivo y el catéter. Se tracciona poste-riormente de sistema de asa y catéterextrayendo el sistema a recuperar.

El asa Entrio Snare, es un asa tripleformado por un triple loop dispuestasen forma de flor que confluyen en elorigen del cable para su manipulación. Elcatéter dispone en su extremo para suvisualización fluoroscópica un anilloradiopaco.

El sistema TexanTM, fabricado por IDevTechnologies INC, el es un asa con asaradiopaca de uso sencillo al estar consti-tuido por un lazo que se abre o cierrasegún se desplace una vaina en la partedistal del dispositivo

Lazo Amplatz (Goose-Neck) es unlazo de nitinol con memoria térmica

con alta resistencia acodamiento y mar-cas radiopacas (de tungsteno). Estaconstituido por un lazo, una vaina, unintroductor-cargador y un sistema demanipulación.

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Nudo de un catéter a nivel intravenoso.

Catéter extraído de una vena.

PROCEDIMIENTOS

ARTERIALES

ESPECÍFICOS

Introducción

La reconstrucción arterial para la enfer-medad ilíaca uni o bilateral se puede reali-zar mediante técnicas endovasculares,angioplastia y stent con unos resultados depermeabilidad plenamente satisfactorios, ycon unos márgenes de riesgos completa-mente distintos a los de la cirugía abierta.

Los resultados de las técnicas endolu-minales son muy discutidos, comparándo-los con los de la cirugía clásica, pero hayque tener en cuenta que es difícil realizarestas comparaciones debido a la dispari-dad de situaciones y pacientes con quenos vamos a encontrar, distintas lesionesy distintos tipos de pacientes.

Con todo para realizar este tipo detécnicas, es indispensable un cambio en lamentalidad del cirujano, cambiando lasconclusiones a las que llega ante la explo-ración del paciente y sus arteriografías, yun nuevo y exhaustivo conocimiento deeste tipo de técnicas y del material querequieren.

Los objetivos de las técnicasendovasculares son:

• Aumentar la luz del vaso lesionadopor medio de la dilatación de éste

con catéter provisto en su extremode un balón inflable (Angioplastia).

• Apuntalar los resultados y mantenerla permeabilidad vascular evitandolas fuerzas intrínsecas o extrínsecasde colapso de la pared (Stent).

Material necesario para larealización de estas técnicas

• Abocath™ del número 16 para rea-lizar la primera cateterización arte-rial.

• Introductor 6F a 10F (3,3 mm).• Guías:Terumo™ o hidrógila.• Amplatz Super Stiff™ o más rígida

(fig. 1).• Catéres de alto flujo para arterio-

grafías que permiten una excelentevisualización con una punta flexibley atraumática.

• Catéres de bajo flujo para cateteri-zaciones selectivas.

Requerimientos básicos parala realización de estosprocedimientos

• Experiencia y cualificación del mé-dico.

Cirugía endovasculardel sector ilíacoVICENTE GUTIÉRREZ


• Amplio suministro de materiales(guías y catéteres).

• Buen equipo de imagen.• Buen acceso vascular cerrado o

abierto.• Apropiada disponibilidad de tamaño

en balones y stent.• Absoluta esterilidad.

Técnica del cateterismo

Mediante la técnica de Seldinger serealiza la punción arterial con elAbbocath™, de forma anterógrada pordebajo del pliegue inguinal a unos 4 cm enel punto donde exista la pulsatilidad de laarteria.

Se introduce a través de la aguja unaguía metálica con punta en «J» para cana-liza la arteria sin dañarla, se retira elAbocath™ y se avanza un introductor através de la guía.

En ocasiones y sobre todo si vamos arealizar algún otro tipo de CirugíaVascular directa complemetaria, es posi-ble la visualización de la arteria a cieloabierto y realiar la técnica de Seldinger dela misma forma, pero viendo la arteria, no

sólo palpándola. En estos casos es siem-pre preferible realizar la técnica deSeldinger como si fuera una punción, querealizar una arteriotomía y desde ella ini-ciar el cateterismo, ya que las posibilida-des de realizar una disección de la paredarterial aumentan.

Una vez que tenemos colocado elintroductor tenemos una puerta abiertaa cualquier procedimiento. Lo primeroes colocar una guía de Terumo™ a lolargo del eje ilíaco hasta la aorta, y estaguía deberá de permanecer siemprecolocada para evitar en lo posible lesio-nes parietales.

La siguiente maniobra es la práctica deuna arteriografía para controlar la arteriay señalizar la lesión existente, a este niveles casi siempre posible la realización de lamisma sin la ayuda de un inyector. Uncontrol importante que debemos haceren este momento es la visualización deleje arterial contralateral, ya que si no lohacemos debemos de pensar siempre enla posibilidad de una disección.

Con la arteriografía realizada, señaliza-remos sobre el monitor la lesión arterial,ya sea mediante la realización de road-mapping o mediante simple rotuladosobre el monitor de la lesión, en la mayo-ría de los casos nosotros siempre preferi-mos esta segunda posibilidad.

Con la lesión vista pensaremos en larealización de la angioplastia, tamaño ylongitud del balón con que lo haremos. Elbalón se introduce con la ayuda de la guíaque tendremos siempre colocada, y unavez llegados a la lesión realizaremos elinflado del balón con la ayuda de unmanómetro hasta alcanzar una presión de6-8 atm durante 1 minuto.

Retiramos el balón, realizamos unnuevo control arteriográfico y según eltipo de lesión y de la reparación alcanzadase colocará posteriormente un stent o no.


Angioplastia ilíaca.

El objetivo primario de estos procedi-mientos es aumentar la luz del vaso en lazona lesionada, por inflado de balón en laplaca de ateroma y se logra mediante unaagresión controlada en la pared arterial,así mismo se produce una fractura de laplaca de ateroma, desgarro longitudinalde la íntima, estiramiento de la capa mus-cular pero no de la adventicial, lo quepuede producir dolor, alteración de lapared del vaso con hiperemia por aumen-to de los vasa vasorum, una contractibili-dad del vaso disminuida, un aumento demetabolitos (prostaglandinas), hiperplasiade la íntima, formación de neoíntima yproliferación fibroblástica.

Se realizará dilatación simple, en este-nosis, con balón de angioplastia y manó-metro. El tamaño del balón será igual aldiámetro máximo de arteria en zona sanay superar longitud de la extensión de laestenosis.

La colocación de un stent puede serprimaria o secundaria a una dilataciónprevia. En estos casos se deben de evitarbalones de calibre superior al stent ysiempre «intra-stent». Su indicación seencuentra en estenosis ostiales primarias,estenosis mayores del 30% o existenciade un gradiente de presión después de ladilatación simple, en disecciones de lapared ilíaca, reestenosis hiperplásicas oarterioscleróticas.

Los stent que vamos a poder utilizarpueden tener diversas características ydeberemos conocerlas para poder utilizaren cada momento el tipo más apropiado.

• Stent flexible vs rígido: Los primerosofrecen una mejor adaptación a lapared mientras que los segundosson más válidos para segmentoscortos.

• Stent autoexpandible vs balón: losautoexpandibles necesitan introduc-

tores más pequeños y son más flexi-bles, en contra no tienen tanta pre-cisión en su localización, presentanmenor fuerza radial y resulta difícilprever su extensión longitudinal.

• Stent de acero vs nitinol: los deacero son más biocompatibles yresistentes a la corrosión, lo de niti-nol son más difíciles de ver con fluo-roscopia y son más trombogénicospor su carga positiva.

A nivel ilíaco las posibilidades queexisten se complican un poco más, ya quea los tipos de stent, de balón y autoex-pandibles se unen la posibilidad de unaendoprótesis.

¿Qué es lo que se busca con la utiliza-ción de una endoprótesis? Disminuir latrombogenicidad del sistema, evitar las

CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO ■ 137

Colocación de stent ilíaco.

reestenosis por hiperplasia intimal, peroaumentan la rigidez del mismo y porsupuesto se pierde la permeabilidad delas colaterales.

Así como existen dos tipos de stent,balón y autoexpandible existen dos tipode endoprótesis:

• Wallgraft® Prótesis metálica radio-opaca, con un cierto grado de fuer-za radial sobre la pared vascularpara mantener la luz, de Nitinol,metal con memoria a la temperatu-ra corporal, recubierta de poliester,de porosidad media.

• Hemobanh® Prótesis radioopaca,que precisa expansión con balónsobre la pared vascular para abrirsecompletamente, de PTFE, de porosi-dad cero.

Las indicaciones de la endoprótesisson en general muy similares a las delstent, añadiendo fundamentalmente lasrecanalizaciones.

Existen como veíamos antes una seriede factores que comprometen el resulta-do del stent:

• Trombogenicidad. La endotelizaciónse produce en algunas semanas ¡y latrombosis precoz es una complica-ción severa de esta técnica. Su fre-cuencia disminuye con la utilizaciónde un metal no trombogénico, conuna arquitectura que posibilita unmínimo contacto con la sangre cir-culante y con un tratamiento antia-gregante.

• Reestenosis. Existe un mecanismode hiperplasia intimal, la pared arte-rial reacciona ante las fuerzas ejerci-das sobre ella, siendo más importan-te cuanto menor es el calibre delvaso. Cierto número de reestenosisse han descrito al cabo de algunas

semanas por hiperplasia mio-intimalfavorecida por el cambio de com-pliance de la pared arterial, por unacobertura incompleta de la lesióntratada o por pequeñas lesiones odesgarros producidas a lo largo delprocedimiento de colocación.

• Rigidez. Parece que la posibilidad deutilizar una endoprótesis rígida, dis-minuye la compliance y la hiperplasiaintimal, pero disminuye la posibilidadde colocación en determinadosvasos muy sinuosos.

• Irregularidades del calibre. Necesi-dad de angioplastia previa.

• Permeabilidad de colaterales. Enteoría se puede mantener la per-meabilidad de algunos vasos debidoal entrelazado de la endoprótesis.

Las endoprótesis ejercen sobre lapared un cierto grado de fuerza radialpara mantener la luz arterial abierta. Suexpansión puede realizarse mediantebalón, o ser autoexpandible. Su entrelaza-do es generalmente de nitinol que permi-te a la endoprótesis tomar su calibrenominal a la temperatura del cuerpo.

El éxito de estas técnicas va adepender de:

• Longitud de la lesión.• Presencia de estenosis u oclusiones.• Adecuado «run-off» distal.• Presencia de lesiones calcificadas

densas.

Hoy día el uso sólo de la dilataciónintravascular incluso del stent puede serla causa de resultados tan dispares o dela existencia de reestenosis, por esonosotros pensamos que ya que la exis-tencia de estas reestenosis se debe a laposibilidad cierta de una hiperplasia inti-mal a partir de la dilatación que poco a


poco infiltrará las mallas del stent, po-dríamos evitar esto, mediante la utiliza-ción de endoprótesis.

Así pues ante esta disparidad de crite-rios en los resultados nosotros hemosutilizado las endoprótesis en varios tiposdistintos de pacientes: con patología ilíacaa uno o varios niveles y con historia pre-via de angioplastia o stenting o no.

El éxito de la cirugía endovascular anivel ilíaco depende de varios factores: lon-gitud de la lesión, presencia de estenosis uoclusiones, adecuado «run-off» distal ypresencia de lesiones calcificadas densas.

La oclusión total de la arteria ilíaca nose consideró como una contraindicacióntotal de estas técnicas a pesar del riesgode embolismo distal o embolización con-tralateral tras desprendimiento de mate-rial ateromatoso o trombo.

Con estas tesis previas hemos realiza-do una clasificación de las lesiones de laarteria ilíaca:

1. Estenosis de menos de 3 cm delongitud, concéntricas y no calcifi-cadas.

2. Estenosis entre 3-5 cm de longitudo calcificadas o estenosis excéntri-cas de menos de 3 cm de longitud.

3. Estenosis entre 5-10 cm de longi-tud u oclusiones crónicas menoresde 5 cm de longitud después detratamiento trombolítico.

4. a) Estenosis mayores de 10 cm delongitud.

b) Oclusiones crónicas mayoresde 5 cm de longitud tras trata-miento trombolítico.

c) Extensa enfermedad ateroscle-rótica aortoilíaca bilateral.

d) Estenosis ilíaca en pacientes conaneurisma de aorta abdominal uotras lesiones que requierancirugía aórtica o ilíaca.

El éxito clínico, como en la cirugíaabierta lo definimos como desaparición omejoría considerable de los síntomas,mejoría del gradiente sistólico a través dela lesión y normalización del pulso distal ala lesión.

Su comprobación puede ser clínica,mediante el índice tobillo/brazo y la propiaevolución del paciente o técnica con larealización de una angiografía de control.

¿En qué tipo de pacientes están indica-das estas técnicas?

• Pacientes jóvenes, previamente aotro tipo de cirugía más agresiva.

• Pacientes mayores, en los que hayque intentar una mínima agresión.

• Como coadyuvante dentro de otrastécnicas.

Las limitaciones de estas técnicasestán en la hiperplasia intimal que se crea,la excesiva calcinosis y la tortuosidad delos vasos, por el ello el futuro se esperacrear mediante el desarrollo de stent bio-degradables, portadores de terapia gené-tica, fármacos o radiación que reduzcan lareacción hiperplásica.

Estas técnicas precisan una farmacolo-gía propia, antes, durante y posteriormen-te al procedimiento.

El día anterior debe de iniciarse si elpaciente no lo está ya, una antiagregacióncon ácido acetil salicílico

Durante el procedimiento hay que evi-tar trombosis y espasmos. Se dará unadosis de heparina sódica sin sobrepasar 1mg por kilo de peso y se utilizarán anties-pasmódicos como la nitroglicerina y losantagonistas del calcio si fuera preciso.

Posteriormente al procedimiento, enlos días iniciales se podrá utilizar hepari-na de bajo peso molecular y se iniciará laantiagregación con clopidogrel entre 3meses y un año.

CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO ■ 139

En general la permeabilidad inmediataestá entre el 100% y el 96 % y nosotrosevaluamos tres tipos de resultados:

• Éxito técnico, definido como un gra-diente de presión menor de 10 mmHg entre ambos ejes ilíacos o a nivelbraquial.

• Éxito hemodinámico evaluado comoun aumento del índice tobillo-brazode al menos 0.2 puntos.

• Éxito clínico, que se determinóusando la clasificación de Leriche-Fontaine, el paciente debía de bajaren al menos un punto su clasifica-ción.

Al año, la permeabilidad con esta téc-nicas es del 90%.

Complicaciones

En el punto de punción arterial puedehaber hematomas, pseudoaneurismaspostcateterismos, disección post punciónarterial y fístulas arterio-venosas.

En la zona a dilatar puede haber unadisección subintimal, vasoespasmo ytrombosis.

En las zonas distales a la lesión, sepueden producir embolizaciones.

De forma sistémica, se pueden inducirnefropatía por la inyección del contrastey sepsis aunque esto último en rarísimasocasiones.

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Se podría englobar como arterias peri-féricas, aquellas ramas arteriales demediano y pequeño calibre que

corresponden a la irrigación arterial de losmiembros tanto superiores e inferiores.

Arterias donde este tipo de procedi-mientos se ha demostrado su eficaciason:

Arteria ilíaca común.Arteria ilíaca externa.

De más dudosa efectividad e indica-ción sería la aplicación de los procedi-mientos endovasculares a nivel de:

La arteria femoral superficial.Arteria poplítea.Arterias distales del miembro inferior

tales como el tronco tibioperóneo, arte-ria tibial posterior, arteria tibial anterior yarteria perónea.

Vías de abordaje

La arteria femoral común sería la puer-ta de entrada de elección en la mayoría de

los casos entre los que se incluiría el abor-daje endovascular del eje ilíaco y arteriasdistales del miembro inferior.

Tratamiento endovascularde las lesiones estenosantes de lasarterias periféricas delos miembros inferioresCARLOS VAQUERO - VICENTE GUTIÉRREZ


Angioplastia del tronco tibioperoneo arterial.

Técnica del procedimiento:

1. Se punciona arteria femoral controcar tipo Abbocatt. Se introduceguía. Se saca Abocatt y se introdu-ce introductor 7-8 F.

2. Se introduce guía Terumo y sesobrepasa la lesión.

3. Se introduce catéter multipropósi-to realizando angiograma.

4. Se introduce stent por sistemamonorraíl o coaxial stent montadoen balón. Se despliega stent.

5. Se retira sistema.6. Se realiza angiograma. Se retira

catéter.7. Se retira el sistema de introductor

y se realiza compresión.

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Stent a nivel proximal de los vasos distales.

Las lesiones estenosantes de la arte-ria renal ya sean de origen ateros-cleroso como angiodisplásico se

pueden beneficiar del tratamiento endo-vascular ya sea mediante el procedimien-to de la simple angioplastia como la delmantenimiento de la luz con stent. El pro-cedimiento se puede realizar por punciónfemoral si no hay patología asociada ocuando la hay sobre todo a nivel periféri-co a nivel de miembros inferiores aprove-chando la arteriotomía de la reconstruc-ción convencional. Sin embargo los pasosdel procedimiento serían.

Indicaciones

Lesiones oclusivas parciales de la arte-ria renal de origen ateroscleroso o fibro-displásico.

Estenosis de la arteria renal.

Técnica

1. Se punciona arteria femoral conAbbocatt. Se introduce la guía. Sesaca la parte plástica del Abbocatt yse introduce introductor 7-8 F.

2. Se introduce guía Terumo y sealcanza zona arteria renal.

3. Se introduce catéter multipropósi-to intentando canalizar la arteria.Angiograma.

4. Se retira catéter diagnóstico y seintroduce catéter guía.

5. Se introduce guía de 14” en ramasrenales.

6. Se introduce stent por sistemamonorraíl o coaxial stent montadoen balón.

Tratamiento endovascularde las lesiones estenosantes de laarteria renalCARLOS VAQUERO - VICENTE GUTIÉRREZ


Técnica de la angioplastia renal.

7. Se retira sistema stent, catéter guíay guía.

8. Se retira el sistema de introductory se realiza compresión.

Complicaciones

Mala posición del stent, ya sea no tra-tando la lesión en toda su extensión oporque el mismo quede protruyendo anivel de la luz de aorta

Trombosis secundaria a la implanta-ción del stent

Lesión parietal de la arteria renal, per-forando o disecando la misma

Entre los acontecimientos adversosestarían:

Imposibilidad de implantación porexpulsión de las guías, falta de manteni-miento de la misma en la luz, rechazo delos catéteres guía.


Imagen de una estenosis renal.

Técnica de la angioplastia en un paciente. Estenosis de la arteria renal izquierda.

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS LESIONES ESTENOSANTES… ■ 145

Las arterias viscerales digestivasabdominales son tres: el troncoceliaco, la arteria mesentérica supe-

rior y la arteria mesentérica inferior. Deellas desde el punto de vista endovascularla arteria mesentérica inferior no sueleser tratada.

Desde el punto de vista clínico, dosson el tipo de lesiones que tienen lugaren estos vasos arteriales, por una partelas lesiones oclusivas tipo estenosis y porotro lado las aneurismáticas.

De las lesiones oclusivas para su tra-tamiento endovascular, se siguen parasentar la indicación terapéutica los cri-terios clínicos iguales a la cirugía con-vencional, es decir la sintomatología clí-nica y la afectación por lo menos de dosvasos.

Es importante el diagnóstico previocon los medios convencionales para loca-lizar y delimitar las lesiones, mostrándoseel estudio angiográfico todavía como fun-damental previo a la indicación terapéuti-ca y al tratamiento operatorio sea con-vencional o endovascular.

Las peculiaridades que presenta el tra-tamiento endovascular tanto del troncoceliaco como la arteria mesentérica supe-rior son las siguientes:

1. El tratamiento de las lesiones aneu-rismáticas, sigue siendo a este niveluna procedimiento de aplicacióncasi anecdótico por las dificultadesque presenta la implantación de un

Tratamiento endovascularde las lesiones de las arteriasviscerales digestivas abdominalesCARLOS VAQUERO - VICENTE GUTIÉRREZ


Aneurisma de mesentérica superior diagnosticada mediante TAC.

stent cubierto para excluir el aneu-risma sin desencadenar complica-ciones como el cierre de ramas ola trombosis secundaria.

2. En las lesiones estenóticas, es facti-ble sin grandes problemas técnicos,la realización de angioplastia yhasta la implantación de stent, aun-que por la baja incidencia de laslesiones o las pocas indicacionesasumidas en la actualidad no suelenser muy frecuente la realización deestos procedimientos.

3. Las complicaciones de la realiza-ción de cirugía endovascular enestos vasos suelen ser muy gravesy que conllevan la muerte en oca-siones del paciente.

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Estenosis arteria mesentérica.

El origen de los troncos supraórticosproximales es un lugar de predilec-ción de asentamiento de patología

ateromatosa oclusiva. Sus repercusionesisquémicas cuando no existen oclusionestotales son muy bien toleradas y el trata-miento quirúrgico convencional en oca-siones conlleva un riesgo y agresión qui-rúrgica considerable para los pacientes.La cirugía endovascular resulta un méto-do alternativo de sencilla ejecución, bajoriesgo y buenos resultados.

El procedimiento puede ser simplecon la realización de una angioplastia oconllevar el intento de apuntalamiento dela reconstrucción endoluminal mediantela colocación de un stent

La patología se puede afectar en lossiguientes vasos:

1. Tronco arterial braquiocefálico.

2. Origen de la arteria subclavia dere-cha.

3. Origen de la arteria carótida dere-cha.

4. Origen de la arteria subclaviaizquierda.

5. Origen de la arteria carótidaizquierda.

6. Origen de las arterias vertebrales.

Los abordajes de todas las arterias sepueden realizar mediante un accesofemoral, llegando hasta el cayado aórti-co, cateterizando con una guía el origende los vasos utilizando previamente elcatéter guía adecuado para el vaso y lamorfología de las arterias. Sin embargolas arterias subclavias o el tronco bra-

Cirugía endovascular delos troncos supraórticos proximalesCARLOS VAQUERO - SANTIAGO CARRERA


Estenosis del origen de la arteria vertebral.

quicefálico permite y además mostrán-dose como una vía técnicamente senci-lla la radial, humeral o axilar por víaretrógrada. En todos estos casos elacceso puede realizarse por punciónpercutánea del vaso. En el caso de laarteria carótida la vía es retrógradapero es de difícil ejecución sobre todopor el problema de la posterior hemos-tasia del vaso la técnica de punción, porlo que se suele optar si se elige esta víapor el abordaje previa disección.

Las arterias vertebrales presentancierta dificultad técnica en su abordaje, yes donde hay que elegir el material ade-cuado para su realización en lo que res-pecta a guías y catéteres.

Las vías para su abordaje serían.

– Vía femoral. Suele ser la más fre-cuentemente utilizada, llegandouna vez logrado el acceso vasculara nivel femoral hasta el arco con laguía hidrofílica. Una vez en estenivel se debe intercambiar la víapor un catéter angiográfico, gene-ralmente tipo pig tail y se realizauna angiografía para obtener lainformación del origen de lostroncos. Posteriormente se cambiael catéter diagnóstico por una guía

que a veces es necesario introdu-cir posteriormente un catéterdiagnóstico de acuerdo al vasoarterial a abordar para lograrintroducir la guía en el vaso. Seintroduce la guía posteriormente yuna vez situada en una situaciónestable se suele intercambiar poruna guía más rígida para posterior-mente introducir con ella comosoporte un catéter guía que nosservirá generalmente para lasactuaciones adecuadas siendo lasmas frecuentes la angioplastia o lacolocación de stent.

– Vía humeral: Puncionando o dise-cando el vaso se coloca un intro-ductor y a través de él podremosrealizar un estudio angiográfico quenos permitirá valorar la situaciónvascular. Esta vía es sencilla comoabordaje de las lesiones a nivel delas arterias del miembro superior,incluidas las arterias subclavias y eltroncobraquiocefálico arterial. Estavía solo suele requerir introduciruna guía soporte del dispositivopara practicar el procedimientoterapéutico.


Colocación de una endoprótesis a nivel subclavio.

Paciente con disfagia lusoria tratadoendovascularmente.

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CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LOS TRONCOS SUPRAÓRTICOS PROXIMALES ■ 151

Es un procedimiento mínimamenteinvasivo que se realiza generalmentede forma percutánea, con anestesia

local y sin necesidad de ingreso hospitala-rio, consistente generalmente en la amplia-ción de la luz de la arteria carótida internamediante la colocación de un stent.

Las indicaciones admitidas de formageneral para el tratamiento endovascularde las lesiones estenosantes a nivel de labifurcación carotídea serían.

– Clásicas:

1. Lesiones estenosantes de la bifur-cación carotídea en cuellos deno-minados hostiles, que han sufridoalgún tipo de intervención abiertacon cicatrices previas o aquellosque han sufrido procesos deradiación.

2. Reestenosis después de cirugía dela estenosis carotídea a los que seles aplicó la endarterectomía concierre simple de la arteriotomía ocon el cierre mediante la coloca-ción de un parche.

3. Estenosis distales de la arteriacarótida interna de difícil accesoquirúrgico.

4. Re-estenosis post stent carotídeo.

5. Estenosis críticas con oclusionescontralaterales.

6. Lesiones en tandem.

– Nuevas:

1. Todas las lesiones ateromatosas.

2. Pacientes alto riesgo.

Las contraindicaciones del tratamientoendovascular de las lesiones carotídeasserían:

Tratamiento endovascularde las lesiones oclusivas de labifurcación carotídeaCARLOS VAQUERO - JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO


Stent troncocónico Stent de CarótidasRX ACCULINKTM de Guidant.

1. Anatomía del arco aórtico y susramas inaccesible.

2. Oclusión total o muy cerrada de lalesión.

3. Disfunción renal grave.

4. Accidente vascular cerebral recien-te de menos de 4 semanas.

5. Intolerancia a los inhibidores pla-quetarios.

6. Lesiones embólicas (GSM< 25).

7. Dificultades anatómicas como kin-king severo.

8. Calcificación masiva.9. Experiencia limitada del equipo en

endocirugía.10.Trombo en la lesión carotídea.11.Insuficiencia renal severa.

RIESGOS:

– anatómicos

Tortuosidad vascular previa y poste-rior a la estenosis.

Anomalías congénitas.Lesiones complejas y largas.Trombosis.Kinking o tortuosidad de la arteria

carótida interna.Fuerte calcificación periférica en el

arco aórtico, carótida común o carótidainterna.

– clínicos

Mayores de 80 años.Stroke previo.TIAs progresivo.Atrofia o demencia cerebral.

Los riesgos de aplicación de un stentcarotídeo se incrementan con:

Tortuosidad vascular proximal y distala la lesión.

Existencia de anomalías congénitas.Lesiones complejas y largas.Presencia de trombos intraarteriales.Tortuosidad o kin-king de la arteria

carótida interna.Presencia de calcificaciones vasculares.

TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO

Técnica endovascular por punciónfemoral:

Técnica:Metodología:1. Punción.2. Cateterización.3. Colocación catéter guía o intro-

ductor largo.4. Cierre.

1. Punción:

– femoral retrógrada.– Introductor corto 4-5 Fr.– Introductor largo 6-7 Fr (90 cm).– Anterógrada carótida común.– Braquial retrógrada.

2. Cateterización:

– femoral retrógrada.– LAO +/- 30º para optimización

de visualización arco aórtico.– Heparinización.– Angiografía del arco si existen

problemas de cateterización.– Elección de catéter diagnóstico

según las preferencias y expe-riencia.

– • Bentson2 JB2 para troncobra-quicefálico.


– • Sidewinder 2 SIM2 para tron-cobraquicefálico.

– • Sidewinder 3 SIM 3 para tron-cobraquicefálico.

– • Newton IV NH4 para carótidaprimitiva izda.

– • Newton I HN1 para carótidaprimitiva izquierda.

– Elección de la guía

– La primera elección será unaTerumo 0.035 stiff J tip Glide-wire.

– Se avanza lo mas posible a travésde la carótida externa.

– Se avanza posteriormente lavaina.

– Se avanza el catéter angiográficoo con su dilatador por la caróti-da común.

