Formación y entrenamiento en Técnicas Endovasculares...de un adiestramiento específico en la...

ISBN: 978-84-615-4589-6

Training in Endovascular Techniques

Formación yentrenamiento en

Técnicas Endovasculares

CARLOS VAQUERO y EDUARDO ROS

(Editores)

Form

ació

n y

entr

enam

ient

o en

Téc

nica

s E

ndov

ascu

lare

s

C

AR

LO

SV

AQ

UE

RO

y E

DU

AR

DO

RO

S




(Editores)

CUBIERTA-letra blanca-1 27/10/11 10:38 Página 1

primerasTECN_primeras.ENDOV 27/10/11 09:33 Página 1

Formación y entrenamientoen Técnicas Endovasculares



CARLOS VAQUERO Y EDUARDO ROS (Editores)

Formación y entrenamientoen Técnicas Endovasculares

VALLADOLID 2011



Editores: CARLOS VAQUERO Y EDUARDO ROS

© De los textos: SUS AUTORES

© De las fotografías: SUS AUTORES

Imprime: Gráficas Andrés Martín, S. L.Juan Mambrilla, 9. 47003 Valladolid

ISBN: 978-84-615-4589-6Depósito Legal: VA. 806.–2011


Formación en Cirugía Endovascular .................................................................................................... 11

PERSPECTIVA DE LA ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR EN LA ACTUALIDAD

Introducción ................................................................................................................................. 13Reseña histórica y su influencia en la Cirugía Vascular actual .......................................... 13Infraestructura necesaria ........................................................................................................... 15Formación específica .................................................................................................................. 16Formación MIR ............................................................................................................................ 17Bibliografía .................................................................................................................................... 17

IMPLICACIONES DEL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN PARAMÉDICOS RESIDENTES EN LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR

Introducción ................................................................................................................................. 19Evolución de la Formación en Técnica Endovascular en los Programas Formativos

oficiales de A y CV ................................................................................................................. 20Análisis de la capacitación de las Unidades Docentes ....................................................... 23Cumplimentación del Programa de Formación en AYCV ................................................. 24Formación en Cirugía Endovascular en los Programas Docentes

de otras especialidades ......................................................................................................... 25Formación en Cirugía Endovascular en Europa y EE. UU. ................................................ 28Requerimientos Formativos en Cirugía Endovascular en el futuro ................................ 31Conclusiones ................................................................................................................................ 34Bibliografía .................................................................................................................................... 34

UTILIDAD DE JORNADAS DE ADIESTRAMIENTO CORTAS EN CENTROSEXTRANJEROS PARA EL APRENDIZAJE DE TÉCNICAS ESPECÍFICAS

Introducción ................................................................................................................................... 37Formación Endovascular avanzada .......................................................................................... 37Jornadas de adiestramiento actuales ...................................................................................... 38Conocimientos adquiridos ........................................................................................................ 40Conclusiones ................................................................................................................................ 41Bibliografía .................................................................................................................................... 42

LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR EN EUROPA

Introducción ................................................................................................................................... 43Escenario e historia reciente ................................................................................................... 43Board europeo de Cirugía Vascular ........................................................................................ 46Estructura del examen (Board europeo de Cirugía Vascular) .......................................... 46Tipos de Formación en los diferentes países ....................................................................... 48

Índice

indice-TECN_indice.ENDOV 27/10/11 09:34 Página 7

Aspectos globales. La Cirugía Vascular como especialidad independiente .................... 52Desarrollo profesional continuo ............................................................................................. 53Sumario ......................................................................................................................................... 54Bibliografía .................................................................................................................................... 54

APORTACIONES DE CURSOS CON CIRUGÍA EN DIRECTO EN LA FORMACIÓNENDOVASCULAR

Formación en Cirugía Endovascular ....................................................................................... 57Eventos con Cirugía Endovascular en directo ..................................................................... 59Bibliografía .................................................................................................................................... 63

FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES ENTRENADOS EN CIRUGÍACONVENCIONAL A LAS TÉCNICAS ENDOVASCULARES

Introducción ................................................................................................................................. 65Bibliografía .................................................................................................................................... 68

UTILIZACIÓN DE SIMULADORES EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES

Introducción ................................................................................................................................. 69Justificación de la simulación .................................................................................................... 69Modelos de simulación .............................................................................................................. 70Ventajas e inconvenientes de la simulación .......................................................................... 72Futuro de la simulación ............................................................................................................. 72Conclusiones finales ................................................................................................................... 73Bibliografía .................................................................................................................................... 73

LA UTILIZACIÓN DE ANIMALES EN EL ADIESTRAMIENTOEN TÉCNICAS ENDOVASCULARES

Introducción ................................................................................................................................. 75Valoración de la utilización de animales en Adiestramiento Endovascular ................... 75Discusión ....................................................................................................................................... 80Bibliografía .................................................................................................................................... 82

JORNADAS DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ESPECÍFICAS ENCIRUGÍA ENDOVASCULAR

Introducción ................................................................................................................................. 83Diseño de las jornadas .............................................................................................................. 83Discusión ....................................................................................................................................... 86Bibliografía .................................................................................................................................... 86

APORTACIONES DE LOS CENTROS DE ADIESTRAMIENTO DE LAS INSTITUCIONESPÚBLICAS EN LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR

Introducción ................................................................................................................................. 87Instalaciones ................................................................................................................................. 87Bibliografía .................................................................................................................................... 90

8 n FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES


APORTACIONES DE LOS CENTROS DE ADIESTRAMIENTO DE LA INDUSTRIAEN LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR

Introducción ................................................................................................................................. 91Centros de Entrenamiento e Instalaciones .......................................................................... 91Conclusión .................................................................................................................................... 94Bibliografía .................................................................................................................................... 94

APORTACIONES DE PROCTOR O EXPERTOS EN LA FORMACIÓN DE LOSFACULTATIVOS ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA VASCULAR EN LOS HOSPITALES

Introducción ................................................................................................................................. 95Justificación de su actividad ...................................................................................................... 95Aportación del proctor o experto al procedimiento ........................................................ 96Bibliografía .................................................................................................................................... 97

PROCTORSHIP IN ENDOVASCULAR SURGERY: A PILOT STUDY FOR CAS

Introduction ................................................................................................................................. 99Our experience in doing proctorship for cas ...................................................................... 100References .................................................................................................................................... 108

APORTACIONES DE LAS REUNIONES INTERNACIONALES EN LA FORMACIÓNENDOVACULAR

Bibliografía .................................................................................................................................... 112

APORTACIONES PARA PROFESIONALES EXTRANJEROS EN NUESTROS CENTROSDE CIRUGÍA VASCULAR Y ENDOVASCULAR EN LA FORMACIÓN DE TÉCNICASENDOVASCULARES

Bibliografía .................................................................................................................................... 116

IMPORTANCIA DE LOS PERIODOS DE ADIESTRAMIENTO EN CENTROS DEREFERENCIA PARA LA FORMACIÓN ENDOVASCULAR DEL CIRUJANO VASCULAR

Introducción ................................................................................................................................. 117Dificultades para la realización de periodos de entrenamiento específico en

el extranjeros .......................................................................................................................... 118Esfuerzos para la armonización del programa de formación ........................................... 119Importancia del adiestramiento vascular en diferentes centros ...................................... 120Importancia para los centros de tener cirujanos en formación de diferente

procedencia .............................................................................................................................. 121Desventajas de los periodos de rotación de cirujanos en formación ............................ 121Concluciones ............................................................................................................................... 121Bibliografía .................................................................................................................................... 122

ÍNDICE n 9


EL PAPEL DE LA INDUSTRIA EN LA FORMACIÓN DEL USO DE NUEVAS TERAPIASY DISPOSITIVOS ENDOVASCULARES

Introducción ................................................................................................................................. 123Actuaciones de la industria ...................................................................................................... 123Estrategia de Medtronic ............................................................................................................ 124Formación práctica en Técnicas Endovasculares ................................................................. 126Cursos de medición e indicación de dispositivos ............................................................... 127Cursos teóricos y monográficos ............................................................................................. 128Conclusiones ................................................................................................................................ 128Bibliografía .................................................................................................................................... 128

PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARESPARA ANGIÓLOGOS Y CIRUJANOS VASCULARES

Introducción ................................................................................................................................. 129Bibliografía .................................................................................................................................... 133

DILEMAS ÉTICOS EN LA CURVA DE APRENDIZAJE

Introducción ................................................................................................................................. 135Principios fundamentales de la Ética Quirúrgica ................................................................. 137El problema de la Cirugía Innecesaria .................................................................................... 139Concepto actual del «Primun non Nocere» ........................................................................ 140La enseñanza y formación en Cirugía Endovascular ........................................................... 141Procedimientos emergentes y nuevas tecnologías .............................................................. 144El error en Cirugía ..................................................................................................................... 149La educación médica y los conflictos de intereses ............................................................. 152Consideraciones finales ............................................................................................................. 154Bibliografía .................................................................................................................................... 158



Formación en Cirugía EndovascularProf. CARLOS VAQUERO PUERTAHospital Clínico Universitario de Valladolid. España

La aparición de nuevos procedimientos, fundamentalmente terapéuticos, en el campo dela angiología y cirugía vascular tanto a nivel arterial como venoso, ha conllevado la nece-sidad de adquirir conocimientos y destrezas para realizar los mismos. El angiólogo y ciru-

jano vascular, fue entrenado en el pasado, muy especialmente en el campo de la cirugía con-vencional, en lo que se sigue denominando cirugía abierta. Sin embargo el abordaje de las lesio-nes desde el punto de vista endoluminal, mediante técnicas generalmente mínimamente inva-sivas, ha requerido por una parte un entrenamiento en técnicas básicas genéricas como sonlas de punción, navegación y negociado de las lesiones y posteriormente realización de las téc-nicas, generalmente con la implantación de dispositivos utilizando otras más específicas. Porotro lado, desde el punto de vista conceptual ha sido preciso un cambio filosófico de actuacióne incluso instrumental, al tener que actuar en la mayor parte de las ocasiones auxiliadomediante fluoroscopia utilizando aparatos de rayos X. Estas situaciones conllevan la necesidadde un adiestramiento específico en la ejecución de la técnicas. Otro aspecto a tener en consi-deración, es el desarrollo por parte de la industria de nuevos dispositivos o aparatajes conmanejo específico y preciso, que resulta imprescindible conocer. De esta parte se plantea poruna parte la adquisición de unos conocimientos teóricos y por otra de unas destrezas . Los pri-meros se pueden adquirir asimilando la información, pero en los segundos se presenta comoimprescindible alcanzar unas destrezas o habilidades que evidentemente se adquieren con lapráctica y posteriormente se incrementan con el tiempo y muy especialmente con la expe-riencia. Diferentes estrategias se han planteado para obtener sobre todo las habilidades y quehan ido desde las más intuitivas de aprendizaje progresivo en la práctica asistencial a otros enbase a la utilización de recursos variados que van desde el empleo de simuladores de todotipo, sistemas de realidad virtual o incluso el empleo de animales, aunque nosotros no estemosen absoluto convencidos de la utilidad de estos últimos.

A los aspectos del aprendizaje, se unen otros implicados en la realización de las técnicascomo es la necesidad de disponer de diferentes recursos, la infraestructura básica, las estrate-gias para llegar a dominar las técnicas, la necesidad de disponer de un material fungible apor-tado por la industria en los diferentes centros profesionales y otros no muy contemplados, peromuy relevantes, como son la consideración de aspectos éticos que conllevan la curva de apren-dizajes. Una valoración global e individualizada de todos ellos, nos llevaran a concienciarnos dela problemática existente en la aplicación de estas técnicas a los pacientes, con objeto depoder tratar de una forma eficiente los procesos patológicos vasculares.

1-intro-TECN_I.1.ENDOV 27/10/11 09:35 Página 11

1-intro-TECN_I.1.ENDOV 27/10/11 09:35 Página 12

Perspectiva de la Angiología y CirugíaVascular en la actualidadJAVIER MATEOS OTEROSección de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital General Yagüe de Burgos. Burgos. España

con técnicas endovasculares que nos permi-ten llegar a territorios muy distales en todo elterritorio vascular.

Todos estos avances han hecho que nues-tro concepto de la Cirugía Vascular haya cam-biado desde nuestros años de formaciónhasta el momento actual. No solo ha cambia-do nuestra forma de trabajar sino también losmedios con los que realizamos nuestro traba-jo diario.

No cabe duda por tanto de que las posi-bilidades actuales en la realización de las téc-nicas endovasculares en quirófano han cam-biado de forma sustancial.

RESEÑA HISTÓRICA YSU INFLUENCIA ENLA CIRUGÍA VASCULAR ACTUAL

Fue Egas Moniz en 1927 quien realizó porprimera vez una arteriografía cerebral, perono fue hasta 1953 en que se inicio el granavance de la arteriografía y sus técnicas dediagnostico y tratamiento con la descripciónde la técnica de Seldinger. Más adelante en1964 Dotter y Judkins realizaron la primeraangioplastia arterial en extremidades inferio-res. Por tanto podemos decir que los pilarespara el inicio de lo que conocemos comoCirugía Endovascular fueron establecidos porSeldinger y Dotter.

Con estas bases un cardiólogo AndreasGruentzig asumió está técnica como propiapara tratar la estenosis coronaria y posicionóclaramente las competencias sobre su uso en

INTRODUCCIÓN

La angiología y la Cirugía Vascular abarcaun conjunto de técnicas necesarias para tratarlas enfermedades vasculares. El tratamientoEndovascular no deja de ser una técnica conun claro fin como es el tratar la enfermedadvascular, cuyo máximo responsable es elAngiólogo y Cirujano Vascular.

Desde el principio de la historia de laAngiología y Cirugía Vascular nos hemos teni-do que adaptar e innovar en la evolución de laCirugía, En esta evolución cabe destacar lacapacidad de reacción ante los hallazgos intra-operatorios, basada en multitud de estrategiastécnicas para solventarlas, sin olvidar elamplio abanico de regiones anatómicas quetenemos que tratar. Cabe también comentarla realización de la angiografía postoperatoriapara un mejor control de las derivacionespracticadas.

Los procedimientos endovasculares hantenido gran auge en los últimos años debidoen gran parte a la mejora de los materialesutilizados.

Arterias consideradas en cierta medidainaccesibles para la cirugía convencional hanpasado a ser tratadas por vía endoluminal,suponiendo este hecho la posibilidad de tra-tar a un mayor número de pacientes.

Hemos pasado en los últimos años detener a la simpatectomía lumbar como únicasolución a la realización de injertos, ya seancon prótesis, ya sean con vena safena primeroen arterias proximales y posteriormente enlas arterias distales. Actualmente contamos

2-pers-TECN_I.1.ENDOV 27/10/11 09:35 Página 13


fue actuando cada vez en territorios máscomplejos y con una mayor dificultad técnica.

Con la práctica, la mejoría de los materia-les y el buen hacer de los cirujanos esta pro-blemática que en principio hemos vivido congran desasosiego y dificultad se ha ido convir-tiendo en una de las técnicas más utilizadas enlos Servicios de Angiología y Cirugía vascular,desbancando en cierta medida a la cirugíaconvencional.

Este proceso ha sido en mayor o menormedida y dependiendo de los casos difícil,suponiendo en muchas ocasiones la creacióngrupos multidisciplinares más o menosestructurados entre cirujanos vasculares yradiólogos intervencionistas.

Parte esencial de este aprendizaje derivacomo no de la participación activa de todasaquellas plataformas destinadas al logro de laexcelencia, que como estableció Aristóteles,depende de nuestros hábitos. Y estas platafor-mas son innumerables en la actualidad, empe-zando por las tradicionales reuniones científi-cas de nuestras sociedades, hasta las másmodernas en las que se realizan casos en vivo,pasando por las simulaciones que nos brindala tecnología y las pequeñas reuniones prácti-cas con los más expertos o pioneros en laterapia Endovascular.

Todo esto nos lleva en la actualidad a unpunto de inflexión evidente, en el que elAngiólogo y Cirujano Vascular va alcanzandola excelencia en el manejo de estas técnicas,con lo que surgen ciertos conflictos compe-tenciales con nuestros compañeros y muchasveces maestros en la técnica endovascular, losradiólogos intervencionistas.

Nadie puede negar y así lo avala la expe-riencia mundial, que la formación de equiposmultidisciplinares repercute en un claro bene-ficio para el paciente. Ahora bien, que ocurrecuando en una especialidad en la que el pro-fesional puede asumir el manejo global de suespecialidad sin una necesidad clara de subes-pecialización, y en la que se está formandopara dominar todas las técnicas existentespara su abordaje. Para mi juicio el paradigmaes la existencia de un profesional experto en

los pacientes con cardiopatía isquémica. Loque ha servido en la actualidad para que sepuedan abordar las enfermedades valvulares ylos trastornos del ritmo entre otras, tambiénpor esta vía. De esta manera la CirugíaCardiovascular ha visto reducido de formaimportante su volumen de pacientes.

Nuestra especialidad tiene una gran venta-ja que nos convierte en sus médicos y en suscirujanos, lo que actualmente ocurre en pocasespecialidades como pueden ser la urología ola ginecología.

Sin embargo, sin menoscabo de JuanCarlos Parodi y Julio Palmaz quienes en 1991realizan el primer tratamiento endovascularde un aneurisma de aorta abdominal, no fui-mos nosotros los mayores responsables delinicio ni del impulso de la cirugía endovascu-lar, sino que en sus inicios el máximo desa-rrollo corrió a cargo de los radiólogos inter-vencionistas. No obstante debido al ímpetude los cirujanos vasculares ha hecho que en laactualidad tomemos las riendas en el uso deuna técnica que amplía nuestro arsenal tera-péutico.

Pero el camino que hemos recorrido noha sido fácil y las dificultades que hemos teni-do en sus primeros años han sido muchas, pornuestro propio desconocimiento de las técni-cas, por la existencia de material inapropiadoy no buenos resultados técnicos, y también encierta medida por la incomprensión de losresponsables sanitarios.

En el aprendizaje de estas nuevas técnicashemos tenido muchas incógnitas que hemosido resolviendo con el tiempo. Nos hemospreguntado que lesiones eran subsidiarias detratamiento endovascular pues buena partede ellas se trataban con técnicas quirúrgicasconvencionales. Pensamos que estas lesionesdeberían tener una serie de premisas comoson su facilidad de acceso y no tener unaexcesiva dificultad como sucede con las este-nosis ilíacas que pasaron a tratarse mayorita-riamente por técnicas endovasculares.

Posteriormente viendo los buenos resul-tados que se obtenían y la mayor habilidad ymejor manejo del material Endovascular se


PERSPECTIVA DE LA ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR EN LA ACTUALIDAD n 15

tanto para la realización de los procedimien-tos endovasculares como para poder realizararteriografías preoperatorias en el control delas diferentes técnicas.

La evolución de dichos quirófanos noslleva a la existencia en la actualidad de quiró-fanos híbridos en que la mesa y el arco estánintegrados lo cual facilita la realización de losprocedimientos endovasculares sin detrimen-to de la capacidad para practicar cirugía abier-ta o viceversa, encontrando la culminación deeste hecho en la realización de cirugía combi-nada.

En este contexto creemos firmemente enla necesidad de utilizar un angiógrafo de últi-ma generación, en lugar del arco en C portá-til. Esta creencia se basa en varios pilarescomo son:

• Calidad de imagen: Es crucial a la horade realizar procedimientos cada vez máscomplejos como endoprótesis fenestradaso con ramas y embolizaciones, o en arte-rias cada vez más pequeñas como las delpie y con materiales de menor perfil.

• Control: Permiten que el cirujano domineen todo momento la posición del mismosin depender de terceras personas con loque se minimizan los errores de situacióncon el consecuente ahorro de radiación,tiempo quirúrgico y volumen de contrasteempleado. Además gracias a la sala de con-trol el cirujano puede realizar toma de imá-genes y proceso de las mismas desde fuerade la sala evitando su exposición a la radia-ción

• Mayor campo: lo que permite unamejor visualización global de la zona queestamos tratando evitando el adquirir másimágenes de las necesarias y disminuyendoel número de movimientos necesarios.

• Sistema de displays: permiten unamejor visualización y disponibilidad de todala información necesaria: imagenologíaprevia, monitorización, imágenes de referen-cia, imágenes de ultrasonidos, ya sean intrao extravasculares.

• Equipamiento de protección radio-lógica: Estos sistemas están equipados

las enfermedades vasculares que sea capaz deabordar el tratamiento de la misma desdetodas las esferas posibles, y el candidato ideala corto y medio plazo para ese cometido esel Angiólogo y Cirujano Vascular, quien puedeasumir la totalidad de la responsabilidad delproceso terapéutico del enfermo desde querealiza la anamnesis hasta que procede el altahospitalaria.

Pero sin duda para poder llegar al manejoy conocimiento de las técnicas endovascula-res han tenido una gran importancia unamayor sensibilización de los profesionales enel conocimiento de dichas técnicas así comouna mejor predisposición de los responsablessanitarios que nos ha permitido ir mejorandoen todos aquellas medidas necesarias para larealización de nuestro trabajo.

INFRAESTRUCTURA NECESARIA

Este avance de la cirugía Endovascular estácada vez más sedimentado y con mayor res-paldo de la medicina basada en la evidencia, yhace temblar los pilares de nuestra especiali-dad como la conocíamos «ayer».

Por ello no cabe imaginar actualmente unnuevo servicio de Angiología y CirugíaVascular que no contemple un abordaje globalde la enfermedad, desde el diagnóstico a laterapéutica.

Para poder realizar nuestro trabajo esimprescindible el poder realizar en primerlugar el diagnóstico no invasivo, el cual graciasal desarrollo tecnológico permite actualmen-te en muchas ocasiones plantear ya una estra-tegia terapéutica, limitando por tanto el usode pruebas que tiene mayor morbilidad. Esteavance se manifiesta también en la angio-tomografía y en la angio-resonancia, que sepresentan actualmente, como pruebas «pocoinvasivas», de extrema utilidad para consoli-dar la estrategia que nos llevará al escenariofinal: el quirófano.

La disposición de este quirófano radiológi-co sigue siendo un objetivo de la mayoría delos servicios de Angiología y Cirugía vascular



En relación al coste los estudios recientesvienen a corroborar que la cirugía Endovas-cular no tiene un coste mayor que la cirugíaconvencional. Que se puede realizar conanestesia local sobre todo en pacientes conalto riesgo, no interfiere con otros procedi-mientos posteriores y puede ser repetida

Todo ello avala actualmente la realizaciónde las técnicas endovasculares en nuestroshospitales.

FORMACIÓN ESPECÍFICA

Por otra parte como toda técnica nove-dosa exige un adiestramiento para el manejode este abanico de nuevas técnicas que tene-mos en la actualidad y también debido al granavance que vemos día a día en la existencia denuevos aparatos y dispositivos para la realiza-ción de nuestro trabajo.

Este adiestramiento debe estar basado enmúltiples aspectos:

• Simulación: la terapia Endovascular enconcreto ha permitido a la informática lacreación de simuladores para casi todoslos procedimientos existentes, permitien-do el aprendizaje de forma reproduciblebajo múltiples circunstancias, en un am-biente libre de radiaciones y sin perjuiciopara el paciente, permitiéndonos tambiénel adiestramiento en técnicas que por bajovolumen de casos no permitan alcanzar unnivel técnico adecuado.

• Casos en directo: hoy en día conmucho auge, son quizás la manera másatractiva de adquirir conocimientos en eltratamiento Endovascular, ya que permitenaparte del aprendizaje de las técnicas en unentorno en el que infinidad de profesiona-les aportan su experiencia a la hora deresolver el caso. Además aportan algo muyvalioso como es ver como los diferentesprofesionales y expertos se enfrentan a lascomplicaciones y aprender de ellos todaslas técnicas de recurso y sus «trucos».

• Visitas a otros centros: Nos permiteaprender técnicas poco frecuentes en

con pantallas, faldones y cortinas para mini-mizar la exposición del paciente y personal

• Estabilidad: los angiógrafos de últimageneración son de gran potencia y muyestables gracias a su ánodo rotatorio yrefrigeración por aceite evitando proble-mas de calentamiento en procedimientosmuchas veces largos.

• Seguridad: Los modernos dispositivosoptimizan el uso del haz minimizando lasdosis de radiación recibidas por paciente ypersonal implicado.

• Innovación tecnológica: actualmentese disponen de herramientas que permitenmejorar la toma de imágenes y la navegacióncon el consiguiente incremento en la fiabili-dad y con la reducción indirecta de dosis deradiación y contraste. Entre éstas encontra-mos la angiografía tridimensional, el mapade carreteras tridimensional, el análisisautomático de vasos, de placas, el guiadopor tomografía previa, la posibilidad derealizar tomografías inmediatas, herra-mientas de simulación del posicionamien-to de endoprótesis, simulación de formadel catéter, etc.

Esto nos permite la realización de proce-dimientos endovasculares más fiables, conmenos efectos secundarios para el paciente yen un entorno de mayor seguridad para elpersonal implicado.

A todo este sistema hay que añadir unamesa quirúrgica de gran versatilidad con table-ros intercambiables para la cirugía convencio-nal y otro de fibra de carbono para la CirugíaEndovascular.

Sin duda todo esta infraestructura necesa-ria en la cirugía vascular actual hace impres-cindible una formación específica del cirujanovascular en el manejo de equipos angiográfi-cos y en el dominio de todo lo referente a laprotección radiológica personal y de estruc-tura.

Otra problemática que hemos tenido quesuperar es la del coste de los procedimientosy que teóricamente los resultados eran infe-riores a los de la cirugía convencional.


PERSPECTIVA DE LA ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR EN LA ACTUALIDAD ■ 17

más complejos. De ahí que nuestros futuroscirujanos deban enfrentarse cada vez a peorescasos en cirugía abierta con un menor adies-tramiento en ella, impuesto por el auge de lastécnicas endovasculares. En este sentidovemos necesario fomentar la formación consimulaciones en modelos animales o experi-mentales en el campo de la cirugía abiertapara paliar este hecho que se hace cada vezmás evidente en las nuevas generaciones.

Este hecho nos lleva a plantear quizá uncambio en el sistema de formación MIR enangiología y Cirugía Vascular:

– ¿Será necesario reciclar a nuestras nue-vas generaciones en la cirugía conven-cional?

– ¿Será necesario más tiempo en la forma-ción de especialistas dado la ampliaciónactual de nuevas técnicas?

Estas preguntas en mi opinión no tiene enla actualidad una respuesta definitiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arterios-clerotic obstruction: description of a new technic and apreliminary report of its application. Circulation 1964; 30:654-70.

2. Inter-Society Consensus for the Management of peripheralArterial Disease (TASC II)- Eur J Vasc Endovasc Surg 33,Supplement 1, 2007.

3. Parodi JC, Palmaz J, Barone HD. Transfemoral intraluminalgraft implantation for abdominal aneurysms. Ann Vasc Surg191; 5: 491-9.

4. Royo-Serrando J, Maeso-Lebrun J, Fernández-Valenzuela V,Bellmunt-Montoya S, Allegue-Allegue N, Matas-DocampoM. Principios básicos de la cirugía Endovascular del sectoraortoilíaco: Angiología 2001; 53 (3): 118-34.

5. Seldinger SI. Catether replacement of the needle in percu-taneus arteriography. Acta Radiológica 1953; 39: 368-76.

nuestro medio o conocer la manera de tra-bajar de centros con gran experiencia.

• «Workshops»: En formato muy pro-ductivo en el que un pequeño grupo deprofesionales comparten sus experienciassobre un sector o técnica concreta y quefavorece el diálogo y el intercambio de pre-guntas en un ambiente más acogedor.

• Cirugía en modelos animales: Nocabe duda de la importancia de poder rea-lizar multitud de procedimientos en situa-ciones de gran realismo, siendo en la actua-lidad una manera excelente de entrenar acirujanos noveles

Una vez nos sintamos cómodos con estaterapia tenemos la firme creencia de quemodificaremos el abordaje de la enfermedad,apoyándonos cada vez más en un diagnósticono invasivo previo, que nos llevará directa-mente a nuestro quirófano híbrido en lamayoría de ocasiones, optimizando el uso derecursos, disminuyendo considerablemente layatrogenia y aumentando en definitiva nuestraefectividad.

FORMACIÓN MIR

Todo este cambio que estamos viviendoen nuestra especialidad lleva a pensar si noserá necesario una reestructuración en el sis-tema formativo de nuestros residentes en elque se hace necesario equilibrar el aprendiza-je de las nuevas técnicas sin descuidar las téc-nicas clásicas que pasarán a ser menos fre-cuentes de lo que ya son en muchos sectores.

Hay que tener en cuenta que la terapiaEndovascular selecciona los casos, relegandocada vez más a la cirugía abierta los pacientes


Implicaciones del desarrollo del Programa deFormación para Médicos Residentes en laFormación en Cirugía EndovascularJOSÉ PATRICIO LINARES-PALOMINO, BLANCA VERA-ARROYO, EDUARDO ROS-DÍEServicio de Angiología y Cirugía Vascular. H. U. San Cecilio. Granada. España

métodos terapéuticos a los pacientes y ha sidoeclipsada por los métodos basados en el caté-ter. La cirugía endovascular es hoy en día elmétodo más novedoso y posiblemente con undesarrollo más rápido en el ámbito de la AyCV.

La formación en cirugía endovascular seha adaptado a los cambios en la práctica asis-tencial aunque a posteriori. De hecho ennuestro país han existido solamente tres pro-gramas de formación

• El original creado a parir del Real Decreto2015/1978. La comisión formada en esafecha trabajó durante 4 años, creó las basesde la formación de la especialidad de AyCV.No existía un programa en sí durante losprimeros cuatro años de vigencia de laespecialidad de AyCV.

• Programa de formación que emana del tra-bajo anterior y que tiene su fundamentojurídico en el Real Decreto 127/1984 (3).

• El segundo programa data de 1996 . Fue ela-borado por la Comisión Nacional de laEspecialidad y aprobado por la Secretariade Estado de Universidades e Investigacióndel Ministerio de Educación y Ciencia enuna resolución del 25 de abril de 1996 (4).

• El tercer y vigente programa data de laOrden 1258/2007, de 13 de abril, por la quese aprueba y publica el programa formativode la especialidad de Angiología y CirugíaVascular (5).

La referencia al tratamiento endovascu-lar aparece por primera vez en el segundo

INTRODUCCIÓN

La especialidad de Angiología y Cirugía

Vascular (AyCV) se reconoce oficialmente en

España en el año 1978, según el RD

2015/1978 (1). Una año antes se había recoci-

do la especialidad de «Cirugía Vascular

Periférica» (2). Desde sus primeras definicio-

nes se considera esta disciplina como una

Especialidad Médico-Quirúrgica. Como tal se

caracteriza por ser autosuficiente tanto en los

métodos diagnósticos como terapéuticos

considerando también los preventivos.

En los últimos treinta años se ha producido

un gran desarrollo de la especialidad de AyCV

en todos sus aspectos. Se ha alcanzado un

conocimiento más profundo de la enfermedad

arteriosclerótica, su historia natural y se han

desarrollado nuevos fármacos eficaces tanto

en prevención primaria como secundaria de la

misma. En el aspecto diagnóstico la implemen-

tación de la ecografía asistida con doppler ha

completado las antiguas capacidades de los

laboratorios de exploraciones funcionales. El

especialista en AyCV del siglo XXI es mucho

más independiente en su capacidad diagnóstica

dado que cada vez hace menos angiografías y

confía más en pruebas no invasivas tanto de

imagen como hemodinámicas. Por ultimo el

tratamiento quirúrgico convencional ha avan-

zado con el desarrollo de nuevos materiales y

técnicas menos agresivas. La cirugía endoscópi-

ca puede suponer un nuevo avance en los

3-impli-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:45 Página 19

20 ■ FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES

e información diagnostica de todo tipo dearteriografías, flebografías y linfografías….».Además de la interpretación se considerabala realización de angiografías. Este aspecto hasido capital dado que ha supuesto paramuchos especialistas en AyCV la base prácti-ca inicial para el ulterior desarrollo de técni-cas endovasculares más complejas. Se hacereferencia a la angiografía intraoperatoria,realizada por y para cirujanos vasculares. Seincluye por primera vez en un programa for-mativo el punto c, referido específicamente acirugía endovascular (Figura 1). Llama laatención la angioplastia láser tan de moda enel inicio de los 90 abandonada posterior-mente y ahora en auge de nuevo.

programa el de 1996. Mientras tanto la pri-mera endoprótesis aórtica fue implantadapor Parodi y Barone en Buenos Aires en1991 (6).

EVOLUCIÓN DE LA FORMACIÓN ENTÉCNICA ENDOVASCULAR ENLOS PROGRAMAS FORMATIVOSOFICIALES DE A Y CV

El programa de 1996 (4) empieza a con-templar la terapéutica Endovascular aunquemás de forma teórica que práctica. Alcomentar el diagnóstico angiográfico, seespecifica: «Incluye la práctica, interpretación

En este mismo programa se recoge de

forma muy adecuada las bases teóricas pa-

ra el conocimiento de la cirugía endo-

vascular.

Sin embargo en el programa de adquisi-

ción de conocimientos y habilidades del

futuro especialista en A y CV no se plasma

en objetivos concretos en cuanto a número

de técnicas y procedimientos endovascula-

res. De hecho solo se contemplan dos rota-

ciones por angiorradiología. La primera de

forma obligatoria siendo R4 de 3 meses y

otra optativa de 2 meses de R5. (Figura 2).

Las intervenciones quirúrgicas del ámbito

de la AyCV quedan perfectamente clasifica-

das por nivel de complejidad y se especifica

el tipo (aunque no el número) de interven-

ciones por año, de casi todos los tipos. Sin

embargo no se refiere nada especifico de la

cirugía endovascular.

Este programa, sin modificar durante 11

años se anticipó a la gran eclosión de la ciru-

gía endovascular en nuestro país pero no

pudo, o quiso, regular la formación endovas-

cular. Este es programa aplicable a los resi-

dentes que acaban en el año 2011 e incluso el

vigente para los que terminen la primavera

del 2012.

Figura 1. Extracto del programa docente de AyCV de 1996.

c) Cirugía endovascular: Las técnicas y procedimientos quirúrgicos son aquellos que tratan la lesión

vascular a distancia mediante ingenios técnicos intraluminales, que se introducen percutáneos o

por exposición quirúrgica del vaso. Incluyen técnicas de angioplastia sola o asistida por láser, ate-

rotomías, soportes y prótesis intraluminales, terapia trombolítica y filtros interruptivos. Métodos

auxiliares a estas técnicas como la angioscopia, técnicas de imagen por rayos X o ultrasonidos y

monitores de presión cruenta son incluidos en la práctica de la especialidad.


IMPLICACIONES DEL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN PARA MÉDICOS RESIDENTES… ■ 21

actuales campos de actuación de la terapéu-tica endovascular e incluso deja muchasopciones abiertas a nuevos campos o técni-cas (Figura 3).

El programa de 2007(5), marco formati-vo que tendrá su primera promoción en2013, incluye la formación endovascular endiversos aspectos. Especifica y amplía los

Figura 2. Esquema de rotaciones del programa docente de AyCV de 1996.

CALENDARIO DE ROTACIONES

R-1 Angiol. y C. V. C. Gral. y Ap. Digest.1 mes 10 meses

R-2 Cuidados críticos Angiología y C. Vascular(U.V.I. y/o R. A.) 9 meses

2 meses

R-3 C. Torácica C. Cardíaca Especialidades médicas Angiol. y C. V.1 mes 3 meses Netrol., Cardiol., Neurol. 7 meses

(3 meses OPTATIVO) (4 meses)

R-4 Angiorradiología Angiología y C. Vascular3 meses 8 meses

R-5 Angiorradiología Angiología y C. Vascular(2 meses OPTATIVO) 11 meses

(9 meses)

Figura 3. Extracto del programa formativo de AyCV de 2007

3.4.2.1. Tratamiento endovascular: Son las técnicas invasivas de terapia a distancia a través de guías

y catéteres, bien con acceso percutáneo o quirúrgico. Incluyen:

El tratamiento de procesos trombóticos con empleo por cateterismo de fibrinolíticos o de aspira-

ción.

Procesos oclusivos mediante recanalización o dilatación con o sin colocación de prótesis recubier-

tas o no de diferentes materiales o fármacos.

El tratamiento de exclusión de aneurismas mediante prótesis endoluminales.

La embolización de lesiones que requieran interrupción de flujo o cierre vascular en el tratamiento

de aneurismas, fístulas arteriovenosas y otros procesos vasculares.

La utilización de filtros en la luz vascular.

Láser endovascular.

Manejo de dispositivos técnicos que la evidencia clínica demuestre su utilidad en el tratamiento de

las patologías vasculares.



(cateterización), y como cirujano en nivel A(punción).

• Segundo año: realizará como cirujano inter-venciones de nivel A y B. Actuará como pri-mer ayudante en intervenciones de nivel C(angioplastia con o sin stent periférico).

• Tercer año: comenzará a realizar interven-ciones de nivel C como cirujano de formatutorizada.

• Cuarto año: realizará como cirujano lasintervenciones de nivel A, B y C y actuarácomo ayudante en intervenciones de nivelD (angioplastia y stent visceral y cerebral.Endoprótesis aórticas) y E (endoprótesistorácicas).

• Quinto año: realizará como cirujano inter-venciones de los niveles C, D y ayudará enlas intervenciones de nivel E.

El programa cuantifica también, el númerode procedimientos recomendable que debe-ría haber realizado un residente antes de ter-minar su periodo formativo y contempla lossiguientes procedimientos.

• Haber realizado al menos 50 cateterizacio-nes (percutáneas y abiertas).

• Realización de 15 angioplastias y 10 técni-cas de stent cubiertos y no cubiertos.

A la vista de la evolución de los programasformativos podemos afirmar como estos sehan ido adaptando a las necesidades cambian-tes. En los dos programas más recientes se harecogido como una necesidad importante elque el residente se capacite en la cirugíaendovascular. Se establece el programa teóri-co y se desarrolla de forma adecuada la estra-tificación de niveles de complejidad de lasdiversas técnicas. Sin embargo, y consideran-do el último de los programas, se aprecia unexcesivo peso de la cirugía convencional enlos objetivos cuantificables al final de la resi-dencia.

Solo se exigen 15 angioplastias y 10 técni-cas de stent cubiertos y no cubiertos, que sonintervenciones de nivel C y se deben hacerentre el tercer y cuarto año de residencia.Frente a estas 25 técnicas de nivel C endo-

Se incluye la formación obligatoria en pro-tección radiológica. Con una serie de conte-nidos formativos ajustados a lo previsto en laGuía Europea «Protección Radiológica 116»,relativa a las directrices de educación y for-mación sobre protección radiológica enexposiciones médicas. Para médicos residen-tes solo es exigible el nivel I, el genérico deformación de especialistas en ciencias de lasalud; Real Decreto 1976/1999(7).

La única rotación que se conserva por losservicios de Radiología se contempla duranteel segundo semestre de R1, siendo de 2meses obligatorios en un Servicio deRadiodiagnóstico y para aprender técnicasdiagnósticas de angiografía digital, flebografía,RMN y TAC. El objetivo de esta rotación esla de adquisición de habilidades técnicas en lapunción percutánea y cateterización endovas-cular. De forma cuantificada realizarán almenos 20 técnicas de punción percutánea yangiografía diagnóstica además de familiarizar-se con las técnicas de Flebografía, Tomografíaaxial computerizada y Angiorresonancia. Nose contempla que los residentes tengan queiniciarse en la cirugía endovascular de la manode los radiólogos, solo se les exigirá puncio-nar las arterias y aprender el fundamento deldiagnóstico.

Como en anteriores programas se estrati-fican las intervenciones quirúrgicas en cinconiveles de complejidad, contemplándose losprocedimientos endovasculares del siguientemodo.

• Nivel A: Técnicas de punción percutánea.• Nivel B: Técnicas de cateterización endolu-

minal.• Nivel C: Angioplastias con / sin stents del

sector iliaco y de las extremidades.• Nivel D: Angioplastias y stents de TSA y vis-

cerales. Endoprótesis Aórticas.• Nivel E: Endoprótesis torácicas.

La distribución por años de residencia deestas intervenciones será la siguiente.

• Primer año: actuará como primer ayudanteen intervenciones del nivel A (punción) y B



Las unidades docentes precisan estar ubi-cadas en hospitales con capacidad docentereconocida, necesitando una serie de infraes-tructuras físicas y organizativas básicas eimprescindibles. Específicamente para AyCVtiene una serie de requerimientos emanadosde una situación anterior en la muchas uni-dades eran meras secciones de Servicios deCirugía General o Cirugía Cardiovascular.Por lo tanto se valora mucho el que seanunidades independientes, con personal facul-tativo titulado cinco adjuntos como mínimo,al menos un quirófano diario y guardiasespecíficas.

En los medios materiales se hace unaapuesta interesante y es que, es condiciónpara acreditarse y mantener la acreditación,el disponer de radiología intraoperatoria,que permita técnicas angiográficas y procedi-mientos endovasculares en quirófano.Además se especifica, que debe ser un arcodigital. No vale cualquier equipo al especifi-car que debe ser al menos digital, exige unaparato no muy obsoleto y posiblementecon doble pantalla, almacenamiento digitalde imágenes e incluso road mapping.

En cuanto a la actividad, se contempla unmínimo de 200 cirugías complejas al año, perono se especifica qué tipo de procedimiento seconsidera complejo.

Respecto de la actividad endovascularsolo se contempla que las unidades quepretendan acreditarse deberán presentar«actividad cuantificada de cirugía endovas-cular». No especifica numero de procedi-mientos, tipo, donde se realice e incluso sies de forma independiente o en estrechacolaboración con los servicios de radiodiag-nóstico.

El aspecto de los adjuntos con capacidaddocente es el más criticable; y no solo en elaspecto de cirugía endovascular. No hayrequerimientos mínimos exigibles a los miem-bros de la unidad docente. Se considera, deforma un tanto aventurada, que cualquierfacultativo especialista en AyCV tiene capaci-dad de ser mentor para formar a residentesen esta disciplina.

vascular se exigen: 20 de nivel C y 10 de nivelD de cirugía convencional.

Otro aspecto interesante a considerar enfuturos programas docentes es la estratifica-ción de la dificultad quirúrgica. Actualmente seconsidera de un mismo nivel de complejidad, elimplante de una endoprótesis de aorta toráci-ca que la cirugía de un aneurisma tóracoab-dominal. Quizá en los albores de la cirugíaendovascular, y en manos de los especialistasclásicos de AyCV el implante de un móduloendovascular en aorta torácica suponía lamisma dificultad técnica de una toracofrenola-parotomía con resección de toda la aorta torá-cica y abdominal y el reimplante de todas la vis-cerales, pero hoy en día es cuestionable estasemejanza en cuanto complejidad. Se puedehacer la misma comparación con la cirugía derevascularización visceral y otras más. El únicorazonamiento que aun justifica que técnicas tandispares sean consideradas del mismo nivel decomplejidad radica en seguir pensando que lacomplicación endovascular requerirá de uninmediato tratamiento quirúrgico abierto. Hoyen día muchas complicaciones endovascularestienen una corrección endovascular de menoscomplejidad que la reconversión en procedi-miento convencional.

Es posible que en futuros programas debaelevarse el número de procedimientos míni-mos exigibles y la modificación del nivel decomplejidad de los mismos. Nuestra prácticadiaria está cambiando y es posible que enunos años tengamos que exigir más forma-ción en cirugía endovascular que abierta, sicomo parece que está ocurriendo, en unosaños superará en la mayoría de los campos, ala cirugía abierta tradicional.

ANÁLISIS DE LA CAPACITACIÓNDE LAS UNIDADES DOCENTES

Los requisitos que debe superar una uni-dad o Servicio de AyCV están establecidos alamparo del Real Decreto 127/1984 (3). Losrequerimientos se han ido modificando a lolargo de los años y el último disponible, datadel año 2010 (8).



un sistema de acreditación de competenciasen los diversos campos de las especialidades.

Estos sistemas deberían ser homogéneosen todas las comunidades autónomas, actual-mente solo disponen de este método algunasregiones (Servicio Andaluz de Salud, Osaki-detza, etc), con disparidad de criterios paraconseguir los distintos niveles profesionales yprimando más la disponibilidad de tiempopara rellenar cuestionarios interminables, quela verdadera competencia profesional. Porúltimo donde están estos sistemas en marcha,lo que se valora es el grado de competenciade forma global en tu ejercicio profesionalpero no la capacitación en las diversas subá-reas que componen el cuerpo doctrinal de tuespecialidad.

Otro de los problemas a los que enfrentatodo el sistema MIR es el del mal seguimien-to de las unidades docentes, las reacreditacio-nes. El Ministerio de Sanidad hace auditoríaspara controlar el cumplimiento del programade la especialidad, pero el número de éstas escasi testimonial. Según el programa de calidaddel Ministerio de Sanidad y Política Social,desde el año 2006 solo se han realizado 8auditorias a servicios docentes de AyCV. Noconstan nuevas auditorias desde el año 2009(9).

En definitiva la acreditación de las unida-des docentes en cirugía endovascular es exi-gente en cuanto a la dotación de mediosmateriales, muy laxa en cuanto al volumen deprocedimientos, su complejidad e incluso porquien los realice. Dada la ausencia de marcolegal para exigir capacitación a los staffs seconfía en que la estructura global supla lasposibles discompetencias individuales.

CUMPLIMENTACIÓN DELPROGRAMA DE FORMACIÓN EN AyCV

En el año 2010 el Dr. San Norberto y elProfesor Vaquero publicaron un interesanteartículo en Angiología analizando la formaciónde los residentes de AyCV que acabaron suespecialización en la primavera del año 2008(10). El trabajo consistió en una encuesta con

En el punto 3.3 se contempla que la unidadacreditada deberá realizar y poder ofrecer alresidente la capacidad para poder hacer:

• Proyectos de investigación clínica básica.• Trabajos clínicos de investigación.• Ponencias, comunicaciones en congresos, y

publicaciones científicas.• Tesis doctoral.

Se supone que estas actividades las podrárealizar el residente en el marco de su servi-cio o unidad. Para poder acreditar a un servi-cio, se debe presentar una memoria de inves-tigación con objetivos y resultados en los tresúltimos años. El sistema acredita estructurasde formación y es relativamente exigente conestas, pero vuelve a considerar a todos losmiembros cualificados. Este supuesto es cier-tamente arriesgado desde el punto que serecomienda la posibilidad de realizar elDoctorado aunque ninguno de sus staff hayacursado estudios algunos de tercer ciclo.

En cuanto a la capacidad formativa de losresidentes en terapia endovascular ocurreotro tanto. Se confía en que el servicio comotal, sea capaz de enseñar pero no se exigenada acerca de la cualificación de los staff,todos formados con el primer o segundoprograma. Es sabido como en algunas unida-des docentes la gran mayoría de la terapéuti-ca endovascular la realizan radiólogos, inclu-so en quirófano, confiando la formación denuestros residentes a especialistas en diag-nostico radiológico.

El pobre desarrollo de los sistemas de for-mación continuada y carrera profesional denuestro país, ha determinado que los médicosespecialistas en AyCV no tengamos aun unsistema de acreditación de competencias pro-fesionales especificas. En este aspecto concre-to estamos como en los años 50 y 60; cual-quier licenciado en medicina y cirugía podíaejercer en cualquier campo de la medicina yactualmente con el título de especialista enAyCV se nos considera capaces de dominartodos los campos de nuestra disciplina. No esel lugar de plantear la superespecialización delos profesionales médicos, pero si el reclamar



Posteriormente comentaremos breve-mente la formación en otros países y el gradode cumplimentación de los programas.

FORMACIÓN EN CIRUGÍAENDOVASCULAR EN LOSPROGRAMAS DOCENTES DEOTRAS ESPECIALIDADES

La práctica de la cirugía endovascular esun motivo de polémica en toda la UniónEuropea. Mas adelante analizaremos el estadode esta cuestión en la UE, donde hay hastacinco especialidades realizado estos procedi-mientos y compitiendo por los enfermos;cirugía vascular, cirugía general, radiología,cirugía cardiovascular y cardiología (11).

En nuestro país esta competición e esta-blece entre cuatro de las especialidades refe-ridas dado que cardiología al menos en lasanidad pública aún no se ha interesado por eltratamiento endovascular del enfermo vascu-lar periférico.

Hay dos mecanismos por los que otrasespecialidades hacen cirugía endovascular. Elprimero es el de los que atienden a pacien-tes con enfermedades circulatorias periféri-cas, siendo el caso de cirujanos cardiovascu-lares y cirujanos generales. La segunda vía esla de los servicios que son los usuarios/pro-pietarios de grandes equipos radiológicoscon excelentes prestaciones y calidad deimagen, como son radiólogos y cardiólogos.Por último referir una curiosa simbiosis quese produce entre muchos servicios de ciru-gía cardiovascular o cirugía general conradiología; los servicios asistenciales selec-cionan que pacientes serán enviados a radio-logía para tratamiento endovascular, general-mente pacientes con enfermedad arterialperiférica, y aquellos que serán tratados porellos mismos, aorta torácica y abdominal,tanto abierto como endovascular. Esta situa-ción es especialmente frecuente en los hos-pitales donde hay servicios de cirugía cardio-vascular y no de AyCV. En el caso de cirugíageneral presente en todos los hospitales del

intención de conocer diferentes aspectos dela formación recibida.

El grado de respuesta fue del 96,2 % (25de 26). Los angiólogos y cirujanos vascularesformados en el periodo de tiempo 2004-2008, se rigieron por el programa de 1996,técnicamente el del 2007 no era aplicable asu formación ya que había entrado en vigor11 meses antes. Sin embargo se les pidió alos participantes, que evaluaran su formaciónen función de los requerimientos del nuevoprograma y no del antiguo. Los resultados encuanto a cumplimentación de los 75 proce-dimientos endovasculares (50 cateterizacio-nes, 15 angioplastias, 10 stents) son los másbajos de todo el programa quirúrgico, dadoque el 44% de los recién especializados enAyCV no los habían realizado durante suresidencia. Le sigue en no cumplimiento el32% que no habían hecho tampoco las 7cirugías aortoilíacas.

San Norberto comenta varios posiblesmotivos para el bajo grado de cumplimenta-ción de terapia endovascular y uno de ellos esla no vigilancia por parte del Ministerio seSanidad sobre las unidades acreditadas, demodo que no cumplen los actuales requisitos;en segundo lugar el crecimiento del númerode unidades acreditadas en los últimos 10años, en un 30%. Este aumento en la oferta delos servicios acreditados es el reflejo delaumento en general de las unidades de AyCVy que posiblemente conlleve una disminuciónde la casuística compleja.

El caso es que la pobre formación en ciru-gía Endovascular no ha influido en la rápidacontratación de estos nuevos especialistas yde hecho el 100% de los flamantes AyCV habí-an encontrado trabajo en el primer mes determinar la residencia.

Aun no ha terminado ninguna promociónde residentes del nuevo programa, inclusolos que entraron en el 2007, lo hicieron unmes antes de la publicación del nuevo pro-grama, y se rigen por el anterior. Por lo tantohasta el 2013 no podremos evaluar realmen-te el grado de cumplimentación del nuevoprograma.


país donde no hay AyCV, son estos profesio-nales los que hacen de primer filtro de lospacientes con arteriopatías y los que deci-den la derivación del paciente, bien a otrohospital o provincia donde ser atendidos porespecialistas en AyCV, o bien al servicio deradiodiagnóstico de su propio centro.

Seguidamente analizaremos el grado decompetencia que al menos teóricamenteadquieren los diversos especialistas durantesu formación en cirugía endovascular.

Cardiología

Su programa formativo actual data del2007(12). La cardiología se define como aque-lla parte de la medicina que se ocupa del apa-rato cardiovascular. Sus competencias seextienden al estudio, prevención, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación de las enferme-dades cardiovasculares. Son objetivos de suformación el del diagnostico y tratamiento lasenfermedades cardiovasculares, dominandolas técnicas e especiales de su tratamiento ydiagnóstico.

Como se puede apreciar se ha tenidoespecial cuidado de incluir cualquier arteriadel organismo como subsidiaria de ser trata-das por esta especialidad. El programa con-templa de forma específica una rotación de 6meses por una unidad de Hemodinámica eintervencionismo percutáneo. En este perio-do, el residente de cardiología deberá cono-cer técnicas entre otras de arteriografía degrandes vasos, interpretación de estudios decateterismo y angiografía. Y finalmente apren-der sobre técnicas de angioplastia/ stent.

Aunque el programa de cardiología nohace mención específica al conocimiento clí-nico y diagnostico de la arteriopatía perifé-rica, base para la indicación de procedi-mientos terapéuticos quirúrgicos abiertos oendovasculares. Pero se vuelve a dejar en unasituación ambigua la realización de interven-cionismo sobre vasos no cardiacos al noespecificar la localización de las angiografías oprocedimientos a realizar.

Cirugía General

El programa de la especialidad es de mayode 2007 (13) y recoge entre sus competenciasaquellas sobre la patología quirúrgica, electivay urgente, de los siguientes sistemas, aparatos yáreas anatómicas: aparato digestivo, paredabdominal, sistema endocrino, mama, piel ypartes blandas, retroperitoneo y patologíaexterna de la cabeza y cuello. Pero reconoceun segundo nivel de competencias subsidiariasen situación de urgencia ocupándose del plan-teamiento inicial y la resolución, de la patologíaquirúrgica urgente que pertenece a otras espe-cialidades (Cirugía Vascular, Cirugía Torácica,Urología, Neurocirugía, Cirugía Maxilofacial,Cirugía Pediátrica y Cirugía Plástica).

Como se aprecia la patología vascular haquedado de forma definitiva desde el progra-ma de 2007 fuera del ámbito de la cirugíageneral y del aparato digestivo salvo en laatención urgente en sitios donde no hay espe-cialistas en AyCV.

En su periodo formativo se contempla unarotación de entre 2 y 3 meses por un serviciode AyCV con el objetivo fundamental de:• Adquirir los conocimientos y destrezas en

relación con la anamnesis y exploración enrelación con la angiología.

• Vías y técnicas de acceso a los vasos. Di -sección y control de los troncos vasculares.

• Principios de la sutura vascular. Anasto-mosis vasculares.

• Embolectomías en la extremidad superior einferior.

• Cirugía exerética y amputaciones porisquemia de las extremidades inferiores.

Comprende un programa ambicioso parauna rotación de 3 meses pero con el objetivobásico de conocer los métodos diagnósticose identificación de patologías y las bases deltratamiento quirúrgico urgente de la patolo-gía vascular.

Cirugía Cardiovascular

El programa vigente en la actualidad decirugía cardiovascular data de 1996 (14). En



los últimos 15 años no se ha modificado elprograma por diversos motivos entre el quedestaca la propia definición de la especialidad;cirugía cardiaca, cardiotorácica o cardiovascu-lar. Se define la especialidad como la rama dela cirugía que se ocupa de la prevención, estu-dio y tratamiento de las enfermedades delcorazón, pericardio, grandes vasos y sistemavascular periférico.

En sus objetivos formativos se incluyeademás de toda la patología cardiaca el pro-grama genérico de la especialidad de AyCV,realmente muy parecido al segundo programade nuestra especialidad. No contempla rota-ciones por servicios de AyCV, de hecho no semenciona esta especialidad en todo su pro-grama. Pero curiosamente recomienda rota-ciones externas por servicios acreditados decardiaca que cumplan los objetivos mínimosde aspectos, como cirugía de malformacióncongénita o vascular. Asumen que es una ciru-gía residual y que la practican muy pocos cen-tros.

Recoge la necesidad de hacer como ciru-jano 50 cirugías extracorpóreas y otras 50cirugías del resto, incluido vascular.

Se trata de un programa obsoleto coninvasión de campos limítrofes, cuando sonpocos los servicios de cirugía cardiovascularque siguen haciendo cirugía vascular real. Si secomparan los programas de AyCV y cirugíacardiovascular del año 1996, ya se apreciacomo este último está obsoleto comparándo-lo con el avance que el programa de AyCVque desarrollaba, ya hace 15 años, los aspec-tos diagnósticos, contenidos teóricos y cirugíaendovascular. Desde hace años se espera unnuevo programa formativo que defina clara-mente la formación de los especialistas de lacirugía del corazón.

