NUEVAS TECNOLOGÍAS ENDOVASCULARES - Portada · EL BALÓN CON DROGAS COMO TECNOLOGÍA EN EL...

ISBN: 978-84-616-4836-8

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NUEVAS TECNOLOGÍASENDOVASCULARES

CUBIERTA DEFINITIVA NUEVA 04/06/13 05:46

A Primeras NUEVAS TECNOLOGIAS_primeras.ENDOV 04/06/13 06:05 Página 2

Nuevas Tecnologías Endovasculares


CARLOS VAQUERO (Editor)

Nuevas TecnologíasEndovasculares

VALLADOLID 2013


Editor: CARLOS VAQUERO

Edita: Procivas. S.L.N.E.

© De los textos: SUS AUTORES

© De las fotografías: SUS AUTORES

Imprime: Gráficas Gutiérrez MartínCobalto, 7. Valladolid

ISBN: 978-84-616-4836-8Depósito Legal: VA. 451.–2013


Presentación .............................................................................................................................................. 9

GENERALIDADES ................................................................................................................................... 11

DESARROLLO DE NUEVOS DISPOSITIVOS. INNOVACIÓN TECNOLÓGICAY DISEÑO INDUSTRIAL .................................................................................................................. 13

SALA HÍBRIDA PARA LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES ..... 19

PROTECCIÓN CEREBRAL EN EL STENTING CAROTIDEO ................................................... 25

APLICACIÓN DEL O-ARM A NIVEL ENDOVASCULAR ............................................................ 29

CIRUGÍA Y ENDOCIRUGÍA VALVULAR EN LA SEGUNDA DÉCADADEL TERCER MILENIO ..................................................................................................................... 37

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA .............................................. 49

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL .............. 57

DENERVACIÓN RENAL E HIPERTENSIÓN .................................................................................... 67

INNOVACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS DEL MIEMBRO INFERIOR ............................................................................................................... 77

TÉCNICA DE REENTRADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS OCLUSIONESARTERIALES PERIFÉRICAS .............................................................................................................. 87

EL BALÓN CON DROGAS COMO TECNOLOGÍA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIOPATÍAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES ................................................. 93

DISPOSITIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS ......................... 99

Índice

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PresentaciónProf. CARLOS VAQUERO PUERTAEditor

Como en muchas ocasiones se ha hecho referencia, la angiología y cirugía vascu-lar ha experimentado en las últimas décadas una clara revolución tanto en loscampos diagnósticos como en el tratamiento de los pacientes. De una actividad

de valoración del paciente vascular, basada en la evaluación clínica y de unos procedi-mientos terapéuticos soportados en la cirugía abierta convencional, se ha pasado a téc-nicas de imagen utilizando los medios más clásicos pero potenciados por la informáti-ca y a una nueva forma de entender el tratamiento de los vasos sanguíneos, en basea unos procedimientos mínimamente invasivos cimentados en lo que se denomina ciru-gía endovascular.

Aportaciones se han realizado en todos los territorios vasculares, tanto linfático,venoso pero especialmente arterial y en las diferentes patologías aunque si bien enbase a una filosofía de acceder a la lesión y tratarla intraluminalmente, pero utilizan-do unos dispositivos a veces revolucionarios y altamente desarrollados desde el puntode vista tecnológico. Día a día no dejamos de sorprendernos con el lanzamiento porparte de la industria de nuevos dispositivos en ocasiones cimentados en bases mecá-nicas como son los balones de angioplastia, los stent o las endoprótesis, pero y estopuede ser más interesante en algunos casos, en aspectos biológicos que permite nosólo dar un trata miento mecánico a la lesión si no también aportar soluciones desdeel punto de vista fisiopatológico, lo que potencia la efectividad del procedimiento.

A medios más o menos rudimentarios, si los comparamos con los actuales, y uti-lizados en el pasado, se suman en el presente otros muy interesantes con grandesprestaciones, que permiten al cirujano una eficiencia y eficacia al realizar los procedi-miento, ganando en seguridad, precisión y disminución del tiempo empleado en el tra-tamiento, aspecto importante sobre todo teniendo en cuenta el a veces mal estadogeneral del paciente que es intervenido.

Salas híbridas con nuevos sistemas radiológicos que permiten optimizar las inter-venciones, sistemas de control en muchas ocasiones basados en la ultrasonografía, dis-positivos tecnológicamente evolucionados tanto en el aspecto del material que trata lalesión como el que permite aplicar el mismo o los ya mencionados tratamientos basa-dos en bases fisiopatológicas o biológicas en especial los soportados en drogas, sonmuchos de los avances que disponemos en el momento actual.

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A los múltiples dispositivos facilitados por la industria, se ha añadido algo muyrelevante como el cambio conceptual de tratamiento del enfermo, no tanto en lo quese refiere a unos procedimientos basados en una cirugía mínimamente invasiva, comomás al concepto de posibilidad de repetición de los mismos en base a tratar la lesióncuando se desarrolle a un nivel focal y que la misma pueda ser repetitiva sobre todoen determinadas enfermedades con un claro perfil evolutivo.

Sin embargo, para concluir, podemos afirmar que no nos encontramos en el finalde un proceso de evolución tecnológica, si que estamos en el medio de un desarrollo,que ya auguramos tendrá espectaculares resultados en un futuro más bien próximo.