En arcos con dificultades, se intentacon un introductor de mayor tamaño deFrench y se deja la guía Glidewire stiff enla carótida externa.

– La punción directa de la carótidacomún se sigue con la coloca-ción de un introductor de 5-6French.

– Se realiza una punción baja.– Se coloca un introductor corto

de 5-6 Fr.– El procedimiento es incómodo

para el paciente y el cirujanosobre todo con anestesia local.

– Dificultad de hemostasia porcompresión.

– El acceso de la arteria braquialse realiza en arcos bovinos conintroductores de 45 cm.

– Se realiza a nivel del codo por laarteria humeral.

– Se realiza la cateterización de lacarótida común avanzando unintroductor largo de 6 Fr.

– Con ateromatosis del arco aór-tico existe peligro de emboliza-ción en la cateterización y cam-bios de introductor así como loscambios de técnica.

– El acceso se cierra con buenaAPTT y cierre del dispositivo.

– Procedimiento:

– 1. Se realiza la punción femoralcon un sistema tipo Abocattde 16G. Se introduce la guía yse coloca un introductor del 6ó 7 Fl.

– 2. Se introduce la guía de Terumo0.035”l.

– 3. Se coloca un catéter diagnós-tico multipropósito, Bentson2, NewtonIV o del tipo ade-cuado para cateterizar lacarótidal.

– 4. Colocación de un catéter guíacon un sistema de llave valvular.Se realiza angiograma carotí-deo con arco 30º oblicuol.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS LESIONES OCLUSIVAS DE LA BIFURCACIÓN CAROTÍDEA ■ 155

Sistema de protección cerebralSistema de Protección de CarótidasRX ACCUNETTM de Guidant.

– 5. Introducción del sistema guía-sistema de protección deembolización cerebral. Desple-gamiento del sistemal.

– 6. Introducción del stent (siste-ma monorraíl Acculink).Desplegamiento y extraccióndel sistema.

– 7. Extracción del sistema deprotección previo plegado delmismo.

– 8. Extracción del sistema y caté-ter guía previo angiograma.

Sistemas de protección

Se pueden clasificar en

1. Filtros.2. Balones oclusores.3. Sistemas de control circulatorio.

Dispositivos:

1. Filtros: Consisten en dispositivostipo filtro que se despliegan distalmente ala lesión y que previenen la embolizacióndistal mediante la retención del materialdesprendido y que posteriormente unavez realizado el procedimiento se puedenextraer al exterior.

Accunet (GDT) (Guidant), formadopor un sistema de filtro tipo canastilla quese depliega sobre una guía de forma con-céntrica.

Spider, Comercializado por Ev3, es unsistema de protección cerebral basado enun sistema de embudo para captura detrombos.

Emboshield. Sistema de proteccióntambién con un dispositivo de cazoletadesplegable para atropamiento de mate-rial trombótico es comercializado porAbbott vascular.

Angioguard (Cordis).

Embolic distal protection (Medtronic),con una cesta de malla de nitinol que per-mite poros de 100 micro distales.

Filterwire EX (EPI- Boston Scientific) de80 microm los poros.

Intraguard (Intratherapeutics).NeuroshieldTM (MedNova-Abbott) con

filtros de 150 microns.Trap (Microvena) de cestilla de malla

de nitinol, presentada en distintos diáme-tros.

E trap Filter (Metamorphic SurgicalDevices).

Scion CV (Angio Pro).Embol-X2.El sistema de protección cerebral si

tomamos de ejemplo el sistema Accunet®comercializado por la casa Guidant, secompone de una cesta que se mantienedesplegada en una capsula de plástico. Supreparación se realiza mediante inyecciónde suero heparinizado por la parte distal einferior hasta que sale una gota por laparte superior cerrando en este momen-to la tuerca. Se introduce el sistema decesta en catéter empujando el mismo ycontrolando de forma visual. Se cierra tor-que. Se perfunde todo el dispositivo y seintroduce la funda pelable en el dispositivotorque que servirá posteriormente para laliberación de la cesta. El sistema una vezque se introduce en el catéter guía a tra-vés de la llave valvular utilizando un siste-ma tubulo-canalicular, previa curvatura delfloppy de forma cuidadosa. Una vez situa-do el sistema de protección en su situa-ción, se despliega la cesta traccionando dela funda-catéter pelable.

A través de la guía del sistema de pro-tección se introduce el stent (Absolute®)con sistema monorraíl, que una vez enposición se despliega mediante el desplaza-miento de la manilla en el dispositivo unavez girado el sistema de seguro. Se retiraposteriormente el sistema del stent.


El sistema de protección se retira,introduciendo el catéter de recuperaciónhasta que se juntan las tres marcas de lacestilla y se juntan con la distal del caté-ter. El sistema también se recupera con eltruco de hacer girar al paciente el cuellopor la elongación de la arteria. Se retira eldispositivo.

2. Balones oclusores: basado el pro-cedimiento en el hinchado de un balónque impide el desplazamiento de materialembólico distalmente a través de la arte-ria, pudiéndose extraer generalmente poraspiración.

Moma

Se trata de un sistema de proteccióncerebral consistente en la colocación dedos balones que se hinchan uno a nivel dela carótida externa y otro a nivel de lacarótida común. El sistema esta formadopor los dos balones situados en la partedistal de un catéter y en la zona interme-dia dispone de una perforación que sirvepor una parte para pasar la guía y poste-riormente el stent que será colocado anivel de la lesión y también para el aspira-do del contenido.

Triactiv-FX

El sistema consiste en un dispositivode protección basado en un balón distal.Un sistema de catéter guía es parte prin-cipal del sistema que se conecta a unabomba de aspiración y por donde seintroduce la guía soporte del balón que secaracteriza por el hinchado con C02.

Entre otros se encontrarían los siste-mas:

Guard-wire (PercuScorge/Medtronic).Agus Voltrex System (AVS) (Kensey-

Nash).Theron Triple Coaxial Catheter

System.Endeavor (Target).Rubicon Médical.

3. Dispositivos de control de flujo:Generalmente revertiendo el sentido deflujo y evitando la embolización al recon-ducir al sangre de forma temporal a terri-torios menos peligrosos.

Parodi Anti-Embolic Catéter R (Arte-ria. Inc). Comercializado recientementepor la casa Gore, se trata de revertir elflujo para evitar una embolización distalcerebral.

Limitaciones de los sistemas de pro-tección cerebral:

– Accesos-imposibilidad de cruzar lalesión.

– Perfil del dispositivo o grosor delsistema.

– Intolerancia del paciente a la oclu-sión.

– Flujo lento.– Complicaciones durante el inter-

cambio con espasmo o disección.– Recuperación suboptima.– Incremento tiempo de implantación

o procedimiento.

Las complicaciones de la técnica sepodrían agrupar en los siguientes apar-tados:

Complicaciones del acceso vascular,como hematoma de la zona, trombosisarterial, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa.

Los inherentes a la utilización de la guíao el catéter empleado, la disección de lapared arterial, la perforación del vaso, laembolización con repercusión neurológi-ca (con un riesgo del 0.5-1%).


Reacciones al contraste

Entre las complicaciones que podría-mos catalogar como de procedimientoestarían enmarcadas en dos grupos:

Dentro de lo que se podrían conside-rar complicaciones menores estarían:

Vasoespasmo por vasos de luz reduci-da o empleo de sistema de protección detratamiento 100-200 mcg de nitrogliceri-na.

Cuadros de hipotensión, tratados coninfusión de líquidos, drogas vasopresoras.

Bradicardia transitoria o asistolia, tra-tados con atropina o marcapasos.

Síndrome de hiperperfusión, con con-trol de la presión sanguínea.

Pérdida de conciencia.Mala colocación del stent.

Entre las complicaciones graves

Accidente vascular grave o muerte.Accidente vascular embólico grave.Infarto de miocardio.Trombosis aguda o subaguda del stent,

tratada con trombolisis.Hemorragia cerebral.Disección carotídea, tratada con la

colocación de un stent.Perforación carotídea.

Tratamiento:

Vasoespasmo con 100-200 mcg denitroglicerina.

Bradicardia o asistolia transitoria conatropina o colocación de un marcapasos.

Hipotensión con fluidos y vasopreso-res.

Síndrome hiperperfusión con el trata-miento de la hipertensión sanguínea.

La disección carotídea colocando unstent.

Trombosis del stent mediante trom-bolisis.

El rescate neurológico:

Se realizará dependiendo del estadoneurológico del paciente.

Tiempo límite dos horas.

Opciones:

Microcatéter con solución trombolí-tica.

Limpieza mecánica.Mediante asa.

Colocación de stent carotídeopor reversión de flujo

Se describe la variante técnica conmodificaciones descrita por Criado y colsy modificada por nosotros.

Se obtiene una vía venosa central porpunción y generalmente la vena yugularcontraletal al lado a tratar colocando unintroductor de 7F.

Posteriormente se realiza una inci-sión vertical de unos 2 cm de longitudentre los tendones de inserción clavicu-lar y esternal del músculo esternoclei-domastoideo disecando la arteria caró-tida común en unos 3 cm de longitud,colocando un sistema de Rummel y rea-lizando una punción distal a este siste-ma con la colocación de un introductor7F cuya cateterización de la arteriacarótida quedaría limitada a unos 2 cmpor la colocación a forma de vaina deun tubo plástico que dejaría libre esos 2cm del introductor. Se realiza la angio-grafía previa y posteriormente se cierrael sistema de Rummel previa realizaciónde la conexión de la vía de acceso late-ral de los introductores a través de unaconexión realizando de esta forma una


inversión de flujo desde el sistema caro-tídeo distal a la vía venosa. Se introduceuna guía de 0.14” colocándola a niveldel eje carotídeo por la carótida inter-na y se introduce un stent en nuestrocaso preferimos el de la casa GuidantAcculink troncocónico liberando elmismo. Si es necesario se realiza unadilatación con balón. Se abre el sistemade Rummel y se cierra el circuito. Seretira el introductor realizando el cierrede la arteriotomía por punción con unpunto de sutura en X. Se cierra el restode planos.

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El tratamiento endovascular del aneu-risma de aorta abdominal se ha con-vertido en una alternativa real al trata-

miento convencional desde que Juan CarlosParodi lo propuso en 1991.Desde entoncesha habido un desarrollo no sólo de la técni-ca en sí, sino también y lo que parece sermás importante de los dispositivos paraaplicarlo. Se han evaluado sus resultados,discutido sus complicaciones y evaluado deuna forma real los procedimientos.

Indicaciones

Los aneurismas de aorta abdominal eilíacas no tributarios de tratamiento qui-rúrgico convencional por alto riesgo ycumplan los criterios de selección.

REQUISITOS TÉCNICOS:

– Cuello aneurismático de por lomenos una longitud de 15 mm.

– Pacientes en los que el diámetro delcuello aórtico proximal no sea infe-rior por lo menos 1 mm más pe-queño que el diámetro del disposi-tivo elegido. A nivel distal iliaco seprecisa también dispositivos con unmm superior al de la arteria. Se sue-

len sobredimensionar un 20% sobreel diámetro de la arteria.

– Excluidos los pacientes con aneu-rismas supra e yuxtarenal paratécnicas endovasculares conven-cionales.

– Pacientes con una sola arteria iliacainterna permeable, que sea previsi-ble su oclusión por el procedimien-to, comprometiendo su permeabili-dad, aunque este criterio esté enrevisión.

– Pacientes con arteria mesentéricainferior permeable. Criterio tam-bién en revisión.

– Pacientes con lesiones muy califica-das.

– Pacientes con aneurismas con gran-des angulaciones del eje aórtico.

– Pacientes con grandes tortuosida-des, oclusiones totales o estenosismarcadas a nivel de las ilíacas.

REQUISITOS DEL PACIENTE:

– Excluidos pacientes con riesgo IVASA según la American Society ofAnesthesia (ASA).

– Pacientes con infección sistémica.– Pacientes alérgicos a los medios de

contraste o fármacos anticoagulan-

Tratamiento endovascular delaneurisma aorto-ilíacoCARLOS VAQUERO- VICENTE GUTIÉRREZ


tes tipo heparina, aunque la primerasituación puede ser solventadamediante la utilización de sistemade contraste con C02 o gadolineo.

Requerimientos técnicos

Quirófano: Consideramos que es eneste lugar donde se debe realizar estetipo de tratamiento por la posibilidad decomplicaciones o necesidad de reconver-sión del método endovascular por el con-vencional.

La dotación debe de ser la estándar decualquier quirófano para cirugía vasculardisponiendo además de:

Arco digital de alta resolución con posibi-lidad de realización de substracción digitalangiográfica, «road mapping» con manteni-miento de imagen, intensificador de imagende 32 mm de diámetro que permita visuali-zar la aorta abdominal e ilíacas desde varioscentímetros por encima del origen de lasrenales hasta la bifurcación de las ilíacascomunes y velocidad de disparo similar a unequipo de angioradiología vascular.

Mesa quirúrgica radiotrasparente que per-mita el desplazamiento a lo largo de abdo-men y región torácica del arco radiológico.

Mesas auxiliares de instrumental quepermitan una extensión de metro ymedio de longitud para la colocación delmaterial endovascular.

Inyector de contraste que permita suintroducción a presión controlando volu-men y ml por segundo.

Métodos de evaluaciónprevia diagnóstica

AngioTAC que comprendería el estudiodesde centímetros por encima de las

arterias renales hasta las ilíacas externasen cortes de 3 mm (5 mm como máximo)y con contraste.

Angiografía convencional o Divas del sec-tor aorto-iliaco y femoral con un catétercentimetrado colocado entre las arteriasrenales a la bifurcación iliaca.

Angioresonancia como alternativa a losmedios anteriores.

Los métodos diagnósticos que permi-tan descartar o valorar otras patologíaspara incluir o excluir al paciente en elprotocolo de este tipo de procedimien-tos endovasculares.

Medición de AAA

Se realiza en base a los datos obteni-dos del angioTAC a cortes de 3 mm omenos y angiografía centimetrada. Esaconsejable realizar las mediciones con elsistema más preciso posible que se dis-ponga ya sea por programa informático outilizando sistemas de compás para valo-rar las distancias en relación a las regletasimpresionadas en los estudios.

MEDIDAS A TOMAR

D1 diámetro de la aorta suprarenal.D2a diámetro cuello superior infrarenal.D2b diámetro cuello medio infrarenalD2c diámetro cuello inferior infrarenal.

D3 diámetro externo aneurisma.D3a diámetro luz aneurisma.D4 diámetro distal de la aorta antes

bifurcación.D5a diámetro iliaca primitiva derechaD5b diámetro iliaca primitiva izquierda.

H1 longitud del cuello proximal.


H2 longitud desde linea infrarenalhasta parte distal del aneurisma.

H3 longitud desde linea infrarenalhasta bifurcación.

H4a longitud desde linea infrarenal abifurcación iliaca derecha.

H4b longitud desde linea infrarenal abifurcación iliaca izquierda.

ANGULACIONES

Cuello.Aneurisma.Arteria iliaca derecha.Arteria iliaca izda.

Las mediciones se realizarán con unacombinación de datos extraídos delangioTAc milimetrado y Angiografía centi-metrada.

Cada modelo y dependiendo de laCasa comercial que lo distribuye exigen

sobre todo al inicio de la experiencia delgrupo disponer mayor o menor cantidadde datos para valorar la viabilidad deposibilidad de implantación de una endo-prótesis y la selección de la misma

Las endoprótesis fenestradas exigenuna mayor cantidad de información obte-nida principalmente del AngioTAC mili-metrado y otros medios complementa-rios como angiografía centimetrada yangio-Resonancia.

Anestesia

Se puede realizar con anestesia gene-ral, epidural o raquianestesia si se presu-me que el procedimiento durará menosde dos horas.

Se sedará y tranquilizará al paciente.Durante el desplegamiento del proce-

dimiento y el baloneo de la prótesis serequerirá del anestesista que baje la pre-sión arterial sistólica 20-30 mm de Hgpor debajo de la media.

La monitorización de paciente será lastandard a la cirugía convencional con-sistente en:

– EKG.– Pulsiosímetro.– Presión venosa central.– Presión arterial cruenta.– Presión arterial incruenta.– Sondaje vesical.

Material endovascular necesario

– Device o o sistema aplicador endo-vascular (endoprótesis).

– Sistema de conversión de bilateral aunilateral.

– Sistema de punción tipo Abbocath osimilar.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA AORTO-ILÍACO ■ 163

Representación de las mediciones.

– Introductores: 3 arteriales de 8 Fr.– Guías:– 2 Naviguías hidrofílicas tipo Terumo

de 0.035” y 150 cm de longitud.– 2 Guías Amplatz Super Stiff de

0.035” y 260 cm de longitud.– Torquet para guías.– Catéteres:– 1 pig-tail centimetrado de 90 cm de

longitud.– 1 catéter recto de 90 cm de longi-

tud.– 1 catéter multipropósito de 100 cm

de longitud.– 1 catéter tipo cobra de 100 cm de

longitud.– 1 cathéter Goose-Neck de micro-

vena.– Catéteres balón:– 1 cathéter de angioplastia ultra-thin

de 9x4x120 cm.– 1 cathéter de angioplastia ultra-thin

de 10x4x120 cm.– 1 cathéter de angioplastia ultra-thin

de 12x4x120 cm.– Material complementario:– Caja de instrumental para realizar

cirugía aneurismática abdominalconvencional.

– Prótesis bifurcada distintos tamaños.– Prótesis lineales diferentes tamaños.– Medio de contraste.– Suero fisiológico frío.– Jeringas de inyección manometrada.– Jeringas de inyección.

Éxito

Se puede considerar desde dos aspec-tos o puntos de vista: técnico y clínico.

Es éxito clinico:Cuando el dispositivo se despliega

correctamente en el lugar adecuado sinocasionar la muerte del sujeto, trombosis

del injerto, expansión aneurismática, rup-tura aneurismática o necesidad de recon-versión a cirugía abierta.

Es éxito técnico:Cuando se accede al lugar de implan-

tación a través de un punto arterial dis-tante como la arterias femorales o ilíacas,Cuando se despliega la endoprótesis en ellugar adecuado con fijación distal y proxi-mal del dispositivo, ausencia de fugas tipoI ó III, permeabilidad de la endoprótesissin plicaturas, torsiones u obstrucciones.

Complicaciones:

Migración de la endoprótesis: Al per-der la fijación en la pared del vaso arterial.

Rotura de la endoprótesis: Por fatigadel material, defectos de fábrica u otrascausas.

Rotura saco aneurismático: General-mente al existir fugas detectadas o no.

Trombosis de la endoprótesis con elconsecutivo cuadro isquémico.

Colitis isquémica: generalmente alinterrumpir la vascularización de intesti-no grueso sobre todo el colon sigmoidecon oclusión de la arteria mesentéricainferior o ramas colaterales de vasculari-zación.

Claudicación glútea por oclusión delas arterias hipogástricas que puede llegara situaciones de isquemia a este nivel.

Ruptura vascular en el momento de laimplantación por problemas de navega-ción.

Fugas o endoleaks:

Tipo I: Es cuando el contenido hemáti-co pasa al saco aneurismático entre laendoprótesis y su anclaje proximal o dis-tal en la pared del vaso.

Tipo II: Cuando la sangre entra a tra-vés de ramas colaterales como las arte-


rias lumbares permeables, hipogástrica omesentérica inferior.

Tipo III: A través de las conexionesmodulares de la endoprótesis o a travésde defectos de la endoprótesis.

Tipo IV: A través del tejido de laendoprótesis.

Tipo V: Los no clasificados en los gru-pos anteriores incluido el fenómenoconocido como endotensión.

Endoprótesis:

PRÓTESIS BIFURCADA TALENT

Es una prótesis modular autoexpandi-ble con estructura interna de una mallade nitinol y cubierta externa de Dacron.La parte proximal y distal esta descubier-ta de dacron por lo que permite su colo-cación de esta zona por encima de lasrenales. Esta prótesis se puede suminis-trar por parte de la casa comercial(MedtronicR) en el momento actual enmedidas standard y fabricada a medidasegún la anatomía del aneurisma delpaciente.

Implantación:

– Se realizará una disección de ambasfemorales comunes en las regionesinguinales con disecciones rectas uoblicuas. Se realiza el control de losvasos con vesel-loops o Rummell.

– Se punciona la arteria ipsilateral anivel de la femoral común. Se cate-teriza con guía y se coloca un intro-ductor de 8 Fr. Se pasa una guía deTerumo y a continuación se colocaun pig-tail centimetrado por encimade las renales.

– Se realiza una angiografía secuen-ciada desde el segmento proximal

a las arterias renales hasta las ilía-cas. Se dibuja en la pantalla la silue-ta y las referencias del origen de lasrenales e ilíacas y se fija el arco deradiología.


Aneurisma de aorta abdominal de posibleimplantación endoprotésica.

– Se cambia la guía de Terumo poruna Amplatz Super-Stiff y se retira elpig-tail.

– Se controla la posición del Devicecolocando el mismo debajo del apa-rato de radiología de tal forma queen la parte superior tienen que que-dar las dos marcas en 8 una a cadalado, una intermedia en el lado con-tralateral que señala la pata de laprótesis de ese lado y dos inferioresde la pata del lado ipsilateral una acada lado.

– Se prepara el Device inyectadopor el conducto de la guía suero ysuero frío en la cámara donde sealoja la prótesis. Se ajusta la vainade la cámara a la punta del proce-dimiento.

– Se retira el introductor y se realizauna arteriotomía transversal por ellugar de entrada de la guía. Se intro-duce el procedimiento adecuada-mente orientado y con la guía enhe-brada y se va haciendo avanzarhasta llegar por encima de las rena-les con control radioscópico.

– Se despliega el procedimiento des-lizando la vaina sobre el vástagocentral que se mantiene fijo hastaliberar la primera fila de soportemetálico, se coloca la prótesis detal forma que a partir de aquí secoloque en el origen de las renalesy la parte liberada al estar descu-bierta de tela a nivel de estas arte-rias, se despliega la segunda fila y apartir de aquí el resto de la endo-prótesis hasta liberar el extremodistal que a veces para su total des-plegamiento hay que retirar unosmilímetros todo el sistema.

– Bajado el vástago azul se sitúa elbalón señalado por dos marcasradiopacas en los lugares a balonearen la parte superior de la prótesis,en la zona sin recubrir de tela enzonas intermedias, en la pata sobretodo en su extremo. No se baloneaen la zona del muñón de la patacontralateral para no cerrarla. Sebalonea con presión manual duran-te varios segundos. Se retira el sis-tema una vez introducido el balónen la vaina.

– Se punciona la femoral común con-tralateral, se coloca un introductorde 8 Fr y se pasa una guía deTerumo intentando con controlfluoroscópico introducir la guía porel muñón de la pata contralateral. Sino se consigue se puede dirigir lamaniobra con catéteres rectos,cobra o multipropósito. Cuando seconsigue pasar la guía, se controla lacorrecta posición girado un catéteren el interior de la luz tipo pig-tail oacodado. Se cambia la guía Terumopor una Amplatz Super-Stiff retiran-do el catéter.

– Se retira el introductor, practican-do una arteriotomía transversalpor el lugar de penetración en laarteria de la guía, pasando a travésde la misma el sistema portadorde la pata contralateral que hasido preparado previamente consuero como el sistema principal. Seposiciona la primera fila alámbricaentre las dos del muñón de laendoprótesis y se despliega de lamisma forma que el cuerpo princi-pal de la endoprótesis deslizandola vaina sobre el eje del sistemahasta liberarlo en su totalidad.


– Se procede a balonear la rama sobretodo a nivel de la unión del muñón yrama hinchando el balón con con-traste rebajado (2 partes de contras-te y 8 de suero) y la parte distal.

– Se vuele a colocar en el lado ipsila-teral un catéter pig-tail centimetra-do y se realiza angiografía de con-trol de toda la extensión de laendoprótesis para verificar el resul-tado del procedimiento.

– Se cierran las arteriotomía y lasregiones inguinales.

Alternativa de colocación de endo-prótesis MONOILÍACA.

Se realizarán incisiones (oblicuas) en laregiones inguinales, disecando los ejesarteriales femorales y controlando lasarterias.

Se colocarán los introductores de 8 Fren cada región inguinal. Se realizará elestudio angiográfico. Se coloca posterior-mente una guía de Amplatz.

Se introduce el cuerpo de la endopró-tesis previa arteriotomía trasversal. Sedesliza el dispositivo hasta llegar por enci-ma de las arterias renales. Se depliega elprocedimiento haciendo deslizar la vainadeplegando la endoprótesis. Se reditúa anivel adecuado la endoprótesis para dejarlibre el ostium de las renales haciendocoincidir las marcas radiopacas por deba-jo del límite inferior de la imagen radioló-gica de estos vasos. Se despliega en sutotalidad. Se colocan las extensionesnecesarias para excluir la totalidad de laformación aneurismática. Para colocar lasextensiones se hacen coincidir las marcasradiopacas entre sí de las distintas exten-siones secuenciales. Se realiza el selladode la endoprótesis con la pared del vasomediante la coaptación mediante unbalón de baja presión.

Se coloca un oclusor de acuerdo altamaño del vaso, introduciendo una guíahasta el lugar donde se colocará. Se intro-ducirá el introductor específico llegandoal lugar de colocación del oclusor y seretirará posteriormente el dilatador y laguía. Se introducirá por la parte posteriordel introductor el oclusor que viene pre-cargado en un cartucho. Se desplazará elmismo empujándolo mediante un empu-jador. Cuando se llega con el oclusor alborde de la vaina del introductor se reti-ra esta manteniendo firme el empujador yliberando el oclusor.

Se complementa la implantaciónmediante la realización de una angiografíade control.

Para finalizar se realizará un by-passfémoro-femoral por técnicas convencio-nales. Se cierran las incisiones de planossuperficiales y piel.

Ancure EVT

Actualmente Retirada del mercado.La prótesis de EVT se caracterizaba por

ser una prótesis o modular con dos stentproximal y distal, un cuerpo liso y patas


Dispositivo de la endoprótesis ACURE EVTde Guidant.

corrugadas. En el extremo aórtico el ancla-je aparte de la fuerza radia, la coaptaciónpor balón se realiza por 8 ganchos queemergen del stent. En la parte distal de lasprótesis aórticas rectas es el mismo siste-ma y en las patas es un stent con 3 ganchos.

Aneurex

El abordaje inguinal es común al delsistema anterior, igual que la punción,introducción de guías y catéteres, juntocon el mapeo angiográfico.

La orientación de la prótesis se realizacon control fluoroscópico orientándolade tal forma que la parte distal del siste-ma donde se encuentra el cono romometálico se visualice con un orificio cen-tral y una muesca cuneiforme que seorientará al lado contralateral. Se visuali-zará debajo de esta cápsula tres marcasmás y en la parte media dos marcas quese completan con dos distales.

– Se introduce a través de la guíaAmplatz Super Stiff previa arterioto-mía el dispositivo hasta colocar elcono romo por encima de las arte-rias renales. Se orienta el dispositivo

visualizándose el agujero y la muescaorientada al lado contralateral. Seaprieta el botón del sistema de des-conexión que retrae la cabeza delcono y las vainas metálicas o runners.Se despliega el procedimiento hacien-do rotar el sistema utilizando el dis-positivo a acoplar en el modelo anti-guo o la rueda del moderno hastalograr desplegar unos centímetrospor encima de las renales y a conti-nuación se posiciona el límite supe-rior por debajo del nacimiento deestas arterias desplazando haciaabajo los 2-3 cm que se habían posi-cionado por encima. Se verá una Linvertida con la orientación delextremo del segmento horizontalhacia el lado contralateral y el verti-cal en el centro con el extremoorientado distalmente. Se va desple-gando lentamente el procedimiento yse visualiza como se despliega elmuñón de la rama contralateral porlas marcas que sirven de indicadores.Se continúa desplegando el sistemahasta que el cobertor esté justo pordebajo del marcador radiopaco delinjerto. Esta posición es crucial ydebe ser cuidadosamente chequeadapor fluoroscopia para asegurar elcorrecto desplegamiento del sistema.