Radiodiagnóstico

Esta especialidad se constituyó como tal el1984 cuando se desgajo de Medicina Nucleary Radioterapia. Su programa formativo es delos más recientes, 2008 (15) y ha quedado en

4 años de residencia. Se define como la espe-cialidad médica que se ocupa del estudiomorfológico, dinámico, morfofuncional y deactividad celular de las vísceras y estructurasinternas, determinando la anatomía, variantesanatómicas y cambios fisiopatológicos o pato-lógicos, utilizando siempre, como soportetécnico fundamental, las imágenes y datos fun-cionales obtenidos por medio de radiacionesionizantes o no ionizantes. La segunda ver-tiente de la especialidad es que el especialistaen radiodiagnóstico ante lesiones objetivaspuede actuar sobre ellas percutáneamentepara su comprobación anatomopatológica opara su tratamiento.

Con esta segunda acepción de su especia-lidad dejan abierto el campo a todo tipo deintervencionismo diagnóstico y terapéutico.Entre sus competencias está la radiología vas-cular e intervencionista. Algunas de sus com-petencias recogidas en su programa merecenla pena ser reseñadas como es la de que alrealizar procedimientos terapéuticos propiosde la especialidad hagan el seguimiento de losmismos. El seguimiento de los pacientes sepuede hacer tanto en la unidad de hospitali-zación o consulta que los remitió como ensalas de encamamiento de radiología o con-sultas propias.

Desde el punto de vista de la formacióncomo médico, se les exige en su programaconocer y adquirir habilidades en el manejode las posibles reacciones a los fármacos y delas complicaciones que ocurren más frecuen-temente en la práctica radiológica y la de sercompetente en maniobras terapéuticas desoporte vital básico y resucitación cardiopul-monar. Dos reflexiones importantes emanande estos niveles competenciales; el soportevital básico es el exigible a un socorrista depiscina o TTS (técnico de transporte sanita-rio); el segundo es que al menos en el campode la radiología vascular, no se les exigenconocimiento alguno de la patología que seconsideran capacitados a tratar.

En su programa de rotaciones tiene pre-vista hacer una de entre 4 y 6 meses poruna sección de radiología vascular e inter-



vencionista, con el objetivo de conocertodas las posibilidades de diagnóstico eintervencionismo; desde hemodinámicahepática hasta tratamiento del canal lacri-mal. Deberán «conocer la fisiopatología yclínica de todas las enfermedades del siste-ma vascular y de otros órganos y sistemasrelevantes para la radiología clínica diagnós-tica y terapéutica». También tienen un núme-ro de técnicas mínimas a acreditar al final dela residencia (no especifica si en ese perio-do de rotación o durante toda la residen-cia). Deben justificar: 75 Aortografías, 75Angiografías selectivas (incluyendo cabeza ycuello), 150 Doppler. 80-100 TC. 50 RM, 60Flebografías, 5 Procedimientos terapéuticosintervencionistas vasculares, 5 Procedimien-tos intervencionistas terapéuticos no vascu-lares.

Varios aspectos a comentar del programade los especialistas en radiodiagnóstico. La for-mación clínica que un especialista en AyCV con-sume 5 años en adquirir casi de forma exclusi-va el conjunto de conocimientos sobre la enfer-medad vascular, y un residente de cardiacasimultánea con cardiología también en 5 años,un radiólogo solo necesita de 4 a 6 meses.Además en este periodo deben aprender tam-bién lo básico de: oncología, trasplantes, hígado,vía biliar, páncreas, riñón y génito-urinario, mús-culo-esquelético, árbol tráqueobronquial, tractodigestivo y vía lacrimal.

En cuanto al número de procedimientosse puede apreciar como realmente donde loque se valora es la capacidad diagnóstica. Soloexigen 5 procedimientos endovasculares yotros 5 de intervencionismo no vascular.También se aprecia un cierto grado de desco-nexión con la realidad clínica diaria de loshospitales. Hoy en día exigir 60 flebografíascuando la mayoría del diagnóstico de ETEV sehace con ECO, no es muy adecuado. Ademáslas técnicas menos invasivas como angioTC oangioRMN, están sustituyendo a la aortografía

y angio de miembros; sin hacer mención a laarterio de TSA.

En definitiva la reivindicación que los radió-logos intervencionistas hacen de la cirugíaendovascular, no se justifica en base a su for-mación. No es el momento ni lugar de juzgar laaltísima cualificación técnica de muchos de losangiorradiólogos que trabajan en nuestros hos-pitales, pero su cualificación en general ha sidofuera de programas y por métodos un tantopersonalizados. Por otra parte y para podertratar de forma adecuada pacientes y no radio-grafías hacen falta unos conocimientos de lafisiopatología y clínica de la enfermedad vascu-lar, que los especialistas en radiodiagnóstico notienen, y su programa formativo no contemplade forma razonable.

FORMACIÓN EN CIRUGÍAENDOVASCULAR EN EUROPAY EE. UU.

La formación en cirugía endovascular enlos países de la Unión Europea y extracomu-nitarios es tan variable como la misma exis-tencia de la especialidad y la formación entécnicas convencionales. Como se puedeapreciar en la Tabla-1 (16), las diferencias vandesde 5 años (Italia y España) a los 9 años(Suiza y Austria). Existen grandes diferenciasentre los programas formativos de los paísesy cada estado acredita la titulación de formadistinta. Asociaciones nacionales, sociedadesnacionales de cirugía vascular, estructura delestado por orden gubernamental (España) ouniversidades. Países con tanta tradición encirugía vascular como es Gran Bretaña, al igualque Irlanda, no tienen reconocido el título, sepuede conseguir una certificación (como encoloprotología, cirugía endocrina, transplan-tes, etc). Esta acreditación se puede conseguiren la Gran Bretaña tanto siendo cirujanogeneral como cardiotorácico.



En el aspecto específico de cirugía endo-vascular la variabilidad es curiosamentemenor. La mayoría de posprogramas integranla formación endovascular como parte de laformación general. Solamente Alemania yEspaña contemplan rotaciones independien-temente de la formación integrada, en los ser-vicios de radiología. Donde hay mas variabili-dad es en el reconocimiento de la realizaciónde cursos y talleres de entrenamiento. Paísescomo Alemania (17) y Francia con programasde formación endovascular perfectamenteacreditados y consolidados, y llevados por lassociedades naciones de Cirugía Vascular, danvalor formativo a la asistencia a este tipo decursos y son necesarios para obtener unatitulación final. Los contenidos de los progra-mas formativos son tremendamente disparestanto en cirugía convencional como en endo-vascular (18).

En los EE.UU. hay diversas vías de forma-ción. La clásica que se compone de 5 años decirugía general y 2 de vascular obteniendocertificación en ambas especialidades. Hayotras dos modalidades de 6 años de duración,y la más reciente desde el año 2006, queconsta de 5 años exclusivos de cirugía vascu-lar (19) obteniendo solamente el certificadoen cirugía vascular. Esta última modalidadparece ser la preferida por los residentesaccediendo a ella los más cualificados y conmejores expedientes, en abril del 2011 hay 26unidades autorizadas y 62 residentes en for-mación (20). Los requerimientos para cadamodalidad son distintos. Para obtener el titu-lo con el método clásico se requerían 100procedimientos abiertos complejos, 50 arte-riografías diagnosticas, 25 procedimientosendovasculares y 5 reparaciones de aneuris-ma endovascular (21). En una auditoria de


Tabla 1. Situación de los modelos de formación en cirugía vascular en Europa

PAÍS TIPO AÑOS FORMACIÓN ENDOVASCULAR RECONO-ESPECIALIDAD FORMACIÓN CIMIENTO

CG CV TOT TIPO CURSOS TITULACIÓN

Austria Subespecialidad 6 3 9 6 m en RX Sí Asocc. Nacional

Bélgica No reconocida 6 2b 8 No No Asocc. Vascular

Finlandia Independiente 3 3 6 Integrada Sí Universidad

Francia Independiente 2-3 4 6-7 Integrada Sí Asocc.Vascular

Alemania Independiente 2-3 4 6-7 Integrada + 1 año en RX Sí Asocc. Vascular

Grecia Independiente 3 4 7 Integrada No Gobierno

Italia Independiente 0.5 4.5 5 Integrada No Universidad

Países Bajos Subespecialidad 6 2 8 Integrada Sí Asocc. Vascular

Noruega Subespecialidad 4-5 3 7-8 Integrada Sí Asocc. Nacional

Portugal Independiente 2 4 6 Integrada Sí Asocc. Nacional

España Independiente 1 4 5 Integrada + 2 m en RX No Gobierno

Suecia Subespecialidad 2 4-5 6-7 Integrada No Gobierno

Suiza Subespecialidad 6 3 9 Integrada Sí Asocc. Vascular

Reino Unido No reconocida 8-11 2 8-11 Integrada No Asocc. Nacional

LEYENDA:CG : años en Cirugía General.CV: años en Cirugía Vascular.TOT: total años de formación.


2005 se comprobó como el 90% de los resi-dentes de cirugía vascular habían cumplido conel objetivo de terapéutica endovascular (22).Con la modalidad integrada se requieren 500procedimientos, 200 de ellos complejos y unnumero variable pero muy superior al métodoclásico de procedimientos endovasculares. Esnecesario recordar que la AccreditationCouncil For Graduate Medical Education(ACGME) acredita los programas de cada insti-tución/hospital de forma individualizada, estable-ciendo unos requisitos mínimos en función decada centro, hasta que no terminen en juniode 2011 la primera promoción de residentesdel programa integrado, no conoceremos deforma efectiva como ha sido su formación tantoen cirugía convencional como endovascular.

Recientemente diversos centros autoriza-dos de los EE.UU. han puesto en marcha pro-gramas fellowship específicos en Endovascularcon duración variable de 3 a 12 meses (23).

Un trabajo de Liapis (16) ha puesto demanifiesto, como en los países con titulaciónespecífica de cirugía vascular, la mayor partede la practica endovascular recae en manosde los cirujanos vasculares (Tabla 2). Es para-digmática la situación del Reino Unido dondecirujanos generales con práctica vascularenvían los pacientes a las suites de radiologíaa ser tratados. Si se analiza detenidamente esatabla observamos como en los países dondela práctica esta dividida entre varias especiali-dades, los cirujanos siguen manteniendo lamayoría de los procedimientos endovascula-res sobre aorta, mientras los periféricos reca-en en los radiólogos (Alemania o Noruega).Esto es así por el abordaje, el percutáneo lohace el radiólogo y el quirúrgico el cirujano.Con la progresiva disminución de calibres delos dispositivos, no es aventurado pensar quela endocirugía aórtica la acaben haciendotambién los radiólogos, en esos países.


Tabla 2. Estimación de la practica de Cirugía Endovascular en Europa en el año 2009

C. ENDOVASCULAR AÓRTICA C. ENDOVASCULAR PERIFÉRICA

CIR. VASC. RADIOLG. CARDIO. CIR. VASC. RADIOLG. CARDIO.(%) (%) (%) (%) (%) (%)

Austria 50 50 - 10 90 -

Bélgica 90 10 - 90 10 -

Finlandia 50 50 - 5 95 -

Francia 100 - - 100 - -

Alemania 75 5 20 5 75 20

Grecia 90 10 - 20 75 5

Italia 40 40 20 40 40 20

Países Bajos 80 20 - 30 70 -

Noruega 90 10 - 10 90 -

Portugal 90 10 - 90 10 -

España 90 10 - 90 10 -

Suecia 70 30 - 50 50 -

Suiza 90 10 - 50 50 -

Reino Unido 10 90 - 10 90 -

LEYENDA:CIR VASC: Cirugía Vascular.RADIOLG: Radiología.CARDIO: Cardiología.


REQUERIMIENTOS FORMATIVOSEN CIRUGÍA ENDOVASCULAR ENEL FUTURO

Son varios los elementos que van a condi-cionar la formación en cirugía vascular yendovascular en los años venideros. De formaresumida los vamos a estructurar en: cambiode la práctica clínica, cambio en el marco legal,cambio en los métodos de formación.

Cambio en la práctica clínica

La irrupción de la cirugía endovascular ennuestra especialidad esta siendo un fenómenoprobablemente irreversible. Es probablemen-te injusto atribuir el inicio a Parodi, pero sique es cierto que su método para tratar unaneurisma de forma remota, posiblemente

nos abrió la mente a los cirujanos vascularesa utilizar la sala de rayos x para algo más quehacer diagnóstico. Las ventajas de la cirugíaendovascular frente a otros métodos quirúr-gicos se basan en las siguientes condiciones:es menos invasiva, puede ser reiterativa,puede no agotar las opciones quirúrgicas con-vencionales, permite realizar procedimientosen régimen de cirugía de corta estancia oambulatoria.

Son estas las condiciones que justifican elcrecimiento de las técnicas endovasculares.En la tabla 3 mostramos un breve reflejo delcambio real en la practica endovascular en 5años en nuestro país, utilizando como fuentela encuesta de actividad asistencial anual de laSEACV (24,25). En 5 años se han duplicado eltratamiento endovascular sobre la aortaabdominal. Se ha multiplicado por 3 en el sec-tor femoral y por 6 en el sector distal.


Tabla 3. Evolución en España de la practica quirúrgica en cirugía vascular

2005 2009

Convencional Endovascular Convencional Endovascular ↑% End

Carótida 1.875 (86%) 297 (14 %) 2.039 (79%) 557 (21%) +7%

Miembros sup 56 (72%) 22 (28%) 85 (78%) 24 (22%) -6%

Ao torácicaaneurisma 60 (34%) 119 (66%) 102 (33%) 208 (67%) +1%

Ao abdominalaneurisma 1.182 (66%) 611 (34%) 1.219 (48%) 1.347 (52%) +18%

Aortoilíacooclusiva 2.328 (59%) 1.598 (41%) 2.314 (50%) 2.318 (50%) +9%

Viscerales 88 (84%) 17 (16%) 132 (65%) 70 (35%) +19%

Renales 52 (21%) 189 (79%) 65 (23%) 217 (77%) -2%

Sector F-P 2.394 (60%) 1.031 (40%) 2.575 (48%) 2.817 (52%) +12%

Distales 1.388 (86%) 179 (14%) 1.332 (54%) 1.144 (46%) +32%

LEYENDA:Carótida: incluye común e interna.Miembros superiores: todo tipo de procedimientos sobre arterias de miembros superiores.Sector aortoilíaco oclusivo: incluye en convencional, derivaciones, TEAs y extraanatómicos de aorta e ilíacas. Los endovas-cular incluyen aorta e ilíacas.Sector F-P: Sector femoral o poplíteo o femoral y poplíteo. En convencional todo tipo de by-pass.Distales: Procedimientos sobre arterias distales de todo tipo.


Si esta es la practica diaria de los serviciosde AyCV, la reflexión necesaria es, si la forma-ción se adecua a lo que realmente estamoshaciendo. La impresión personal es que losprogramas de formación han ido siempre aremolque de la situación real. Es cierto que laduración de la formación con el actual pro-grama es más limitada, y que antes se adqui-rían unos conocimientos en 5 años y ahoraademás se han de sumar conocimientos yhabilidades en diagnostico ecográfico y cirugíaendovascular. El problema es qué deberándejar de aprender los residentes y en qué setienen que formar más adecuadamente. Unosprogramas con contenidos más actualizados yrevisados de forma más frecuente garantizarí-an una formación mas ajustada a la realidadasistencial.

Cambio en la normativa legal

Son varios los elementos legales que estáninfluyendo o van a influir en la formación encirugía vascular y endovascular.

Desde el año 2006 se esta aplicando entoda Europa la normativa de carga laboral, encuanto a horas trabajadas máximas tantosemanales como anuales, en el medio sanita-rio (Directiva 93/16 EEC). Esto supone ennuestro país, la libranza de las guardias. Unresidente que haga 5 guardias al mes, libraotros 5 días. En un año laboral se han perdidodos meses de formación. Los 5 años de for-mación, 60 meses, quedan en 50 meses por laslibranzas, o 48 si hacen 6 guardias al mes. Sepierde un año de formación. En Gran Bretañala aplicaron de esta normativa de formaestricta llevó a dos situaciones sin preceden-tes. La primera que se alargara el periodo detiempo de formación en las diversas rotacio-nes del tiempo nominal, al tiempo real asis-tencial. Y la segunda a la creación de turnos de12 horas en la atención urgente, de estemodo se cumplían los tiempos necesarios dedescanso tras 12 horas de guardia en vez tur-nos de 24 horas como se había hecho deforma tradicional (la aplicación de la norma

europea al reglamento británico suponíalibrar 36 horas después de 24 de guardia) (26)

Algunos países europeos han alargado elperiodo de formación adaptándose a la nuevanormativa legal, y en los que no lo han hecho,la preocupación es manifiesta (27). En nuestropaís el Ministerio de Sanidad y su comisióndelegada, El Consejo Nacional de Especiali -dades en Ciencias de la Salud, no han reaccio-nado buscando formulas efectivas para noperder el 20% de tiempo formativo, en libran-zas de guardias. Tampoco se conoce reflexiónalguna sobre esta materia por parte de laComisión Nacional de la Especialidad de A yCV.

El segundo elemento legal que esta aunpor venir, es el nuevo sistema de troncalidaden la formación de los residentes en nuestropaís. De forma muy resumida la nueva vía deformación constará de un periodo formativotroncal (2 años) , en el que se adquirirán com-petencias comunes a todas las especialidadesdel tronco, y un periodo formativo específico,en el que el residente se formará en las com-petencias propias de cada especialidad (3años).

Las argumentaciones a favor y en contrade este modelo están servidas (28, 29). Paralos detractores, el nuevo sistema troncal haceque los residentes en AyCV empiecen real-mente la especialización de R3 sin haberhecho hasta ese momento de forma efectivaninguna capacitación en diagnostico o tera-péutica vascular, menos en endovascular. Losdefensores de este nuevo método argumen-tan que los dos años troncales en realidad loque hacen es aglutinar las rotaciones existen-tes hasta ahora y conservar el tiempo restan-te para centrarlo en los contenidos propiosde cada especialidad.

Quizá sea el momento de que la ComisiónNacional de la Especialidad en AyCV, dado queesta a favor del nuevo sistema troncal, intro-dujera 4 años de formación especifica y máscontenidos en cirugía endovascular. Es volun-tad del Ministerio el cambiar el sistema for-mativo en España, deberíamos ser capaces demejorarlo, aprovechando este marco, tanto la



formación en general de nuestros residentescomo la capacitación endovascular.

El tercer elemento legal es el de la acredi-tación y reacreditación de las unidadesdocentes. La normativa para acreditar los ser-vicios parece muy flexible y en la practica nohay seguimiento de la calidad docente, conauditorias escasas y que valoran mas el marcogeneral que el especifico. Dado que nuestropaís no esta contemplada la realización de unexamen final de capacitación y que se confíaen el autoaprendizaje, deberíamos velar por-que las condiciones docentes sean las ópti-mas. A modo de reflexión en España se exi-gen el mismo número de intervenciones a unservicio para conseguir acreditación docente,que en EE. UU. a un fellows en cada año paraconseguir presentarse a un examen que vali-de su formación en cirugía vascular. No esningún elemento de menoscabo el poderconocer de forma publica, el número de pro-cedimientos que han realizado nuestros resi-dentes, donde se han formado mejor y en quéaspectos, además de hacer una evaluación dela capacitación tanto técnica como científica,tal y como se exige para la obtención delBoard Europeo.

Cambios en los métodos formativos

Voces muy autorizadas en los temas deformación y aprendizaje han referido como laformación vascular debería reforzarse endiversos aspectos, como son la cirugía endo-vascular, diagnostico ecográfico e investiga-ción básica y clínica (19, 21, 30).

Centrándonos en la cirugía endovascularademás del aprendizaje clínico se han pro-puesto diversos métodos complementarios,más que alternativos. Estos son el uso desimuladores y la asistencia a cursos formati-vos (22). Ambos temas serán desarrollados enlos siguientes capítulos. Los modernos simula-dores han sido aprobados por la FDA comométodos de investigación de nuevos materia-les (31), su uso parece que aporta más forma-ción cuanto menor es el grado de conoci-

miento previo sobre cirugía endovascular(32). Lo que nunca ha sido documentado esque sin experiencia endovascular previa los seentrenen en un simulador endovascularobtengan mejores resultados en casos clíni-cos reales, que los que no hayan hecho nuncasimulación; un estudio que por razones éticasnunca se llevará a cabo.

Mientras que en el pasado, los residentespodían aprender todo lo necesario de susmentores en su programa de formación, enlos tiempos de la rápida evolución de las tec-nologías esto puede ser problemático, ya quelas experiencias personales siempre tienden aser limitadas. Es muy posible que aún alcan-zando un buen volumen de casos comunes, unresidente no haya visto complicaciones raraso potencialmente desastrosas. La sociedad dela información actual brinda una buen nume-ro de oportunidades en forma de cursos,symposia e incluso reuniones «on line» paraseguir formándose (22).

Otro aspecto en los modelos formativosque podría mejorarse es la adscripción de losresidentes a unidades formativas multihospi-talarias. Se esta dando la circunstancia de laexternalización de parte de la actividad asis-tencial de nuestros hospitales a la medicinaprivada (listas de espera de varices, accesosvasculares , técnicas diagnosticas etc). Noparece descabellado plantear hacer rotacio-nes por diversos servicios en aras de la mejorformación. Sin llegar al extremo de GranBretaña, donde cada rotación se puede haceren un Hospital distinto y durante los 8 añosde formación en cirugía general los residentescambian de domicilio cada 6 o 9 meses, sepueden establecer áreas geográficas dondeconsorcios de varios servicios puedan formarun pull mas amplio de residentes, en los cam-pos que sean más punteros. Esta situación yase esta llevando a cabo en diversas especiali-dades en ciudades concretas. Los residentesde urología de los 3 Hospitales de Sevilla capi-tal se forman de manera rotatoria por lasdiversas secciones de los 3 centros.

El que fuera secretario de la UEMS Divisiónand Board of Vascular Surgery. publicó recien-



temente un interesante articulo en cuanto lasnecesidades de formación del futuro cirujanovascular y endovascular europeo (33). Su ideaera la de crear un especialista vascular global,capacitado para asumir la responsabilidad de lagestión completa de los pacientes con enfer-medades vasculares. Para ello serian necesariasreformas en los programas formativos en losmiembros de la Unión Europea. A modo deresumen propone esquema de 7 años de resi-dencia con la siguiente estructura.

• Años 1 a 2: Introducción del residente en losprocedimientos quirúrgicos básicos y medi-cina básica. Formación en cirugía general.

• 3-6 años: formación en cirugía vascular con-vencional y las habilidades básicas endovas-culares. Medicina vascular. Laboratorio dediagnostico vascular(eco).

• Año 7: Entrenamiento avanzado en cirugíaendovascular y abierta compleja. Propone eluso de simuladores en toda la formación.

El proyecto de Liapis puede ser conside-rado por alguno excesivamente largo encuanto a la duración, pero asegura posible-mente una experiencia formativa completa yamplia. Sin embargo adolece de un periodo deinvestigación tutelada específica, como lo tie-nen contemplado Gran Bretaña e Irlanda paraconseguir el grado MD.

CONCLUSIONES

La situación actual de nuestro programaformativo es cuando menos preocupantedadas las amenazas que lo acucian y que pue-den resumir en:

1. Pobre exigencia en la acreditación y rea-creditación docente de los servicios.

2. Inadecuado cumplimiento y control de losmínimos exigibles para la obtención de latitulación.

3. Acortamiento en el periodo formativo porla normativa europea.

4. Pobre definición de objetivos de formaciónendovascular en el programa actual y elfuturo de troncalidad.

5. Perdida de definición de la AyCV en el pro-grama (especialmente endovascular) detroncalidad.

Sin embargo la especialidad de A y CVtiene una serie de fortalezas que no debe-rían desaprovecharse en la formación delos residentes.

1. Es una especialidad joven con gran pro-yección de futuro por el envejecimientopoblacional y el tratamiento de la enfer-medad arterial en estadios más tempra-nos.

2. Ofrece la oportunidad de tratamiento glo-bal del paciente vascular con los aspectosde diagnostico, terapia médica y mejor tra-tamiento posible abierto o endovascular.

3. Oficialmente es la única especialidad acredi-tada para desarrollar terapéuticas endovas-culares desde el día siguiente de obtener latitulación.

4. Posibilidad de crecimiento de terapiasendovascular en áreas hasta ahora untanto fronterizas como son, el manteni-miento de los accesos vasculares parahemodiálisis, la embolización, y la oncolo-gía intervencionista hasta ahora en manosde muy pocos radiólogos.

BIBLIOGRAFÍA

1. REAL DECRETO 2015/1978.BOE 206. 28 de Agosto de1978 pág. 20172.

2. REAL DECRETO 720/1977,BOE 96. 22 de Abril de 1977pág. 8746.

3. REAL DECRETO 127/1984. BOE 26. 31 Enero de 1984. pág.2524.

4. http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/angiolo-gia_ant.pdfWeb consultada en abril de 2011.

5. ORDEN SCO/1258/2007. BOE 110. 8 Mayo 2007. pág.19853.

6. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminalgraft implantation for abdominal aortic aneurysms. AnnVasc Surg 1991; 5: 491-9.

7. REAL DECRETO 1976/1999. BOE 311. 29 diciembre 1999.pág. 45891.

8. http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/angio-logiaCirugiaVascular2010.pdf. Web consultada en abril de2011.

9. http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc.htm. web consultada en abril de 2011.



10. San Norberto E.M, Vaquero C. ¿Es válido el programa espa-ñol de formación en Angiología y Cirugía Vascular?Angiología 2010 ;62 :71-77.

11. Benedetti-Valentini F, Liapis CD. Vascular surgery: indepen-dence and identity as a monospecialty in Europe. Eur J VascEndovasc Surg 2006; 32 :1-2.

12. ORDEN SCO/1259/2007.BOE 110. 8 de mayo de 2007.pág. 19859.

13. ORDEN SCO/1260/2007. BOE110. 8 mayo 2007. pág.19864.

14. http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/Cirugia_Cardiovascular.pdf Web consultada en abril de 2011.

15. ORDEN SCO/634/2008. BOE 60. 10 marzo 2008. pág.14333.

16. Liapis CD, Avgerinos ED, Sillesen H Vascular training andendovascular practice in Europe. Eur J Vasc Endovasc Surg2009; 37: 109-115.

17. Eckstein HH, Niedermeier HP, Noppenev T, Umscheid T,Wenk H, Imig H. Certification of vascular centres - a pro-ject of the German Society for Vascular Surgery. Eur J VascEndovasc Surg 2006; 32: 279-285.

18. Jes Sandermann. Training centres: differences in training.International Congress Series 2004. 1272: 52-55.

19. Goldstone J,Wong V. Vascular surgery training: Is thereenough case material?. Semin Vasc Surg 2006; 19: 187-190.

20. http://www.acgme.org/adspublic/reports/accredited_pro-grams.asp. Web consultada en abril de 2011.

21. Lee Bass. Early Specialization in Surgical Training: An OldConcept Whose Time Has Come? Semin Vasc Surg 2006;19: 214-217.

22. Johnson CM, Hodgson KJ. Advanced Endovascular Trainingfor Vascular Residents: What More Do We Need?. SeminVasc Surg 2006; 19: 194-199.

23. http://vascular.stanford.edu/education/mini_fellowship.html. Web consultada en abril de 2011.

24. Moreno-Carriles R.M. Registro de actividad de la SociedadEspañola de Angiología y Cirugía Vascular, año 2005.Angiología 2007; 59: 83-102.

25. Moreno-Carriles R.M. Registro de actividades de laSociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, año2009. Angiología. 2010; 62: 183-199.

26. Richards T, Jones K; Rouleaux Club. Future of vascular sur-gical training: the trainees’ views. Ann R Coll Surg Engl2008; 90: 96-9.

27. Benes V. The European Working Time Directive andthe effects on training of surgical specialists (doctors intraining): a position paper of the surgical disciplines ofthe countries of the EU. Acta Neurochir 2006 ;148:1227-33.

28. Landaluce M. A más troncalidad, ¿menos especialidad?.Angiología 2011; 63: 1-3.

29. Gonzalez-Fajardo JA. La troncalidad en la formación deAngiología y Cirugía Vascular. Angiología 2011 ;63: 4-6.

30. Jack L. Cronenwett JL Vascular Surgery Training: Is ThereEnough Case Material?. Semin Vasc Surg 2006; 19: 187-190.

31. Hsu JH, Younan D, Pandalai S, et al: Use of computer simu-lation for determining endovascular skill levels in a carotidstenting model. J Vasc Surg 2004; 40: 1118-1125.

32. Aggarwal R, Black SA, Hance JR, Darzi A, Cheshire NJ:Virtual reality simulation training can improve inexperien-ced surgeons’ endovascular skills. Eur J Vasc Endovasc Surg2006; 31: 588-593.

33. Avgerinos ED, Dalainas I, Liapis C. The Transformation ofVascular Surgeons to Vascular Specialists: Policy orNecessity?. Vasc Endovascular Surg 2009 43: 233-237.



Utilidad de Jornadas de Adiestramiento cortasen Centros Extranjeros para el Aprendizaje deTécnicas EspecíficasENRIQUE MARÍA SAN NORBERTO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, NOELIA CENIZO, MIGUEL

MARTÍN-PEDROSA, CARLOS VAQUERO PUERTAServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

ción para incorporar las terapias endovascula-res al armamento terapéutico (2). El trata-miento endovascular está incrementado suaplicación a todos los territorios de las enfer-medades vasculares. Esta explosión endovas-cular ha generado la necesidad de una forma-ción continuada tras la residencia con losobjetivos de renovar, mejorar y mantener lashabilidades, durante toda la vida activa delcirujano. Como resultado de la expansión dedichas opciones terapéuticas, existe una nece-sidad de adquirir las habilidades específicasnecesarias para desarrollarlas. Actualmente lamayoría de este entrenamiento es llevado acabo con pacientes, lo que incrementa losproblemas en términos de seguridad delmismo paciente y de eficiencia. Existen unaserie de diferencias en la adquisición de lashabilidades en comparación con la cirugíaabierta, en combinación con unos factorescognitivos añadidos como la toma de decisio-nes, el juicio y la comunicación (3).

FORMACIÓN ENDOVASCULARAVANZADA

Se puede considerar que la realizaciónexitosa de un procedimiento endovascular seproduce por la unión de dos componentes:las habilidades técnicas y la comprensión cog-nitiva o juicio. Mientras que en el pasado, losprofesionales en formación podrían aprendertodo lo que necesitaban para formarse un jui-

INTRODUCCIÓN

El campo de la angiología y cirugía vascu-lar está en constante transformación. Dehecho, la cirugía vascular convencional,desempeñada con el uso exclusivo del escal-pelo y las tijeras, ha sido superada por lasterapias endovasculares. Los angiólogos ycirujanos vasculares han experimentado ungran entusiasmo con la terapia endovascularpor ser mínimamente invasiva, reducir elmalestar relacionado con el procedimiento,permitir una recuperación más rápida y dis-minuir la estancia hospitalaria. Adicional -mente, las intervenciones endovasculares dis-minuyen el tiempo quirúrgico y las pérdidassanguíneas, en comparación con la cirugíaabierta, particularmente en pacientes concomorbilidades significativas (1). En los últi-mos años las terapias endovasculares hantenido una rápida innovación, evolución y refi-namiento, lo que ha hecho que su aprendizajesea indispensable para el angiólogo y cirujanovascular, tanto en formación, como para aquelcon unas habilidades básicas ya adquiridas.

Para los cirujanos vasculares, las habilida-des endovasculares se han convertido en obli-gatorias, debido al envejecimiento de la pobla-ción y la aparición de múltiples comorbilida-des, la demanda de una mínima invasividad y lanecesidad de reducir la estancia hospitalaria.De tal forma, los cirujanos vasculares hantenido que modificar los modelos de forma-

4-utili-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:46 Página 37


habitualmente bajo el soporte de la industria,en los que se acude a hospitales extranjerosdurante un breve periodo de tiempo (días)para discutir patologías con un experto deamplia experiencia, así como para presenciarsu actividad diaria y casos in situ. Esta oportu-nidad de discutir casos reales con expertos,provee un incalculable modelo para la forma-ción personal y el mejoramiento de habilida-des técnicas Además, permiten adquirir cono-cimientos en cuanto a la discusión y planifica-ción de las opciones terapéuticas endovascu-lares previos a la realización del procedimien-to, con expertos de amplia experiencia.

JORNADAS DE ADIESTRAMIENTOACTUALES

Las jornadas de adiestramiento interna-cional organizados por la industria actualmen-te se pueden dividir en patología central oaórtica, y periférica (Tabla 1), a lo largo dediferentes países como Reino Unido, Holanda,Francia, Austria, Suiza, Bélgica, Alemania oItalia (Figuras 1 y 2).

Dentro de la patología aórtica existenvarias jornadas de adiestramiento con objeti-vos específicos. Dentro de la patología de laaorta abdominal, los de nivel básico se funda-mentan en la planificación quirúrgica median-te medición anatómica de los aneurismas conlos programas informáticos basados en la téc-nica del center lumen line y la discusión conexpertos sobre las opciones entre situacioneslímites de cuellos cortos, angulados, o contrombo. Existen algunos que analizan y ayudana adquirir conocimientos sobre la aplicacióndel tratamiento endovascular en situacionesde urgencia, como el aneurisma roto. A nivelde la aorta torácica, existen ambos niveles, losbásicos sobre planificación y los avanzados,sobre patologías de elevada complejidadcomo aneurismas de cayado aórtico, diseccio-nes o pseudoaneurismas. El tratamientoendovascular de aneurismas tóraco-abdomi-nales también es objetivo de diferentes jorna-das. Se consideran habilidades avanzadas el

cio adecuado sobre técnicas avanzadas dentrode su programa de formación, la rápida evolu-ción de las tecnologías y dispositivos endo-vasculares hacen que la experiencia de estosmentores en determinados campos específi-cos sea pequeña. De hecho, durante la últimadécada la tecnología endovascular ha sufridouna mejoría sustancial, con dispositivos signi-ficativamente menores, más flexibles y másprevisibles en sus características de manejo.De tal forma, no es raro para un especialistaen formación terminar su residencia sin haberexperimentado alguna de las complicacionesmenos frecuentes, pero potencialmentedesastrosas (4). La formación en cirugía endo-vascular constituye un reto sobre el que influ-yen diferentes factores como el desarrollo denuevas tecnologías, el cuidado del paciente yla formación en las determinadas técnicas. Elmodelo tradicional de aprendizaje basado enel «aprender haciendo» ha sido modificado, yla experiencia clínica tiene que ser suplemen-tada o reemplazada por reuniones, jornadasde adiestramiento o simuladores de realidadvirtual en un ambiente no clínico (5, 6).

Las habilidades manuales básicas con guíasy catéteres que fueron previamente adquiri-das mediante la realización de estudios diag-nósticos angiográficos, han sufrido una drásti-ca disminución actualmente, debido al desa-rrollo de técnicas diagnósticas no invasivascono la ultrasonografía dúplex, la tomografíaaxial computarizada y la resonancia magnética(3). No obstante existen alternativas paraconseguir adquirir dichas habilidades comoson los modelos sintéticos, animales, en cadá-ver y sistemas de realidad virtual. Para adqui-rir las habilidades referidas «no manuales»existen los denominados cursos monográfi-cos, cursos con cirugía endovascular en direc-tos, estancias en centros internacionales dereferencia y las jornadas de adiestramientointernacionales cortas.

Los objetivos de este manuscrito incluyenla descripción de los denominados «jornadasde adiestramiento o wokshops internacionalescortos», entendiendo por ello, los cursos depequeños grupos de personas, organizados


UTILIDAD DE JORNADAS DE ADIESTRAMIENTO CORTAS EN CENTROS EXTRANJEROS PARA EL APRENDIZAJE… ■ 39

Tabla 1. Algunos de los workshops internacionales cortos sobre terapéutica endovascularorganizados por la industria. AAA: aneurisma aorta torácica; EEII:extremidades inferiores; EVAR: reparación endovascular aorta abdominal;TEVAR: reparación endovascular aorta torácica

Patrocinador Lugar Responsable Hospital Areas de Interés

MEDTRONIC Frankfurt, Alemania Kaiser Endovascular básicoNieuwegein Holanda De Vries St. Antonious Hospital AAA EVAR nivel básicoUtrech Holanda Moll UMCU AAA EVAR nivel avanzado

COOK Lille, Francia Haulon Hopital Cardiologique EVAR, TEVAR fenestradas

GORE Regensburg, Alemania Steinbauer EEIITurin, Italia Rabbia EEIISneek, Holanda Van Walraven EEIIBad Krozingen, Alemania Sixt EEIIMilan, Italia Trimarchi TEVAREindhoven, Holanda Van Sambeek AAA sintomáticoDüsseldorf, Alemania Schumacher AAA avanzadoHeidelberg, Alemania Böckler TEVARNuremberg, Alemania Verhoeven EVAR

IZASA Modena, Italia Coppi Sant Agostino Estense EVAR y TEVARMilan, Italia Chiesa IRCCS Fondazione S. Raffaele AAA y AATBerlin, Alemania Zipfel Deutches Herzzentru Berlin HíbridosBolonia, Italia Fattori Sant’ Orsola Malpighi EVAR y TEVARToulouse, Francia Rousseau Rangueil TEVARViena, Austria Funovics Allgemeines Krankenhaus Wien EVAR y TEVARLondres, Reino Unido Hamady St. Mary’s Hospital EVAR y TEVARRotterdam, Holanda Verhagen Erasmus MC Rotterdam Hence EVAR y TEVARTerme, Italia Manzi Abano Terme DistalesPavia, Italia Clerissi Citta di Pavia DistalesLugano, Suiza Van den Berg Stenting femoral

BARD Melun, Francia Elkouby Cliniques les Fontaines Distaflo Mini Cuff, híbridosAalst, Bélgica Maene Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis Endovascular.Paris, Francia Sebbag Centre Cardiologique du Nord EndovascularBordeaux, Francia Ducasse University Hospital Endovascular

Haarbrink Canisius ziekenhuis VascuTrakPreston, Reino Unido De Souza Royal Preston Hospital Endovascular

EV3 Bad Kronzigen, Alemania Zeller Herzzentrum Hospital SilverhawkMercogliano, Italia Biamino Clinica Montevergine Lesiones periféricas.Brescia, Italia Graziani Citt’a di Brescia Distales

BOSTON Toulouse, Francia Sauguet Lesiones periféricasITA, Francia Huppert Embolización periféricaPavia, Italia Clerissi Citta di Pavia DistalesCotignola, Italia Cremonesi ATP/Stent carotídeoAbano Terme, Italia Manzi Abano Terme DistalesITA, Francia Graziani Citt’a di Brescia» Distales

ABBOTT Genk, Bélgica Stockx ATP/Stent carotídeoGenk, Bélgica Lansink EEIIGante, Bélgica Vermassen EEIIDortmund, Alemania Mathias ATP/Stent carotídeoPadova, Italia Manzi DistalesPadova, Italia Ferraresi DistalesDarmstadt, Alemania Huppert DistalesBern, Suiza Baumgartner EEIILeipzig, Alemania Scheinert EEII



Hasta hace unos años la reparación endo-vascular de la aorta torácica y laangioplastia/stent carotídeos, eran considera-dos los procedimientos que precisaban deconocimientos y habilidades endovascularesmás avanzadas (Johson). Dentro de la patologíaperiférica, los grandes avances en dispositivosde bajo perfil ha motivado la existencia de jor-nadas centralizados en las arterias distales delas extremidades inferiores. De tal forma exis-ten cursos con casos en vivo y discusión conexpertos en angioplastia/stent infragenicular.También se han organizado jornadas sobre dis-positivos específicos como la aterectomía per-cutánea. A nivel de la arteria femoral superficialse tratan aspectos técnicos relacionados con larepermeabilización de oclusiones crónicas,recanalizaciones subintimales, dispositivos dereentrada, angioplastia con balones de elevadapresión, stents autoexpandibles, expandiblescon balón o stents recubiertos.

También existen jornadas de adiestramien-to auspiciadas por la European Society forVascular Surgery que se repiten anualmente. Losprogramados para este año 2011 incluyen for-mación sobre fundamentos de técnicas endo-vasculares, procedimientos endovenosos y derevascularización de arterias distales (Tabla 2).

CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS

Simultáneamente al vertiginoso incremen-to del número de los procedimientos endo-vaculares, se han convertido en la opciónterapéutica inicial en múltiples patologías vas-culares. De tal manera, se han constituido enun componente esencial de la formación enangiología y cirugía vascular. Este aumento enel número de procedimientos endovascularesrealizados han motivado un incremento en elnúmero total de procedimientos realizados,sin detrimento del volumen de cirugía abier-ta, excepto en cuanto a las patologías aórticas(7). En el programa formativo de la especiali-dad, los objetivos cuantificados al final de laresidencia, en referencia a la cirugía endovas-cular son: 50 cateterizaciones (percutáneas y

dominio de procedimientos accesorios a lareparación aórtica endovascular como lastécnicas diagnósticas avanzadas de imagen, eltratamiento de las endofugas, la embolizacióncon coils o el tratamiento endovascular depatologías concomitantes.

Tras el auge inicial de la angioplastia/stentcarotídeo, las indicaciones han se han vueltomucho más estrictas. No obstante existengrupos con una gran experiencia clínica y unelevado volumen de casos tratados medianteesta técnica. La curva de aprendizaje en tron-cos supraaórticos y específicamente en caró-tidas, se considera de las más demandantes ylargas. Actualmente se siguen organizandoworkshops apoyados por la industria paraconocer esas habilidades endovascularesavanzadas mediante la visita a dichos centros.

Figura 1. Herzentrum Hospital, BadKronzingen, Alemania.

Figura 2. Hospital «Citt’a di Brescia», Brescia,Italia.


UTILIDAD DE JORNADAS DE ADIESTRAMIENTO CORTAS EN CENTROS EXTRANJEROS PARA EL APRENDIZAJE… ■ 41

con años de actividad quirúrgica, que no pose-an habilidades endovasculares básicas.

La visita a estos centros permite, no soloadquirir los conocimientos y los trucos delexperto sobre la patología y la técnica endo-vascular, sino también el conocer el trabajodel equipo completo de personas implicadas(como enfermería, celadores, técnicos deradiología) y el manejo pre y postquirúrgicodel paciente (11). De tal manera, para mante-ner un elevado nivel de intervenciones endo-vasculares, se debe prestar atención no solo alas habilidades técnicas, sino también al traba-jo en grupo, liderazgo, la toma de decisiones yla comunicación (12). Por ejemplo, la enfer-mera asistente en el procedimiento y el ayu-dante deben pensar en las característicasespecíficas de cada dispositivo en cadamomento para mejorar la seguridad y reducirel riesgo de posibles efectos adversos.

El poder visitar centros con profesionalesde referencia ofrece la oportunidad de dismi-nuir la curva de aprendizaje, mejorar la segu-ridad del paciente y reducir los gastos en tér-minos de tiempo de utilización del quirófanoy de elección de dispositivos más adecuadospara cada lesión.

CONCLUSIONES

Los angiólogos y cirujanos vascularespueden mejorar sus métodos de aprendizajeque les permitan adquirir los conocimientos

abiertas), 15 angioplastias y 10 técnicas destent cubiertos y no cubiertos. Solamente el56% de los residentes que acabaron su perio-do formativo en 2008 habían cumplido estosrequisitos (8). Dichos objetivos pretendenotorgar a los especialistas en formación unosfundamentos sólidos sobre habilidades endo-vasculares básicas, en la que basar su poste-rior entrenamiento específico. No obstante,constituyen la mitad de procedimientos quelos recomendados a nivel europeo que inclui-rían 100 angiografías diagnósticas, 50 angio-plastia/stent y 50 reparaciones endovascula-res de aneurismas de aorta abdominal (30como ayudante y 20 como cirujano) (9).

Mientras que en el pasado, los especialistasen formación podrían aprender todo losaspectos avanzados de las técnicas propias dela especialidad de sus docentes en sus respec-tivas unidades, la rápida evolución de la tecno-logía, hace que la experiencia de dichos men-tores sea limitada. Por lo tanto, es necesaria, laformación específica en determinadas técnicasendovasculares avanzadas fuera de la propiaunidad docente (10). Existen dos grupos deespecialistas a los que estaría indicada esta for-mación, aquellos facultativos que requieran for-mación en una habilidad endovascular avanza-da específica y para los especialistas en forma-ción que ya hayan adquirido unas habilidadesendovasculares básicas. Dichas jornadas oworkshops sobre una determinada técnicaendovascular avanzada no deberían realizarsepor los profesionales en formación o aquellos

Tabla 2. Jornadas internacionales cortas o workshops sobre terapéutica endovascularorganizadas por la European Society for Vascular Surgery durante el año 2011

Mes Objetivo Lugar

Introducción a la cirugíaFebrero abierta y las técnicas Hamburgo, Alemania

endovasculares

MayoEndovenoso Chalkidiki, GreciaFundamentos endovasculares Zagreb, Croacia

Octubre Distales Hamburgo, Alemia

DiciembreFundamentos de cirugía

Hamburgo, Alemaniaabierta y endovascular



3. Neequaye SK, Aggarwal R, Van Herzeele I, Darzi A, CheshireNJ. Endovascular skills training and assessment. J Vasc Surg2007; 46: 1055-64.

4. Johnson CM, Hodgson KJ. Advanced endovascular trainingfor vascular residents: What more do we need? Semin VascSurg 2006; 19: 194-9.

5. Pandey VA, Black SA, Lazaris AM, Allenberg JR, Eckstein HHHagmuller GW, et al. Do workshops improved the techni-cal skill of vascular surgical trainees? Eur J Vasc EndovascSurg 2005; 30: 441-7.

6. Beard JD, Jolly BC, Southgate LJ, Newble DI, Thomas EG,Rochester J. Developing assessments of surgical skills forthe GMC performance procedures. Ann R Coll Surg Engl2005; 87: 242-7.

7. Schanzer A, Steppacher R, Eslami M, Arous E, Messina L L,Belkin M. Vascular surgery training trends from 2001-2007:A substancial increase in total procedure volume is drivenby escalating endovascular procedure volume and stableopen procedure volume. J Vasc surg 2009; 49: 1339-44.

8. San Norberto EM, Vaquero C. ¿Es válido el programa espa-ñol de formación en angiología y cirugía vascular?Angiología 2010; 62: 71-7.

9. Fitridge R, Quigley F, Vicaretti M. Should we develop a coreinternational curriculum for vascular and endovascular sur-gery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: S10-4.

10. Bosiers M, Moreels N, Callaert J, Deloose K. importance ofexchange of vascular trainees among centers. J CardiovascSurg (Torino) 2011; 52: 39-46.

11. Krajcer Z, Ghosheh B. The role of leading centers for endo-vascular surgery in education and training for endovascu-lar treatment of peripheral vascular disease. J CardiovascSurg (Torino) 2011; 52: 53-6.

12. Van Herzeele I, Aggarwal R, Neequaye S, Hamady M,Cleveland T, Darzi A, et al. Experienced endovascular inter-ventionalists objectively improve their skills by attendingcarotid artery stent training courses. Eur J Vasc EndovacSurg 2008; 35: 541-50.

de una manera más efectiva. La cirugía endo-vascular ha revolucionado el proceso deadquisición de habilidades técnicas, debido aun avance constante en dispositivos y mate-rial tecnológico. Tras concluir el periodo deformación, debe haberse producido la adqui-sición de unas habilidades básicas en los pro-cedimientos endovasculares. Este hechounido al desarrollo vertiginoso de materialesy dispositivos específicos para cada territoriovascular y tipo de lesión hace necesario,tanto para especialistas que hayan terminadosu formación recientemente, como parafacultativos con años de experiencia, la actua-lización y la adquisición de habilidades avan-zadas. La participación en jornadas de adies-tramiento cortas internacionales con profe-sionales avanzados en técnicas específicas,permiten adquirir los conocimientos necesa-rios para la correcta terapéutica de lesionesvasculares complejas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Zhou W, Lin PH, Bush RL, Lumsden AB. Endovascular trai-ning of vascular surgeons: Have we made progress? SeminVasc surg 2006; 19: 122-6.

2. Setacci C, Chisci E, de Donato G, Setacci F. Need for trai-ning for young vascular surgeons: The trainer’s perspective.En: Greenhalgh RM. Vascular and endovascular consensusuptade 1978-2011. BIBA Publishing, London, UK. P 3-12.


La formación en Cirugía Endovascular enEuropaROSA MARÍA MORENO CARRILESServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario la Princesa. Madrid. España

exclusivamente a la Cirugía Vascular La nece-sidad de certificación surgió con el conceptomoderno de Cirugía Vascular en Europa, enlos años 60, surgiendo entonces un nuevotipo de especialista con competencias vascu-lares .

La evolución de la Angiología yCirugía Vascular

La Cirugía Vascular comenzó a relacionar-se con los procedimientos que mas adelantese denominaron endovasculares, con la intro-ducción de la angiografía con contraste porBroos en 1924. Continuó con el manteni-miento de entidades patológicas bien recono-cibles empleando técnicas concretas como laendarterectomía, el bypass, el empleo deinjertos para la reparación de aneurismas ypara la patología oclusiva arterial. De igualmodo se ha ocupado del tratamiento de alte-raciones del sistema venoso superficial y pro-fundo, así como para patología linfática. Enmuchos países incluido EE. UU,. el cirujanovascular ha adoptado el rol de quien realizano solo tratamiento, sino diagnóstico (2).

El desarrollo de técnicas diagnosticas noinvasivas fue también liderado por cirujanosvasculares, aplicándolas a patología vascular ydeterminado con su juicio clínico cuando unpaciente debe ser manejado favorablementepor el mejor tratamiento médico o bien poruna alternativa intervencionista. Uno de losmás típicos ejemplos sería la valoración de unpaciente con claudicación intermitente. En

INTRODUCCIÓN

La forma en la que se imparte la educa-ción a los profesionales, es un marcador de laesencia de la especialidad a la que perteneceny también de la tendencia futura de la misma.

Resulta imprescindible revisar ciertas cir-cunstancias de carácter histórico y evolutivopara comprender nuestra procedencia, dondeestamos situados y hacia donde vamos conrespecto a la formación Endovascular enAngiología y Cirugía Vascular, en el contextoEuropeo.

ESCENARIO E HISTORIA RECIENTE

La Cirugía Vascular (CV) comenzó históri-camente en el periodo comprendido entre laprimera (1914-1918) y la segunda guerramundial (1939-1945). Surgió entonces lanecesidad de reparar traumatismos vascula-res. Las intervenciones a este nivel eran reali-zadas por cirujanos generales y casi siempreterminaban en amputaciones mayores. Entrela segunda guerra mundial y la guerra deVietnam (1964-1975), Norman Rich publicóun libo titulado Vascular Trauma (1). Al tiempolos Dres Debakey y Simeone definieron guíasen Cirugía Vascular en los Estados Unidos.

Comenzó entonces una nueva visión deesta especialidad, pero siempre consideradauna rama de la Cirugía General, llevada a cabopor médicos con diferentes grados de forma-ción. Por entonces pocas intervenciones serealizaban por cirujanos que se dedicaran

5-forma-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:47 Página 43


El éxito de estos eventos modificó gran-demente la relación previamente establecidacon Radiólogos y Cardiólogos y fue el germende desarrollo de la, denominada actualmente,Radiología Intervencionista (6) cuya relacióncon la CV no está exenta de conflictos.

El impacto (7) que estas innovaciones pro-dujeron en el ámbito de la CV ha sido espec-tacular, lo que durante años era indicación debypass aorto femoral se convirtió en unaangioplastia iliaca aislada o con stent. La angio-plastia renal condicionó un decremento evi-dente de los casos sometidos a bypass renal.La descompresión portal mediante derivaciónquirúrgica se convirtió en un abordaje trans-yugular portosistémico intra hepático. Y yamas recientemente desde 1990 con la apor-tación de un Cirujano Vascular, el Dr. Parodi(8), la cirugía de los aneurismas de aortaabdominal y torácica y las disecciones ha cam-biado totalmente sus planteamientos. Por últi-mo, en la década de los 2000 el empleo detécnicas menos invasivas está revolucionandoel tratamiento de la patología oclusiva de lasarterias de los MMII no solo a nivel de lesio-nes en femoral superficial, sino en los troncosdistales.

Dado que estos cambios suponen, una vezprobados y demostrada su eficacia, un granbeneficio para los pacientes, surge una cues-tión trascendente y esta es como entrenar (9)de la mejor manera a las generaciones futurasde especialistas para que apliquen estos nue-vos avances tecnológicos.

La introducción de técnicas mínimamenteinvasivas ha condicionado enormemente, laevolución de los programas de formación., laintensa evolución de nuestra especialidad hagenerado no pocos problemas a la hora deorganizar los modelos formativos y en Europaexisten múltiples diferencias.

Europa y la Comunidad EconómicaEuropea

En Europa, los años noventa comenzaronen una atmósfera de innovación socio econó-

este caso el cirujano vascular realizaría unexamen clínico cuidadoso y un diagnóstico noinvasivo, para establecer la localización anató-mica. En este supuesto el primer enfoqueterapéutico sería incorporarlo a un programade ejercicio físico, una terapia farmacológica ysi estas medidas conservadoras fallan paraconseguir las perspectivas y necesidades fun-cionales del paciente, solo entonces, indicaríaun reparación mediante procedimiento inter-vencionista, quirúrgico abierto o una combi-nación de ambos. Es decir el Cirujano vascu-lar realiza una valoración global del paciente

Al transcurrir los años e ir generándosecada vez mas actividad específica, los cirujanosvasculares en todos los países, incluidoEspaña, observaron que la realización deangiografías consumían mucho de su preciadotiempo. Al tiempo, en los Servicios deRadiología se fue suscitando el interés por larealización de esas técnicas y la ejecución delos informes de las mismas de manera oficial.La consecuencia de este desplazamiento eneste tipo de actividad liberó a los cirujanosvasculares, que entonces podían dedicar mastiempo efectivo a sus pacientes. La evolucióntecnológica y la sustitución de las ya históri-cas arteriografías por vía translumbar, diopaso a la imagen digital y a la renovación delas antiguas placas necesariamente procesadasen una reveladora a la arteriografía digital.

Entre los años 60 y 70 existió un granespíritu de colaboración entre CV yRadiología. Cada especialidad poseía un rol yunos intereses bien diferenciados.

Aunque la primera y genial invención, deactuación sobre una arteria a distancia fue elcatéter de T Fogarty (3), cuando aún realizabasu etapa formativa. Fue solo mas adelante,cuando surgieron personalidades brillantescomo Charles Dotter (4) que ideo como dila-tar arterias con catéteres sólidos en EE. UU.y Andreas Gruntzig (5) que realizó la primeraangioplastia iliaca con un catéter balón (1972)y la primera angioplastia coronaria (1977),ambas en Zurich. Andreas Gruntzig tambiénefectuó también la primera angioplastia renalcon Felix Mahler en Berna (1977).


LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR EN EUROPA ■ 45

do que la patología vascular es la causa masfrecuente de muerte y discapacidad enEuropa. Su mantenimiento quirúrgico seencuentra altamente definido, especializado,en constante expansión y posee unos reque-rimientos formativos específicos.

Tras este encuentro se enunciaron variassugerencias y objetivos para definir con preci-sión y reconocer la especialidad, determinarel número de cirujanos vasculares necesarioso el equipamiento imprescindible para sudesarrollo. Finalmente se concluyó que debíacrearse una autoridad oficial para supervisarel entrenamiento y que éste proporcionaríauna Acreditación Europea para la práctica d laCV.

Como consecuencia de este encuentro secreó el Council of Vascular Surgeonspara desarrollar esos ambiciosos objetivos. ElConsejo, denominado mas tarde «Grupo deAosta» o «Iniciativa de Aosta», estabacompuesto por un representante de cadaSociedad Nacional de CV en los paísesEuropeos y fue la primera tentativa paraconstituir una organización supranacional enrelación a la práctica quirúrgica, la formacióny la certificación en CV.

Constituido el Council se enunciaron unaserie de objetivos para desarrollar. Entreotros de no menor trascendencia, se encon-traba el plantear estándares educacionales dealto nivel en CV definiendo los requerimien-tos para las instituciones y los educadores delos nuevos especialistas.