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GeneralidadesProf. CARLOS VAQUERO PUERTACatedrático de Cirugía y Editor

va en muchas ocasiones un grado alto de mor-bimortalidad de los procedimientos. En las últimas décadas se han desarrollado nuevastecnologías en base a actuaciones menos agre-sivas que han podido dar solución a un grannúmero de problemas. Esta cirugía mínima-mente invasiva a nivel del aparato circulatoriose ha cimentado en los procedimientos endo-vasculares que a través de abordajes por pun-ción o quirúrgicos muy poco invasivos, hanpermitido tratar las patologías y dar una solu-ción con bajo riesgo para el paciente. Sin em-bargo este tipo de actuaciones ha precisado,por un lado el desarrollo de nuevas técnicas ypor otro de dispositivos que permitieran poruna parte llegar hasta la lesión y por otro tra-tarla a distancia. La industria, en base a los re-querimientos de los profesionales de la medi-cina, ha contribuido con su soporte a poderponer en marcha y posteriormente mejorarun soporte tecnológico, cada día más evolucio-nado y perfeccionado que permita técnica-mente dar solución a este tipo de problemas.Profesionales de la cirugía, ingenieros y sopor-te empresarial, han trabajando y lo siguen ha-ciendo de una forma coordinada en el desa-rrollo de nuevos dispositivos, constatación dela eficacia de los mismos y optimización de susprestaciones, en base de criterios de eficienciay eficacia, contribuyendo a la evolución de unamedicina más moderna y avanzada en sus pres-taciones y solución de problemas. Exponeraportaciones tecnológicas en un momentoconcreto, debe de suponer el asumir que elcontenido tanto conceptual como tecnológicoen un corto espacio de tiempo va a ser modi-ficado en el contexto general del imparableavance científico. No obstante puede ser unabuena reflexión, la valoración de la disponibili-dad tecnológica del momento en comparaciónde lo utilizado en tiempos pasados y lo quepresumiblemente se pueda usar en el futuro.

El aparato circulatorio es el sistema quetiene el organismo para distribuir la sangre atodos los territorios de cuerpo humano porun lado, y por otro hacer retornar esta sangrepara una vez reoxigenada en el pulmón y cargada de elementos nutritivos y otras subs-tancias imprescindibles para el buen funciona-miento del organismo y que vuelva a ser re-distribuida con el fin del mantenimiento vitalde órganos, tejidos y células.

La bomba encargada de poner en movi-miento la sangre, es decir el corazón, es unaestructura de base simple, pero que requieresu continuo funcionamiento y por lo tantodesgaste, independientemente que tambiénsea objetivo y asiento de diferentes procesospatológicos, comunes a otros órganos y vísce-ras como procesos degenerativos, tumores einfecciones. El aparato circulatorio, es decir elconjunto de conductos encargados de tras-portar la sangre, también son el objetivo dediferentes procesos nosológicos. Enfermeda-des degenerativas o con perfil inflamatorioson las más importantes. Por otro lado el sis-tema de retorno, también es el objetivo deotros procesos patológicos como los trom-bóticos o ectasiantes que conllevan su malfuncionamiento.

El tratamiento médico de estas enfermeda-des, es la base y principal actuación en un buennúmero de casos para poder mitigar, paliar eincluso curar sus efectos. Sin embargo en múl-tiples ocasiones es preciso llevar a acabo ac-tuaciones más agresivas mediante cirugía, apli-cando sus técnicas, que en la mayoría de lasocasiones tiene una base de recomposiciónestructural, eliminando el tejido patológico yrecomponiendo tanto el corazón como losconductos que de él salen o retornan. Aborda-jes y aproximaciones al lugar de la lesión, hansido la norma durante años, para realizar untratamiento directo del problema. Esto conlle-

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Desarrollo de nuevos dispositivos.Innovación Tecnológica y Diseño IndustrialCARLOS VAQUERO PUERTAServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España

ducto. No obstante después del desarrollo deun material concreto, siempre es posiblemejorar el mismo con objeto de optimizar losresultados que se obtengan con su utilización,por lo que el proceso es continuo y nuncapuede tener una conclusión o final.

Sin embargo en el desarrollo de nuevosdispositivos, muchos han sido desplazadospor otros nuevos. En muchas ocasiones comoevolución tecnológica del original. En otraspor cambios conceptuales. Sin embargo algu-nos han sido retirados por falta de eficacia,por su complejidad de manejo o quizá por suresultados negativos en su aplicación, enmuchas ocasiones más que por una ineficaciatécnica, por la basada en una evolución bioló-gica del proceso y más teniendo en conside-ración que estos dispositivos en la mayoría delas ocasiones se fundamentan su actuación enbases mecánicas.

Los inicios de los procedimientos endo-vasculares, inicialmente se soportaron en suaplicación en dispositivos muy básicos, enespecial guías con poco desarrollo tecnológi-co, siendo en realidad alambres, y en balonesmuy rudimentarios en su fabricación, pararealizar las angioplastias, generalmente artesa-nales, pero que permitieron realizar con éxitolos primeros procedimientos. Posteriormentese diseñaron y utilizaron los stent comoforma de mantener la permeabilidad del vasosirviendo como sistema de contención localde la lesión en su evolución natural dentro deámbito patológico hacia la oclusión vascular.Grüntzig y los aludidos Dotter y Palmaz par-ticiparon y fueron referencia en estos prime-ros desarrollos de dispositivos. Sin embargolos materiales utilizados inicialmente fueron

Como es ampliamente comentado, en lasúltimas décadas se ha desarrollado una nuevatecnología cimentada en una cirugía mínima-mente invasiva y que se ha basado en aborda-je de los vasos sanguíneos con la mínima agre-sión quirúrgica, pero que permitía navegar odesplazarse a través de estos conductos san-guíneos para llegar a la lesión y tratarla. Desdelas primeras aportaciones de Charles Dotter,Andreas Roland Grüntzig o Julio Palmaz, noen décadas tan lejanas y por poner unosejemplos, se han ido desarrollando nuevosdispositivos que permitirían nuestros fines. Enun principio estos dispositivos en muchoscasos eran de fabricación artesanal, modifi-cando algunos ya existentes o fabricando losmismos en base al material disponible paraotros fines. Sin embargo, la industria perci-biendo la necesidad de los profesionales de lamedicina para tratar las lesiones vasculares, haido diseñando, elaborando, adecuando y pro-bando este material par intentar lograr unosdispositivos óptimos para tratar la lesión. Sinembargo, siempre es posible mejorar lo con-seguido y esto ha hecho un sistema dinámicoy progresivo de desarrollo tecnológico eneste campo.