– La pata contralateral se colocaintroduciendo el dispositivo porta-dor una vez cateterizado el muñónde la rama con una guía AmplatzSuper Stiff a través de ella. Se des-pliega como el sistema principal outilizando dispositivo complementa-rio o el nuevo sistema rotando larueda del sistema. La marca indica-dora del sistema debe de quedar enmedio de las cuatro marcas delmuñón de la rama.


Endoprótesis modular de Aneurex.

Lifepath

Suministrada por la casa Baxter yactualmente retirada del mercado, erauna endoprótesis modular formada poruna estructura alámbrica de Elgiloycubierto por una tela de poliesterentrelazados entre sí. El sistema se com-pone de un cuerpo con dos patas cortasa las que posteriormente se añaden dosextensiones que quedan implantadasdistalmente a nivel iliaco. El dispositivoprincipal formado por el cuerpo y lasdos patas cortas se coloca a través deun introductor, liberando posteriormen-te la endoprótesis que queda fijado a lapared de la aorta mediante sellado porbalón. Posteriormente se coloca una delas ramas que también son fijadasmediante balón y al final se coloca lapata contralateral cuya guía de aplica-ción se puede colocar a través de la luzmediante un sistema direccional de pasede guías. A estos módulos se puedenañadir prolongaciones tanto a nivel pro-ximal como distal.

Excluder

Desarrollada y comercializada por lacasa Gore, la endoprótesis Excluder enun sistema modular formado por unaestructura externa de alambre de nitinolcubierta su superficie interna de polite-trafluoroetileno expandido (PTFEe) launión entre ambos componentes es depropileno etileno florinado (FEP) sin sis-tema de sutura. El desplegamiento de laendoprótesis es mediante balón que vaincorporado al sistema. La prótesis llevaincorporados diferentes marcadores paraidentificar su situación tanto en la coloca-ción como en su posicionamiento.

El sistema puede introducirse por ellado ipsilateral por introductores de 18Fy el lado contralateral, es decir la ramacomplementaria por un introductor de12 F. El sistema que se hace avanzar hastael lugar de su colocación por una guía0.035 está cubierta de una vaina que sedespliega de forma rápida mediante latracción de un botón que a su vez retiraun hilo y despliega la endoprótesis deforma autoexpandible. Marcadores incor-porados en los extremos de la prótesisfacilitan la visualización precisa de la colo-cación. La rama contralateral se colocamediante la introducción del dispositivoen el muñón de la pata contralateral y pordonde previamente se había introducidouna guía.

Zenith

Suministrada por la firma Cook, el sis-tema es un dispositivo modular formadopor una estructura de múltiples stents enZ de acero cubiertos internamente poruna tela de poliester woven fijada porcosido. La característica es que el cuerpo


Imagen de TAC de la implantación deuna endoprótesis donde se aprecialas dos ramas ilíacas a nivel del interiordel aneurisma aórtico abdominal.

tiene un segmento de stent de gran longi-tud no cubierto de tela que permite lacolocación del procedimiento por encimade las arterias renales fijándose por fuer-za radial y los ganchos de las barbas delprimer stent.

El introductor del sistema se deslizapor una guía Amplatz Súper Stiff hasta suposicionamiento en el lugar adecuado. Laprótesis se despliega retirando la vainasalvo el primer stent que se hace retiran-do el alambre fijador. La colocación se con-trola con los marcadores radiopacos quelleva la prótesis a nivel los stents incluso eldistal de oro a nivel del muñón de la patacontralateral. Las patas y las prolongacio-nes se colocan introduciendo los aplicado-res por el interior de los muñones previa-mente cateterizados por guías.

Cook dispone en el momento actualpara casos muy seleccionados de prótesisfenestradas es decir con orificios o escota-duras que permiten tratar aortas aneuris-máticas abdominales con afectación delsegmento aórtico en la emergencia de losvasos viscerales tronco celiaco, arteriamesentérica superior y arterias renales. Laimplantación de estas prótesis con diferen-cias en el diseño de las convencionales deesta misma empresa al disponer de unnúmero mayor de módulos o segmentos,exige una perfecta mediación de las estruc-turas con delimitaciones milimétrica delorigen de los vasos viscerales. La fijación dela endoprótesis a nivel de la encrucijadavascular se completa con la colocación destent fijadores a nivel de las arterias renales.

Endologix sistema powerlink

Endoprótesis distribuida inicialmentepor la casa Bard, posteriormente porIzasa y en este momento con distribucióneuropea por Edwards, es una prótesis no

modular monopieza formada por unaestructura autoexpandible del derivadodel acero y con malla romboidal con unacubierta externa de PTFE. Existiendo ver-siones de colocación supra e infrarenal.Se puede suministrar extensiones proxi-males y distales de las ramas.

Previamente a la colocación se debenapretar firmemente las llaves blanca y rojadel Dispositivo y se irriga la luz y la ramalateral del dispositivo.

Para su implantación es necesariointroducir una guía tipo Terumo por larama ipsilateral y un lazo por la contrala-teral, previa punción de las arterias ycolocación de introductores. Se haceavanzar la guía hasta capturar el extremoflexible por el lazo que se extrae por larama contralateral. Se fijan las dos ramasde la guía Terumo equidistantes en elpaño estéril y se introduce un catéter depig-tail para realizar un angiograma con elfin de localizar y marcar las arterias rena-les e ilíacas y femorales, fijando desdeeste momento la mesa operatoria y elarco de radiología. Se pasa el catéter dedoble luz desde el lado contralateral aipsilateral colocando el marcador en labifurcación iliaca procurando que los ori-ficios estén laterales. Se retira a continua-ción la Guía de Terumo y se introduce laguía del dispositivo por la luz central delcatéter de doble luz y una guía tipoAmplatz por el lado lateral. Se introducela guía Amplatz por la luz del dispositivo yse aproxima el conjunto. Se retira el caté-ter de doble luz por la rama contralateralsujetando las guías y se retira el introduc-tor de 21 F. Se introduce el dispositivo yse mantienen la rama lateral en la partemedia sin rotar. Se aplica una suave trac-ción desde la guía del dispositivo en larama contralateral. Se pasa el dispositivode la bifurcación. Se afloja y se retrae lallave de color blanco del dispositivo y se


libera la rama contralateral. Hay que ase-gurarse que las ramas están separadas. Seempuja la llave blanca hasta la posicióninicial y se retira suavemente la guía con-tralateral hasta que los 4 marcadoresqueden alineados. Se coloca la prótesis enla posición deseada, considerando que elmarcador grande superior indica el finalde la prótesis. Se afloja la llave roja. Seliberan 2/3 partes del cuerpo de la próte-sis empujando el estilete metálico del finaldel dispositivo. Se para en este momentoy se recoloca la prótesis si fuera necesa-rio. Se despliega la rama contralateral,retirando suavemente de la guía del dis-positivo. Se extrae el protector por elintroductor contralateral. Manteniendo elmarcador en la misma posición, se com-pleta la liberación del cuerpo de la próte-sis. Se despliega la rama ipsilateral retra-yendo la llave Roja. El marcador grandesuperior debe moverse suavemente den-tro de la prótesis hacia abajo. Si se sienteresistencia hay que parar. Se introduceligeramente la llave roja y se vuelve a reti-rarla suavemente rotándola ligeramente asu vez. Se completa la liberación retiran-do la llave blanca. Una vez que la ramaipsilateral esté desplegada, se retira el dis-positivo. Se realiza para terminar unangiograma final usando la técnica habi-tual. Se verifican los sellados superiores einferiores. Si fuera necesaria se colocanextensiones.

Anaconda

Es una endoprótesis modular. Laestructura metálica es de nitinol, mezclade níquel y titanio y con carácter autoex-pansible y la cubierta en tejido de polies-ter tipo vowen. El alambre de nitinol estaprocesado de tal manera que el dispositi-vo cuenta con las propiedades súper elás-

ticas del material y no la memoria termal,por lo que es innecesaria la perfusión desolución salina fría durante la colocación.Se encuentra todavía en fase de desarro-llo y se basa en un concepto desarrolladopor el Profesor Lutz Lauterjung delKlinikum Grosshadern de Munich enAlemania. La endoprótesis es precisocolocarla bajo control fluoroscópico porlo que tiene incorporados marcadores deidentificación bajo los Rayos X.

En la parte superior del injerto seencuentra un anillo flexible que estaestructurado de múltiples anillos de alam-bre de nitinol el cual tiene que conferirun cierre hermético sobre la pared delvaso. La fuerza radial de este anillo le per-mite actuar como sistema de anclaje ade-más del cierre hermético de la prótesissobre la pared del vaso anteriormentecomentado.

La colocación se realiza a través de laarteria femoral o arteria iliaca haciendoavanzar el sistema sobre una guía de alam-bre endoluminal hasta el lugar exacto desu colocación.El anillo proximal o superioresta conectado al cuerpo central del siste-


Imagen Radiológica de una endoprótesis.

ma de colocación por una serie de alam-bres de control, lo que permite reposicio-nar el dispositivo, incluso después de reti-rar el tubo de introducción. El extremoproximal en silla de montar permite colo-car el dispositivo incluso por encima de lasarterias renales alineando la parte mas ele-vada en las partes anterior y posterior dela arteria y las partes deprimidas a nivel delorificio de las arterias. La colocación delsistema bifurcado se coloca mediante elposicionamiento de un alambre guía en elmuñón contralateral de la bifurcaciónantes de la colocación del dispositivo. Elalambre tiene un pequeño pero potenteimán con un revestimiento de parylenefijado al mismo con una sutura corta flo-tante. Se introduce un alambre con unimán de polaridad opuesta fijado en lapunta a través de la arteriotomía contrala-teral avanzándolos hasta que los dos ima-nes se pegan. Avanzando el alambre guíainicial, el segundo alambre guía es tirado através del ramal contralateral, proporcio-nando una vía de acceso para el ramal con-tralateral del stent graft. Solamente elramal bifurcado de poliester tiene unsoporte (stent) si el cuerpo bifurcado ni eltubo recto principal tienen un soportecompleto, Esta reducción de material per-mite colocar estos dispositivos medianteintroductores más pequeños que los decualquier otro sistema. Los tubos y cuer-pos bifurcados no llevan un soporte ostent completo, se eliminan la rotura desuturas conocidas en otros sistemasdonde el stent esta cosido al injerto depoliester.

Aorfix

De reciente aparición en el mercado yde uso clínico esta comercializada porANSON MEDICAL y LOMBARD MEDI-

CAL PLC. Esta diseñada fundamen-talmente para la implantación de casos decuellos angulados y arterias tortuosas alpermitir angulaciones sin colapsarse eldispositivo. Dispone de ganchos de ancla-je el dispositivo.

El dispositivo formado por tela depoliester y soportado con anillos metáli-cos de nitinol reforzados en la parte pro-ximal y distal del dispositivo. El sistema dis-pone de unos marcadores de tantalumpara su perfecto posicionamiento median-te fluoroscopía.El sistema es bifurcado for-mado fundamentalmente por dos piezasde segmento central y una rama ipsilateraly por otro lado rama contralateral.

Fortron

Comercializada por CORDIS en sulínea endovascular, es un dispositivomodular con estructura metálica. Poseeuna prolongación proximal para fijaciónsuprarenal de configuración cilíndrica.

Trivascular

Comercializada por Boston Scientific,en fase de investigación con aplicación clí-nica se caracteriza fundamentalmente porno llevar un soporte metálico si no plás-tico que se inyecta como polimero líqui-do que posteriormente solidifica creandouna estructura de múltiples anillos.

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Introducción

En la última década, se han desarrolla-do nuevos procedimientos que han revo-lucionado el tratamiento de la patologíade la aorta torácica. Las técnicas endo-vasculares con una menor agresividadquirúrgica, han permitido tratar pacientescon alto riesgo quirúrgico, presentandoeste perfil ya sea por el tipo de patologíade la que son portadores, mal estadogeneral de los enfermos, patología asocia-da o la edad de los mismos. La patologíaaórtica tratada mediante esta técnica, esmuy variada y corresponde a la aneuris-mática de la aorta torácica, la diseccióntipo B de este sector aórtico cuando sepresenta de forma aguda o ya cronificada,la ruptura traumática aórtica, la reesteno-sis de la coartación de aorta, el hemato-ma parietal, la úlcera aórtica o la rupturaaneurismática. El procedimiento se basaen el desplegamiento intravascular dentrode la luz arterial a nivel del segmentopatológico de un stent cubierto queexcluye la lesión por el sistema de recu-brimiento interno, reconstruyendo con laendoprótesis la pared y la luz del vaso. Eldispositivo se coloca mediante un abor-daje mínimo quirúrgico de las arterias oen algunos casos por punción de las mis-mas, enmarcándose el procedimiento que

lo que se podría considerar cirugía míni-mamente invasiva.

Se centra en:

1. Roturas traumáticas de la aortatorácica.

2. Aneurismas de la aorta torácica yruptura del mismo.

Tratamiento endovascularde las lesiones de la aorta torácicaCARLOS VAQUERO - VICENTE GUTIÉRREZ


Aneurisma fusiforme torácico con trombo mural.

3. Ulceras vasculares.

4. Disecciones aórticas (Tipo B).

5. Hematomas parietales.

Dispositivos disponibles:

Valiant-Talent de Medtronic.Excluder torácica o TAG de Gore.Endofit de Biomed.Aorfix.Evita.Relay de Bolton Médical.TX1 y TX2 de Cook.

Protesis torácicas

ENDOPRÓTESIS TALENT

Prótesis autoexpandible con estructu-ra de malla alámbrica de nitinol y cubier-ta externa de poliéster. Es distribuida porMedtronic®. Los extremos proximalesdistales de la endoprótesis están descu-biertos y permite una mejor fijación a lapared del vaso por fuerza radial sin nece-sidad de ganchos. La fijación de la estruc-tura metálica al poliéster por sutura. Suadaptación a la pared de la endoprótesispor baloneamiento de la misma. Su orien-tación se consigue por la visualizaciónfluoroscópica de las marcas laterales. Elmodelo actual ofertado por la empresa esel modelo Valiant® que va montado en unsistema de liberación Xcelerant, de retro-ceso de vaina por giro de un mango rota-torio que le hace mas seguro, preciso ymenos dificultosa su liberación.

Tratamiento del Aneurisma Disecante deAorta mediante prótesis de Talent

Evaluado el caso mediante Tomografíaaxial computarizada, estudio angiográfico

y ecografía transesofágica y detectadoslos lugares de entrada de la disección, seprocede con anestesia general a colocarla endoprótesis.

Se introduce una guía Terumo porhumeral izquierda por punción del vasocolocando un introductor del n.º 7.Servirá esta guía para marcar el origen dela subclavia izquierda y colocación de unpig tail para control angiográfico. Previadisección de la región inguinal de una delas arterias femorales con continuidadcon la luz verdadera del pseudoaneurismase punciona la misma colocando en la luzdel vaso una guía de Terumo que llega a laaorta ascendente, se remplaza la mismapor un catéter pultipropósito y posteriorreemplazamiento de la guía de Terumopor una de Amplatz. Se realiza el angio-grama de control y posteriormente se


Imagen de disección de aorta.

introduce el dispositivo soportado sobreel Amplatz una vez retirado el introduc-tor previamente colocado y realizada unaarteriotomía transversal. Se irriga la luzdel conducto por donde se introducirá laguía y se rellena por la llave lateral desuero frío el habitáculo de la prótesis. Sedesliza el procedimiento sobre la guíaamplatz hasta llegar con el extremo pro-ximal de la endoprótesis dos centímetrosproximales al nacimiento de la subclaviaizquierda marcada por la guía de Terumo.Se depliega el procedimiento deslizandola vaina sobre el empujador de la endo-prótesis de Talent liberando la primera filade stents que corresponden a los nocubiertos, posicionando posteriormentela prótesis y se despliega toda la endo-prótesis. Se mantiene la presión arterialsistólica del paciente alrededor de los 80-90 mm de Hg. Se balonea para su selladola parte proximal y distal con contrasterebajado con 3 partes de contraste y 7 desuero, y aquellos anillos que se visualicencomo no desplegados totalmente. Se con-trola en todo momento con la Ecografíatransesofágica las aperturas y rupturasaórticas junto con su perfecto sellado. Seretira el Device previo recubrimiento del

empujador con la vaina y recubrimientodel balón. Se colocan las extensionesnecesarias solapando las prótesis y poste-riormente se controla el procedimientocon un angiograma de control. Se retiranlas guías y catéteres y se procede a cerrarlas arteriotomía o comprimir la arteriahumeral puncionada.

EXCLUDER TORÁCICA OTAG GORE ENDOPRÓTESIS

La característica de esta endoprótesises que se libera de la parte central a laperiférica de forma rápida por tracciónde un hilo que libera la camisa que recu-bre el procedimiento. Su liberación serealiza en segundos. Se recomienda intro-ducir la prótesis vía arterial a través de unintroductor, puesto que no hacerlo así sepuede dañar el hilo tractor o liberador yromperse provocando o una liberaciónprematura o posteriores liberacionesincompletas. El modelo actualmenteactualizado es el denominado TAG.

ANACONDA TORÁCICA

Todavía en fase de desarrollo.

E-VITA

Comercializada por JOTEC GMBH. Secomercializa con distintas configuracio-nes con las características de flexible, pre-cisa en su colocación y efectiva.

ENDOFIT

Comercializada por la casa Biomed-Endomed es una endoprótesis de tela de

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS LESIONES DE LA AORTA TORÁCICA ■ 177

Sellado mediante balón de una endoprótesis toráci-ca implantada.

PTFE y stents independientes a lo largo deldispositivo. Se caracteriza por su flexibili-dad y adaptación a la arteria.Dispone de unstent proximal libre de fijación.

ZENITH

El modelo TX1 comercializado porCOOK. Endoprótesis tubular con lacaracterística de un stent distal de fija-ción. En el momento actual se ha presen-tado la nueva prótesis TX2.

RELAY

Comercializada por Bolton Médical esuna endoprótesis de anillos de nitinol ytela de poliéster woven que dispone de

un soporte helicoidal dispuesto a lo largode la endoprótesis y el fabricante lamuestra como muy adaptable a tortuosi-dades arteriales incluidas las del arco aór-tico y la región del istmo aórtico. Disponela endoprótesis una zona proximal de fija-ción y coaptación al vaso no fijada al restode la prótesis salvo por la tela pero nopor la estructura metálica que la da elcarácter de adaptación. En la parte proxi-mal posee una zona alineamiento desoporte metálico libre de tela.

Tratamiento endovascular dela patología de afectaciónaórtica y abdominal

Los procesos vasculares que afectan ala aorta torácica y abdominal conllevan en


Aneurisma sacular torácico tratadoendovascularmente.

Estudio mediante reconstrucción de TACtras la implantación de una endoprótesis.

si mismo una gran gravedad por el vasoafectado, la extensión de las lesiones quesuelen implicar arterias como las viscera-les tronco celiaco, arteria mesentérica yarterias renales o los denominados tron-cos supraórtico además de poder estarimplicada la arteria medular que conllevaen ocasiones su oclusión terapéutica gra-ves repercusiones para el paciente comola muerte o la paraplejía.

El tratamiento de este tipo de enfer-mos requiere una especial evaluación yuna planificación del tratamiento si estees factible. La exclusión de las lesiones dela arteria aorta implica en ocasiones tam-bién las de los vasos anteriormentereferenciados con la necesidad de añadira los procedimientos endovascularesotros revascularizadores desde el puntode vista convencional considerando loque se denomina como procedimientohíbrido con revascularizaciones previas oposteriores a la aplicación del tratamien-to endovascular a este tipo de arterias.

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El aneurisma de arteria poplítea esuna entidad nosológica caracteriza-da por la dilatación de la arteria y

cuya complicación más frecuente sueleser la trombosis del mismo y por lo tantola oclusión a este nivel de la arteria.

Los aneurismas suelen presentar unamorfología fusiforme y tanto su ubicacióncomo extensión puede ser variablepresentándose en algunos casos afectan-do a toda la arteria y en otros casos mos-trándose como formas más limitadas.

El tratamiento convencional ha sido elquirúrgico, utilizando para su abordajegeneralmente dos tipos de vías una laposterior y otra la lateral interna, sustitu-yendo en muchos casos la arteria pormaterial protésico o por sustitutivo veno-sos generalmente la vena safena antólogacolocada de forma invertida.

El tratamiento endovascular es posiblemediante la colocación de endoprótesis ostent cubierto que excluye la zona aneu-rismática. La vía para su implantación sueleser la femoral mediante punción o enmuchas ocasiones el abordaje directo qui-rúrgico de la arteria femoral superficial lle-gando a la zona aneurismática de formaretrógrada. La exclusión se realiza deforma retrógrada colocando endoprótesistipo WallgraftR o HemobanthR o ViabanthR.La exclusión debe de comprender laimplantación de la endoprótesis de zonasproximal y distal sin patología aneurismáti-ca. A veces por la extensión de la lesiónexige la implantación de varias prótesisescalonadas colocando por regla general

Tratamiento endovascular delaneurisma poplíteoCARLOS VAQUERO - SANTIAGO CARRERA


Imagen de aneurisma a nivel de primera porciónde poplítea.

primero las distales y posteriormente lasproximales. La colocación de las prótesisexige la medición de la extensión de lalesión, el calibre y colocar las endoprótesissobredimensionando un 20-30% el calibrede la arteria. Se debe tener en considera-ción que la implantación de endoprótesisde WallgraftR implica que su longituddependerá de la capacidad de desplega-miento y expansión radial.

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Aplicación de una endoprótesis a nivel delaneurisma poplíteo.

Visualización de la endoprótesis colocada a niveldel miembro inferior.

El traumatismo vascular consiste enuna pérdida de continuidad de lapared vascular debido a una agre-

sión del vaso. Las causas más frecuentesque producen traumatismos vascularesson los accidentes domésticos, los de trá-fico y los iatrogénicos.

Desde el punto de vista endovasculares posible el sellado del vaso mediante lacolocación endoluminal de una endopró-tesis que obtura la pérdida de continui-dad del vaso.

Las situaciones más frecuentes dondees posible la aplicación de terapia endo-vascular a nivel de los traumatismos son.

1. Rotura de la aorta torácica postrau-mática generalmente por acciden-tes de tráfico y en rara ocasiónpor precipitaciones. La lesión sesitúa generalmente después delorigen de la arteria subclaviaizquierda que ocasiona una ruptu-ra generalmente contenida delvaso a veces con hematoma intra-mural y que suele afectar a la ínti-ma y parte de la capa media. Sutratamiento consiste en la implan-tación de una endoprótesis queselle el vaso y donde se suelenobtener excelentes resultados.

2. Pseudoaneurismas postraumáticos,generalmente ubicados a nivel ilio-

femoral y de causa iatrogénica enmuchas ocasiones por cateteris-mos diagnósticos o terapéuticoscardiacos. El tratamiento en estaubicación suele ser la implantaciónde una endoprótesis generalmenteHemobanth® o Viabanth® implan-tada desde el lado contralateral.

Tratamiento endovascularde los traumatismos vascularesCARLOS VAQUERO


Rotura de aorta tratada mediante procedimientoshíbridos.

3. Fístulas arterio-venosas, también ge-neralmente de origen iatrogénico ytambién con ubicación femoral. Sutratamiento endovascular consistecon la implantación de una endo-prótesis también con abordajecontralateral a nivel arterial.

Los mecanismos que más frecuente-mente producen traumatismos vascularessusceptibles de cirugía endovascular consu sellado con stent son:

1. Iatrogénicos fundamentalmentederivados de actuaciones de cate-terismo vascular para actuaciones anivel cardiológico, u obtención demuestras sanguíneas en las unida-des de vigilancia intensiva o reani-mación quirúrgica.

2. Accidentes de tráfico que produ-cen roturas parciales de la pareddel vaso o roturas de la pared condesprendimiento intimal.

3. Agresiones generalmente conobjetos punzantes.

4. Laborales con lesiones limitadas delos vasos.

5. Deportivos, siempre con lesionesno muy extensas y con solución decontinuidad del vaso.

Los vasos mas frecuentemente afecta-dos son:

1. Vasos femorales sobre todo porlesiones iatrogénicas.

2. Aorta torácica por el traumatismode rotura tras accidente de tráfico.

3. Ilíacos en los procedimientosendovasculares.

4. Arteria humeral por lesiones iatro-génicas y accidentes domésticos.

5. Troncos supraórticos, sobre todotras agresiones.

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS TRAUMATISMOS VASCULARES ■ 185

PROCEDIMIENTOS

ENDOVASCULARES

VENOSOS

Las lesiones oclusivas parcial o total-mente de los vasos venosos sedeben fundamentalmente a las

siguientes causas etiológicas.

1. Compresiones externas de losgrandes vasos por tumoraciones uotras causas.

2. Fibrosis por flebitis que dejan este-nosis residuales.

3. Tumores compresivos o invasivosde estos vasos de órganos de lazona.

A veces se requiere fundamentalmen-te a nivel de la vena cava o de los grandestroncos venosos mantener la permeabili-dad o aumentar la luz venosa por lo quepuede estar indicado la implantación deun sistema de soporte de la luz como esun stent.

Las características de la navegación anivel del sistema venoso son las siguientes:

1. Son sistemas de bajo flujo.

2. La dirección siempre tiene que seranterógrada por la presencia deválvulas en el sistema venoso.

3. Los vasos tienen un calibre mayorque los arteriales por lo que preci-san dispositivos de mayor tamaño.

4. La pared venosa, fundamentalmen-te en los segmentos sanos es másflexible y por lo tanto menos rígidaque la arterial por lo que al inten-tar dilatar o colocar un sistematipo stent hay que tener en consi-deración este aspecto y el desobredimensionado del sistema aaplicar.

5. Las venas se incrementan de tama-ño de distal a proximal por lo queel anclaje de disminución del cali-bre de la luz del vaso no se da enel sistema venoso.

6. Los fenómenos trombóticos delas venas son mas frecuentes que

Tratamiento endovascularde las lesiones oclusivas venosasCARLOS VAQUERO - NOELIA CENIZO


Estenosis de la vena subclavia tratadaendovascularmente.

los arteriales por su bajo flujo ysituaciones de trombogenicidadde la pared.

La sistemática de implantación es lagenérica aplicada a nivel arterial

Tratamientode la trombosis venosa

Se trata de colocar un catéter entre lazona trombosada, hinchar dos balones unoproximal y otro distal e inyectar fármacostrombolíticos con la intención de lisar eltrombo. Existe un dispositivo diseñadopara este fin denominado Treillis 8 dual.

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Son sistemas que se colocan en elinterior de la vena cava con objetode poder atrapar y retener los trom-

bos sanguíneos que se desplazan de laszonas periféricas a las ramas periféricasde la arteria pulmonar y que de estaforma se evitaría la embolia de pulmón

El dispositivo generalmente consta deun sistema alámbrico metálico que per-mite el paso de la sangre y atrapa lostrombos que intentan pasa a su través.

Se han diseñado numerosos dispositi-vos a lo largo de la historia, sobreviviendola filosofía a lo largo del tiempo pero conposibilidad de aplicación mas limitada

Las indicaciones de la colocación deun filtro serían.

1. Embolia de pulmón o trombosisvenosa profunda donde ha fracasa-do el tratamiento anticoagulante.

2. Contraindicaciones a la anticoagu-lación en las circunstancias anterio-res por antecedentes de hemorra-gia o cirugía reciente.

3. Profilaxis con la existencia de untrombo flotante, aunque esta indi-cación no es aceptada de formageneralizada.

4. Poblaciones de alto riesgo de embo-lismo pulmonar como pacientescon hipertensión pulmonar, reservacardiaca reducida, proyecto de reali-zación de cirugía por obesidad mór-bida o cirugía espinal de reposo einmovilización prolongada.

5. Alergia a los anticoagulantes.

PROCEDIMIENTO GENÉRICODE IMPLANTACIÓN

De forma genérica el filtro se colocaaccediendo al sistema venoso por pun-ción y cateterización venosa por la técni-ca del Seldinger con punción de la vena,introducción de una guía y posteriorcolocación de un introductor por dondeposteriormente se desplazará el aplicadohasta alcanzar la altura de las venas rena-les que se controlan angiograficamente omediante IVUS y se dispara el sistema conla liberación del filtro por debajo de laafluencia de las venas renales. Posterior-mente se retira el aplicador.