Después de 2 años de actividad, el Councilcontactó con la European Union ofMedical Specialists (Union Européennedes Médecins Spécialistes UEMS, organiza-ción no lucrativa, creada en Bruselas en 1954,que contenía una Sección específica para cadauna de las principales disciplinas ejercidas enlos estados miembros y en la que la CV noestaba representada.

El propósito estatutario de la UEMS y sussecciones es la harmonización y mejora de lacalidad en la práctica de las especialidadesmédicas, mediante: la promoción del entrena-miento del mas alto nivel para los especialis-

mica, política y cultural. La creación de laComunidad Económica Europea renombradacomo Unión Europea (UE) y la caída demuro de Berlín (9 noviembre de 1989) gene-ró un sentimiento de unificación Europea yrotura de las barreras nacionales. La generali-zación de este movimiento culminó con elTratado de Maasticht, que se firmó enHolanda el 7 de febrero de 1992 y entró envigor el 1 de Noviembre de 1993 Ello conlle-vó el nacimiento de la Unión Europea enorden a promover el progreso social y eco-nómico sostenible, en particular la creaciónde un espacio sin fronteras.

La posibilidad de un movimiento libre deciudadanos de la UE tuvo una importanterepercusión en el mundo médico, ya que exi-gía la confrontación de las diferencias organi-zativas, estructurales y de bagaje científico decada país.

A propósito de estas circunstancias, enMarzo de 1991 el Dr. Domenico Palombo(Jefe de Departamento de Cirugía Vascular enel Hospital Universitario San Martino deGénova organizó un encuentro en SanVicente (10) (Aosta-Italia) y configuró ungrupo de trabajo, con la intención de crearuna organización que agrupara a las Unidadesde CV Europeas con el objetivo de armonizarreglas y tipo de educación para los especialis-ta en formación. En este grupo participaron12 países. :Italia, Alemania, Francia, Bélgica, yHolanda , que integraban la UE desde 1950,Dinamarca y Reino Unido desde1973, Greciaen 1981, Portugal y España, en 1986. Tambiénparticiparon cuatro Sociedades Científicas depaíses del Este. Tras la reunión, los represen-tantes de estos países detectaron una faltaimportante de uniformidad en cuanto anumero de Centros, Caracterización de laEspecialidad y grado de actividad ente otras.

Los resultados mostraron que la CV en lamayoría de los países no estaba reconocidacomo disciplina independiente y estaba vincu-lada a la Cirugía General o Cardiotorácica ylo que es peor, la mayoría no tenían un pro-grama independiente para la formación deespecialistas. De otra parte, ya era bien sabi-



conocimientos y habilidades, indicar que elcandidato ha realizado un programa de for-mación estructurado y garantizar un nivelmínimo de competencia, que puede ser deimportancia trascendente para los pacientes,los hospitales, los candidatos al examen y loscirujanos vasculares del futuro.

La armonización del conocimiento y lashabilidades requeridas en la UE tiene la capa-cidad de potenciar la homologación de losprogramas de formación entre los diferentespaíses.

Esto podría facilitar el flujo de profesiona-les en la UE que ha sido contemplado en ladirectiva de la Comunidad Europea desde1975.

Tras un periodo de debate en el seno dela División y el Board de Cirugía Vascular, larealización de este examen se inició bajo lacandidatura presidencial de Peter Harris (17)(Rein Unido). Su estructura se llevó a cabocon un intenso trabajo de Bernhard Nachbur(Suiza), y el apoyo de dos SecretariosGenerales Jaap Buth (Holanda) y ChristosLiapis (Grecia). Especial mención merece elDr. David. Bergqvist (Suecia), el actual presi-dente de la UEMS Section and Board ofVascular Surgery, ya que desarrolló una granlabor e intenso trabajo como Chairman ofAssessment Board: dando, durante mas de 10años, dando soporte a este examen, hasta sersustituido hace dos años por Julien A Scott(Reino Unido) .

Los exámenes han tenido lugar siemprede forma conjunta con la celebración delCongreso anual de la Sociedad Europea deCirugía Vascular European Society oVasculr Surgery (ESVS) desde su ediciónde 1996, en Venecia, y se convocan anualmen-te.

ESTRUCTURA DEL EXAMEN(BOARD EUROPEO DECIRUGÍA VASCULAR)

Como primera parte del Examen (18) loscandidatos deben aportar el certificad del

tas médicos, la mejora de calidad en la prácti-ca medica y el cuidado de la salud.Estimulando al tiempo, el movimiento libre deespecialistas en el seno de la UE .y el estable-cimiento de una trama burocrática para eldesarrollo de los objetivos previos.

Tras una fase de negociación, el Councilconsiguió crear una Subsección de CV en laUEMS.y posteriormente el Council se disol-vió dando paso a una Subsección dentro de laMonosección de Cirugía de la UEMS.Finalmente la Subsección se convirtió en laDivisión of CV de la UEMS. Esta división gene-ró en Edimburgo (1993) el EuropeanBoard of Vascular Surgery, con lo que laera Europea de CV había comenzado.

BOARD EUROPEO DECIRUGÍA VASCULAR

Una vez establecidos en la UEMS, se divi-dieron las responsabilidades con respecto a laCV entre la Division y el Board. ElPresidente de la Division, tiende mas afomentar las relaciones con otras especialida-des y el Board se ocupa prioritariamente delos aspectos educativos de nuestraEspecialidad, tal como expresa su denomina-ción completa The European Board ofSurgery Qualification in VascularSurgery (EBSQ-VASC)

La CV posee diferentes estatus en losdiferentes países europeos (11). Existen en laactualidad tres modalidades: una especialidaden si misma (monoespecialidad), una especia-lidad después de un periodo variable deldenominado tronco común o bien un perfilespecífico dentro de la Cirugía General.

Tras implementarse nuevas posibilidadesde movilidad de los profesionales entre paísesde la UE, parece importante tener un nivelcomún de conocimientos (12-14) y acordaren que consiste el Standard básico de unCirujano Vascular, independientemente de supaís de procedencia. De manera que surgenrazones (15,16) para motivar la realización deun examen en CV. Principalmente armonizar



1. Análisis de casos. Los candidatos anali-zan y discuten durante 1 hora 3 casos clíni-cos. Cada uno de los casos es elegido al azar(mediante números), dentro de cada uno delos tres grupos de patología clasificados a talefecto, que están divididos en aneurismas,isquemia y miscelánea.

Cada candidato se entrevista con dosASSESSORS (examinadores) que efectúanpreguntas relativas a cada caso previamenteestructurado y puntúan las respuestas reali-zadas.

2. Articulo Científico el análisis de unartículo ofrecido a los examinandos dondepreviamente se ha suprimido el abstract ladiscusión y las conclusiones. Otros dosASSESSORS evalúan la habilidad para realizaruna lectura crítica y los conocimientos demetodología científica mediante peguntasrelativas al articulo o generales de metodolo-gía científica.

3. Overall assessment. En esta parte se ana-liza y discute el contenido del logbook, denuevo con otros dos ASSESSORS , que valoransi el candidato posee el conocimiento corres-pondiente a la experiencia presentada , loscriterios de indicación y seguimiento y lasactividades desarrolladas en relación a habili-dades de comunicación y otras actividadesenmarcadas en el desarrollo profesional con-tinuo individual.

Para aprobar esta parte del examen, loscandidatos deben superar al menos 2/3 (67%)de la puntuación máxima en cada una de astres partes del examen.

Hasta el año 2003 el contenido obliga-torio, del examen fue únicamente el previa-mente descrito, sin embargo desde 2002 secomenzó a probar con carácter voluntariouna prueba práctica de habilidad que diopaso en 2004 al establecimiento obligatoriode otra parte del examen consistente en laevaluación de la realización de ejerciciosprácticos en tres estaciones (20), con el finde evaluar la competencia técnica. La vali-dez de esta parte ha sido cuidadosamenteanalizada (21) por miembros del Board en2004.

titulo de especialista CCST (Certificate ofCompletion of Specialist Training) y debecumplimentar el LOGBOOK donde serecoge toda su experiencia en procedimien-tos realizados. Este logbook con el significadode las tareas estructuradas en forma de pro-cedimientos que exige, esta disponible en lapágina web del Board (www.uems.vascular.com) y constituye un requisito imprescindiblepara la obtención del certificado denominadoen la actualidad Fellow of European Boardof Vascular Surgery Assessment-FEBVS.

El certificado de especialista y el logbookcumplimentado, ha de enviarse a la Oficina deElegibilidad (19) que resulta de ubicacióncambiante en virtud de los cambios en loscargos Directivos del Board y su correspon-diente Secretaría. Es obligatorio que la forma-ción se haya realizado en uno de los pises dela UE o bien en alguno de los países asociadosa la UEMS si no cumplen la primer condición.

Se exige un número determinado de pro-cedimientos en diferentes categorías, tantocomo primer cirujano como ayudante. En lasprimeras ediciones del Examen, se exigía larealización de un número importante de pro-cedimientos en el ámbito de la CirugíaGeneral. Hasta el punto que, especialistas for-mados en una mono especialidad, como es elcaso de España, podían no llegar a cubrir losmínimos exigidos. Afortunadamente estereparto ha sido modificado con el tiempo,basándose principalmente en procedimientosrealizados por patología vascular mediantecirugía abierta, donde se exige un númeromínimo de 80 procedimientos y endovascular,de los que se exige la realización de 50 pro-cedimientos. De ese modo ya no hay proble-ma para candidatos cuya formación se ha rea-lizado en una mono especialidad.

El Chairman realiza la decisión final apro-bando esta primera parte del examen, y tienela potestad, si lo precisa, de consultar a losDelegados Nacionales para obtener informa-ción adicional

La segunda parte del examen viva voce partof the EBSQ-VASC examination posee cuatropartes



Tabla I. Consideración de la Cirugía Vascularen los diferentes Países Europeos

Mono Subespecialidad especialidad

de laCirugía General

Alemania Austria

Chipre Bélgica*

República Checa Croacia

Dinamarca Holanda

Eslovaquia Islandia

España Irlanda*

Finlandia Noruega

Francia Reino Unido*

Italia Suecia

Luxemburgo Suiza

Portugal

* La Cirugía Vascular no se considera sub especialidad,solo área de dedicación especial

Austria

La CV en Austria es una sub especialidad,surgida en 1996. El periodo educacional dura 3años, que se cursan, después de haber realizadoun entrenamiento de 6 años en Cirugía General

Los hospitales acreditados para la docen-cia son solo aquellos que poseen dosConsultants (staff con Cirugía Vascularacreditada) y la realización de al menos 110reconstrucciones arteriales, 60 operacionesvenosas y 10 procedimientos endovasculares.No obstante el número de procedimientos seesta adecuando a los solicitados en el examendel Board Europeo. Se exige un entrenamien-to específico en endovascular durante 6meses y con el manejo del ecodoppler. Al fina-lizar el periodo deben superar un examen queevalúa el conocimiento científico.

Croacia

En este país la CV es una sub especialidad.El programa de Especialización fue implantado

Pero la evolución espectacular (22) de nues-tra especialidad seguía siendo creciente y masadelante se comenzó a plantear la necesidad deadecua las pruebas del examen a las prácticashabituales de los diferentes países. Fue por elloy gracias a la importante aportación del Dr JanBlankenstein que en 2007, durante la edicióndel Congreso de la ESVS que tuvo lugar enMadrid ya se introdujo en el Board Exam unaparte correspondiente a evaluación de compe-tencias en el ámbito endovascular.

El modelo de simulador (STRESSmachin), proporciona una manera sencilla yeficaz de poner de manifiesto las habilidadesen este terreno, que igualmente son super-visadas y evaluadas por otros dos ASSES-SORS en cada una de las 3 estaciones que elexaminando ha de superar antes de finalizarel examen.

Con respecto a esta evaluación tambiénse han realizado estudios de validez (23) inte-robservador, con excelentes resultados quepermiten establecer sin dificultad un claropunto de corte en las calificaciones y discri-minar la habilidad y experiencia previa delexaminando. Aunque en años previos se reali-zó con carácter voluntario, es a día de hoyuna parte obligada del examen.

TIPOS DE FORMACIÓN ENLOS DIFERENTES PAÍSES

La Unión Europea incluye actualmente27 estados miembros, que poseen diferentesculturas y diversos sistemas sanitarios. LaCV constituye como hemos visto, unaSección Independiente de Cirugía Vascularen la UEMS. Sin embargo en términos deentrenamiento, certificación y práctica exis-te mucha variabilidad. La primera condiciónque establece las diferencias es la condiciónde mono especialidad o sub especialidad(tabla I) Las publicaciones procedentes depaíses Europeos, detallando su sistema edu-cativo son escasas, a continuación se deta-llan ciertas condiciones de las que seencuentran descritas en la bibliografía dis-ponible (24, 25).



reportan a las Autoridades Sanitarias. Se exigeun número de intervenciones mínimo, de 200reconstrucciones arteriales. El entrenamientocompleto conlleva un periodo post gradua-ción de unos 8 o 10 años.

Este programa se desarrolla en 10Departamentos Quirúrgicos con práctica enCV, cuatro de ellos en Hospitales Universita-rios.

El programa se encuentra en revisión conel objetivo de mejorar la calidad, acortar eltiempo de formación y definir un mínimo decompetencias

En 2002 el Dr Sandremann realizó unapublicación en la que describía el estado de laformación de cirujanos vasculares enDinamarca. En este país la CV se hizo inde-pendiente en 1983. En ella solo menciona lasdiferencias en el número de procedimientosrealizados por los diferente médicos incluidosen el entrenamiento observado, pero no sedescribe la proporción de procedimientosendovasculares requeridos para superar losperiodos de entrenamiento exigidos.

España

En España donde la CV es una especialidadindependiente y reconocida desde 1978. Ellicenciado en Medicina tras la realización deun examen a nivel nacional puede optar a unaplaza para la formación en Angiología yCirugía Vascular de 5 años de duración.

Su programa educativo se encuentra apro-bado y publicado en BOE por el Ministerio deSanidad y Consumo 9407 Orden Sco/1258/2007, De 13 De Abril

En él se cuantifican los Objetivos al finalde la residencia, siendo éstos de carácterTeórico, Clínico, Quirúrgico y endovascularexigiéndose haber realizado al menos 50cateterizaciones (percutáneas y abiertas), 15angioplastias y 10 técnicas de stent cubier-tos y no cubiertos. así como al menos 2publicaciones como primer autor y 4 pre-sentaciones de comunicación a un eventocientífico. Es deseable así mismo que obten-

en 1994 por el Ministerio de Sanidad de laRepública de Croacia. Sus candidatos debenprimero superar por completo la especializa-ción en Cirugía General y posteriormentedesarrollan un programa de 2 años de dura-ción que incluye asistencia a un Depar-tamen-to de Cirugía Vascular durante 16 meses. Salavascular del departamento de Medicina 2meses. Radiología Vascular 1 mes, Transfusión1 mes, Cirugía Cardiaca 1 mes, Unidad deCuidados Intensivos 1 mes.

Se exigen un total de 125 intervencionesde las cuales el 60% han sido llevadas a cabocomo cirujano principal.

Dinamarca

La CV es una especialidad independientedesde 1983. En el país en 2004 existían (25)45 cirujanos vasculares y 12 especialistas enformación.

La educación de postgrado consta devarios periodos (26) los dos primeros comu-nes a otras especialidades:

1. Internado e introducción a la CirugíaGeneral con rotaciones por traumato-logía y gastroenterología durante 24meses. Habiendo superado un númeroestablecido de intervenciones se puedepasar a l segundo periodo.

2. Rotación en tres de cinco departamen-tos disponibles: gastroenterología qui-rúrgica (obligatorio) Urología, CirugíaVascular, Cirugía Torácica y CirugíaPlástica, se cursa en un Hospital univer-sitario y dura 27 meses. Ras un examenteórico y práctico se pasa a la tercerafase.

3. Trabajan en un Departamento quirúrgi-co Vascular al menos 2 años enHospitales Universitarios y 1 año enotra clínica realizando CV

No existe examen formal pero todos losmédicos empleados excepto los Consultanttienen un tutor. Para guiar y evaluar el cono-cimiento y las habilidades que adquieren y que


ga el título de Doctor mediante la conclu-sión de un proyecto de investigación o quelo tenga en pleno desarrollo al final de laResidencia.

Francia

La CV en Francia existe desde 1980 y esindependiente desde 1988. Su periodo educa-tivo se realiza en dos partes. La primera dura5 años y representa el entrenamiento quirúr-gico básico. Está compuesta por 10 rotacionesde 6 meses cada una en diferentes departa-mentos.

Un mínimo obligatorio de 2 años enCirugía General (1 año en cirugía digestivo y1 año en cirugía ortopédica). En esto del tiem-po las rotaciones son opcionales aunque loque suele realizase es una estancia de 6 mesesen cirugía cardiaca y 6 en cirugía torácica.Durante este periodo el trainee (médico enformación) trabaja como ayudante en quirófa-no y realiza guardias. Al final de este periododebe superar el Grado de Doctor enMedicina mediante una tesis y el Grado deCirugía General (que acredita la formación enCirugía General)

La segunda parte del periodo es puramen-te vascular y se realiza en uno o dos departa-mentos durante un periodo de 2 a 4 años.Durante este periodo debe acudir obligato-riamente a las reuniones del College of VascularSurgery (unas 4 al año), donde realizará pre-sentaciones orales de diferentes temas, casosclínicos y discusiones.

Al finalizar este proceso, antes de podercambiar su condición de trainee a Consultantdebe poseer conocimiento suficiente sobrepatología oclusiva y enfermedad aneurismáti-ca, debe ser capaz de realizar procedimientosquirúrgicos o endovasculares así como lascorrespondientes complicaciones de lo mis-mos y la forma de seguimiento

El numero de Centros acreditados para ladocencia en Francia son 44 y y son coordina-dos por el Colegio Francés de CirujanosVasculares.

Italia

La CV es una mono especialidad indepen-diente desde 1974. Hay 31 universidadesacreditadas para la formación en CV distri-buidas en tres zonas:

(1) Norte: Bolonia, Ferrara, Genova, MilanI and II, Modena, Padova, Parma, Pavia,

Torino, Trieste, Verona.(2) Centro: Ancona, Chieti, Firenze,

L’Aquila, Perugia, Pisa, Roma La Sapienza I andII, Roma Tor Vergata, Roma UniversidadCatólica y Siena.

(3) Sur e Islas: Bari, Cagliari, Catania,Catanzaro, Napoles «Federico II», Napoles II

Ateneo, Palermo, Sassari.

El número de médicos en formación cadaaño se encuentra en torno a 100. Es obligato-ria la permanencia en Cirugía General duran-te un año El entrenamiento en procedimien-tos endovasculares está integrado en la espe-cialidad.

Noruega

La CV en este país europeo, no pertene-ciente a la UE, es una subespecialidad recono-cida desde 1986. Su periodo formativo sedivide en dos fases:

La primera de especialización en CirugíaGeneral, dura 6 años. Incluye: 1 año de subes-pecialidad (puede ser CV) y rotaciones enáreas quirúrgicas de gastroenterología, urolo-gía, CV, cirugía ortopédica y cirugía general..Deben realizar obligatoriamente un numerodeterminado de procedimientos y cursos(algunos con exámenes) Al menos año ymedio debe realizarlo en un HospitalUniversitario. A partir de este momento pue-den ser aptos para ocupar una plaza deCirugía General.

La segunda fase de 2-3 años de duracióndebe realizarse al menos por 1,5 años en unhospital Universitario. Deben completar unnúmero mínimo de procedimientos, almenos150 reconstrucciones arteriales, 20



procedimientos endovasculares y 30 venosos.Deben realizar cursos obligatorios y opciona-les en CV, radiología intervencionista y decongresos. Durante su formación disponen deun Consultant que actúa regularmente comosupervisor. En Noruega existen 20 plazas, dis-tribuidas en 15 centros de los cuales son hos-pitales universitarios con acreditación docen-te. No se practica un examen formal. al finali-zar este periodo que puede durar 8-9 años.

Portugal

La CV es una disciplina independiente enPortugal desde 1977. La formación se impar-te solo en 5 Centros que dan capacidad paraunos 30 futuros especialistas anualmente.

Su formación consiste en un periodo deinternado de 2 años (que incluye MedicinaInterna, Cirugía General y Pediátrica,Ginecología y Obstetricia, y Asistencia pri-maria) Posteriormente 2 años en CirugíaGeneral y 4 años de CV incluyendo 2 mesesen Cirugía Cardiotorácica. Se requiere unnúmero mínimo, de 250 intervencionesmayores.

Reino Unido

P Lamont (27) en 2004 relata en su publi-cación, de manera detallada, como en el ReinoUnido (RU) la CV no es una especialidadindependiente, sigue permaneciendo comoparte de la Cirugía General. Inicialmente serealiza de forma mandatoria un periodo de 2años de entrenamiento quirúrgico básico(Basic Surgical Training).Pasando después elexamen para formar parte del Real Colegiode Cirujanos, una vez superada esta pruebaMembership of a Royal College of Surgeons(MRCS), pasan a la denominada Higher SurgicalTraining y entran en una categoría denomina-da Specialist Registrar (SpR) realizando unperiodo de 2-años de investigación dondeobtienen el Higher Degree (MD or MS or ChMPosteriormente el entrenamiento quirúrgico

dura 6 años y se organiza en programas rota-cionales en los denominados Deaneries.Existen 17 Deaneries en RU.

Durante los 3 años siguientes desarrollanhabilidades quirúrgicas gastrointestinales,mama, endocrinológicas y cirugía vascular Enel cuarto año existe flexiblidad, para realizarinvestigación o para acudir a una unidad espe-cializada. Aquí pueden optar por acudir a unaUnidad destacada por su actividad en CV Deigual modo en los dos últimos años. Cada añoson examinados para obtener el titulo final deespecialista que será en Cirugía general. Noexiste en el RU una certificación específicapara CV

A partir de entonces puede obtener laposición de Consultant en Cirugía General,Vascular Surgeryo o ambas, de acuerdo consus intereses.

Sin embargo a pesar de no existir comoespecialidad independiente está perfilado uncurrícula con especificaciones en el ámbitoendovascular configurado y controlado porThe Vascular Surgical Society of Great Britain andIreland y The Royal Collage of Surgeons, siempreen conexión con la ESVS y la UEMS en con-creto con la Sección y el Borrad de CirugíaVascular

Además de poseer una definición delámbito de la cirugía vascular, del cirujano vas-cular y de las Unidades Generales yEspecializadas de Cirugía Vascular haciendomención específica a la composición de lasmismas en cuanto a número y tipo de recur-sos humanos en estas unidades, deben teneracceso 24h al día a Radiología Vascular. Poseenasí mismo la definición de las áreas patológi-cas que tratan, los procedimientos a realizar yoseen además cuatro niveles de entrenamien-to dentro de la Radiología Intervencionistaque practican.

1. Nivel básico de técnicas endovascula-res y sus aplicaciones. Esto incluye el conoci-miento de las mismas y la participación ensesiones regulares entre cirujanos y radiólo-gos donde se discuten las opciones terapéuti-cas. El entrenamiento incluye también la asis-tencia a sesiones radiológicas.



2. Entrenamiento suficiente para realizarun espectro básico de intervenciones intraoperatorias como arteriografía, trombolisis, yangioplastia de lesiones arteriales sencillas.

Posibilidad de adquirir habilidades en pro-cedimientos radiológicos más complejos(específicamente angioplastia con balón) enradiología o en quirófanos adecuadamenteequipados para el propósito, trabajando con-juntamente con los radiólogos.

Aunque idealmente estos procedimientospueden ser realizados en colaboración, seacepta que esto no siempre es posible.

3. Adquirir habilidades con la utilizaciónde guías y stents.

4. Realización de procedimientos endo-vasculares sobe aneurismas.

5. Entrenamiento endovascular completo.Para los médicos que están realizando laespecialización esto significa una dedicaciónde 1 año full time en una unidad de radiologíavascular y superar el numero requerido de losprocedimientos designados para la realizaciónsegún marca el Currículo de los Radiologos(‘Structured Training in Clinical Radiology:Curricula for SubspecialtyTraining’).

Los Cirujanos que realicen procedimien-tos endovasculares deben así mismo estaracreditados en canto a la normativa deProtección Radiológica

Suiza

Uno de los pocos países situados enEuropa, no perteneciente a la UE. En ella la CVes una sub especialidad (28) reconocida desde2002. Su entrenamiento consta de dos bloquesel primero de 2 años de un tronco común yprincipios básicos quirúrgicos, a continuaciónde lo cual deben para un examen «Basic exam»Una vez superado realizan el segundo bloquede 4 años también en Cirugía General (princi-palmente cirugía visceral y endocrina aunquetambién puede incluir Traumatología. Al finalizardeben pasar un examen viva voce para obtenerel estatus de especialista en Cirugía General.

Tras esta acreditación, es posible realizarun entrenamiento en 4 sub especialidades dis-tintas, una de ellas CV. Y al finalizar este perio-do, donde han realizado unos 200 procedi-mientos, deben pasar un tercer examen paraobtener el status de la sub especialidad deno-minado Schwerpunkt el examen del Board(EBSQ) se considera equivalente al examende sub especialidad.

Nachbur describe las peculiaridades de laformación en este país y llama la atenciónsobre el impacto (28) que la normativaEuropea, con control del número máximo dehoras de trabajo, puede condicionar en la cali-dad deseada en esta formación. Resultandoobvio que para adquirir los mismos objetivosse deben ampliar los periodos de entrena-miento. Sobre esta problemática ya se habíallamado previamente la atención (29, 30) y esespecialmente conflictivo en los casos en losque la subespecialidad está condicionada ya a5 años previos de formación en Cirugía gene-ral.

ASPECTOS GOBALES.LA CIRUGÍA VASCULAR COMOESPECIALIDAD INDEPENDIENTE

Tal como hemos expuesto las diferenciasentre países son muy importantes. Esto sedebe a la diversidad de los sistemas sanitariosy a los espectaculares cambios sufridos por laespecialidad principalmente debido a la«revolución» endovascular.

La CV es una disciplina bien definida, perolos procedimientos mínimamente invasivosrealizados desde el interior de los vasosdesde una localización remota, son desarro-llos por otros especialistas, como radiólogoso cardiólogos. Dichos procedimientos se rea-lizan por cada especialidad, colaborando o nocon la CV en tasas muy variables, dependien-do de los sistemas sanitarios y la legislaciónde cada país.

En 2009 se realizó una publicación por elDr Liapis, buen conocedor de la necesidad dearmonizar el entrenamiento y formación de los



Cirujanos Vasculares, así como la certificaciónde los mismos, en colaboración con miembrosde múltiples países europeos, España entreellos, donde trató de evaluar la influencia delestatus de la CV (con especial interés en elparadigma del entrenamiento) en la prácticaendovascular actual de dichos países.

Los países eran cuestionados al respecto dela condición y estructura de la especialidad(independencia o no de la Cirugía General)años de entrenamiento y certificación. Se cum-plimentaron 14 cuestionarios de 14 países dis-tintos y esta información se cruzó con la apor-tada por los datos del registro EuropeanVascular and Endovascular Monitor(EVEM) a fin de correlacionar la prácticaendovascular a nivel aortoiliaco, femorpopliteoy carotídeo, en 250 centros europeos, con losdiferentes modelos de formación.

El tiempo total de entrenamiento oscilóentre 11 años (RU) y 5 años (Italia, España).Enlos países con mono especialidad, el tiempo deentrenamiento dedicado a CV fue de 3, 9 años(Rango 3-4,5), significativamente mayor que enlos países donde existía sub especialidad o nocertificación 2,7 años (Rango 2-4). Es decir quecuando existe mono especialidad se acortanlos tiempos globales de formación y se alarganlos específicos para cirugía vascular.

Para la mayoría de los países Europeos laenseñanza endovascular se encuentra integradaen el currículo de CV, en Austria, Alemania yEspaña se realizan periodos rotacionales enRadiología Intervencionista. En el Reino Unido Elentrenamiento endovascular no es obligatorio.

En los 14 países encuestados, los procedi-mientos aórticos endovasculares eran funda-mentalmente realizados por CV (promediode 73%) a excepción del RU donde los CVrealizan esos procedimientos conjuntamentecon los Radiólogos Intervencionistas. EnAlemania e Italia existía un 20 % de casos rea-lizados por cardiólogos.

Los procedimientos EndovascularesPeriféricos son realizados mas comúnmentepor los radiólogos intervencionistas (54%),aunque en Bélgica, Francia, Portugal y Españarealizan la mayoría de estas intervenciones. En

Alemania e Italia, de nuevo los cardiólogos rea-lizan una parte importante de esta actividad.

Por último cuando se correlacionaron losdatos del registro EVEM en periodo 2003 y2007, con el modelo de especialidad, se evi-denció que los países con certificación inde-pendiente, a pesar de partir de tasas de acti-vidad mas bajas, mostraban un índice de cre-cimiento en el número de procedimientos, a 4años, mayor. E igual tendencia se mostró alanalizar los procedimientos periféricos.

Independientemente de algunas publica-ciones procedentes de Australia (32) o EE.UU. (33), que nos indican el estado de la situa-ción fuera del ámbito europeo, se recomien-da al lector interesado la revisión de un artí-culo publicado por J. Conenwett (34) en 2007desde una perspectiva internacional. Incluye34 países de varios continentes y revisa laevolución de la Cirugía Vascular tras el impac-to e las técnicas endovasculares. Analizando lacategorización de la especialidad como inde-pendiente, subespecialidad o sin considera-ción de tal, llama la atención sobre la tenden-cia mundial a adoptar el modelo de especiali-dad independiente, que dedica mucho mastiempo a la formación específica vascular yque a día e hoy exige cumplimentar entrena-miento en procedimientos endovaculares.

El mejor ejemplo ha sido EE. UU. dondeclásicamente fue considerada subespecialidad(desde 1982) de la Cirugía General, pero queha sabido adaptarse a los cambios de la últimadécada y es independiente (35) desde 2005.

Esperemos que un país pionero, en dise-ñar la formación de los Cirujanos Vasculares,como España, no experimente un retrocesoirrecuperable al transformar el concepto de lamisma y al integrarse en la Troncalidad actual-mente propuesta por la AdministraciónEspañola, lo que claramente va en contra, delas tendencias internacionales.

DESARROLLO PROFESIONALCONTINUO

Dentro de las posibilidades de FormaciónEndovascular en Europa y habiendo superado



la fase formativa como especialista existenalgunas otras alternativas.

En 2001 el Dr Biasi configura de formaabsolutamente pionera, conjuntamente con laFacultad de Medicina de Monza en laUniversidad Milán-Biccoca, un programa for-mativo denominado Master inEndovascular Techniques, pero no exclu-sivo para Cirujanos Vasculares, ya que el acce-so a dicho master puede hacerse desde otraespecialidades como cardiología, radiología,neuroradiología y cirugía cardiaca. En el perio-do 2001 a 2009, han realizado el Master 26especialistas de los cuales 16 eran CirujanosVasculares.

SUMARIO

Ante las circunstancias evolutivas que hanafectado a Nuestra Especialidad, especialmen-te las relativas a todo lo concerniente al abor-daje terapéutico Endovascular, la reacción delos Cirujanos Vasculares podría ser variada,desde el abandono de estas particulares téc-nicas, a la realización de las mismas en el senodel auto aprendizaje no controlado. La coo-peración con otros especialistas, es a vecesimposible.

Lo mas razonable y eficiente, es crear unprograma formativo adecuado a estas necesi-dades que proporcione fortaleza y solvenciadesde sus bases a la Especialidad.

Ha de considerarse que dicho programadeberá siempre liderar, no perseguir, las nece-sidades de la profesión y de los pacientes a losque atiende

La enseñanza específica en este sentidorequiere mas estructuración y homologación.La Educación Endovascular en Europa es muyvariable. El único método de homologaciónposible en la actualidad es la certificación anivel Europeo mediante el BOARD EXAM.

También es posible, dentro del DesarrolloProfesional Continuo la realización de unMASTER en Técnicas Endovasculares.

Las tendencias mas recientes en Europa yEE. UU. que reflejan de una tendencia mun-

dial, se decantan por abandonar el modelotradicional formativo desde la cirugía generaly el paso a un concepto de mono especiali-dad de menor duración y mayor eficienciacon claros beneficios para los pacientes y losespecialista

BIBLIOGRAFÍA

1. Rich NM, Matox KL. Vascular trauma. Elsevier & Saunders1978.

2. Moore W, Clagett GP, Hobson II RW, Towne JB, Veith F.Vision of optimal vascular surgical training in the next twodecades: Strategies for adapting to new technologies J VascSurg 23: 5 (926-31) 1996.

3. Fogarty TJ et al.,A method for extraction of arterial embo-li and trombi, Surg. Gynecol. Obstet. 116 , 241-245; 1963.

4. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arterios-clerotic obstruction: description of a new technique and apreliminary report of its application, Circulation 30, 654-670; 1964.

5. Gruntzig A. Die perkutane rekanalisation chronischer arte-rieller Verschlusse mit einem doppellumigen dilatations-katheter, Fortscher. Rontgenstr. 124, 80-86; 1976.

6. Veith FJ, Matin ML. Endovascular surgery and its effect onthe relationship between vascular surgery and radiology. JEndovasc Surg;2:1-71995; .

7. Veith FJ. Transluminally placed endovascular stented graftsand their impact on vascular surgery. J Vasc Surg; 20: 855-60; 1994.

8. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminalgraft implantation for abdominal aortic aneurysms. AnnVase Surg 1;5:491-9; 1991.

9. Kwolek CJ. Endovascular qualification for practicing surge-ons, Semin. Vasc. Surg. 15 (2002) 174-177.

10. Palombo D. The beginning: the Aosta initiative-the Councilof Vascular Surgeons in the EEC/EU. International CongressSeries 1272 15–20; 2004.

11. Maurer PC. Vascular surgery in the European Union:current state, developments and prospects for the future,Int. Angiol. 14, 335-338; 1995.

12. Buth, et al., Harmonization of vascular surgical training inEurope. A task for the European Board ofVascular Surgery(EBVS), Cardiovasc. Surg. 8 (2) (2000) 98-103.

13. Buth J, Nachbur B. European Board of SurgeryQualifications in Vascular Surgery (EBSQ-VASC) assess-ments.Three years’ experience, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.18 (4) (1999) 360-363.

14. Liapis CD, Nachbur B. EBSQ-VASC examinations-whichway to the future? European Board ofSurgeryQualifications in Vascular Surgery, Eur. J. Vasc. Endovasc.Surg. 21 (5) (2001) 473-474.

15. Buth J, Harris PL, Maurer PC, Nachbur B, Van Urk, H.Harmonization of vascular surgical training in Europe. Atask for the European board of vascular surgery,Cardiovasc. Surg. 8 , 98-103; 2000.



16. Liapis CD, Nachbur B. EBSQ-Vasc-which way to the future?Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 21, 473-474 (2001).

17. Harris P. European origins of the vascular speciality andfoundation of the European Board of Vascular Surgery(EBVS) International Congress Series 1272 (2004) 21-31.

18. Palombo D, Liapis CD, Tzortzis EA, Wolfe JHN, Bergqvist D.The value of a logbook for young vascular surgeons in trai-ning: the UEMS experience. Int Angiol.;23(2):95-9; 2004.

19. Bergqvist D. The European Board of Surgery Qualificationin Vascular Surgery. International Congress Series 1272, 46-51; 2004. .

20. Van Bockel JH, Bergqvist D, Cairols M, Liapis CD,Benedetti-Valentini F, Pandey V, Wolfe J, on behalf of theEuropean Section and Board of Vascular Surgery of theEuropean Union of Medical Specialists, Education in vas-cular surgery: Critical issues around the globe-trainingand qualification in vascular surgery in Europe. J Vasc Surg2008;48:69S-75S.)

21. Pandey VA, J Wolfe JH, Lindahl AK, Rauwerda JA, BergqvistD. On Behalf of the European Board of VascularSurgeryValidity of an Exam Assessment in Surgical Skill:EBSQ-VASC Pilot StudyEur J Vasc Endovasc Surg Vol 27341-348,2004.

22. Liapis CD, Paaske WP. Training in vascular surgery inEurope-the impact of endovascular therapy, Eur.J. Vasc.Endovasc. Surg. 23 (1) (2002) 1-2.

23. Berger P, Willems MCM, Van Der Vliet J A, Schultze Kool LJ,Bergqvist D, Blankensteijn JD, Validation of the Simulatorfor Testing and Rating Endovascular SkillS (STRESS)-machi-ne in a setting of competence testing The Journal ofCardiovascular Surgery; 51 (2): 253-6; 2010.

24. Svetlikov AV, Nyheimb T, Aksoyc M. European Association ofVascular Surgeons in Training (EAVST) InternationalCongress Series 1272; 76-94; 2004.

25. Sandermann J. Training centres: differences in trainingInternational Congress Series 1272 (2004) 52-55.

26. Sandermann J, Panduro Jensen L. The Danish SpecialistTraining in Vascular SurgeryEur J Vasc Endovasc Surg 23,353-357 2002.

27. Lamont PM The status of vascular surgery in the UK:Vascular surgical training in the UK. International CongressSeries 1272 (2004) 338-347.

28. Largiade`ra J, Nachburb B. Status of vascular surgery inSwitzerland July 2003 Information on surgical training andworking time in Switzerland based on a questionnaire con-cerning the 48-h week (Directive initially 93/104/EC the-namended by 2000/34/EC) International Congress Series1272 (2004) 334-337

29. Pickersgill T. The European working time directive for doc-tors in training, BMJ 323 (7324) (2001) 1266.

30. Liapis C. Effects of limited work hours on surgical training,J. Am. Coll. Surg. 196 (4) (2003) 662-663.

31. Liapis CD, Avgerinos ED, Sillesen H, Beneddetti-Valentini F,Cairols M, Van Bockel JH, Bergqvist D. Greenhalgh VascularTraining and Endovascular Practice in Europe Eur J VascEndovasc Surg 37, 109-115, 2009.

32. May J. The Australian experience in training and certificationof vascular surgeryCardiovascular Surgery, Vol. 8, No. 2, pp.104-106, 2000 .

33. Dalsing CD. The Midwestern Vascular Surgical Society:Revelations, opportunities, and a sense of pride J Vasc SurgVolume 45, Number 1; 2007.

34. Cronenwett JL, Liapis CD. Vascular surgery training and cer-tification:An international perspective .J Vasc Surg ;46:621-9; 2007.

35. Joels CS, Langan III EM, Cull DL, Kalbaugh CA, Taylor SM. rEffectsof Increased Vascular Surgical Specialization on General SurgeryTrainees,Practicing Surgeons, and the Provision of VascularSurgical Care J Am CollSurg; 208: 692-699; 2009

36. Biasi G, Piazzonib C. Postgraduate training in endovascularsurgery for vascular surgeons International CongressSeries 1272 (2004) 109-115.



Aportaciones de cursos con Cirugía en directoen la Formación EndovascularJORDI MAESO, VALENTÍN FERNÁNDEZ VALENZUELA, BEATRIZ ÁLVAREZ, MANEL MATASServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España

ción en nuestra práctica diaria. Hemos pasadode tratar los pacientes con cirugía abierta enla mayoría de los casos, a usar métodos endo-vasculares en un gran número de ellos (1). Latasa de pacientes operados con técnicascerradas va en aumento. En algunos serviciosespañoles, entre el 80 y 90% de aneurismas deaorta abdominal se intervienen mediantecirugía endovascular. Esta gran transformaciónha provocado un gran problema llamado for-mación.

FORMACIÓN ENCIRUGÍA ENDOVASCULAR

Hasta la aparición de este «tsunami»endovascular, se hablaba poco de la formaciónendovascular en nuestra especialidad. Ennuestro ambiente, estaba asumido de que elresidente tenía que aprender unas determina-das técnicas quirúrgicas. En la era «pre-endo-vascular» las técnicas se clasificaban por sucomplejidad, que en muchas ocasiones depen-día de su rareza o su frecuencia. El jovenmédico en entrenamiento se iniciaba en téc-nicas sencillas, y a medida que se iba forman-do realizaba procedimientos más complejos.

Pero, ¿cómo se realizaba este aprendizaje?Dependía de los servicios docentes. Pornorma general, el médico joven ayudaba a rea-lizar los procedimientos al médico especialis-ta, como segundo ayudante y después comoprimer ayudante. En un momento dado, cuan-do se le consideraba suficientemente prepa-rado, se le dejaba realizar pasos de un deter-minado procedimiento (disección de la vena

«The beautiful thing about learning is nobody cantake it away from you».

(Lo maravilloso de aprender es que nadie puedearrebatárnoslo)

BB KING

Desde hace unos 20 años, nuestra espe-cialidad, la Angiología, Cirugía Vascular yEndovascular, ha sufrido un gran cambio. Laaparición y la instauración de las técnicasendovasculares han provocado una revolu-

6-aport-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:47 Página 57


cular. Por un lado, el médico residente MIRque está haciendo la especialidad y el médicoespecialista ya formado en cirugía abiertapero no en endovascular. Este hecho dificulta-rá la formación en un servicio docente por-que aumentará el número de personas queprecisa un aprendizaje, con la consiguientedisminución de la calidad del adiestramientode nuestros residentes.

En la realización de una determinada tec-nología nos encontramos siempre con unasdeterminadas preguntas:

–¿Cómo voy a realizar una determinadatécnica?

–¿Con qué material?–¿Qué problemas puedo tener?–¿Cómo voy a resolverlos?

Estas mismas preguntas se realizan encirugía vascular abierta o endovascular. Son labase del aprendizaje de una tecnología. La for-mación debe darnos los suficientes conoci-mientos para responderlas y realizar el pro-cedimiento con éxito

En la cirugía endovascular nos encontra-mos con unos determinados matices que ladiferencian de la cirugía abierta:

1- Estos procedimientos precisan muchosmateriales diferentes, obligando a un conoci-miento de materiales al cual no estamos acos-tumbrados. Para la cirugía vascular abierta elarsenal de material es muy limitado.

2- Las técnicas endovasculares no estántotalmente consolidadas y están en constanteevolución. Muchas de ellas no están validadasy todos estamos aprendiendo de nuestroserrores y de los errores de los demás. Estoimplica una puesta al día constante

3- Desconocemos los resultados a largoplazo y las complicaciones tardías.

Para aprender disponemos de los siguien-tes métodos:

1-Aprendizaje con un tutor, como en lacirugía abierta. Es fundamental porque nospermite avanzar mucho más rápido evitandoen parte la curva de aprendizaje

safena, bifurcación femoral, etc.). Después devarias intervenciones se le permitía hacertodo el proceso quirúrgico.

En aquella época, no se realizaban tallerespara la formación en técnicas quirúrgicas.Nuestro aprendizaje se basaba en el estudiode las intervenciones en libros especializados(Atlas de Cirugía Vascular), ayudantía quirúrgi-ca (viendo éxitos y fracasos) y, en algunoscasos en estancias en otros servicios dondese podían ver trucos o detalles que adaptába-mos a nuestra práctica diaria.

Con la generalización de los tratamientosendovasculares, se ha producido un gran cam-bio en la formación de nuestra especialidad.Por un lado, las técnicas que se deben apren-der son muy distintas, y por otro lado loscirujanos que deben formarse son tambiénmuy diferentes, médicos en formación y reci-claje de médicos ya formados.

No podemos comparar la cirugía vascularabierta y la endovascular. Aunque se traten lasmismas lesiones, los pasos quirúrgicos soncompletamente diferentes, por ello el apren-dizaje difiere mucho. En la cirugía abierta setrabaja directamente sobre la lesión. En cam-bio en la cirugía endovascular se trabaja siem-pre a distancia, viendo una imagen indirectade la lesión en una pantalla en dos dimensio-nes sin profundidad. Por ello el aprendizaje escompletamente distinto.

En la actualidad, en referencia a la cirugíaendovascular nos encontramos que los ciruja-nos que deben formarse son diferentes. En unprincipio, los médicos que se iniciaron en lastécnicas endovasculares fueron pocos. Pornorma general, uno o dos en cada uno de losgrandes servicios docentes. La razón fue sim-ple: desarrollar una tecnología forma rápida ysegura. Por otra parte, pocos especialistaspensaron que la cirugía endovascular se desa-rrollaría como lo ha hecho en la actualidad.Esta situación ha llevado a que haya un grupode cirujanos que están bien entrenados yotros no. Su generalización ha provocado queestos últimos precisen una formación igual ala del médico residente. Tenemos dos gruposde médicos «diana» de la formación endovas-


APORTACIONES DE CURSOS CON CIRUGÍA EN DIRECTO EN LA FORMACIÓN ENDOVASCULAR ■ 59

pueden presentarse en sesiones con un tiem-po limitado y permiten una mayor discusióncon el auditorio.

Dependiendo del número y ubicación delos centros donde se realizan los casos pode-mos diferenciar:

a. Eventos en los que los casos se reali-zan en un solo centro, en general cercano alauditorio. Se realiza un número determinadode casos que se discuten con conexión entreel auditorio y el quirófano.

b. Eventos con retransmisión de diferen-tes quirófanos situados en otras ciudades.Este diseño permite retransmitir muchos pro-cedimientos sin esperas y con la participaciónde múltiples servicios. Este es el modelo quehan popularizado los organizadores del LINCen Leipzig (Figura 1).

Dependiendo de la importancia de loscasos en directo en relación con el resto delevento podemos establecer la diferencia entre:

2- Estudio mediante libros y revistas. Elgran desarrollo de la cirugía endovascular hacoincidido con la explosión de Internet, porlo que es de gran importancia en la formaciónel uso de las nuevas tecnologías a través deInternet

3- Aprendizaje de los materiales a travésde las casa comerciales. Puede ser muy pro-vechoso pero existe el riesgo del sesgo delinterés de la casa comercial.

4- Asistencia a talleres y cursos donde seaprende una determinada técnica

5- Asistencia a congresos, donde se pre-sentan los últimos avances

6- Estancias en otros serviciosDentro del grupo de congresos y cursos

cabe destacar los que ofrecen casos de ciru-gía en directo, sobre los cuales nos vamos aextender un poco.

EVENTOS CON CIRUGÍAENDOVASCULAR EN DIRECTO

Con el desarrollo de las técnicas endovas-culares han ido proliferando los eventos enlos que se muestran procedimientos. La asis-tencia a estos actos nos permite ver una seriede intervenciones y aprender como son reali-zadas por otros cirujanos.

Tipos

Podemos distinguir, según si el procedi-miento se realiza en el mismo momento o no:

a. Casos intervenidos en directo. Setrata de pacientes que son operados en unquirófano cercano al lugar del evento y elprocedimiento es visualizado de forma pre-sencial por los asistentes (pocos participan-tes) o bien a través de un retransmisión endirecto (mayor número de asistentes) .

b. Casos pregrabados. En este tipo deeventos se presentan casos que se han prepa-rado anteriormente, grabado y eliminado laspartes del procedimiento que no son de inte-rés para los asistentes. Tienen la ventaja que

Figura 1. Portada del programa del LINC.



casa comercial que lo fabrica. Este dato es degran interés para cuando lo queramos incluiren nuestra práctica diaria.

Habitualmente se establece un diálogoentre el cirujano, los miembros de la mesa y losasistentes. Esto permite el intercambio de ideassobre el material y las estrategias que favoreceel aprendizaje. En muchos campos de la cirugíaendovascular estamos todos aprendiendo yestos diálogos permiten ver pequeños detallesmuy útiles cuando tenemos un problema en uncaso habitual. En muchas ocasiones no existeuna gran participación del público asistente,pero sólo el simple hecho de oír una discusiónentre expertos, nos enriquece.

Cuando en un procedimiento en directointervienen cirujanos de escuelas distintas, suinteracción permite que el público aprendamás. Igualmente, los cirujanos aprenden deta-lles unos de los otros cuando operan médicosde diferentes escuelas.

Organización de un evento concasos en directo. Experiencia delServicio de Angiología, CirugíaVascular y Endovascular delHospital de la Vall d’Hebron

La organización de un evento con casosen directo puede ser muy compleja. Ya de porsi, en la actualidad es muy laborioso organizarun evento científico, y en este caso añadimosel hecho de la retransmisión de procedimien-tos.

El servicio de Angiología, Cirugía Vasculary Endovascular del Hospital de la Valld’Hebron organizó por primera vez una reu-nión de Cirugía Endovascular los días deenero de 2003, con el nombre de PrimerasJornadas de Cirugía Endovascular. (Figura 3).Durante dos días, se realizaron 12 casos endirecto y se intercalaron 20 presentacionescortas. El jueves por la tarde se programó unsimposio sobre el tratamiento endovascularde los AAA. El día anterior tuvo lugar uncurso de iniciación para residentes, que tam-bién asistían a las Jornadas

a- Los eventos en los que la retransmisiónde los casos es el eje de la reunión en la cualhay otras actividades (presentaciones, simpo-siums, etc.)

b-Los eventos en los que los casos endirecto son un complemento en un simpo-sium o en un curso

c-Los eventos en los que se realiza casosen directo dentro de una reunión muchomayor. Esto sucede en el Charing CrossSymposium de Londres donde durante todauna jornada los organizadores del LINC reali-zan unas sesiones con casos retransmitidosdesde Leipzig, con el mismo estilo que elevento alemán. (Figura 2).

Ventajas

Los eventos con casos en directo son degran importancia para la formación de ciruja-nos endovasculares, ya que permiten vivir unagran cantidad de procedimientos en pocotiempo. En ellos se puede ver la intervencióndesde el inicio hasta su resolución. En algunoscasos la estrategia diseñada previamente noconsigue la resolución, por lo que se debecambiar la táctica permitiendo ver trucospara resolver complicaciones.

Durante el procedimiento se puede cono-cer el material que usa el cirujano así como la

Figura 2. Jornada del LINC en el Charing CrossSymposium.



– preparación endovascular en la técnica a

realizar, con capacidad de resolver los pro-

blemas que puedan surgir

– capacidad de comunicar y explicar los deta-

lles de la intervención para que sea prove-

chosa para los asistentes,

– capacidad de abstracción y dominio de las

situaciones para trabajar delante de las

cámaras de retransmisión. Algunos ciruja-

nos muy bien preparados del punto de vista

técnico no están cómodos con las cámaras

grabando mientras están operando, y pue-

den pasar un momento muy desagradable

en un evento con casos en directo.

Es importante escoger un cirujano con

experiencia, comunicativo, docente y que no

se angustie en una sesión en directo.

Cuando se escogen los casos debemos ser

muy cuidadosos en buscar pacientes represen-

Durante los siguientes años, a finales deenero o bien principios de febrero, las Jornadas,que en 2006 pasaron a llamarse CURSO IN-TERNACIONAL, han ido celebrando mante-niendo la misma estructura. El número de casosrealizados ha ido variando. En algunas ediciones,se han retransmitido hasta 20 casos en dosmañanas.. El IX CURSO INTERNACIONALDE ACTUALIZACIÓN EN CIRUGÍA ENDO-VASCULAR tuvo lugar los días 27 y 28 deenero del 2011.(Figura 4)

Uno de los primeros escollos, es decidirdonde se realizan los casos (quirófano y hos-pital) y el tipo de intervenciones que se quie-ren realizar. La complejidad no es igual en elcasos de una estenosis de iliaca que en unaneurisma de aorta torácica. Para esta últimapatología se necesita un quirófano dotado demás medios.

El siguiente es establecer los cirujanos quevan a realizar el procedimiento, que deberíande tener tres características muy importantes:

Figura 3. programa de las primeras Jornadas deCirugía Endovascular. Figura 4. Portada del programa del CURSO

INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN ENCIRUGÍA ENDOVASCULAR del año 2011.



tativos de la patología que queramos mostrar.No fáciles en la realización, ni muy complejospara evitar complicaciones. Si el caso es muysencillo no es provechoso para el aprendizaje.

Una vez escogidos los casos aptos para elcurso o simposio se debe hablar con el enfer-mo explicando que su intervención va a reali-zarse en el marco de un evento científico yque va a ser retransmitida a un auditoriomédico. Cuando se informa al paciente y a lafamilia se insiste mucho en el respeto de laintimidad de la persona (no se van a ver enpantalla imágenes de la cara, partes íntimas, asícomo su nombre, etc.). En el consentimientoinformado se debe añadir un párrafo indican-do el hecho de que la intervención se realizadentro de un evento científico.

Otro punto de interés es el material quese usa en un evento de este tipo. Tanto laindustria como los asistentes desean que seutilice el mejor y más novedoso. En ocasiones,puede ser dificultoso cuadrar los intereses dela industria con los casos aceptados.

El siguiente paso es la distribución de lospacientes en las diferentes sesiones depen-diendo del número de quirófanos disponibles,la complejidad y duración previsible de losprocedimientos y de los cirujanos invitados.

Para que un evento de casos en directotenga éxito, es fundamental disponer un equi-po audiovisual para la retransmisión de loscasos con buena calidad de imagen. En los últi-mos años la tecnología audiovisual ha mejora-do mucho, pero a su vez ha encarecido muchoel servicio.

Los aparatos de rayos, los ecógrafos yotros aparatos que se utilizan durante losprocedimientos tienen que tener una salidade video conectada a la mesa que distribuyelas imágenes al auditorio.

Uno de los temas más complicados escoordinar las conexiones entres los quirófa-nos y la sala donde están los asistentes. En elCurso que organizamos, hay un médicosenior que supervisa las conexiones y está encontacto continuo con otro senior que estaen la sala coordinando. El supervisor de lasconexiones está conectado continuamentecon los cirujanos para entrar en pantalla en

los momentos idóneos. Si existen malas cone-xiones o bien las imágenes son de mala cali-dad o bien desaparecen, el acto queda muydesmerecido, por lo que la comprobación detodos los sistemas y conexiones el día ante-rior es fundamental.

Para un buen diálogo y sacar provecho delCurso es fundamental escoger un moderadorde la sesión y unos discusores que sepansacar jugo de las situaciones que se produz-can en el quirófano. Tienen que ser conoce-dores del tema y que tengan facilidad paraintervenir y realizar preguntas a los cirujanosque están en el quirófano (Figura 5).

Los empleados que llevan las cámaras yhacen la filmación deben saber donde colocanlos trípodes con las cámaras en el quirófano,para obtener buenas imágenes y no molestaral personal que esta colaborando durante laintervención

En las primeras ediciones, realizábamostres quirófanos simultáneos durante dosmañanas. Últimamente ocupamos cuatro qui-rófanos, realizando entre 16 y 20 procedi-mientos en los dos días. El número de casosque se realizan depende del tipo de procedi-mientos.

Cualquier cirugía, en directo o no, puedecomplicarse. Es importante que haya algunos

Figura 5. Sala de sesiones durante el IXCURSO INTERNACIONAL DEACTUALIZACIÓN EN CIRUGÍAENDOVASCULAR del año 2011.



sos que experimenta el aprendiz son: la respon-sabilidad profesional, el temor a hacer daño alpaciente, el temor al error técnico, la falta deexperiencia, la falta de destreza manual, la faltadel hábito quirúrgico en el quirófano, el temor alo desconocido, etc. Por parte del cirujano docen-te los sentimientos experimentados son tambiénaflictivos: responsabilidad profesional, temor ahacer daño al paciente, falta de confianza en elaprendiz y temor por su eventual error, prolonga-ción de la operación, temor a las críticas de otroscirujanos formados, etc.» (2)

BIBLIOGRAFÍA

1. Reed AM, Rhodes R, Ricotta, J : Determining who trains vas-cular surgery fellows in endovascular techniques.J VascSurg 2010; 51: 756-9.

2. Bertranou EG: Técnica Quirúrgica. Métodos Alternativospara su Aprendizaje en www.hpc.org.ar/images/revis-ta/103-quirurgica.pdf.

médicos pendientes de las complicaciones,por si hay que reintervenir un paciente.

Cuando empezamos en el 2003, progra-mamos diferentes presentaciones para expo-ner entre las retransmisiones, pero en muchasocasiones no se disponía de tiempo o bien setenían que cortar las proyecciones en directo.Hemos visto que no es bueno dicho sistemaporque si se hacen las presentaciones, se pier-de tiempo para el directo. Al año siguienteretiramos las presentaciones de la mañana,dejando un Simposio el jueves por la tarde.