Las fases de la investigación y desarrollose han basado en unos criterios genéricoscómo han sido, detectar el problema, hacer lapropuesta para solucionar el mismo, en estecaso con un material que sirva de herramien-ta para el tratamiento, validar la mismamediante su aplicación y evaluación, y poste-riormente comercializar el producto conobjeto que el mismo pueda ser facilitado deforma genérica a los profesionales que pue-dan tener la necesidad de utilización del pro-

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ciones, puesto que sin disponer de ellas seríaimposible ejecutar el procedimiento. No esta-mos refiriendo a un material básico, peroimportante como pueden ser los introducto-res, las guías, los balones de angioplastia yremodelación, los stent y un largo etc. A estematerial se ha ido añadiendo otro más sofisti-cado y elaborado tecnológicamente que deforma indirecta se muestra imprescindible enla práctica de este tipo de procedimientos. Deforma destacada podríamos mencionar losaparatos radiológicos tanto portátiles comolos ubicados en salas de intervencionismo y aveces en las denominadas salas o quirófanoshíbridos formando parte de un dispositivocomplejo, en donde aparatos auxiliares comoinyectoras, ecodoppler, IVUS y múltiples dis-positivos se nos muestran como imprescindi-bles. Este material ha sufrido evolución tecno-lógica, muy soportada por la que ha realizadoel mundo de la informática y la electrónica,llegando a disponer de complejos aparatoscon amplias prestaciones que nos permitenrealizar actuaciones quirúrgicas mucho másprecisas y seguras.

Casi todo el material disponible en losprocedimientos endovasculares, su cualidadesy prestaciones, están basadas en sus caracte-rísticas físicas o mecánicas. Conceptos comoperfiles, es decir su grosor, teniendo en cuen-ta que deben de introducirse y desplazarse através de los vasos, flexibilidad, carácterhidrofílico, tractabilidad, flexibilidad, torque,empujabilidad, y otras cualidades se muestranmuy relevantes, por lo que a la hora de eldiseño y desarrollo de los dispositivos debende tenerse en consideración.

El concepto biológico del tratamientotambién se ha considerado al añadirse en eldesarrollo de las nuevas tecnologías al trata-miento básico mecánico. Parece ser que no essuficiente ampliar la luz, contener la pared,excluir la lesión, si no que se pretende añadiren base fundamentalmente a la perdurabili-dad, es decir la duración del tratamiento, unanueva acción que sería la biológica, soportadaen bases farmacológicas o meramente quími-cas del tratamiento de la lesión. Esta nueva

sustituidos de forma progresiva por otros quepresentaban mejores características de com-portamiento para el tratamiento de las lesio-nes en donde se quería aplicar. La industriapor otra parte fue requerida para el diseño yfabricación de estos dispositivos y los ingenie-ros fueron y siguen siendo parte fundamentalen la cadena del proceso. Durante estas déca-das de continuo desarrollo de dispositivos enel area endovascular, no cabe la menor dudadel papel protagonista que han desempeñadolos profesionales dedicados al tratamiento dela enfermedades del corazón, es decir cardió-logos intervencionistas, neuroradiólogos en elcampo del sistema nervioso y los radiólogosen general, teniendo en consideración en queen la inmensa mayoría de los casos era nece-saria la utilización del aparato de radiología.También es de destacar en este proceso evo-lutivo, la participación de determinados profe-sionales en momentos puntuales en nuevasestrategias de tratamiento para determinadaspatologías y en donde podemos señalar la queafecta al sector aórtico y lo que ha represen-tado la aportación tanto puntual como ladesarrollada a lo largo del tiempo de dos figu-ras claves, como ha sido Nicholas Volodos porun lado y Juan Carlos Parodi por otro. Ellostuvieron el acierto y la oportunidad de pro-poner y realizar de manera novedosa un tra-tamiento menos agresivo e inicialmente indi-cado para casos excepcionales de las lesionesdel sector aórtico y más concretamente losaneurisma. Propuesta inicial realizada conmedios fabricados de forma artesanal utilizan-do dispositivos y materiales previamente utili-zado para otras patologías y que posterior-mente al generalizarse las técnicas ha ocasio-nado un explosivo desarrollo industrial coniniciales aportaciones que se han ido perfec-cionando con el paso del tiempo. A estos con-cretos dispositivos diseñados y utilizados paratratar de una manera concreta las lesiones, sehan ido añadiendo otros a los que se puedenconsiderar auxiliares pero que permiten unaaplicación a veces más cómoda o sencilla,pero en otras menos invasiva, llegando enocasiones a mostrarse imprescindible su utili-zación a requerir necesariamente sus presta-


base conceptual, se muestra muy atractiva yparece ser que muy admitida, siempre y cuan-do pueda ser demostrada la efectividad de latécnica.

El concepto de duración de tratamiento,es muy relevante. No solo hay que realizarlosi no que también sus acciones curativas enmayor o menor grado deben de perdurar enel tiempo. En base estos se puede cimentar enla propia actuación de la técnica, es decir quela lesión tratado, si por ejemplo es estenótica,dure permeable en unos racionales periodospost-tratamiento y es el caso de las actuacio-nes donde no se deja ningún tipo de materialen la zona tratada, en esta situación nospodríamos referir a la actuación de balonesde dilatación tratamiento con drogas sopor-tadas en balón, tratamientos con aterotomos,energías tipo laser o frío etc. Pero en otroscaso el tratamiento lesional se cimenta clara-mente en la colocación de un dispositivos. Enestos casos se englobarían la implantación destent o endoprótesis, también filtros y otrosdispositivos. La acción de tratamiento estaríatambién soportada por la durabilidad delmaterial, que el mismo no se fracture, perforeo se rompa o que no se desplace. En estoscasos la adecuación del material utilizado,basado en sus propiedades físicas o químicasse nos muestra fundamental para mantener laefectividad del tratamiento, por lo menos enun periodo razona de tiempo. Sin embargohay que realizar la consideración que lasestructuras tratadas tienen un perfil biológi-co, son estructuras vivas con un metabolismoy un funcionalismo que interacciona con eldispositivo implantado. Es relevante la compo-sición, diseño y morfología de estos dispositi-vos que precisamente por estar implantadodentro de una estructura viva y cambiantedeben de adaptarse a la misma integrándosede la mejor forma posible.