Cuando se desea retira el filtro en losmodelos temporales, se accede a la vena

Procedimientos oclusivos de losvasos venosos. Filtros de vena cavaCARLOS VAQUERO* - MARÍA VICTORIA DIAGO**** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

** Servicio de Cirugía GeneralHospital de León

de la misma forma y posteriormente seengancha el filtro mediante asa o sistemade recuperación plegando el mismo gene-ralmente en un catéter y retirando el dis-positivo.

Filtros de cava

Son sistemas metálicos que introduci-dos intraluminalmente sirven para evitarel desplazamiento de material embólico através del sistema venoso hacia el pulmónen la embolia de pulmón.

Sistemas de filtros:

Permanentes:

Una vez colocados no están diseñadospara su retirada. Su aplicación tiene carác-ter de definitivo.

Temporales:

Son recuperables una vez que ha pasa-do el tiempo que se ha consideradocomo adecuado en su función preventiva.

Modelos de filtros:

Mobbin-Udin. Modelo clásico y uno delos primeros comercializados, era un fil-tro permanente en forma de paraguascon una tela perforada por agujeros. Hoydía no se utiliza.

RecoveryR Filter Sytem comercializadopor Bard Peripheral Vascular, esta forma-do por un sistema de 10 alambres de niti-nol con disposición en patas de araña, la

mitad cortos y la otra mitad largos termi-nando estos últimos en ganchos. Es posi-ble su recuperación mediante un sistemaen forma y disposición de paraguas quelogra el atropamiento del filtro su plega-do y su extracción al introducirlo en uncatéter recuperador.

Filtro SIMON de nitinol de la casaBard, de dos niveles y forma cónica. Es unfiltro permanente que se puede introdu-cir por vía femoral, yugular o antecubital.

Filtro ALN de la casa ALN de acero ycon diseño cónico. Se puede introducirpor vía femoral, yugular o braquial ypuede tener un carácter temporal o per-manente.

Vena Tech LP Filter de Braun, deestructura cónica y de material de alam-bre Phynox se puede colocar por vía


Filtro de Mobbin-Udin implantado.

femoral o yugular es de colocación per-manente existiendo dos modelos el LP yLGM.

Boston Scientific 12-F GreenfieldFilter de forma cónica fabricado en dosversiones una de acero y otra de Titanioalloy se colocan de forma permanentepor vía femoral o yugular.

Cook Inc Bird´s Nest Filter, de carác-ter permanente fabricado en acero sepuede colocar por vía femoral o yugular.

Cook Inc Günther Tulip filter, cónicode conicromo de colocación permaneteo temporal se coloca por vía femoral oyugular.

Cordis endovascular TrapEase Filterde nitinol, formado por una doble cestade colocación permanente por vía bra-quial, yugular o femoral.

Cordis endovascular OptEase Filter,para implantación permanente o femoral,formado por una doble cesta de materialde nitinol se puede colocar por vía femo-ral, yugular o braquial.

Rafael Medical Safeflo fabricado denitinol tiene una forma irregular formadopor un doble anillo y una espiral puedetener un carácter su implantación perma-

nente o temporal y se puede colocar porvía yugular o femoral.

Cook Inc Celect Filter de forma cóni-ca y de estructura de conicromo sepuede colocar para su implantación per-manente o temporal por vía femoral oyugular.

Rex Medical Option, de estructura denitinol y en forma de cúpula para suimplantación permanente o temporal seimplanta por vía femoral, yugular o bra-quial.

Rex Medical Option LT, también deforma de cúpula y estructura de nitinolse puede colocar por vía yugular, femo-ral o braquial de forma permanente otemporal.

Complicaciones

1. Ineficacia al no prevenir el trombo-embolismo pulmonar.

2. La trombosis secundaria de la zonade implantación del filtro, con oclu-sión de la vena cava.

3. La embolización de material trom-bótico generado a su nivel.

4. La perforación de la vena cava.

5. El desplazamiento del filtro haciacavidades cardiacas.

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La técnica consiste utilizando laradiofrecuencia como fuente deenergía y una vez que se introduce

una sonda en el interior de la vena, serealiza una esclerosis con cierre del con-ducto.

Procedimiento técnico

El abordaje vascular se realizados conun catéter venoso central estándar decolocación PERIFÉRICA (Arrow Inter-national, PC-01451, Peripheral InsertedCentral Venous Catheter, Radiopaque

Polyurethane with Blue FlexTip® 4 Fr. x21-1/2» (55 cm), 2400 Bernville RoadReading, PA). Tras lavar la extremidad yen un ambiente estéril, se infiltra conanestesia el lugar de la punción. Se loca-liza la safena interna y se procede aintroducir la vaina del catéter bajo guíaultrasonográfica (Sonosite® Plus 180,21919, Bothell, WA). La técnica deSeldinger es la de elección en la mayoríade los casos. De existir dificultad técnicaen la punción, se realiza un abordaje qui-rúrgico de la vena. El sitio de punciónpreferido suele ser algunos centímetrospor debajo del cóndilo femoral medial.Debido a las características sonográficasdel catéter, se logra localizar ecográfica-mente la punta del mismo en la uniónsafeno-femoral (USF) y practicar unaretracción de 1cm. desde este punto.Logrado esto se procede a la oclusiónde la USF mediante compresión deltransductor sobre ésta área hasta queno se visualiza flujo en la caja de colordel ecógrafo. Se eleva el miembro paraproducir un drenaje de la sangre venosasuperficial completandose la tarea conexpresión del muslo y pierna con venda-je elástico de Esmarch®.

Tratamiento por radiofrecuenciade las varicesCARLOS VAQUERO - JOSÉ ANTONIO BRIZUELA


Dispositivo empleado en radiofrecuencia.

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El tratamiento quirúrgico clásico delas varices de los miembros inferio-res consistente en la safenectomía

interna y/o externa, varicectomía e inte-rrupción de los puntos de fuga veno-venosos ha demostrado una gran eficaciay una menor tasa de recidivas que la cro-sectomía (ligadura y corte del cayadosafena) o la llamada cura hemodinámica(método CHIVA).

Sin embargo, este sistema es muyagresivo con los tejidos peri-varicosos,llevan una recuperación lenta, precisanhabitualmente anestesia epidural o gene-ral y un mayor o menor grado de hospi-talización. Por ello, se han ideado diferen-tes alternativas menos invasivas, como laintroducción de espumas en varices tron-culares y safenas, o el empleo de sondasintravenosas de radio frecuencia.

Desde hace media docena de años seestá empleando una fuente de energíadistinta, el láser, para provocar en elendotelio daño térmico, que induzca a suretracción y fibrosis y en la mayoría de loscasos a su completa desaparición.

Características técnicasdel aparato de Láser:

Multidiode™ endoláser, es un Láser dediodo que en la forma endovascular traba-

ja con una energía de 6 –12 watios, unaanchura de pulso de 50-400 ms, y una lon-gitud de onda es de 810-980 nm.

Procedimiento:

El procedimiento es ambulatorio. Semarcan las varices y el trayecto safenocon lápiz dermográfico (Richard-Allan ™)guiado por eco-doppler, señalando lospuntos de fuga, en bipedestación. Una vezmonitorizado, se sitúa la mesa quirúrgicaen posición de Trendelemburg a 20º. Seaplica povidona iodada. Los trayectosvenosos rectilíneos y las safenas sonabordados bien percutaneamente (apli-cando en el punto de punción un esprayde lidocaina) con aguja con vaina deteflón del 16 G, o bien con mini incisiones

Tratamiento por láserde las varicesR. MARTÍNEZ SANZ - R. DE LA LLANA DUCRÓS

Instituto Canario CardiovascularUniversidad de La Laguna.Tenerife

Fibra de endoláser, de 600 micras.

y ganchos de Müller para introducir uncatéter semiflexible de 5 Fr. y por él haceravanzar la fibra óptica de 400- 600 micras.Después de introducir la fibra aplicamos

anestesia local tumescente de lidocaina0’25 % perivenosa. Comenzamos a aplicarla energía láser que oscila entre 12W ensafenas, 8 en venas safenas anteriores oaccesorias y en la vena de Giacomini y 6en las demás venas. Se retrocede con lafibra a 1-2 mm. por segundo, según el cali-bre del vaso. Si es posible, hacemos con-trol eco-doppler de la posición de la fibra,la cual se aproxima hasta 1-2 cm de launión safeno-femoral, sobre todo en per-sonas muy obesas, para estar seguros desu posición intravenosa, dado que en losno obesos, la luz roja de la punta de lafibra óptica se ve translúcida a través dela piel. Las venas tortuosas o muy super-ficiales se pueden extraer con técnicasmicroquirúrgica de Müller o bien se apli-ca esclerosante en espuma.


Técnica de introducción percutánea del endoláseren la safena interna en el muslo izquierdo.

Imagen preoperatorio y postoperatoria de un mes de evolución después de tratamiento con endoláser.

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TRATAMIENTO POR LÁSER DE LAS VARICES ■ 199

ACCESOS PARA

HEMODIÁLISIS

Los abordajes vasculares para hemo-diálisis siguen siendo unos procedi-mientos imprescindibles para un

adecuado tratamiento de los enfermosnefrológicos que padecen cuadros deinsuficiencia renal siendo en la mayoría delos casos imprescindibles para su vida. Sinembargo las características de estospacientes y la necesidad urgente, inmedia-ta o a largo plazo del tratamiento dehemodiálisis condiciona la estrategia en larealización de los accesos vascularestanto en lo que se refiere a la técnicacomo en el momento de practicarla.

Los factores que condicionan la reali-zación de uno u otro procedimiento sepodrían enumerar en los siguientes apar-tados:

1. Necesidad del procedimiento dehemodiálisis a corto, medio o largoplazo.

2. Edad del paciente.

3. Enfermedad base que condiciona elestado de los vasos.

4. Esperanza de vida del paciente.

5. Características anatómicas delpaciente como obesidad o consti-tución.

6. Estado vascular de los vasos.

Accesos endovasculares

ACCESOS VASCULARES TEMPORALES

Consistente en la punción de los vasosa nivel yugular o femoral colocando uncatéter temporal que suele durar de díasa meses.

ACCESOS VASCULARES PERMANENTES

Con la colocación generalmente a nivelyugular un catéter permanente o pordisección o punción del vaso. Entre los másfrecuentes se encuentra el Perm-cath,Tesioy otros de uso más infrecuente.

Abordajes endovascularespara hemodiálisisCARLOS VAQUERO - LOURDES DEL RÍO


Kit de un sistema de catéter de hemodiálisis.

Los catéteres permanentes endovascu-lares los suele indicar el nefrólogo cuandoel mismo prevé una diálisis inmediata y quese puede prolongar de forma crónica valo-rando la posibilidad de colocación de uncatéter permanente con el mismo esfuerzoy riesgo que uno permanente. En algunasocasiones por ejemplo cuando se prevéuna hemodiálisis no muy prolongada o enpacientes con malas condiciones técnicasde realización de una conexión arterio-venosa, se indica de entrada la colocaciónde un catéter endovascular permanente.Existen referencias en la literatura dondese indica que con la colocación de los caté-teres permanentes se obtienen mejoresresultados que con los accesos arterio-venosos como es el caso de los diabéticos.

Sistema de aplicación

Por lo general hay que seguir las ins-trucciones del fabricante del modelo deldispositivo que se va a colocar. Existendos posibilidades básicas de aplicación anivel yugulo subclavio:

– Por punción: en situación de Trende-lemburg con una infiltración de anes-

tesia local en la zona inferior delcuello y un giro de la cabeza al ladocontralateral al de la colocación, sepunciona la vena yugular al nivel masproximal posible, una vez controladala situación por la obtención de san-gre venosa por aspiración se colocauna guía que servirá de soporte alintroductor del sistema que general-mente es pelable y que se retira unavez introducido una nueva guíahidrofílica y el sistema de catéter deldispositivo. Se puede abrir previa-mente un mm de piel para facilitar lapenetración. Se pueden realizar loscontroles oportunos mediante fluo-roscopía simple o con contraste.Algunos dispositivos, requieren lacolocación de dos vías. Se procedefinalmente a la fijación del sistema.

– Por disección: Se realiza una infiltra-ción anestésica en la base del cuelloa nivel de la inserción baja delmúsculo esternocleidomastoideo.Se procede a realizar una incisiónde unos 2 cm longitudinal y se pro-cede a disecar la vena yugularexterna, utilizando esta si tiene uncalibre adecuado, o la yugular inter-


Imagen de la implantación quirúrgicade un catéter permanente.

Imagen de la implantación de un catétertemporal de hemodiálisis.

na. Se controla con lazos vessel-loopy se procede a la colocación del dis-positivo por canulación venosa,ligando generalmente la parte distalde la vena y realizando una tenoto-mía para introducir el dispositivos.Se realiza una ligadura no esteno-sante de la vena y el sistema canali-cular. El sistema antes de la intro-ducción a nivel venoso se ha pasadopor una pequeña incisión de la piel altejido celular subcutáneo y poste-riormente por un túnel subcutáneo.Se controla la adecuada colocacióndel dispositivo y se procede a cerrarlas incisiones y a fijar los catéteres.

Se aconseja siempre su colocacióncon control radiológico fluoroscópicosobre todo para controlar la situacióndel catéter y más concretamente suextremo. Siempre los dispositivos debende estar adecuadamente irrigados consuero heparinizado y cebados para evi-tar la introducción de aire al sistemavenoso.

Complicaciones de la técnica

– Rupturas venosas, que se solucio-nan o con compresión las máspequeñas o con abordaje y repara-ción quirúrgica las más grandes.

– Neumotorax, por punción o ruptu-ra pleural.

– Colocación anómala del catéter, ocolocándose a nivel yugular retró-grado, a nivel subclavio retrógradoo formándose plicaturas o bucles yhasta nudos impidiendo su función.

– Trombosis secundaria del sectorvenoso.

Otros lugares de colocación de caté-teres es a nivel femoral, que se realiza ensituaciones excepcionales cuando se hanagotado las posibilidades de la extremi-dad superior.

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Los accesos de hemodiálisis funda-mentalmente por fibrosis de lapared del vaso, generalmente el

venoso, sufren procesos de estenosis porfibrosis de la zona. Por otro lado en laszonas de punción, es posible que se pue-dan desarrollar procesos estenóticos porlos procesos de cicatrización tras el trau-matismo vascular pospunción.

Las técnicas a emplear serían:

1. Angioplastia simple de la lesión,mediante la utilización de balones de altapresión. La técnica sería la punción de lafístula o acceso, cateterización y coloca-ción de un introductor de 6F, colocaciónen la estenosis de una guía y la colocaciónde un balón de angioplastia de alta pre-sión que se hincha con jeringa de presión.

Los balones más frecuentemente utili-zados son:

Conquest de Bard que puede llegar a30 atmosferas.

Marauder.BlueMax 20.Powerflex Extreme.Workhorse.Powerflex P3.

En las fibrosis organizadas con en-grosamiento de la pared y con dificulta-des a la dilatación con el procedimientoStandard la utilización de cutting balónque permite seccionar las zonas indura-

Tratamiento endovascularde las complicaciones delos accesos de hemodiálisisCARLOS VAQUERO - LOURDES DEL RÍO


Acceso de hemodiálisis que presenta una estenosissusceptible de tratamiento endovascular.

das puede mostrarse como una buenaalternativa técnica

2. Colocación de un Stent en loscasos que sea necesario estabilizar ladilatación previa. No existe una especialpredilección para la selección del stent.Sin embargo hay que considerar que laslesiones estenosantes suelen ser fibro-sas e induradas por una parte, donde losstent expandibles por balón serían losmás indicados, pero por otra se necesi-ta a nivel de la implantación cierta flexi-bilidad de la zona y más cuando laslesiones estenóticas se ubican en lossegmentos de anastomosis de los acce-sos. El criterio de elección se basará enel tipo de lesión, extensión, ubicación yposibilidades técnicas. Los stent aimplantar se recomiendan que seextiendan más a allá de las lesiones,sobre todo considerando que los seg-mentos arterializados deberán ser pun-cionados para obtener el componentehemático a dializar.

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Las angiodisplasias o malformacionescongénitas de los vasos sanguíneoses una patología que se muestra con

gran polimorfismo tanto desde el puntode vista clínico como patogénico que enmuchos casos no es aconsejable el trata-miento quirúrgico de los mismos pero en

otros requiere una acción terapéutica oexcluyendo parte de los vasos ya seacerrando su puerta de entrada o provo-cando su trombosis, requiriendo en algu-nos casos su exéresis parcial o total si esposible del proceso malformativo. La ciru-gía endovascular permite realizar actua-ciones con objeto lograr los objetivosterapéuticos planteados:

Entre las posibilidades terapéuticasendovasculares se encontrarían lassiguientes:

1. Oclusión del origen de los vasosaferentes de la malformaciónmediante la implantación de un

Tratamiento endovascular de lasangiodisplasiasCARLOS VAQUERO - MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ


Aneurisma iliacoal que se le ha aplicado coilsen su interior.

Angiodisplasia pélvica tratada con laimplantación de coils.

stent cubierto a nivel del vasostroncular del que depende desde elpunto de vista circulatorio la angio-displasia.

2. La inducción de la trombosis de losvasos de la malformación con lacolocación de los mismos de mate-rial trombogénico:

a) Coils de diferentes tamaños yestructuras. Se implantaran unnúmero de coils de acuerdo altamaño de la angiodisplasia, lomismo que se seleccionaránpara la implantación tamaños y

formas de acuerdo a las carac-terísticas de la lesión.

b) Substancias adhesivas tipo cia-nocrilato que lograran ocluir lalesión total o parcialmente ade-más de una acción complemen-taria trombogénica.

c) Inyección de substancias trom-bogénicas en el interior de losvasos afectados.

Este tipo de técnicas se pueden com-plementar o ser complementarias con lacirugía convencional.

La trombosis o oclusión de los vasospuede dar lugar complicaciones entre lasque se encontrarían la necrosis del terri-torio lesional.

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Angiodisplasia tratada con coils.

Las técnicas que permiten introdu-cir catéteres hasta lugares concre-tos del sistema vascular que irrigan

un determinado territorio, son adecua-das para la administración de determi-nadas substancias, fármacos, productose incluso células que permiten a vecesactuaciones a nivel del propio vaso o sucontenido, o a nivel del parénquima otejido perfundido.

Tipos de actuaciones:

Terapia génica.Terapia celular.Administración de fármacos.Enzimas.

La administración se puede realizar opor:

1. Vía arterial.2. Vía venosa.

La forma de introducirlos:

1. De forma libre en suspensiónacuosa.

2. Adherido a sistemas como stents.

LOS PRODUCTOS A PERFUNDIRSERÍAN:

1. Células

Hay en este momento líneas de inves-tigación encaminadas a inducir la angiogé-nesis y por lo tanto una neovasculariza-ción del tejido mediante la siembra decélulas madre pluripotenciales que pue-den llegar a constituir neoconductor. Enesta terapia se incluye.

Las células progenitoras endoteliales,celulas hematopoyéticas, células mononu-cleares de médula osea, células mesenqui-matosas, mioblastos de músculo esquelé-tico y otras células.

2. Proteínas

Algunas proteínas en el cuerpo pue-den ayudar a accionar el nuevo creci-miento de los vasos y que así aumentela fuente del oxígeno al tejido fisquémi-co.Tales proteínas angiogénicas incluyenel factor endotelial del crecimiento, elfactor endotelial vascular del crecimien-to (VEGF) y el factor del crecimiento

Otras aplicacionesterapéuticas de la tecnologíaendovascularCARLOS VAQUERO* - JAVIER AGUDO**** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

** Departamento de Histología y Biología CelularUniversidad de Valladolid

del fibroblastos (FGF). Se pueden esti-mular por factores como el EW-A-401.Existen varios ensayos clínicos que eva-lúan esta posibilidad en el momentoactual utilizando diferentes factoresforma como el VIVA, FIRST, AGENT,TRAFFIC, RAVE o NIH-ZFT esponsori-zados por diferentes compañías y casascomerciales.

3. Terapia génica

Angiogénesis es un proceso natural enel cuerpo que implica el crecimiento delos vasos sanguíneos nuevos.Varios estu-dios científicos que implican los ensayosde la terapia con genes para la enferme-dad cardiovascular en seres humanosestán en curso y parecen muy promete-dores. Sin embargo, la terapia génica toda-vía necesita muchas mejoras antes de quese convierta en tratamiento rutinariopara la enfermedad cardiovascular en laclínica. La administración de un plásmidocon el gen VEGF o el Ad5FGF-4, modifica-ción del gen FGF están entre estas posi-bilidades.

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La competencia en el área de los pro-cedimientos endovasculares sesoporta en dos campos:

– Campo de los conocimientos: El nivelcognoscitivo se soporta en la adqui-sición de una información sobre elcampo de estudio a desarrollar. Esel considerado nivel teórico de losaprendizajes y comprende en laadquisición de toda informaciónque se requiera para llevar a cabocualquier actividad, en este caso decirugía endovascular. Comprende elconocimiento de la patología a tra-tar, la anatomía de las estructurasinvolucradas en la actuación tanto anivel diagnóstico como terapéutico,los medios diagnósticos, la interpre-tación de la información recogida, laadecuación de las actitudes a desa-rrollar a criterios de consenso y elconocimientos de los protocolosde los procedimientos terapéuticos.

– Campo de las habilidades: Consiste enadquirir unas habilidades basadas enun profundo conocimiento teóricotanto del material a utilizar como elde las técnicas a desarrollar. Se

adquiere con la repetición de lasmaniobras previa apreciación de suejecución por personal experto. Enunos primeros momentos de su rea-lización práctica este aprendizajeestará soportado en una monitoriza-ción continuada, posteriormente enuna autorización a distancia y poste-riormente sólo en la consulta de lospuntos dudosos en su desarrollo.

Niveles de conocimientosy habilidades:

1. BÁSICO

Conocimientos generales, consis-tentes en el conocimiento exhaustivo delmaterial, las técnicas básicas de acceso,abordaje y navegación vascular. Comotécnicas básicas estaría la angioplastia ilia-ca y/o colocación de stent iliaco.

2. INTERMEDIO

Conocimientos especiales que comotécnicas intermedias, se enmarcaría lacirugía endovascular de la arteria renal.

Programa de adiestramientoen técnicas endovasculares paraangiólogos y cirujanos vascularesCARLOS VAQUERO


3. AVANZADO

Conocimientos avanzados que permi-tan realizar técnicas complejas solucionarcomplicaciones. Se enmarcarían en estecampo la técnica del stenting carotídeo, eltratamiento endovascular del AAA, delAAT y ATA. El tratamiento de las angio-displasias.

Desarrollo de una estrategiapara su aprendizaje específico

Los procedimientos endovascularesson procedimientos técnicos incluidosen el campo de competencias de la espe-cialidad de Angiología y Cirugía Vasculare incluidos en su programa de forma-ción. Por este motivo su aprendizajetanto desde el punto de vista técnicocomo teórico se debe de realizar duran-te el desarrollo del programa de estaespecialidad de acuerdo con el desarro-llo de los programas de formación deMédicos Residentes de la Especialidad.Sin embargo se puede considerar que elaprendizaje de estas técnicas incluidasen la actividad profesional de esta espe-cialidad, por los continuos cambios téc-

nicos que se han ido aportando en suárea de competencias merezca unaespecial atención en la formación ycapacitación de los nuevos especialistascon el desarrollo de reuniones de carác-ter científico. Estas se podrían concretaren Cursos, Reuniones científicas inclu-yendo Foros de debate, simposium,mesas redondas y aportaciones tipocomunicación.

Cursos: entendiendo como reunióncientífica donde un profesorado expertoenseña a un colectivo de alumnos, conte-nidos tanto teóricos como prácticos deun área de conocimiento y donde lossegundos se puede decir que no tienen oson escasos sus conocimientos.

Curso de iniciación o básicos: deberíande comprender la adquisición de conoci-mientos teóricos en especial inicialmenteel material utilizado, las técnicas básicas ycomunes en la mayoría de los procedi-mientos endovasculares, conceptos teóri-cos base de patología vascular. Se com-pleta con la adquisición de conocimientosteóricos y prácticos sobre procedimien-tos sencillos como la angioplastia y colo-cación de stent.


Jornadas sobre procedimientos endovasculares.

Impartición de la parte teórica en un curso.

Curso de perfeccionamiento donde secontemplan aspectos mas avanzados ytécnicas mas complicadas como son losprocedimientos a nivel renal, a nivel caro-tídeo, el tratamiento de aneurismas senci-llos tanto a nivel periférico como aórticoabdominal o torácica.

Curso de excelencia para la adquisición deconocimientos sobre patología complicadatales como el tratamiento de las angiodis-plasias, patología aneurismática complicaday en especial los casos conflictivos comolos que afectan a ramas viscerales, los queimplican procedimientos híbridos o abor-dajes o situaciones que requieran especia-les conocimientos o habilidades.

Estancias en unidades asistencialescon un adecuado número de procedi-mientos semanales.

Se trata de participar pasiva y activa-mente en el diagnóstico, indicación tera-péutica y realización del procedimientoendovascular.

Se podría considerar que estas estan-cias deberían de tener una duración míni-ma de un mes.

Participación en Foros científicos:TipoSimposios, Mesas Redondas, Jornadas,

Seminarios, Congresos con una adecuadadedicación al campo de la cirugía endo-vascular. Según el nivel científico, indepen-dientemente del nivel científico alcanzadoy desarrollado, pueden ser:

– Nacionales, generalmente con unnivel más adecuado a los que se ini-cian en esta técnicas. Aunque enmuchas ocasiones los procedimien-tos son en teoría de menor entidady la experiencia mostrada menosamplia, captan mejor la realidad dela actividad profesional real.

– Internacionales, participando enteoría los profesionales más expe-rimentados y figuras más relevan-tes en el campo endovascular. Sinembargo no dan en muchas ocasio-nes una perspectiva real de lasituación. En estos foros suelenparticipar de forma muy frecuenteprofesionales con escasa o nulaexperiencia sobre el tema, peroque se muestran como teóricosdiscusores que en muchas ocasio-nes confunden más que informancon sus consideraciones.

Herramientas

Laboratorios de Adiestramiento.

Prácticas en modelos plásticos.Prácticas en modelos hidrodiná-

micos.Adiestramiento en modelos simu-

ladores informáticos.Prácticas en modelos animales.

Cursos, work-shop y talleres con grancomponente práctico.

Participación en procedimientos conenfermos.

PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES PARA ANGIÓLOGOS Y CIRUJANOS VASCULARES ■ 215

Adiestramiento en un curso con simuladores.

Foros de formación en Internet.Debates de casos clínicos.Foros científicos tipo Congreso,

Seminario, simposio, jornadas, etc…Asistencia y participación en Reunionescientíficas de discusión de aplicación detécnicas endovasculares.

Programa

Material.Sistemas punción.Introductores.Guías.Catéteres.

Accesos vasculares.Navegación vascular.Angioplastia como técnica.Stent.Endoprótesis.Sistemas radiológicos vasculares.Ultrasonidos a nivel vascular. Ecodoppler.

IVUS.Planificación de la cirugía endovascular.Cirugía endovascular del sector iliaco.Cirugía endovascular de las arterias perifé-

ricas.Cirugía endovascular de las arterias renales.

Cirugía endovascular de las arteriasdigestivas.

Cirugía endovascular de los TSA.Cirugía endovascular de la bifurcación

carotídea.Endocirugía de la patología de la aorta

torácica.Endocirugía de los aneurismas aorto-

iliaco.Acceso para hemodiálisis.

Catéteres.Recuperación FAVIS.

Filtros de vena cava.Sistemas desobstructivos endovasculares.Oclusión vascular. Oclusores, coils y colas.Técnicas especiales.

Angioplastia subintimal.Endarterectomái retrógrada.Crioplastia.Cutting balón.Angioplastia láser.Aterectomía.

Trucos.Adiestramiento y entrenamiento de

las técnicas endovasculares.Protección radiológica.