Nos gustaría acabar con un párrafo de uncirujano argentino Enrique G. Bertranou enel que hace referencia al aprendizaje de lacirugía:

«El aprendizaje de la cirugía es penoso. Nosolamente para el que aprende sino tambiénpara el que tiene el gusto de enseñar. Esta situa-ción se debe a que el material con el cual se tra-baja es el ser humano. Los sentimientos angustio-


Formación de los profesionales entrenados enCirugía Convencional a las TécnicasEndovascularesCARLOS VAQUERO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA,NOELIA CENIZO, MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, SANTIAGO CARRERA, ENRIQUE SAN NORBERTOServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

indicación mas en imágenes patológicas queen una fisiopatología de la enfermedad, con laconveniencia del tratamiento del paciente endeterminadas situaciones clínicas y muy rela-cionadas con sus características globalescomo enfermo, más que de una tipología deimagen que presentaba la lesión. Otro cues-tionamiento es la conveniencia de realizarestos procedimientos en lugares y por profe-sionales en general no capacitados para tratarlas complicaciones que estas técnicas enmuchas ocasiones generan.

El cirujano vascular, mejor angiólogo y ciru-jano vascular, entrenado en épocas anteriorespara el diagnóstico, tratamiento y seguimientosde los enfermos portadores de cirugía vascular,ha utilizado fundamentalmente la herramientadel tratamiento farmacológico y del tratamien-to quirúrgico con cirugía abierta. En muchoscasos, que no en todos, este profesional deperfil altamente quirúrgico no realizaba endiagnóstico angiográfico de los enfermos, porlo que en las técnicas endovasculares no esta-ba familiarizado y por lo tanto no competenteen estos procedimientos

Planteamiento del problema:

– Necesidad de formación en procedimien-tos endovasculares.

Sin lugar a dudas las técnicas endovascula-res son competencia del angiólogo y cirujano

INTRODUCCIÓN

En el análisis histórico del desarrollo de la

cirugía vascular, con la implantación inicial-

mente de técnicas vasculares convencionales

sencillas, los procedimientos quirúrgicos, se

han ido incrementando en complejidad y por

lo tanto también en dificultad, lo que ha exigi-

do a los profesionales cirujanos vasculares,

una progresiva formación continuada de ade-

cuación en los conocimientos y también en

las destrezas y habilidades. Posteriormente ha

irrumpido en el arsenal terapéutico, para tra-

tar las enfermedades vasculares, otros proce-

dimientos con diferente base conceptual en

su aplicación, en parte bastante apartados téc-

nicamente en lo que se podría considerar

cirugía abierta o convencional y que por sus

características de empleo, inicialmente han

sido ejecutados de una forma generalizada

por los radiólogos y cardiólogos, en base fun-

damentalmente a la necesidad de la utilización

de sistemas radiológicos para su ejecución,

que hicieron que estos profesionales se adies-

traran técnicamente para su realización, con

la facilidad que en muchas ocasiones el

procedimiento terapéutico se derivaba del

diagnóstico y que casi con la misma infraes-

tructura y sobre todo en el mismo procedi-

miento se aplicaba la solución terapéutica a la

patología detectada. La problemática venía

soportada en el cuestionamiento que si el tra-

tamiento estaba justificado al soportarse la



El tratamiento de exclusión de aneurismasmediante prótesis endoluminales.

La embolización de lesiones que requieraninterrupción de flujo o cierre vascular en el trata-miento de aneurismas, fístulas arteriovenosas yotos procesos vasculares.

La utilización de filtros en la luz vascular.Láser endovascular.Manejo de dispositivos técnicos que la evi-

dencia clínica demuestre su utilidad en el trata-miento de las patologías vasculares.

– Problemática del cirujano vascular formadoen procedimientos clásicos

El angiólogo y cirujano vascular formadoen otras décadas lo hizo, en algunas ocasionessin alto grado de competencia, al no afrontaren muchos casos los procedimientos comple-jos en técnicas clásicas de cirugía abierta. Losprocedimientos endovasculares, muchos deellos son técnicas de desarrollo reciente, queplantean nuevas estrategias y por supuestouna nueva filosofía en su ejecución. Esta cir-cunstancia hace que se requiera una forma-ción específica en técnicas endovascularesque en su día no recibieron y que por otraparte en muchas ocasiones u edad o su statusprofesional les dificulta aprender como nue-vas y sobre todo adquirir las destrezas nece-

vascular, sin consideramos la definición de laespecialidad, sus lugares de actuación, los cono-cimientos a adquirir y los procedimientos y téc-nicas a desarrollar. Si tomamos del Programa deespecialización en España, oficialmente admitidoy reconocido y que coincide casi en la totalidaden las competencias asumidas por los cirujanosvasculares en todas las partes del mundo civili-zado dice: La Angiología y Cirugía Vascular es unaespecialidad médico-quirúrgica dedicada al estudio,prevención, diagnóstico clínico e instrumental y tra-tamiento de la patología vascular. Los objetivos ycampo de acción propios abarcan las enfermeda-des orgánicas y/o funcionales del sistema arterial,venoso (Flebología) y linfático (Linfología). Son úni-camente excluidas de sus competencias el corazóny arterias intracraneales.

Además se hace una referencia concreta alos procedimientos endovasculares

3.4.2.1. Tratamiento endovascular: Son lastécnicas invasivas de terapia a distancia a travésde guías y catéteres, bien con acceso percutáneoo quirúrgico. Incluyen:

El tratamiento de procesos trombóticos conempleo por cateterismo de fibrinolíticos o de aspi-ración.

Procesos oclusivos mediante recanalización odilatación con o sin colocación de prótesis recu-biertas o no de diferentes materiales o fármacos.

Instrumental clásico del cirujano vascular.

Maniobras vasculares habituales quirúrgicasde la época endovascular.


FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES ENTRENADOS EN CIRUGÍA CONVENCIONAL A LAS TÉCNICAS… ■ 67

mientos, work-shops etc. Se ha recicla-do en el aspectos de adquisición denuevos conocimientos y también des-trezas para poderlo realizar las técnicasendovasculares.

2. Profesionales que aunque no se han for-mado en los procedimientos endovascu-lares, han permitido su realización porotros, realizando los mismos las técnicasclásicas y cuando la situación lo aconseja-ba o estaba indicado derivar el caso aotros que si lo realizan, incluso colabo-rando en el mismo

3. Postura intermedia, de realizar algún tipode procedimiento endovascular, general-mente los sencillos, dejando a otros pro-fesionales más entrenados los de más altogrado de complejidad o dificultad

4. Mantenimiento de la posición de no prac-ticarlos, ni permitir su realización porotros aplicando, las técnicas clásicas alter-nativas y admitiendo que parte de lospacientes son realizados por otros profe-sionales incluso de otras especialidades.Es la posición por suerte más minoritaria

Las estrategias para el adiestramiento hansido muy variadas y en la mayoría de los casoscomplementarias como son el aprendizaje delas técnicas desde el punto de vista teórico,realización de los comentados workshops,participación en Reuniones con técnicas invivo, aprendizaje con visitas a otros centros,cursos aprendizaje técnicas básicas o específi-cas de algún procedimiento en concreto,aprendizaje con un proctor en los procedi-mientos, formación colectiva de grupos detrabajo en unidades asistenciales entre otras

Como comentario final, señalar que otrosde los obstáculos que pueden influir indirec-tamente en la asimilación de los procedimien-tos endovasculares por parte de los profesio-nales formados en técnicas convencionales esla falta de colaboración de los responsablessanitarios para realizar estas técnicas por bajasensibilización o creencia equivocada queincrementa el coste sanitario, la problemáticade competencia con otros profesionales en

sarias para ejecutarla. En muchos casos elreciclaje ha sido factible, pero en otros casosha conllevado un rechazo a la realización deestos procedimientos, siendo más grave esteposicionamiento el hecho de ostentar enmuchas ocasiones cargos de responsabilidadde gestión o liderazgos de grupo que ha obs-taculizado la implantación de estas alternati-vas en su área de influencia. El rechazo enmuchos casos, ha sido ocasionado al no poderasumir el adiestramiento de estos procedi-mientos o en otros la propia filosofía de losmétodos. Razones como «es cosa de radiólo-gos», no es una «cirugía clásica como debe deser» o «no es una cirugía de gente valiente»,son las peregrinas razones y justificacionesque se han esgrimido o para no realizarlas, noasumirlas o no potenciar su desarrollo. Enotros casos el razonamiento ha sido más sibi-lino, y se ha basado en que estos métodosestán disminuyendo la casuística de los con-vencionales y esto hace que la formación enestos últimos haga que los futuros profesio-nales no sepan desarrollarlos correctamente,sobre todo en situaciones de emergencia. Locual no parece asumible si consideramos quelo prioritario es dar el mejor tratamiento alpaciente independientemente de otras estra-tegias, como pueden ser las formativas dondehabría que buscar otras soluciones. La necesi-dad y requerimiento de los pacientes de apli-cación de estos métodos, ha ido venciendo laresistencia inicial de muchos profesionalesque afortunadamente han reconsiderado susposicionamiento, en mucha ocasiones por laevidencia mostrada en reuniones científicas, lasensibilización hacia estas técnicas en elambiente profesional, la concienciación queestán incluidas dentro del arsenal terapéuticode la especialidad y sobre todo la necesidadde formación en las mismas de los futurosprofesionales. Esta situación ha derivado endistintos posicionamientos que podríamosesquematizar de la siguiente manera.

1. Profesionales que utilizando los meca-nismos disponibles, como rotaciones enotros centros, colaboraciones con pro-fesionales que practican los procedi-



de Angiología y Cirugía Vascular. BOE nº 110. 8 de mayo de2007 págs. 19853-9.

3. Tsekouras H, Avgerinos ED, Moulakakis K, Papasideris C,Giannakopoulos T, Liapis GD. Vascular surgery training andits relationship to other surgical specialties. J CardiovascSurg 2011; 52: 47-51.

4. Torsello G, Torselo GF. The need of a new training paradigm.J Cardiovasc Surg 2011; 52: 1-2.

5. Vaquero C, Gutiérrez V, González-Fajardo JA, Diago V,Carrera S. Endovascular Surgical Training in Spain.EndoCardioVascular WEB Magazine.2002; 6, 3: 5-7.

6. Vaquero C. Comentarios al artículo: Ascher E. DiscursoPresidencial: el especialista vascular moderno, cirujano, clí-nico y especialista en técnicas intervencionistas. J Vasc Surg2003; 38: 633-638.

7. Vaquero C. Procedimientos endovasculares. Editorial.Angiología. 2004; 56, 2: 83-6.

8. Vaquero C. Angiología y cirugía vascular en el momentoactual. Revista Médica. 2005; 54: 2-5.

9. Vaquero C. Procedimientos endovasculares. GráficasAndrés Martín S. L. Valladolid 2006.

especial radiólogos que ocasionan a vecesenfrentamientos profesionales y sobre todo laproblemática de poder disponer del materialnecesario en especial Arco Rayos X para rea-lizar las técnicas, lo que supone un esfuerzoadicional de gestión en la obtención de losrecursos necesarios con el consiguientes des-gaste personal del profesional.

BIBLIOGRAFÍA

1. De Donato G, Setacci F, Chisci E, Cappelli A, Palasciano G,Setacci C. Open vascular surgery as a starting point forendovascular surgery. J Cardiovasc Surg 2011; 52: 9-16.

2. ORDEN SCO/1258/2007, de 13 de abril, por la que seaprueba y publica el programa formativo de la especialidad


Utilización de simuladores en TécnicasEndovascularesMERCEDES GUERRA, CARIDAD MORATA PILAR,BEATRIZ GARCÍA-FRESNILLO, ESTRELLA BLANCOServicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario de Guadalajara.Guadalajara. España.

matización en la que el alumno desarrolla lasactividades de forma automática (2), y el tutordesempeña un papel de consultor a distancia.

De este modo en intervencionismo vascu-lar periférico deberíamos inicialmente poseerconocimientos acerca de los dispositivos yfundamentos clínicos para la realización deprocedimientos mínimamente invasivos; lashabilidades cognitivas como la detección deerrores, planificación de la técnica a desarro-llar y árbol decisional, son cruciales y necesa-rios para establecer una metodología didácti-ca antes de pasar a la fase de entrenamientode habilidades psicomotoras.

En 2004 la FDA sugirió que la simulacióndebería ser parte integral del entrenamientode los intervencionistas que desearan realizarprocedimientos de stenting carotídeo, consi-derando esta técnica de alto riesgo de com-plicaciones derivadas de la técnica endovascu-lar. Consecuentemente en la última década seha incrementado el interés científico por lavalidación de los simuladores para el entrena-miento de intervencionistas noveles y experi-mentados (3).

JUSTIFICACIÓN DE LA SIMULACIÓN

La obtención de competencia en el desa-rrollo de las técnicas endovasculares se va asoportar, como en otros aprendizajes, en laadquisición de conocimientos teóricos acercade los materiales a utilizar, y de las técnicas adesarrollar, y ,por otro lado, la adquisición dehabilidades basadas en el entrenamiento y

INTRODUCCIÓN

El uso de las tecnologías de simulaciónestá bien establecido en diversos campos almargen de la Medicina como parte de losprogramas de entrenamiento para situacionesde alto riesgo. La industria de las aerolíneas haestado al frente de las tecnologías en simula-ción para el entrenamiento de pilotos y man-tenimiento del nivel de habilidades de los mis-mos. Han realizado un excelente trabajo en elaprendizaje de grupos frente a situaciones deemergencia y en la evaluación de las capacida-des de dichos grupos, estos mismos progra-mas de entrenamiento han sido también desa-rrollados en el ámbito militar.

Quizás en el campo médico no han sidoasimilados aún de la misma forma. Las nuevastecnologías y la enorme variabilidad de técni-cas y materiales emergentes en el campo dela cirugía endovascular incitan a introducirnuevos métodos educativos para la adquisi-ción de habilidades. El modelo introducidopor Halted de «aprender haciendo» puede noser válido en la práctica moderna (1).

Fitts y Posner sugieren que el proceso deaprendizaje de habilidades complejas essecuencial y debe discurrir a través de tresfases. La primera es el nivel cognitivo adquiri-do a través de explicaciones y demostracio-nes impartidas por un tutor. El segundo es elnivel asociativo, relacionando los conocimien-tos mientras que se ponen en marcha lasmaniobras musculo-esqueléticas, durante estafase el tutor mantiene el feed-back con elalumno. La tercera fase y última es la de auto-

8-util-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:49 Página 69


– Capacidad de reproducir situaciones y con-secuencias derivadas de las mismas lo máscercanas a la realidad.

– Utilidades para resolver y simular situacio-nes complejas-

– Limitaciones tecnológicas.– Alto coste.

Podemos utilizar Modelos Biológicosinertes (4,5) como arterias de cadáver, que,tras obtener las autorizaciones pertinentes,no parece que conllevaran excesivas connota-ciones éticas, pero su aplicación en simulaciónsería limitada a la punción y cateterización.

También existen Modelos Biológicoscon seres vivos, ya sea con la aplicaciónterapéutica en pacientes, que conlleva unaserie de connotaciones éticas, como con eluso de animales de experimentación (6, 7).

Este último es considerado por algunosgrupos el modelo adecuado como paso inter-medio entre el uso de los no biológicos y lapráctica clínica.

Los modelos animales llevan consigo laventaja de resultar más atractivos para elalumno, y pueden reproducir complicacionessimilares a las reales (roturas arteriales, espas-mos…), si bien ha de optarse por un animalque tenga unas dimensiones acordes con losdispositivos endovasculares a utilizar y unaanatomía lo más semejante a la humana.

Por otro lado implica imposibilidad para larepetición ilimitada de procedimientos, con-sumo de material implantable elevado al nopoder ser recuperable y cuenta con la dificul-tad añadida para simular situaciones patológi-cas; en algunos casos se han asociado técnicasquirúrgicas para crear el modelo de entrena-miento cono la sutura de parches aórticospara recrear aneurismas con el consecuenteaumento de complejidad de la técnicas.

Otros simuladores utilizados son losModelos no Biológicos, que aprovechansistemas mecánicos informáticos y electrofi-siológicos o los más recientes programas derealidad virtual (8).

Por tanto podemos encontrar los diseñosmás simples con tubos de plástico o silicona

repetición de las actividades , tutorizados;siendo esta tutorización continua en su faseinicial, a distancia posteriormente y comoconsultoría en la fase final.

La utilización de la simulación en nuestrocampo surge con la intención de disminuir losriesgos para el paciente en la práctica clínica,mediante la adquisición de habilidades quedisminuyan los tiempos de fluoroscopia, usode contrastes y errores posibles, pero tam-bién con la intención de mantener el nivel deexperiencia una vez adquirido y se proyectacomo un posible método de evaluación de losprofesionales.

El European Board of Vascular Surgery uti-liza la simulación como método de evaluaciónde las habilidades adquiridas para cirugíaabierta y endovascular y apoya el uso de lasimulación como método de entrenamientopara adquirir experiencia en bien de lospacientes y como método para mantener unalto nivel y promover la uniformidad de lahabilidades.

Existe la necesidad de adquirir habilidadesno sólo durante el período de formación enla especialidad, si no más allá del mismo, porlo que la simulación puede ser una oportuni-dad en muchos niveles (1).

MODELOS DE SIMULACIÓN

El entrenamiento endovascular para ciru-janos vasculares comienza a mediados de losaños noventa; en ese momento son los mode-los de flujo de plástico y cristal los considera-dos como los gold standard de la simulación.La Sociedad de Cirugía Vascular Clínica, bajola dirección del Dr. Kim Hodgson, fue la pri-mera en utilizar estos modelos y el arco en«C» portátil para el entrenamiento en el usode catéteres y adquisición de habilidades.

La simulación médica se define como losdispositivos o equipos destinados a repro-ducir problemas reales, con la finalidad deeducar y evaluar las habilidades frente a losmismos.

Las características comunes a los simula-dores hoy en día son:


UTILIZACIÓN DE SIMULADORES EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES ■ 71

efectividad de la simulación en laboratorioanimal y sistemas de realidad virtual (9). Paraello se eligieron 12 alumnos con un tiempo deentrenamiento de 2 días y un total de 16horas, implantándose 72 stents ilíacos en cadatipo de simulador. Concluyeron que el entre-namiento de habilidades con la simulación vir-tual es mucho más económico que en el labo-

para la simulación de la punción y cateteriza-ción y pueden modificarse en simuladoreshemodinámicos introduciendo flujos dinámi-cos propulsados por bombas dentro de losmismos modelos plásticos. (Figura 1).

Sin embargo, gracias a la tecnología pode-mos encontrar hoy modelos complejos de rea-lidad virtual, constituidos por programas infor-máticos que, por un lado, instruyen al alumno anivel teórico presentando la patología, el árboldecisional y las opciones de material a emple-ar; además, han conseguido recrear las posiblescomplicaciones derivadas de nuestra actuaciónde manera que consigue el feed-back con elalumno para el aprendizaje.

En la actualidad existen dos compañías,Mentice y Simbionix, que han demostradoespecial interés en el desarrollo y actualizaciónde simuladores. Gracias a ellos disponemos desimuladores fijos y portátiles con programasde entrenamiento para sector carotídeo, renal,aórtico torácico y abdominal, Ilíaco, Femoro-poplíteo y distal, embolización,..etc. (Figuras 2,3 y 4).

Los modelos biológicos cuentan con laventaja de la repetición ilimitada del procedi-miento, y el menor gasto de material endo-vascular, pero en los simuladores de realidadvirtual aparece el inconveniente del coste ele-vado del simulador.

En 2008 Barry y colaboradores publicaronun análisis económico comparando el coste-

Figura 1. Modelo de silicona.Fain Biomedical Inc.

Figura 2. Simulador para técnicasendovasculares de Mentice MedicalSimulation. Procedius-VIST®

Figura 3. Simulador fijo para técnicasendovasculares de Simbionix. AngioMentor®

Figura 4. Simuladores portátiles de Simbionix.AngioMentor ®Mini y Express



este modo W.L. Gore & Associated, en cola-boración con Simbionix Ltd., ha desarrolladouna plataforma para el entrenamiento en lastécnicas endovasculares de aorta abdominal yMedtronic,Inc.( Minneapolis MN) ha sido laprimera compañía en desarrollar un entornode simulación torácica en colaboración conMedical Simulation Corporation (Denver,CO) para el desarrollo de su endoprótesis.También es interesante el modelo de disec-ción, pero no fue aprobado en EstadosUnidos ya que no estaba incluida esta patolo-gía en sus instrucciones de uso (13).

De esto podemos deducir que es absurdoque el mayor o menor desarrollo de los pro-gramas de simulación dependa de esta formade los dispositivos de las compañías médicas,y que los diseños vayan encaminados sólo alentrenamiento con sus dispositivos.

Por otro lado todo esto ha conllevadoque en la actualidad no dispongamos de unavalidación de estos simuladores ni de los cen-tros de simulación, si bien se han reportadodistintos trabajos que apuntan los posiblesbeneficios de la simulación como parte inte-gral de los programas de formación de espe-cialistas (14).

FUTURO DE LA SIMULACIÓN

De todo lo expuesto podemos extrapolarque a pesar de los avances en simulación y delaumento progresivo de la difusión de su uso,queda pendiente demostrar cuál es la eficaciade los distintos simuladores en cuanto atransferencia de habilidades en la práctica clí-nica, disminución de las curvas de aprendiza-je, disminución de errores, tiempos de fluo-roscopia, volúmenes de contraste, etc.

Debemos validar los centros de simula-ción así como el tipo de simulación, lo quesupondrá una mejora no sólo en la adquisi-ción de capacidades sino también en la mayoruniformidad de las mismas, y conseguiremosal mismo tiempo un abaratamiento de loscostes, lo que podría llevar consigo una mayorindependencia de la industria médica.

ratorio animal. No se han encontrado estu-dios que comparen la eficacia del laboratorioanimal versus realidad virtual en la adquisiciónde habilidades endovasculares para su aplica-ción en la práctica real. Por tanto queda lapregunta en el aire: ¿Puede en un futurosoportarse el uso de animales para la adquisi-ción de habilidades en terapia endovascular?

VENTAJAS E INCONVENIENTESDE LA SIMULACIÓN

Dayal y colaboradores en 2004 publicaronla ganancia exponencial de habilidades con elentrenamiento de técnicas basadas en el uso decatéteres en situaciones clínicas simuladas (10),demostrando mayor beneficio para el grupo departicipantes noveles frente a aquellos conexperiencia previa en intervencionismo.

Van Herzeele y colaboradores demostra-ron la necesidad de un entrenamiento cogni-tivo integrado en la simulación, mediante larealización de un estudio no ramdomizadoprospectivo de 20 cirujanos noveles frente a27 experimentados en intervencionismo(2,11). Se objetivó mayor adquisición de habi-lidades en los que tuvieron inicialmente unentrenamiento de conocimientos teóricosantes de pasar a la fase psicomotora, que losque no lo tuvieron.

Sin embargo la simulación también tieneinconvenientes, McGaghie y colaboradoresproponen una ecuación cuyos elementos sonnecesarios para la educación basada en lasimulación. Esta ecuación plantea que paraque la simulación sea efectiva va a dependerdel dispositivo de entrenamiento utilizado,multiplicado por el curriculum de la institu-ción donde se imparte el programa de simu-lación, por el tutor del entrenamiento y por elsoporte financiero del curso de simulación(12).

Con respecto a este último parámetro, esconocido por todos que en la práctica habi-tual es la industria la que se ha interesado eninvertir en la simulación y son en la actualidadlos principales promotores de los cursos. De


UTILIZACIÓN DE SIMULADORES EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES ■ 73

3. Willaert WI, Aggarwal R, Van Herzeele I, O’Donoghue K,Gaines PA, Darzi AW, et al. Patient-specific EndovascularSimulation Influences Interventionalists PerformingCarotid Artery Stenting Procedures. Eur J Vasc EndovascSurg 2011; 41 (4): 492-500.

4. Vaquero C, Del Río L, Martín Pedrosa M, Torres A, BarriosA, Del Blanco I, et al. Simuladores en el adiestramiento detécnicas endovasculares. Spanish Journal of SurgicalResearch 2001; Vol IV, nº 3: 119-125.

5. Vaquero C, Del Río L, Martín Pedrosa M, Torres A, IbáñezMA, Barrios A, et al. Modelos experimentales animales deentrenamiento en técnicas endovasculares. Spanish Journalof Surgical Research 2001; Vol IV, nº 3: 111-118.

6. Vaquero C. Procedimientos endovasculares. Métodos deadiestramiento en técnicas endovasculares. Valladolid.Gráficas Martín S. L. 2006. 218-234.

7. Vaquero C, Gutiérrez V, González–Fajardo JA. Modelosexperimentales animales de entrenamiento en técnicasendovasculares. Técnicas endovasculares 2001; Vol. 4, nº 3:382-393.

8. Lynch J, Aughwane P, Hammond TM. Video games and surgi-cal ability: a literature review. J Surg Educ 2010; 67: 184-9.

9. Berry M, Hellström M, Göthlin J, Reznick R, Lönn L.Endovascular training with animals versus virtual realitysystems: an economic analysis. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:233-8. Erratum in: J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 959.

10. Dayal R, Faries PL, Lin SC, Bernheim J, Hollenbeck S,DeRubertis B, et al. Computer simulation as a componentof catheter-based training. J Vasc Surg 2004; 40: 1112-7.

11. Narra P, Kuban J, Grandpre L, Singh J, Barrero J, Norbash AJ.Vasc.Interv. Radiol. 20: 1215-1223. 2009.

12. McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A criti-cal review of simulation-based medical education research:2003-2009. Med Educ. Jan; 44 (1): 50-63. Review. 2010.

13. Lumsden A, Bismuth J, Donovan M. The role of simulation inaortic Endografting. Endovascular Today 2011; Feb: 14-18.

14. Passman MA, Fleser PS, Dattilo JB, Guzman RJ, Naslund TC.Should simulator-based endovascular training be integratedinto general surgery residency programs? Am J Surg 2007;194: 212-9.

15. Seymour NE, Gallagher A, Roman S, O Brien M, Bansal V,Andersen D, et al. Virtual Reality Training ImprovesOperating Room Performance. Ann Surg 2002; 236: 458-464.

Por último, la validación de estos sistemasdebería llevar consigo la inclusión en un pro-grama establecido de simulación, que se inte-graría en el programa formativo general de laespecialidad y que pudiera considerarse comomodelo de evaluación (15).

CONCLUSIONES FINALES

Dada la rápida evolución de las terapiasendovasculares, será necesario el entrena-miento en los nuevos dispositivos y las nuevastécnicas.

No pretendemos que la simulación debie-ra reemplazar la interacción que habitualmen-te existe en la práctica clínica, pero es unmétodo indispensable para cambiar la educa-ción en cirugía vascular una vez que validemoslos modelos y los centros y se establezca unplan integrado en el programa de formaciónde la especialidad.

La expansión de casos simulados, la capa-cidad para desarrollar modelos cada vez másparecidos a los pacientes reales y el desarro-llo de simuladores de mayor complejidadincrementarán su utilidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bismuth J, Donovan MA, O’Malley MK, El Sayed HF, NaoumJJ, Peden EK, et al. Incorporating simulation in vascular sur-gery education. J Vasc Surg 2010; 52: 1072-80.

2. Van Herzeele I, Aggarwal R, Neequaye S, Darzi A, VermassenF, Cheshire N. Cognitive training improves clinically rele-vant outcomes during simulated endovascular procedures.J Vasc Surg 2008; 48: 1223-30.


La utilización de animales en el Adiestramientoen Técnicas EndovascularesCARLOS VAQUERO, MARÍA VICTORIA DIAGO, ÁNGEL ÁLVAREZ-BARCIA, RAFAEL MARTÍNEZLaboratorio de Investigación Quirúrgica y Técnicas Experimentales.Universidad de Valladolid. Valladolid. España

– Accesibilidad del modelo: es un aspectoimportante a la hora de seleccionar elmodelo el de la manejabilidad del mismo.Un animal que presenta dificultades en suutilización por su agresividad, excesivotamaño o peso pueden ser razones paraser excluido en su uso en determinadosmedios con infraestructura limitada.

– Económico: su costo no puede ser muy ele-vado teniendo en cuenta que en la mayoríade los casos los recursos económicos sonlimitados y mas para el desarrollo de tare-as docentes o de adiestramiento.

– Fácil manejo: adecuado para poderlo utilizarpor personal no excesivamente entrenadoen manejo de los animales, pero que sinembargo deben de poseer unos mínimosconocimientos sobre experimentación ani-mal, considerando que es imprescindiblecontar con la colaboración de un veterina-rio y preferentemente con la experienciade haber realizado algún curso o programade capacitación en la utilización de anima-les de laboratorio y evidentemente con lacualificación y acreditación que es impres-cindible para la utilización de animales delaboratorio con fines científicos.

– Fácil anestesia: Aspecto de especial relevan-cia teniendo en cuenta que la actual legisla-ción sobre la utilización de los animales delaboratorio exige que los procedimientosdeben de realizarse sin provocar dolor enel animal. La anestesia requiere en la mayo-ría de los casos teniendo en cuenta que seprecisa analgesia e inmovilización del ani-mal, que sea general con intubación y ven-

INTRODUCCIÓN

La llegada de nuevas tecnologías en cirugía

vascular, hacen necesario en ocasiones su

aprendizaje y entrenamiento previo tanto en

la realización como en la planificación de los

procedimientos quirúrgicos. La cirugía endo-

vascular se puede considerar que presenta

cierta dificultad en su aprendizaje por lo

novedoso y en ocasiones dificultad de sus téc-

nicas.

La utilización de animales de laboratorio

para adiestramiento en técnicas endovascula-

res debe de ser valorado en el conjunto de

los recursos disponibles con este fin.

Consideramos que en muchas ocasiones este

empleo está más relacionado en míticas bases

de utilidad de uso que en reales prestaciones,

independientemente que en el momento

actual existan alternativas a la utilización de

animales con este fin que cuestionarían no

solo desde el punto de vista técnico su

empleo, sino también desde el punto de vista

legal y cómo no ético.

VALORACIÓN DE LA UTILIZACIÓNDE ANIMALES ENADIESTRAMIENTO ENDOVASCULAR

Es preciso antes del planteamiento de la

utilización de animales en adiestramiento de

técnicas endovasculares, considerar determi-

nados aspectos que consideramos básicos

como serían :



tilación asistida. La intubación en muchosanimales no entraña dificultad pero enotros resulta muy dificultosa, y para deter-minadas personas poco entrenadas, imposi-ble lo que conlleva irremediablemente sipierde la respiración espontánea, la muertedel animal.

– Mínimos requerimientos de infraestructura:tanto a nivel del alojamiento del animal comoa nivel del habitáculo para desarrollar el pro-cedimiento deben de disponer de un mate-rial mínimo como es en el caso del aloja-miento un lugar adecuado a la especie deque se trate sin olvidar de que debe de pose-er la autorización administrativa pertinente yen el caso del habitáculo que disponga de losrequerimientos mínimos como son mesa dequirófano o similar radiotrasparente, fuentesde iluminación , aparato de radiología tipoarco, bisturí eléctrico, aspirador, aparato deanestesia e instrumental mínimo además delos dispositivos endovasculares a utilizar talescomo agujas de punción, introductores, guías,catéteres, balones de angioplastia, stents yendoprótesis. Además debe de disponersede medios de protección radiológica talescomo delantales, guantes y protectores decuello.

– Adecuada posibilidad de eliminación del mode-lo: aunque detalle a primera vista irrelevan-te, es preciso disponer del medio para eli-minar el modelo en la mayoría de los casosy siguiendo la legalidad vigente como cadá-ver que debe ser eliminado por incinera-ción o por cualquiera de los sistemas dis-ponibles en las ciudades.

Especies animales:

Roedores y logomorfos (conejo), no lesconsideramos adecuados para estas prácticaspor el pequeño tamaño de los vasos, lo quehace inviable su empleo

CONEJO (Oryctolagus cuniculus)

Una de las especies más utilizadas enexperimentación animal de bajo costo, fácil

obtención, estabulación, manejo y anestesia.Los vasos, incluidas las razas consideradasgigantes,tienen unos vasos de muy pequeñocalibre, aunque aptos para la investigaciónadecuando los dispositivos, les hace inviablespara técnicas de adiestramiento standard.

PERRO (Canis familiaris)

Es uno de las especies animales que másha contribuido al desarrollo de la ciencia enbiomedicina. Presenta por su arraigo social ysobre todo la docilidad de determinadas razasel mayor rechazo en su empleo no sólo porlos entornos antiviviseccionistas. No está per-mitido desde el punto de vista legal la utiliza-ción de animales de recogida callejera por loque hay que utilizar los procedentes dereproducción y cría específica de alto costo.Su anestesia y manejo es sencillo. Es muy difí-cil utilizar el abordaje vascular en forma depunción. Por razones anatómicas, de costo,éticas, de aprecio social del animal y sobretodo técnicas no consideramos en ningúncaso adecuado su uso para adiestramiento entécnicas endovasculares.

CERDO (Sus domesticus)

El cerdo doméstico es una especie introdu-cida en la experimentación animal reciente-mente y que ha venido a sustituir el empleo delperro . El cerdo tiene un menor costo, la senci-

Procedimiento endovascular en perro previadisección de los vasos.


LA UTILIZACIÓN DE ANIMALES EN EL ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES ■ 77

BÓVIDOS (Bovidae, bovinae)

La vaca y más concretamente la ternera esuna animal que se ha utilizado profusamentepara los estudios cardiovasculares que han idodesde desarrollos de corazones artificiales, vál-vulas cardiacas, prótesis vasculares como siste-mas de asistencia circulatoria. Su costo es ele-vado y requiere instalaciones más sofisticadaspara su empleo Es costo es elevado y su mane-jo por el volumen puede crear dificultades.

PRIMATE (Primata)

Los considerados inferiores son los másutilizados en investigación. Se hacen impres-cindibles en ciertos estudios, Pero contadoscentros tienen acceso a ellos por su servi-dumbre en la servidumbre en la estabulación,mantenimiento y sobre todo por el elevadoprecio, ya que su procedencia es de capturasdel medio natural (selva). Difícil su reproduc-ción en cautividad sobre todos los superiores.En absoluto está justificado su empleo enexperimentación animal.

Requerimientos específicosde los modelos paralos procedimientos endovasculares

Tamaño de los vasos

Aspecto de especial relevancia o impor-tancia dado que el entrenamiento requiere

lla estabulación, relativo fácil manejo y cuidadosy sobre todo el menor aprecio social por loque tiene una cierta permisibilidad por parte delos movimientos antiviviseccionistas y tambiénuna similitud de bastantes órganos con respec-to al ser humano. No obstante la problemáticaes similar para su empleo en técnicas endovas-culares por su pequeño calibre de las arterias,muy similares a las del perro presentando lasmismas limitaciones técnicas.

La raza denominada «mini-pig», es la másapreciada para la experimentación animal porsu pequeño tamaño y gran resistencia aunquesu coste sea más elevado.

Otros de los problemas que presenta elcerdo en su manejo en experimentación ani-mal es su dificultosa intubación para mante-nerle anestesiado e inmovilizado.

ÓVIDOS (Ovis aries)

La oveja y el carnero se han utilizado pre-ferentemente en estudios cardiovasculares yde cirugía experimental a nivel cardiovascular.Son animales muy pacíficos, poco agresivoscuya dificultad de manejabilidad lo representasu tamaño y alguna de las características de suaparato digestivo especialmente por la rumiarelacionado este aspecto sobre todo con laanestesia . las características morfológicas yde tamaño de sus vasos le hace más adecua-do para las práctica de adiestramiento. Sucoste es asumible.

Cerdo preparado para la utilizaciónen jornadas de adiestramiento.

Intervención sobre oveja.



Práctica de navegación

Es posible introducir guías y catéteres através de los vasos de animales como elcerdo, perro, oveja o carnero y la ternera yacceder por canulación a arterias ramas delos grandes troncos arteriales como los vasosdel cuello o las ramas viscerales. La navega-ción suele ser más sencilla al manejar vasossanos libres de patología oclusiva o estenóti-ca. La variabilidad de especie de los vasospuede ser un pequeño handicap en el entre-namiento al requerir una habituación previa alos territorios vasculares. Es preciso utilizaren estos modelos de entrenamiento fluoros-copia para el control de navegación lo quelimita en tiempos el entrenamiento a no serposibles tiempos prolongados a la exposiciónde los rayos X.

Practica de oclusión vascular

Complementaria a la anterior se puedepracticar en las mismas especies animales.Consiste en introducir catéteres y posterior-mente inyectar diferentes materiales o paraocluir los vasos cateterizados de forma selec-tiva siempre bajo control fluoroscópico.

Práctica de angioplastia

Se puede realizar en el perro y en el cerdoen determinados sectores como el iliaco, ini-cio de los denominados en la especie humanatroncos supraórticos, a nivel de las renales yotras arterias viscerales. Aunque es posibleutilizar las guías y catéteres utilizados en laespecie humana, los catéteres de angioplatiadeben de limitarse a calibres ma reducidos.No es posible realizar las prácticas sobrelesiones al no ser posible desde un punto devista práctico desarrollar las mismas, pero sique sirve el adiestramiento para adquirir loshabitos de secuencia metodológica para larealización de este tipo de procedimientos.

Colocación de stent y endoprótesis lineales

En este tipo de entrenamiento hay quecontar con el soporte económico o de facili-tación de los diferentes dispositivos por su

unos vasos adecuados en tamaño que permitaen todos los casos su punción y posterior-mente su cateterismo por los diferentes siste-mas de navegación. Este requerimiento restrin-ge para su uso una gran parte de las especiesanimales de laboratorio clásica, permitiendo suutilización aunque de una forma limitada ani-males de especies domésticas. Se puede consi-derar que el modelo de adiestramiento animalen este aspecto ideal y equiparable al sistemavascular del humano no existe, siendo imposi-ble desarrollar procedimientos endovascularesadaptados concretamente a una determinadaespecie animal.

Posibilidad de desarrollo de modelos patológicos

Aspecto muy importante en lo que res-pecta al entrenamiento sobre todo de las for-mas aneurismáticas tanto a nivel del aneuris-ma torácico como abdominal. De la mismaforma que sería extremadamente importantedisponer de modelos de estenosis vascular ymas concretamente a nivel arterial.

Prácticas de aprendizaje

Se podrían resumir fundamentalmente en:

Práctica de punción

Quizá los mas sencillos. Se requiere unanimal de medio o gran tamaño entrando eneste perfil el perro y el cerdo fundamental-mente. Gato y conejo y los roedores no esposible su utilización por no captar la pulsa-ción por tacto y no existir procedimientosadecuados al tamaño de los vasos. En el perroy cerdo es posible la captación de la pulsacióny sobre todo la disección vascular a tres nive-les como son el cervical a nivel de los vasoscarotídeo, a nivel inguinal con lo que respectaa los vasos femorales y arteria humeral en laspatas anteriores. Permite la punción y coloca-ción de introductores más pequeños que losutilizados en la práctica clínica humana. Laoveja o carnero, sobre todo el cerdo enanopuede ser un modelo alternativo para estasprácticas.



lo en formaciones aneurismáticas salvo quesean modelos de investigación para valorarsituaciones hemodinámicas o de comporta-miento biológicos tras la implantación deestos procedimientos.

Aspectos legales:

La DIRECTIVA DEL PARLAMENTOEUROPEO Y DEL CONSEJO relativa a la pro-tección de los animales utilizados para finescientíficos 2008/0211 (COD). COMISIÓNDE LAS COMUNIDADES EUROPEAS.Bruselas, 5.11.2008, señala:

Artículo 4Sustitución, reducción y perfeccionamiento

1. Cuando exista un método de ensayoen el que no se utilicen animales, y pueda uti-lizarse en lugar de un procedimiento, losEstados miembros velarán por que se use elmétodo alternativo.

Artículo 5Finalidades de los procedimientos

Sólo podrán llevarse a cabo procedimien-tos con las finalidades siguientes:

(6) la formación o enseñanza superiores.

La legislación española Real Decreto120172005 sobre protección de animales deexperimentación y otros fines científicos(BOE num. 252, págs. 34367-34391), señala

Artículo 2.Ámbito de aplicación

d) La educación y la formación.

Artículo 16Condiciones generales de los procedimientos

excesivo coste y aún así los procedimientossiempre estarán limitados en el número. Undispositivo implantado no puede ser reclicla-do y por lo tanto las experiencias estaránlimitadas. Las prácticas exigen un adecuadotamaño entre el stent o endoprótesis lineal yel vaso donde se implanta por lo que es nece-saria una planificación previa para seleccionarlos procedimientos en longitud y tamaño deacuerdo con el tamaño del vaso donde seráncolocados. Igual que en las prácticas anterio-res es preciso la utilización de aparatos defluoroscopia con las limitaciones anterior-mente comentadas. El cerdo y perro presen-tan limitaciones en el tamaño de las arterias.La oveja y el carnero ofrece arterias de cali-bre mayores pero insuficientes. Quizá la ter-nera puede ofertar tamaños acordes con loshumanos.

Colocación de endoprótesis para el tratamientode la patología aneurismática

Si se considera necesaria un modeloaneurismático de tipo fusiforme o saccifor-me, quizá a nivel de los animales que puedanofertar un tamaño adecuado de acuerdo alos procedimientos standarizados existentesen el mercado, no queda más remedio que sucreación mediante procedimientos quirúrgi-cos lo que conlleva una realización previacon una servidumbre metodológica comple-ja que puede hacer cuestionar la rentabilidadde todo el procedimientos en cuanto a lainversión de esfuerzos y beneficio obtenidoen una sesión de entrenamiento. El cerdo yel perro han sido los animales más utilizadospara desarrollar estas formaciones con sutu-ra de parches a nivel aórtico que evolucionaa formaciones aneurismáticas, colocación dematerial biológico cuya pared degenera y sedilata y la sutura de formaciones saculares anivel aórtico que ofertan de entrada unadilatación del segmento vascular. Sistemas dedilatación, estenosis o inducción de cambioshemodinámicos han ofertado resultadospoco homogéneos. Sin embargo si el entre-namiento se centra en colocar un, no consi-deramos estrictamente necesario implantar-



DISCUSIÓN

La utilización de modelos plásticos ohidrodinámicos para el adiestramiento de lastécnicas endovasculares es un excelenteherramienta de trabajo pero se muestraincompleta en sus prestaciones sobre todopor no conferir las cualidades que se dan enlas situaciones reales sobre todo lo relaciona-do con el manejo de los vasos y las condicio-nes hemodinámicas del sistema cardiovascu-lar. En ocasiones los modelos biológicos sepueden mostrar atractivos por sus caracterís-ticas que les confieren una serie de cualidadesinimitables tales como la pusilanimidad bioló-gica, relación con estructuras vecinas, plastici-dad de los tejidos incluidos los vasculares. Losaspectos hemodinámicos de la circulación porlos vasos en los modelos animales también lesconfieren unas característica inimitables enotros modelos tanto hidrodinámicos, simula-dores o informáticos como más utilizados.Los modelos animales requieren de una infra-estructura previa, disponer unas instalacionesadecuadas y un personal cualificado y técnica-mente preparado lo que les restringe su usoen determinados centros que muy bien pue-den ser utilizados como de referencia. Por elcontrario otros modelos como los simulado-res son de menor costo por lo menos en suempleo de utilización menos restringida queles permite su utilización de forma repetitivapero que no aportan el componente delmanejo de estructuras biológicas. Consi -deramos que los modelos biológicos basadosen la utilización de animales son complemen-tarios a entrenamientos previos que debenreservarse en etapas avanzadas de entrena-miento donde este justificado el empleo deseres vivos como etapa insustituible comoprevia antes de la actuación en la etapa diag-nóstica o terapéutica en el paciente.

Podríamos considerar que en la etapa for-mativa en la utilización de procedimientosendovasculares la primera fase debería estardedicada a conseguir un conocimiento teóri-co profundo de la utilización de cada disposi-tivo, que posteriormente el esfuerzo debería

6. Los procedimientos sólo podrán serrealizados por personas competentes o bajola responsabilidad directa de ellas, o cuandose autoricen con arreglo a las disposicionesde la normativa nacional.

Artículo 19Lugar de realización de los procedimientos

1. Los procedimientos se realizarán encentros registrados como centros usuarios.

Artículo 20Anestesia y analgesia durante el procedimiento

Los procedimientos deberán llevarse acabo con anestesia general o local, salvo cir-cunstancias especiales

Por otro lado la administración exige quepara utilizar animales de laboratorio se debeestar habilitado, acreditado y en posesión dela adecuada certificación enmarcada en lassiguientes cuatro categorías en lo que respec-ta a la Homologación de la formación comopersonal competente para trabajar con ani-males de experimentación, de acuerdo al RealDecreto 120172005 sobre protección de ani-males de experimentación:

Categoría A, para cuidado de losanimales de laboratorio.

Categoría B, para desarrollo deprocedimientos.

Categoría C, para Dirección y dise-ño de procedimientos de experi-mentación animal.

Categoría D, como especialista yexperto en ciencias del animal delaboratorio.

Es obligatorio disponer de las certificacio-nes adecuadas para la realización de cada unade las actividades



vechamiento de adiestramiento en el campocognoscitivo de las habilidades. De esta formaes preciso cuidar el hecho que la sala deadiestramiento se convierta en una sala deautopsia de los animales de la misma formaque se deben de sacrificar los animales pormétodos humanitarios según marca la ley y larecomendaciones de la Comunidad Europea .

Como conclusión final y según nuestraexperiencia podemos decir que en el adies-tramiento de técnicas endovasculares losmodelos no biológicos en modelos mecánicoso informáticos ofertan mejores prestacionesque los modelos animales. No presentan losinconvenientes de la necesaria infraestructurapara utilizarlo, el mismo hecho de utilizarseres vivos y que conlleva la utilización de sis-temas de fluoroscopia radiológicos con laslimitaciones que ello comporta y por otraparte se pueden utilizar de forma ilimitada ycon escasas restricciones. Sin embargo en elcaso de las motivaciones, los modelos anima-les, aunque si bien pueden despertar ciertorechazo al utilizar seres vivos, este mismarazón suele incentivar en el campo de lasmotivaciones al ofertar los modelos situacio-nes más parecidas a las reales. Insistimos,como únicas ventajas de la utilización de ani-males en técnicas de adiestramiento endovas-cular, sólo podemos aportar la que se incluiríadentro del campo de las motivaciones, altener incomprensiblemente un mayor atracti-vo para el alumno el hecho de trabajar conseres vivos, en este caso animales, aunque elrendimiento del trabajo sea limitado.

Como comentarios finales podemos seña-lar:

1. Son seres biológicos que sienten y pade-cen

2. Que existen alternativas de aprendizajeprofusamente contrastada su eficaciacomo la utilización de simuladores.

3. Que el modelo animal es una mal mode-lo por el tamaño de sus vasos incompati-ble en la mayoría de las ocasiones con losdispositivos utilizables procedentes de lapráctica en la especie humana de tama-

centrarse en el adiestramiento sobre mediosde simulación iniciándose en los informáticossobre sistemas de realidad virtual, siguiendopor los simuladores de tipo mecánico ohidrodinámico y posteriormente completar elentrenamiento previo, si procede, en losmodelos animales (aunque cada día lo consi-deramos más prescindible) y posteriormentey con tutoría pasar a su empleo en el huma-no a nivel de los pacientes.

Por otro lado quizá es pertinente señalarque la utilización de animales con fines deadiestramiento es fuertemente cuestionadapor algunos colectivos que por una parteseñalan que su empleo no está contempladaclaramente en la actual legislación y DirectivaEuropea y en absoluto estaría justificada suutilización siempre que existan métodosalternativos eficaces. Sin embargo en el otropolo del problema se encuentran aquellosque por buscar un equivocado prestigio o unaengañosa cobertura de prestación docente, seempeñan en utilizar estos métodos sin unaadecuada preparación previa a veces con lacolaboración de otros colectivos, que no dis-ponen de la preparación tecnológica en elotro aspecto implicado como es el propioprocedimiento endovascular que por otraparte es la esencia del entrenamiento.

Por otro lado consideramos extremada-mente importante cuidar aspectos que aun-que si bien en parte se podrían considerarestéticos, sí que pueden ser relevantes a lahora de desarrollar unas prácticas de entre-namiento científicas y serias. Se trata del ade-cuado respecto a las formas manteniendo lasala de prácticas en unas condiciones simila-res a los quirófanos a los de cirugía asistencialhumana. Estos procedimientos en muchasocasiones comienzan con el respeto a unasadecuadas normas estéticas y éticas en lo querespeta a la utilización de animales en estecaso con fines científicos, que sin embargo amedida que se realizan las prácticas derivanen campos quirúrgicos o de punción ensan-grentados, material de deshecho acumulado,gran desorden en el quirófano y una imagenambiental que en ocasiones debilita el apro-


ños superiores, al no existir otros ade-cuados al tamaño de los vasos del animal.

4. Que existe una legislación restrictivasobre el uso de animales para prácticasdocentes.

5. Que es preciso una autorización adminis-trativa para utilizar animales y que no sesuele solicitar por los organizadores decursos de adiestramiento.

6. Que para utilizar animales tanto parainvestigación para docencia, hay que estaracreditado en nuestro país estando enposesión de la certificación por lo menosB y que este aspecto se suele obviar enlos cursos de entrenamiento.

7. Que suele se imposible realizar procedi-mientos repetitivos, al quedar inutilizado elmodelo con un número limitado de aplica-ciones. El acceso vascular es inapropiadopara los procedimientos por punción.

8. Que la utilización de modelos animalesconlleva el uso de rayos, con la consi-guiente exposición a la radiación, hechoque no suele ser muy considerado por loque a pesar de la protección radiológicase somete al alumno a prolongadas sesio-nes bajo los Rayos X.

9. El costo de la utilización de animales paraestas prácticas suele encarecer al apren-dizaje.

10. Es precisa una infraestructura que permi-ta trabajar con animales y más si los pro-cedimientos se ciñen como es preceptivoa las normativas legales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carrera S, Vaquero A, Gutierrez V, Pastor F, Diago MV,Vaquero C. «Estudio comparativo estructural de la paredde la aorta en diferentes especies de mamíferos». Rev EspInv Quir. 1999; 2, 3: 185-94.

2. DIRECTIVA DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CON-SEJO relativa a la protección de los animales utilizadospara fines científicos 2008/0211 (COD). COMISIÓN DELAS COMUNIDADES EUROPEAS. Bruselas, 5-XI-2008.

3. Gutiérrez V, Del Río L, Martín M, Barrios A, Del Blanco I,González JA, Carrera S, Vaquero C. Estrategia en cirugíaendovascular. Técnicas endovasculares. 2000; 3, 4: 236-42.

4. Towne B. Vascular surgery. J Am Coll Surg. 2000; 190, 2: 253-63.5. Vaquero C. Ética e investigación. Rev Esp Inv Quir. 2000; 3,

3: 184-187.

6. Vaquero C, Diago MV, Verrier A, González J, Rodríguez LA,Gutiérrez V. Cirugía experimental en el marco hospitalario.Rev toxicol. 1989; 6, 2: 266. 1989.

7. Vaquero C, González E. Ética y experimentación animal.Anal Acad Med y Cir Vall. 1994; 32: 75-83.

8. Vaquero C, González E. «La utilización de primates en lainvestigación biomédica». Anal Acad Med y Cir Vall. 1991;29: 341-349.

9. Vaquero C. La utilización de animales de laboratorio en lainvestigación biomédica. Rev Esp Inv Quir. 2000; 3, 3: 181-183.

10. Vaquero C. Técnica quirúrgica básica. Universidad deValladolid. Valladolid 1994.

11. Vaquero C, Gutiérrez V. Justificación de la existencia de unanormativa y legislacion actuali zada en experimentación ani-mal. Anal Acad Med y Cir. Vall 1990; 28: 259-267.

12. Vaquero C, González E. «Anestesia en animales de experi-mentación». Anal Acad Med y Cir Vall. 1993; 31, 1: 85-98.

13. Vaquero C, Gutiérrez V: Adecuación de las diferentes espe-cies animales a la experimentación animal. Anal Acad Medy Cir Vall. 1991; 29: 147-55.

14. Vaquero C, Gutiérrez V, Diago MV, González E. «El cerdocomo animal de experimentación». Anal Acad Med y CirVall. 1997; 35: 43-9.

15. Vaquero C, Rodríguez-Toves LA. «Nuevas perspectivas dela experimentación animal en nuestro medio». Anal AcadMed y Cir. Vall. 1989; 27: 71-5.

16. Vaquero C. «Conceptos básicos en medicina y cirugía expe-rimental». Secretariado de Publicaciones. Valladolid 1998.

17. Vaquero C. La experimentación animal en el marco hospi-talario. en Introducción a la experimentación y Protecciónanimal. Pérez García CC, Diez Prieto I, García Partida P.Secretariado de Publicaciones. Universidad de León. 1999.págs. 151-64.

18. Vaquero C. Manual de experimentación animal.Secretariado de Publicaciones. Valladolid. 1994.

19. Vaquero C. Contribución histórica de la cirugía experimen-tal al conoci miento científico quirúrgico. en Lecciones deCirugía. Varios autores. Secretariado de Publicaciones.Valladolid 1992.

20. Vaquero C. El futuro de la Angiología y Cirugía Vascular. RevEsp Inv Quir.2000; 3, 2: 99-100.

21. Vaquero C. La complementariedad entre la experimenta-ción humana y animal. Rev. Axis 1990, 13.

22. Vaquero C. La Experimentación animal en el marco hospi-talario. Rev Esp Inv Quir. 1999; 2, 2: 73.

23. Vaquero C. Modelos experimentales en investigación. RevEsp Inv Quir. 2000; 3, 3: 171-180.

24. Vaquero C. ¿Es éticamente admisible la utilización de ani-males de laboratorio para adiestramiento en técnicasmédicas? Rev Esp Inv Quir. 3: 113. 2005.

25. Vaquero C. Historia del Laboratorio de CirugíaExperimental de la Facultad de Medicina de la Universidadde Valladolid. Rev Esp Inv Quir 2006, 3: 131-135.

26. Woratyla SP, Rasmussen TE, O Donnell SD, Parker MV, GoffJM, Gillespie DL, Risch N. Review of standards for compe-tence in catheter-based endovascular procedures: aresource and strategy for the interventional vascular sur-geon. Vasc Endovasc Surg 2003; 37: 39-46.



Jornadas de Adiestramiento en Técnicasespecíficas en Cirugía EndovascularCARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, ENRIQUE SAN NORBERTO, ÁLVARO REVILLA,BORJA MERINO, VICTORIA GASTAMBIDE, JAMES TAYLOR, ISABEL ESTÉVEZServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

DISEÑO DE LAS JORNADAS

Se han dividido en dos partes. Una teóricay una segunda práctica.

La jornada teórica desarrollada en una tardeha comprendido la exposición del material a uti-lizar generalmente por un técnico o especialistade producto de la empresa, donde se ha pre-sentado el mismo, señalando sus características,su empleo y la oferta en relación a la adecuacióna la patología que tiene el dispositivo.

Una segunda parte teórica conlleva la pre-sentación por un facultativo especialista enangiología y cirugía vascular de la técnica deuso o implantación del dispositivo con análisisde las diferentes posibilidades de aplicación,indicaciones y comentarios sobre adecuacióndel sistema, posibles complicaciones y eviden-cia científica de los resultados.

INTRODUCCIÓN

La industria ha fomentado, inducido ysoportado económicamente acciones deadiestramiento en técnicas específicas encirugía endovascular. La motivación funda-mental era en lograr en un poco espacio detiempo los conocimientos teóricos y valora-ción practica por la realización de los proce-dimientos dirigido a un grupo limitado deasistentes que pudieran o aprender o con-trastar la información existente con respectoa estas técnicas.

Siguiendo el modelo de Jornadas de adies-tramiento en técnicas endovasculares, esdecir workshop, se han desarrollado estasactuaciones en diferentes hospitales españo-les. El Hospital Clínico Universitario deValladolid ha asumido esta responsabilidadtanto desde el punto de vista teórico comopráctico en pacientes.

Imagen de la sesión teórica desarrolladadurante una de las jornadas.

Desarrollo práctico en quirófano.

10-jorna-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:51 Página 83


Jornadas desarrolladas:

Se han desarrollado en los siguientes cam-pos o áreas de conocimiento endovascular.

– Tratamiento endovascular delAneurisma de aorta torácica.

– Tratamiento endovascular del aneuris-ma de aorta abdominal.

– Cirugía endovascular del sector ilíaco.– Cirugía endovascular del sector femo-

ral.– Cirugía endovascular del sector distas

de las extremidades.– Empleo del aterotomo Silverhawk.