Si realizamos un breve repaso a los dispo-sitivos disponibles y necesarios para el trata-miento de las lesiones del sistema arterialperiférico, tendremos que referirnos a los sis-temas de punción que aunque sencillos en sudiseño deben de permitir un fácil acceso al

vaso y permitir también a los soportes poste-riormente utilizados en la secuencia de lacanalización del mismo. Los introductores,que serán utilizados como puertos de trabajotambién deben de ser fiables, de cómodomanejo, estables en su forma, de fácil despla-zamiento por el vaso y algunos de ellos, enespecial los de larga longitud o los que debende permitir accesos a zonas más o menos ale-jadas o de pequeño tamaño, con las caracte-rísticas adecuadas que permitan su función.Las guías que se utilizan o para el soporte enel desplazamiento de los diferentes dispositi-vos, el acceso a determinadas zonas o poderatravesar sectores cerrados o semicerradosdel árbol arterial, no son simples sistemasalámbricos, independientemente de la estruc-tura que lo soporta. Por su diseño en la mayo-ría de las ocasiones muy complejo y sólo dis-tinguible con una observación meticulosa pre-sentan características muy variadas que hacenque la indicación de sus usos sea totalmentediferente de acuerdo con las característicasde la lesión. En muchas ocasiones es necesa-ria la utilización de varios materiales en sufabricación para conferirles las propiedadesinherente al uso para la que están diseñadas.

Los catéteres, también presentan diferen-tes características de acuerdo a su función.Los diagnósticos, quizá son los que menos hanprecisado de evolución tiene diferentes cali-bres formas y longitudes y a estos hay queañadir los guía diseñados como sistema tubu-lar para realizar los desplazamiento de otrosmateriales. Últimamente han aparecido los desoporte, material imprescindible para atrave-sar diferentes sectores tubulares en especialcuando los mismos están parcialmente ototalmente ocluidos. Los balones de angio-plastia, de base conceptual ya muy elaborada,han sido optimizados en relación a poder dis-poner de elementos o de reducido diámetroo de gran longitud para tratar lesiones devasos muy finos. Sus propiedades en base a sudiseño de fabricación o materiales en su cons-trucción son fundamentales para poder trataradecuadamente la lesión, atravesar la misma opoder abordar de forma adecuada el accesoque no lleve a la patología a tratar. Velocidad

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de hinchado, deshinchado, fácil y rápidorecambio, resistencia a la ruptura, plegabilidadetc, son otras características a considerartanto en sus propiedades como en la fabrica-ción. El tema de los stent es un auténticomundo, donde todo es relevante y en especialaquello relacionado con su fácil implantacióny muy especialmente de sus durabilidad.Muchas son las propiedades que se requierede lo que podríamos considerar un buenstent. Esto dispositivos fabricados en diferen-tes materiales según las características quedemandemos de ellos, lo están en acero, niti-nol, cromocobalto y otros materiales. Suscaracterísticas de conducto mallado connecesidad de una adecuación a la zona a tra-tar, hace que en su fabricación se tenga enconsideración múltiples características y con-sideraciones resaltando la flexibilidad, estabili-dad, visibilidad radioscópica cuando se coloca,seguridad en la implantación, resistencia a laruptura a largo plazo. Las endoprótesis para eltratamiento de la patología de la aorta toráci-ca y abdominal, su evolución del desarrollotecnológico han ido parejos con discretaspeculiaridades. Se ha intentado dar solución alos problemas que los clínicos han planteado.Los grandes retos han sido optimizar los dis-positivos siendo posiblemente lo más relevan-te bajar el perfil de los dispositivos de implan-tación y poder dar solución a los derivados delos sectores con emergencia de ramas comohan sido el arco a nivel aórtico torácico yabdominal alto a nivel de la emergencia de lasarterias viscerales dando respuesta por fenes-traciones y endoprótesis con ramas. Otrosdispositivos tienen características muy con-cretas y diseños adecuados a ellas. Son losaterotomos, sistemas de reentrada, de pene-tración a través de oclusiones, de oclusiónvascular.

Podríamos recordar determinados adjeti-vos que tiene relación con los dispositivos uti-lizados en cirugía endovascular. Así podríamoshablas de perfil, calibre, conformabilidad, trac-tibilidad, tamaño, french, transición, pulgadas,adaptación, transición, flexibilidad, hidrofilia,tip, cono, vaina, coaxial, intercambio rápido,

desinflado, presión nominal, presión de ruptu-ra etc, son términos que es necesario com-prender y manejar.

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Sala Híbrida para la realizaciónde procedimientos endovascularesCARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINO,Y ÁLVARO REVILLAServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España

mentalmente por la necesidad de realizarprocedimientos híbridos o por la precauciónde poder solventar de una forma adecuadalas posibles complicaciones derivadas de losprocedimientos endovasculares, comenzarona realizarse en los quirófanos convencionalescomplementados con medios radiológicostipo arco. En el primer caso, las salas no esta-ban acondicionadas para realizar procedi-mientos convencionales, si eran necesarios aldesarrollar los procedimientos, al no dispo-ner ni de aparatos de anestesia, ni mesas ope-ratorias adecuadas, ni instrumental quirúrgi-cos, medios de resucitación, infraestructuraquirúrgica o la capacitación de los propiosprofesionales para realizarlas. En el caso delos quirófanos, independientemente de nodisponer a veces del material adecuado, lamayor servidumbre se centraría en no pres-tar la adecuada calidad de imagen los apara-tos radiológicos disponibles y la limitada

maniobrabilidad de los aparatos uti-lizados para estos fines. Ante estasituación, el desarrollo tecnológicode la industria, la adecuación tam-bién tecnológica de los hospitales yel cambio conceptual del trata-miento de la patología vascular, haocasionado y provocado el diseñode un nuevo entorno para poderrealizar adecuadamente los proce-dimientos endovasculares, naciendoun nuevo concepto de quirófanohíbrido, donde el profesional deangiología y cirugía vascular puedarealizar sin limitaciones tecnológi-cas el más adecuado tratamiento alpaciente vascular.