Niveles de competencia

Nivel ICapacitación para:Punción de vasos.Cateterizar vasos.Colocación de introductores.Introducción e intercambio de guías.Introducción y colocación de catéte-

res de angiografía.Realización de angiografía manualmen-

te y con inyector.Colocación accesos vasculares por

punción.Realización de angioplastia ilíacas.Colocación de stent y endoprótesis

ilíacas.


Adiestrando a los residentes en técnicasendovasculares en quirófano experimental.

Nivel II

Todos los procedimientos de nivel I.Realización de procedimientos a nivel

renal.Realización de procedimientos a nivel

arterial infrainguinal.Medición e indicación de endoprótesis

para el tratamiento del AAA.Colocación de endoprótesis en AAA

con anatomía no complicada.Implantación de endoprótesis en

patología aórtica sencilla.Stent carotídeo por técnica disección

carotídea y reversión de flujo.Embolización con coils de angiodispla-

sias.Cirugía endovascular de los vasos

periféricos del miembro inferior.Tratamiento endovascular del aneuris-

ma poplíteo.

Nivel III

Todos los procedimientos de Nivel I yNivel II.

Stent carotídeo con sistema protec-tor.

Colocación endoprótesis en aortasaneurismáticas con anatomía com-plicada.

Implantación de endoprótesis enpatología aórtica torácica compli-cada.

Colocación de endoprótesis fenestra-das.

Procedimientos híbridos a nivel aortaabdominal y aorta torácica y tron-cos supraórticos.

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PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES PARA ANGIÓLOGOS Y CIRUJANOS VASCULARES ■ 217

La dilatación intraluminal de las arteriasy la posterior aplicación de sistemasde contención parietal tipo stent o

remodelación arterial tipo endoprótesis,requieren independientemente de asimilaruna nueva concepción de los procedimien-tos terapéuticos vasculares adiestramientoen procedimientos de punción vascular,para acceder a la luz de los vasos, intro-ducción de introductores y guías y otrosdispositivos que nos van a permitir dilatarla luz de los vasos, implantar stent o comoanteriormente se reseñaba prótesis endo-vasculares. Estas técnicas requieren unconocimiento perfecto de los procedi-mientos, adquirir unas determinadas habili-dades técnicas y asimilar una actuación convisión indirecta bajo medios fluoroscópicoscon la utilización del arco de Rayos X.

Modelos de adiestramientoen técnicas endovasculares

El adiestramiento en las nuevas técni-cas se podrían clasificar en:

1. MODELOS BIOLÓGICOS:

Representados por aquellos que utili-zan seres vivos.A su vez se podrían clasi-ficar en:

1. Adiestramiento en situaciones deaplicación terapéutica en pacientes. Estemétodo de aprendizaje, evidentemente nose debe de practicar hasta que no existanlas máximas garantías para el paciente,aunque hay que reconocer que el el másutilizado. Conlleva muchas consideracio-nes éticas en su aplicación y desarrollo ysólo serían paliadas si se desarrolla conuna tutorización que garantice el seguro yadecuado desarrollo del procedimiento.

2. Modelos experimentales animales,basados en la utilización de animales deexperimentación. Esta utilización estáregulada por la Ley que regula la utiliza-ción de animales de laboratorio parainvestigación y otros fines científicosincluidos los de docencia. Evidentementesu uso debe de estar restringido y ceñidoa lo estrictamente necesario. Se debe deutilizar la especie biológica más adecuadapara el desarrollo del procedimiento. Estemétodo puede ser puede ser el adecuadoentre el paso de de utilización de mode-los no biológicos y la aplicación de la téc-nica en el paciente.

Modelos animales

Antes de concretar los posiblesmodelos animales, hemos de considerar

Métodos de adiestramientoen técnicas endovascularesCARLOS VAQUERO


determinados aspectos que considera-mos básicos en el desarrollo de modelosanimales de adiestramiento de entrena-miento para procedimientos endovascu-lares como serían:

– Accesibilidad del modelo: es un aspec-to importante a la hora de seleccio-nar el modelo el de la manejabilidaddel mismo. Un animal que presentadificultades en su utilización por suagresividad, excesivo tamaño o pesopueden ser razones para ser exclui-do en su uso en determinadosmedios con infraestructura limitada.

– Económico: su costo no puede sermuy elevado teniendo en cuentaque en la mayoría de los casos losrecursos económicos son limitadosy más para el desarrollo de tareasdocentes o de adiestramiento.

– Fácil manejo: adecuado para poderloutilizar por personal no excesiva-mente entrenado en manejo de losanimales, pero que sin embargodeben de poseer unos mínimosconocimientos sobre experimenta-ción animal, si es posible contar conel concurso de un veterinario y pre-ferentemente con la experiencia dehaber realizado algún curso o pro-grama de capacitación en la utiliza-ción de animales de laboratorio.

– Fácil anestesia: Aspecto de especialrelevancia teniendo en cuenta quela actual legislación sobre la utiliza-ción de los animales de laboratorioexige que los procedimientos debende realizarse sin provocar dolor enel animal. La anestesia requiere en lamayoría de los casos teniendo encuenta que se precisa analgesia einmovilización del animal, que seageneral con intubación y ventilación

asistida. La intubación en muchosanimales no entraña dificultad peroen otros resulta muy dificultosa, ypara determinadas personas pocoentrenadas, imposible lo que conlle-va irremediablemente si pierde larespiración espontánea, la muertedel animal.

– Mínimos requerimientos de infraestruc-tura: tanto a nivel del alojamiento delanimal como a nivel del habitáculopara desarrollar el procedimientodeben de disponer de un materialmínimo como es en el caso del alo-jamiento un lugar adecuado a laespecie de que se trate sin olvidar deque debe de poseer la autorizaciónadministrativa pertinente y en elcaso del habitáculo que disponga delos requerimientos mínimos comoson mesa de quirófano o similarradiotrasparente, fuentes de ilumi-nación, aparato de radiología tipoarco, bisturí eléctrico, aspirador,aparato de anestesia e instrumentalmínimo además de los dispositivosendovasculares a utilizar talescomo agujas de punción, introduc-tores, guías, catéteres, balones deangioplastia, stents y endoprótesis.Además debe de disponerse demedios de protección radiológicatales como delantales, guantes yprotectores de cuello.

– Aceptable posibilidad de eliminacióndel modelo: aunque detalle a prime-ra vista irrelevante, es preciso dis-poner del medio para eliminar elmodelo en la mayoría de los casosy siguiendo la legalidad vigentecomo cadáver que debe ser elimi-nado por incineración o por cual-quiera de los sistemas disponiblesen las ciudades.


Especies animales

Se podrían utilizar la siguientes:

CONEJO (Oryctolagus cuniculus).Una de las especies mas utilizadas en

experimentación animal. Se emplea entodo tipo de estudios. Su obtención suelea ser a partir de granjas con garantías enla reproducción, pero son las mismas quelo crían para el consumo humano. Su pre-cio suele ser más bajo adquirido en estasgranjas que los de otros animales deexperimentación, por lo que hay una ten-dencia a su empleo y a la vez hace que seapoco rentable la reproducción en los ani-malarios de investigación.

Existen diferentes clasificaciones delas razas de conejos, unas según su tama-ño, otras según su utilización y otras mez-clan las anteriores. Nosotros vamos ahacer referencia a las utilizadas en expe-rimentación animal.

GIGANTE DE FLANDES, es un animalposiblemente de origen americano, aun-que se cría con bastante popularidad enBélgica. Es una raza de gran tamaño.Existen diversas tonalidades de pelocomo la grisácea, azulada, blanco puro ynegro. Es una animal muy susceptible a lasenfermedades con crecimiento lento ypresenta dificultades para la reproducciónpor su escasa tasa de fecundidad.

NUEVA ZELANDA BLANCO, es unanimal muy utilizado en experimenta-ción animal. Su pelaje es blanco. A dife-rencia del anterior es un animal muy fér-til y prolífico. Su temperamento es algonervioso.

CALIFORNIANO, presenta un cuerpolargo y cilíndrico. El pelaje es blanco con

manchas sobre el hocico, orejas, rabo ypatas.Tiene un temperamento nervioso.

AZUL DE BEVEREN, su tamaño esmediano. Presentan una alta fertilidad.

GIGANTE DE ESPAÑA, es una raza degran tamaño, producto de un cruce entreel conejo común y el gigante de Flandes.Presenta dos variedades de color el leona-do y el blanco. Es una raza muy prolíficateniendo un número de gazapos que osci-la de 8 a 10. Es un animal muy vivaz queesta siempre en movimiento por lo querequiere un mayor espacio en la jaula.

GATO (Felis catus).Animal que presenta una gran arraigo

social a pesar de las peculiaridades de sucarácter. Utilizado fundamentalmente enestudios fisiológicos y especialmente car-diovasculares. Su precio es elevado y másteniendo en cuenta la recomendacióncomunitaria y prohibición española deutilizar los de procedencia doméstica. Aveces presenta difícil reproducción. Sumanejo si no se esta entrenado puederesultar difícil y peligroso.

En la clasificación de las razas se sue-len seguir criterios de longitud del pelo,de esa forma les hay de pelo largo y pelocorto. Otros de los criterios seguidos esel color del pelaje o manto. En experi-mentación animal se suelen utilizar gatosproductos del cruce entre varias razas.Un cruce muy utilizado es el de la razaEuropea y el gato Abisinio.

EUROPEO, gato que presenta diferen-tes tonalidades, les hay marrones, rojos oatigrados. Es un gato de pelo corto dócily de una aceptable corpulencia.

ABISINIO, también es un gato de pelocorto. Les hay marrones y rojos.

MÉTODOS DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES ■ 221

PERRO (Canis familiaris).Es uno de las especies animales que

más ha contribuido al desarrollo de laciencia en biomedicina. Presenta por suarraigo social y sobre todo la docilidad dedeterminadas razas el mayor rechazo ensu empleo no sólo por los entornosantiviviseccionistas. Utilizado en múltiplesexperiencias y en especial las quirúrgicas.Su procedencia solía ser la recogida calle-jera, pero lo mismo que sucede con elgato esta obtención ha quedado prohibi-da por la Directiva de la ComunidadEconómica Europea y la legislación espa-ñola al respecto. Su estabulación requieremás amplios espacios y una mayor infra-estructura. Su obtención se realiza a tra-vés de los centros de cría. Existe en elmomento actual una tendencia de sureemplazo por animales menos aprecia-dos utilizados como fuente de consumohumano, reservando al perro para experi-mentos muy específicos y que seríaimprescindible su utilización.

Se pueden utilizar todas las razas paraexperimentación animal dependiendo desus características y de los modelosexperimentales que se quieran desarro-llar. Las razas mestizas siempre que noprocedan de la recogida callejera de ani-males vagabundos pueden ser utilizadosen determinados experimentos. Sinembargo criterios de homogeneidad ycriterios sanitarios hacen preferible la uti-lización de razas concretas. sin lugar adudas el animal que mejor se presta a loscondicionamientos de la experimentaciónanimal es el Beagle.

BEAGLE, es una raza de perros depequeño tamaño, resistente a las enfer-medades y de gran docilidad. Esta especiese utiliza en la caza formando parte dejaurías sobre todo para la caza del zorro.Sus especiales cualidades le hacen presen-

tarse como un animal no sólo idóneopara este deporte o la experimentaciónanimal sino también últimamente comoanimal de compañía.

CERDO (Sus domesticus).El cerdo doméstico es una especie

introducida en la experimentación animalrecientemente. El cerdo en parte preten-de sustituir al perro en algunos experi-mentos quirúrgicos, presentando comoventajas su menor costo, la posibilidad deobtener animales muy homogéneos, surelativo fácil manejo, estabulación y cuida-dos y sobre todo el menor aprecio socialpor lo que tiene una cierta permisibilidadpor parte de los movimientos antivivisec-cionistas y también una similitud de bas-tantes órganos con respecto al ser huma-no.

Las especies domésticas sobre todolas de carne han sido muy utilizadas. Sinembargo es el denominado vulgarmentecomo «mini-pig» el más apreciado para laexperimentación animal por su pequeñotamaño y gran resistencia aunque sucoste sea más elevado.

HAMPSHIRE, es una raza originaria deInglaterra mostrándose muy prolífica. Suempleo es la producción cárnica. Su colorsuele ser negro con bandas blancas.

LANDRACE, son animales largos deforma fusiforme. Su color es rosado.

DUROC-JERSEY, se caracteriza por suelevada precocidad y fecundidad. Su capaes roja formada por piel rosada cubiertade cerdas de color rojo, finas y derechas.

YORKSHIRE, es una animal largo,ancho que posee buena alzada.Generalmente su capa es blanca y sin nin-guna mancha sobre la piel.


ÓVIDOS. (Ovis aries).La oveja y el carnero se han utilizado

preferentemente en estudios cardiovas-culares y de cirugía experimental a nivelcardíaco. Son animales muy pacíficos,poco agresivos cuya dificultad de maneja-bilidad lo representa su tamaño y algunade las características de su aparato diges-tivo especialmente por la rumia relacio-nado este aspecto sobre todo con laanestesia.

Se tienden a buscar para experimenta-ción animal razas de reducido volumenpor lo problemas que el espacio repre-sentan en la estabulación.

Dentro de las razas las hay de carne yde producción de lana. La península ibéri-ca tiene una larga tradición en la produc-ción de estimadas razas.La elección deunas u otras para la experimentación ani-mal, dependerá de los fines de las mismas.Para la cirugía son mejores las de pro-ducción de lana que presenta poca grasa,pero esta misma lana puede llegar a serun inconveniente en otro tipo de investi-gaciones.

MERINO, es una raza de capa blanca,de larga vida, resistente y reproducciónde uno o dos corderos. Su producción esfundamentalmente para lana.

Su reproducción es lenta pero con altatasa de supervivencia de los corderos.

SUFFOLK, se destina fundamen-talmente para la producción de carne. Sedistingue porque su cabeza es de colornegro. su reproducción es rápida perocon una alta tasa de fallecimientos entresu descendencia.

BÓVIDOS (Bovidae, bovinae)La vaca y más concretamente la terne-

ra es una animal que se ha utilizado pro-fusamente para los estudios cardiovascu-

lares que han ido desde desarrollos decorazones artificiales, válvulas cardiacas,prótesis vasculares como sistemas deasistencia circulatoria. Su costo es eleva-do y requiere instalaciones más sofistica-das para su empleo.

Las razas de empleo cárnico o lecherosuelen ser las más adecuadas para esteempleo y muy especialmente las de tama-ño reducido y mansedumbre. Entre estasnos encontraríamos:

FRISONA, es una vaca de producciónláctea con capa negra y blanca y con aspec-to representativo de este tipo de animales.Su procedencia principal es holandesa.

PARDO ALPINA, es una raza de colorpardo y que es conocida como vaca suiza.

SIMMENTHAL, de origen suizo sucolor de pelo es rojo claro dando unaspecto amarillento. Se emplea para pro-ducción cárnica y también lechera.

CHAROLESA. Es una raza de color depelo blanquecino y de origen francés. Suproducción es lechera. Los terneros alnacer pesan unos 45 Kg.

JERSEY, es una raza de producción fun-damentalmente lechera. Su color de capaes torda isabelina.

BRETONA, es una raza de pelaje pre-dominantemente negra. Su utilización esfundamentalmente para la producción deleche.

PRIMATE (Primata).Los considerados inferiores son los

más utilizados. Se hacen imprescindiblesen ciertos estudios, Pero contados cen-tros tienen acceso a ellos por su servi-dumbre en la servidumbre en la estabula-


ción, mantenimiento y sobre todo por elelevado precio, ya que su procedencia esde capturas del medio natural (selva).Difícil su reproducción en cautividadsobre todos los superiores.

Son bastantes las razas utilizadas enexperimentación animal aunque algunaspor unos u otros motivos como tamaño,posibilidades de adquisición o adaptacióna los modelos experimentales son másfrecuentemente usadas. De entre ellaspodríamos destacar:

MACCACUS RHESUS, desde el puntode vista histórico uno de los más conoci-dos por el desarrollo en ellos de los tra-bajos relacionados con el descubrimientodel factor Rh de los grupos sanguíneos ytambién de la puesta a punto de la vacu-na contra la poliomielitis

MACCACUS FASCICULARIS, tam-bién denominado macaco de Java. Su másfácil adquisición, el carácter menos agresi-vo y especialmente su tamaño y menorparecido a la especie humana le han colo-cado como uno de los más utilizados enexperimentación animal.

SAIMIRI SCIURENS, de origen sura-mericano se conoce vulgarmente comomono ardilla y se ha utilizado también porsu pequeño tamaño y características bio-lógicas.

PAPIO. Utilizado en investigaciones dereproducción y cirugía experimental. Sumayor parecido a la especie humanahacen que las investigaciones sean másfácilmente extrapolables a la especiehumana pero a la vez aumenta la contro-versia de su uso. Su mayor tamaño y másdifícil manejo hace que su empleo seamás restringido.

2. MODELOS NO BIOLÓGICOS

Suelen ser modelos de simulaciónaprovechando sistemas mecánicos, elec-trofisiológicos, programas informáticos ode realidad virtual como más novedosos.Deberían ser imprescindibles antes delempleo de cualquier procedimientonovedoso. Entre estos estarían:

– Sistemas de adiestramiento en pro-cedimientos endovasculares concontrol radiológico:

El aparato de fluoroscopia, puede serobviado, si no se dispone de él, teniendoen cuenta su elevado precio y sobre todopor lo que representa su utilización en losque respecta a la radiación de la personaque lo emplea, utilizando un sistema decámara de televisión en color o en blan-co y negro que obteniendo imágenes detransiluminación permiten simular la ima-gen radiológica. Es preciso una fuente deiluminación colocada debajo del modelode simulación (aorta, ilíacas, troncossupraórticos, etc.) y sobre el que se colo-ca cubriéndolo un difusor de luz para quela imagen que obtenga la cámara de tele-visión sea la de sombra en todo semejan-te a la radiológica.

Los modelos de entrenamiento suelense tubulares, construidos en cristal o plás-tico, generalmente transparente, duros oflexibles y que semejan al árbol vascular aveces con su patología como suele ser laaneurismática. Estos modelos a vecesestán unidos a sistemas de perfusión defluidos ya sean mediante bombas simpleso peristálticas que simulan a la circulaciónsanguínea y que les confieren un mayorrealismo. A veces es posible determinarconstantes como presión o frecuencia depulso. Los modelos para una mayor apro-ximación a la realidad se le puede añadir


otros elementos como los óseos que sise les aplica métodos radiológicos sonmuy similares a las situaciones biológicas.Estos modelos suelen ser puncionados enzonas más blandas de goma o plástico fle-xible por donde se pierde el líquido quecircula por el sistema con situacionessimilares a las reales. Existen muchosmodelos, algunos elaborados de formaartesanal y otros comercializados

MODELOS

Los modelos para el aprendizaje detécnicas endovasculares, van de los muysencillos hasta otros más sofisticadosdesde el punto de vista tecnológico. De lamisma forma existen modelos de costoreducido a otros de elevado precio, por loque sólo es asequible para instituciones ocentros de gran poder económico. Sinembargo consideramos que los modelosdeben desarrollarse de acuerdo a lasnecesidades que plantee el adiestramientoy en muchas ocasiones los desarrolladospor cada centro o grupo de trabajo sonmás adecuados que los comercializados.Vamos a describir los que nosotroshemos tenido acceso, hemos adquirido ohemos fabricado, pero con el animo deseguir desarrollando los modelos que encada momento sean necesarios para eladecuado entrenamiento de los facultati-vos que se inician en las técnicas o para elentrenamiento puntual de los procedi-mientos que vayan emergiendo en cadamomento.

Tubos de plástico o de silicona

Son los modelos más sencillos y estánconstituidos por un simple tubo que per-mite su punción y posterior utilización de

procedimientos de cateterismo de las téc-nicas endovasculares. Estos modelos sepueden complementar con un circuitoque permita el paso de líquido a vecescoloreado por el conducto y de estalograr situaciones lo mas parecidas a lasreales. Generalmente el dispositivo estaformado por un simple tubo lineal o cur-vado de plástico o silicona que en ocasio-nes se le puede dotar de formas quesemejan el sistema vascular. Los tubossuelen ser trasparentes lo que permite elseguimiento por parte del alumno deldesplazamiento o situación de los disposi-tivos. Este dispositivo para lograr un máxi-mo aprovechamiento requiere una moni-torización y tutorización de un expertoque logre el mayor aprovechamiento porparte del alumno en su adiestramiento, yaque por su sencillez tiene una baja acepta-ción y apreciación en su utilización dadoque suscita una escasa incentivación en elcampo de las motivaciones.

Modelos de punción

Son modelos de goma que semejanextremidades, generalmente las superio-res con una textura muy parecida a lapiel. Debajo de esta cubierta van coloca-dos conductos plásticos que permiten lapunción recordando a los conductos vas-culares tanto arteriales como venososque discurren con una gran aproximacióntopográfica en unos modelos que seme-jan fielmente las estructuras anatómicasreales. Por estos conductos se puedehacer circular líquidos coloreados simu-lando situaciones más reales. Si por losconductos arteriales se hace circular ellíquido impulsado por una bomba peris-táltica la aproximación a la realidad lesmuestran más efectivos en el objetivo delentrenamiento.


Simuladores anatómicosde navegación

Son modelos plásticos semejando alárbol vascular y que permite acceder aellos con los mismos dispositivos a los uti-lizados en la práctica asistencial diagnósticay terapéutica. Permiten un entrenamientomás real al poder desarrollar la secuenciade desarrollo de los procedimientos y unanavegación a través del interior de los dife-rentes sistemas tubulares que reproducenlos vasos. Los sistemas en ocasiones sonmaquetas de igual tamaño y disposición deángulos y curvas de los vasos, en otras oca-siones a estas cualidades se añaden a losmodelos para acercarlos más a la realidad,elementos complementarios tales comolos óseos, siluetas corporales o sistemas dealmohadillado semejando a la piel y tejidosadyacentes.

Simuladores hidrodinámicos

La variante a los simuladores anatómi-cos es que se añaden circuitos de liquidocirculando por los conductos y que seme-jan a la circulación sanguínea. Estos líquidosque se les pueden dar la coloración y hasta

las características de la sangre puede serimpulsados por simples bombas o porbombas peristálticas que les hacen másreales. Permiten la punción de los vasos entrayectos siliconados y el discurrir del flui-do permite reproducir situaciones seme-jantes a las reales. A los sistemas hidrodi-námicos se les puede añadir sistemas demonitorización que permitirá controlarpresiones intravasculares, ciclos de fre-cuencia circulatoria de las bombas y otrosparámetros objetivables.

Modelos plásticos aneurismáticosde patología vascular

Son modelos que reproducen el sec-tor aorto-iliaco desde la zona suprarenala la distal de la bifurcación iliaca. Su mate-


Modelo hidrodinámico de adiestramiento.Modelo plástico de las arterias abdominalesy torácicas.

rial de construcción suele ser plástico ode vidrio y permite desplegar los proce-dimientos endovasculares para el trata-miento del aneurisma de aorta abdominala disponer de dilataciones semejantes enforma y tamaño a las aneurismáticas.Otros modelos semejan a la aorta toráci-ca mostrando también zonas dilatadascreadas a el mismo nivel que más fre-cuentemente se presentan a nivel clínico.A veces para extraer los dispositivosimplantados en el ensayo los simuladoresdisponen de mecanismos o sistemas quepermiten la apertura de su luz recuperan-do dispositivos.

Simuladores virtuales informáticos

SIMULADORES DEPACIENTES VIRTUALES

Formados por programas de ordena-dor que a forma de un juego permitecrear situaciones virtuales sobre la basede casos prácticos ficticios. El operadorva aportando actuaciones en el procedi-miento y el programa del ordenador varespondiendo sobre lo adecuado o no dela técnica practicada o lo incorrecto delprocedimiento. De la misma forma el pro-grama del ordenador señala las repercu-siones que la actuación del operador hatenido sobre el paciente virtual y solici-tando actuaciones sobre las complicacio-nes que se van produciendo y que vandesde discretos problemas hasta el falle-cimiento del paciente virtual.

Este tipo de simuladores en nuestroámbito presenta un interés relativo. Elhecho de ser modelos teóricos mas próxi-mo a la solución de problemas virtualescon poco atractivo desde el punto de vistadel desarrollo de las habilidades les hacepoco demandados. Levantan la curiosidad

inicialmente, pero una vez conocido sufuncionamiento no logran mantener unalgo grado de aceptabilidad que les haganrealmente útiles como herramienta coti-diana de trabajo en el entrenamiento. Sinembargo consideramos estos medioscomo muy válidos a la hora de realizarevaluaciones del grado de adiestramientode los profesionales en fase de formacióncomo es el colectivo de residentes.

SIMULADORES DE HEMODINÁMICADE SEGMENTOS VASCULARES

El sistema por nosotros utilizado cons-ta de un ordenador con un programa derealidad virtual con la representación de unvaso. Es sistema dispone de un periféricode tipo tubular en cuyo interior se encuen-tran unos sensores que son capaces dedeterminar posicionalmente diferentesutensilios utilizados en las técnicas endova-culares tales como guías o catéteres. Estossensores pueden ser colocados en diferen-tes instrumentos ofertando el sistema múl-tiples posibilidades desde el punto de vistade la simulación. El sistema nos trasmiteuna imagen que es representada en la pan-talla del ordenador constituyendo un siste-


Simulador informático de adiestramiento.

ma sencillo pero efectivo de entrenamien-to. Existe la posibilidad de incluir diferentesescenarios de entrenamiento rememoran-do muy variados segmentos vasculares quesemejan en todo las condiciones realesdesde el punto de vista anatómico.A estossistemas se les puede incluir situaciones dedificultad que les hacen más reales y seme-jantes a las reales. El problema fundamentalque presenta el desarrollo de estos medioses el coste económico y no especialmenteel del material informático empleado si nomás bien el costo del desarrollo del pro-grama informático que puede ascender acantidades elevadas.

Este sistema suele gozar de una mayoraceptación por el perfil de juego que pre-senta, su fácil manejo y la disponibilidaden su utilización.

El navegador informático

Consiste en un modelo plástico consensores en sus contornos y en el ostiumdel origen de las ramas colaterales y ter-minales. Estos sensores están conectadosa un ordenador. De la misma forma el sis-tema dispone de sondas con sensores ensus extremos y que de la misma maneraestán conectados a un ordenador. El soft-ware del programa del ordenador permi-te navegar por el modelo introduciendola sonda por los diferentes orígenes de lasarterias. La visualización de la navegaciónse realiza en el monitor del ordenadorque permite una imagen similar a la fluo-roscópica y con las mismas prestacionesde un aparato de rayos X.

Simuladores de fluoroscopia

Son sistemas que permiten mediantecámaras de TV y trasladando la imagen a

un monitor de TV lograr imágenes portransiluminación parecidas a las que ofre-cen los aparatos de Rayos X. Exigen estossistemas un modelo plano radiotraspa-rente con contornos discretamente opa-cos a la transiluminación para localizar loslímites del vaso. Permiten una utilizaciónilimitada al estar exentos de cualquierexposición radiológica.

Simuladores con sistemas fluoroscópicosde Rayos X

El sistema comprende un sistema tubu-lar semejando el árbol vascular incluido enun contenedor similar a un tronco humano.A nivel de las regiones inguinales existenorificios donde se accede a los conductos ypor donde se introducen los sistemasendovasculares de navegación.El sistema defluoroscopia consiste en un arco de radio-logía portátil en todo semejante al utilizadoen los quirófanos donde se realizan técni-cas endovasculares intervensionistas. Aeste conjunto de simulación se le puedenañadir elementos como los óseos (colum-na vertebral, pelvis osea, etc.) que confierena la imagen mayor realidad. De la misma


Pantalla donde se visualiza la simulaciónde la imagen angiográfica simulada.

forma se pueden agregar sistemas hidrodi-námicos e incluso modular aspectos comola presión arterial, frecuencia de bombeoque pueden ser monitorizados por méto-dos electrofisiológicos. Su utilización en eltiempo no puede ser muy extensa al utili-zar rayos X y por lo tanto exponerse a laradiación. Esto exige además el empleo demétodos de protección radiológica comomandiles, guantes, protectores de cuello.