Empresas participantes

Es fundamental la colaboración de lasempresas que fabrican o distribuyen los dispo-sitivos en el desarrollo de las jornadas deadiestramiento. Por una parte su asistenciatécnica y por otra parte el impulso que pro-porcionan por su interés de mostrar losdispositivos y en especial su correcto funciona-miento, a la vez que soportan económicamenteel desarrollo de estos eventos científicos. Ennuestra experiencia ha existido colaboracióncon las empresas Guidant, Abbott, JhonsonCordis, Gore, EV3, Izasa-Ree-cross, MSD ySanofi-Aventis

Una parte complementaria, lo ha consti-tuido la exposición de los casos clínicos opacientes a los que se les había indicado la uti-lización del procedimiento junto con losdatos existentes en relación a la patología.

Tras las exposiciones teóricas, son frecuen-tes que se realicen comentarios o discusiónsobre aspectos concretos del aparataje, utiliza-ción de los dispositivos, aspectos técnicos enlos pacientes presentados y otras considera-ciones que suelen surgir tras la exposición delos aspectos anteriormente comentados

La parte práctica, a veces complementadacon una exhibición previa en simuladores deluso de dispositivo, tiene lugar a nivel en qui-rófano, donde expertos en el material hacenuso del mismo en el tratamiento de los enfer-mos previamente presentados. La participa-ción de los alumnos o se hace directamente anivel de quirófano, cuando los participantesforman parte de un grupo reducido o sepuede retransmitir el caso a una sala donde separticipa indirectamente por parte de todoslos implicados discutiendo posibilidades tera-péuticas, los hechos que se van sucediendo ylos aspectos que vayan surgiendo.

El número de asistentes va a condicionarel empleo de uno u otro sistema

Participantes de un Curso de adiestramientoen técnicas endovasculares a nivel femoralauspiciado por Cordis.

Integrantes de la empresa EV3, a los quefue dirigido el adiestramiento de una delas jornadas.


JORNADAS DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ESPECÍFICAS EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR ■ 85

Participantes

Generalmente dirigidas a médicos en for-mación en la especialidad de Angiología yCirugía Vascular, han participado especial-mente adjuntos jóvenes que han consideradointeresante incrementar sus conocimientos ocontrastar los mismos con otros enfoqueso en otros entornos profesionales. Sinembargo facultativos senior, a veces conmáximos rangos jerárquicos han participadoen las jornadas, resultando esta participacióngeneralmente enriquecedora para todas laspartes. Por otro lado profesionales extranje-ros también han tenido la opción de partici-

Profesorado

En la mayoría de las ocasiones ha sidolos integrantes de las unidades asisten-ciales quienes ha aportado su enseñanza yexperiencia en las jornadas. En otras ha sidointeresante la participación de expertos, aveces extranjeros, en técnicas concretas,que suelen aportar su amplia experiencia ydonde la exposición de aptitudes, protoco-los, técnicas, trucos y otros aspectos semuestra muy enriquecedor. Estas aportacio-nes suelen ser más interesantes cuando laexperiencia se transmite de una forma prác-tica.

Jornadas desarrolladas con la participaciónde profesionales extranjeros como alumnos.

Curso auspiciado por la casa de materialendovascular Abbott.

Jornadas de adiestramiento endovascularauspiciadas por la empresa EV3.

Jacques Clerissí tratando uno de lospacientes cuya intervención se retrasmitíaen tiempo real en las Jornadas desarrolladasen el Hospital Universitario de Valladolid enEspaña.



por el perfil de los pacientes con patología,puede resultar complicado, la realización decasos in vivo, que si bien de adecuaban a laindicación terapéutica siempre supone tratar-los en especiales situaciones y que puede serdiscutible su utilización en este tipo de even-tos por el riesgo de distorsión en la aplicaciónde una adecuada praxis médica por las cir-cunstancias en el que se desarrolla el eventoy por la necesidad de disponer de los necesa-rios recursos tanto humanos como materia-les, para poder desarrollar la jornadas prácti-ca. Personal entrenado, Quirófanos, Arcos deRayos X, material a utilizar se consideranimprescindibles.

BIBLIOGRAFÍA

1. Desender LM, Van Herzeele I, Aggarwal R, Vermassen FEG,Cheshire NJW. Training with simulation versus operativeroom attendance. J Cardiovasc Surg 2011; 52: 17-37.

2. Torsello G, Torselo GF. The need of a new training paradigm.J Cardiovasc Surg 2011; 52: 1-2.

3. Vaquero-Puerta C, Nuño-Gonzalez J, Gutierrez-alonso V,Carrera S, Gonzalez-Fajardo JA, San Norberto-García EM,Agudo-Bernal J. Evaluación del adiestramiento y capacita-ción en técnicas endovasculares en simuladores.Angiología. 2004; 56, 4: 381-9.

4. Vaquero C, Gutiérrez V, González-Fajardo JA, Del Blanco I,Del Río L, Carrera S, De Marino P, Carpintero L, Arreba E,Perez S, Torres A, San José I, Ibañez MA, Cenizo N, SanNorberto E. Procedimientos endovasculares. Axis. 2004;14-19.

par en el adiestramiento endovascular. Algu-nos procedentes de otras especialidades ypendiente de superespecialización en angio-logía y cirugía vascular. En otros casos nece-sitados de incrementar sus conocimientos enprocedimientos y técnicas endovasculares.

DISCUSIÓN

Las ventajas de este sistema docente, dejornadas cortas de adiestramiento en técnicasespecíficas se muestran especialmente en sulimitada inversión de tiempo por su carácterintensivo con un máximo aprovechamiento aldesarrollarse en dos jornadas de trabajo queen muchas ocasiones sólo representa la inver-sión de dos parciales. También consideramosinteresante el desarrollo de una parte teóricacorta y una práctica intensiva, optimizando alaprovechamiento del tiempo que a la vezsupone estimular el interés del participante alincidir el adiestramiento sobre todo en elcampo de las habilidades más que en el de losconocimientos, que en muchas ocasiones yase han adquirido.

Como desventajas podríamos apuntar lanecesidad de disponer en una fecha concretade pacientes tributarios de intervención conuna patología concreta y una adecuada indica-ción al dispositivo o técnica a utilizar, lo que


Aportaciones de los Centros de Adiestramientode las Instituciones Públicas, en la Formaciónen Cirugía EndovascularCARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, ENRIQUE SAN

NORBERTO, ALVARO REVILLA, VICTORIA GASTAMBIDELaboratorio de Investigación Quirúrgica y Técnicas Experimentales.Facultad de Medicina de Valladolid. Valladolid. España

técnicas, se encuentran acompañadas de otrasfundamentalmente dedicadas a la investigación.Fundamentalmente este tipo de estrategia esfácilmente detectable en hospitales de nortea-mérica y también del norte de europa, perotambién sorprendentemente en países teórica-mente menos desarrollados tecnológicamenteen el campo de la medicina como es el árealatinoamericana.

INSTALACIONES

Consideramos que unas instalaciones quevan a utilizar simuladores ya sea de realidadvirtual o de otro tipo, quizá un simple habi-

INTRODUCCIÓN

La cirugía en un campo de la medicina,donde independientemente de la adquisiciónde conocimientos teóricos es necesario eladiestramiento en habilidades prácticas quepermita desarrollar sus competencias. Gene-ralmente en el momento actual esta capacita-ción se obtiene en los programas formativosestablecidos, siendo el Sistema MIR en Españael que permite tras el desarrollo del programaadquirir el aprendizaje. Este adiestramiento seobtiene fundamentalmente a nivel de la practi-ca asistencial generalmente tutorizada, Noobstante existen campos formativos donde esdificultoso adquirir esta formación directamen-te en el paciente como son las técnicas micro-quirúrgicas, las laparoscópicas y en el área de lacirugía vascular las endovasculares. Disponerde instalaciones donde mediante la utilizaciónde medios auxiliares, generalmente en formade simuladores, permiten mejorar la formaciónde algunos aspectos. En los grandes centrossanitarios era frecuente y lo sigue siendo loca-lizar estas instalaciones que sirven para com-plementar el aprendizaje de los médicos deformación por una parte y el reciclado enconocimientos y habilidades de otros que pre-cisan una adquisición de conocimientos enalgún campo concreto de su especialidad. Enmuchas ocasiones estas instalaciones dedica-das fundamentalmente al aprendizaje de nuevas

Trabajo de investigación endovascular enperro Beagle en el Laboratorio deInvestigación Quirúrgica y TécnicasExperimental de la Universidad deValladolid.



cias deberían de ir unidas en las institucionespúblicas a las de investigación.

Por otro lado la utilización de animales, norecomendable desde nuestro punto de vistapara la docencia, sí que son imprescindiblesen las tareas de investigación hasta el momen-to actual condicionan el diseño de las instala-ciones.

Consideramos básicas y esenciales lassiguientes dependencias:

Quirófano experimental con mediosfluoroscópicos. Entre la dotación estaría unamesa radiotrasparente para animales demediano tamaño (10-20 kg de peso), mesaspara instrumental largas, ventilador deanestesia, aparato de fluoroscopia tipo arcoportátil, inyectora de contraste. Sería reco-mendable disponer de un ecodoppler yultrasonografía intravascular. Por supuestoel material fungible necesario para practicarprocedimientos endovasculares como agujasde punción, introductores, catéteres diag-nósticos, guías y otros dispositivos comobalones, stent o endoprótesis. Esta sala debede estar protegida desde el punto de vistaradiológico. También existirán los medios deprotección radiológica necesarios como sonmandiles, protectores de cuello y gafas espe-cialmente.

Sala de simulación para modelos hidrohe-modianámicos, donde es preciso de disponerde los modelos, bombas peristálticas, acceso aagua y el material fungible endovascular a uti-lizar en el adiestramiento

Sala de simulación de modelos de simula-ción de modelos informáticos de realidad vir-tual, donde exista el espacio necesario dispo-nible para colocar el dispositivo. General -mente sólo es preciso una mesa de adecuadasdimensiones y tomas de electricidad paraconectar el dispositivo.

Sala de simulación para dispositivos desimulación diversa como son los mecánicos,los de adiestramiento sencillo tipo punción,los de escopia, etc

Aula o habitáculo de reuniones con unacapacidad recomendable de 20 a 50 personas,con sillas, medios de proyección, ordenador ysi es posible conexión a internet.

táculo que hasta se puede utilizar de formatemporal para este fin sería suficiente. Noobstante para proporcionar un soporte deadiestramiento continuado es preciso unainfraestructura permanente que pueda apor-tar los medios necesarios que suelen ir evo-lucionando tecnológicamente y por lo tantodeben de ser adecuados según los requeri-mientos en el adiestramiento.

Por otro lado consideramos que paraobtener una mayor rentabilidad a las instala-ciones, donde es preciso invertir recursosmateriales y humanos, este tipo de dependen-

Instalaciones de simulación endovascular enel Laboratorio de Investigación Quirúrgica yTécnicas Experimentales de la Universidadde Valladolid.

Sistema de simulación de realidad virtual enel Servicio de Angiología y Cirugía Vasculardel Hospital Clínico Universitario deValladolid.


APORTACIONES DE LOS CENTROS DE ADIESTRAMIENTO DE LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS EN LA FORMACIÓN EN… ■ 89

Animalario, con los habitáculos y mediosque exige la legislación vigente para poderalojar los animales. De la misma forma debe-rá estar en posesión del permiso administra-tivo y la acreditación necesaria para realizaractividades con animales.

Laboratorio de InvestigaciónQuirúrgica y TécnicasExperimentales de la Facultad deMedicina de la universidad deValladolid

Está dotado de:

Zona administrativa14 laboratorios3 Quirófanos con dotación

Material standard de quirófano (luz,mesa operatoria, ventilador de aneste-sia etc..)Arco Rx GE StenoscopUltrasonografía Intravascular IVUS

Salas de adiestramiento dotadas de simulado-res hidrodinámicos, fantomas, modelos espe-cíficos de AAA, AAT, modelos de estentingcarotídeo

Zona administrativa

Aula con capacidad 40 personas, dotada deordenador, proyector, retroproyector y otrosmedios.

Zona administrativaZona de tránsito, espera y descansoAnimalario para animales de pequeño y

mediano tamaño (incluidos perro, cerdo,oveja y ternera)

PersonalEspecialistas en Angiología y CirugíaVascularTécnico de LaboratorioVeterinario

Material fungible endovascular

Algunos centros de adiestramiento endo-vascular de los que tenemos conocimiento yreferencia.

Zona administrativa, con los recursos típi-cos de ordenadores, fotocopiadoras, acceso ainternet etc..En esta zona puede existir un des-pacho de gestión y dirección de la actividad.

Zona de descanso, que permita realizarlos break o espacios de interrupción y des-canso con el trabajo, dotado con frigorífico,maquina café y medios de descanso comosillas o sillones.

Almacén para la colocación del materialendovascular disponible. El mismo debe detener posibilidad de libre y fácil acceso a losdispositivos con la posibilidad de una fácillocalización.

En las instalaciones del Servicio de CirugíaExperimental del Hospital Estatal 20 deNoviembre de México D.F.con su Director el Prof. Padilla.

En las instalaciones de adiestramientoendovascular del Hospital de Utrech enHolanda.



BIBLIOGRAFÍA

1. Bosiers M, Moreels N, Callaert J, Deloose K. Importance ofexchange of vascular trainies among centers. J CardiovascSurg 2011; 52: 39-46.

2. Cefali P, Rosso R, Van der Berg JC. Training of vascular sur-geons by internationals radiologists. J Cardiovasc Surg2011; 52: 57-61.

3. Desender LM, Van Herzeele I, Aggarwal R, Vermassen FEG,Cheshire NJW. Training with simulation versus operativeroom attendance. J Cardiovasc Surg 2011; 52: 17-37.

4. Kallmes DF, Cloft HJ, Molyneux A, Burger I, Brinjikji W,Murphy KP. Live case demonstrations: patient safety, ethics,consent, and conflicts. Lancet. 2011; 30; 377 (9776): 1539-41.

5. Krajcer Z, Ghosheh B. The role of leading centers for endo-vascular surgery in education and training for endovascu-lar treatment of peripheral vascular disease. J CardiovascSurg (Torino). 2011; 52 (1): 53-6.

6. Tsekouras H, Avgerinos ED, Moulakakis K, Papasideris C,Giannakopoulos T, Liapis GD. Vascular surgery training andits relationship to other surgical specialties. J CardiovascSurg 2011; 52: 47-51.

7. Vaquero C. Introducción a la cirugía experimental. LorcaMarin Ed. Murcia. 1986.

8. Vaquero C. Metodología de la investigación en cirugía. enInvestiga cion en cirugia. JA. Rodríguez Montes y col.Editorial Ceura, Madrid 1987.

9. Vaquero C, González-Perea J, Rodríguez-Toves LA, DiagoMA, Verrier A. Manual de microcirugia experimental en larata. Angelma Editorial. Valladolid 1988.

10. Vaquero C. Fundamentos básicos de experimentación ani-mal. Reprografía Mata. Valladolid 1989.

11. Vaquero C. Contribución histórica de la cirugía experimen-tal al conoci miento científico quirúrgico. en Lecciones deCirugía. Varios autores. Secretariado de Publicaciones.Valladolid 1992.

12. Vaquero C. Manual de experimentación animal. Secreta -riado de Publicaciones. Valladolid. 1994.

13. Vaquero C. Conceptos básicos en medicina y cirugía expe-rimental. Secretariado de Publicaciones. Valladolid 1998.

14. Vaquero Puerta C. La experimentación animal en el marcohospitalario. en Introducción a la experimentación yProtección animal. Pérez García CC, Diez Prieto I, GarcíaPartida P. Secretariado de Publicaciones. Universidad deLeón. 1999. págs. 151-164.

15. Vaquero C. Organización y estructura de un Laboratoriode Investigaciones Quirúrgicas. En Bases de la Investigaciónen Cirugía. Rodríguez Montes JA. Editorial UniversitariaRamón Areces. Madrid. 2005. Págs. 63-75.

16. Vaquero C. Experimentación animal. Diseño y particulari-dades. Alternativas. En Bases de la Investigación en Cirugía.Rodríguez Montes JA. Editorial Universitaria RamónAreces. Madrid. 2005. Págs. 119-34.

Laboratorio de Investigación Quirúrgica yTécnicas Experimentales, situado en la segun-da planta de la Facultad de Medicina deValladolid y dirigido desde hace mas de 25años por el Profesor de la Universidad deValladolid Carlos Vaquero cuenta con 14 la-boratorios de uso diverso, quirófanos paramedianos y pequeños animales, laboratoriode microcirugía, área administrativa, aula y dis-ponibilidad de uso del Animalario Central dela Universidad de Valladolid. Su empleo estanto para la docencia en formación conti-nuada como en la investigación. Dispone desistema de fluoroscopía y simuladores para eladiestramiento de técnicas endovasculares.

Laboratorio de Adiestramiento endovas-cular del Hospital de Utrech, ubicado en elpiso sótano del hospital, son unas modernasinstalaciones con medios adecuados ymodernos, prestando la posibilidad de adies-tramiento en técnicas concretas dentro delas endovasculares. Este laboratorio estáincluido en un laboratorio más amplio deadiestramiento quirúrgico.

Servicio de Cirugía Experimental delHospital estatal 20 de noviembre de MéxicoDF. Dirigido por el Prof. Padilla son instalacio-nes de gran extensión y que se dedican tantoa la investigación como a la docencia y forma-ción continuada. Dispone de zona administra-tiva, laboratorios, quirófanos, aula, salas deadiestramiento quirúrgico y bioterio

Centro de Cirugía Mínimamente Inva-siva de la Universidad de Cáceres. Puesto enmarcha por el Profesor Usón Gargallo, yajubilado, es un Centro de excelente dotaciónde infraestructura y medios que oferta laposibilidad de realizar adiestramiento enmuchas áreas de conocimiento incluidas lasendoscópicas, microquirúrgicas, endovas-culares a través de los diferentes cursos orga-nizados.

En algunas dependencias de institucionessanitarias o universitarias y de forma másesporádica se organizan cursos puntuales deadiestramiento endovascular, consiguiendopara cada eventos los recursos necesariospara desarrollarlos.


Aportaciones de los Centros de Adiestramientode la industria en la Formación en CirugíaEndovascularCARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, NOELIA CENIZO,ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINOServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

en programas planificados a lo largo de unperiodo que suele ser un año y que ofertan laformación en un campo o aspecto concretodel conocimiento

La posibilidad de acceso a esta formaciónen muchas ocasiones se señala con una ins-cripción que conlleva un coste económico yque en la mayoría de los casos es soportadopor la propia empresa que dispone de estetipo de instalaciones o centros. Sin embargo,también se da la posibilidad que la casacomercial organice eventos, pudiendo acudira los mismos por la invitación expresa de lamisma empresa y que lo hace de acuerdo consu estrategia comercial, pero que considera-mos que se soporta en una clara intención decolaboración en el aprendizaje de determina-das técnicas y en su conjunto en la formacióncontinuada.

CENTROS DE ENTRENAMIENTOE INSTALACIONES

Centros de los que tenemos Referencia:

Centro Jhonson & Jhonson deHamburgo. Esta multinacional dispone deEuropa de unas magníficas instalaciones a lasafueras de Hamburgo en Alemania de variosedificios, de los cuales unos se dedica a desa-rrollar los eventos de perfil teórico con unexcelente auditorio e instalaciones comple-mentarias que van desde una amplia recep-

INTRODUCCIÓN

Las empresas de productos endovascula-res por diferentes motivos han creadoCentros de Adiestramiento en el manejo delos dispositivos que comercializan. Cono -cemos la existencia de algunos porque leshemos visitado o porque se nos ha aportadoinformación sobre los mismos. Estos Centrosson instalaciones generalmente ubicadas enedificios utilizados en exclusividad para estosfines y donde llama la atención la disponibili-dad de medios e infraestructura para poderllevar a cabo su cometido.

Su emplazamiento suele ser en lugaresestratégicos de ciudades emblemáticas comolos son Hamburgo, París o Bruselas. En lamayoría de los casos, y posiblemente pornecesidades estratégicas, suelen estar su ubi-cación separada de los Centros urbanos, loque conlleva una mejor disponibilidad deespacio, mayor amplitud de las instalaciones ybeneficiarse generalmente de un entornoenvidiable en contacto con la naturaleza y queles hace mas atractivos desde el punto devista estético.

El funcionamiento se centra en la or-ganización de actividades científicas ya seande orden teórico o lo que suele ser másfrecuente de perfil-teórico práctico con laposibilidad de realizar adiestramientos gene-ralmente utilizando simuladores. Estas activi-dades se muestran enmarcadas generalmente

12-apor-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:52 Página 91


pendientemente de su gran número son deúltima generación, lo que permite desarrollaradiestramientos avanzados con los últimosdispositivos disponibles. Existe un Programaanual de actividades con fechas concretas,contenidos de los Cursos y eventos e inclusodonde se refleja los derechos de inscripción,que en muchas ocasiones son asumidos por lapropia empresa.

El Centro Abbott en Bruselas, derivadel que disponía la empresa Guidant antes deque fuera incorporada a la primera. Es unEdificio situado a las afueras de Bruselas quesirve para la realización de adiestramientoscon los diferentes productos que suministra la

ción pasando por un Hall en varias alturas que

permite distribuir lunch y break entre las jor-

nadas. Otro edificio dispone de amplias salas

de adiestramiento en técnicas con utilización

de dispositivos que la empresa comercializa

en especial en los campos de la traumatolo-

gía, cirugía laparoscópicas y técnicas endovas-

culares. Los dispositivos disponibles, inde-

Entrada al Instituto Jhonson & Jhonson enHamburgo. Alemania.

Instalaciones del Instituto Jhonson & Jhonsonen Hamburgo. Alemania. Instituto Abbott de Bruselas. Bélgica.


APORTACIONES DE LOS CENTROS DE ADIESTRAMIENTO DE LA INDUSTRIA EN LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA… ■ 93

Medtronic en sus sedes comerciales delos distintos países y generalmente utilizandola infraestructura comercial dispone de insta-laciones de docencia y adiestramiento en lasáreas de utilización de los dispositivos queproduce. Instalaciones por una lado con unperfil de sala de reuniones, en algunos casoscomo en Madrid con diferentes dependenciasdenominadas de diversos científicos y otrascomo salas de adiestramiento. En la sede deBogota, la empresa dispone de una Instalaciónde Reuniones complementada con una deadiestramiento, ambas de última tecnología enlo que respecta a su material dotacional einfraestructura.

Casa Abbott. Este Centro también desarrollaun Programa concreto anual, coordinado inter-nacionalmente. Dispone de instalaciones tipoaula, zonas de receso o descanso, laboratoriosde adiestramiento y zona administrativa .

Instituto Guidant.

Instituto Guidant.

Instalación de simulación endovascularde la Casa Medtronic en Bogotá,en su sede comercial.

Salas simuladores Guidant,empresa fusionada con Abbott.



tribución de material endovascular, disponende excelentes instalaciones en muchos casos,con una gran disponibilidad de medios yrecursos tanto materiales, humanos comoeconómicos y donde se pueden encontrarexpertos, generalmente no médicos, entrena-dos para mostrar el material, su funcionamien-to y a la vez se muestran como profundosconocedores de la herramienta que utilizan,generalmente simuladores , para adiestrar enel empleo de los dispositivos. A la actividadconcreta del training o entrenamiento, sesuele sumar otra desarrollada de forma cíclicaen relación a jornadas teóricas o teórico-prác-ticas que cuentan con la colaboración más omenos intensa de expertos profesionalesmédicos, muy cualificados y expertos en con-cretas técnicas endovasculares, lo que enri-quece la formación transmitida e incrementanla calidad del evento científico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aparajita R, Zayed MA, Casey K, Dayal R, Lee JT.Development and Implementation of an IntroductoryEndovascular Training Course for Medical Students. AnnVasc Surg. 2011 Sep 22. [Epub ahead of print].


3. Krysa J, Downes M, Taylor P. Should vascular surgeons betrained in endovascular techniques? An observationalstudy. Ann R Coll Surg Engl. 2008; 90 (2): 100-3.

4. Sanderman J. Training centres: differences in training.International Congress Series 2004; 1272: 52-5.

5. Singh N, Bush R, Dalsing M, Shortell CK. New paradigms forphysician-industry relations: Overview and application forSVS members. J Vasc Surg. 2011; 54 (3 Suppl): 26S-30S.

Boston Scientific dispone Institute forTherapy Avancement tenemos conocimientoindirecto de que también dispone de instala-ciones en Paris , Saint Paul en Estados Unidosy Tokio. Presenta el mismo perfil organizativoreflejado para otras empresas.

En los Congresos y Reuniones científicas,es habitual que se realicen instalación tempo-ral durante el tiempo que dura el evento, desalas adiestramiento generalmente con simu-ladores informáticos. Cordis, Medtronic,Cook, EV3 entre otras. A veces las salas deadiestramiento son de técnicas convenciona-les o endoscópicas como las que suelen insta-lar Maquet o Ethicon

CONCLUSIÓN

Como comentario final, podemos conside-rar que muchas empresas de fabricación o dis-

Sala de conferencias del InstitutoJhonson & Jhonson en Hamburgo. Alemania.


Aportaciones del proctor o expertos en laFormación de los Facultativos Especialistas enCirugía Vascular en los HospitalesCARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, NOELIA CENIZO, JOSÉ ANTONIO

GONZÁLEZ FAJARDO, ÁLVARO REVILLA, BORJA MERINO, ISABEL ESTÉVEZHospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España

1. La necesidad, en donde los cirujanos noson expertos en una técnica o procedi-miento, incluso en procedimientos de nomucha complejidad de contar con la tuto-ría de una persona que por una parteoriente o aconseje sobre aspectos técni-cos en su desarrollo. En general este tipode participación ya no es requerida en lamayoría de las unidades que practican estetipo de actividad, y el personal menosexperto, consigue este asesoramiento delos propios miembros de la unidad en unaforma habitual de formación y adiestra-miento. La figura del proctor en esta situa-ción sólo se da en nuestro entorno deforma excepcional al haber adquirido lamayoría de los profesionales por lo menosbásicas en cirugía endovascular.

2. La presencia del experto para desarrollartécnicas novedosas y en donde en los pri-meros caso parece aconsejable la tutoría oasesoramiento de personal más experto.Esta función la suelen desarrollar especia-listas médicos, pero en otras ocasiones espersonal no sanitario, pero si especialistade producto quien realiza la función y enespecial asesorando sobre detalles, engeneral más relacionados con el dispositi-vo específico, que en la técnica en general.Durante años y muy especialmente en losque respecta a las endoprótesis a implan-tar en el tratamiento del aneurisma deaorta abdominal o de la aorta torácica,muchas empresas mantenían la presencia

INTRODUCCIÓN

En la formación de los cirujanos en gene-

ral y los angiólogos y cirujanos vasculares en

particular, la adquisición de conocimiento se

realiza en las dos facetas, la teórica y la prác-

tica. La teórica es fácilmente obtenible a tra-

vés de los documentos que la soportan tanto

a nivel de las publicaciones en especial libros

como publicaciones periódicas. De la misma

manera, que esta información también es

posible adquirirla a través de reuniones cien-

tíficas, donde los expertos transmiten este

tipo de información e incluso es posible deba-

tir con ellos aspectos concretos. Sin embargo,

el perfil práctico es mucho más relevante,

puesto que el mismo no sólo se soporta en

una información teórica sino que lo hace en el

campo de las destrezas y habilidades e inclu-

so de los pequeños detalles y estrategias que

a menudo denominamos trucos.

El papel que puede jugar un experto en la

ejecución de los procedimientos se puede

considerar fundamental en muchas ocasiones

para que los mismos puedan ser desarrolla-

dos y realizados correctamente con buenos

resultados.

JUSTIFICACIÓN DE SU ACTIVIDAD

La podríamos esquematizar en diferentes

aspectos

13-endo-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 09:53 Página 95


la que se tiene poca experiencia su pre-sencia es aconsejable y a veces técnica yéticamente imprescindible.

La participación del proctor o experto, enmuchas ocasiones es puntual, para la realiza-ción de un caso concreto o al máximo dospara aprovechar su desplazamiento que enocasiones es desde otros países. Pero enotras existe la posibilidad de realizar jornadasde adiestramiento en técnicas específicas endiferentes situaciones juntando un determina-do número de procedimientos, que por unaparte rentabiliza el desplazamiento del exper-to y por otra incrementa la posibilidad deadiestramiento al realizarse varios procedi-mientos seguidos con parecido perfil optimi-zando la capacidad de entrenamiento.

La situaciones más frecuentes donde hatenido lugar la participación de un proctor oexperto han sido:

Cirugía endovascular de la aorta torácica.

Cirugía endovascular del aneurisma de aortaabdominal.

Procedimientos a nivel aórtico con ramastano a nivel torácico como abdominal.

Procedimientos complejos como colocaciónde endoprótesis fenestradas.

Procedimientos inhabituales o de recienteimplantación.

APORTACIÓN DEL PROCTOR OEXPERTO AL PROCEDIMIENTO

La ayuda siempre se plantea como unaasistencia al equipo que realiza el procedi-miento y no para realizar la técnica endovas-cular. Su papel debe de ser de asesoramiento,orientación y tutelaje en el desarrollo delprocedimiento y nunca como experto queacude a un centro para realizarlo, indepen-dientemente del tipo de asistencia requerida.La figura del experto se ha desarrollado enbase una asistencia y proyección docente desu participación, en base a lograr un adiestra-miento del profesional o grupo que realiza la

de un experto de la compañía que aseso-raba sobre la utilización del dispositivo.Con el incremento de experiencia de losgrupos que practican este tipo de técnica,esta figura se va haciendo para asistenciarutinaria más prescindible.

3. El Proctor o experto, consideramos toda-vía muy útil en los procedimientos de altacomplejidad o de infrecuente realización.En estos casos los equipos asistencialesposiblemente dispongan información yadiestramiento para la realización de lastécnicas endovasculares rutinarias, pero enlas excepcionales o de alta complejidad en

En el Hospital Español en Méjico DF.

Proctorización en quirófano.


APORTACIONES DEL PROCTOR O EXPERTOS EN LA FORMACIÓN DE LOS FACULTATIVOS ESPECIALISTAS… ■ 97

Desde el punto de vista personal, la proble-mática que presentan es la necesidad de via-jes, en algunos casos de larga distancia que lesobliga a asumir un tipo de trabajo peculiarpor lo irregular en su desarrollo

Una de las problemáticas que el proctor oexperto tiene que asumir, es realizar el traba-jo de asesoría en medios extraños donde aveces el material soporte del trabajo como esel aparataje de rayos, quirófano, instrumentale incluso el material a utilizar es desconocido,situación que en este último aspecto suele sersubsanado con la presentación de requeri-mientos materiales que previamente se suelerealizar y que se tramita a través de la casacomercial que distribuye el dispositivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Boyle E, O’Keeffe DA, Naughton PA, Hill AD, McDonnellCO, Moneley D. The importance of expert feedback duringendovascular simulator training. J Vasc Surg. 2011; 54 (1):240-248.

2. Cappelli A, Chisci E, Setacci F, De Donato G, Iacoponi F,Gaggiano A, Ferri M, Giudice R, Nessi F, Setacci C.Proctorship for CAS training: a pilot study of safety andreproducibility. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011; 52 (1): 63-72.

3. Cefali P, Rosso R, Van Den Berg JC. Training of vascular sur-geons by interventional radiologists. J Cardiovasc Surg(Torino). 2011; 52 (1): 57-62.

cirugía. Independientemente de la asistenciatécnica, el experto proporciona una seguridadpara el paciente y también para el profesionalque practica la técnica teniendo el respaldo,no sólo práctico sino también psicológico queproporciona en realizarlo con las máximasgarantías para el enfermo.

El proctor puede realizar su función pordiferentes motivos. En primer lugar de unaforma altruista como medio de colaboracióndesinteresada en base de la difusión del cono-cimiento. En algunas ocasiones se realiza porel compromiso con determinadas casascomerciales en base a una cooperación conlas mismas, independientemente que percibaalgún tipo de compensación. Sin embargo laforma más frecuente es la compensación eco-nómica que reciben, lo que ha conllevado quealgunos profesionales lo hayan o lo estén uti-lizando como un medio de incremento de susingresos económicos profesionales e inclusocomo único soporte profesional lo que les haconvertido en personal contratado, aunquesea de forma no regular de algunas empresas.En algunos casos se pueden presentar proble-mas éticos en profesionales con ejerció enHospitales públicos, teniendo en cuenta queeste tipo de actividad les obliga a ausenciasdel puesto de trabajo, que puede ser solven-tado utilizando los periodos vacacionales.

En el Hospital 10 de Noviembreen Méjico DF.

Prototización en cirugía endovascular defenestradas en la aórtica abdominal en elHospital Clínico Universitario, en el primercaso realizado.



10. Puech-Leão P, Wolosker N, Zerati AE, Nascimento LD.Impact of endovascular technique in vascular surgery trai-ning at a large university hospital in Brazil. J Surg Educ.2011; 68 (1): 19-23.

11. Reed AB, Crafton C, Giglia JS, Hutto JD. Back to basics: useof fresh cadavers in vascular surgery training. Surgery.2009; 146 (4): 757-62.

12. Reed AB, Rhodes R, Ricotta J. Determining who trains vas-cular surgery fellows in endovascular techniques. J VascSurg. 2010; 51 (3): 756-9.

13. Riga CV, Cheshire NJ, Hamady MS, Bicknell CD. The role ofrobotic endovascular catheters in fenestrated stent graf-ting. J Vasc Surg. 2010; 51 (4): 810-9.

14. Sádaba JR. Should surgeons be trained in percutaneoustechniques? EuroIntervention. 2011; 6 (6): 679-80.

15. Willoughby RP, Fenton JA, Pudupakkam SR, Greco RA,Roberts EW, DeRose G, Kribs S. Implementation of a suc-cessful endovascular surgical program in a non-teaching ter-tiary-care centre in Ontario. Can J Surg. 2004; 47 (3): 182-8.

16. Zarins CK, Shaver DM, Arko FR, Schubart PJ, Lengle SJ,Dixon SM. Introduction of endovascular aneurysm repairinto community practice: initial results with a new Foodand Drug Administration-approved device. J Vasc Surg.2002; 36 (2): 226-32.

4. De Donato G, Setacci F, Chisci E, Cappelli A, Palasciano G,Setacci C. Open vascular surgery as a starting point forendovascular surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011; 52(1): 9-16.

5. Eidt JF, Mills J, Rhodes RS, Biester T, Gahtan V, JordanWD, Hodgson KJ, Kent KC, Ricotta JJ, Sidawy AN,Valentine J. Comparison of surgical operative ex-perience of trainees and practicing vascular surgeons: areport from the Vascular Surgery Board of theAmerican Board of Surgery. J Vasc Surg. 2011; 53 (4):1130-9.

6. Fitridge R, Quigley F, Vicaretti M. Should we develop acore international curriculum for Vascular andEndovascular Surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39Suppl 1:S10-4.

7. Lapar DJ, Bhamidipati CM, Upchurch GR Jr, Kern JA, KronIL, Cherry KJ, Ailawadi G. Time of year does not influencemortality for vascular operations at academic centers. JVasc Surg. 2011; 54 (2): 546-53.

8. Makaroun MS. Meeting the challenge: rejuvenating vascularsurgery with the integrated training programs. J Vasc Surg.2011; 53 (5): 1422-8.

9. Nichols WK, Wei W. Has open vascular surgery disappea-red? Mo Med. 2011; 108 (3): 182-6.


Proctorship in Endovascular Surgery: a PilotStudy for CASEMILIANO CHISCI, CARLO SETACCIDepartment of Surgery,Vascular and Endovascular Surgery Unit. University of Siena. Siena, Italy

concentrate fully on the procedure in hand,and can be more effective in instilling con-cepts, ideas and techniques. Both forms oftraining have the specific goal of improvingtrainees’ competence, skills and performance.

All medical faculties and schools havetheir own curricula (1) for the acquisition ofthe minimum necessary competence. A youngvascular surgeon should be familiar with all ofthe complex diagnostic and therapeuticprocesses related to vascular pathology, fromthe basic cognitive skills of vascular medicineto the specific advanced cognitive and techni-cal skills required to perform surgical orendovascular procedures. One of the maintopics that remains poorly defined is thenumber of procedures recommended tomaintain competence. Participation in contin-uing medical education events and pro-grammes may be appropriate to this end, aslong as recognized scientific societies activelyparticipate in determining and assuring quali-ty standards and the programme content. E-learning can also be appropriate, provided thetechnique guarantees trainees’ active partici-pation and the safety and efficacy of verifica-tion procedures. Technical skill represents akey area of competence. Because all vascularand endovascular procedures are stronglyoperator-dependent, the possession of mini-mum technical skills should be validated byperiodic independent certification, either bythe individual faculties/schools or by an inter-disciplinary body. A standardized vascular syl-labus and vascular curriculum need to be cre-ated for all trainees. In fact, one of the mainlimitations of current training programmes is

INTRODUCTION

The term «training» refers to the acquisi-tion, through a teacher, of the cognitive andpractical skills, knowledge and competencesnecessary to work in the profession. The keyissue for any training centre is to create well-qualified surgeons within a limited period oftime.

The field of vascular surgery is in constanttransformation. Indeed, conventional vascularsurgery, involving the exclusive use of scalpeland scissors, has been superseded byendovascular therapies. For surgeons,endovascular skills have become obligatorydue to ageing patient populations with multi-ple comorbidities, the demand for minimalinvasiveness and the need to reduce hospitalstays. In a fairly unprecedented manner, vascu-lar surgeons have retooled themselves, modi-fying their training models to incorporateendovascular therapy into their treatmentarmamentarium. The endovascular boom hasgenerated the need to continue trainingbeyond initial qualifications in order toupdate, upgrade and maintain skills through-out a surgeon’s working life. A distinction cangenerally be made between training «on thejob» and «off the job». On-the-job trainingtakes place in normal working situations, i.e.the operating room, using either convention-al or endovascular techniques and tools.

Off-the-job training takes place away fromnormal work situations and involves workingon animals or simulators. Off-the-job traininghas the advantage of allowing trainees toescape the stress of the operating room and

14-proct-TECN-INGLES_I.1.ENDOV 19/10/11 09:53 Página 99


was supervised by the proctor; in the skilledphase (c) between the 51st and the 80th pro-cedure, a trainee surgeon performed CASwhile the proctor was scrubbed-in but oper-ating only on demand; in the final phase (d),following the 81st CAS, the procedure wasperformed without the proctor’s presence.The primary inclusion criterion was carotidstenosis ³70 %, according to the Doppler UScriteria reported by Carpenter (12). Table 1shows the exclusion criteria and figure 1shows a flow diagram of the whole populationof patients suffering from carotid stenosistreated during the study period.

The Ethics Committee of each centerapproved the study and informed consentwas obtained from all potential study candi-dates prior to any procedure. The operatingteams recorded the arterial and patient riskfactors, as well as operative and follow-updata, in a specific prospective database. Datawas centralised and independently reviewedby an external statistician who was blind tothe center, trainee, phase of the proctorshipprogramme and steps of the procedure.

All patients underwent diagnostic carotidduplex ultrasonography (US) followed bycarotid revascularization. Duplex US scanningwas performed by experienced vascular sur-geons. Preoperative diagnostic digital archaortography, cerebral computed tomography(CT) scans and spiral CT scans of supra-aor-tic vessels (or magnetic resonance imaging,MRI) were used in the first 3 phases.

Patient selection was carried out (seetable 1). Prior to joining the proctorship pro-gram, trainees had to have performed at least150 endovascular procedures (both diagnos-tic and interventional), of which at least 100as the primary operator. Each trainee wastested for the basic and advanced cognitiveskills required for CAS (13).

Procedural success was defined as stentdeployment with the resolution of stenosis orwith residual stenosis less than 30% at thecompletion angiography. A TIA was defined asa focal, retinal or hemispheric event fromwhich the patient made a complete recoverywithin 24 hours. Minor stroke was defined as

their lack of uniformity, due to differencesbetween national organizations in terms ofthe period of residency and working hours.This means that there is a wide variation inthe abilities gained by specialist vascular sur-geons. In Europe a young vascular surgeoncan be evaluated as a trainee and graded as a«Fellow of the European Board of VascularSurgery» on the basis of an examination (2).

OUR EXPERIENCE IN DOINGPROCTORSHIP FOR CAS

In the literature, the complication rate inthe learning-curve phase for carotid arterystenting (CAS) is close to or slightly above 5%(3-5). This value is not tolerable if comparedto the complication rate of the gold standard,carotid endarterectomy (CEA), which in manycases is below 3% (6-8).

CAS is becoming increasingly common forthe treatment of carotid stenosis becauseaccumulating data (including randomized tri-als) suggest that protected CAS could be assafe and effective as CEA for the treatment ofcarotid atherosclerosis and the prevention ofstroke, myocardial infarction (MI) and death(9-11). Our study sought to verify whether adetailed program of education and training(proctorship) for the performance of CAScould reduce the complication rate in thelearning-curve phase of less experienced sur-geons. A secondary aim was to evaluate thereproducibility of this program for differenttrainees in different centers.

This prospective study was carried out intwo different vascular surgery units in Italy.Between February 2007 and December 2009a proctorship program for CAS, endorsed bythe Italian Society of Vascular andEndovascular Surgery (SICVE), was run by anexperienced and qualified vascular surgeonwith an experience of >800 CAS. The pro-gram was divided into four practical phases: inthe teaching phase (a) the first 20 CAS wereperformed by the proctor assisted by atrainee surgeon; in the training phase (b) forthe 21st to the 50th CAS the trainee surgeon


PROCTORSHIP IN ENDOVASCULAR SURGERY: A PILOT STUDY FOR CAS ■ 101

Table 1. Exclusion criteria on the proctorship program.

Procedures Exclusion criteria

0-40 CAS 1. Arch type ≥ II;2. Bovine arch;3. Symptomatic patient;4. Heavy circumferential calcified plaque;5. Severe ICA and CCA tortuosity;6. ICA kinking;7. Images suggesting presence of thrombus in the CCA or ICA (string sign)

and/or slow flow during contrast injection;8. Very young patients (≤50 years) if at standard risk for CEA

(ASA ≤ 2: American Society of Anesthesiologists score).

>40 CAS 9. idem;10. idem;11. Modified Rankin scale ≥ 3 and NIHSS>22;

CT scan or MRI image suggesting: acute braininfarct of >

1/3

middle cerebral artery territory,bleeding event, infarct in the vertebrobasilarterritory (Posterior Circulation Syndrome),lacunar infarct (Lacunar Syndrome) orintracranial tumor.

Figure 1. Procedure flow diagram of patients with carotid artery stenosis seenat two centers during the study period

CEA, carotid endarterectomy,CAS, carotid artery stenting;MR, magnetic resonance;CT, computed tomography.



In order to give a precise definition of thestage at which complications occurred, sixsteps were identified for the procedure. Step1, or the common carotid engagement phase,included passing through the aortic arch,catheterizing the target vessel, and introduc-ing a guiding catheter. Step 2 included cross-ing the lesion and placing a CPD. Step 3included pre-dilation (when appropriate),stent implantation, post-dilation. Step 4included retrieval of the protection system.Step 5, or the early peri-operative phase,included the first 24 hours post procedure.Step 6, or the late post-operative phase,included the interval from the first postoper-ative day to 30 days. All procedures were per-formed by vascular surgeons. CAS was car-ried out using exclusively self-expandingstents. Cerebral protection devices wereused in all cases. The selection of the stentsand cerebral protection devices depended onthe surgeon’s preference and commercialavailability. All patients were pre-treated withacetylsalicylic acid at a mean dosage of 125mg/d and with either clopidogrel or ticlopi-dine at a mean dosage of 75 mg/d or 250mg/bid, respectively, for 4 to 5 days prior tothe procedure. Most of the procedures werecarried out percutaneously via puncture ofthe femoral artery. Weight-adjusted (70 U/kg)heparin was administered and repeated asnecessary to maintain an activated clottingtime of 225 to 250 seconds throughout theprocedure. The common carotid artery(CCA) was directly selectively engaged usingan appropriate 8-F guiding catheter (the fol-lowing guiding catheters were used, from theeasiest to most difficult case: 40 degrees,Boston Scientific, la mesa, Mexico; VBL,Cordis Corporation, Miami, FL, USA; HockeyStick I,II or III, Medtronic Inc., Danvers, MA,USA). When this approach was not possibledue to the particular anatomy of the supra-aortic vessels, a stiff guidewire was placedinto the external carotid artery to allow along sheath or a guiding catheter to advanceover an angiographic catheter (coaxial tech-nique) into the CCA. Atropine (0.5 to 1 mg)was administered intravenously to most

any new neurological deficit that persisted for>24 hours, associated with a modified Rankinscore <3. A major stroke was defined as a newneurological deficit that persisted >30 days andincreased on the NIH Stroke Scale by ≥4. Afatal stroke was defined as death attributed toan ischemic stroke or intra-cerebral hemor-rhagic stroke. Myocardial infarction was diag-nosed as the appearance of a new Q wave intwo or more leads and/or the increased pres-ence of routinely tested enzymes (includingcreatine phosphokinase and troponine). A diag-nostic autopsy was performed in all cases inwhich death occurred. Lesion characteristicsand plaque composition were studied usingduplex ultrasound images and classifiedaccording to the Gray-Weale classification(14). The characteristics of angiographic lesionswere recorded and defined as follows: lesionlength was defined as the distance from theproximal to the distal shoulder of the lesion inthe projection that best elongated the stenosis(only the portion of stenosis that was ≥50%was quantified). Ostial involvement was con-firmed when the maximal point of stenosis waslocated at the internal carotid ostium. A lesioncomprising ≥2 craters of ≥3 mm in depth orwith poorly defined edges and a hazy appear-ance was defined as ulcerated, while an areathat was radiopaque under fluoroscopy wasdefined as calcified. Calcification of the archand the supra-aortic vessel was defined asclearly visible radiological densities within thevascular wall of the artery (15). The aortic archwas classified according to the origin of thearch vessels (16). The origin of the arch vesselsand the lesion anatomy (internal carotid origin)were categorized as tortuous in the presenceof an angle >60° and as kinking when the anglewas > 90°.

During phases b and c the proctor inter-vened only on demand and upon the requestof the trainee, when an attempt to completea single procedural step took > 5 minutes, orwhen the manoeuvre was judged too risky(e.g.: inability to cross the lesion, resistancewhen pushing the stent through the lesionwith a backward movement of the guidingcatheter in the CC etc.).



all four trainees and the two centers hadcomparable results (p=0.788, see table 3).Specifically, the overall stroke and death ratesfor the four trainees were: trainee A: 2.4 %,trainee B: 1.7%, trainee C: 2.6%, trainee D:2.1%, p=0.075. No intra-operative deathsoccurred. These results were comparable tothose obtained in the group of patients whounderwent CEA at the same two centers dur-ing the study period (overall stroke and deathrate: 2.4%; 18/732). There were no neurologicevents in patients converted to CEA, exceptfor one case of clamping intolerance that wascompletely resolved by prompt CCA-ICAshunting.

Table 4 shows the timing of complica-tions in relation to the procedural steps andthe phases of the proctorship program.There was no statistically significant differ-ence in the occurrence of complicationsregarding either the steps or phases. It isinteresting to note that the majority ofstrokes (54%, 6/11) occurred after the pro-cedure. Of these, one case was due to plaqueprotrusion leading to a major stroke andemergency CEA (figure 2). This patient diedon post-operative day 45 due to systemiccomplications caused by the stroke. Theother cases of strokes were due to latemicroembolization (n=7, diagnosed by diffu-sion-weighted MRI) and hemorrhagic strokes(n=3, identified by CT scan). The overall dis-abling stroke rates for trainees A, B, C and Dwere respectively 0.8%, 0.6%, 0.7% and 0.7%(p=0.997). The proctor’s intervention foreach trainee during phases b and c is shownin table 5. There were no statistically signifi-cant differences in the percentages of theproctor’s intervention for any of the traineesin relation to the procedural steps and phas-es b and c of the programme; in phase b, thep value was p=0.883, p=0.939, p=0.993,p=0.960 respectively in steps 1, 2, 3, 4, whilein phase c it was p=0.205, p=0.517, p=0.079,p=0.268. The crucial points of the procedurewhich required the proctor’s interventionwere during the placement of the filter intortuous anatomies, in the case of complexarch anatomy such as arch type >II, in the

patients just before post-stenting dilation(but not to patients with tachycardia oruncontrolled systemic hypertension), inorder to reduce the bradycardia andhypotension potentially associated withcarotid dilation. All patients underwent pre-and post-operative angiographic examinationof the culprit carotid lesion and of theintracranial circulation. Clopidogrel (75 mg/d)or ticlopidine (250 mg/bid) was continued forat least 30 days after the procedure (haemo-globin and white blood cell count werechecked for 7 to 10 days following interven-tion). Mono-antiplatelet therapy was contin-ued indefinitely.

Echo-duplex and independent neurologi-cal examinations of all patients were carriedout before the intervention, at discharge and30 days post-procedure. A post-procedurecerebral CT/MRI scan was only performed inpatients with documented neurological com-plications.

In this study, 594 patients were successful-ly treated in two different Italian vascularsurgery units by four trainees (vascular sur-geons: trainee A, n= 125; trainee B, n=174;trainee C, n=152; trainee D, n=143). The char-acteristics of the patients, lesions and proce-dures are reported in table 2. Of note, onlythe characteristics of smokers (p<0.01) andhypercholesterolemia (p<0.001) were statisti-cally significant. The distribution of stents andcerebral protection devices differed due totheir commercial availability for the differentcenters (p<0.001).

The procedural success rate of CAS was98.8% (10/604 failures, all of which were intra-operative conversions to CEA). There wereno statistically significant differences in theprocedural success rate of any of the traineesin any of the different phases (p=0.902, seetable 3). The ten failures were due to complexvascular access (n=3), extremely tortuoussupra-aortic arteries (n=2), or a combinationof the two (n=5). The overall TIA, myocardialinfarction, minor, major and fatal stroke rateat 30 days was, respectively, 1.7% (n=10), 0.8%(n=5), 1.2% (n=7), 0.64% (n=4) and 0.3%(n=2). The complication rate was similar for



Table 2. Characteristics of the patients, lesions, archs and procedures

Trainee A B C D

No. % No. % No. % No. % p

Successful procedures 125 100 174 100 152 100 143 100Patient characteristics

Mean age 74±7 - 72±8 - 73±6 - 74±8 - 0.470

Gender (male/female) 92/33 74/26 128/46 74/26 112/40 74/26 107/36 75/25 0.989

Left/right stenosis 57/68 46/54 71/103 41/59 63/89 42/58 59/84 41/59 0.846

Over 80 years 21 16.8 36 20.7 25 16.5 29 20.3 0.684

Hypertension 74 59.2 102 58.6 78 51.3 83 58.0 0.479

Smoker 95 76 106 60.9 86 56.6 91 63.6 <0.01

Diabete mellitus 46 36.8 67 38.5 51 33.6 49 34.3 0.780

Coronary artery disease 53 42.4 77 44.3 61 40.1 52 36.4 0.536

Hypercolesterolemia 83 66.4 125 71.8 76 50.0 65 45.5 <0.001

Heart failure 5 4 13 7.5 9 5.9 6 4.2 0.506

Renal insufficiency13 10.4 27 15.5 17 11.2 15 10.5 0.438

(serum creatinine >2mg/dl)

COPD 61 48.8 85 48.9 71 46.7 64 44.8 0.880

Peripheral arterial disease 34 27.2 44 25.3 39 25.7 37 25.9 0.985

Post-CEA restenosis 29 23.2 43 24.7 35 23.0 37 25.9 0.935

Contralateral stenosis 34 27.2 45 25.9 37 24.3 42 29.4 0.794

Contralateral occlusions 7 5.6 16 9.2 11 7.2 9 6.3 0.641

ASA I - - - - - - -

ASA II 27 21.6 45 25.9 38 25.0 34 23.8 0.852

ASA III 73 58.4 102 58.6 97 63.8 90 62.9 0.682

ASA IV 16 12.8 27 15.5 17 11.2 19 13.3 0.715Lesion characteristics

Long lesion > 15 mm 52 52 71 40.8 61 40.1 58 40.6 0.996

Ostial involvement 42 42 59 33.9 46 30.3 51 35.7 0.795

Angulated origin(>60 degree)

37 37 51 29.3 44 28.9 41 28.7 0.998

Symptomatic lesions 31 31 67 38.5 44 28.9 39 27.3 0.045

Calcified lesions 53 53 71 40.8 65 42.8 59 41.3 0.983

Ulcerated lesions 12 12 23 13.2 19 12.5 17 11.9 0.809

ICA + CCA kinking 31 31 52 29.9 47 30.9 41 28.7 0.703

ICA + CCA tortuosity 46 46 68 39.1 55 36.2 51 35.7 0.924Lesion characteristics by duplex US

TYPE I 17 17 31 17.8 29 19.1 25 17.5 0.666

TYPE II 54 54 69 39.7 59 38.8 57 39.9 0.893

TYPE III 36 36 44 25.3 41 27.0 38 26.6 0.927

TYPE IV 18 18 30 17.2 23 15.1 23 16.1 0.916



Trainee A B C D

No. % No. % No. % No. % pArch characteristics

Bovine 10 52 21 12.1 19 12.5 17 11.9 0.630

I 69 42 91 52.3 81 53.3 72 50.3 0.882

II 28 37 44 25.3 39 25.7 46 32.2 0.305

III 19 31 39 22.4 32 21.1 25 17.5 0.388

Arch calcification 37 53 52 29.9 41 27.0 46 32.2 0.811Procedure Characteristics

Successful CAS/total CAS 125/127 174/178 152/154 143/145

failures 2 4 2 2 0.902Type of protection

Epifilter 42 81 63 68 <0.001

Accunet 10 - - -

Angioguard 73 22 16 13

Spider-FX - 40 34 29

Emboshield Pro - 31 39 33Type of stent

Wallstent 24 83 76 71 <0.001

Precise 101 48 39 33

Protégé - 43 37 24

Xact - - - 15

Contrast use 120±33 - 112±37 - 114±31 - 118±39 - 0.061

Procedureduration (mins)

21±6 - 19±9 - 23±8 - 22±7 - 0.085

CAS: carotid artery stenting; CEA: carotid endarterectomy, CCA: common carotid artery; ICA: internal carotid artery, US:ultrasonography, COPD: chronic obstructive pulmonary disease, ASA: American Society of Anesthesiologists score.

Table 3. Complication rates for each trainee

Trainee A B C D

No. % No. % No. % No. % p

Procedures 125 100 174 100 152 100 143 100 -

Successful CAS 125 174 152 143

total CAS 127 178 154 145 0.902

Failures 2 4 2 2

TIA 1 0.8 5 2.9 2 1.3 2 1.4 0.763

MI 1 0.8 2 1.2 1 0.7 1 0.7 0.962

Minor stroke 1 0.8 2 1.2 2 1.3 2 1.4 0.972

Major stroke 1 0.8 1 0.5 1 0.7 1 0.7 0.997

Death 1 0.8 - - 1 0.7 - - 0.509

CAS: carotid artery stenting, TIA: transient ischemic attack, MI: myocardial infarction.



case of carotid stenosis >90% needing predi-lation and in the presence of an ostial lesionwith an angulated origin of the ICA. In thelatter case the trainee encountered difficultyin learning how to make the bend of theguidewire cross the lesion properly. A cleardecrease in the proctor’s intervention wasseen between phases b and c (p<0.001 for alltrainees), as shown in table 5. Vascular accesscomplications occurred in 16 patients, 7 ofwhich were due to pseudoaneurysms at thefemoral puncture site that required surgicalrepair.

Table 4. Timing of complications in relation to procedural steps and phases of the proctorshipprogram for all trainees. TIA: transient ischemic attack

Trainee

Phase A B C D Overall p value

1 B 11 11 12 12 49 <0.001C 3 9 2 3 17

2 B 18 28 25 21 70 <0.001

StepC 5 13 7 6 31

3 B 13 19 16 14 62 <0.001C 4 13 4 3 24

4 B 7 12 9 8 55 <0.001C 3 10 4 3 21

In summary our study has illustrated thesafety and reproducibility of our proctorshipprogram for the performance of CAS by previ-ously inexperienced operators. Patient selectionand standardization of the procedural steps andmaterials used are useful in the learning curvephase. Since this paper is a preliminary report,more patients, trainees and long-term data froma similar prospective proctorship program areneeded in order to validate our findings.Moreover, a randomized trial comparing differ-ent operator training techniques would helpclarify the safest training program for CAS.