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos endovasculares hancambiado de forma espectacular los requeri-mientos de infraestructura y medios parapoder realizar el adecuado tratamiento de lapatología vascular que es tributaria de estetipo de tratamiento quirúrgico. Las antiguastécnicas basadas en maniobras manuales einstrumentales de cirugía abierta, han tenidoque evolucionar en otras soportadas en elconceptos de cirugía mínimamente invasiva,realizadas a distancia con una serie de ins-trumentos diferentes y guiada su actuaciónfundamentalmente por medios fluoroscópi-cos.

Inicialmente, para realizar este tipo detécnicas, se realizaron en las salas de radiolo-gía, aprovechando estas, inicialmente diseña-das para otros fines. Posteriormente, y basede unos requerimientos quirúrgicos, funda-

Propuesta de la empresa Siemens.

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mediarios en lo que respecta al posiciona-miento del aparato, la proyección, la forma deobtención de imagen y otros aspectos delprocedimiento en la vertiente de obtenciónde la imagen radiológica.

Mejor protección radiológica, logran-do tiempo de exposición más cortos, dosis deradiación más bajas, optimizando las realiza-ción de las fases del procedimiento y coli-mando mejor la imagen.

Mayor versatilidad en la posibilidadde proyecciones, por la maniobrabilidadespecialmente del tubo radiológico, más rápi-do reposicionamiento, precisión en la adecua-da colocación del mismo y estabilidad.

Ahorro de material en especial de con-traste al requerir menos contraste con unaoptimización de la inyecciones del mismo, poruna parte requiriendo menos inyecciones yque las mismas por otro lado sean de menorvolumen.

Facilitar la posibilidad en la sala derealizar tiempos quirúrgicos de procedi-mientos híbridos y garantizar el adecuadomarco para poder solventar las complicacionessi se requiere mediante cirugía convencional oabierta, siendo el espacio similar y con las mis-mas prestaciones del quirófano convencional ysi cabe con mejores prestaciones.

NECESIDADES MATERIALES Y DEESPACIO DEL SISTEMA RADIOLÓGICO

El quirófano híbrido suele requerir mayorespacio que la sala quirúrgica convencional. Atodos los medios tecnológicos habituales enla dotación del quirófano tales como mesaquirúrgica, mesas de instrumental, ventiladorde anestesia, sistemas de monitorización,electrocoagulador y bisturí eléctrico, sistemasde succión o aspirador y resto de dispositi-vos, además de otros de menor entidad, hayque añadir el sistema radiológico. El aparatoradiológico convencional y habitual en quiró-fano, es un arco en C generalmente constitui-do por dos aparatos, el arco radiológico congenerador y el sistema de monitores, a menu-do dos con los sistemas auxiliares de trata-

EL QUIRÓFANO HÍBRIDO

El quirófano híbrido combina un tradicio-nal quirófano con un sistema angiográficocapaz de generar y utilizar imágenes de altadefinición en la realización de procedimientosendovasculares.

APORTACIONES TECNOLÓGICASDE LA SALA HÍBRIDA

Las aportaciones se deberían centran enuna facilitación en la realización del procedi-mientos. Los aspectos a optimizar se podríanresumir en los siguientes apartados:

Mejor definición de imagen: al dispo-ner de sistemas radiológicos, más potentes,de más fácil y mejor manejo.

Campos de imagen más amplios, casisiempre soportados en la posibilidad de visua-lización en varios monitores, fijación de ima-gen, realización y visualización de secuencias,«road maping» y otras prestaciones.

Estabilidad de imagen por precisión defrenado de tubo al soportarse el aparato en sis-temas más estable aunque permitiendo ampliogrados de movilidad en múltiples proyecciones.

Mayor rapidez de proyección decampo de actuación, se logra con unaautomanejo por parte del operador del apa-rato, prescindiendo de personal auxiliar queen los arcos convencionales actúan de inter-

Modelo Artis Zee con suspensión de techode la empresa Siemens.

miento de la imagen. Ambos suelen ocupar unespacio no despreciable en quirófano quelimitan el movimiento en el mismo.

Las limitaciones de los arcos en C portá-tiles, están fundamentalmente en el campo deimagen disponible, la limitación de calidad dela imagen, la limitada maniobrabilidad de pro-yecciones del arco, la posibilidad de desplaza-miento involuntario del aparato con pérdidade referencias, entre otras.

El espacio necesario para la instalación delaparato fijo, dotación de la sala híbrida esimportante. Existen diferentes modelos algu-nos soportados en el suelo, otros a nivel detecho e incluso alguna unidad que se puedeconsiderar mixta en cuanto a su soporte.Todas las posibilidades presentan ventajas einconvenientes.

Relacionado con el aparato de radiología,existen otros dispositivos de mayor o menortamaño, imprescindibles como son la mesaquirúrgica, de una dimensión adecuada paraestos fines, lo que condiciona que la mismapueda tener un tamaño doble a las quirúrgicasconvencionales. Por otro lado disponen de lossistemas de manejo, desplazamiento y controldesde esta mesa del aparato radiológico.

Además habría que añadir las inyectorasde contraste, fármacos y de otros fluidosgeneralmente relacionados con la explora-ción angiográfica.

Además del espacio específico del sistemaradiológico centrado en el tubo radiológico,estas unidades requieren el espacio para colo-cación de las pantallas de visualización de ima-gen, generalmente múltiples y de gran tama-ño. Por otro lado requieren un espacio anexoal quirófano híbrido propiamente dicho comosala de control del aparato de un tamaño rela-tivamente reducido, pero lo suficientementeamplio para la colocación de las consolas yespacio de trabajo, además de la de circula-ción del personal.

DISEÑO DE LA SALA HÍBRIDA

El diseño del quirófano híbrido tienevarios aspectos a considerar:

Ubicación:

En la zona adecuada para el tratamientoquirúrgico de los pacientes con fácil acceso yposibilidad de obtención rápida del materialauxiliar.