Modelos biológicos inertes

Consiste en la utilización para los finesde entrenamiento de la utilización de losdispositivos para procedimientos endovas-culares en segmentos arteriales patológi-cos obtenidos de sujetos a los que se les haamputado un miembro o de autopsias decadáveres. En ambos casos sería precisoobtener una autorización previa del pacien-te o de los familiares del cadáver para lautilización de estos segmentos arterialescon fines docentes, aunque a primera vistalos problemas éticos no parecen presentaruna especial relevancia. La prácticas que sepodrían realizar serían por una parte lapenetración mediante guías de sectoresocluidos o estenosados o la angioplatiamediante balón de segmentos estenosadoso la colocación de los mismos mediantestents. Estos modelos los consideramoscomo mas apropiados para conocer elmecanismo de actuación de los procedi-mientos comprobando la acción de losmismos. Después de la aplicación del pro-cedimiento se puede abrir el vaso, visuali-zar y comprobar su estado.

Modelos del futuro

Teniendo en consideración el clarodesarrollo de la informática y la robótica,

no es muy arriesgado presagiar que elfuturo de la cirugía y por lo tanto suadiestramiento se va a sustentar en estoscampos. Posiblemente los robots seránlos que realicen las técnicas quirúrgicasdel futuro y a la precisión de estos ele-mentos mecánicos habrá que añadir laque le otorgue el soporte informáticoque les dirija una vez que los mismoshallan sido programados por el cirujano.La imagen obtenida por cámaras de tele-visión, posteriormente digitalizadas y conun soporte de realidad virtual parecenapuntar al futuro de la cirugía. Nuestrosesfuerzos en el momento actual estánencaminados en el desarrollo de este tipode procedimientos, pero que sin embargonecesitaran de un entrenamiento previo sialgún día llega a generalizarse su empleo.

SISTEMÁTICA DE TRABAJO

Todos los procedimientos deben deser precedidos de un aprendizaje teóricodel mismo, comprendiendo su funciona-miento y asimilando sus característicastécnicas. De la misma forma creemos quees fundamental saber las indicaciones decada sistema puesto que en ambossoportes, indicación y adecuada implanta-ción se va a basar el éxito de cada proce-dimiento.

Consideramos fundamental que elalumno esté asesorado y ayudado por unmonitor que inicialmente le vaya indican-do paso a paso su utilización. Los gruposde trabajo no deben de ser numerososno pasando de 5 personas, pero tampococonsideramos que lo ideal sean puestosde trabajo individuales. Dos o tres perso-nas creemos que es el número ideal detrabajo.

El sistema de monitor y grupo reduci-do es ideal para el trabajo práctico con


simuladores en Cursos y Jornadas deadiestramiento, sin embargo considera-mos que en el adiestramiento de perfec-cionamiento o formación continuadapuede una sola persona adiestrarse aldesarrollar únicamente el campo cognos-citivo de las habilidades. La aportación deesquemas o rutinas de trabajo son unaadecuada herramienta, que se puedenfacilitar en tarjetas con pasos numeradosy plastificadas para facilitar su utilización.

Modelos de futuro:

Teniendo en consideración el clarodesarrollo de la informática y la robótica,no es muy arriesgado presagiar que el futu-ro de la cirugía se va a sustentar en estoscampos. Posiblemente los robots serán losque realicen las técnicas quirúrgicas delfuturo y a la precisión de estos elementosmecánicos habrá que añadir la que le otor-gue el soporte informático que les dibujauna vez que los mismos hallan sido progra-mados por el cirujano. La imagen obtenidapor cámaras de televisión, posteriormentedigitalizadas y con un soporte de realidadvirtual parecen apuntar al futuro de la ciru-gía. Nuestros esfuerzos en el momentoactual están encaminados en el desarrollode este tipo de procedimientos, pero quesin embargo necesitaran de un entrena-miento previo si algún día llega a generali-zarse su empleo.

Requerimientos específicosde los modelos para losprocedimientos endovasculares

TAMAÑO DE LOS VASOS:

Aspecto de especial relevancia oimportancia dado que el entrenamiento

requiere unos vasos adecuados en tama-ño que permita en todos los casos supunción y posteriormente su cateterismopor los diferentes sistemas de navegación.Este requerimiento restringe para su usouna gran parte de las especies animalesde laboratorio clásica, permitiendo su uti-lización aunque de una forma limitada ani-males de especies domésticas. Se puedeconsiderar que el modelo de adiestra-miento animal en este aspecto ideal yequiparable al sistema vascular del huma-no no existe, siendo imposible desarrollarprocedimientos endovasculares adapta-dos concretamente a una determinadaespecie animal.

POSIBILIDAD DE DESARROLLO DEMODELOS PATOLÓGICOS:

Aspecto muy importante en lo querespecta al entrenamiento sobre todo delas formas aneurismáticas tanto a nivel delaneurisma torácico como abdominal. Dela misma forma que sería extremadamen-te importante disponer de modelos deestenosis vascular y más concretamente anivel arterial.

Prácticas de aprendizaje

Se podrían resumir fundamentalmenteen:

PRÁCTICA DE PUNCIÓN

Quizá los más sencillos. Se requiereun animal de medio o gran tamañoentrando en este perfil el perro y elcerdo fundamentalmente. Gato y conejoy los roedores no es posible su utiliza-ción por no captar la pulsación por


tacto y no existir procedimientos ade-cuados al tamaño de los vasos. En elperro y cerdo es posible la captación dela pulsación y sobre todo la disecciónvascular a tres niveles como son el cer-vical a nivel de los vasos carotídeo, anivel inguinal con lo que respecta a losvasos femorales y arteria humeral en laspatas anteriores. Permite la punción ycolocación de introductores más peque-ños que los utilizados en la práctica clí-nica humana. La oveja o carnero, sobretodo el enano puede ser un modeloalternativo para estas prácticas.

PRÁCTICA DE NAVEGACIÓN

Es posible introducir guías y catéteresa través de los vasos de animales como elcerdo, perro, oveja o carnero y la terneray acceder por canulación a arterias ramasde los grandes troncos arteriales comolos vasos del cuello o las ramas viscerales.La navegación suele ser más sencilla almanejar vasos sanos libres de patologíaoclusiva o estenótica. La variabilidad deespecie de los vasos puede ser un peque-ño handicap en el entrenamiento alrequerir una habituación previa a losterritorios vasculares. Es preciso utilizaren estos modelos de entrenamiento fluo-roscopia para el control de navegación loque limita en tiempos el entrenamiento ano ser posibles tiempos prolongados a laexposición de los rayos X.

PRÁCTICA DE OCLUSIÓN VASCULAR

Complementaria a la anterior sepuede practicar en las mismas especiesanimales. Consiste en introducir catéte-res y posteriormente inyectar diferentesmateriales o para ocluir los vasos catete-

rizados de forma selectiva siempre bajocontrol fluoroscópico.

PRÁCTICA DE ANGIOPLASTIA

Se puede realizar en el perro y en elcerdo en determinados sectores como eliliaco, inicio de los denominados en laespecie humana troncos SUPRAÓRTI-COS, a nivel de las renales y otras arte-rias viscerales. Aunque es posible utilizarlas guías y catéteres utilizados en la espe-cie humana, los catéteres de angioplastiadeben de limitarse a calibres ma reduci-dos. No es posible realizar las prácticassobre lesiones al no ser posible desde unpunto de vista práctico desarrollar lasmismas, pero si que sirve el adiestramien-to para adquirir los hábitos de secuenciametodológica para la realización de estetipo de procedimientos.

COLOCACIÓN DE STENT YENDOPRÓTESIS LINEALES

En este tipo de entrenamiento hay quecontar con el soporte económico o defacilitación de los diferentes dispositivospor su excesivo coste y aún así los pro-cedimientos siempre estarán limitados enel número. Un dispositivo implantado nopuede ser reciclado y por lo tanto lasexperiencias estarán limitadas. Las prácti-cas exigen un adecuado tamaño entre elstent o endoprótesis lineal y el vasodonde se implanta por lo que es necesa-ria una planificación previa para seleccio-nar los procedimientos en longitud ytamaño de acuerdo con el tamaño delvaso donde serán colocados. Igual que enlas prácticas anteriores es preciso la utili-zación de aparatos de fluoroscopia conlas limitaciones anteriormente comenta-


das. El cerdo y perro presentan limitacio-nes en el tamaño de las arterias. La ovejay el carnero ofrece arterias de calibremayores pero insuficientes. Quizá la ter-nera puede ofertar tamaños acordes conlos humanos.

Colocación de endoprótesispara el tratamiento dela patología aneurismática:

Si se considera necesario un modeloaneurismático de tipo fusiforme o sacifor-me, quizá a nivel de los animales que pue-dan ofertar un tamaño adecuado de acuer-do a los procedimientos standarizadosexistentes en el mercado, no queda másremedio que su creación mediante proce-dimientos quirúrgicos lo que conlleva unarealización previa con una servidumbremetodológica compleja que puede hacercuestionar la rentabilidad de todo el pro-cedimiento en cuanto a la inversión deesfuerzos y beneficio obtenido en unasesión de entrenamiento. El cerdo y elperro han sido los animales más utilizadospara desarrollar estas formaciones consutura de parches a nivel aórtico que evo-luciona a formaciones aneurismáticas,colocación de material biológico cuyapared degenera y se dilata y la sutura deformaciones saculares a nivel aórtico queofertan de entrada una dilatación del seg-mento vascular. Sistemas de dilatación,estenosis o inducción de cambios hemodi-námicos han ofertado resultados pocohomogénos. Sin embargo si el entrena-miento se centra en colocar uno, no consi-deramos estrictamente necesario implan-tarlo en formaciones aneurismáticas salvoque sean modelos de investigación paravalorar situaciones hemodinámicas o decomportamientos biológicos tras la im-plantación de estos procedimientos.

Procedimientos endovasculares

La dilatación intraluminal de las arte-rias y la posterior aplicación de sistemasde contención parietal tipo stent o remo-delación arterial tipo endoprótesis,requieren independientemente de asimi-lar una nueva concepción de los procedi-mientos terapéuticos vasculares adiestra-miento en procedimientos de punciónvascular, para acceder a la luz de losvasos, colocación de introductores yguías y otros dispositivos que nos van apermitir dilatar la luz de los vasos, implan-tar mecanismos de contención parietal ocomo anteriormente se reseñaba próte-sis endovasculares. Estas técnicas requie-ren un conocimiento perfecto de los pro-cedimientos, adquirir unas determinadashabilidades técnicas y asimilar una actua-ción con visión indirecta bajo mediosfluoroscópicos con la utilización del arcode Rayos X.

El adiestramiento en estas técnicaspuede realizarse por diferentes vías, sinser las mismas excluyentes si no más biencomplementarias. Desde el aprendizajeteórico de la utilización del material, susindicaciones, los procedimientos, hasta laadquisición de destrezas ya sea en siste-mas de entrenamiento mecánico, en ani-males o incluso en el propio paciente,pueden ser etapas a desarrollar.

Los medios de simulación no biológi-cos, pueden mostrarse como excelentessistemas de entrenamiento que faciliteneste aprendizaje, posibiliten el mismo conun ahorro de otros medios biológicos ypor supuesto reduciendo hasta límitestolerables los riesgos que en el pacientese pudiera dar en la curva de aprendizajepor parte del cirujano.

En muchos casos estos medios deaprendizaje son desconocidos por un


porcentaje muy alto de profesionales dela Angiología y Cirugía Vascular y quizáhayan sido las propias casas que comer-cializan los procedimientos las que hanmostrado algunos de estos sistemascomo medios de demostración y aunquemás bien orientados a mostrar el pro-ducto o el funcionamiento del mismo,han orientado en las posibles prestacio-nes que pueden aportar estos mediospara la enseñanza y señalar el potencialque estos métodos pueden ofertar.

Estos medios didácticos inicialmenteno fueron admitidos por un pequeñocolectivo de cirujanos muy aferrados alos procedimientos clásicos quirúrgicosy con cierto rechazo a los endovascula-res, comportamiento que por otra parteha ido también parejo con ideas muchomás tradicionales en los aspectos docen-tes con una base de maestro que hace ydiscípulo que ve y aprende y donde técni-cas novedosas o filosofías mas vanguar-distas donde el facultativo que se formahace bajo la tutoría del experto, hantopado con su impermeabilidad a lapenetración de conceptos más novedo-sos. Sin embargo hay que comprenderque la llegada de nuevas técnicas creainseguridad e incertidumbres a aquellosprofesionales por diversos motivos seencuentran con menos posibilidades deadaptación a las nuevas tecnologías, yque como autojustificación a veces lesllevan a aferrarse de una forma numanti-na a procedimientos superados, recha-zando los más novedosos cimentando suargumentación en tópico o en basespoco concluyentes.

Consideramos adecuado el desarrollode las siguientes fases formativas:

1. Aprendizaje y comprensión teóri-ca de funcionamiento de los pro-cedimientos.

2. Adiestramiento con tutorizacióncon un monitor experto en lastécnicas.

3. Adiestramiento personalizadocon cada procedimiento con el finde conseguir habilidades.

Dentro de un proceso formativo lasecuencia de aprendizaje, independiente-mente que se tengan conocimientos pre-vios, consideramos adecuada la siguiente:

1. Practica de preparación de los dis-tintos procedimientos con lavado,irrigación, heparinización, etc.

2. Práctica de punción y cateteriza-ción mediante la técnica deSeldinger.

3. Colocación de introductores.

4. Cambio de introductores de dife-rentes tamaños.

5. Colocación de diferentes tipos deguías y navegación con las mismas.

6. Colocación y retirada alternativade diferentes tipos de catéteresde angiografía y navegación respe-tando la secuencia metodológicaen cada caso.

7. Técnicas de cateterismo selectivode ramas vasculares arteriales.

8. Maniobras de captura de guías ycatéteres utilizando lazos o asas.

9. Técnicas de colocación de meca-nismos interruptivos venosos.

10. Adiestramiento en técnicas fluo-roscópicas simuladas con manejodel procedimiento en el campo yatención a la pantalla.

11. Utilización de diferentes sistemasespeciales existentes en el merca-


do como los catéteres de dobleluz, los direccionales, etc.

12. Técnica de la angioplastia. Manejode la jeringa de presión.

13. Técnica de la embolización vascular.

14. Colocación del stent, tanto lossoportados por balón como losautoexpandibles.

15. Colocación de endoprótesis li-neales.

16. Colocación de endoprótesis parael tratamiento del aneurisma deaorta torácica y prolongaciones.Técnica del sellado.

17. Colocación de endoprótesis bifur-cadas para el tratamiento del aneu-risma de aorta abdominal con susprolongaciones.Técnica del sellado.

18. Técnicas de angiografía simulada.

19. Técnica de angiografía con dióxi-do de carbono (CO2).

20. Técnica de compresión y sistemasde obturación arterial.

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Introducción

En los últimos días de 1895 W.Roentgen dio a conocer una nueva clasede radiaciones, que se producían al aplicaruna diferencia de potencial eléctrico a untubo de descarga, a las que denominórayos X. Apenas unos meses después,Becquerel descubrió la radiactividadnatural de las sales de uranio.

La aplicación práctica de los rayos Xen diferentes campos se produjo demanera muy rápida. De hecho, el propioRoentgen adelantaba en su informe origi-nal la posibilidad de obtener «intere-santes imágenes» de los huesos de lamano. A lo largo de 1896 eran ya muynumerosos los laboratorios en los que sehabía empezado a producir y a utilizarrayos X. Pero también en ese mismo añolas revistas científicas recogieron infor-mes sobre la aparición de al menos 23casos de radiodermitis.

En el período 1911-1914 se encuen-tran documentados 54 casos de cáncermortal radioinducido, y otros 198 de cán-cer no mortal. De hecho, antes delcomienzo de la primera Guerra Mundial,se conocían prácticamente todos losefectos perniciosos de las radiacionesionizantes, salvo los genéticos que no seidentificarían hasta 1928.

La aparición de importantes secuelaspara la salud humana como consecuenciade la utilización de unas radiaciones que,por otro lado, se revelaban como suma-mente productivas y cargadas de aplica-ciones interesantes, indujo el desarrollode técnicas de protección, técnicas que afinales de los años veinte constituían yaun marco normativo básico. Dicho marconormativo seguiría creciendo, especial-mente después de la segunda guerramundial, hasta alcanzar el notable desa-rrollo actual.

Para comprender cabalmente los dife-rentes elementos de protección contraradiaciones ionizantes conviene recordarpreviamente algunos aspectos básicos delas propiedades físicas de tales radiacionesy de sus mecanismos de interacción con lamateria en general y con los sistemas bio-lógicos en particular. Para cuantificar esasinteracciones, habrá que introducir lasmagnitudes dosimétricas y sus unidades.Apartir de todos esos conceptos se podráabordar la normativa específica hoy díaexistente en los ámbitos internacional, dela Unión Europea y español.

Los diferentes campos en que se utili-zan de uno u otro modo radiaciones ioni-zantes son muy variados y relativamentealejados entre sí. En un tratamiento gene-ral del tema como el que aquí se hace no

Protección contra las radiacionesionizantesIGNACIO HERNANDO

Servicio de Radiofísica y Protección RadiológicaHospiral Universitario Río HortegaValladolid

es posible profundizar en las técnicasconcretas de radioprotección para cadauna de las aplicaciones. Pero si es posible,para completar una primera aproxima-ción al problema, abordar los aspectosglobales de protección operacional e ilus-trarlos con algunos ejemplos.

El mecanismo de acción delas radiaciones ionizantes

Átomos y radiación

La materia, en su estado «normal»,está compuesta por átomos y molécu-las. Cada átomo comprende un peque-ño núcleo con carga eléctrica positivaen torno al cual se distribuyen un cier-to número de electrones con una carganegativa que compensa exactamentela del núcleo (Fig, 1). El número de car-gas positivas en el núcleo (protones)determina completamente las propieda-des químicas del átomo. Por otro lado,resulta que la unión entre unos átomosy otros para formar moléculas, y tam-bién la unión de estas moléculas entre sípara dar lugar a estructuras más com-plejas, se establece a partir de las fuer-zas que aparecen entre los electronesperiféricos.

Estructuras como la descrita para elátomo son relativamente estables. Pero, sise aporta por algún procedimiento la ener-gía suficiente, es posible, entre otras cosas,arrancar alguno de los electrones que cir-cundan el núcleo (Fig. 2). Entonces elátomo se convierte en «ionizado»:ya no eseléctricamente neutro sino que presentauna carga eléctrica neta1. Como conse-cuencia, las fuerzas que lo unían a otrospara formar una molécula, o las que uníanla molécula de la que forma parte con lasvecinas, cambiarán. En algunas ocasioneseso podrá ser el origen de un microscópi-co cambio químico,o bioquímico si se tratade un sistema biológico.

Fenómenos de esta índole ocurren con-tinuamente en los sistemas reales. Y pormúltiples causas.El procedimiento de apor-te de energía puede ser químico, eléctrico,térmico, etc.Y, en ocasiones, el agente quetransporta la energía puede ser algún tipode radiación.


Figura 1. Estructura de un átomo.

Figura 2. Interacción ionizante de un fotónde radiación con un átomo.

1 Para completar el esquema, hay que señalar que laabsorción de energía no siempre conduce a la ionización.A veces el resultado es una excitación, esto es, un incre-mento de la energía del sistema sin expulsión de electro-nes.Aunque el fenómeno no es irrelevante, en este con-texto es menos importante que la ionización y se puedeignorar en el marco de la descripción que aquí se hace.

Justamente se designan como radia-ciones ionizantes aquellas cuya energía essuficientemente grande como para causarla ionización de los átomos o moléculasque componen la materia.

Existen radiaciones de muchos tipos,pero vale la pena centrar de momento laatención en las llamadas radiaciones elec-tromagnéticas.Tales radiaciones son,para laFísica clásica, ondas que se propagan por elespacio a la velocidad de la luz, con una fre-cuencia y longitud de onda determinadas.Pero, desde principios de este siglo, se sabeque la idea de continuidad que la imagenondulatoria sugiere no es completamentecorrecta: las radiaciones electromagnéticasestán cuantizadas, en el sentido de que setransmiten en pequeños paquetes, llama-dos fotones, cada uno de los cuales trans-porta un cuanto de energía proporcional ala frecuencia de la onda.

La interacción de la radiación electro-magnética con la materia se produce jus-tamente a través de esos fotones. Laenergía característica de cada uno deellos hace que se comporten de modomuy diferente los diversos tipos de radia-ciones electromagnéticas, las cuales con-forman un amplio espectro de fenómenosque va desde las ondas de radio hasta losrayos gamma pasando por las microon-das, la radiación infrarroja, la luz visible, laultravioleta y los rayos X.

La luz visible viene a estar en el centrode ese espectro y puede considerarsecomo un límite que separa las radiacioneselectromagnéticas ionizantes de las no ioni-zantes. La energía de los fotones de luz visi-ble se sitúa aproximadamente entre 2 eV y3 eV2, valor insuficiente para causar ioniza-

ciones, o cambios de estado, en la mayorparte de los sistemas. Los rayos X que seusan en radiodiagnóstico alcanzan energíasentre 10000 y 50000 veces mayores (seentiende que por fotón), y son capaces deionizar cualquier átomo con el que interac-cionen. Los rayos gamma que se usan engammagrafía industrial alcanzan energíasdel orden del millón de eV. Por el contra-rio, las microondas de un horno doméstico,aún participando de la misma naturalezaque los rayos X o los rayos gamma tienenenergías características de una fracciónminúscula de eV.

Además de radiaciones electromagné-ticas, las sustancias radiactivas emiten aldesintegrarse otros tipos de radiaciones,de naturaleza corpuscular como la radia-ción alfa o beta (Cuadro 1). Dado que

PROTECCIÓN CONTRA LAS RADIACIONES IONIZANTES ■ 239

2 eV es el símbolo de electrón-voltio. Un electrónvoltio es la energía que adquiere un electrón al ser ace-lerado en un campo de 1 voltio y es una unidad muy uti-lizada en Física Atómica.

Cuadro 1. Radiaciones ionizantes: tipos y caracte-rísticas principales

Partículas αEmitidas por radionucleidos pesadosDotadas de alta masa y de carga eléctrica(Son núcleos de Helio: 2 p+ + 2 nº; masa = 4 u.a./carga = +2)Muy poco penetrantes (Blindaje fácil)Peligrosas si se incorporan al organismo (contaminación)

NeutronesEmitidas en reacciones nuclearesMasa alta. Sin carga eléctrica (masa = 1 u.a./carga = 0)Penetrantes. Difíciles de detectar

Radiación β+/β– (electrones/positrones)Emitidas por muchos radionucleidosEmitidas también por ciertos aceleradores de electrones(generalmente con energía mayor)

Masa ligera. Cargadas (masa = 1/1800 u.a./carga = -1)Capacidad de penetración limitada (depende de energía)

Rayos γ /rayos XNaturaleza electromagnética, idéntica a la de la luz, rayos U.V.,etc., pero con una energía mucho mayor asociada a cada fotónindivicual

Emitidos por muchos radionucleidosProducidos también en aceleradores (con muy alta energía) yen tubos de rayos X (con energía relativamente menor)

Masa nula en reposo. Carga eléctrica nulaMuy penetrantes

esas partículas están dotadas de masa, yen muchos casos de carga eléctrica, inte-raccionan con la materia de manera algodistinta que los fotones, que no tienen nimasa ni carga, pero son fuertemente ioni-zantes, debido a la cantidad de energíaque transporta cada una de ellas.

En todos los casos, el mecanismo deacción que permite comprender los efec-tos de las radiaciones sobre la materia esel asociado a la cesión de energía, en elnivel atómico o subatómico, de las prime-ras a la segunda. Cuando la cantidad cedi-da es suficiente, se produce la ionización.

La interacción con lossistemas biológicos

No hay ninguna diferencia en losmecanismos fundamentales de la interac-ción de la radiación a escala atómica porel hecho de que incida sobre seres vivoso inertes. La especificidad de los efectosresultantes proviene exclusivamente de lacomplejidad estructural de los primeros.

Los sistemas biológicos están consti-tuidos por moléculas formadas por unnúmero muy elevado de átomos. Losequilibrios establecidos entre átomos ymoléculas son muy delicados, esto es, ladiferencia de energía entre unos estadosy otros funcionalmente muy diferentes espequeña. En esas condiciones, y como eslógico, tales sistemas han desarrolladocomplejos mecanismos de automanteni-miento.

Cuando actúa sobre ellos un agenteexterno puede alterar el equilibrio(Véase Fig. 3). Si la energía es suficiente,la alteración puede conducir a la des-trucción de una estructura (molécula,estructura celular, célula) o bien a sumodificación. Para el primer supuesto, elorganismo suele tener mecanismos de

sustitución de las estructuras destrui-das. Pero también es verdad que cuandoel volumen de material destruido esmuy grande o cuando el ritmo a que sedestruye supera la capacidad de recons-trucción, el daño puede hacerse perma-nente. Del mismo modo, los sistemasvivos son capaces en muchas ocasionesde detectar las modificaciones deestructuras vitales y de repararlas. Perocuando no sucede así, se puede produ-cir la estabilización de tales modificacio-nes, con posibles consecuencias a largoplazo.

En cualquier caso, es fácil intuir que,para sistema biológico y un tipo deradiación dados, cuanto mayor sea lacantidad de energía cedida mayor será laincidencia sobre dicho sistema y másimportante, o más probable, el dañoproducido.


Figura 3. Modelo esquemático de acción de unagente externo sobre un sistemabiológico

(Aportación de energía)Agente externo

Rotura del equilibrio

Vuelta al equilibrio

Destrucción Modificación

Sustitución Reparación

Saturación Estabilización

Daño ¿Posible daño?

Dosis de radiación

Puesto que el posible daño producidopor la radiación depende de la cantidadde energía cedida por ésta al medio sobreel que actúa, una manera razonable deaproximarse a los efectos de la radiaciónsobre cualquier sistema es tratando decuantificar la cantidad de energía deposi-tada por unidad de masa.Tal cosa es pre-cisamente la dosis absorbida, o simplemen-te dosis. La dosis absorbida se mide engrays (Gy). A veces se emplea todavía unaunidad más antigua, el rad, cuyo valor estal que 1 Gy = 100 rad.

Pero el efecto de la radiación sobrelos seres vivos no depende sólo de la can-tidad de energía depositada.Algunos tiposde radiación son más «dañinos» queotros. Por ejemplo, para una misma dosisde rayos X y de partículas alfa, el efectobiológico producido por éstas es unasveinte veces mayor. De ahí surge el con-cepto de dosis equivalente, que no es másque la dosis absorbida afectada por unfactor que tiene en cuenta la «maligni-dad» del tipo de radiación que produce ladosis. Es decir,

H = wR * DR

donde DR es la dosis absorbida debidaa un cierto tipo de radiación R, H la dosisequivalente y wR el factor de ponderaciónpara el tipo de radiación R. En el Cuadro2 se dan algunos de los factores de pon-deración más comunes.

La dosis equivalente se mide en sie-verts (Sv). También se puede encontrar aveces en una unidad más antigua, el rem,cuya equivalencia es 1 Sv = 100 rem.

Es preciso decir que en una gran partede las aplicaciones, tanto médicas comoindustriales, etc., la exposición de perso-

nas se produce casi exclusivamente aradiaciones cuya eficiencia biológica es talque el factor de paso de dosis absorbidaa dosis equivalente es 1. O dicho de otramanera, la dosis absorbida expresada engrays y la dosis equivalente expresada ensieverts coinciden en valor numérico3.

Por otra parte, la exposición a radia-ciones de seres humanos rara vez es uni-forme a todo el cuerpo. Ello conduce alconcepto de dosis efectiva. Se asigna uncoeficiente de ponderación a cada partedel cuerpo y se define como dosis efecti-va la media ponderada por esos coefi-cientes de las dosis recibidas en todo él.La dosis efectiva se mide también en sie-verts o en rems. Esto es:

E = S wT * HTT

donde HT es la dosis equivalente en cadaórgano o tejido T, E es la dosis efectiva ywT es el factor de ponderación asignado acada tejido. En el Cuadro 3 se dan los fac-


3 En muchas ocasiones la cuantificación de la radia-ción X o gamma se da en una magnitud, poco recomen-dable pero de larga tradición, que es la exposición, la cualse suele medir en roentgens (R). Aquí bastará recordarque, cuando incide sobre tejido muscular o sobre agua,una exposición de 1 R viene a producir una dosis no leja-na de 1 rad (0,01 Gy) o, si se prefiere, una dosis equiva-lente próxima a 1 rem (0,01 Sv).