Table 5. Number of times proctor intervened for each trainee during phases b and c. The graphbelow shows the percentage of the proctor’s interventions.

Figure 2. Plaque protrusion in patient no. 123, trainee D. Picture A (angiography)and B (angio-CT) show the presenceof plaque protrusion throughthe stent struts (Precise, Cordis).The detail in picture C shows thecoronal view of the plaqueprotrusion at its maximumextension.


REFERENCES

1. Scott DJ, Dunnington GL. The new ACS/APDS SkillsCurriculum: moving the learning curve out of the operatingroom. J Gastrointest Surg. 2008; 12: 213-21.

2. Van Bockel JH, Bergqvist D, Cairols M, Liapis CD, Benedetti-Valentini F, Pandey V, Wolfe J. European Section and Boardof Vascular Surgery of the European Union of MedicalSpecialists. Education in vascular surgery: Critical issuesaround the globe—training and qualification in vascularsurgery in Europe. J Vasc Surg. 2008; 48: 69S-75S.

3. Verzini F, Cao P, De Rango P, Parlani G, Maselli A, Romano L,et al. Appropriateness of learning curve for carotid arterystenting: an analysis of periprocedural complications. J VascSurg. 2006; 44: 1205-11.

4. Hobson RW 2nd, Howard VJ, Roubin GS, Ferguson RD,Brott TG, Howard G, et al; CREST. Credentialing of surge-ons as interventionalists for carotid artery stenting: expe-rience from the lead-in phase of CREST. J Vasc Surg. 2004;40: 952-7.

5. Lin PH, Bush RL, Peden EK, Zhou W, Guerrero M, HenaoEA, et al. Carotid artery stenting with neuroprotection:assessing the learning curve and treatment outcome. Am JSurg 2005; 190: 850-7.

6. Cao P, De Rango P, Verzini F, Maselli A, Norgiolini L,Giordano G. Outcome of carotid stenting versus endarte-rectomy. A case-control study. Stroke 2006; 37: 1221-6.

7. Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy forasymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database SystRev. 2005 Oct 19; (4): CD001923.

8. Zarins CK. Carotid endarterectomy: the gold standard. JEndovasc Surg 1996; 3: 10-5.

9. Brott TG, Roubin G, Howard G, Clark WM, Brooks W,Mackey A, et al. Randomized carotid revascularizationendarterectomy vs stenting trial (CREST): Primary results.Presented at: American Stroke Association InternationalStroke Conference; February 26, 2010; San Antonio, TX.

10. CaRESS Steering Committee. Carotid Revascularization UsingEndarterectomy or Stenting Systems (CaRESS) phase I clini-cal trial: 1-year results. J Vasc Surg. 2005; 42: 213-9.

11. Setacci C, Chisci E, de Donato G, Setacci F, Sirignano P,Galzerano G. Carotid artery stenting in a single center: aresix years of experience enough to achieve the standard ofcare? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Dec; 34 (6): 655-62.

12. Carpenter JP, Lexa FJ, Davis JT. Determination of duplexDoppler ultrasound criteria appropriate to the NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.Stroke 1996; 27: 695-9.

13. Cremonesi A, Setacci C, Bignamini A, Bolognese L, BrigantiF, Di Sciascio G, et al. Carotid Artery Stenting. FirstConsensus Document of the ICCS-SPREAD JointCommittee. Stroke. 2006; 37: 2400-2409.

14. Gray-Weale AC, Graham JC, Burnett JR, Byrne K, Lusby RJ.Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomyspecimen. J Cardiovasc Surg. 1988; 29: 676-681.

15. Lam RC, Lin SC, DeRubertis B, Hynecek R, Kent KC, FariesPL. The impact of increasing age on anatomic factors affec-ting carotid angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2007; 45:875-80.

16. Casserly IP, Yadav JS. Carotid intervention. In: Casserly IP,Sachar R, Yadav JS, editors. Manual of Peripheral VascularIntervention. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins, 2005: 83-109.



Aportaciones de las Reuniones Internacionalesen la Formación EndovascularCARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINO, ÁLVARO REVILLA,ISABEL ESTEVEZ, JAMES TAYLORHospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

de convocatoria y muy especialmente losque se realizan en ciudades de fácil comuni-cación o de gran población como sonLondres, París o New York, reúnen a nume-rosos profesionales procedentes de los máslejanos puntos del mundo. Sus programassuelen ser muy extensos, lo mismo que suduración en el tiempo y a veces utilizanvarios escenarios para su desarrollo lo quepermite celebrar actos simultáneos.

Si analizamos quienes son los ponentes ,podríamos constatar que en la mayoría de loscasos coinciden. Parece que existiera un cir-cuito donde de forma secuencial los mismosparticipantes activos se repiten de forma rei-terativa, mostrando de esta forma la mismaexposición de diferentes escenarios. Si quehay que reconocer que en algunos casos lacharla o ponencia difiere y en determinadosautores se da la circunstancia que son exper-tos conocedores de muchos temas al mos-

Un Congreso es la reunión científica quereúne a una serie de profesionales de un areacientífica, en caso de la cirugía vascular oendovascular, donde los asistentes intercam-bian información sobre diversos temas de unaforma novedosa. Existen pocas aportacionesde forma de conferencia, algunas de simpo-sium o mesa redonda y donde los protagonis-tas del evento son las aportaciones tipocomunicación, donde una forma novedosa seexpone aspectos generalmente no divulgadosy que posteriormente suelen ser discutidospor la audiencia.

A este tipo de reuniones, últimamentese están prodigando otro denominadas sim-posium, reuniones, meeting siguiendo la ter-minología anglosajona e incluso de formaabreviada por sus iniciales el evento que enalgunos casos, de forma curiosa se hacencoincidir con el apellido del principal orga-nizador. Estos eventos con gran capacidad

Charing Cross. Entrada a la sede del evento.

Auditorio de la Reunión Charing Cross deLondres.



tancia ha provocado que la participación deprofesionales de procedentes de países conlimitada población y por lo tanto con relativaescasa experiencia se hayan convertido ellíderes expertos que en base a un medio deexpresión relegan a un segundo plano a otrosde mayor casuística, experiencia, sobre todo alos del área mediterránea.

Sobre las aportaciones y en especial lacasuística, experiencia, llama poderosamentela atención, algunos autores que trabajan enáreas de limitada población, hospitales deescaso volumen de asistencia o países depoblación limitada presenten datos muy volu-minosos y que no concuerdan con los quelógicamente deberían aportar. Se ha dado elcaso, de algún autor, por cierto asiduo a estetipo de reuniones científicas que ha aportadodatos que de ser verídicos, tendríamos queadmitir que un porcentaje alto de la poblaciónde su país había sido tratados de determina-dos procesos, por cierto de incidencia gene-ral no muy amplia. A esta situación de cues-tionamiento de la experiencia aportada seune el hecho de ser asiduo de estos eventosy por lo tanto parece imposible que puedaaportar una experiencia con los limitados díasdisponibles para obtenerla.

Otra hecho relevante que se evidencia enlas reuniones internacionales es el hecho delos comentarios, aportaciones, consideracio-nes y conclusiones que aportar determinadosponentes y organizadores. En muchos casoaportan información de una patología quefehacientemente se sabe que nunca han trata-do, puesto que no ha sido su perfil por el decirujano y por otro lado se da la circunstanciaque su situación por la edad o simplementepor su situación de jubilados no pueden apor-tar, salvo que se dediquen a manejar la infor-mación ya sea oral o escrita que aportanotros y simplemente sean portadores y trans-misores indirectos del conocimiento. Tambiénes frecuente el inflado de la casuística de algu-nos de acuerdo con datos indirectos que setienen por su entorno de la experiencia delponente, donde parece ser que cada aporta-do se ha multiplicado por varios hasta obte-

trarse como tales según en el panel dondehayan sido incluidos

El idioma de estos eventos, es el inglés.Esto ha provocado que en estas reuniones,que sí que se pueden considerar líderes deopinión, se ejerza una dictadura idiomáticasiendo la participación tanto pomo ponenteso en la discusión exclusiva de quienes domi-nan el idioma. De esta forma se puede com-probar que estados unidos y el norte deeuropa, capitalizan las intervenciones y enalgunas ocasiones se limita la participación autilizarse el idioma de una forma muy rápidao con deficiente pronunciación. Esta circuns-

Salon de actos de la Reunión Veithen New York.

Zona de las casas comerciales de la ReuniónVeith New York.


APORTACIONES DE LAS REUNIONES INTERNACIONALES EN LA FORMACIÓN ENDOVASCULAR ■ 111

para promocionar el uso de los dispositivos ysus ventas. Temas y contenidos de mayor inte-rés son el stenting carotídeo, el tratamientoendovascular de la patología aórtica, el trata-miento endovascular del aneurisma de aortaabdominal, tratamiento endovascular del sec-tor fémoro-popliteo y de las arterias distales,sinedo el resto de temas de menor importan-cia que los precedentes.

Los asistentes a estos eventos internacio-nales es de lo más variado. Independiente -mente de los ponentes que ya de por sí solos,mostrarían el éxito de asistencia a estos even-tos, de tal forma que en algunos casos elnúmero de ponentes en el programa excedeal de asistentes sin participación activa, losasistentes en muchos de las reuniones es muyvariada y van desde los profesionales conamplia experiencia en la temática tratada enlos eventos, acuden otro, de presencia cues-tionable dada la especialización que enmuchos caos exhiben los temas tratados, quese están iniciándose en este tipo de procedi-mientos. No hay que olvidar de aquellos queacuden por asuntos turísticos o simplementepara obtener un certificado en base a unashoras créditos reconocidas.

A nivel internacional son conocidos ennuestro ámbito el que se celebra en el mes denoviembre en New York denominado VEITH,el desarrollado en Londres en el mes de abril,conocido como Charing Cross, el que organi-

ner su condición de experto con experiencia.Sobre los resultados de algunos, tambiénparece que en su mayoría son magníficos. Nocomplicaciones, Fácil ejecución etc.. lo queposiblemente cuestiona de entrada de credi-bilidad del ponente que lo presenta.

La industria, juega un papel fundamental enla realización de estos eventos. Es quien pagay soporta por lo tanto los mismos. Las canti-dades de dinero que se mueven en muchoscasos son astronómicas y donde por partedel organizador todo es comerciable, vendibleo alquilable, esperando que por lo menos elevento científico no sea dirigido por el aspec-to comercial y que sólo sirva de medio parapoder mostrar los productos, los resultadoscon ellos obtenidos o los nuevos proyectos,que si este es el caso la situación es loable.

La temática de la reuniones en el campode la angiología y cirugía vascular ha sido sinlugar a dudas la información sobre la terapiaendovascular. Este perfil informativo posible-mente se haya impulsado por la pertinencia alser estos procedimientos los más reciente-mente incorporados de una forma masiva alarsenal terapéutico vascular, pero posible-mente también por el soporte que la industriaha aportado por el interés de esta de mostrarlos dispositivos, aportar información sobre eluso de los mismos y por qué no, recabarinformación para desarrollar nuevos dispositi-vos obteniendo información de estos eventosindependientemente que se puedan utilizar

Recogida de documentación en la ReuniónVeith New York.

Desarrollo de las jornadas teóricas de laReunión LINC en Leipzig en Alemania.



diversas. En primer lugar no hay que negar-les el perfil de estímulo sobre el abordaje dedeterminados procedimientos y muy espe-cialmente en años pasados. Existe un núme-ro excesivo de reuniones que se desarrollancon este perfil. La industria los utilizan parala presentación de nuevos dispositivos onovedades de los mismos a la vez de losresultados obtenidos presentados comoregistros. La información que trasmiten losponentes hay que valorarla con pondera-ción, teniendo en cuenta que en algunoscasos es cuestionable por la procedencia,quien la emite o los indicios indirectos decómo se ha obtenido o elaborado los datos.

BIBLIOGRAFÍA


2. Lapar DJ, Bhamidipati CM, Upchurch GR Jr, Kern JA, KronIL, Cherry KJ, Ailawadi G. Time of year does not influencemortality for vascular operations at academic centers. JVasc Surg. 2011; 54 (2): 546-53.


za el cirujano ya jubilado Dietrich en Foenixen Arizona, el MEET en Francia, el LINC deLeipzig aunque con otro perfil no sólo elexpositivo al retransmitir caso en directo y ennuestro país esperemos que cobre auge eldesarrollado como reunión Internacionalendovascular por el Capítulo de CirugíaEndovascular.

Existe la consideración de los Congresosinternacionales de la especialidad y muy espe-cialmente el de la Sociedad Europea CirugíaCardiovascular y Endovascular (SECV) y laSociedad Europea de Cirugía Vascular y endo-vascular. La primera de perfil más mediterrá-neo y del Este, permiten aportaciones nume-rosas y sin especiales exigencias en el empleodel inglés aunque sea la lengua oficial. Lasegunda de perfil nórdico europeo y predo-minio inglés, más restrictiva en las aportacio-nes y parece ser que la lengua oficial el inglésse utiliza como muro idiomático para que losprofesionales norte-europeo sigan controlan-do la situación participativa. La temática estárelacionada con las áreas de interés y no cabeduda que la endovascular lo ha sido por lomenos en la última década.

Tras el análisis y evaluación de estas reu-niones, se podrían extraer valoraciones


Aportaciones para ProfesionalesExtranjeros en nuestros Centros deCirugía Vascular y Endovascular en laFormación de Técnicas EndovascularesVICENTE GUTIÉRREZ-ALONSO, NOELIA CENIZO, MIGUEL MARTÍN PEDROSA,ENRIQUE SAN NORBERTO, CARLOS VAQUEROServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

tro Hospital, incluyendo en esta formacióncursos en vivo, que permiten la discusión decada paciente, en la preparación y en la inter-vención.

La realización de estos cursos y manteni-mientos de estancias es realizada por losmiembros del servicio en general y excepcio-nalmente con la invitación a algún ponenteexterno, experto en cada una de las áreasdesarrolladas.

Pretendemos con ello desarrollar proyec-tos de investigación en educación médica. Enese sentido las áreas de evaluación de la com-petencia clínica, la evaluación de la calidad delos programas de entrenamiento y las habili-dades de comunicación son actualmentenuestros principales proyectos.

El programa formativo de la especialidadde Cirugía Vascular posee aspectos propiossegún los diferentes países. En España, elMinisterio de Sanidad y Consumo diseña yregula el Programa Oficial de la Especialidadde Angiología y Cirugía Vascular, programaformativo con una duración de 5 años (3).

A diferencia del resto de países de Europay del resto del mundo, la especialidad se deno-mina Angiología y Cirugía Vascular en España, yse define como la especialidad médico-quirúr-gica dedicada al estudio, prevención, diagnósti-co clínico e instrumental y tratamiento de lapatología vascular. Los objetivos y el campo de

Las nuevas tecnologías conllevan la necesi-dad de estudios y preparación para los profe-sionales que las van a utilizar. En nuestro caso,las técnicas endovasculares precisan para surealización, dos cosas, realizar esa preparacióncon respecto a las nuevas técnicas, y en unnúmero importante de profesionales, requie-re además un cambio en la interpretación delos tratamientos, si bien no podemos decirque exista un giro de 360º, si es de práctica-mente total el cambio de enfoque de cómotratar a nuestros pacientes (1).

Además en la última década que es cuan-do más han evolucionado estos tratamientosdebemos siempre de pensar a nuestro pesar,en las posibilidades económicas de las quedisponemos para realizar estas nuevas tecno-logías.

Por lo tanto dos son los problemas conlos que nos podemos encontrar en elmomento de realizar estas técnicas: el prime-ro es la consecución de esta técnica, para locual se necesita un tiempo y dedicación y elsegundo es valorar las posibilidades que ten-dremos de poder llevar a cabo estas técnicas,debido al encarecimiento de las mismas. (2)

En nuestro Servicio por este motivo, orga-nizamos múltiples programas de capacitaciónendovascular a lo largo de el año: destacandolos programas de entrenamiento en esta ciru-gía dependientes de la Universidad y de nues-



donde tenemos que buscar cada tipo dematerial. Esta interrelación de material y suorigen es unos de los puntos más importan-tes de estos procesos de aprendizaje, puesambos puntos son necesarios «Con quematerial» y «Donde lo obtenemos» (5).

Algo que cambia de forma fundamental enestos procesos de aprendizaje, es que ya nohablamos de médicos residentes, que engeneral parten de cero en su aprendizaje, sinoque hablamos de médicos especialistas, con suformación ya realizada, que solo precisanobtener un conocimiento, que posteriormen-te irán poco a poco materializando, ademásexiste otra diferencia importante, que serefiere a la legalidad de los procedimientos,nuestros médicos residentes están autoriza-dos, para estar y realizarlos bajo nuestro con-trol, mientras que en el segundo de los casosla posibilidad de realizarlos no existe debido auna problemática legal, que solo permite laposibilidad de observar (6).

Acompañando al Dr. Jesús Sarmiento.

acción propios abarcan las enfermedadesorgánicas o funcionales del sistema arterial,venoso y linfático. Son únicamente excluidosde sus competencias el corazón y las arteriasintracraneales (BOE 1258/2007 de 13 deabril). De tal manera, son competencias queengloban aspectos de profilaxis, diagnósticoclínico, no invasivo y por imagen, así como detratamiento médico, quirúrgico endovascular,abierto y mínimamente invasivo, que son desa-rrolladas por otros especialistas no cirujanosvasculares en otros países europeos. Esta sin-gularidad formativa y de amplitud de compe-tencias hace la formación en España una de lasmás exigentes y con un periodo de formaciónmás corto que otros programas desarrolladosen otros países.

Este no es el objetivo en nuestro intentode formación a los médicos extranjeros, elverdadero objetivo está en la posibilidad deofrecerles una cantidad importante de proce-sos variados para poder valorar las técnicasendovasculares y sobre todo poder interrela-cionar todo el material disponible en la actua-lidad para la realización de estas técnicas quenos permita saber lo que necesitamos en cadamomento y fundamentalmente a quien se lodebemos pedir (4).

Efectivamente es necesario contar con losconocimientos necesarios para realizar unatécnica, pero también es necesario y enmuchas ocasiones fundamental, el saber

Con los Dres Hernando Ávila Molina yAlberto Gutiérrez Ospitia.


APORTACIONES PARA PROFESIONALES EXTRANJEROS EN NUESTROS CENTROS DE CIRUGÍA VASCULAR Y… ■ 115

– Discernir entre exámenes y técnicascorrecta e incorrectamente realizados, jus-tificando la opinión.

– Detectar las imágenes normales y patológi-cas en cada tipo de examen.

– Respetar los controles de seguridad delÁrea.

– Identificar y aplicar los conceptos de lapolítica de calidad del servicio.

Contenidos de estos cursos

– Condiciones del examen para cada regiónen particular.

– Preparación y dosis de contrastes, tipos decatéteres y guías, materiales de punción,conceptos de asepsia y esterilización, pro-tocolos de exámenes diagnósticos.

– Principios físicos que rigen las imágenes.– Indicaciones de la angiografía diagnóstica y

su correlación con los restantes métodos.– Anatomía corporal por angiografía.– Estudios generales diagnósticos de la pato-

logía vascular arterial y venosa de los dife-rentes aparatos y sistemas del cuerpo.

– Condiciones del examen para cada regiónen particular (materiales de quimioemboli-zación, catéteres, guías, fibrinolíticos, endo-prótesis, portacaths).

– Indicaciones de la angiografía terapéutica ysu correlación con los restantes métodos.

– Indicaciones de los procedimientos inter-vencionistas.

– Colocación de endoprótesis: filtros de venacava y endoprotesis en aneurismas.

– Extracción de cuerpos extraños intravascu-lares por cateterismo.

Estrategias a realizar (8)

– Atención de pacientes externos e interna-dos.

– Análisis de casos.– Seguimiento de pacientes.– Participación en sesiones de informes.– Participación en ateneos interdisciplinarios– Lectura de libros y artículos de la especia-

lidad.

Si conseguimos llegar con todos estospuntos a nuestros médicos extranjeros, pode-

En el fondo es un proceso de entre 1 y 3meses, dependiendo si existen ya algunasnociones de estos procedimientos, lo queconlleva a un aprendizaje visual relativamenterápido.

Objetivos generales de este proceso deaprendizaje (3, 7)

– Adquirir los fundamentos de las técnicas deAngiografía y Terapéutica Endovascular.

– Adquirir el conocimiento de las indicacio-nes de cada método.

– Desarrollar las habilidades y conocimientospara realizar todos los exámenes diagnósti-cos y terapeúticos.

Con el Dr. René Timaran.

El Dr. René Timaran participando enactividades quirúrgicas.



3. San Norberto E, Vaquero C ¿Es válido el programa españolde formación en Angiología y Cirugía Vascular? Angiología.2010; 62 (2): 71-77

4. Cronenwett JL, Liapis CD. Vascular surgery training and cer-tification: an international perspective. J Vasc Surg. 2007;46: 621-9.

5. Van Bockel JH, Bergqvist D, Cairols M, Liapis CD, Benedetti-Valentini F, Pandey V, et al. Education in vascular surgery: cri-tical issues around the globe-training and qualification invas- cular surgery in Europe. J Vasc Surg. 2008; 48 6 Suppl:69S-75S.

6. Richards T, Jones K; Rouleaux Club. Future of vascular sur-gical training: the trainees’ views. Ann R Coll Surg Engl.2008; 90: 96-9.

7. Johson CM, Hodgson KJ. Advanced endovascular trainingfor vascular residents: what more do we need? Semin VascSurg. 2006; 19: 194-9.

8. Gutiérrez-Julián JM. Angiología y Cirugía Vascular: una espe-cialidad polivalente. Angiología. 2007; 59: 351-7.

mos decir que hemos logrado un importantegrado de capacitación en la CirugíaEndovascular, teniendo presente que a la lle-gada a su país, deberán mantener estos cono-cimientos, integrarlos con los de su propioservicio y expanderlos poco a poco mediantela realización de las técnicas aprendidas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Benedetti-Valentini F, Liapis CD. Vascular surgery: indepen-dence and identity as a monospeciality in Europe. Eur J VascEndovasc Surg. 2006; 32: 1-2.

2. Liapis CD, Avgerinos ED, Sillesen H, Benedetti-Valentini F,Cairols M, Van Bockel JH, et al. Vascular training and endo-vascular practice in Europe. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37: 109-15.


Importancia de los Periodos deAdiestramiento en Centros de Referenciapara la Formación Endovasculardel Cirujano VascularLUCAS MENGÍBAR FUENTES, ÁLVARO REVILLA, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO,LOURDES DEL RÍO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, CARLOS VAQUERO PUERTAHospital Clínico Universitario de Valladolid

pacientes, sería suficiente para asegurar quetodos los futuros médicos formados en losprogramas de capacitación de cirugía vascu-lar sean plenamente competentes en todaslas técnicas endovasculares actuales y esténbien posicionados para seguir evolucionandoen este campo.

Una cuestión de gran relevancia, que seestá planteando en la actualidad y que estámás allá del tema de este capítulo, es cómovamos a mantener nuestras (y a transmitirlasa la nuevas generaciones de cirujanos vascula-res) habilidades en cirugía abierta en la era detratamiento mínimamente invasivo de laenfermedad vascular (1).

La correcta ejecución de un procedimien-to endovascular se puede considerar basadaen dos componentes: habilidades técnicas y lacomprensión de los fundamentos de la técni-ca y la indicación. Parece lógico pensar que laadquisición de la habilidades técnicas endo-vasculares no difiere en mucho de la forma-ción en técnicas quirúrgicas convencionales.

El aumento del uso, en los últimos años, delas terapias endovasculares como estrategiade tratamiento ha hecho necesario diseñarmétodos de entrenamiento para el desarrollode las habilidades necesarias para la realiza-ción de estas técnicas por parte de los ciruja-nos vasculares (2). Esto conlleva la inclusiónde estos programas de adiestramiento en elprograma de formación de los residentes denuestra especialidad.

INTRODUCCIÓN

En los últimos 25 años el tratamiento dela enfermedad arterial periférica ha sufridocambios dramáticos, sobre todo debido a laaparición de una abrumadora diversidad detécnicas y dispositivos para el tratamientoendoluminal de la patología vascular.Desafortunadamente los cirujanos vascula-res éramos los menos familiarizados contodo este nuevo arsenal terapéutico, a ellose debió, en buena parte, la lenta adaptacióna todas estas nuevas técnicas y tecnologías,que además se hacían cada vez más comple-jas conforme conseguían dar tratamiento a laenfermedad vascular en todos los territo-rios. Esta desventaja con respecto a otrasespecialidades provocó que hayamos em-pleado parte de las pasadas décadas buscan-do nuestro rol como única especialidad cua-lificada y capacitada para dar un tratamientointegral de la enfermedad vascular periférica.Esta nueva realidad ha hecho que nos cues-tionemos, como especialidad, que cambiosson necesarios en el programa de formaciónde la especialidad para que los nuevos ciruja-nos obtengan y mantengan este rol principalen la evaluación y tratamiento de la patolo-gía vascular periférica. Dada la prevalencia dela enfermedad vascular y el material clínicoya presente en la mayoría de programas deformación, la simple voluntad de aplicar tera-pias endoluminales a nuestra población de

17-impor-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 10:29 Página 117


cable a la posibilidad de visitar otros centrospor lejanos que sean. Por tanto el intercambiode cirujanos en entrenamiento entre diferen-tes partes del mundo es en la actualidadmucho más fácil.

DIFICULTADES PARA LAREALIZACIÓN DE PERIODOS DEENTRENAMIENTO ESPECÍFICO ENEL EXTRANJERO

La popularización de los medios de trans-porte y el desarrollo de las comunicación adistancia han facilitado la planificación y reali-zación de periodos de entrenamiento en cen-tros de referencia situados en otros países.Uno de los problemas que surgen ahora es elreconocimiento de este entrenamiento porlas autoridades del país de origen del apren-diz. Precisamente ésta es una de las dificulta-des principales que el rotante encontrará a lahora de planificar y justificar su formación enun centro altamente especializado, el recono-cimiento por las autoridades locales de losperiodos de entrenamiento realizados encentros de otros países. Otro obstáculo es lalimitación, existente en muchos países, deltiempo de rotación en el extranjero duranteel periodo de formación oficial. Por ejemplo,el programa de formación oficial en CirugíaVascular difiere de manera importante entrelos países de la Unión Europea. A pesar de laexistencia desde 2004 de una institucióncomo el European Board of Vascular Surgery(EBVS), dentro de la Union Europeen deMedicins Specialistes (UEMS), el acuerdoentre especialistas para definir los criteriosnecesarios para reconocer los méritos oconocimientos adquiridos durante la estanciaen un centro de referencia es complicado.Este problema es aún mayor cuando se hablade centros localizados fuera de la Unión. Estees un obstáculo que sólo puede resolversecon la unificación de criterios para el recono-cimiento y la aceptación recíproca de centrosacreditados para el adiestramiento en técni-cas endovasculares. Esta unificación parece un

La adquisición de habilidades para la reali-zación de técnicas endovasculares resulta,cuando se compara con la formación para lacirugía convencional, diferente en múltiplesaspectos: conocimiento necesario, algoritmospara toma de decisiones, etc. (1) Por otraparte, los centros con una experiencia acredi-tada y reconocida en este tipo de técnicas noson «tantos» como los reconocidos para laformación en cirugía convencional, por lo queel desarrollo de programas de formaciónendovascular estructurados resulta más difi-cultosa (2).

Parece que el adiestramiento basado ensimuladores va a tener un papel principal enlos programas de entrenamiento. En particu-lar los simuladores informáticos de realidadvirtual parecen los más adecuados para laadquisición de las habilidades necesarias parala realización de este tipo de técnicas, puestoque permiten al cirujano principiante la tomade contacto con los materiales y procedi-mientos antes del primer contacto con elpaciente (1).

El adiestramiento en cirugía ha estadobasado históricamente en el modelo clásicomaestro-aprendiz, esto da lugar a la formaciónde «escuelas» quirúrgicas. Los cirujanos for-mados en estas escuelas, al igual que los pin-tores que aprenden de un maestro en sutaller de pintura, pueden ser reconocidos portener técnicas y estrategias en tratamientosimilares. Este filosofía de formación pareceagotada en la actualidad. La formación enCirugía Vascular ha estado también basada eneste modelo históricamente, pero gracias aldesarrollo de los nuevos medios de comuni-cación cualquier conocimiento está al alcancecon un clic de ratón y así la transmisión de losconocimientos teóricos no tiene por qué serexclusivamente oral. Libros, revistas y otrosformatos de transmisión del conocimientoestán en Internet y esto hace que toda lanueva información esté disponible de manerainstantánea en cualquier punto del planeta. Laevolución de los medios de transporte y suaccesibilidad para todo tipo de público hacemás asequible el poder acudir a congresos,cursos, simposiums y desde luego esto es apli-


IMPORTANCIA DE LOS PERIODOS DE ADIESTRAMIENTO EN CENTROS DE REFERENCIA PARA LA FORMACIÓN… ■ 119

objetivo complicado cuando ni siquiera den-tro de los países de la Unión Europea el pro-grama de formación en Cirugía Vascular esequiparable ni en duración ni en contenido.

Un segundo problema sería la dificultadpara el reconocimiento de los méritos y for-mación del rotante por parte del centroreceptor. Esto hace que, por ejemplo, las rota-ciones en Estados Unidos se vean limitadas enla práctica a periodos de observación de lapráctica médica que realizan los expertos delos centros de referencia que se visitan, a noser que se haya realizado previamente el exa-men para el reconocimiento de la titulacióncomo médico.

ESFUERZOS PARA LA ARMONIZACIÓNDEL PROGRAMA DE FORMACIÓN

Resulta evidente que los esfuerzos para laarmonización de los programas de formacióny los requerimientos para el reconocimientodel título de especialista en Cirugía Vascularserían beneficiosos para la libre circulación decirujanos en periodo de formación entre dife-rentes países.

En Europa la libre circulación de profesio-nales médicos es un hecho desde 1993.Teóricamente esto capacita a cualquier espe-cialista, en posesión de un título reconocidoen alguno de los países miembros, para traba-jar en cualquier lugar de la Unión. La UEMStrata de armonizar, estandarizar y desarrollarel adiestramiento en cirugía con el fin de faci-litar el intercambio de residentes y cirujanosentre países miembros de la Unión. Estosesfuerzos chocan con la diversidad de progra-mas de formación, que como hemos mencio-nado anteriormente, conviven dentro de losestados miembros.

La creación de un examen europeo(EBSQ-Vasc examination), gracias al esfuerzoconjunto del EBVS y la European Society forVascular Surgery (ESVS), también ha sido unpaso importante en el proceso de armoniza-ción de la formación en Cirugía Vascular. Esteexamen fue realizado por primera vez en

Venecia en 1996, desde entonces se ha venidorealizando anualmente coincidiendo con lareunión anual de la ESVS. Es la primera y únicaprueba que comprende una parte teórica yotra práctica. Este examen fue desarrolladocomo una herramienta para armonizar losconocimientos y habilidades prácticas, y pre-tende ser un indicador de calidad, corrobo-rando que el candidato ha realizado un perio-do de formación estructurado que garantizaun «mínimo» de competencia en el desarrollode la especialidad.

A un nivel superior se han realizadoesfuerzos para coordinar los Boards de lasdiferentes especialidades. Con ese objetivo sefundó el Council for European SpecialistMedical Examinations or Assessments(CESMA) dentro de la UEMS en 2007 enGlasgow. En ese congreso se redactó la«Declaración de Glasgow». Actualmente esteconsejo consta de veintiocho secciones yaunque en la declaración se reconoce explíci-tamente que la autorización para la prácticade una especialidad en cada país sólo puedeser concedido por las autoridades nacionales,cada vez más países recogen el examen euro-peo como requisito para la obtención deltítulo de especialidad.

Otro organismo que pretende facilitar ypromover el intercambio de profesionalespara entrenamiento y formación es la

El Dr. Álvaro Revilla con el Dr. GustavoOderich en su rotación en la Clínica Mayo enRochester en Estados Unidos.



European Association of Vascular Surgeons inTraining que fue fundada en el congreso anualde la ESVS en Berlín 1994, y entre sus objeti-vos principales están la recogida de informa-ción acerca de la formación, la realización deencuestas y estudios en relación con el entre-namiento en Cirugía Vascular y la promociónde programas de intercambio de cirujanos enformación entre países europeos.

A nivel mundial la World Federation ofVascular Societes (WFVS) fue fundada en1997 con el objetivo de «crear una platafor-ma para el intercambio y estudio de aspectoscientíficos, educacionales y políticos en rela-ción con el manejo y tratamiento de las enfer-medades vasculares».

En conclusión, parece claro que el primerpaso a tomar es la consecución de la coordi-nación y armonización de la formación vascu-lar en Europa para después tratar de extra-polarla al resto de continentes.

IMPORTANCIA DEL ADIESTRAMIENTOVASCULAR EN DIFERENTESCENTROS

La Cirugía Vascular, en la actualidad, inclu-ye tanto técnicas quirúrgicas abiertas comoprocedimientos endovasculares así comodiagnóstico vascular, intervención sobre fac-tores de riesgo cardiovascular y tratamientomédico. Es debido a esto que el cirujano vas-cular tiene que dar una respuesta «integral» ala enfermedad vascular, por tanto los ciruja-nos vasculares han de recibir una formaciónintegral en todos estos diferentes campos.Por otra parte sabemos que en ocasiones losservicios están especializados en uno o algu-nos aspectos limitados de la cirugía vascular,esto justificaría la necesidad de un programade formación en diferentes centros. Éste ten-dría la ventaja de proporcionar a los cirujanosen formación el contacto con diferentesmaneras de afrontar la enfermedad, con dife-rentes aproximaciones a los casos, diferentestécnicas, de esta manera el arsenal de recur-sos del aprendiz será mayor que si se hubiese

formado en único centro. Así tendrá la posibi-lidad de elegir entre diversas soluciones alenfrentarse con un caso en particular o elaprender los pequeños «trucos» de diferen-tes experimentados cirujanos, que puedenfacilitar la solución de casos especialmentecomplejos o en los que surja alguna complica-ción. El hecho es que solo unos pocos centrosrecibirían la acreditación de un alto nivel deexperiencia en todos los ámbitos de laCirugía Vascular. La situación real es que en lamayoría de los centros se tiene mayor expe-riencia y destreza en algunos aspectos de laespecialidad. Por tanto un programa de for-mación que contenga periodos de adiestra-miento en diferentes centros tiene la ventajade poner al cirujano en formación en contac-to con Servicios de «alta calidad», centros deexcelencia en los diferentes campos que com-prende la especialidad (4).

Por otra parte, la creación de centros deexcelencia conlleva la centralización de cier-tas patologías o técnicas. Las ventajas de esta«centralización» son la obtención de un volu-men adecuado de pacientes, mayores inver-siones en tecnología y mejores instalaciones.Mayor número de pacientes supone mayoresoportunidades de entrenamiento. Por otraparte un mayor volumen de pacientes puedeconllevar también mejoría en los resultados,así se ha demostrado en reparación de aneu-rismas de aorta abdominal y cirugía carotídea.

El Dr. José Antonio Brizuela en su estanciaen Baltimore. USA.


IMPORTANCIA DE LOS PERIODOS DE ADIESTRAMIENTO EN CENTROS DE REFERENCIA PARA LA FORMACIÓN… ■ 121

centro, en cada ocasión debe convencer a losexpertos de su capacidad y habilidades paraganar su confianza. Esto inevitablemente con-lleva un periodo de tiempo durante el cual elaprendiz realizará tareas por debajo de sunivel de competencia y, por tanto, el aprendi-zaje será menos eficiente. La armonización delos programas y periodos de formación facili-taría el reconocimiento del centro de entre-namiento del nivel de formación del personalque recibe y así dar confianza con más pre-mura a las capacidades de éste.

CONCLUSIONES

Las nuevas tecnologías, principalmenteInternet, han facilitado y acelerado significati-vamente el intercambio de conocimiento eideas. En cambio la transmisión de habilidadesprácticas, como las técnicas quirúrgicas yendovasculares en el caso que nos ocupa, semantienen ligadas a la presencia física del per-sonal en formación en el centro de referencia.Por tanto la realización de periodos de entre-namiento en diferentes centros, ya sea dentrodel mismo país o en otros países, puede tenerun importante papel en la formación del futu-ro cirujano vascular.

Sin embargo todavía hay múltiples obstá-culos que dificultan la realización de rotacio-nes en países extranjeros, incluso dentro de lapropia Unión Europea y a pesar del reconoci-miento de los títulos de especialista entre lospaíses miembros. De hecho los requerimien-tos para completar la formación como ciruja-no vascular y para el reconocimiento dedicho título aún difieren a pesar de los múlti-ples esfuerzos realizados para armonizar yunificar dichos criterios, tanto por la UEMScomo por las diferentes sociedades vascula-res europeas. Son necesarios por tanto, comorequisito previo que facilite el intercambio decirujanos en formación entre centros, mayo-res avances en la armonización y unificaciónde los programas de formación y en la des-cripción de los requisitos mínimos para con-ceder la titulación. Estos planteamientos son

En cualquier caso el beneficio coste/eficienciade este tipo de centros altamente especializa-dos en el tratamiento de la patología vascularestá aún por demostrar. Las desventajas deesta centralización podrían ser: mayor dificul-tad para el acceso del paciente a este tipo deatención, los pacientes pueden tener querecorrer largas distancias para acceder a laatención especializada, el paso de un sistemacentrado en el paciente a un sistema basadoen la enfermedad, la pérdida del tratamientode la enfermedad vascular desde un punto devista general y el riesgo de desigualdad a lahora de acceder a este tipo de tratamiento.

IMPORTANCIA PARA LOS CENTROSDE TENER CIRUJANOS ENFORMACIÓN DE DIFERENTEPROCEDENCIA

La presencia en un mismo centro de per-sonal en formación con diferente «back-ground» puede ser también una ventaja parael propio centro. Así como los aprendicesaprenden de los maestros, éstos últimos pue-den aprender de las experiencias previas delos aprendices en otros centros. Por tanto elintercambio de personal en formación entrecentros no es solo beneficioso para el propiocirujano en formación, sino también para elcentro formador que participe en este tipode programa de formación. Además, como essabido, el tener residentes de otros centros uotros países tiene también una influencia posi-tiva en la reputación del centro (4).

DESVENTAJAS DE LOS PERIODOSDE ROTACIÓN DE CIRUJANOSEN FORMACIÓN

A pesar de sus ventajas el programa derotaciones externas tiene, como cualquieridea, sus aspectos negativos. Entre las des-ventajas de este sistema de formación está ladificultad para la adaptación del cirujano enformación cada vez que acude a un nuevo



Como conclusión podríamos afirmar queel intercambio de cirujanos en formaciónentre centros ofrece ventajas claras y oportu-nidades de mejora tanto para el aprendizcomo para el centro de entrenamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Johnson CM, Hodgson KJ. Advanced endovascular trainingfor vascular residents: What more do we need? Semin VascSurg. 2006; 19: 194-9.

2. Neequaye SK, Aggarwal R, Van Herzeele I, Darzi A, CheshireNJ. Endovascular skills training and assessment. J Vasc Surg.2007; 46: 1055-64.

3. Torsello G, Torsello GF. The need of a new training para-digm. J Cardiovasc Surg. 2011; 52: 1-2.

4. Bosiers M, Moreels N, Callaert J, Deloose KJ, CardiovascSurg. 2011;52:39-46.

aplicables obviamente no solo a nivel europeosino que sería deseable que fuese un objetivoa nivel global. La creación de un programacomún de formación podría ser un buen pri-mer paso en este camino.

El paso del cirujano en formación por dis-tintos centros tiene la ventaja de mostrarlediferentes maneras de enfocar el diagnósticoy tratamiento de la enfermedad vascular, asícomo sistemas de organización del servicioque le serán útiles en su práctica futura. Porotra parte el contacto con estos cirujanos enformación también resulta beneficioso para elpropio centro pues aquellos aportan susexperiencias previas y su sola presencia incre-menta el prestigio del centro.


El papel de la industria en la Formacióndel uso de Nuevas Terapias y DispositivosEndovascularesANTONIO GONZÁLEZ, MARÍA SEOANEMedtronic Iberica

específica del tratamiento endovascular de los

AAA ha ido cambiando adaptándose a las

necesidades de formación de los especialistas.

En los inicios, esta colaboración estaba muy

enfocada a la técnica de implante de los diver-

sos dispositivos, ya que el manejo del pacien-

te y la resolución de complicaciones fueron

adquiriendo importancia según se avanzaba, y

se iban descubriendo nuevas técnicas, tanto

en la imagen, como en la resolución de com-

plicaciones.

A día de hoy, la diversidad de información

que se maneja es tan amplia, que nos obliga a

diferenciarla, entre práctica y teórica, nuevas

alternativas en pacientes sin posibilidad de

tratamiento quirúrgico, aplicación de cambios

técnicos que pueden aportar mejoras en el

manejo de los pacientes. Y no solo es impor-

tante la formación en el campo terapéutico,

sino que existen otros retos que inciden

directamente en los resultados de la terapia

como es la evaluación e indicación de trata-

miento endovascular antes de la intervención,

aplicación de nuevas herramientas en la selec-

ción de dispositivos que ayudan en la elabora-

ción de las estrategias terapéuticas.

ACTUACIONES DE LA INDUSTRIA

La actuación de la industria y de las

empresas implicadas en la fabricación y sumi-

nistro de nuevos dispositivos, se podría

esquematizar en los siguientes apartados:

INTRODUCCIÓN

La formación continuada es esencial en elcampo de la medicina. Mantenerse al día de lanueva información que aparece constante-mente y la aplicación de nuevas tecnologíaspuede suponer un reto para los especialistasdel siglo XXI.

Medtronic, empresa pionera y líder en elsector de los dispositivos médicos, tienecomo uno de sus principales objetivos ayudary colaborar con los especialistas a afrontareste reto mediante una seria de programas deformación en el uso de nuevos dispositivos yalternativas terapéuticas.

La inversión en innovación da sus frutosde manera constante, en la forma de disposi-tivos y tratamientos novedosos que ofrecenal paciente técnicas menos agresivas en el tra-tamiento de sus dolencias. Esto crea un com-promiso de colaboración entre industria yespecialistas para comunicar de forma clara ysegura el alcance de dichos avances, posiblesaplicaciones en las terapias existentes, y enalgunos casos, evaluar estas nuevas técnicasdonde en el pasado no existían alternativas.

Uno de los campos donde más se haavanzado en los últimos años, ha sido en eltratamiento endovascular de la patología aór-tica. Desde el año 1991, cuando el primer dis-positivo endovascular para el tratamiento deun aneurisma abdominal (AAA) fue implanta-do por Juan Carlos Parodi y Julio Palmaz,mucho se ha avanzado y aprendido en estecampo. El papel de la industria en la formación

18-papel-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 10:30 Página 123


1. Mostrando y enseñando el manejo delmaterial y especialmente cuando se lan-zan al mercado nuevos dispositivos porparte del personal de la empresa.

2. Proctorización de Procedimientos, tantocuando los facultativo se inician en la apli-cación de los nuevos dispositivos, en elcomienzo de aplicación de técnicasendovasculares o en la asesoría o sopor-te en la realización de técnicas complejas.

3. Soportando la logística de estancias deformación en Centros especializadostanto nacionales como extranjeros.

4. Facilitando medios de formación, comosalas de simulación, salas de adiestra-miento o simuladores.

5. Creando Centros de adiestramiento(Jhonson & Jhonson en Hamburgo, Abbotten Bruselas, Medtronic en Madrid etc.).

6. Aportando Recursos para la organiza-ción de Reuniones científicas generalescomo Congresos, Simposium etc.

7. Soportando desde el punto de vistaorganizativo y económico reunionesespecíficas sobre la problemática delmaterial que la industria facilita para pro-cedimientos endovasculares.

8. Soporte económico y estratégico paraque personal sanitario asista a Reunionescientíficas (se costean los Congresos).

9. Subvención de workshops específicospara adiestramiento en dispositivos.

10. Concediendo Becas y Ayudas o directa-mente o a través de Sociedades científi-cas.

11. Sponsorizando Reuniones científicas.12. Participando como Socios Protectores

de Sociedades científicas.13. Soportando Premios o concediendo

Premios.14. Soportando acciones formativas como la

edición de Libros o manuales.

ESTRATEGIA DE MEDTRONIC

En los primeros tiempos de la historia deMedtronic, el cofundador Earl Bakken se sin-

tió abrumado por la respuesta emocional delos pacientes ante sus productos. Se sentíanrebosantes de alegría por recobrar la movili-dad, sentirse mejor y a veces incluso por estarvivos gracias al trabajo de Medtronic.

Earl deseaba que ese beneficio humanofuera el objetivo principal de la compañía, asíque él y la Junta Directiva redactaron unadeclaración formal de los objetivos de la com-pañía. Casi medio siglo después, esa misióncontinúa sirviendo como un marco ético yuna meta inspirada para los empleados detodo el mundo. Guía nuestro trabajo diario ynos recuerda que nuestros esfuerzos estáncambiando el panorama de las enfermedadescrónicas para millones de las personas.

• Contribuir al bienestar humano mediante laaplicación de ingeniería biomédica en lainvestigación, diseño, fabricación y venta dedispositivos o aparatos que alivian el dolor,restauran la salud y prolongan la vida.

• Dirigir nuestro crecimiento en las áreas deingeniería biomédica donde mostramos lamáxima potencia y capacidad; reunir a per-sonas e instalaciones que tienden a aumen-tar estas áreas; ampliar continuamente estasáreas a través de la educación y la asimila-ción de conocimientos; evitar la participa-ción en áreas donde no podemos ofrecercontribuciones únicas y dignas.

• Esforzarse sin reservas para obtener lamáxima fiabilidad y calidad en nuestros pro-ductos; ser la insuperable norma de compa-

Presencia de la Academia de Medtronic en elCongreso Europeo de la Sociedad Europea deCirugía Vascular (ESVS) celebrado en Atenasen septiembre del año 2011.


EL PAPEL DE LA INDUSTRIA EN LA FORMACIÓN DEL USO DE NUEVAS TERAPIAS Y DISPOSITIVOS ENDOVACULARES ■ 125

Ibérica, trabaja para mejorar la salud de laspersonas mediante la difusión del conoci-miento, el impulso de la educación en laAsistencia Sanitaria y el patrocinio de la inves-tigación de nuevas terapias entre profesiona-les médicos, instituciones y ciudadanos.

La compañía Medtronic implantó el pro-grama Academia, que da respuesta a lanecesidad de formación. Ofrece soluciones amedida, interactivas y prácticas para afrontarcon garantías estos retos. Actualmente el espe-cialista necesita adaptarse al avanzar las técnicasy dispositivos gracias a la innovación. El progra-ma de educación Academia está diseñado paraacercar la formación a los especialistas de dis-tintos niveles adoptar las tecnologías emergen-tes y nuevas soluciones terapéuticas.

La oferta Medtronic en entrenamientoincluye el tratamiento endovascular de laaorta torácica, Indicaciones actuales en laDisección tipo B, selección de casos para tra-tamiento endovascular, mediadas y planifica-ción, herramientas, opciones de tratamiento ymanejo de las complicaciones

Los cursos ofertados incluye temas deltratamiento endovascular del aneurisma deaorta abdominal,como fundamentos, whork-shop de medida y planificación en EVAR,herramientas OTW, tratamiento de urgenciasdel EVAR, valoración de casos y manejo de lascomplicaciones.En el caso del tratamiento dela patología de la aorta torácica, iniciación,principios básicos y práctica

La Compañía Medtronic por otra partefacilita KOLs (Key Opinion Leaders), es decirencuentros con expertos de opinión, quedesde una forma enriquecedora se transmiteinformación sobre gestión, estrategias, técni-cas, procedimientos y otros aspectos relacio-nados con la práctica especialmente de laCirugía Endovascular. Estos encuentrospermiten no sólo la transmisión de una forma-ción técnica, si no también el aspecto humano,donde en muchas ocasiones surgen colabora-ciones desde el punto de vista científico.

En otras compañías del sector existen asi-mismo respuestas a esta necesidad, dandoapoyo a la formación tanto teórica, comopráctica

ración y ser reconocida como una compa-ñía de dedicación, honestidad, integridad yservicio.

• Obtener ganancias justas en operacionesactuales para cumplir nuestras obligaciones,sostener nuestro crecimiento y alcanzarnuestras metas.

• Reconocer la valía personal de los emplea-dos proporcionando un marco de trabajoque permite la satisfacción personal por eltrabajo realizado, la seguridad, la oportuni-dad de avance y los medios para compartirel éxito de la compañía.

• Ser buenos ciudadanos como compañía.

Fundación Medtronic AulaMiguel Servet

La Fundación Medtronic Aula MiguelServet, brazo filantrópico de Medtronic

Programa de una de las actuaciones de laAcademia de Medtronic.



medicina. Actualmente existen diversos dispo-sitivos que simulan distintas terapias, dondemediante realidad virtual se podrá completar,paso a paso, un tratamiento específico. Existensimuladores con casos endovasculares abdo-minales y torácicos, stenting carotídeo, yangioplastia periférica.

Estos simuladores son un gran avance enla formación, ya que enseñan las terapias pasoa paso, desde la punción inicial hasta el con-trol final. Además da información sobre la res-puesta del paciente a cada decisión que setoma. Ofrece al especialista una visión casicompleta del procedimiento. Hay gran varie-dad de casos cargados en la memoria delsimulador, y permite afrontar desde casossimples, a anatomías complejas.

Los casos se visualizan en pantallas quesimulan la imagen, y el procedimiento se guíapor unos controles externos que simulan elmanejo de los dispositivos según se van utili-zando.

Una limitación de estos dispositivos estáen que los productos que se utilizan sonsimulados, por lo que la liberación de unaendoprótesis concreta, el grado de resistenciaal despliegue, avance y otras consideracionesno son evidentes al usuario de los dispositi-vos.

Otra limitación importante está relaciona-da con el coste de algunos de estos sistemas.Cuanto más completos y complejos, mayor elcoste, y el tamaño. ésto último limita su itine-rancia y accesibilidad a demanda.

Al ser programas informáticos, algunosbastante complejos, tampoco están libres deproblemas de programación, siendo necesariala presencia de técnicos del sistema quegaranticen su rendimiento.

Modelos anatómicos

Los modelos anatómicos permiten alespecialista manejar un dispositivo concreto,avanzarlo hasta el lugar de liberación, y con-trolar los pasos reales que cada dispositivotiene. Ofrece una información de primera

FORMACIÓN PRÁCTICA ENTÉCNICAS ENDOVASCULARES

Casos en vivo

Uno de los primeros peldaños que aplicanlas compañías en la formación endovascularconsiste en la organización conjunta con cen-tros de alta experiencia de cursos monográfi-cos con asistencia a casos en vivo, donde laparte práctica es muy importante. En estos cur-sos se aplican conocimientos directos tanto enel manejo del paciente, como en la aplicación dedispositivos. Estos cursos pueden ser básicos,como avanzados. Las compañías han llegado aacuerdos de colaboración con los principalesHospitales y especialistas, que de esta maneracomparten su conocimiento y experiencia.

En estos cursos además hay una parteteórica importante igualmente, donde secomparten conocimientos tales como pla-nificación del caso, anticipación de complica-ciones y soluciones a las mismas, manejoanestésico del paciente, diversos material usa-dos en el procedimiento, etc.

Simuladores informáticosendovasculares

La aparición de nuevas tecnologías didác-ticas serán uno de los grandes avances en la

Simposium organizado por Medtronic en unaReunión Internacional.


EL PAPEL DE LA INDUSTRIA EN LA FORMACIÓN DEL USO DE NUEVAS TERAPIAS Y DISPOSITIVOS ENDOVACULARES ■ 127

suma de los dos anteriormente citados.Permiten trabajar simulando un procedimien-to real, con respuestas inmediatas al ma-nejo de los dispositivos, solucionar complica-ciones o situaciones inesperadas como en lossimuladores además de usar los dispositivosconcretos, así como material y técnicas decateterización con guías, introductores y caté-teres.

Los cursos de formación basados enmodelos animales tienen la limitación de lainfraestructura necesaria, no solo en la dis-ponibilidad de los animales, sino en la do-tación de equipos de imagen, y quirófanoscompletos para el manejo de los mismos. Estolimita el número de centros disponibles en laactualidad.

Otra limitación está en las diferenciasanatómicas obvias, que pueden limitar el usode ciertos dispositivos, tales como replicarcasos de uso de endoprótesis torácicas, porel tamaño del dispositivo implantado, asícomo por el perfil del catéter portador y sulongitud.

Tanto los simuladores, como sobre todolos modelos anatómicos permiten su movili-dad, permitiendo cursos en Hospitales enformación. Los cursos con modelos animalesobligan al desplazamiento hasta el centro deformación donde se organiza.

CURSOS DE MEDICIÓN EINDICACIÓN DE DISPOSITIVOS

Uno de los grandes avances en el trata-miento endovascular ha sido la aparición dediversos programas de medición y recons-trucción con imágenes 3D de estudios diag-nósticos, que permiten visualizar la anatomíadel paciente a tratar. La gran ventaja de estosprogramas reside en su instalación en orde-nadores portátiles que permiten estudiar, ypresentar en sesiones clínicas de manerainmediata las diversas alternativas de trata-miento. Algunos son valiosos también ene leseguimiento de pacientes ya tratados, anali-

mano sobre su rendimiento, y sobre todo,completa la información que el especialistanecesita a la hora de realizar el primer casoen su quirófano.

Existen diversos modelos, desde los másbásicos que son reproducciones de una pato-logía concreta como aneurisma aórtico otorácico, como más completos que son unareproducción casi exacta del sistema arterialdesde las femorales hasta aorta ascendente.éste último, si además tiene flujo de líquidomediante bombeo externo, permite simular elprocedimiento desde la punción femoralhasta la liberación del dispositivo. Al bombearel agua circulante, no permite realizar arterio-grafías ya que el medio de contraste dañaríala bomba. Esto no permite trabajar a ciegas,por lo que resulta necesario tomar referen-cias constantes con visión directa o marcasexternas que localicen por ejemplo, las arte-rias renales.

Son modelos más asequibles económica-mente que los simuladores informáticos, sonfácilmente transportables, y permiten el usode dispositivos reales.

Modelos animales

Los programas de formación en modelosanimales podrían ser considerados como la

Participantes en un KOLs (Key OpinionLeaders) promocionado por Medtronic deLatinoamerica y desarrollado en España.



otras formas de educación y formación conti-nuada. Tras 15 años de experiencia endovas-cular en España, las necesidades de formaciónde técnicas básicas de cateterización y mane-jo de dispositivos se van reduciendo.

Se requerirán cursos de actualizaciónsegún van apareciendo nuevos dispositivosque requieren de un manejo distinto, y nuevasterapias o soluciones endovasculares, comolas recientemente descritas técnicas deChimeneas, etc. El papel de la industria tendráun valor como catalizador de estas experien-cias, ayudando a su divulgación y acercando alos diversos grupos para intercambiar estosconocimientos.

El papel de la formación continuada, unavez establecida la técnica endovascular comoalternativa terapéutica segura y contrastada,está desde hace tiempo en manos de lasdiversas sociedades científicas que las inclu-yen en sus programas de formación. El papelde la industria en este sentido está en cola-borar en la organización de estos programas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bath J, Lawrence P. Why we need open simulation to trainsurgeons in an era of work-hour restrictions. Vascular.2011; 19 (4): 175-7.

2. Cefali P, Rosso R, Van Den Berg JC. Training of vascular sur-geons by interventional radiologists. J Cardiovasc Surg(Torino). 2011; 52 (1): 57-62.

3. De Donato G, Setacci F, Chisci E, Cappelli A, Palasciano G,Setacci C. Open vascular surgery as a starting point forendovascular surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011; 52(1): 9-16.

4. Kallmes DF, Cloft HJ, Molyneux A, Burger I, Brinjikji W,Murphy KP. Live case demonstrations: patient safety, ethics,consent, and conflicts. Lancet. 2011; 30; 377 (9776): 1539-41.

5. Makaroun MS. Meeting the challenge: rejuvenating vascularsurgery with the integrated training programs. J Vasc Surg.2011; 53 (5): 1422-8.