SALA HÍBRIDA PARA LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 21

Salas de Radiología del Hospital ClínicoUniversitario de Valladolid.


Estructura y espacio:

Suficiente para colocar en su interior todoel material, permitir ubicar otro que de formano habitual se pueda requerir. Por otro ladodebe de poder sostener el peso, generalmen-te considerable que estas unidades radiológi-cas tienen y que permitan una margen deincremento de la resistencia en el edificiodonde se encuentre instalado . La altura delhabitáculo debe también permitir la ubicaciónde los dispositivos en especial los radiológicosque permitan la elevación y descenso de losdispositivos, lo mismo de disponer de unespacio adecuado para la maniobrabilidad delsistema.

Dotación instrumental:

Todo el instrumental quirúrgico que seutiliza en los procedimientos convencionalesde cirugía abierta.

Todo el material para poder desarrollarlos procedimientos de cirugía endovascularque van desde los más simples sistemas depunción, puertos como introductores, guías,catéteres diagnósticos, de soporte, balones,stent y endoprótesis entre otros y de todaslas características que pudieran ser necesa-rios para el tratamiento de cualquier tipo depaciente. Deberían almacenarse en almariosde fácil identificación, localización y obten-ción.

Sistema de iluminación

Dos lámparas principales multifoco de ilu-minación concentrada. Lámpara auxiliar.

Puntos de luz ambiente

Mesa quirúrgica-radiológica

– Radiotrasparente. Fibra de carbono.– Adaptable a diferentes posiciones.– Desplazamientos, angulaciones e incli-

naciones.Existen modelos diseñados para la dota-

ción de estas salas y que permiten realizar en

ellos cualquier tipo de procedimiento, tantode cirugía abierta como endovascular.

Sistemas de inyección de contraste:

Que permita inyecciones de gran volumeny pequeño volumen de forma manual y auto-mática dotado del pertinente sistema de pro-gramación.

Del Aparato Radiológico

– Columna radiológica, que contenga sis-temas mecánicos de mantenimientoestable y desplazamiento con alta movi-lidad del tubo radiológico. Suelensoportar brazos articulados permitien-do múltiples posicionamientos permi-tiendo su colocación en gran variedadde lugares desde el punto de vista espa-cial.

– Zoom. Posibilidad de ampliación deimagen con el fin de apreciar el detallede la lesión. Este tipo de actuación enaparatos convencionales implica mayorcalentamiento del tubo de rayos x.

– Colimación. Sustracción. Road mappingColimación, que permite reducir loscampos de visión fluoroscópica a lonecesario, evitando radiaciones innece-sarias en zonas no implicadas en el pro-cedimiento.

– Imágenes pulsadas. Por lo que se tomanno imagen fluoroscópica continua si node instantáneas de cortos espacio de


Zona de control del sistema radiológico.


tiempo de forma repetitiva y secuencial,permitiendo seguir el procedimientopero reduciendo al tiempo de exposi-ción radiológica.

– Road mapping, método que permiteprevia obtención de una imagen delvaso con contraste, mantener la mismaen el monitor y poder seguir trabajan-do a tiempo real sobre esa imagen quese conserva sirviendo de orientaciónbastante precisa para realizar el proce-dimiento.

– Pantallas de protección radiológica departe inferior y superior del cuerpo deloperador, móviles y manejables.

– Pantallas visualización de imagen, deadecuado tamaño, resolución si es posi-ble interactiva con el fin de obtenerimágenes óptimas del procedimiento ysobre todo permitiendo discriminaraspectos relevantes del mismo.

– Consola de Manejo del dispositivoradiológico, de posicionamiento, cambiode datos y facilitado por joy-stick. De lamisma forma con este dispositivo sedebería poder manejar la mesa quirúr-gica.

– Sistemas de registro de imagen. Fotofija. Video, con registro de las mismas,almacenamiento y posibilidad de envíovía informática a otros lugares de alma-cenamiento incluida la historia clínicadel paciente.

Sistemas de monitorización paciente, concontrol de señales básicas como presión arte-rial, frecuencia cardiaca, ventilatoria, tempera-tura y otros parámetros importante paracontrolar al enfermo.

Aparato de ventilación anestesia, que per-mita la ventilación controlada y automáticadel paciente.

Toma de gases y conducciones de vacio,en especial requerido en la ventilación de lospacientes anestesiados de forma general ypara succión de fluidos, en especial sangre.

Almacén, en sala auxiliar para el depositode material, ordenado en armarios. Armariosdel almacenamiento de material endovascular.

SALA HÍBRIDA PARA LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 23

Han de permitir un adecuado almacenaje,ordenado, con posibilidad de almacenamientode un número de unidades mínimas con fácilidentificación y localización.

Sistema informático de manejo de historiaclínica del paciente, que permita recuperaciónde la información y sobre todo de imágenes depruebas diagnósticas anteriores e incluir en elfuturo las creadas en los procedimientos.

Mesas de instrumental quirúrgicos: dé fácildesplazamiento, versátiles, ligeras y condimensiones adecuadas al tamaño del materiala utilizar.

APORTACIONES A NIVELDE LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS

Aportaciones en el tratamiento de lapatología de los Troncos supraórticos.

Las arterias proximales emergentes delcayado de la aorta, tanto el troncobraquioce-fálico y sus ramas arteria subclavia derecha,carótida común derecha, la carótida comúnizquierda y la subclavia izquierda, precisa parala visualización de las lesiones proximales unamejor definición que la ofertada por las uni-dades portátiles. La valoración de la patologíaen especial a nivel de su inicio en muchas oca-siones a nivel del ostium arterial, la extensiónubicación a nivel arterial desde el punto devista circunferencial son las necesidades másimportantes desde el punto de vista que serequiere como prestación técnica.