Cuadro 2. Factores de ponderación para el pasode dosis absorbida a dosis equivalente

Tipo de radiación Factor WR

Rayos X, rayos γ, partículas β, electrones 1

Neutrones 5-20

Partículas α 20

tores de ponderación para tejidos actual-mente recomendados por la ComisiónInternacional de Protección Radiológica.

Dado el carácter probabilístico de losefectos de la radiación, a veces interesavalorar una magnitud adicional: la dosisefectiva colectiva, que es la suma de lasdosis efectivas que afectan a una determi-nada población, procedentes de unadeterminada fuente. Se mide en sievert-hombre, o en rem-hombre.

Los efectos biológicos delas radiaciones ionizantes

Mecanismos básicos:efectos directos e indirectos

Si los átomos y moléculas afectadospor la radiación se encuentran en unacélula viva, ésta puede sufrir daños, biendirectamente si la molécula es crítica parasu función, bien indirectamente por cam-bios químicos que se propagan de unasmoléculas a las adyacentes, como en el

caso de producción de radicales libres.Dado que del orden de un 70% de lamasa de una célula está constituida poragua y que el número de moléculas críti-cas en ella es lógicamente pequeño, sepuede suponer fácilmente que la mayorparte de los daños de la radiación seránindirectos.

De los distintos daños que la radiaciónpuede provocar en las células, por víadirecta o indirecta, el más importante esel producido en el ADN. Cualquier dañoen el ADN puede imposibilitar la supervi-vencia o la reproducción de la célula, perocon frecuencia ésta logra reparar talesdaños. Si la reparación no es perfecta, elresultado puede ser una célula viablepero modificada.

No se debe olvidar que la aparición yproliferación de una célula modificadaestá sometida a la influencia de otroscambios celulares habidos antes o des-pués de la exposición a la radiación.Talesinfluencias son comunes e incluyen laexposición a otros elementos canceríge-nos o mutagénicos.

Efectos deterministas y efectos estocásticos

La Comisión Internacional de Pro-tección Radiológica (ICRP)4 clasifica losefectos de las radiaciones ionizantes endos grandes categorías: efectos determi-nistas (antes llamados también «ciertos»o «no estocásticos») y efectos estocásti-cos (probabilísticos).


Cuadro 3. Factores de ponderación de cada tejido(ICRP 60)

Tejido u órgano Factor WT

Gónadas 0,20Médula ósea (roja) 0,12Colon 0,12Pulmón 0,12Estómago 0,12Vejiga 0,05Mama 0,05Hígado 0,05Esófago 0,05Tiroides 0,05Piel 0,01Superficie ósea 0,01Resto 0,05

4 La Comisión Internacional de ProtecciónRadiológica, conocida normalmente por sus siglas eninglés, ICRP, es un organismo de carácter independiente, alque se suele reconocer la máxima autoridad científica enlos aspectos relacionados con la protección radiológica.

Efectos deterministas

Si el número de células, de un órganoo tejido, muertas o inutilizadas para lareproducción o el funcionamiento normales suficientemente elevado, habrá unapérdida de función del órgano: éste es unefecto determinista. La pérdida de fun-ción será tanto más importante cuantomayor sea el número de células afectadas.

Muchos órganos y tejidos no se venafectados por pequeñas reducciones delnúmero de células disponibles, pero si lareducción es suficientemente grande seproducirán condiciones patológicas clíni-camente observables, tales como pérdidade función del tejido o aparición de reac-ciones conforme el organismo intentareparar los daños.

En estas condiciones, para individuossanos, la probabilidad de que se produzcaun perjuicio por esta causa será cero adosis por debajo de un determinadoumbral (que suele estar en algunos cien-tos o miles de milisieverts). Por encimade ese umbral, el efecto se manifiesta enlos diferentes individuos con unaprobabilidad que aumenta muy rápida-mente con la dosis hasta alcanzar el100%. Del mismo modo, su gravedad enun individuo dado es también más impor-tante al crecer la dosis.

En resumen, las características princi-pales de los efectos deterministas son laexistencia de un umbral por debajo del cualno se produce jamás el efecto y la relaciónentre gravedad del efecto y dosis por enci-ma de ese umbral.A ellas se puede añadiruna tercera: la aparición relativamente tem-prana de estos efectos.

Además de la pérdida de células fun-cionales en el tejido u órgano, puedenproducirse daños en los vasos sanguíneosque lo irrigan, lo que daría lugar a dañossecundarios en el tejido. También puede

haber una sustitución de células funciona-les por tejido fibroso, con la consiguientedegradación funcional del órgano.

Algunos efectos deterministas denaturaleza funcional pueden ser reversi-bles, siempre que no alcancen un nivel degravedad demasiado elevado. Es el casode la reducción de algunas secrecionesglandulares (p. ej.: salivares o tiroideas) ode determinadas reacciones vasculares (p.ej.: eritema o edema subcutáneo).

Otros efectos deterministas bienconocidos son la producción de cataratasradioinducidas (con un umbral para expo-sición única situado entre 2 Gy y 10 Gy)y la esterilidad temporal o permanente(con umbral bajo, del orden de 0,15 Gy,para la primera, en el hombre, y de algu-nos grays, tanto para el hombre comopara la mujer, en la segunda).

Cuando no es un conjunto pequeñode órganos los expuestos a radiacionesionizantes sino que todo el cuerpo o unagran parte de él recibe dosis impor-tantes, se produce el llamado el síndromede radiación. En su variante más frecuen-te, en la que los daños afectan fundamen-talmente al proceso de generación san-guínea por destrucción de la médulaósea, un valor de 3 Gy-5 Gy de dosisaguda a todo el cuerpo da lugar a lamuerte del 50% de los individuos en unplazo de 60 días. Si se aplican cuidadosmédicos intensos ese umbral puedenincrementarse en unos 2 Gy.

Efectos estocásticos

Una célula somática modificada puedeconservar su capacidad reproductiva y darlugar a un clon de células modificadas que,con el tiempo, pueden resultar en un cán-cer.También la modificación de una célulagerminal en las gónadas podría transmitir


información incorrecta a la descendencia y,con ella, tal vez un perjuicio grave. Este tipode efectos, que están caracterizados por laimposibilidad de predecir de ningún modosu aparición en un individuo concreto, sólopueden recibir un tratamiento probabilísti-co, no sólo a nivel subcelular, sino tambiénen términos macroscópicos. La ComisiónInternacional de Protección Radiológica lesasigna el nombre de efectos estocásticos.

La respuesta del organismo al desarro-llo de un clon de células somáticas modifi-cadas es compleja. Es fácil que el desarrolloinicial del clon resulte inhibido, salvo quesea favorecido por algún agente adicional.Aun así, lo más probable es que cualquierclon que consiga sobrevivir sea eliminado oaislado por las defensas del organismo.Pero si sobrevive, tras un período prolon-gado y variable conocido como período delatencia, puede dar lugar a una situaciónmaligna en la que no se controle el desa-rrollo y proliferación de células modifica-das, esto es, a un cáncer.

Hay que reseñar desde el primermomento que los cánceres inducidos porla radiación no se diferencian en nada delos provocados por otras causas, lo quehace muy difícil identificarlos y encontraruna relación entre dosis y aparición de lasituación maligna.

En todo caso, la Comisión Internacionalde Protección Radiológica cree poco pro-bable que los mecanismos de defensa seanabsolutamente eficaces, de modo que,incluso a dosis muy pequeñas, siempre queexista la posibilidad de formación de unclon de células modificadas, no se puededescartar completamente la aparición deun cáncer. Por ello no se puede establecer unumbral para este tipo de efectos5. En otras

palabras, se acepta que, al menos deter-minados tipos de cáncer, pueden tener suorigen en el daño producido a una únicacélula.

La probabilidad de que se produzca uncáncer estará, en principio, relacionadacon la dosis. No así la gravedad delmismo, que dependerá exclusivamentedel tipo y de la localización. El procesoparece ser aleatorio, aunque distintosindividuos pueden presentar en algunamedida distinta sensibilidad a la inducciónde cáncer por radiación. Algunos indivi-duos con enfermedades genéticas pococorrientes pueden ser considerablemen-te más sensibles que la media.

En el análisis de los efectos de laradiación no se puede olvidar que cual-quier ser humano está sometido a laradiación natural y recibe por ello dosisvariables, según zonas y actividades, envalores equivalentes que no suelen sermuy inferiores a 1 mSv. En casi todas lassituaciones reales de exposición aradiaciones de origen artificial, conexcepción de algunos accidentes gravesy del tratamiento de pacientes conradioterapia, los individuos recibendosis equivalentes a lo largo de perío-dos prolongados de tiempo y a tasasanuales que no suponen una adición sig-nificativa a la dosis corporal total debidaa las fuentes naturales. El incremento dedosis a partir de fuentes artificiales varíatípicamente desde una pequeña fracciónde la dosis anual procedente de fuentesnaturales hasta diez veces esta dosis.


5 Aunque ésta es la teoría más aceptada en la comu-nidad científica y, en todo caso, es la base de la normati-

va vigente en todos los países, es preciso notar que exis-ten otras alternativas que, en los últimos años, han cobra-do relevancia. Según algunas de ellas, que podrían sersometidas a comprobación experimental en los próximosaños con nuevas técnicas de dosimetría molecular, sí exis-tiría un umbral de dosis para los llamados efectos esto-cásticos.

Sobre la base de estas consideraciones,la Comisión Internacional de ProtecciónRadiológica propone aceptar como hipó-tesis, para la evaluación de los riesgos ypara fundamentar las normas de protec-ción, la existencia de una relación linealentre la dosis equivalente y la probabilidad deaparición de cáncer radioinducido6.A partirde esa hipótesis y de los datos epidemio-lógicos, relativamente consistentes, de quese dispone para dosis altas (explosiones deHiroshima y Nagasaki, pacientes tratados,accidentes, etc.), se pueden establecer fac-tores de riesgo. El factor de riesgo acepta-do por la Comisión es, para la poblacióngeneral, de 5*10-2 Sv-1.

Por otra parte, en el momento actual,no existe ninguna evidencia consistentede que la radiación provoque en el indivi-duo expuesto otros efectos estocásticosademás de cáncer.

Pero sí es preciso tomar en conside-ración los efectos estocásticos genéticos,efectos que tendrían su origen en lairradiación de las células germinales delindividuo expuesto y que no se manifes-tarían en él sino en su descendencia. Laevaluación del riesgo de aparición deestos efectos es aún más difícil que en elcaso de los efectos somáticos. Para dosisy tasas de dosis bajas se cree que la pro-babilidad global es algo menor que la deinducción de cáncer en el propio indivi-

duo expuesto; pero hasta la fecha, aun-que hay fundadas razones teóricas parapredecir su existencia, nunca se hanpodido demostrar en seres humanos demanera fehaciente.

Efectos de la exposición prenatal

Un caso especial, que desde luego nodebe clasificarse entre los riesgos genéti-cos, es el de los efectos producidos por laradiación sobre embriones o fetos. Talesefectos dependen mucho del momentoen que se produce la irradiación.

Cuando el número de células esreducido y de naturaleza muy poco dife-renciada, el efecto de cualquier daño alas mismas se manifestará, con toda pro-babilidad, en la no implantación o en lamuerte no detectada del embrión. No esprobable, por ello, que la irradiación enlas tres primeras semanas desde la con-cepción de lugar a efectos estocásticosen el nacido vivo.

Entre la tercera semana y el final de lagestación (organogénesis) pueden produ-cirse malformaciones, como efecto deter-minista con un umbral de aproxima-damente 0,1 grays.

Durante ese mismo período es pro-bable que la exposición a la radiaciónpueda provocar efectos estocásticosque den como resultado un incrementode la probabilidad de cáncer en el naci-do vivo. Pero los datos disponibles noson consistentes y existe un alto gradode incertidumbre. No obstante, pareceque el coeficiente nominal de probabili-dad de muerte será, como mucho unaspocas veces mayor que en la poblacióngeneral.


6 La llamada hipótesis lineal es la más sencilla de lasposibles. Los datos epidemiológicos correspondientes alser humano no son lo suficientemente precisos comopara confirmar o excluir tal relación. Los estudios de cul-tivos celulares y de organismos simples suelen mostrarrelaciones dosis-efecto curvilíneas para radiaciones debaja transferencia de energía lineal, con una pendientemenor para bajas dosis que para dosis altas. Si se pudieraextrapolar este comportamiento a la exposición de sereshumanos, cosa en la que muchos radiobiólogos no estánde acuerdo, la hipótesis lineal supondría, de hecho, unasobreestimación de los riesgos.

Criterios generales deprotección radiológica

Objetivos de la protección radiológica

Todo el mundo está expuesto a radia-ciones procedentes de fuentes de radia-ción naturales y artificiales. El marco bási-co de la protección radiológica tiene queincluir necesariamente valoraciones tantode tipo social como científico, porque sufinalidad principal es proporcionar un niveladecuado de protección para el ser huma-no, pero sin limitar indebidamente aquellasprácticas beneficiosas que inevitablementedan lugar a la exposición a radiación.

Dado que existen umbrales para losefectos deterministas, es posible evitaresos efectos restringiendo las dosis reci-bidas por las personas. No es posible, sinembargo, evitar del todo los efectos esto-cásticos, porque no se puede invocar paraellos un umbral. La finalidad de la protec-ción radiológica es evitar la aparición deefectos deterministas manteniendo lasdosis por debajo de los umbrales aplica-bles y asegurar que se toman todas lasacciones razonables para reducir la induc-ción de efectos estocásticos.

La exposición de personas a radiaciónpuede ser de tres tipos:

– Exposición ocupacional: es la recibidaen el lugar de trabajo y principal-mente como consecuencia de dichotrabajo.

– Exposición médica: es la exposiciónde un individuo como parte de sudiagnóstico o tratamiento.

– Exposición del público: es cualquierotro tipo de exposición distinto delos anteriores.

En el control de la exposición ocupa-cional es posible normalmente adoptarmedidas en tres puntos:

– En la fuente de radiación, fijando suscaracterísticas, su blindaje y siste-mas de contención.

– En el entorno de trabajo, mediante lautilización de sistemas de ventila-ción, blindajes adicionales, etc.

– En el individuo, estableciendo prácti-cas de trabajo y exigiendo el uso deprendas y equipos de protecciónindividual.

En el control de la exposición médica,los controles también se aplican en esosmismos tres puntos, pero de maneraadaptada a la función primaria de diag-nóstico o tratamiento.

En la exposición del público es desea-ble que todos los controles se apliquenen la fuente. Sólo excepcionalmente, y silos anteriores no pudieran hacerse efecti-vos, deberían aplicarse controles al medioambiente o al individuo.

El sistema de protección radiológica

El sistema propuesto por la Comisiónde Protección Radiológica para conseguir


Equipo de protección radiológica.

los objetivos antes señalados en aquellasprácticas que suponen exposición de per-sonas a radiaciones ionizantes se basa entres criterios básicos, conocidos como:

– Criterio de justificación

– Criterio de optimización

– Criterio de limitación de dosis indivi-duales

Se comentan a continuación cada unode ellos.

Criterio de justificación

No se deberá adoptar ninguna prácti-ca que suponga la exposición a radiacio-nes ionizantes salvo que dicha prácticaimplique un beneficio para los individuosexpuestos o para la sociedad, que seasuficiente como para compensar el detri-mento7 causado.

Este es un criterio básico. En particu-lar, implica que cuando una práctica noestá justificada, en el sentido indicado, notiene sentido ningún análisis posterior nicabe preguntar si se efectúa en buenas omalas condiciones de protección radioló-gica. Sencillamente, no se debe llevar acabo.

Criterio de optimización

En cualquier práctica que conlleve laexposición a radiaciones ionizantes, tantolas dosis individuales como el número de per-sonas expuestas y, en su caso, la probabili-

dad de que se produzcan estas exposicio-nes, deben mantenerse tan bajos como searazonablemente alcanzable, teniendo encuenta factores económicos y sociales.

Es decir, no es un objetivo correcto enprotección radiológica tratar de eliminarcualquier exposición y hacer nulas lasdosis. Pero tampoco es válido dar porbuena una práctica por el hecho de que lasdosis recibidas estén por debajo de loslímites a que se hará referencia en el apar-tado siguiente. En teoría es preciso buscarese valor óptimo que maximiza beneficiosy minimiza el detrimento, teniendo encuenta no sólo la exposición a las radiacio-nes sino también todos los demás factores.

En la práctica, la optimización median-te análisis de coste-beneficio resulta muydificultosa, cuando no imposible. Por ello,en épocas recientes, se sugiere recurrir aprocedimientos de restricción de dosis quepermitan, para una práctica dada, estable-cer niveles, generalmente muy inferioresa los límites, por debajo de los cuales seacepte que las dosis están optimizadas.

Criterio de limitación de dosis individuales

La exposición de individuos a radiacio-nes ionizantes estará limitada, de modo


7 El concepto de detrimento es un concepto com-plejo introducido por la Comisión de ProtecciónRadiológica y que tiene en cuenta tanto la probabilidad deque se produzca un daño como la gravedad del mismo.

Sistema de control de radioprotección.

que en ningún caso se superen unosdeterminados valores máximos. De estemodo se garantiza que ninguna personaindividual se vea sometida a riesgosconsiderados inaceptables, bajo ningunacircunstancia.

Los límites de dosis que se aplican sondistintos para la exposición ocupacional(profesional) y para la exposición delpúblico. De todos modos debe advertirseque, en ambos casos, a efectos de compa-ración con el límite, no se computanentre las dosis recibidas aquellas que ten-gan su origen en la radiación natural o enexposiciones médicas del propio indivi-duo.

La hipótesis lineal sin umbral

Todo el sistema de protección radio-lógica actual, descrito en los párrafosanteriores, está basado en la llamada«hipótesis lineal sin umbral» (LNTH)para los efectos estocásticos, según lacual la probabilidad de tales efectos esproporcional a la dosis y no existe nin-gún valor de ésta por debajo del cual laantedicha probabilidad pueda conside-rarse nula. Esta hipótesis tiene sólidasbases radiobiológicas y ventajas desde elpunto de vista regulador. Sin embargo, ypor razones fundamentales, resultaimposible de confirmar en términos epi-demiológicos.

Quizá por ello, en los últimos años sehan formulado hipótesis diversas, algunasincluso contrarias. Entre estas últimas seincluyen las que introducen el conceptode «hormesis», y asocian efectos protec-tores de la salud a las bajas dosis de radia-ción. Otras proponen aceptar, de modoexplícito o encubierto, un umbral. Peroantes de que estas ideas puedan ser unaalternativa normativa real a la hipótesis

lineal se hacen necesarios desarrollosmuy considerables en microdosimetría yradiobiología.

Aplicación del sistema de protecciónradiológica en la legislación española

La legislación española, siguiendo lasdirectivas europeas correspondientes,incorpora los criterios descritos en losapartados anteriores. Es decir, es obligadosometer cualquier actividad a los crite-rios de justificación y de optimización yacomentados. El núcleo central de dichalegislación se encuentra en el Reglamentosobre protección sanitaria contra lasradiaciones ionizantes8.

En cuanto a los límites de dosis quefiguran en ese Reglamento se puedenresumir en la tabla que sigue a conti-nuación:

Miembros Trabajadoresdel profesionalmente

público expuestos

– Límite anual dedosis efectiva(mSv) 209 1

– Límite anual dedosis al cristalino(mSv) 150 15

– Limite anual dedosis a la piel(mSv) 500 50


8 Aprobado por R.D.783/2001 (B.O.E. 29.07.2001)9 En realidad, el Reglamento establece un límite para

profesionales de 50 mSv por año, sujeto a la condiciónadicional de que la dosis en 5 años no supere el valor de100 mSv. Esto, en la mayor parte de los casos, equivale aun límite práctico de 20 mSv por año, y para tal límite hande diseñarse en general las instalaciones y las prácticas.No obstante, debe notarse que el límite anual puede lle-

Estos límites generales se complemen-tan con otros especiales10. Sólo se hacereferencia aquí a uno muy relevante, elque afecta a las mujeres gestantes.

En el caso de mujeres gestantes profe-sionalmente expuestas a radiaciones,debe garantizarse que el feto, desde eldiagnóstico del embarazo hasta el final dela gestación, no recibe más de 1 mSv.

Es preciso indicar que, hasta la recien-te aprobación del Reglamento citado, loslímites de dosis eran más altos. El límitepara trabajadores era de 50 mSv anuales,sin restricciones adicionales a cinco años,y el límite de dosis para el público era de5 mSv en un año.

Había también una limitación trimes-tral de dosis para las mujeres en condi-ciones de procrear, que de acuerdo conlas recomendaciones de la ICRP y de laDirectiva europea, ha desaparecido.

Consistentemente con esa reduccióndel límite de dosis al público, también seha reducido el límite de dosis al feto.

Desde un punto de vista técnico, tam-bién cabe señalar que, a efectos de com-paración con los límites, las dosis ahora secomputan en años naturales, en lugar deen períodos consecutivos continuos dedoce meses.

Protección radiológicaoperacional

Como se ha dicho anteriormente, lasmedidas de protección radiológica se han

de adoptar en varios niveles, siendo elprimero de ellos el que afecta a las pro-pias fuentes radiactivas.Tal aspecto abar-ca tanto al diseño y fabricación de losequipos como al proyecto y construcciónde las instalaciones. Estas cuestiones que-dan en cierta medida fuera del alcancedirecto del usuario final y para ellas sesuele contar con la participación directao al menos con el asesoramiento deexpertos en la materia. Por ello quedaránfuera de esta exposición de caráctergeneral.

Tal vez valga la pena resaltar exclusiva-mente que en los momentos en que sedecide instalar o modificar una instalacióncon riesgo radiológico asociado, se deberecurrir a dichos expertos y se debe exi-gir, tanto al fabricante de los equiposcomo al diseñador y al constructor de lapropia instalación, el cumplimiento de lasnormas de protección radiológica y elsuministro de especificaciones, certifica-dos y manuales, adecuados al tipo activi-dades que se vayan a desarrollar en ella.

Se suele describir bajo el epígrafe deprotección radiológica operacional elconjunto de medidas que se tomandurante la explotación de la instalación yque están destinadas a garantizar de la


gar hasta los 50 mSv. La dosis al público también puedesuperar en un año el valor de 1 mSv, con permiso espe-cial del Consejo de Seguridad Nuclear, y siempre que nose superen 5 mSv en 5 años.

10 Existen otros más específicos que afectan a losestudiantes y también a los trabajadores que hayan departicipar en operaciones especiales. Será preciso con-sultarlos en los casos en que resulten aplicables.

Guantes de radioprotección.

mejor manera posible la puesta en prácti-ca de los ya comentados criterios de jus-tificación, optimización y limitación dedosis. Aunque algunas de ellas ya vienenpredeterminadas en la fase de diseño, locierto es que siempre es preciso que losusuarios las mantengan en vigor y seresponsabilicen de su aplicación de mane-ra constante y eficaz.

Tipos de instalaciones radiactivas

La clase y características de las medi-das a tomar vienen determinadas por eltipo de instalación y de actividades que enella se lleven a cabo. Y estas pueden sermuy variadas, por lo que, en primer lugar,se dará un breve repaso a los tipos máscomunes de instalaciones radiactivas.

Aplicaciones industriales de las radiacionesionizantes

Se emplean radiaciones ionizantes entécnicas analíticas (difractometría yespectrometría de rayos X, estudios detransporte con marcadores radiactivos,medidas de densidad y de humedad, cali-bración de espesores, etc.) en muchasaplicaciones industriales.Algunas de estastécnicas analíticas se emplean, en conti-nuo, para el control de procesos.Y tam-bién se emplean fuentes radiactivas paracontrolar niveles de fluido y uniformidaden láminas de diversos materiales.

Algunos elementos radiactivos entrana formar parte de la fabricación de pro-ductos, tales como pinturas radiolumi-niscentes, camisas de incandescencia,detectores de humo, etc. Se puedenemplear emisores de radiación paraesterilizar productos y para polimerizarplásticos.

En último término, pero no precisa-mente por falta de importancia, hay quecitar el papel de la radiactividad en la pro-ducción de energía; y no sólo en lo que acentrales nucleares de potencia se refie-re, sino también en lo relativo a centralesisotópicas como las empleadas en tecno-logía espacial.

Aplicaciones agrarias de las radiacionesionizantes

Los ámbitos de aplicación en el mundoagrícola son quizás menos extendidospero se basan en potencialidades seme-jantes. También se emplean trazadorespara estudios de transporte y asimismose utilizan en desinfección y desinsecta-ción, en control de plagas y para la induc-ción de mutaciones genéticas en proce-sos de selección y mejora de especies.

Aplicaciones médicas de las radiacionesionizantes

Las aplicaciones de elementos emiso-res de radiaciones ionizantes en medicinason en general ampliamente conocidas.Tanto las asociadas a técnicas diagnósticas(equipos de rayos X, con sus variantes detomografía computarizada, etc., así comogammacámaras, analizadores de R.I.A. yotros empleados en medicina nuclear),como las empleadas en radioterapia (ace-leradores de partículas, bombas deCobalto, fuentes para braquiterapia, etc.).

Clasificación de las instalaciones radiactivas

La gran variedad de instalaciones apun-tada precisa una clasificación,no por el tipode aplicación a que está cada una destinada


sino por el nivel de riesgo radiológico aso-ciado, y también a efectos de vigilancia porparte de la autoridad competente.

La legislación española11, siguiendo unesquema similar al de otros países, esta-blece una clasificación de las instalacionesen los siguientes términos:

– Instalaciones nucleares: Centrales yreactores nucleares. Fábricas queutilicen combustibles nucleares paraproducir o procesar sustanciasnucleares. Instalaciones de trata-miento o reprocesado de combusti-bles nucleares. Instalaciones dondese almacenen sustancias nucleares

– Instalaciones radiactivas: Instalacionesradiactivas del ciclo del combustiblenuclear. Instalaciones que contengano donde se utilicen, fabriquen omanipulen sustancias radiactivas oaparatos emisores de radiacionesionizantes, salvo en los casos re-glamentariamente exentos.

Las instalaciones radiactivas (I.R.) sesubclasifican, a su vez, como sigue:

– I. R. de 1.ª categoría: Fábricas de pro-ducción de uranio y torio.

– Fábricas de combustible nuclear.– Instalaciones industriales de irradia-

ción.

– I. R. de 2.ª categoría: Instalacionesdonde se manipulen o utilicen acti-vidades por encima de unos valoresreglamentariamente establecidos.

– Instalaciones con aparatos de rayosX que funcionen a una tensión depico superior a 200 kV.

– Aceleradores de partículas y fuen-tes de neutrones.

– I. R. de 3.ª categoría: Instalacionesdonde se manipulen o utilicen can-tidades de radiactividad limitadas.

– Instalaciones con aparatos de rayosX que funcionen a no más de 200kV de pico..

La clasificación de las instalacionesradiactivas esta relacionada con el nivelde riesgo que cada una de ellas lleva aso-ciado, y también con el grado de vigilanciay control que ejerce en cada caso la admi-nistración y el organismo regulador, estoes, el Consejo de Seguridad Nuclear.

Con la excepción de las instalacionesde radiodiagnóstico médico, el resto delas instalaciones radiactivas está someti-do a un régimen de autorizaciones. Lasinstalaciones radiactivas del ciclo delcombustible nuclear requieren diversasautorizaciones: previa, de construcción,de explotación, de desmantelamiento yde clausura. Las instalaciones radiactivascon fines científicos, médicos, agrícolas,comerciales o industriales precisan unaautorización de funcionamiento.También espreceptiva, en su caso, la correspondien-te autorización de modificación, de cambiode titularidad o de clausura.