6. Parodi JC,Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral endolumi-nalgraft implantation for abdominal aortic aneurysms. AnnVasc Surg.1991, 5 (6), 491-9.


zando las imágenes de los diversos se-guimientos, para estudiar el volumen delaneurisma, fijación de la prótesis, y posiblesreentradas.

Medtronic, como otras compañías del sec-tor, ofrece cursos de uso de estos sistemaspara conseguir reproducir reconstruccioneslo más exactas posibles del aneurisma a tratar.Con estas imágenes, se podrán tomar deci-siones sobre el tamaño y diseño del dispositi-vo (bifurcado o aorto uni ilíaco), longitudexacta de zonas de anclaje, y angulación nece-saria del arco durante el procedimiento.

CURSOS TEÓRICOS YMONOGRÁFICOS

Uno de los aspectos básicos en la forma-ción continuada es la divulgación de aspectosclínicos y terapéuticos según estos van apare-ciendo y asentándose.

Medtronic ha contribuido en esta necesi-dad de formación y divulgación organizandojunto a especialistas con amplia experienciaen los temas tratados, Simposios monográfi-cos tratando temas tales como el tratamien-to endovascular en el Síndrome AórticoAgudo, Tratamiento de los aneurismas rotos,Técnicas endovasculares en la aorta torácica,etc.

Debido al desarrollo de la tecnología, y ala evidencia de los resultados obtenidos en eltratamiento endovascular a lo largo de estosaños, nuevos temas irán apareciendo, queofrecerán al especialista nuevas alternativasterapéuticas.

CONCLUSIONES

Se puede concluir que un nuevo modelode colaboración entre la industria y los espe-cialistas está apareciendo. Según se avance enel nivel de experiencia técnica en los procedi-mientos endovasculares, serán necesarias


Programa de Adiestramiento en TécnicasEndovasculares para Angiólogos y CirujanosVascularesCARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINO, NOELIA CENIZO,MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, VICENTE GUTIÉRREZ, SANTIAGO CARRERA, LUCAS MENGIBARServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

zaje, posibiliten el mismo con un ahorro deotros medios biológicos y por supuesto redu-ciendo hasta límites tolerables los riesgos queen el paciente se pudiera dar en la curva deaprendizaje por parte del cirujano.

En muchos casos estos medios de apren-dizaje son desconocidos por un porcentajemuy alto de profesionales de la Angiología yCirugía Vascular y quizá hayan sido las propiascasas que comercializan los procedimientoslas que han mostrado algunos de estos siste-mas como medios de demostración y aunquemás bien orientados a mostrar el producto oel funcionamiento del mismo, han orientadoen las posibles prestaciones que pueden apor-tar estos medios para la enseñanza y señalarel potencial que estos métodos pueden ofer-tar.

Estos medios didácticos inicialmente nofueron admitidos por un pequeño colectivode cirujanos muy aferrados a los procedi-mientos clásicos quirúrgicos y con ciertorechazo a los endovasculares, comportamien-to que por otra parte ha ido también parejocon ideas mucho más tradicionales en losaspectos docentes con una base de maestroque hace y discípulo que ve y aprende y dondetécnicas novedosas o filosofías mas vanguar-distas donde el facultativo que se forma hacebajo la tutoría del experto, han topado con suimpermeabilidad a la penetración de concep-tos más novedosos. Sin embargo hay quecomprender que la llegada de nuevas técnicascrea inseguridad e incertidumbres a aquellos

INTRODUCCIÓN

La dilatación intraluminal de las arterias yla posterior aplicación de sistemas de conten-ción parietal tipo stent o remodelación arte-rial tipo endoprótesis, requieren independien-temente de asimilar una nueva concepción delos procedimientos terapéuticos vasculares,adiestramiento en procedimientos de pun-ción vascular, para acceder a la luz de losvasos, colocación de introductores y guías yotros dispositivos que nos van a permitir dila-tar la luz de los vasos, implantar mecanismosde contención parietal o como anteriormen-te se reseñaba prótesis endovasculares. Estastécnicas requieren un conocimiento perfectode los procedimientos, adquirir unas determi-nadas habilidades técnicas y asimilar unaactuación con visión indirecta bajo mediosfluoroscópicos con la utilización del arco deRayos X.

El adiestramiento de estas técnicas pue-den realizarse por diferentes vías, sin ser lasmismos excluyentes si no mas bien comple-mentarias. Desde el aprendizaje teórico de lautilización del material, sus indicaciones, losprocedimientos, hasta la adquisición de des-trezas ya sea en sistemas de entrenamientomecánico, en animales o incluso en el propiopaciente, pueden ser etapas a desarrollar.

Los medios de simulación no biológicos,pueden mostrarse como excelentes sistemasde entrenamiento que faciliten este aprendi-

19-angi-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 10:30 Página 129


y el conocimientos de los protocolos delos procedimientos terapéuticos

– Campo de las habilidades: Consiste en adqui-rir unas habilidades basadas en un profun-do conocimiento teórico tanto del materiala utilizar como el de las técnicas a desarro-llar. Se adquiere con la repetición de lasmaniobras previa apreciación de su ejecu-ción por personal experto. En unos prime-ros momentos de su realización prácticaeste aprendizaje estará soportado en unamonitorización continuada, posteriormen-te en una autorización a distancia y poste-riormente sólo en la consulta de los puntosdudosos en su desarrollo.

Niveles de conocimientos yhabilidades

1. Básico

Conocimientos generales, consistentes enel conocimiento exhaustivo del material, las

profesionales por diversos motivos seencuentran con menos posibilidades de adap-tación a las nuevas tecnologías, y que comoautojustificación a veces les llevan a aferrarsede una forma numantina a procedimientossuperados, rechazando los más novedososcimentando su argumentación en tópico o enbases poco concluyentes.

Soporte pedagógico

La competencia en el área de los pro-cedimientos endovasculares se soporta endos campos:

– Campo de los conocimientos: El nivel cognos-citivo se soporta en la adquisición de unainformación sobre el campo de estudio adesarrollar. Es el considerado nivel teóricode los aprendizajes y comprende en laadquisición de toda información que serequiera para llevar a cabo cualquier activi-dad, en este caso de cirugía endovascular.Comprende el conocimiento de la patolo-gía a tratar, la anatomía de las estructurasinvolucradas en la actuación tanto a niveldiagnóstico como terapéutico, los mediosdiagnósticos, la interpretación de la infor-mación recogida, la adecuación de las acti-tudes a desarrollar a criterios de consenso

Asistentes y participantesen unas Jornadas de Adiestramientocelebradas en Valladolid. Adiestramieto con simuladores sencillos.


PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES PARA ANGIÓLOGOS Y CIRUJANOS VASCULARES ■ 131

to y donde los segundos se puede decir que notienen o son escasos sus conocimientos.

Curso de iniciación o básicos:deberían de comprender la adquisición deconocimientos teóricos en especial inicial-mente el material utilizado, las técnicas bási-cas y comunes en la mayoría de los procedi-mientos endovasculares, conceptos teóricosbase de patología vascular. Se completa con laadquisición de conocimientos teóricos yprácticos sobre procedimientos sencilloscomo la angioplastia y colocación de stent.

Curso de perfeccionamiento don -de se contemplan aspectos mas avanzados ytécnicas mas complicadas como son los pro-cedimientos a nivel renal, a nivel carotídeo, eltratamiento de aneurismas sencillos tanto anivel periférico como aórtico abdominal otorácica.

Curso de excelencia para la adquisi-ción de conocimientos sobre patología com-plicada tales como el tratamiento de lasangiodisplasias, patología aneurismática com-plicada y en especial los casos conflictivoscomo los que afectan a ramas viscerales, loque implican procedimientos híbridos o abor-dajes o situaciones que requieran especialesconocimientos o habilidades.

Estancias en unidades asistencialescon un adecuado número de procedimientossemanales.

Se trata de participar pasiva y activamenteen el diagnóstico, indicación terapéutica y rea-lización del procedimiento endovascular.

Se podría considerar que estas estanciasdeberían de tener una duración mínima de 1mes

Participación en Foros científicos: TipoSimposium, Mesa Redonda, Jornadas, Semi -narios, Congresos con una adecuada dedica-ción al campo de la cirugía endovascular.Según el nivel científico, independientementedel nivel científico alcanzado y desarrollado,pueden ser:

– Nacionales, generalmente con un nivel másadecuado a los que se inician en esta técni-

técnicas básicas de acceso, abordaje y navega-ción vascular. Como técnicas básicas estaría laangioplastia iliaca y/o colocación de stent ilíaco.

2. Intermedio

Conocimientos especiales queComo técnicas intermedias, se enmarcaría

la cirugía endovascular de la arteria renal

3. Avanzado

Conocimientos avanzados que permitanrealizar técnicas complejas solucionar compli-caciones. Se enmarcarían en este campo latécnica del stenting carotídeo, el tratamientoendovascular del AAA, del AAT y ATA. El tra-tamiento de las angiodisplasias

Desarrollo de una estrategia parasu aprendizaje específico

Los procedimientos endovasculares sonprocedimientos técnicos incluidos en elcampo de competencias de la especialidad deAngiología y Cirugía Vascular e incluidos ensu programa de formación. Por este motivosu aprendizaje tanto desde el punto de vistatécnico como teórico se debe de realizardurante el desarrollo del programa de estaespecialidad de acuerdo con el desarrollo delos programas de formación de MédicosResidentes de la Especialidad. Sin embargo sepuede considerar que el aprendizaje de estastécnicas incluidas en la actividad profesionalde esta especialidad, por lo continuos cam-bios técnicos que se han ido aportando en suárea de competencias merezca una especialatención en la formación y capacitación de losnuevos especialistas con el desarrollo de reu-niones de carácter científico. Estas se podríanconcretar en Cursos, Reuniones científicasincluyendo Foros de debate, simposium, mesasredondas y aportaciones tipo comunicación

Cursos: entendiendo como reunión cientí-fica donde un profesorado experto enseña a uncolectivo de alumnos contenidos tanto teóri-cos como prácticos de un area de conocimien-



Foros de formación en Internet.Debates de casos clínicos.Foros científicos tipo Congreso, Seminario, sim-

posium, jornadas etc. Asistencia y participa-ción en Reuniones científicas de discusión deaplicación de técnicas endovasculares.

Programa

Material.Sistemas punción.Introductores.Guías.Catéteres.

Accesos vasculares.Navegación vascular.Angioplastia como técnica.Stent.Endoprótesis.Sistemas radiológicos vasculares.Ultrasonidos a nivel vascular. Ecodoppler.

IVUS.Planificación de la cirugía endovascular.Cirugía endovascular del sector iliaco.Cirugía endovascular de las arteria periféricas.Cirugía endovascular de las arterias renales.Cirugía endovascular de las arterias digestivas.Cirugía endovascular de los TSA.Cirugía endovascular de la bifurcación carotídea.Endocirugía de la patología de la aorta torácica.Endocirugía de los aneurismas aorto-iliaco.Acceso para hemodiálisis.

Catéteres.Recuperación FAVIS.

Filtros de vena cava.Sistemas desobstructivos endovasculares.Oclusión vascular. Oclusores, coils y colas.Técnicas especiales.

Angioplastia subintimal.Endarterectomái retrógrada.Crioplastia.Cutting balon.Angioplastia láser.Aterectomía.

Trucos.Adiestramiento y entrenamiento de las técni-

cas endovasculares.Protección radiológica.

cas. Aunque en muchas ocasiones los pro-cedimientos son en teoría de menor enti-dad y la experiencia mostrada menosamplia, captan mejor la realidad de la activi-dad profesional real.

– Internacionales , participando en teoría losprofesionales mas experimentados y figurasmas relevantes en el campo endovascular.Sin embargo no dan en muchas ocasionesuna perspectiva real de la situación. Enestos foros suelen participar de forma muyfrecuentes profesionales con escasa o nulaexperiencia sobre el tema, pero que semuestran como teóricos discusores que enmuchas ocasiones confunden mas queinforman con sus consideraciones.

Herramientas

Laboratorios de Adiestramiento.Prácticas en modelos plásticos.Practicas en modelos hidrodinámicos.Adiestramiento en modelos simuladoresinformáticos.Prácticas en modelos animales.

Cursos, work-shop y talleres con gran com-ponente práctico.

Participación en procedimientos con enfer-mos.

Jornadas con la utilización de simuladoresinformatizados, aportados por Guidant en elLaboratorio de Investigación Quirúrgica yTécnicas Instrumentales de la Universidadde Valladolid. España.


PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS ENDOVASCULARES PARA ANGIÓLOGOS Y CIRUJANOS VASCULARES ■ 133

Embolización con coils de angiodisplasias.Cirugía endovascular de los vasos periféri-

cos del miembro inferior.Tratamiento endovascular del aneurisma

popliteo.

Nivel IIITodos los procedimientos de Nivel I y

Nivel II.Stent carotídeo con sistema protector.Colocación endoprótesis en aortas aneu-

rismáticas con anatomía complicadaImplantación de endoprótesis en patología

aórtica torácica complicada.Colocación de endoprótesis fenestradas.Procedimientos híbridos a nivel aorta

abdominal y aorta torácica y troncossupraórticos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hsu JH, Younan D, Pandalai S, Gillespie BT, Jain RA, SchippertDW, Narins CR, Khanna A, Surowiec SM, Davies MG,Shortell CK, Rhodes JM, Waldman DL, Green RM, Illig KA.Use of computer simulation for determining endovascularskill levels in a carotid stenting model. J Vasc Surg2004;40:1118-25.

2. Martin RC, Kehdy FJ, Allen JW. Formal training in advancedsurgical technologies enhances the surgical residency. Am JSurg. 2005; 190 (2): 244-8.

3. Mc Chesney C. CAS training programs. Endovascular Today2004; 10. 20-2.

4. Vaquero C. Métodos de adiestramiento en técnicas endo-vasculares en Procedimientos Endovasculares. CarlosVaquero Ed. Gráficas Andrés Martín S.L. Valladolid 2006.Págs. 219-35

5. Vaquero C. Programa de adiestramiento en técnicas endo-vasculares para angiólogos y cirujanos vasculares enProcedimientos Endovasculares. Carlos Vaquero Ed.Gráficas Andrés Martín S. L. Valladolid 2006. Págs. 211-7.

6. Vaquero-Puerta C, Nuño-Gonzalez J, Gutierrez-alonso V,Carrera S, Gonzalez-Fajardo JA, San Norberto-García EM,Agudo-Bernal J. Evaluación del adiestramiento y capacita-ción en técnicas endovasculares en simuladores.Angiología. 2004; 56, 4: 381-9.

7. Veith FJ. Metamorphosis of vascular surgeons to endovas-cular specialists: must vascular surgery have an indepen-dent board and can we get there? J Endovasc Ther. 2005; 12(3): 269-73.

8. Woratyla SP, Rasmussen TE, O Donnell SD, Parker MV, GoffJM, Gillespie DL, Risch N. Reviw os standards for compe-tence in catheter-based endovascular procedures: aresource and strategy for the interventional vascular sur-geon. Vasc Endovasc Surg 2003; 37: 39-46.

Niveles de competencia

Nivel I. Capacitación para:

Punción de vasos.Cateterizar vasos.Colocación de introductores.Introducción e intercambio de guías.Introducción y colocación de catéteres de

angiografía.Realización de angiografía manualmente y

con inyector.Colocación accesos vasculares por pun-

ción.Realización de angioplastia ilíacas.Colocación de stent y endoprótesis iliácas.

Nivel II

Todos los procedimientos de nivel I.Realización de procedimientos a nivel renal.Realización de procedimientos a nivel

arterial infrainguinal.Medición e indicación de endoprótesis

para el tratamiento del AAA.Colocación de endoprótesis en AAA con

anatomía no complicada.Implantación de endoprótesis en patología

aórtica sencilla.Stent carotídeo por técnica disección

carotídea y reversión de flujo.

Imagen de la retransmisión en directo en unaula cuando el número de asistentes esnumeroso, Aula Misael Bañuelos del HospitalClínico Universitario de Valladolid. España.


Dilemas éticos en la Curva de AprendizajeRAFAEL FERNÁNDEZ-SAMOSComplejo Asistencial Universitario de León. León. España

citación, motivación, especialización en el tra-bajo y utilización de herramientas o equiposque ayuden o apoyen la tarea a realizar. Esnecesario proporcionar un acceso rápido yfácil a la ayuda y permitir que los individuospuedan rediseñar sus tareas.

Chris Argyris (2) fue el primero en utilizarel término de APRENDIZAJE ORGANIZA-TIVO. El aprendizaje es «la detección ycorrección de un error». Un error es unadesavenencia entre nuestras intenciones y loque realmente sucede. Los errores generanrutinas defensivas: normas, practicas o accio-nes que impiden que las personas implicadasse vean amenazadas o queden en evidencia, yque, a la vez, impiden que descubran la mane-ra de eliminar las causas de ello. El aprendiza-je se ve bloqueado por tales rutinas, que sonhabituales en todas las culturas y en todos lostipos de organización. Según Argyris «Losseres humanos muestran un admirable inge-nio para la autoprotección. Pueden creardefensas individuales y organizativas que seanpoderosas y en las que el poder esté princi-palmente al servicio del rendimiento deficien-te o insatisfactorio y del antiaprendizaje».

El aprendizaje complejo requiere, comomedida preliminar, el reconocer que hay fallosy errores e introducir los cambios necesarios.Las personas inteligentes normalmente noestán acostumbradas a los fallos. Reconocer yadmitir su existencia, y aceptar responsabili-dades, es una de las cosas que más cuesta a laspersonas expertas. Cuando se sugiere que surendimiento puede no haber sido perfecto, sureacción consiste en sentirse culpables y aira-dos, y en resistirse al cambio

La definición etimológica de Cirugíaviene de una raíz griega cheirourgia com-

«Toma el acero el cirujano heridoy escudriña con él la enferma parte,bajo sus manos sangrientas sentimos,la compasión cortante de su arte».

T. S. ELLIOT

INTRODUCCIÓN

El concepto CURVA DE APRENDI-ZAJE fue introducido por TP Wright en1936, al describir una teoría básica para eva-luar la producción repetitiva en los ensambla-jes de aeronaves: las horas-hombre necesariaspara completar una unidad de produccióndecrecían en un porcentaje constante cadavez que la producción se doblaba (1). La curvade aprendizaje es, literalmente, un registrográfico de las mejoras que se producen en loscostos a medida que los trabajadores gananexperiencia y aumenta el número total deunidades producidas.

Las teorías sobre curvas de aprendiza-je se basan en tres suposiciones: El tiemponecesario para completar una tarea o unidadde producto será menor cada vez que se rea-lice la tarea, la tasa de disminución del tiempopor unidad será cada vez menor y la reducciónen tiempo seguirá un patrón previsible.

La curva de aprendizaje individual, tambiéndenominada curva de experiencia, demuestraque las personas hacen mejor sus cometidosa medida que estos se van repitiendo, adqui-riendo habilidad, eficiencia o practicidad apartir de su propia experiencia.

Las pautas para la mejora del aprendizajeindividual precisan de una selección adecuadade las personas que van a desempeñar latarea, y que los implicados cuenten con capa-

20-dilem-TECN_I.1.ENDOV 19/10/11 10:31 Página 135


dad de refinar sus técnicas y por tanto pue-den mejorar sus resultados por aprendizaje,pero ¿qué pasa con aquellos cirujanos que nocuentan con esta oportunidad?

Es un hecho cierto que también se puedenpresentar complicaciones mucho tiempo des-pués de haberse rebasado la Curva deAprendizaje, porque factores como el excesode confianza por la habilidad y rapidez adqui-ridas por el cirujano, así como la falta de apti-tud pueden contribuir a una mayor morbili-dad perioperatoria.

La Curva de Aprendizaje sin tutelaje hasido utilizada por algunos colegas como unpretexto para realizar distintos procedimien-tos, alejándolos del compromiso profesionalcon el paciente y permitiendo que sufrancomplicaciones que pongan en riesgo su vidao dejen secuelas graves, incrementándose loscostos en salud y deteriorándose la imagendel cirujano ante la sociedad.

Reconozcamos que para el paciente lapalabra calidad es sinónimo de seguridad.Calidad significa ayudar mientras que seguri-dad es no dañar. Llevar estos principios a lapráctica diaria del cirujano del siglo XXI sinduda nos permitirá mejorar la calidad y segu-ridad de nuestras intervenciones y ayudará arecuperar la dignidad y el honor de nuestraprofesión (4).

puesto de los términos cheir (mano) yergon (trabajo) lo que nos remite a todo loque tiene que ver con el trabajo realizado conlas manos, suma de técnica y habilidad manual.

El término Curva de Aprendizaje empezóa usarse en cirugía en la década de los ochen-ta, con el advenimiento de la cirugía laparos-cópica y artroscópica. Se puede definir comoel tiempo o el número de procedimientos queun cirujano necesita para ser capaz de realizaruna intervención de forma independiente, conun resultado razonable. Lógicamente, la tasade complicaciones para un nuevo procedi-miento tiene un porcentaje más alto al princi-pio y es inversamente proporcional al volu-men del trabajo quirúrgico, antes de alcanzarla competencia (3). La teoría del aprendizajereconoce que la repetición de una operaciónestá relacionada con un menor tiempo oesfuerzo utilizado en la misma. Los aspectosdel aprendizaje se enfocan primariamente enel procedimiento o tarea de eficiencia, no enla calidad.

La Curva de Aprendizaje es un diagramaen que el eje horizontal representa el tiempotranscurrido y el eje vertical el número deéxitos alcanzados en ese tiempo (Figura 1), esdecir, describe el grado de éxito obtenidodurante el aprendizaje en el transcurso deltiempo. Es una curva de tipo logarítmico:mientras más empinada sea la curva, mayor esla eficiencia del aprendizaje.

El aprendizaje y su curva depende en ciru-gía, obviamente, de numerosos factores, comoson la aptitud quirúrgica, la destreza manual, elconocimiento de la anatomía, el centro detrabajo, el volumen de pacientes y la presen-cia de esquemas estructurados de entrena-miento, tutelaje o supervisión. El tipo y natu-raleza de la cirugía también pueden influir enla pendiente de la curva. Los factores delpaciente, como una anatomía compleja o laobesidad, también tienen su impacto sobre laCurva de Aprendizaje.

Conforme un cirujano es más experimen-tado, puede manejar casos más complejos:otro factor que puede afectar al resultado.Los cirujanos que trabajan en hospitales conalto volumen de pacientes tienen la oportuni-

Figura 1. Curva de aprendizaje en su sentidoacadémico: una curva empinada señala que«en poco tiempo se aprende mucho»


DILEMAS ÉTICOS EN LA CURVA DE APRENDIZAJE ■ 137

se y practicarse con la convicción de que es lamejor opción terapéutica que permite, dentrode lo humanamente posible, ofrecer la cura-ción bajo el sustento de una consciente capa-cidad profesional y un comportamiento ético.

Como cirujanos estamos obligados aactuar conforme a la lex artis ad hoc (12).La cirugía se practica porque de ella se deri-va, generalmente y según la lex artis, un bene-ficio, pues de otro modo no deberíamoshacerlo. La lex artis significa el modo de hacerbien las cosas, y la malpraxis sería no cum-plir adecuadamente, salvo justificación muyrazonada, con los preceptos destinados a estefin. La regla clásica de la ética médica pri-mum non nocere viene definida en buenamedida por la lex artis.

No se puede pedir a ningún médico el donde la infalibilidad (13); de lo contrario,todas las complicaciones posibles y las muer-tes probables deberían ser pagadas por losprofesionales de la salud, lo cual es absurdo. Sila ciencia médica no es exacta y el médico notiene poderes absolutos, parece evidente quetiene derecho al error: del fracaso o error notiene por qué derivarse responsabilidad si seobra con la diligencia debida al caso (14).

Lo que se debate no es un resultado ina-decuado, sino si ese resultado se origina de unacto que no sigue las reglas imprescindibles,habida cuenta de la disponibilidad de mediosy de las circunstancias. A veces los errores seintentan minimizar, calificándolos como com-plicaciones, haciendo recaer sobre el pacientetoda esa eventualidad, que era evitable. Eldeber de honestidad requiere que el cirujanosepa distinguir siempre qué complicacioneshan surgido de un error, porque la actitudética sería reconocerlo (15).

Todo procedimiento quirúrgico tiene ries-go: es una verdad irrefutable. Este hecho hacenecesaria una evaluación cuidadosa delpaciente, de las condiciones del centro dondese trabaja, del efecto estadístico probado delos medios terapéuticos que piensan emplear-se y sus efectos secundarios, sin olvidar elautoexamen sobre las condiciones personalesy profesionales propias, como exigencias para

PRINCIPIOS FUNDAMENTALESDE LA ÉTICA QUIRÚRGICA

A lo largo de la historia los cirujanos hanmantenido sus destrezas, sus experienciasy su honestidad, con la intención supremade curar y evitar daños innecesarios (5),siguiendo los principios de adiestramiento,profesionalismo y ética. Hace medio siglo, elpersonaje mítico del cirujano asumía todo elprotagonismo, definiéndose como un ser vir-tuoso, superior y responsable (6), de totalconfiabilidad. Pero a medida que se introdujoen la práctica quirúrgica el principio de auto-nomía del paciente, se erosionaron los con-ceptos y preceptos utilizados durante años,haciendo necesaria una mayor atención y res-ponsabilidad para discutir y decidir sobre pro-blemas éticos (7).

La cirugía se ejerce con la mente, con elcorazón y con las manos (8-9), es un procesocientífico intelectual que conlleva un propósi-to humanitario y se ejecuta mediante proce-dimientos manuales. En la expresión del ciru-jano sólo cabe la perfección, que resulta delconocimiento, de la capacitación, de la habili-dad y de la experiencia. Este conjunto sedenomina Idoneidad. Como la cirugía con-lleva la mayor responsabilidad entre todas lasactividades humanas, sólo debería ejercerlaquien posea idoneidad. Y lo debiera hacer condiscreta violencia, buscando el bien inmediatoy seguro del enfermo. El respeto al mismo esconsiderado como principal valor ético, reco-nociendo su dignidad incondicional (10).

El cirujano está autorizado a realizar todaintervención que redunde en beneficio delpaciente, pero debe rehusar, por principio,todo lo que pueda causar un mal o que per-judique la salud. Y no debe poner en prácticanada que sólo suponga un lucimiento perso-nal, que tenga dudosa utilidad o que seapotencialmente nocivo. El acto quirúrgicorepresenta una agresión cruenta, tal vez unade las formas más demostrativas de cómo unenfermo puede poner, literalmente, su vida ennuestras manos, depositando toda su confian-za en nosotros (11), por lo que debe indicar-



obtener otros fines, por mucho que éstospuedan ser potencialmente útiles. Bajo estaúltima visión, donde prima el interés para elpaciente, se sostiene la relación de confianzaentre paciente y médico. Esta misma confian-za, sin embargo, puede favorecer situacionespeligrosas, tanto para el paciente como parael cirujano, cuando se introducen tratamien-tos no suficientemente validados (18).Cuando se oscurece la diferenciación entrepráctica clínica e investigación o innovación,surgen interferencias tanto en el Consen-timiento Informado como en el concepto dela integridad profesional.

Las normas éticas y los derechos humanosson universales porque es universal la digni-dad humana sobre la que están fundamenta-dos. El respeto a esa dignidad es lo que obligaa los médicos a obtener el ConsentimientoInformado de manera comprensible y acordecon el lenguaje y la cultura de la persona. Elrespeto y la sinceridad son dos maneras detener en cuenta la autonomía del paciente, sulibertad para decidir y su derecho a recibirinformación sobre lo que le ocurre (19).

Aunque no exista siempre la obligación dedecir toda la verdad, en todo caso el médicono debe mentir ni inducir a engaño (20), aun-que sólo fuera por la razón pragmática de quela mentira erosiona y socava la confianza: si lamentira no se evita o no se enmienda, losdaños pueden ser graves e irreparables (21).

Una vez en el quirófano, el paciente es unser vulnerable e indefenso, no tiene capacidadde opinar o de oponerse a nada. El cirujanodebe ser extremadamente correcto para nosometerle a sufrimientos no previstos, noabusando de la confianza depositada en noso-tros. No es un argumento válido que basán-dose en la Curva de Aprendizaje se puedancausar daños irreversibles, falsamente auto-justificados, sobre todo cuando el beneficiodemostrado, o que se espera alcanzar, es muypobre o nulo: la Curva de Aprendizaje nopuede erigirse en argumento justificativo deuna mayor morbimortalidad.

Es decir, el cirujano no puede someter asu paciente a riesgos no relacionados con su

el cálculo del riesgo, imprescindible en cirugía.El cirujano asume una obligación de medios ycomo tal se compromete, no sólo a cumpli-mentar las técnicas previstas para la patologíaen cuestión con arreglo a la ciencia actual,sino a aplicarlas con el cuidado y precisiónexigibles, de acuerdo con las circunstancias ylos riesgos inherentes a cada intervención(16).

Debido a la variedad de tratamientos, alavance tecnológico y a la presión de la indus-tria, puede resultar difícil mantener los princi-pios éticos. La ciencia y la tecnología, en suarrollador avance, rebasan al Humanismohaciéndonos pensar que el mejor tratamientosolo es posible a través de la tecnologíapunta. Por eso, el cirujano debe poseer habili-dad específica, experiencia, disposición deánimo y conocimientos claros, para poder uti-lizarlos junto con sus manos, los instrumentosy las técnicas actuales, con el objeto de elimi-nar la enfermedad, prolongar la vida y mejo-rar su calidad y dignidad

Contando con el consentimiento delpaciente, previamente informado (Consenti -miento Informado), el cirujano está asumien-do junto a él un riesgo calculado al iniciar unaintervención, y ese riesgo previsto, gracias asu capacidad profesional, podrá ser superadocon aproximación científica y preparacióntécnica, que únicamente habrían de variar cir-cunstancias extraordinarias. Pero el Consenti -miento Informado, por sí solo, no exime alcirujano de responsabilidad. Una firma noequivale a una exoneración, pues ante la ley seestaría renunciando a algo a lo que no sepuede renunciar, como lo es el derecho a lasalud y la integridad del organismo: el pacien-te antes de asentir y en ejercicio de su auto-nomía, debe recibir una comunicación efec-tiva y veraz.

Apartarse de la fórmula del Consenti -miento Informado supone un retorno alpaternalismo médico, ocultando o manipulan-do la información, a fin de asegurar que lasdecisiones sean acordes con la opinión delcirujano (17). El paciente es un fin en sí mismo(el único o principal fin) y no un medio para



cación quirúrgica o una técnica, utilizando fra-ses engañosas y confusas, y peor aún si se usóalguna forma de coerción con intención demercadotecnia o de lucro («cirugía vendi-ble»), o cuando la intervención se enmarca enun protocolo de investigación que se apartade los derechos del paciente y de las normaséticas internacionales. Se deben evitar, portanto, los procedimientos terapéuticos yactos intervencionistas que puedan ser ca-lificados como innecesarios. La cirugía innece-saria que se efectúa por lucro, (situaciónmáxima de cirugía antiética) es igual a actituddolosa, a fraude y a delito. De probarse laexistencia de una cirugía innecesaria, la mismaes constitutiva, «prima facie», de malpraxis.

Siempre ha existido la preocupación acer-ca de las cirugías innecesarias, y se acepta queestas se han presentado en todas las épocas.El acto quirúrgico innecesario como tal, hasido siempre impugnado y juzgado por lospropios cirujanos, pero con la salvedad de queel concepto de cirugía innecesaria se debeobligadamente interpretar, considerando lasépocas, las escuelas quirúrgicas, las preocupa-ciones por controlar la educación y prepara-ción de los médicos y de los cirujanos, losniveles de los conocimientos científicos, lasculturas, las investigaciones, los recursos eco-nómicos, las costumbres y modas, e inclusolas ideas religiosas, etc., hasta llegar actual-mente a la cultura de la calidad en la atenciónmédica y más aún a la cultura del ejercicio dela medicina basada en evidencias (26).

El Comité de Estudios de ServiciosQuirúrgicos de EE. UU. definió seis categoríasde intervenciones, que a priori y sin previo aná-lisis, podrían ser consideradas innecesarias (27):

a) Operaciones en las cuales no se extra-en tejidos patológicos.

b) Operaciones con indicación quirúrgicadiscutible.

c) Operaciones para aliviar síntomas tole-rables o no invalidantes.

d) Operaciones para trastornos asinto-máticos o no amenazantes.

e) Operaciones consideradas obsoletas,desacreditadas o anticuadas.

proceso, diferentes a las condiciones patológi-cas por las cuales se lleva a cabo el acto qui-rúrgico, y el paciente no debe ser sometido aprocedimientos, en ningún caso, que puedancomportar peligro adicional para su salud(22). La principal lealtad del médico es la quedebe a su paciente y la salud de éste debeanteponerse a cualquier otra conveniencia(23).

EL PROBLEMA DE LA CIRUGÍAINNECESARIA

La proliferación de procedimientos qui-rúrgicos con resultados discutibles, el aumen-to desmedido de intervenciones sin la satis-facción adecuada de los pacientes junto con elaumento de demandas por presunta malpra-xis, sustentadas en una débil indicación qui-rúrgica y el aumento de los costos de la aten-ción de la salud han puesto sobre el tapete elconcepto de la cirugía innecesaria.

La cirugía innecesaria, la que se efectúa sinbeneficio del paciente, va en contra del prin-cipio de no-maleficencia (al no considerarlas consecuencias de los daños y agresiones),va en contra del principio de justicia (alincurrir en uso inadecuado de recursos) yviolenta muchas veces las normas delConsentimiento informado, incluyendo laveracidad.

Ya en 1937, Max Thorek (24) escribía: «Elprimer gran error en la Cirugía es la opera-ción innecesaria y el siguiente es la realizaciónde un procedimiento quirúrgico por un ciru-jano no adecuadamente entrenado para reali-zarlo».

Se manifiesta el concepto de Innece -saridad (25) cuando el cirujano falla en elcumplimiento de la norma fundamental deprimero no hacer daño, cuando la cirugía notiene fundamento en las indicaciones médicas,cuando se hace una valoración incompleta delas condiciones y necesidades físicas, emocio-nales, sociales, ocupacionales y profesionalesde un paciente, si se actúa con falsedad omalicia para inducir la aceptación de una indi-



en las acciones de los médicos no significadejar de reconocer que una alta proporciónde éstos son evitables, particularmente losque dependen de negligencia, imprevisión,errores, fraude o ignorancia injustificable.

En su interpretación más literal, el «pri-mum non nocere» provocaría una parálisisoperativa pues obligaría a evitar cualquieracción médica, dado que todas ellas tienen elriesgo de dañar. La potencialidad de hacerdaño es inherente a la práctica de la medicina.De hecho, cada una de las acciones del médi-co tiene un efecto bueno y un efecto malo: laextirpación de un tumor puede salvar la vidapero produce dolor y a veces discapacidad ymutilación.

f) Operaciones con escasa o nula justifi-cación por la clínica y/o estudios com-plementarios.

La cirugía innecesaria debe ser considera-da como un ejemplo de error médico y enrespuesta a por qué se produce debemosdescartar, en primer lugar, la realización deli-berada de un procedimiento innecesario, pormotivos ajenos al ámbito científico, lo queplantea conflictos éticos y morales frente alos pacientes y los colegas. Descartada estaposibilidad, otro motivo puede ser la ignoran-cia del cirujano, por no actualización de susconocimientos. Otra posibilidad es que dichosconocimientos desarrollados y difundidoshayan sido rechazados por el interesado. Todoesto debe estimular el desarrollo del consen-so clínico y de la cirugía basada en la eviden-cia, con el último propósito de disminuir a sumínima expresión los casos de cirugía inútil.

Sin embargo, es fácil constatar que sesiguen presentando factores o circunstanciasque desgraciadamente contribuyen a la reali-zación de cirugías innecesarias. Tabla 1.

CONCEPTO ACTUALDEL «PRIMUN NON NOCERE»

La locución «Primum non nocere» apare-ció publicada por primera vez en 1847 en laobra «Physician and Patient» de WorthingtonHooker. La traducción de Primum non noce-re (dudosamente atribuido a Hipócrates) serefiere al deber de los médicos de no causardaño, deber que se ubica como prioridad enla jerarquización de obligaciones éticas, poreste orden (28): 1. La obligación de no produ-cir daño o mal; 2. La obligación de prevenir eldaño o el mal; 3. La obligación de remover oretirar lo que esté haciendo un daño o un maly 4. La obligación de promover lo que hacebien.

Se da por sentado que ningún médicotiene la intención de dañar. Más aún, el médi-co ha sido considerado la segunda víctima enlos daños iatrogénicos (29). El aceptar que laprobabilidad de producir daños está implícita

Tabla 1

Intención de lucro desmedido.

Necesidades económicas del cirujano.

Fallos en el diagnóstico.

Exigencias de los pacientes.

Equipos modernos con necesidad de recuperarinversiones.

Tecnología avasallante

Necesidad de obtener destrezas quirúrgicas

Necesidad de acortar el tiempo en la curva deaprendizaje.

Por circunstancias de medicina institucional,administrativa o privada.

Por modas y costumbres.

Por variaciones en la práctica médica en diver-sas áreas geográficas.

Por medicina defensiva.

Por fallos de los sistemas de auditorias de losdepartamentos de cirugía.

Por adquirir prestigio en el tratamiento de unadeterminada patología.

Deshumanización del cirujano.

Factores o circunstancias que contribuyen a larealización de cirugías innecesarias.



pendientemente de que el resultado no hayasido bueno. Lo peculiar de nuestra sociedadcontemporánea es que estos dos tipos deteorías éticas coexisten y que a veces se apli-can unas y a veces otras, lo que origina nopocas confusiones y contradicciones.

Más que no hacer daño, el precepto«Primum Non Nocere» considera una auténti-ca ponderación del cociente beneficio/daño, esdecir, en algunos casos vale la pena correr elriesgo de producir una daño puesto que seobtendrá un beneficio considerable y, en todocaso, siempre intentando minimizar tanto elriesgo como la magnitud del daño mismo (34).

La reciente y creciente regulación socialde la práctica médica ha reducido la excesivalibertad de que los médicos gozábamos paraintroducir una saludable supervisión que, sino llega a extremos ni se maneja visceralmen-te, puede contribuir a que pongamos más cui-dado en nuestro trabajo.

Considerando que los riegos de errores oaccidentes ocurren más frecuentementecuando los médicos y el personal son inex-pertos, cuando se trata de procedimientosnuevos, cuando los pacientes se encuentranen los extremos de la vida, cuando se trata decuidados complejos o atención de urgencia yen los pacientes con estancia prolongada en elhospital, conviene considerar todas estas con-diciones y extremar las medidas precautorias.

Lo mejor es arraigarse en los valores yprincipios de la profesión. El respeto a la auto-nomía del paciente, en la medida en que loalienta a participar en las decisiones que leconciernen, también lo hacen corresponsableinformado, de tal modo que difícilmentepodrá sentirse engañado o defraudado.

En resumen, hoy el precepto «primun nonnocere» se puede concretar en las sugerenciaspara los médicos, que figuran en la Tabla 2.

LA ENSEÑANZA Y FORMACIÓN ENCIRUGÍA ENDOVASCULAR

La cirugía moderna ha progresado hastalímites no imaginados por el desarrollo de

Esta duplicidad de efectos se regula ética-mente bajo el llamado principio del actode doble efecto (30). Es lícito realizar unaacción de la que se siguen dos efectos, unobueno y otro malo, siempre y cuando se satis-fagan cuatro condiciones: 1. La acción encuestión ha de ser buena o, al menos, no mala,es decir, indiferente o permitida; 2. No sedesea el mal resultado; no entra en la inten-ción causar mal alguno; 3. El buen resultadono es consecuencia del mal, es decir, no se usaun mal como medio para obtener el fin(bueno), sino que aquel es un hecho colateralnada más; 4. Lo bueno tiene que ser propor-cionado, es decir, en el resultado final, el bienobtenido debe superar al mal accidental acu-mulado.

La obligación de no hacer daño, principiode no maleficencia, junto con los deautonomía, beneficencia y justicia,constituyen el sustento de la ética contempo-ránea propuesta por Beauchamp y Childress(31).

El daño iatrogénico es bien reconocidocomo una de las causas de enfermedad olesión (32). Si dentro de este daño potencialse consideran no sólo las consecuencias físi-cas sino también las psicológicas, morales,económicas y otras, se tiene que admitir quelos médicos (o los sistemas médicos) nosencontramos entre los agentes etiológicosmás frecuentes de daño a los pacientes: unaparte importante de los ingresos hospitala-rios se debe a efectos adversos del diagnósti-co o el tratamiento y la mayoría de las com-plicaciones iatrogénicas son prevenibles (33).

El daño iatrogénico se puede juzgar desdeuna perspectiva teleológica a partir de losresultados de una acción, o desde la perspec-tiva deontológica considerando sólo la acciónmisma, al margen de los resultados. En el pri-mer caso, la presencia de daño obliga a consi-derar que las acciones que lo precedieron nofueron éticamente correctas, independiente-mente de que se ajustaran o no a las reglas ypreceptos que regulan tales acciones; en elsegundo caso se juzga si las acciones se hicie-ron conforme a las reglas establecidas, inde-


sofisticados métodos diagnósticos y terapéu-ticos basados en un mayor conocimiento dela fisiopatología y de la biología molecular.Como resultado, en numerosas enfermeda-des, el tratamiento es multidisciplinario. ¿Quéexige esta nueva medicina al cirujano actual?:Un cambio de orientación en su formaciónquirúrgica. Éste se puede resumir en unificaruna formación de orientación técnica a unaformación y orientación académica. De lo quese trata es de crear expertos en el tratamien-to de enfermedades y no sólo profesionalesdel quirófano (35).

El debate se centra en la educación frenteal entrenamiento. Los cambios cualitativosque se han producido en la medicina se handebido a la existencia de programas de for-mación MIR. El resultado es un alto nivel decompetencia en todos los campos de la medi-cina, y muy especialmente en el de la cirugía,tanto en su faceta de habilidades técnicascomo en la de conocimientos.

En los programas de residencia y forma-ción de especialistas, el problema es que ungran número de jóvenes médicos quierenaprender, rápidamente, una técnica que tomatiempo dominar. Porque ser un cirujano es nosolo destreza quirúrgica, sino que incluyeotros aspectos: conocimiento médico, expe-riencia, compasión y humanismo.

La participación manual activa del médicoresidente de cirugía en el espacio anatómico delpaciente, durante el acto operatorio, para apren-der a realizar, mediante la repetición disciplinaday supervisada, los gestos quirúrgicos elementa-les que componen una determinada operaciónquirúrgica, es indispensable para el éxito de unprograma de formación de cirujanos.

A pesar de todo, la operación quirúrgica nodeja de ser un «acto de violencia», consentidopor el paciente y su familia, y premeditado porel cirujano. Por ello no es sorprendente, nimucho menos, que tanto el paciente de mododirecto, o a través de sus familiares, pongan aveces de manifiesto, cuando va a ser interveni-do en un hospital docente, su preocupación porel grado de participación que pueda tener uncirujano en formación –el residente– en la agre-

sión, casi siempre cruenta, a la que va a sersometido su cuerpo (36).

Hoy en día, los cirujanos vasculares corre-mos el peligro de utilizar la tecnología antesdel conocimiento, y ella antes del sentidocomún (37). La cirugía vascular ha sufrido uncambio profundo con el advenimiento delconcepto endovascular en donde la tecno-logía progresa con mayor rapidez que la capa-cidad para establecer evidencia antes de seraplicada, lo cual tiene implicaciones éticas sig-nificativas (38). Porque no es simplemente lamisma cirugía ejecutada con instrumentosdiferentes, sino que en realidad puede repre-sentar una nueva teoría quirúrgica que toda-vía está por definir.

En este panorama de innovación en quela cirugía vascular tiende a ser más depen-diente de la tecnología, se desvanecenmuchos de los límites tradicionales. La indus-tria produce alternativas para facilitar la reso-lución de los problemas en la práctica quirúr-gica, considerando siempre la eficiencia, laseguridad y la comodidad; soluciones a menu-do precedidas de modelos artesanales crea-dos por los propios cirujanos o en colabora-ción con laboratorios de bioingeniería.

Esta rápida expansión e imperativo tecno-lógico supone nuevos retos y nos obliga aemplear nuevas técnicas sin el entrenamientoadecuado y sin acogernos a la supervisiónpropia del período de enseñanza reglada, condificultades para aprender, desarrollar, practi-car o enseñar estos procedimientos, o mane-jar dispositivos complejos, escasamente vali-dados. Han comenzado a borrarse los límitesdefinidos entre cirugía vascular tradicional yendovascular, que puede ser también terapéu-ticamente agresiva y limitadora de las indica-ciones operatorias propiamente dichas(39),con sus repercusiones éticas mientras nosadaptamos a estas nuevas acciones, para queno se produzca una confusión de decisionesfrente al enfermo vascular.

La cirugía endovascular plantea la necesi-dad de enfocar la atención hacia la capacita-ción en nuevas habilidades y métodos muydiferentes de los tradicionales. La concepción



del acto quirúrgico ha cambiado sustancial-mente, pasando a ser una secuencia ordenadade uso de tecnología y de instrumentaciónavanzadas. El acto quirúrgico, antes esencial-mente sensorial, es ahora una actividad inge-nieril, y en la medida que se hace cada vez mástecnología-dependiente, puede sufrir un pro-ceso de deterioro intelectual, a menos que,como sistema teórico, esté permanentemen-te consciente del progreso y del cambio.

La cirugía endovascular utiliza la interfaz digi-tal cirujano-paciente, causa mínimo trauma, mini-miza las respuestas sistémicas, implica menorhospitalización y puede ser realizada exitosa-mente por especialistas carentes del tradicionalentrenamiento quirúrgico. Por eso representauna nueva clase de cirugía que modifica significa-tivamente los patrones tanto de la prácticacomo de la educación y el adiestramiento. Estasituación, que está trayendo nuevos y promete-dores vientos de cambio a nuestra especialidad,exige más que nunca adquirir la suficiente des-treza y certeza, con el fin de no provocar ningúndaño evitable a los pacientes.

La cirugía endovascular constituye unadiferente perspectiva intelectual, con implica-ciones que van mucho más allá de los aspec-tos técnicos de su proceder y que demandadefinir los aspectos éticos, pedagógicos, deejercicio profesional y de investigación. Laindicación endovascular sólo tendrá sentidopara cada paciente concreto si se espera con-seguir un mayor beneficio, también en la etapade aprendizaje. La existencia de esa curva deaprendizaje escarpada debería ser plani-ficada de modo que no diera lugar a situacio-nes límite con la experimentación en huma-nos: se debe tener en cuenta el derecho delpaciente a una información veraz sobre elproceso quirúrgico a que va a ser sometido,respetando su libertad a elegir lo que él con-sidere como la mejor opción, ya que estamoshablando de diferentes modos de abordajequirúrgico para las mismas indicaciones.

Por último, en un sistema de recursos limi-tados, es necesario tener en cuenta la balanzacoste-beneficio de estas nuevas técnicas,tanto a nivel económico como social, para jus-tificar su introducción (40).

Tabla 2

Refrendar el compromiso con el paciente antesque con nada ni nadie.

Sistematizar y protocolizar los procedimientos

Prever las contingencias y minimizar los riesgos.

Evitar a toda costa el sufrimiento innecesario.

Valorar siempre los beneficios en función delriesgo.

Evitar las acciones superfluas o excesivas.

Mantenerse permanentemente actualizado

Ofrecer siempre la mejor alternativa existente.

Minimizar la magnitud de los desenlaces dañi-nos inevitables.

Prescribir sólo lo indispensable.

Consultar las dosis e indicaciones de los medi-camentos.

Referir al enfermo o solicitar ayuda, asesoría ysupervisión a la persona más preparada.

En igualdad de circunstancias, elegir la opciónmenos costosa.

Denunciar fraudes.

Eludir el riesgo de canibalismo por razones decompetencia comercial.

Dedicar tiempo suficiente a las explicaciones.

Informar debidamente al paciente de los ries-gos.

Considerar la autonomía del paciente y queparticipe en las decisiones que le conciernen.

Analizar los propios errores y sacar provechocorrigiendo los defectos

Práctica reflexiva y dialéctica, que eluda las ruti-nas.

Sugerencias para cumplir el precepto Primunnon Nocere.

Todo esto se plantea porque la seguridaddel acto quirúrgico es un precepto mayor quedebe ocupar siempre nuestra atención, en laque también influyen factores marginales, muyimportantes y poco mencionados, las habili-dades de cada cirujano, y que pueden serdeterminantes en los resultados y en las dife-



rencias de efectos en situaciones ideales (efi-cacia) y en la práctica habitual (efectividad).Un correcto aprendizaje en cirugía endovas-cular no requiere únicamente conocer loslímites éticos de nuestra actuación profesio-nal, que están en general bien delimitados,sino avanzar en la ética de nosotros mismos.

Como requisito previo, sería idealque existieran cursos de formación de docen-tes para proveerles de las herramientaspedagógicas que garanticen el éxito, y paraprocurar un sistema uniforme de enseñarla Cirugía Endovascular. Existe una complejarelación entre el aprendiz y el preceptor: hayque equilibrar los límites de acción de mane-ra que no inhiba al que empieza en su apren-dizaje pero que tampoco su libertad deacción comprometa la seguridad del paciente.

PROCEDIMIENTOS EMERGENTES YNUEVAS TECNOLOGÍAS

Existe un término anglosajón utilizadopara matizar un concepto y minimizar en apa-riencia su repercusión: «Innovación encirugía». Se presenta innovación cuando elcirujano hace desviaciones a una técnica qui-rúrgica establecida, y cuando se utilizan técni-cas nuevas buscando la solución de un pro-blema clínico específico, como hipótesis deinvestigación. Una técnica quirúrgica puedeser clásica, nueva, renovada, modificada, o conelementos de complementación.

El uso de nuevas tecnologías representauno de los temas más excitantes en la cirugíaactual, No obstante, el posible beneficio puededisminuir por falta de destreza técnica, com-prensión insuficiente del riesgo vinculado, cri-terios no bien definidos de selección depacientes y resultados inciertos a largo plazo.Esta tensión entre el beneficio esperado y laposibilidad de lesiones reta a los cirujanos queconsideran el uso de nuevas tecnologías, quie-nes deben equilibrar su entusiasmo y buenasintenciones con la obligación fundamental debeneficiar a sus pacientes y evitar hacerlesdaño.

Cuando el cirujano decide pasar de unatécnica a otra utilizando al paciente comomodelo de experimentación ocurre algo conprofunda repercusión ética. Este fenómenotambién se presenta cuando se asume que uncambio singular lleva a pensar en que se pro-duce un mejor resultado pero por una per-cepción propia y sin una metodología seria deinvestigación (41).

Los trágicos errores cometidos en elpasado en cuanto al diseño y la realización deexperimentos sobre seres humanos, fueroncausa de que la Declaración de Helsinki de laAsociación Médica Mundial estableciera laobligación de someter previamente cualquierproyecto de investigación a la aprobación deun comité de ética, el cual asume también unafunción supervisora de la investigación apro-bada y de la protección de los sujetos en ellaincluidos. Sobre todo de los vulnerables, enlos cuales solo autorizarán la práctica deinvestigaciones que puedan beneficiarlesdirectamente y negarán su aprobación a cual-quier proyecto que presente riesgos de abusoo explotación.

En la innovación en cirugía se deben anali-zar muchas variables que conforman el actoquirúrgico. Existen categorías de innovaciónpara modificar una técnica, que deben serdiferenciadas como: Variación de la rutina,Innovación no formal e Investigación detalladay formal

Como cirujanos, somos conscientes deque la mayor parte de los grandes avances enla Historia de la Cirugía fueron logradosmediante procesos innovadores informales yno regulados, que fueron enormemente pro-ductivos. De hecho, desde la Cirugía se hanintroducido siempre las más numerosas inno-vaciones en medicina. La pregunta que surgees si se hicieron o se hacen en forma juiciosa,disciplinada, ética y científica.

Hoy en día, los aspectos éticos de la inno-vación quirúrgica deben contar, inexcusable-mente, con información exhaustiva al pacientedel tipo de tratamiento que se propone, com-pleta discusión con él de los riesgos potencia-les con protocolos de Consentimiento



Informado adaptados y validados en cada caso,libertad del paciente para elegir entre la inter-vención más innovadora o la convencional, yaceptación y conformidad por la mayor partede miembros del servicio o unidad asistencialpara emplear esas técnicas.

La frontera que delimita un procedimien-to como experimental, innovador o estableci-do, en Cirugía, suele ser imprecisa. Aún lo esmás cuando se implantan dispositivos, quedifieren sustancialmente de los fármacos,mucho más regulados. Sin embargo, tantoética como científicamente, conviene estable-cer límites, sin dejar a criterio individual elmargen de discreción existente hoy en día enla innovación quirúrgica, mediante análisis delcociente beneficio/riesgo de la innovaciónpropuesta (42).

Cuando las condiciones iniciales de untratamiento innovador sean perfectamentedefinidas y se hayan comunicado y publicadolos resultados, eventos adversos y repercusio-nes económicas, deben identificarse lospacientes que mejor se beneficiarían de esastécnicas mediante protocolos de investiga-ción que validen el procedimiento (43). Lainnovación, que significa creatividad, se con-vierte en investigación cuando la intervenciónse realiza en el marco de un protocolo orien-tado a crear conocimiento.

El arsenal de ese conocimiento quirúrgi-co actual tiene una vida media tan corta quea lo largo de su vida profesional el cirujanovascular deberá preocuparse, no tanto porno olvidar lo aprendido, como por adquirirnuevas destrezas y evidencias. Pero porqueno todo lo nuevo es mejor (44), debemostener las ideas claras para saber distinguirentre lo posible y lo imposible, entre lodeseable y lo indeseable, entre lo que es sen-sato y lo que no lo es, para saber elegir elcamino de la moderación y el juicio correc-to, teniendo siempre como precepto funda-mental decidir lo mejor para el paciente, yaque muchas de las opciones se basan enestadísticas o en trabajos de investigaciónque miden resultados de técnicas, con pocasevidencias y sin medir la calidad de vida o lasatisfacción del enfermo.

Corremos el peligro de llegar a ser bue-nos especialistas técnicos polivalentes comomero producto de las fuerzas e interesesque gobiernan el mercado. Corremos elpeligro de caer en lo que se ha denominadola Trampa del Progreso de la Medi-cina, definida como aquella que se basa enla innovación constante, en el desarrollotecnológico acelerado, en la demanda cre-ciente de servicios sanitarios, en el sesgohacia la curación en detrimento del cuidado,en el encarecimiento, en el riesgo profesio-nal, en la economía insoportable y en laincertidumbre ética (45).

La decisión para adoptar un nuevo proce-dimiento o tecnología puede estar influencia-da por numerosos factores intrínsecos yextrínsecos, entre los que se incluyen: eldeseo para proveer el mejor cuidado a lospacientes, el atractivo engañoso del método ola tecnología, la motivación para permanecercompetitivos, o las presiones de los diferentessistemas de salud, la industria, e incluso lospropios pacientes. La autorregulación esabsolutamente necesaria, mediante los nivelesmás altos de profesionalismo, o bien sistemasreguladores externos.

La introducción de nuevos métodos esuna «costumbre quirúrgica arraigada», peroen la actualidad se requieren varios pasos cla-ves. Estos incluyen evaluar el nuevo método otecnología emergente usando la informaciónbasada en pruebas, sistemas para ayudar a loscirujanos a adquirir el conocimiento y lashabilidades necesarias, monitorizar los resul-tados, acreditar a los cirujanos y a los equiposquirúrgicos, y educar a los pacientes.

Para introducir un nuevo método o unatecnología emergente, hay que encontrar unjusto equilibrio entre esperar los datos de susresultados para soportar su uso mientras setrata a los pacientes. Pero retrasar el uso deun nuevo modelo terapéutico puede privar alos pacientes de cuidado adecuado o de tec-nología avanzada. La profesión quirúrgicadebe intervenir prontamente para modificaro discontinuar un nuevo método o tecnologíasi se demuestra inseguro o inservible antes deque cause daño (46).



continuada teórica y práctica, que enseñe eluso y mantenimiento de los nuevos instru-mentos antes de la actividad real.