Aportaciones a nivel de la Patologíade la aorta

La aorta es un vaso de gran tamaño quediscurre fundamentalmente a nivel de la cajatorácica y también a nivel de la cavidad abdo-minal. En ambas regiones el vaso puede pre-sentar dificultades en la visualización fluoros-cópica. A nivel torácico la prestación de dis-positivos de amplia movilidad y versatibilidadradiológica al requerir proyecciones en oca-siones obstaculizadas por elementos óseostales como la columna, costilla o huesosextremitarios. A nivel abdominal las limitacio-


nes pueden centrase a nivel del sector másproximal en la transición tóraco-abdominal,en dificultades de obtención de imágenes connitidez por la existencia de grasa en lospacientes obesos o gases en aquellos con pre-paración digestiva para estudios radiológicosrealizada de forma deficiente.

Aportaciones al tratamiento de lasarterias viscerales

Arterias digestivas tales como arteriamesentérica superior y tronco celiaco y tam-bién las arterias renales, pueden optimizar susposibilidades de tratamiento en la sala híbrida.A nivel de las arterias viscerales al emerger enel plano antero posterior de la aorta convisión más difícil en los planos antero poste-rior y precisas de proyecciones laterales aveces de difícil obtención con sistemas radio-lógicos convencionales sobre todo en unida-des portátiles.

A nivel de las arterias renales, por la nece-sidad de precisión de la ubicación de la pato-logía, delimitación de la misma y valoración deesta en distintos planos.

Aportaciones a nivel de la Patología dela Patología de las Arterias periféricas

A este nivel de actuación, donde es posibleobtener prestaciones con aparatos radiológi-cos menos sofisticados, la aportación se centraen la manejabilidad del aparato, donde enmuchas ocasiones el brazo entorpece la actua-ción del cirujano. Por otro lado es más factiblerealizar estudios dinámicos sobre largos tra-yectos arteriales con el desplazamiento deltubo. A nivel de arterias distales y de pequeñotamaño es necesaria una gran definición en laimagen, y es en este nivel donde se estas reali-zando las grandes aportaciones al avanzar en eltratamiento de lesiones de vasos arterialeshasta hace poco no considerados.

Aportaciones a nivel del tratamiento de la Patología Venosa

Flebografías estáticas por la calidad de laimagen y las dinámicas por la maniobrabilidaddel aparato con el que suele ser dotado la salahíbrida son aportaciones que en este campode actuación pueden ser optimizadas con estetipo de dispositivos híbridos.

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Protección cerebral en el stenting carotideoCARLOS VAQUERO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, ENRIQUE SAN NORBERTOY BORJA MERINOServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España

Medtronic dispone una serie de dispositivospara el tratamiento de la patología carotideamediante cirugía endovascular. Dispone del ca-téter guía Piton GC, del Balon de angioplastiaFalcon Grande, del stent autoexpandible Crista-llo Ideale, además del sistema de protección ce-rebral por inversión de flujo Mo.Ma Ultra.

SISTEMA DE REVERSIÓNDE FLUJO MOMA

Basado en el desarrollo de una idea y propuesta de Juan Carlos Parodi

El concepto de protección cerebral proxi-mal, se basa en establecer un flujo anterógra-do en la arteria carótida común (CCA) y elflujo retrógrado de la arteria carótida externa(ACE) suspendiéndose temporalmente por elhinchado del doble balón, estableciendo unaprotección cerebral proximal.

El sistema Mo.Ma ® Ultra dispone de dosbalones elásticos muy compatibles con la tec-nología de catéter guía que proporciona gran es-tabilidad, control y acceso a la arteria carótidainterna.

La protección cerebral es completa alcomenzar antes de atravesar la lesión de la ar-teria carótida interna evitando la embolizacióndistal. El estancamiento del medio de contrasteinyectado en la bifurcación carotídea, confirmael bloqueo del flujo adecuado.

El sistema confiere un tratamiento eficaz yseguro. La doble oclusión con balón es comoun «builtin» catéter guía, proporcionandoprotección para el cruce de lesión con éxito yel despliegue posterior del stent. Posterior-mente la sangre se aspira a través del canal detrabajo del la Mo.Ma™, hasta que la jeringa deúltima aspiración esté libre de detritus. Laprotección cerebral es completa.

En los últimos años el tratamiento de lapatología de la arteria carótida a nivel extra-craneal, ha pasado de realizarse con una técni-ca claramente consolidada como era la endar-terectomía carotídea, practicándose con ellauna limpieza de la placa obstructiva o embolí-géna del vaso, con la prevención de posiblescuadros neurológicos con soporte vascular, aotra desarrollada posteriormente como es laapertura de la luz del vaso, consolidando estaapertura y previniendo cuadros neurológicoscerebrales con la colocación de stent a nivelde la lesión para su estabilización.

Sin embargo, la técnica de stenting no estáexenta de riesgos y complicaciones que se deri-van fundamentalmente de las maniobras técni-cas imprescindibles para tratar la lesión y que sepueden provocar en la manipulación por un ladodel arco aórtico al no estar exento generalmen-te de patología, en los enfermos portadores delesiones ateromatosas carotídeas, al presentarlastambién a otros niveles, al ser la enfermedad laaterosclerótica una afección generalizada, y tam-bién por otro lado en el mismo lugar de la lesiónpor manipulación mecánica a este nivel.

Los sistemas de protección cerebral, se hanconsiderado como imprescindibles para tratarde evitar la embolización desde las lesiones a te-rritorios distales, provocando cuadros isquémi-cos cerebrales. Las estrategias seguidas han sidomuy variadas, entre ellas están la aplicación desistemas interruptivos del riego sanguíneo colo-cando inicialmente balones oclusores del flujode forma temporal, en otros casos y quizá estaha sido la técnica más frecuente con la aplicaciónde filtros que pudieran retener el material des-prendido y embolizado, estrategias de reversiónde flujo, para evitar la embolización distal y otrasestrategias menos utilizadas.

El sistema de reversión de flujo, fue apor-tado por Parodi y posteriormente desarrolla-da por la industria.