La valoración de las solicitudes escompetencia del organismo regulador, elConsejo de Seguridad Nuclear, cuyoinforme negativo es siempre vinculante,aunque sea un órgano de la administra-ción quién otorga la autorización. Lasresoluciones de autorización incluyennormalmente una lista de especificacio-nes que, en la práctica, suponen un com-plemento y una interpretación de la legis-


11 –Ley 25/1964, sobre Energía Nuclear.– Ley 15/1980, de creación del Consejo de Seguridad

Nuclear.– R.D. 1976/1999, por el que se aprueba el

Reglamento de Instalaciones Nucleares y Radiactivas.– R.D. 1891/1991, sobre instalación y utilización de

aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico.

lación general para el caso de cada insta-lación en particular.

La excepción citada para las instalacio-nes de radiodiagnóstico médico hacereferencia a que éstas no precisan obte-ner autorización explícita, sino que estánsometidas a un régimen de declaración yregistro. El titular debe presentar unadocumentación, reglamentariamenteespecificada, que incluye los certificadosde proyecto y de verificación de la insta-lación, extendidos por un Servicio oUnidad Técnica de Protección Radio-lógica (SPR/UTPR) legalmente reconoci-dos, que de alguna manera garantizan elcumplimiento de las normas básicas deprotección radiológica sin intervención,caso por caso, del organismo regulador.Naturalmente éste puede en cualquiermomento establecer condiciones concre-tas de funcionamiento.

Elementos de protecciónradiológica operacional

Aunque la protección específica nece-saria en cada tipo de instalación radiacti-va puede variar considerablemente, tantocuantitativa como cualitativamente, deunos casos a otros, algunos elementos deprotección operacional son básicos y seencuentran en todas ellas. Se discutenbrevemente a continuación.

Trabajadores profesionalmente expuestos

La legislación española establece queen toda instalación radiactiva es obligadoclasificar como trabajadores expuestos (TE)a aquellos que, como consecuencia de suactividad en la misma, no es improbableque puedan recibir dosis por encima delos límites de dosis establecidos para el

público, esto es, por encima de 1 mSv enel caso de la dosis efectiva, o por encimade un décimo de los límites para profe-sionales en lo que se refiere a la dosis encristalino o en extremidades. Bastaríanlos sistemas de protección del públicopara aquellos que no puedan alcanzardosis de ese nivel, los cuales no precisarí-an, en ese sentido, clasificación especial.

Pero hay que señalar que la expresión«no es improbable» no siempre es fácilde aplicar en las situaciones reales(piénsese en los casos de accidente o enla posibilidad de un funcionamiento anó-malo de la instalación). Por ello las reco-mendaciones más recientes de la ICRPsugieren que la clasificación no trate deceñirse estrictamente a una regla cuanti-tativa sino que se haga con criterios glo-bales y que tenga en cuenta la experien-cia acumulada y una valoración por partede los responsables de la protecciónradiológica.

Cada uno de los trabajadores profe-sionalmente expuestos a radiaciones hade estar incluido en uno de los dos gru-pos siguientes:

– Categoría A: Pertenecen a ella aque-llos para los que no es improbablerecibir dosis superiores a 3/10 dealguno de los límites anuales dedosis.

– Categoría B: Pertenecen a ella aque-llos para los que resulta muyimprobable recibir dosis superioresa 3/10 de ninguno de los límitesanuales.

En cualquier caso, la clasificación de unprofesional como TE implica accionesconcretas en, al menos, tres aspectos:

– Formación específica en protecciónradiológica: Es preciso que los TE


tengan una formación adecuada alos riesgos que corren y a lasresponsabilidades que asumen en lainstalación. Tal formación puedeestar incluida total o parcialmenteen los estudios asociados a su titu-lación o especialidad; pero la que nolo esté ha de darse con anterioridada la incorporación al trabajo.

– Vigilancia médica: Todos los trabaja-dores expuestos a radiaciones ioni-zantes estarán sometidos a vigilan-cia médica por parte del Servicio dePrevención de Riesgos Laboralescorrespondiente. En el caso de lostrabajadores de categoría A, la vigi-lancia ha de comenzar antes de ini-ciar su actividad en la instalación y,después, con periodicidad al menosanual. Para los de categoría B, la vigi-lancia puede ser equivalente a laestablecida para el resto de los tra-bajadores. Cabe señalar que hasta laaprobación de la nueva normativa, lavigilancia sanitaria de los TE debíallevarse a cabo por un ServicioMédico Especializado (SME) específi-camente homologado por la autori-dad sanitaria para esa función. Conla aprobación del nuevo Reglamen-to sobre protección sanitaria con-tra radiaciones ionizantes, esta exi-gencia se ha eliminado, aunque losSME autorizados pueden continuarindefinidamente desarrollando sulabor. Además, la vigilancia específicase ha restringido al caso de los tra-bajadores expuesto de categoría A.

– Vigilancia dosimétrica: Es obligatorioque todos los TE sean sometidos auna vigilancia, por alguno de losmétodos reglamentarios y conmayor o menor intensidad según elgrado de riesgo, que permita medir

o estimar las dosis a que se vensometidos como consecuencia desu trabajo.

Por otra parte, la legislación vigenteexige que algunas de las personas quetrabajan en instalaciones radiactivas, enfunción de las tareas que desempeñan yde su responsabilidad en ellas, estén enposesión de una licencia de supervisor ode operador, otorgada, bajo ciertas con-diciones, por el Consejo de SeguridadNuclear.

En todas las instalaciones salvo en lasde radiodiagnóstico médico tales licenciasson personales y específicas para unadeterminada instalación y tienen unaduración limitada en el tiempo. En las deradiodiagnóstico, en lugar de licencias, espreceptiva una acreditación genérica paraun cada tipo de instalación y de duraciónilimitada.

Clasificación delas zonas de trabajo

En toda instalación radiactiva es pre-ceptiva la clasificación de las diferentesáreas en función del riesgo radiológicoasociado, con los siguientes criterios:

– Zona de libre acceso: Es aquella en laque es muy improbable recibir dosissuperiores a 1/10 de los límitesanuales de dosis para profesionales.No precisa medidas especiales enmateria de protección radiológica.

– Zona vigilada: Es aquella en la que noes improbable recibir dosis superio-res a 1/10 de alguno de los límitesanuales pero es muy improbablerecibir dosis por encima de los 3/10de esos límites.


– Zona controlada: Es aquella en la queno es improbable recibir dosissuperiores a 3/10 de alguno de loslímites de dosis para profesionales.

Dentro de las zonas controladas puedehaber zonas con clasificación más res-trictiva:

– Zona de permanencia limitada: Esaquella en la que existe un riesgo desuperar alguno de los límites anua-les de dosis, si se permanece en elladurante períodos prolongados detiempo.

– Zona de acceso prohibido: Es aquella enla que, en una exposición única decorta duración, se puede superaralguno de los límites de dosis anuales.

La aprobación del nuevo reglamentointroducirá seguramente una clasificaciónadicional, de zona de permanencia regla-mentada, intermedia entre la de perma-nencia limitada y la de acceso prohibido.

Las recomendaciones más recientesde la ICRP sugieren que también en la cla-sificación de zonas se utilicen criterioscualitativos que tengan en cuenta la expe-riencia acumulada y no sólo límites cuan-titativos de muy difícil evaluación.

Las zonas vigiladas y controladasdeben estar señalizadas con carteles deestructura, color y características regla-mentadas, indicativos de su clasificación yde la clase de riesgo asociado (radiaciónexterna, contaminación, etc.).

Vigilancia médica de lostrabajadores profesionalmenteexpuestos

Como ya se ha indicado en el apartadodedicado a clasificación de los trabajadores,

todos los TE deben someterse a vigilanciamédica, de manera general los de categoríaB, y de modo más específico los de catego-ría A. Estos, desde antes de su incorpora-ción efectiva, y de forma periódica, almenos anual, durante todo el tiempo quepermanezcan en esa categoría.

La vigilancia médica de los trabajado-res expuestos a radiaciones ionizantes serealizará por el Servicio de Prevención deRiesgos Laborales correspondiente, aun-que, como herencia del pasado, tambiénpuede ser llevada a cabo por los SMEexistentes.

El sistema de vigilancia se instrumentaa través de exámenes de salud realizadosconforme a protocolos establecidos ytiene su soporte en un historial médicoabierto a cada TE y que habrá de conte-ner, al menos, lo siguiente:

– Información respecto a sus destinoslaborales y exposiciones previas aradiaciones ionizantes.

– Resultado del examen de salud pre-vio y de los posteriores.

– Registro de las posibles exposicionessufridas por el trabajador como con-secuencia de procedimientos dediagnóstico o tratamientos médicos.

– Historial dosimétrico de toda suvida profesional.

En el caso de los TE de categoría A, esobligatoria una clasificación explícita decada uno de ellos en uno de los grupossiguientes:

– Aptos

– Aptos en determinadas condiciones

– No aptos

La declaración de un TE de categoría Acomo no apto es vinculante tanto para el


propio trabajador como para el titular dela instalación.

Vigilancia dosimétrica delos trabajadoresprofesionalmente expuestos

Las dosis que reciben los trabajadoresde una instalación pueden tener su origenen fuentes externas de radiación o bienen la incorporación al organismo demateriales radiactivos existentes comocontaminantes en el aire, en las superfi-cies de trabajo, etc. La medida de unas yotras se conoce como dosimetría externae interna, respectivamente.

La dosimetría externa se puede llevara cabo a partir de la realización de medi-das ambientales con equipos fijos o por-tátiles (dosimetría de área), o tambiénmediante dosímetros individuales que eltrabajador porta consigo, a lo largo de lajornada laboral, generalmente prendidosa la ropa de trabajo.

Los dosímetros individuales para dosi-metría externa pueden ser de películafotográfica o, muy frecuentemente enEspaña, de termoluminiscencia. Unos yotros han de ser leídos en centros auto-rizados por el Consejo de SeguridadNuclear. Existen ya desde hace algunosaños otros dosímetros, basados en dispo-sitivos electrónicos de estado sólido, quepoco a poco se irán generalizando y quepresentan ventajas en cuanto a la posibili-dad de obtener información inmediata yen tiempo real por parte del propio usua-rio y en cuanto al control automatizado ya distancia.

De acuerdo con la legislación vigen-te, el uso de dosímetros personales esobligatorio para los trabajadores profe-sionalmente expuestos y clasificados encategoría A. Tales dosímetros han de ser

leídos con periodicidad mensual, comomínimo.

En el caso de los TPE de categoría Bno es obligatoria la utilización de dosíme-tros personales, pero sí lo es la evaluaciónde las dosis que reciben, por ejemplo através de medidas de dosimetría ambien-tal, al menos con periodicidad anual: enmuchos casos, resulta práctico asignardosímetros personales también a estostrabajadores.

Las dosis debidas a la incorporaciónde radiactividad al organismo son engeneral más difíciles de determinar y sesuelen evaluar indirectamente a partir dela medida de la concentración de conta-minantes en las zonas de trabajo.Tambiénes posible controlar la contaminaciónradiactiva incorporada a los individuosanalizando muestras de orina, sangre,heces, etc.

Todas las dosis recibidas por un traba-jador profesionalmente expuesto queda-rán registradas en su historial dosimétrico.Este historial es individual para cada traba-jador y estará siempre a su disposición.

Elementos para la reducciónde dosis

La aplicación de elementos para lareducción de dosis ha de estudiarse demanera específica para cada instalación.En los párrafos que siguen sólo se pre-tende apuntar algunas de las variablesmás generales a considerar, así comoesbozar una manera posible de abordar elproblema.

Número de personas expuestas

El diseño de las instalaciones, y losprocedimientos de trabajo, han de plan-


tearse como objetivo que el número depersonas, trabajadores o no, expuestos ala radiación o a la contaminación radiacti-va sea mínimo.

La variable tiempo

Dado un determinado nivel de radia-ción o de contaminación, la dosis quereciben las personas expuestas a él esproporcional al tiempo que permanecen enesas condiciones. Cualquier medida ten-dente a reducir dicho tiempo redundaráen una disminución de las dosis totales.Una buena parte de la optimización de lasprácticas puede basarse en la racionali-zación de los modos de trabajo para limi-tar los tiempos de exposición.

La variable distancia

Cuando se trata de una fuente emiso-ra de radiación X o gamma, de pequeñotamaño (puntual o cuasi-puntual), las tasasde dosis son inversamente proporcionales alcuadrado de la distancia respecto de ella.Dicho de otra manera, si todas las demáscondiciones permanecen fijas, una perso-na expuesta verá como la dosis que reci-be se reduce en un factor cuatro cuandose aleja al doble de distancia, en un factornueve si triplica la distancia, etc. Buenaparte de los dispositivos de manipulacióna distancia obtienen su ventaja de estacircunstancia.

Cuando las fuentes no son puntuales,o cuando se trata de emisores de radia-ciones corpusculares o causantes de con-taminación, la relación no es tan simple,pero, aún así, el alejamiento será en gene-ral una práctica ventajosa.

La utilización de blindajes

En múltiples ocasiones es necesario eluso de blindajes, esto es, de barreras cons-truidas con materiales diversos cuyo obje-tivo es detener y absorber toda o unaparte importante de la radiación emitida demodo que no alcance a los seres humanoso que lo haga suficientemente atenuada.

Los blindajes pueden ser estructura-les, esto es, incorporados a los elementosconstructivos de la propia instalación,pueden ser móviles, e incluso pueden serde uso personal, en forma de prendas(delantales, guantes, gafas, etc.).

Cabe señalar que no todos los blinda-jes son válidos para cualquier situación. Espreciso aplicar un criterio técnico para queel uso de blindajes no sea incorrecto, oincluso contraproducente. Es conocido elpapel que ha jugado el plomo como mate-rial de blindaje en instalaciones de radio-diagnóstico médico: en muchas ocasionesse emplea en forma de delgadas láminasde unos pocos milímetros de espesor enlas paredes de la sala, y también incorpo-rado a tejidos para fabricar delantales uotras prendas, con una eficacia muy altaen la atenuación de los rayos X. Sinembargo, no suele resultar práctico cuan-do se trata de blindar una fuente gammade alta energía, por ejemplo, de Cobalto-60. Es más, si la fuente es un emisor deradiación beta, también de alta energía, eluso exclusivamente de plomo resultaráinconveniente. También será ineficazcuando se trate de fuentes de neutrones.

La protección radiológicadel paciente

Para finalizar esta exposición, vale lapena hacer referencia a un hecho: la expo-


sición a radiaciones ionizantes de los sereshumanos como consecuencia de procedi-mientos médicos es, con gran diferencia, lacausa que más contribuye a la dosis colec-tiva global (Fig. 4).Nunca se ha recomenda-do la imposición de límites para las dosisque un paciente puede recibir en talesprocedimientos porque, al revertir el bene-ficio del diagnóstico o del tratamiento en elpropio individuo irradiado, se estaría limi-tando ese mismo beneficio. Pero son váli-dos, y de manera especialmente importan-te por la razón apuntada, los criterios dejustificación y de optimización.

En ese sentido, a principios de 1996 sepublicó por primera vez en España unReal Decreto12 que incorporaba el con-cepto de niveles de referencia para lasdosis impartidas en procedimientos deradiodiagnóstico, niveles por encima delos cuales debe entenderse que la instala-ción está funcionando indebidamente yprecisa intervención correctora. Dichotexto legal ha sido sustituido reciente-mente por otro13, actualizado y acordecon las directivas europeas, que contem-pla la obligatoriedad de establecer encada instalación un programa de garantía

de calidad, orientado a la protecciónradiológica del paciente.

También, y en esa misma línea de desa-rrollo legislativo, se han publicado sendosReales Decretos14,15 que abordan los mis-mos aspectos de protección radiológicade los pacientes, centrados igualmente enlos procedimientos de calidad, y referidosal ámbito de la medicina nuclear y al de laradioterapia.

Salvo que en el futuro se llegue ademostrar que sí existe un umbral paralos efectos estocásticos de las radiacionesionizantes, cosa poco probable a cortoplazo, la hipótesis, no probada pero conun fuerte respaldo tanto científico comosocial, de que cualquier dosis de radia-ción, incluso pequeña, resulta potencial-mente nociva, obligará a prestar una aten-ción creciente a la protección radiológicade los pacientes, sin que ello suponga des-cuidar la protección de los trabajadores ydel público.

Dispositivos más utilizadosprotección radiológica

DELANTALES:

Son laminas de material que impide elpaso de la radiaciones a través de ellos. Sefabrican de distintas formas siendo los mássimples los que tienen forma de delantal.Existen otros con recubrimiento casi totaldel cuerpo y algunos formados por dospiezas. El material mas antiguo para sufabricación fue el plomo, habiéndose susti-


12 R.D. 2071/1995, sobre criterios de calidad enradiodiagnóstico.

13 R.D. 1976/1999, por el que se establecen los crite-rios de calidad en radiodiagnóstico.

14 R.D. 1841/1997, por el que se establecen los crite-rios de calidad en medicina nuclear.

15 R.D. 1566/1998, por el que se establecen los crite-rios de calidad en radioterapia.

Figura 4. Distribución de las dosis efectivas mediasen la población.

tuido mas recientemente por otros demenor peso y mayor protección. Comocaracterísticas deseables deben de ser lige-ros, flexibles y adaptables al cuerpo.

GUANTES: De material elástico, asemejanza de los delantales se fabricabande plomo siendo en este momento deotros materiales mas flexibles y ligeros.No obstante no se ha conseguido unaadaptabilidad a la mano semejante a losguantes quirúrgicos convencionales.

GAFAS: De cristales que permiten laprotección de las estructuras oculares a laradiación en especial cornea y cristalino.

PROTECTOR DE CUELLO: Fabricadoscon material parecido a los delantales, sirvepara la protección cervical y muy especial-mente el tiroides.

CONTROLADORES DE RADIA-CIÓN RECIBIDA: Son sistemas de medi-ción de la radiación recibida y acumulada.Existen diferentes modelos para colo-carlos a nivel de las zonas mas expuestasdel cuerpo en especial los dedos y ante-brazos existiendo formas de anillo, braza-lete o placa.

BIBLIOGRAFÍA

Se indican a continuación algunos textoslegales que contienen lo más importante de la nor-mativa española sobre protección radiológica y,también, algunas referencias en las que se puedeencontrar información básica sobre el tema. Enalguna de ellas se puede encontrar una bibliografíamás extensa.

Ley 25/1964, de 25 de abril, sobre energía nuclear(B.O.E. 4 mayo 1964).

Ley 15/1980, de 22 de abril, de creación del C.S.N.(B.O.E. 25 abril 1980).

Real Decreto 1132/1990, de 14 de septiembre, porel que se establecen medidas fundamentales deprotección radiológica de las personas someti-das a exámenes y tratamientos médicos(B.O.E. 18 septiembre 1990).

Real Decreto 1891/1991, de 30 de diciembre,sobre instalación y utilización de aparatos derayos X con fines de diagnóstico médico(B.O.E. 3 enero 1992).

Real Decreto 413/1997, de 21 de marzo, sobreprotección operacional de los trabajadoresexternos con riesgo de exposición a radiacio-nes ionizantes por intervención en zona con-trolada (B.O.E. 16 abril 1997).

Real Decreto 1841/1997, de 5 de diciembre, porel que se establecen los criterios de calidaden medicina nuclear (B.O.E. 19 diciembre1997).

Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el quese establecen los criterios de calidad en radio-terapia (B.O.E. 28 de agosto de 1998).

Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre, por elque se aprueba el Reglamento sobre instalacio-nes nucleares y radiactivas (B.O.E. 31 dediciembre de 1999).

Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, porel que se establecen los criterios de calidad enradiodiagnóstico (B.O.E. 29 de diciembre de1999).

Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que seaprueba el Reglamento sobre ProtecciónSanitaria contra Radiaciones Ionizantes (B.O.E.29 de julio de 2001).

Directiva 96/29/Euratom del Consejo, de 13 demayo de 1996, por la que se establecen normasbásicas relativas a la protección de los trabaja-dores y de la población contra los riesgos queresultan de las radiaciones ionizantes (D.O.C.E.L159/1, de 29 junio 1996).

Directiva 97/43/Euratom del Consejo, de 30 dejunio de 1997, relativa a la protección de lasalud frente a los riesgos derivados de lasradiaciones ionizantes en exposiciones médi-cas (D.O.C.E. L180, de 9 julio 1997).

ICRP pub 60. Recomendaciones de la ComisiónInternacional de Protección Radiológica 1990.Traducción oficial de la Sociedad Española deProtección Radiológica. Madrid, 1995.


Organismo Internacional de Energía Atómica(OIEA). International Basic Safety Standards forProtection against Ionizing Radiation and forthe Safety of Radiation Sources. Safety Series115.Vienna, 1996.

INSALUD. Manual General de ProtecciónRadiológica. Madrid, 1993.

Consejo de Seguridad Nuclear. Radiación: Dosis,Efectos, Riesgos. Madrid, 1989.

Consejo de Seguridad Nuclear. La ProtecciónRadiológica en la industria, la agricultura, ladocencia o la investigación. Madrid 1991.

Organización Mundial de la Salud. Manual on radia-tion protection in hospitals and general practi-ce. Ginebra, 1974.

WOOTTON, R., Radiation protection of patients.Cambridge University Press, London 1993.

ORTEGA, X., Radiaciones ionizantes.Utilización y ries-gos (2 vol.). Ediciones UPC, Barcelona, 1996.


ACORTAMIENTO: la capacidad deacortarse un sistema que de plegado pasaa una situación de expansión o desplega-miento.

ADAPTABILIDAD: cualidad que tienenlos sistemas de adaptarse al lugar deimplantación.

ANGIOPLASTIA: desde el punto devista endovascular se reconoce como lamaniobra que amplía la luz de un vaso.mediante su dilatación utilizando un balón.

ALTA PRESIÓN: se utiliza para definirlas características de balones, generalmen-te de angioplastia, que permite transferiruna fuerza radial utilizada en las mayoríasde las veces para ampliar la luz de losvasos.

ATP o PTA: angioplastia.

AUTOEXPANDIBLE: que se libera yexpande por sus cualidades materiales.

BAJA PRESIÓN: se utiliza este térmi-no para describir las características de losbalones que no trasfieren gran presión ensu función compresiva.

BALONEO: actuación que se realizamediante balón para intentar ampliar unespacio mediante balón, abrir un disposi-tivo o coaptarle a una pared vascular.

CATÉTER: sistema tubular que seintroduce en el interior de los vasos yque servirá para desplazar líquidos, guíasu otros dispositivos.

CATÉTER DE INTERCAMBIO: caté-ter que sirve para cambiar los distintossistemas que se utilizan para navegar o elsistema que se implanta.

CATÉTER DIAGNÓSTICO: funda-mentalmente soporta el desplazamientode líquidos generalmente contraste.

CATÉTER GUÍA: sirve fundamen-talmente como soporte de conducciónde dispositivos.

CENTIMETRADO: se hace referenciaa un catéter que tiene unas marcas radio-pacas colocadas distantes 1 cm entrecada una de ellas. Se utiliza para medirestructuras mediante fluoroscopia.

COAPTAR: se entiende cuando undispositivo toma contacto íntimo con lacara interna de la pared de un vaso sinespacio real entre ambos.

CONTRASTE: material generalmentelíquido y opaco a los Rayos X que sirveuna vez introducido en un conducto ocavidad visualizar mediante fluoroscopiael espacio que lo contiene.

Conceptos y términosendovasculares

CRIOPLASTIA: método de angioplas-tia que combina la fuerza radial de unbalón y el efecto del frío a través del con-tenido inyectado en el interior del mismo.

DEVICE: término anglosajón que defi-ne un dispositivo para realizar una técni-ca endovascular, generalmente la implan-tación de un stent o una endoprótesis.

DISPOSITIVO: equivalente a device.Representa un sistema mecánico quesirve para realizar cirugía endovascular.

ENDOPRÓTESIS: también denomina-do stent cubierto, es un dispositivo tubu-lar compuesto por una estructura metáli-ca cubierta por una plástica.

FRENCH: medida de grosor de losprocedimientos. (1 French equivale a 0.33mm equivalente a 0.031 pulgadas ó 3French: 1mm).

FLUOROSCOPIA: sistema que permi-te la valoración de estructuras con la uti-lización de Rayos X y que puede servisualizado en una pantalla.

FUERZA RADIAL: la capacidad quetiene un sistema de autoexpansión paraejercer fuerza hacia la parte exterior.

GAUGE: G. (20 G equivalen aproxima-damente a 0.035 pulgadas (“) o a 0.89mm).

GUÍA: sistema alámbrico que se utilizapara penetrar a través de las lesiones yposteriormente ser soporte para su intro-ducción dentro del vaso de dispositivos uti-lizados en técnicas endovasculares.

HIDROFÍLICO: la capacidad quetiene un sistema para avanzar por el

medio sanguíneo. La hidrofilicidad de unmaterial facilita la penetración, avancedel sistema al ser la sangre un medioacuoso.

INCH (PULGADA): sistema de medi-da fundamentalmente utilizado paramedir el grosor de las guías.

INTERCAMBIO: cambiar un dispositi-vo por otro.

INTRODUCTOR: sistema que sirvepara introducir dispositivos a través deun vaso, lográndolo generalmente conestanqueidad, es decir sin pérdida hemá-tica.

LIBERACIÓN: situación por el que undeterminado sistema se libera de su sis-tema de porte.

LINKS O FUGAS: lugares donde noexiste una situación de hermeticidad ycierre total y por donde entra o sale lasangre.

MARCADORES RADIOPACOS: siste-ma radiopaco a los que se les dota almaterial utilizado en los procedimientosendovasculares para detectar la situaciónuna vez introducidos en el vaso mediantefluoroscopia.

MODULAR: compuesto por variossegmentos.

MONORRAÍL: sistema por el que elprocedimiento avanza sobre una guíapero sólo introducido un segmento tubu-lar corto del mismo.

NAVEGAR: es el hecho de introducir,avanzar y llegar desde los puntos de abor-daje a los de la lesión.


NEGOCIAR: la acción de conseguirun objetivo endovascular generalmentepor cateterización.

NITINOL (aleación de titanio y níquel):utilizado de material de construcción de laparte metálica de los sistemas.

PERFIL: se trata de definir el grosordel sistema que se va a utilizar para reali-zar el procedimiento.

PREFORMABLE: que se le puede con-ferir una forma determinada con undeterminado gesto técnico.

PULGADA: Medida para representarel tamaño de las guías.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA: con-cepto relacionado con la protección quedeben de tener los operadores para noser afectado por la radiación radiológica.

RADIOPACIDAD: capacidad de undispositivo de poderse observar median-te la utilización de Rayos X.

ROAD MAPPING: estrategia que serealiza con el aparato de radiología paratener una orientación de la disposición delos vasos o características morfológicasde las lesiones. Permite en base a unaimagen anteriormente obtenida, actuarposteriormente a tiempo real.

SELLADO: acción que se crea al coap-tar de forma hermética el procedimientoy la pared del vaso.

STENT: sistema metálico tubular, aveces mallado en ocasiones helicoidal quepermite el mantenimiento de las estruc-turas vasculares sujetas mediante el siste-ma tras su implantación a nivel endolumi-nal manteniendo la permeabilidad delvaso.

STENT CUBIERTO: cuando el stentademás del soporte metálico una cubier-ta plástica creando un aislamiento más omenos estanco entre la luz y la pared delvaso.

STENTING: término anglosajón utili-zado por algunos para hacer referenciaque una lesión se ha tratado mediante lacolocación de un stent.

TEFLONADO: cualidad que se les daa los sistemas endovasculares para queexista un menor rozamiento y se avancemejor con ello en el interior de los vasos.

TERUMO: se hace referencia a unaguía hidrófila generalmente de 0.035” yque ha tomado el nombre de una casacomercial que mas la ha comercializado(TerumoR) aunque también sean comer-cializadas por otras firmas.

TORSIÓN (torque): capacidad que tie-nen los dispositivos de torcerse o girarsesobre su eje longitudinal.

CONCEPTOS Y TÉRMINOS ENDOVASCULARES ■ 263

Procedimientos Endovasculares AQUERO

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