Durante las etapas iniciales, la curva deaprendizaje es pronunciada y el riesgo para elpaciente es máximo. Es necesario disponer demedidas preventivas especiales para minimi-zar ese riesgo, por ejemplo, utilizar instructo-res durante la parte pronunciada de la curvade aprendizaje. Curiosamente, es más fácilenseñar nuevas habilidades a los especialistasen formación que a cirujanos en ejercicio(49).

El papel de los pacientes en la introducciónsegura de nuevos métodos o tecnologíasrequiere atención especial. La educación de lospacientes es importante para que ellos partici-pen como «colaboradores» informados, dán-doles a saber los riesgos y beneficios. Talesdecisiones deberían ser hechas en estrechacolaboración con el cirujano. Aquí influyemucho la cultura de cada paciente. Los pacien-tes cultos tienen menos probabilidad dedemandar el uso de una nueva modalidad pordelante de su seguridad, tienen más posibilida-des de cuidarse mejor, de identificar aconteci-mientos adversos temprano, y de reclamar laatención del cirujano rápidamente (50).

En el campo de la cirugía vascular y en lautilización de dispositivos, la innovación sueleplantearse en el campo de los expertos; pos-teriormente, se prueba y, si funciona, se reali-za en más casos. Surgen progresivamenteseries clínicas de tamaño y seguimiento limi-tado, hasta que se plantea la necesidad de unregistro prospectivo de casos. Por último,acaba sugiriéndose la necesidad de un ensayoclínico que delimite completamente las venta-jas e inconvenientes en comparación con latécnica estándar. La innovación, al menoshasta que surge un estudio prospectivo,puede desarrollarse sin la existencia de unprotocolo formal y escrito y, dadas las gran-des semejanzas con la asistencia habitual en elsentido de que se dirige también a un pacien-te individual, aparenta que puede realizarse almargen del comité ético y de investigación clí-nica o de una revisión externa por pares.


Las tres variables principales que influyenen la adquisición de una habilidad quirúrgicason: la complejidad del acto concreto, la habi-lidad innata y el entrenamiento del cirujano.Los programas educativos deberían incluir, nosólo la adquisición de conocimientos, habilida-des y competencias, sino que también debe-rían cambiar las costumbres de los cirujanospara mejorar los resultados quirúrgicos.

En la Tabla 3 se resumen algunas propues-tas de cómo mejorar los métodos para ense-ñar habilidades quirúrgicas (47-48).

Tabla 3

• El que aprende debe recibir entrenamientocognitivo y de habilidades con el procedi-miento (simuladores) antes de entrar a qui-rófano

• El residente debe ser evaluado antes deentrar a quirófano para garantizar que poseeun nivel básico de habilidades

• Repasar la intervención en un simulador ydiscutir con el cirujano senior donde debentomarse las decisiones quirúrgicas trascen-dentes.

• Después de la intervención, repasar y revisarlos tiempos quirúrgicos que precisaron mástrabajo

• Calificar las habilidades del residente y ano-tarlas en su base de datos personal

• Repasar videos de los casos y practicar lasmaniobras que se saben más complejas

• Mantener una base de datos de la experienciade los residentes con propósito investigador.

Cómo se mejoran los métodos para enseñarhabilidades quirúrgicas.

Por último, otro aspecto importante, es eldel entrenamiento del equipo quirúrgico. Latecnología relacionada con la cirugía es unmundo de cambio incesante. Todas las perso-nas implicadas en el trabajo del quirófanodeberían conocer a la perfección el aparatajee instrumental que se utilizan en cada proce-dimiento, mediante modelos de formación


Este tipo de investigación «informal» tieneuna prevalencia desconocida. Hasta muyrecientemente, en el caso de la cirugía, lamayor parte de los estudios eran series clíni-cas retrospectivas y los ensayos clínicos con-trolados representaban la minoría de laspublicaciones (51).

El cirujano se ve frecuentemente relacio-nado con la innovación terapéutica, que sueleiniciarse en la parte baja de la escalera quegradúa la fortaleza del conocimiento científi-co, como son los casos clínicos anecdóticos olas pequeñas series de pacientes que mues-tran poco más que impresiones clínicas llama-tivas, aunque aisladas.

La exposición pública de este material oexperiencia puede llegar a ser fascinante paralos miembros de una sociedad científica, perotiene escaso o nulo valor en el contexto deuna evaluación científica apropiada (52). Alcontrario de admitir la letanía de que «estosresultados prometedores deberían confir-marse en ensayos clínicos con mayor númerode pacientes», habría que exigir otro tipo dedeclaraciones más consistentes con el méto-do científico.

El hecho de que un procedimiento seanuevo, en el sentido de diferente o no testa-do previamente, no supone de forma automá-tica que se pueda considerar investigación, yaque el método constituye un elemento defini-torio esencial. En claro contraste con los fár-macos, una nueva intervención quirúrgicasuele introducirse de forma tentativa, conindicaciones poco definidas y con riesgos ele-vados al inicio, aunque de difícil precisión. Lainnovación quirúrgica, desarrollada en sus pri-meras fases en modelos (mecánicos o anima-les) requiere refinamientos y modificacionessólo posibles al ser aplicada en humanos yque deberían ser previos a cualquier ensayoclínico (53).

Ocurre algo parecido con numerosos dis-positivos médicos implantables, sometidos auna metamorfosis continua por avances eningeniería y materiales. No sorprende quecuando se ha intentado evaluar alguno deestos productos a través de un ensayo clínico

controlado y aleatorizado, en repetidas oca-siones y en el momento de analizar los datos,dichos productos ya no se usan, y se han sus-tituido por otros. A la vez, si el desarrollo deun ensayo clínico controlado se retarda a finde que la tecnología madure completamente,fácilmente el procedimiento alcanza una grandifusión y pasa a considerarse una prácticaestándar, con lo cual su evaluación está sujetaa controversias éticas difíciles de superar o aserios problemas de reclutamiento de pacien-tes.

Finalmente, ciertos factores al margen dela selección de pacientes, como las habilidadestécnicas de los profesionales que practican laintervención (innovación) quirúrgica, puedenser determinantes en los resultados y en lasdiferencias de efectos en situaciones ideales(eficacia) y en la práctica habitual (efectivi-dad).

En la Tabla 4 se describe el contraste deestos distintos tipos de intervenciones tera-péuticas. La cirugía es uno de los camposmédicos donde la innovación tiene un papelcapital en su desarrollo y progreso. De igualforma, en la gran mayoría de los productossanitarios, la innovación (industrial) es unproceso constante desde la salida del primerprototipo a la última generación del produc-to. En medio hay, al menos se pretende, unamejora constante en la técnica, el diseño, losmateriales, las capacidades o la duración delproducto. En la innovación, por principio, secarece de entrenamiento (práctica) o conoci-miento suficiente, aunque sea realizada con laesperanza de que puede resultar en beneficiodel paciente. La misma comunidad científicaestablece estándares en el proceso de entre-namiento o aprendizaje y de certificación paragarantizar la competencia. El profesionalismopasa a ser, de nuevo, un elemento fundamen-tal en la relación del paciente con el clínico ocirujano.

Uno de los desafíos de los sistemas edu-cativos basados en la adquisición progresivade responsabilidades y competencias (comonuestro sistema MIR) y que ha recibido pocaatención es cómo poder establecer los requi-



sitos o límites de «aprobado-suspenso» parael desempeño de habilidades técnicas. Elentrenamiento quirúrgico aún se orienta, fun-damentalmente, a la exposición del residentea casos reales.

Sin embargo, los nuevos avances en lasteorías de la educación han abierto el debatesobre si esta filosofía es la más adecuada parala enseñanza y el aprendizaje de las habilida-des técnicas. Otros factores como la reduc-ción de las horas de trabajo del residente y elénfasis en la eficiencia en la actividad quirúrgi-

ca, han disminuido el tiempo que los cirujanossenior dedican a la enseñanza (54).

Los pacientes de los hospitales de tercernivel son cada vez más complejos y demandantécnicas de tratamiento más sofisticadas queen el pasado. La creciente complejidad decada caso y los grandes esfuerzos dedicados amitigar errores médicos, limitan la capacidaddocente de los especialistas. Por último, eltrepidante progreso tecnológico de la cirugíadificulta cada vez más la adquisición organiza-da de nuevas habilidades. La educación qui-


Tabla 4 (41)

EXPERIMENTAL INNOVADOR ESTABLECIDO

FundamentoEquivalencia entre Sospecha de mayor beneficio Evidencia medida como alternativas que riesgo probabilidad

Profesional actuanteEl médico del paciente u otro

El propio médico del paciente El propio médico del pacienteprofesional

Paciente (investigación terapéutica) Paciente con o sin Sujeto del proceso o voluntario sano (investigación no alternativas válidas Paciente

terapéutica)

Beneficio potencial Futuro, otros sujetos enfermosPresente: paciente individual

Presente, paciente individualFuturo para otros pacientes

Comité ético y de investigación Centro asistencial AseguradoraRendición de cuentas Financiador - Regulador Aseguradora Centro asistencial

Comunidad científica Comunidad científica Opcional. Flexibilidad.

Descripción descritaObligada. Protocolo de Opcional Guías de práctica clínicainvestigación (flexibilidad ausente). (flexibilidad) (práctica estandarizada)

Revisión externa Obligada y proactiva por Opcional. Revisión, por colegas, Opcional y retrospectivacomité externo:ética y más centrada en aspectos (indicadores de calidad).científica. Prospectiva científicos que éticos. Prospectiva. Por colegas o comités externos

Consentimiento informadoObligado. Normativa sobre

Opcional.CI en intervenciones de riesgo

(CI)investigación en humanos.

CI según normativa asistencialde acuerdo con normativa

CI especifico. asistencial

Cobertura aseguradoraNinguna (opcional el coste

Tácita. Sin notificación previa.En función de la prima y catálogo

asistencial en que se incurre) de prestaciones

Indicación de usoA determinar. Objetivo de la

Mejorar procedimiento habitual. Las conocidas (limitadas)investigación. Ampliable.

Resultado especifico Incierto Alta sospecha de beneficio Esperado

Publicación científica Obligada. Ensayo clínico. Opcional. Serie clínica inicialmente. Opcional

FinanciaciónFondos de investigación

Tácita. Aseguradora. Aseguradora(públicos o privados)

Características diferenciales entre procedimiento experimental, innovador y establecido (41).


rúrgica se enfrenta a un cambio paradigmáti-co, desde el modelo basado en la experiencia,a un sistema en el que se necesita la acredita-ción oficial de las habilidades y capacidades.

En la actualidad, debemos desarrollarmodelos educativos aptos para el entrena-miento y formación continuada y que no solonos permitan evaluar el desarrollo y la adqui-sición de rutinas especificas, sino que tambiénnos permitan detectar las necesidades parti-culares de cada caso, máxime si en el futurose precisa algún tipo de certificado que valo-re la habilidad técnica quirúrgica para recibirun título o permitir el desempeño de unaespecialidad (55).

Dados los avances tecnológicos y la pro-gresiva evidencia de su eficacia, es el momen-to de examinar los cambios necesarios quedeben hacerse en la educación y el entrena-miento de los cirujanos del futuro y profundi-zar en la forma en la que se adquieren lashabilidades motoras, para completar un com-promiso con la ética médica.

Resumiendo: durante la utilización de losadelantos científico-técnicos, lo másimportante para evitar problemas éticos conlas nuevas tecnologías que nos son ofrecidaspor la industria es procurar el uso racional delas mismas (56). Deberían ser evaluadas encuanto a los siguientes campos:

Seguridad: consultar los ensayos clínicosya realizados, las referencias bibliográficas,en qué revista se publicó el informe y si fuerevisado por un comité editorialindependiente, cuantos enfermos fueronevaluados, por cuanto tiempo han sidoseguidos y si el experimento ha sidoevaluado por un Comité de Ética deInvestigación.

Eficacia: ¿el nuevo procedimiento engen-dra una nueva información que es confiablepara el fin para lo cual está siendo empleado?,¿la sensibilidad y la especificidad son acepta-bles?, ¿cual su impacto real en el proceso?

Comparación con las tecnologías tradicio-nales ya utilizadas: ¿como se comparan encuanto a costo financiero, sufrimiento para elenfermo, facilidad de operación y manteni-

miento? ¿Qué nos informa nuestra revisiónbibliográfica (realidad externa)?. ¿Qué sabe-mos del ejercicio real de la tecnología tradi-cional (realidad interna)? ¿Se han realizadoestudios controlados comparando las dostecnologías?, ¿La nueva tecnología ha sidodesarrollada en un centro universitario respe-table?, ¿cómo se comparan los costos inicialesy finales?

Utilidad: ¿cual es el impacto real en elmanejo del paciente en cuanto a su efectivautilidad (costo-riesgo/beneficio)?

EL ERROR EN CIRUGÍA

El acto quirúrgico es una experienciaextrema para el paciente y el cirujano. La faltade conocimientos y habilidades y el pobre jui-cio quirúrgico y diagnóstico son las causas delos errores, en las que también participan lamala organización, la falta de trabajo en equi-po, y los factores relacionados con el médicoy el paciente (57). El error debe ser tomadocomo una oportunidad para aprender, porqueaunque con frecuencia se analiza la morbi-mortalidad quirúrgica, raramente se analizanlos errores médicos, que representan, porejemplo, la octava causa de muerte en USA.

Podríamos definir el error quirúrgicocomo el fallo en una acción planeada y que fueejecutada de forma defectuosa (error técni-co); o como el uso de un plan equivocadopara lograr un objetivo (error de planifica-ción). La diferencia fundamental entre compli-cación, o evento adverso, y error es que eneste último la prevención a través del conoci-miento médico actual pudiese haber evitadoel evento adverso. Por lo tanto, resultaimprescindible definir la seguridad del pacien-te como todo acto que pretende evitar, pre-venir o minimizar el resultado adverso, odetener la lesión que se presenta en el pro-ceso de atención y de la cual resulta un costoe incapacidad medible (58-59).

En cirugía, concretamente, el error técni-co es la mayor causa de eventos adversos qui-rúrgicos prevenibles y, dado que el manejo del



paciente quirúrgico requiere la participaciónde un equipo multidisciplinario e interdiscipli-nario, generalmente el error no es el resulta-do de acciones individuales sino la conse-cuencia predecible de una serie de acciones yfactores que abarcan el proceso del diagnós-tico o del tratamiento en un sistema de salud(60).

Actualmente se reconocen seis factorescomo causas de complicaciones y errores encirugía (61):

1. La organización: todos los factores que lle-ven a intervenir a un paciente sin que elcirujano esté en completo control delcaso.

2. Las situaciones: distracciones, interrupcio-nes, condiciones físicas.

3. El equipo de trabajo.4. Los aspectos humanos individuales: agilidad

mental, habilidades técnicas, fatiga y curvade aprendizaje, desconocimiento.

5 La rutina: falta de protocolos, disponibili-dad de información segura, omisión depasos claves en los procedimientos.

6. El paciente: obesidad, variantes anatómicas,severidad de la enfermedad, comorbilidad.

W.E Demming fue el primero que intro-dujo los controles de calidad en la fabricaciónde automóviles, electrónica y televisores,basándose en que las personas que realizanun trabajo son las mejor capacitadas parareconocer y corregir un error. Demostró quecon protocolos, recogida de datos y e identi-ficación temprana de los problemas se podíanfabricar productos libres de defectos. Esosprincipios fueron el pilar para el desarrollo dela Calidad Total Empresarial.

Se debe plantear la práctica diaria como seplantea cualquier cadena de montaje, eslabónpor eslabón y paso por paso. Es la única formade saber si se ha producido un error, dónde,quién lo ha cometido y cómo se puede resol-ver para no perpetuarlo. Por lo tanto, todos losdatos de lo que cada uno hace deben consta-tarse y pertenecen siempre a todo un sistemaque debe quedar ensamblado. Esta práctica nova a conseguir que el número de complicacio-

nes sea menor de manera importante, pero síque los errores puedan descubrirse lo antesposible y, por lo tanto, subsanarse a fin de lograrmejoras evolutivas.

En la práctica clínica hay cinco elementosque merman claramente la mejora de la cali-dad: a) datos inadecuados en la incidencia dehechos adversos; b) guías o protocolos inade-cuados con pobres análisis de evolución; c) lacultura de la culpa; d) la necesidad de com-pensar a los enfermos perjudicados, y e) ladificultad para decir la verdad.

El análisis ético de los errores médicosinsiste en la declaración del error por partedel médico, tanto al paciente o a su familia,como a la institución donde se ha realizado laintervención, con objeto de prevenir nuevoserrores. El médico debe adoptar una culturade análisis del error en forma abierta, inquisi-tiva y permanente. Comunicar los errores esfundamental para mejorar la calidad de laatención médica. A pesar de la preocupaciónpor una posible demanda, la doctrina ético-deontológica es clara: cuando las complicacio-nes que sufre un paciente son debidas a erro-res del médico se ha de informar al pacientede lo sucedido. La responsabilidad ética dedecir la verdad está por encima de la preocu-pación por la acción legal, por lo que si unmédico decide no revelar un error deberíapreparar las razones y las pruebas que justifi-quen tal actitud.

En cuanto a las guías o los protocolos, larecogida de datos prospectivos en vez deretrospectivos, en un contexto no punitivo, esfactible y permite detectar errores mejor queen otros estudios. Los errores pueden ser devarios tipos:

1. De criterio, como resultado de un conoci-miento inadecuado o fallo en la ejecucióndel conocimiento, cuyo mejor controlviene desde la formación continuada.

2. Técnicos, lo que los cirujanos llamamos«gajes del oficio», que se producen en un10%. Está en nuestras manos que esos«gajes» sean cada vez menores.

3. Del equipo, procedentes de diversos com-portamientos mal adquiridos desde la cul-



tura del «somos todos iguales» o «dadopor comprobado» o «todo controlado».En realidad suele tener fácil solución conuna lista de controles de la función de cadauno, acompañada, si es posible, de las guíasclínicas que cada grupo considere necesa-rio (check list).

4. Del sistema. Representan más del 60% detodos los errores, incluidos los cometidospor cada persona que actúa en esemomento como sistema. Aquí es dondeurge el establecimiento de protocolosmeticulosamente diseñados en cada pasode la producción. Recordemos que nosomos más que eslabones y pasos de unmismo proceso.

5. Mecánicos, como fallos en el mantenimien-to del instrumental.

En lo que respecta a la cultura de la culpa,citando literalmente a Krizek (62) «hay ennuestro sistema educacional una tendencia aculpar a los residentes de los errores, y el/lacirujano/a sénior o más popular, cuanto máslo sea, más protegido está por el sistema». Detodas formas, el error está donde está elerror y puede y debe prevenirse, detectarse ysolucionarse, además de buscarse las respon-sabilidades, siempre, a ser posible, en unambiente no punitivo, positivo y constructivo.

Ya ha quedado dicho con anterioridad quetodo procedimiento quirúrgico tiene riesgo:es una verdad irrefutable. En la siguiente listaaparecen los doce puntos más influyentes queresumen el binomio «riesgo-error» en cirugía(63):

1. El médico es un factor pronósticoimportante.

2. El cirujano es un factor de riesgo no des-preciable.

3. Trabajamos en un sistema de alta tecno-logía con factores complejos, individua-les, técnicos y organizacionales.

4. La alta calidad no implica una menor inci-dencia significativa de complicaciones,sino un mejor manejo de estas complica-ciones con muchas menos consecuenciasindeseables.

5. Los factores de riesgo del enfermo máslos factores de riesgo del personal huma-no tienen un efecto multiplicador en laevolución del paciente.

6. La práctica médica y quirúrgica es hoyuna larga cadena de momentos distintosdel paciente con eslabones científicos ytécnicos que deben someterse a contro-les de calidad de forma prospectiva.

7. El error (incidente) medicoquirúrgicotiene 3 fases: a) no tolerancia del errortratado con control y autocrítica; b)detección del error, y c) resolución delerror.

8. Los errores (incidentes) pueden ser: a) decriterio; b) técnicos; c) del equipo; d) delsistema, y e) mecánicos y de utillaje.

9. En el momento actual, la inmensa mayo-ría de los procesos médicos y quirúrgi-cos realizados se apoyan solamente enevidencia no experimental.

10. Urge un amplio debate entre médicos,abogados, jueces y políticos, como repre-sentantes de los ciudadanos, acerca delos efectos adversos para establecercompensaciones razonables a los pacien-tes.

11. El ejercicio de la medicina, en cualquierade sus ámbitos o especialidades, com-porta en sí mismo un riesgo menor omayor de error incidental inherente.

12. Lo más importante siempre es el enfer-mo.

El error humano es inevitable, por esarazón los sistemas de salud deben mejorar laatención a los servicios que prestan, para quesea extremadamente difícil que por los erro-res se causen daños a los pacientes. La socie-dad otorga al médico el privilegio de autorre-gulación y de autocorrección, confiando enque la cirugía es una de las pocas profesionesque demandan estudio de por vida. Sinembargo, el cirujano mantiene guardado esteprivilegio en el archivo del ego y la soberbia.Si aprendiera a identificar y comunicar suserrores, pronto se estaría hablando solo deprogresos científicos.



El ejercicio de la cirugía no es más que unproceso de humildad en el que cada día elpaciente nos pone siempre y definitivamenteen nuestro sitio. Por tal motivo, se ha definidouna serie de estrategias para mejorar la segu-ridad en el paciente quirúrgico (64) que sereflejan en la Tabla 5.

Tabla 5

1. Crear la cultura de la seguridad entre elpersonal de salud.

2. Romper las barreras entre departamentosy especialidades, entre médicos y residen-tes, entre enfermeras y médicos, y entrepersonal paramédico y médicos.

3. Cultivar la cultura de la humildad.

4. Crear la cultura del trabajo en equipo.

5. Desarrollar la cultura de la comunicaciónabierta y directa

6. Perder el temor/miedo al reconocimientodel error.

7. Fortalecer la capacitación del médico ypersonal paramédico.

7. Instituir programas de educación médicacontinuada y de autoevaluación

9. Implementar cursos y talleres interactivossobre seguridad en el paciente quirúrgico.

10. Crear la cultura de la comunicación volun-taria de errores.

11. Crear un comité de seguridad en todoslos hospitales.

12. Modificar las sesiones de morbi-mortali-dad por sesiones de seguridad quirúrgica.

13. Mejorar la cultura de la investigacióntransparente de resultados.

14. Favorecer la cultura del tutelaje.

Estrategias para mejorar la seguridad delpaciente quirúrgico.

LA EDUCACIÓN MÉDICA YLOS CONFLICTOS DE INTERESES

Ya en 1980, Relman (65-66), editor delNew England Journal of Medicine, hizo men-


ción por primera vez al COMPLEJOMEDICO-INDUSTRIAL, sustentado por laindustria fármaco-tecnológica y participadopor otros muchos agentes implicados en el«mercado de la salud», incluyendo a profesio-nales e instituciones sanitarias. Este granemporio económico ejerce una influenciadecisiva, intrigante y poco conocida en aspec-tos transcendentales, como son la investiga-ción, la formación y las subsecuentes decisio-nes sobre el tratamiento de los pacientes.Pero se tardaron años hasta que se empezó adar importancia a los conflictos de intere-ses.

Las actividades del Complejo Médico-Industrial permeabilizan todo el tejido sani-tario (67): OMS, gobiernos, administraciones,agencias de medicamentos, organizacionessanitarias, corporaciones profesionales, socie-dades científicas, centros académicos y deinvestigación, publicaciones y facultativos hantomado el camino fácil de asumir que los inte-reses de la industria farmacéutica, los intere-ses de los servicios sanitarios y los interesesde los pacientes son lo mismo (68-69).

La industria dedica a actividades promo-cionales más de un tercio de sus ingresos (70)y ha promovido una especie de Pharma -ceutical company-based medicine oMarketing-based-medicine. Los costesde viajes, regalos, congresos, incentivos porconferencias e investigación, marketing ypublicidad, incrementan los precios de losproductos, de las patentes y de los márgenescomerciales, lastrando los sistemas sanitarios,progresivamente más costosos y difícilmentesostenibles. Esta mezcla de negocio y medici-na probablemente represente hasta el 50%del gasto sanitario total (71).

Los conflictos de intereses (72-73) tienenlugar si los intereses de los médicos no se ali-nean con los de los pacientes, cuando el juicioprofesional acerca de un interés primario (lasalud o la validez de la investigación) tiende aestar indebidamente influido por un interéssecundario (el beneficio económico), deter-minando decisiones y acciones sin preocuparlo mejor en el acto médico (74). En otras


palabras, los conflictos de interés aparecencuando los facultativos son tentados a desviarel objetivo de sus obligaciones profesionalesen virtud de un provecho económico o deotra índole.

Afectan a todos los sectores y deterioranla confianza, credibilidad e integridad de nues-tra profesión y de la propia industria. La formamás pragmática de hacerles frente es sacarlosa la luz y eliminarlos (75). Pero ya que tene-mos que convivir con ellos, pongamos la prio-ridades por orden: lo primero son los intere-ses de los pacientes.

Con el tiempo, ha variado el modo dehacer frente a los posibles conflictos de inte-reses: se ha pasado de aceptar que la resolu-ción de los conflictos de interés correspondeal buen juicio y a la discreción de cada profe-sional, a imponer una normativa profesional ylegal. La ética de los conflictos de intereses nobusca eliminar o reducir la ayuda o el benefi-cio económico, el deseo de prestigio o laganancia de influencia, sino que trata de evitarque estos factores dominen o condicionen enel médico el seguimiento del fin primario (76).

Se han destacado los conflictos de interéseconómicos, no porque sean los más perni-ciosos, sino porque son los más demostrablesy fáciles de regular. Sin embargo, los conflictosderivados de intereses académicos, ideológi-cos, políticos, culturales, vanagloria social y laprosecución del prestigio académico puedenintroducir graves perjuicios en la atenciónsanitaria y en la investigación. En general,cuanto más duradero sea el conflicto o cuan-to más limite la capacidad de decisión del pro-fesional, más grave y mayores consecuenciastendrá esa situación. Tal sería el caso de unprofesional que desde su posición en una ins-titución forzara a sus colegas a utilizar instru-mental o prótesis de los que percibe benefi-cios por haber desarrollado las patentes.

La colaboración entre los cirujanos vascu-lares y la industria sanitaria es necesaria puesde ella se derivan ideas innovadoras y nuevastecnologías. Sin embargo, como indican losprincipios ético-médicos de la cirugía, estasrelaciones han de evitar hipotéticos o reales

conflictos de interés que puedan afectar nega-tivamente a la atención del paciente. Porejemplo, el que haya empresas que induzcan ausar sus productos mediante el pago de grati-ficaciones.

Según la guía «Ética de la relación profe-sional del médico con la industria farmacéuti-ca y las empresas sanitarias», adoptada en2005 por la Organización Médica Colegialespañola, su principio básico es bien simple: elbien del paciente exige la independencia delprofesional o, al menos, la transparencia desus conexiones con la industria.

No pocas organizaciones médicas y socie-dades científicas han recomendado a susmiembros que declaren voluntariamente susconflictos de interés. La declaración de con-flictos de interés está consolidándose comouna práctica ordinaria. No faltan, sin embargo,quienes se muestran contrarios a la revela-ción obligada de sus relaciones con la indus-tria, pues opinan que tal requisito presuponela aceptación implícita de culpabilidad, y afir-man que no es posible colaborar ética e ínte-gramente con la industria, o que la publicaciónde los resultados queda necesariamenteinfluida por la financiación percibida (77).

Revelar un posible conflicto de interéssolo indica un problema potencial, pero tam-bién permite una mejor evaluación de la con-ducta del profesional. La actuación del médicoha de estar movida por los principios de inde-pendencia profesional, lealtad hacia el pacien-te y transparencia hacia la sociedad. En estoscasos, la ejemplaridad del médico es un valormoral muy relevante para fundamentar laconfianza en la relación clínica y el respetosocial hacia la profesión.

La industria fármaco-tecnológica es unpoderoso motor de innovación y de genera-ción de empleo. Tiene un crédito científico-social que debe conservar, mejorando sus estu-dios, promoviendo la divulgación imparcial delos resultados, aceptando las críticas fundadas ycontribuyendo a lograr un mundo mejor. Esrazonable que se mueva por los beneficios,pero debería mantener unas mínimas normas(78-79). Esa industria ha desarrollado, distribu-ye y publicita excelentes medicamentos o dis-



positivos de los que se han beneficiado millo-nes de personas, aunque muchas veces sólo haservido para difundir rápidamente medicamen-tos inútiles, poco seguros y perjudiciales y paraincrementar el gasto (80).

El problema es que esa industria que tantohan aportado a la medicina y a la salud de laspoblaciones ha crecido demasiado y ya ni siquie-ra son industrias destinadas a ganar dinero, sinograndiosas corporaciones cuya misión pareceser controlar todo lo que tenga relación con sunegocio presente y futuro. Las facultades demedicina y los hospitales docentes, que tienenuna responsabilidad capital en la formación delos futuros médicos, deben de hacer de laobjetividad y la integridad científica las piedrasangulares de la educación médica (81).

CONSIDERACIONES FINALES

El progreso científico y médico está vincu-lado inequívocamente con el progreso ético:la reafirmación de los valores éticos tradicio-nales tanto en investigación como en la asis-tencia, deben subrayar que es necesario nodañar (mínimo riesgo), proteger al vulnerable,respetar la dignidad de pacientes (con el con-sentimiento informado, la confidencialidad ylibertad de decisión) y establecer la justicia denuestras decisiones (82).

Los actos médicos han de cumplir siempredos condiciones básicas que son la correccióny la bondad (83-84). Un acto es incorrectocuando no está técnicamente bien realizado.Si un médico no sabe utilizar de forma ade-cuada los procedimientos diagnósticos y tera-péuticos, decimos que los utiliza «incorrecta-mente». La incorrección implica siempre faltade suficiencia técnica. Por eso al médico quepractica su arte de modo incorrecto, se lecalifica de «mal médico». Hay malos médicoscomo hay malos profesionales en otras activi-dades. Los malos médicos no se identificancon los «médicos malos». Mal médico es elque posee una capacidad técnica insuficienteo incorrecta, en tanto que el médico malo esaquél que la utiliza mal porque es moralmen-te malo. Un buen médico puede ser a su vezun médico malo, dado que la suficiencia técni-ca no implica necesariamente la bondadmoral, por lo que al médico se le deben exi-gir ambas características.

Por ello, desde la Antigüedad, se definía almédico como «vir bonus medendi peritus», esdecir, hombre bueno perito en el arte decurar. La pericia en el arte de curar define la«corrección técnica» del ejercicio médico yconvierte a quien lo realiza en «buen médi-co»; la bondad humana, por su parte, define la«bondad moral» del profesional y hace de élun «médico bueno». Son dos factores impres-cindibles: la falta de uno de ellos es incompa-tible con el ejercicio adecuado de la profe-sión.» En los tiempos de una creciente des-humanización de la medicina, es precisodefender esta máxima válida para la prácticamédica de ayer, hoy, mañana y siempre.

En cirugía, por la clara sucesión de causas(patología quirúrgica) y efectos (actos quirúr-gicos), por la agresión física y real sobre elcuerpo de un paciente, es donde la relaciónmédico-paciente adquiere dimensiones degran impacto (85), tanto si se obtiene un éxitocomo si se presentan complicaciones, y más,si se detecta una cirugía innecesaria.

Se puede aceptar que la cirugía de siempreha tenido por sustento la calidad de que lo quese hizo, se hace y se seguirá haciendo está bienhecho (conocimientos, competencias, destrezasy profesionalismo) y bien indicado (ética, justiciay conducta humana), con el objetivo primordialde proporcionar beneficios y nulos riesgos; quesiempre se han hecho reflexiones sobre lo quese acepta como cirugías necesarias para las épo-cas y las circunstancias; y también que siemprese ha tenido la intención de conocer lo que sehizo, se hace o se hará mal (incompetencia,impericia, antiético e innecesario)

Como la profesión quirúrgica está cam-biando rápidamente, este cambio puede plan-tear problemas para los cirujanos que vencomo los principios que previamente definíansu profesionalismo pueden llegar a ser obso-letos o irrealizables. Pero el objetivo del pro-fesionalismo quirúrgico ha sido siempre ase-gurar un buen resultado para el paciente, elbien propio por el que se nos reconoce y queda sentido a nuestro ejercicio profesional.Esto no cambiará (86). Tabla 6.

Teniendo esto en cuenta, los cirujanos enel siglo XXI necesitan definir sus propiosestándares de la excelencia y de esforzarse enasegurarse que sus pacientes reciben losestándares más altos posibles en la asistencia.El entrenamiento quirúrgico será mejor vali-



dado con exámenes de la competencia sobrelas técnicas quirúrgicas. Las decisiones seránmás dependientes de la mejor evidencia dis-ponible. Los equipos quirúrgicos estaránmejor estructurados y entrenados. Los con-ceptos de mejora continua y análisis de inci-dentes deberán estar establecidos, junto aanálisis estadísticos de resultados (87-89).

El cirujano debe considerar si su capaci-dad, su destreza o su conocimiento de las téc-

nicas más modernas, está a la altura de lo quese necesita en cada caso. El desarrollar y man-tener las habilidades técnicas que identifiquena un cirujano como bien formado y excelentey, al mismo tiempo, ser merecedor de ser cali-ficado como un científico, conlleva más difi-cultades en la cirugía que en ningún otrocampo de la Medicina.

Reconociendo el innegable papel del desa-rrollo tecnológico, no podemos ignorar los


Tabla 6

COMPETENCIAS TÉCNICAS PRINCIPIOS

• Rendición de cuentas • Primacía de los intereses de los pacientes

• Calidad • Autonomía del paciente

• Actualización científica • Justicia social

• Cooperación-trabajo en equipo RESPONSABILIDADES - COMPROMISOS

• Autonomía • Competencia profesional

• Diligencia • Honestidad con los pacientes

Excelencia • Confidencialidad

• Mentoring • Relaciones apropiadas con los pacientes

• Decisión tutelada y razonada • Mejora de la calidad de la atención sanitaria

• Decisión compartida-concordancia terapéutica • Mejora del acceso a la asistencia sanitaria

• Continuidad asistencial • Conocimiento científico

COMPETENCIAS HUMANÍSTICAS • Gestión de los conflictos de interés

• Honestidad • Responsabilidades profesionales

• Altruismo • ROLES DEL PROFESIONAL

• Confianza/confiabilidad • Profesional de la práctica asistencial

• Confidencialidad • Investigador

• Veracidad • Educador

• Respeto • Mentor

• Compasión • Informador diario

• Integridad • Comunicador

• Calidez de trato y Empatía • Consejero

• Privacidad/intimidad • Gestor del conocimiento

• Representación • Experto

• Seguridad • Cuidador

• Lealtad • Gerente-directivo de recursos humanos

• Sentido de justicia individual y social • Gestor de recursos sanitarios

Valores y vínculos del profesionalismo médico moderno.


problemas a los que nos enfrentamos con lasnuevas tecnologías: ellas ejercen una presiónsignificativa y un aumento de costos para lossistemas de salud. Muchas veces la utilidad delos nuevos procedimientos no es correctamen-te evaluada; observamos principalmente en losmédicos mas jóvenes un reduccionismo de laMedicina a lo estrictamente biológico, ignoran-do la interacción de las variables físicas, emo-cionales, sociales y culturales que son la esenciadel ser humano, lo que conduce finalmente a ladespersonalización en la relación médico-paciente y a la deshumanización de la Medicina.

En la tradicional Tekné, los componentesdel acto quirúrgico eran la mano del cirujano,los instrumentos quirúrgicos y el paciente,con el campo operatorio delimitado en sucuerpo. En la moderna cirugía tecnológica loque ha sucedido es que el instrumento/herra-mienta en la mano del cirujano ha sido susti-tuido por la una compleja tecnología (combi-nación de ciencia y técnica o tecnociencia,con gran capacidad innovadora) que se inter-pone entre la mano del cirujano y el campooperatorio del paciente.

A nivel de la mano del cirujano son exigi-bles nuevas destrezas para el manejo de lasnuevas tecnologías quirúrgicas que deben seraprendidas hasta alcanzar el óptimo nivel decompetencia, tras haber cumplido satisfacto-riamente la curva de aprendizaje.

A nivel del instrumento/herramienta,como componente de la tradicional tekné, susustitución por las nuevas tecnologías exige,una vez demostrada su relación riesgo/benefi-cio para la calidad de vida del paciente, un ele-vado, e incluso exorbitante, coste económico,con inversiones cuantiosas de amortizacióndifícil. Son estas cargas económicas las quedesvían el camino hacía la excesiva exposiciónmediática, en el ámbito de un competitivomercado quirúrgico y a la cirugía innecesariapor sobreactuación médica

A nivel del paciente, con su cuerpo comoobjeto quirúrgico, es evidente que la cirugíatecnológica lo aleja físicamente del cirujano yque ésta opción quirúrgica es, por ahora,incluso en una cirugía en proceso de globali-zación, poco accesible para la mayoría de lospacientes y, desde luego, mucho más costosa.

En el inevitable proceso de transición desdela tradicional tekné a la cirugía tecnológica (90),hay que evitar que ésta se convierta en una

competición entre consorcios de tecnologías ycirujanos, con una proyección mediática des-medida, y desarrollada, al fin y al cabo, en la geo-grafía corporal y en las entrañas de los inquie-tos y esperanzados pacientes. Hay que procurarque la mano del cirujano siga siendo no solo,según la definición aristotélica, «el instrumentode los instrumentos», sino que los apresuradosy muy requeridos «nuevos cirujanos» dispon-gan de tiempo para estrechar la mano delpaciente y acariciar su frente, antes y despuésde la agresión quirúrgica. Si las cosas sucedenasí, el progreso tecnológico irá de la mano delprogreso humano (91).

La mano del cirujano vascular será pro-gresivamente una mano que se va distancian-do de la inmediatez del campo operatorio,mientras que la mano endovascular ocupará,siempre que sea posible y conveniente, sulugar en el interior de dicho campo. La cirugíavascular del siglo XXI proseguirá con la ten-dencia a minimizar su carácter invasivo y lasconsecuencias de la agresión biológica. Laintensa deriva hacia el predominio de lasendoprótesis se irá incrementando.

Según Ascher (92), estos serían losmodernos Diez Mandamientos para los futu-ros cirujanos vasculares que ayudarían a defi-nir nuestra profesión en este siglo:

1. Respetar a nuestros pacientes.2. No hacer a nuestros pacientes ningún

daño.3. No falsificar nuestras capacidades o

aptitudes.4. No hacer falsos testimonios de nues-

tros colegas.5. No menospreciar ni envidiar la práctica

de nuestros colegas.6. No robar los pacientes a nuestros cole-

gas.7. Honrar a nuestros mentores.8. Enseñar a nuestros residentes.9. Compartir nuestros conocimientos con

los demás.10. Avanzar en los ideales de la cirugía Vascular.

En este punto de evolución, sigue vigente elprincipio de que sólo puede haber una cirugíaéticamente correcta: aquella que siendo real-mente necesaria y desde el dominio de la técni-ca quirúrgica, se asienta para su práctica en fun-damentos biológicos y en el reconocimiento de



la agresión que provocamos (93). Compaginaragresión y beneficio es el gran reto de losprincipios éticos en Cirugía, que deben ser con-siderados como obligación de naturaleza moralque gobiernan la práctica de la Medicina.

El «cirujano herido» del poema de TS Elliotque ilustra el inicio de esta reflexión, sería unaasumida experiencia de sufrimiento personal, yuna conciencia de vulnerabilidad, que abriría elcamino hacia una mayor empatía con nuestrospacientes, el saber «ponerse en su lugar»durante la intervención quirúrgica (94).

Dado que no se puede predecir el futuro,la ética quirúrgica tiene que ser flexible yabierta a cambios y ajustes. Sin embargo,debemos mantener los principios básicos, enespecial los valores de compasión, competen-cia y autonomía, además de la preocupaciónpor los derechos humanos fundamentales. Noimporta cuáles sean los cambios que ocurrancomo consecuencia de los avances científicoso tecnológicos y los factores sociales, políti-

cos y económicos, siempre habrá enfermosque necesiten nuestro cuidado.

Como cada nueva técnica incluye muchosdesafíos éticos, los cirujanos tendremos quemantenernos informados también sobre losprogresos en la ética médica (95), e introdu-cir la formación curricular en Ética en lacarrera de Medicina y en los programasdocentes de especialidad (96-7) (Tabla 7).

Más allá de las idealizaciones retóricas, lavocación implícita también significa tenersiempre presente la conclusión de que el pro-fesional debe saber autolimitarse cuando lascircunstancias le impiden mantener en pie losprincipios de la Ética (98). La conciencia, lamedicina, nuestra profesión y el bien de lospacientes han de ser siempre prioritarios.

Si se actúa de esta manera, se entenderáfácilmente que la Ética no es un factor limi-tante de la innovación, de la investigación, dela formación o de la actuación profesional,sino una decidida apuesta por el ser humano


Tabla 7. Principios éticos en cirugía

Principios Cuestiones

AUTONOMÍA • Consentimiento informado• Decir la verdad• Consentimiento para entrenar habilidades• Confidencialidad• Habilidades de comunicación• Respeto a las peticiones de los pacientes

(tipo de intervención, cirujanos)

BENEFICENCIA • Competencia quirúrgica• Formación continuada• Investigación e innovación• Conducta responsable• Trabajo en equipo (optimizar condiciones quirúrgicas)• Minimizar los daños, incluido el dolor• Habilidades de comunicación• Capacidad para ejercitar habilidades personales

NO MALEFICENCIA • Competencia quirúrgica• Formación continuada• Capacidades subjetivas• Reconocer los limites personales• Investigación y auditorías• Discutir las complicaciones y errores médicos• Habilidades de comunicación

JUSTICIA • Asignación de recursos• Respeto a los derechos humanos• Cumplir la legalidad• Comunicar hechos irregulares


y su dignidad. Ser prudente, en el sentido clá-sico, significa nada más y nada menos quesaber aplicar la norma adecuadamente. Unacto quirúrgico será correcto cuando estéhecho con conocimiento, pericia y técnica, yserá bueno cuando además cumpla con lasexigencias de la Ética (99).

BIBLIOGRAFÍA

1. Wright TP. Factors Affecting the Cost of Airplanes. Journalof Aeronautical Sciences 1936; 3: 122-128.

2. Argyris C, Schon D. Organisational learning: A theory ofaction perspective. Reading, Mass: Addison Wesley. 1978.

3. Latiff A. La «Curva de Aprendizaje». Qué es y cómo semide. Urol Colomb 2005; 14: 15-17.

4. Arenas H. Curva de aprendizaje en cirugía laparoscópica.http://www.seclaendosurgery.com/seclan16/edit.htm

5. Marco histórico, social y asistencial de la Cirugía.http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-01/01-01-01.htm.

6. Trejo C. Los derechos humanos y su vinculación con losderechos de los pacientes. Rev Med Chil 2000;128:1374-1379.

7. Tung T, Organ CH. Ethics in Surgery. Historical Perspective.Arch Surg 2000; 135: 10-13.

8. Torres NM. Dilemas Bioéticos en Cirugía General.http://www.monografias.com/trabajos68/dilemas-bioeti-cos-cirugia-general/dilemas-bioeticos-cirugia-general.shtml.

9. Patiño JF. Consagración a la cirugía. Rev Colomb Cir 2006;21: 72-74.

10. Córdoba R. Etica médica en la práctica actual de la medici-na. Persona y Bioética 2003; 18: 47-53.

11. Arroyo F. Reflexiones éticas en la práctica de la cirugía RevChil Cir 2008; 60: 352-356.

12. Montiel S. Lex artis. Concepto y dimensión. http://www.fun-dacion-icomem.org/pdf/lex_artis.pdf

13. Guzman F. Consentimiento informado. http://www.abcme-dicus.com/articulo/pacientes/1/id/427/pagina/8/consenti-miento_informado.html.

14. VVAA. Fundación de Ciencias de la Salud. La Respon -sabilidad de los Médicos y Centros Hospitalarios frente alos Usuarios de la Sanidad Pública y Privada. Aranjuez:Ediciones Doce Calles; 1994.

15. Adedeji S, Sokol DK, Palser T, McKneally M. Ethics ofSurgical Complications. World J Surg 2009; 33: 732-737.

16. STS 18-12-2006. http://sentencias.juridicas.com/docs/00281275.html.

17. Simón P, Júdez J. Consentimiento informado. Med Clin 2001;117: 99-106.

18. McKneally MF. Ethical problems in surgery: innovation lea-ding to unforeseen complications. World J Surg 1999; 23:786-8.

19. Camps V. La excelencia en las profesiones sanitarias.Humanitas, Humanidades Médicas 2007; 21: 11-21.

20. Vega J. Aspectos éticos en la situación terminal de enferme-dad. http://www.medicinayvida.org/index.php?option= com_content&task=view&id=127&Itemid=27.

21. Drane J. Honestidad en la Medicina: ¿Deberían los Doctoresdecir la Verdad? http://www.bioetica.uchile.cl/doc/hone-me.htm.

22. Herazo B. Consentimiento informado para procedimientos,intervenciones y tratamientos en salud. Bogota: ECOEEdiciones; 2007.

23. http://www.comtf.es/Colegio/Deontologia.htm.24. Thorek M. Surgical Errors and Safeguards. Lippincott.

Philadelphia. 193725. Torres F. El problema ético de la cirugía innecesaria.

http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2004/ponencia_oct_2k4.htm.

26. Torres F. Ética y Cirugía. http://www.facmed.unam.mx/even-tos/seam2k1/2001/ponencia_feb_2k1.html

27. Ferreres, Alberto R. «La cirugía innecesaria». htpp://www.erro-renmedicina.anm.edu.ar

28. Lifshitz A. El significado actual de «primun non nocere».http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2002/ponencia_jul_2k2.html

29. Leape LL, Berwick DM. Safe health care: are we up to it?BMJ 2000;320:725-26.

30. Sándaba J. Diccionario de Ética. Editorial Planeta. Barcelona.1997.

31. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics.Oxford University Press. New York. 2001.

32. Guarner V. Nuevas tecnologías y nuevos daños iatrogénicos.Gac Med Méx. 1995;131: 533-51.

33. Sharpe VA, Faden AI. Medical Harm. Historical, Conceptualand Ethical Dimensions of Iatrogenic Illness. CambridgeUniversity Press. United Kingdom. 1998.

34. Jonsen AR, Siegler M, WinsladeWJ. Clinical Ethics. McGraw-Hill. Mo. USA. 1992.

35. Fernández-Cruz L Reflexiones sobre algunas realidades yperspectivas de la cirugía y de los cirujanos del siglo XXI.Cir Esp 2003; 73: 130-5.

36. Englesbe MJ. «Will you doing my surgery, or will the resi-dent?» Ann Surg 2009; 249: 871-876.

37. Ferreira EB. ¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del cono-cimiento, antes del sentido común? Rev Colomb Cir 2007;22: 76-77.

38. Patiño JF. Lecciones de Cirugía. Ed Panamericana. BuenosAires. 2000.

39. Domínguez R. La disyuntiva del cirujano vascular frente a laradiología intervencional. Rev Chil Cir 2002; 54: 319-321.

40. Jara Rascón J, Subirá Ríos D. Ética y aprendizaje en cirugíalaparoscópica. Actas Urol Esp 2006; 30: 474-478.

41. Ortiz-Martínez JG. Consentimiento Informado en CirugíaOrtopédica. Persona y Bioética, 2009; 13: 59-84.

42. Pons JMV. Procedimiento experimental, innovador y esta-blecido. Ética y ciencia en la introducción de la tecnologíamédica. Gac Sanit 2003; 17: 422-9.

43. McKneally MF, Daar AS, Phil D. Introducing NewTechnologies: Protecting Subjects of Surgical Innovationand Research. World J Surg 2003 ;27: 930-935.

44. Pimentel E. Cirugía de invasión mínima: una nueva teoríaquirúrgica. http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol8_1_02/habsu1 02.htm.

45. Rubio JM. Discurso de ingreso. Real Academia de Medicinay Cirugía de Sevilla. 2007.

46. Sachdeva AK, Russell TR. Safe Introduction of NewProcedures and Emerging Technologies in Surgery:Education, Credentialing, and Privileging. Surg Clin N Am2007: 87: 853-866.

47. Bell RH Jr, Biester TW, Tabuenca A, Cofer JB, Britt LD, LewisFR. Operative experience of residents in us general sur-gery programs: a gap between expectation and experience.Ann Surg 2009; 249: 719-724.

48. Page DW. Surgical Competence Today: What Have WeGained? What Have We Lost? South Med J. 2010; 103:1232-1234.



49. Schneider PA. Optimal training strategies for carotid sten-ting. Semin Vasc Surg 2005; 18: 69-74.

50. Ball CG, Sutherland F, Kirkpatrick AW, Dixon E, MacLeanAR, Mack LA et al. Dramatic innovations in modern surgi-cal subspecialties Can J Surg 2010: 53: 335-341.

51. McCulloch P, Taylor I, Sasako M, Lovett B, Griffin D.Randomised trials in surgery: problems and possible solu-tions. BMJ 2002; 324: 1448-51.

52. Ward CM. Surgical research, experimentation and innova-tion. Br J Plast Surg 1994; 47: 90-4.

53. Healey P, Samanta J. When Does the ‘Learning Curve’ ofInnovative Interventions Become Questionable Practice?Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 253-257.

54. Navarro J. Entrenamiento quirúrgico del ginecólogo en elsiglo XXI. http://www.ginesurg.es/index.php?option=com_content&view=article&id=8&Itemid=27

55. Reznick RK, MacRae H. M.D.Teaching Surgical Skills,Changes in the Wind. N Engl J Med 2006; 355: 2664-9.

56. Francisconi CF. Arroyo FE. Aspectos éticos en la enseñanzade la Gastroenterología. http://www.gastroenlared.com/template.php?pagina=./Articulos/VII/VII_4/Etica.htm

57. Arenas-Márquez H, Anaya-Prado R. Errores en cirugía.Estrategias para mejorar la seguridad quirúrgica. Cir Ciruj2008; 76: 355-361.

58. Nora PF. Improving safety for surgical patients: suggestedstrategies. Bull Am Coll Surg 2000; 85: 11-14.

59. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri SF,Campbell DA. Hospital costs associated with surgical com-plications: a report from the private-sector NationalSurgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg2004; 199: 531-537.

60. Vázquez VE, Vázquez RE, Barradas GMC. Iatrogenia ¿errorindividual?,¿falla del sistema? Cir Cir 2003; 71: 397-401.

61. Etchells E, O’Neill C, Bernstein M. Patient safety in surgery:error detection and prevention. World J Surg 2003, 27:936-942.

62. Freixinet J. Lago Viguera J. Valoración del riesgo quirúrgico.Índices de riesgo en cirugía torácica Arch Bronconeumol2004; 40 (Supl 5): 45-50.

63. Krizek TJ. Surgical Error Ethical Issues of Adverse EventsArch Surg 2000;135: 1359-1366.

64. Makary MA, Sexton JB, Freichlag JA, Millman EA, Pryor D,Holzmueller Ch et al. Patient safety in surgery. Ann Surg2006. 243: 628-635.

65. Fernández-Samos R. Las sombras de la Medicina Basada enla evidencia. Span J Surg Res 2011; 14: 45-54.

66. Relman AS. The market for health care: where is thepatient? Clin Chem 1997; 43: 2225-9.

67. Smith R. Medical Journals Are an Extension of the MarketingArm of Pharmaceutical Companies. PLoSMed 2005; 2: 364-366.

68. Angell M. The truth about drug companies: How they decei-ve us and what to do about it. New York: Random House.2005: 336.

69. Peralta V. Ensayos clínicos, industria farmacéutica y prácticaclínica. An Sist Sanit Navar 2005; 28: 7-16.

70. Interpretando la literatura médica: ¿qué necesito saber?Infac 2006; 14: nº 8.

71. García-Berthou E, Alcaraz C. Incongruence between teststatistics and P values in medical papers. BMC MedicalResearch Methodology 2004, 4: 13-18.

72. Tonelli MR. Conflict of Interest in Clinical Practice. Chest2007; 132; 664-670.

73. Manthous CA. Containing Conflicts of Interest. Chest 2007;132; 370-372.

74. Holm S. The concise argument. J Med Ethics 2010 36: 257.75. Clarke M. Conflictos de interés en las revisiones sistemáti-

cas. Humanitas: Humanidades médicas 2004; 3: 81-92.76. Cohen D. Conflicts of Interest. WHO and the pandemic flu

«conspiracies». BMJ 2010; 340: 2912.77. Fernandez-Samos R. El lado oscuro de la evidencia.

Angiologia 2010; 62:167-8.78. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the rela-

tionships between doctors and drug companies. 1.Entanglement. BMJ 2003; 326: 1189-92.

79. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the rela-tionships between doctors and drug companies. 2.Disentanglement. BMJ 2003; 326: 1193-6.

80. Spielmans GI, Parry PI. From Evidence-based Medicine toMarketing-based Medicine: Evidence from Internal IndustryDocuments. http://i.bnet.com/blogs/spielmans-parry-ebm-to-mbm-jbioethicinqu-2010.pdf.

81. Lo B, Field MJ. Conflict of interest in medical research, edu-cation and practice. National Academic Press. Washington,2009.

82. Arribalzaga EB. ¿Conflictos de interés o intereses en con-flicto? Rev Chil Cir 2008; 60: 473-480.

83. Gracia D. Ética médica. En: Medicina Interna. FarrerasRozman 13ª ed. Elsevier 1996.

84. http://campus.usal.es/gabinete/protocolo/Discurso_Ciril_Rozman.pdf

85. Castillo P. Etica y Cirugía. Rev Chil Cir 2003; 55: 1-4.86. Jovell AJ, Navarro MD. Profesión médica en la encrucijada: hacia

un nuevo modelo de gobierno corporativo y de contratosocial. Fundación Alternativas. 2006. ISBN: 84-96653-21-8.

87. McCulloch P. Surgical professionalism in the 21st century.Lancet 2006; 367: 177-81.

88. León Sanz P. Ética médica y cirugía ortopédica y traumato-logía. Trauma Fund MAPFRE 2010; 21-Supl 1: 65-74.

89. Lobato AC, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. LearningCurve for Endovascular Abdominal Aortic AneurysmRepair: Evaluation of a 277-Patient Single-CenterExperience J Endovasc Ther 2002; 9: 262-268.

90. Pera C. http://www.diariomedico.com/especial/numero-4000/la-cirugia-tecnologica-superara-a-la-tradicional-tekne-en-el-s-xxi

91. Neequaye SK, Aggarwal R, Van Herzeele I, Darzi A, CheshireNJ. Endovascular skills training and assessment J Vasc Surg2007; 46: 1055-64.

92. Ascher E. Presidential Address: Nostrums, Quackery, andEthics in Vascular Surgery: How to Remain True to the Pathof Hippocrates and Still Feed Our Families MD Vascular.2004; 12: 340-347.

93. Pera C. El Cuerpo Herido. Un diccionario filosófico de lacirugía. Barcelona: Publicacions i Edicions UB; 1998.

94. http://blog-cristobal-pera.noscuidamos.com/2010/11/22/cuando-la-%E2%80%9Cherida%E2%80%9D-del-cirujano-es-el-estres/

95. Copeland EM. Proffesionalims and ethics in the currentresident training paradigm. Bull Am Coll Surg 2008; 93: 1-12.

96. Williams J. Manual de Etica Médica. Asociación MédicaMundial 2009.

97. Adedeji S, Sokol DK, Palser T, McKneally M. Ethcis of surgi-cal complications. World J Surg 2009; 33: 732-737.

98. Max Weber. La política como vocación. El político y el cien-tífico. Madrid: Alianza Editorial; 1998.

99. Fernandez-Samos R. La cirugía vascular del siglo XXI.Reflexiones desde la ética. Angiología 2009; 61-205-212.



ISBN: 978-84-615-4589-6





(Editores)

Form

ació

n y

entr

enam

ient

o en

Téc

nica

s E

ndov

ascu

lare

s

C

AR

LO

SV

AQ

UE

RO

y E

DU

AR

DO

RO

S




(Editores)

CUBIERTA-letra blanca-1 27/10/11 10:38 Página 1

Formación y entrenamiento en Técnicas Endovasculares...de un adiestramiento específico en la...

Documents

Transcript of Formación y entrenamiento en Técnicas Endovasculares...de un adiestramiento específico en la...