4-PROTECCION CEREBRAL_I.1.ENDOV 04/06/13 06:15 Página 25


Ref. nº Tamaño del introductor mínimo Mayor diámetro del canal de trabajo

MOM00130068X15 8 Fr 0.069”/1.76 mmMOM0130069X6 9 Fr 0.083”/2.12 mm

Longitud del catéter utilizable 95 cmLongitud del canal de trabajo 104.5 cmPerfil de la vaina distal 5F (1.66 mm)Distancia de los marcadores del balón 6 cmI.D. Canal de trabajo 6 Fr 0.083” (2.12 mm)Tamaño mínimo del introductor 9 FrGuía recomendada 0.035” (0.89 mm)Material composición del balón elastómeroRango de oclusión del balón Hasta 3 mm proximal y hasta 6 mm distal

Reference Number Minimum Inner DiameterSheath Size of the Working Channel

MUSO130069X6 9F 0.083’’/2.12 mm

Imagen fluoroscopia del sistemaMoMa.

Dibujo esquemático del sistema MoMacon los balones inflados.


Las indicaciones de empleo del Mo.Ma ®Ultra proximal como dispositivo de protec-ción cerebral se indica como un sistema deprotección embólica para atrapar y eliminar elmaterial embólico (trombo / desechos) quese pueda desprender de la lesión mientras serealiza la angioplastia y colocación de stent,en los procedimientos que presentan lesionesoclusivas de la arteria carótida interna y / ode la bifurcación de la carótida

El diámetro de referencia de la arteriacarótida externa debe ser de entre 3 y 6 mmy el diámetro de referencia de la arteriacarótida común debe ser entre 5-13 mm.

Diseñado para obtener un gran rendi -mien to en su empleo. El doble sistema deoclusión con balón de composición elasto-

mérico es de gran conformabilidad con elvaso ocluido. Los balones colocados en sus-pensión proporcionan el mantenimiento delflujo y la estabilidad atraumática. La protec-ción total cerebral se establece antes que secruce la lesión cruza, lo que impide la em-bolización distal. De la misma forma se mi -nimiza el riesgo de vasoespasmo. La guía-ca-téter de última tecnología proporcionatrazabilidad excelente, soporte y estabili-dad. Para facilitar el cruce de la lesión y eldespl iegue del stent se dispone de uncatéter de 6 Fr de canal de salida que pro-porciona acceso a la lesión y aspiración efi-caz y eficiente de los desechos. El dispositi-vo muestra una gran eficacia en la captura yeliminación de todos los desechos de dife -rentes tamaños.

DISCUSIÓN

El ictus es una de las causas más impor-tantes de muerte y morbilidad en todo elmundo. Estenosis aterosclerótica de la arteriacarótida interna extracraneal se ha invocadocomo un factor causal común de accidentecerebrovascular en más del 20% de los

PROTECCIÓN CEREBRAL EN EL STENTING CAROTIDEO n 27

Dibujo del sistema Moma. Balones del sistema MoMa hinchados.

Esquema del sistema MoMa.


pacientes. Aunque el tratamiento médicopuede ayudar a prevenir la aparición y pro-gresión de la arteriosclerosis carotídea, abier-to endarterectomía carotídea quirúrgica hasido el estándar de oro para el tratamiento deuna obstrucción grave. La colocación destents carotídeos han demostrado reciente-mente eficacia en la prevención del ictus en laenfermedad aterosclerótica carotídea, y ensubgrupos de alto riesgo quirúrgico, se hademostrado que se asocia con una reducciónen el riesgo de infarto de miocardio. La con-troversia en el denominado stenting caritídeo,es decir en la colocación de un stent a nivelde la patología carotídea se centra especial-mente en la incidencia de accidentes cerebro-vasculares periprocedimiento. Los dispositi-vos de protección embólica pueden disminuireste riesgo. Los dispositivos de protecciónembólica continúan evolucionando con diver-sas estrategias de ingeniería hemodinámica yestán destinados a incrementar la eficienciade la protección. Hay dos categorías principa-les de dispositivos de protección embolicaque hayan mostrado su eficacia. La oclusióndistal, ya sea con globos como el PercuSurge,Medtronic Corporation, MN, EE.UU, o filtra-ción distal como el, Angioguard, CordisCorporation, NJ, EE.UU. La segunda categoríala representaría la protección proximal como,el dispositivo MoMA, Invatec Corporation,Brescia, Italia). Ambas categorías de sistemastienen su eficacia contrastada y su uso depen-de en muchas ocasiones de la experiencia deloperador y la confianza depositada por elmismo en el sistema. No obstante a nivel debibliografía se puede considerar que todos lossistemas han demostrado su validez.

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Figura 1. (1A) O-arm colocado en posición quirúrgica y estación de visualización de imágenes. (1B) anillo del O-arm® cerrado enposicón de estacionamiento.

Aplicación del O-ARM a nivel endovascularNILO MOSQUERA* Y JULIÁN CASTRO*** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. ** Servicio de Neurocirugía. Complexo HospitalarioUniversitario de Ourense. Ourense, España.

lateral, siendo ésta una de las grandes venta-jas del sistema. Esta apertura es de 69,9 cm ensu máximo recorrido. (figura 2).

El anillo puede desplazarse en todas lasdimensiones del espacio de manera robotiza-da, a una velocidad de 5 cm/seg. Tiene la capa-cidad de rotación sobre su propio eje o res-pecto a un eje lateral a una velocidad de 4-8ºpor segundo.

INTRODUCCIÓN

El sistema de imagen quirúrgica O-arm®,consiste en una plataforma móvil de imágenesen 2 y 3 dimensiones, especialmente diseñadopara su empleo intraoperatorio.

La imagen intraoperatoria es de dos tipos;fluoroscopia y tomografía computarizada(TC) de rayo cónico (cone beam CT o cbCTen literatura anglosajona). La gran ventaja deeste sistema es la capacidad de rotar el siste-ma de adquisicón de imágenes alrededor delpaciente, y producir imágenes cbCT, similaresal TAC convencional, permitiendo la visualiza-ción del plano axial.

Este tipo de sistemas fueron desarrolladosinicialmente para su uso en cirugía de columnavertebral y traumatología, ya que la alta densi-dad de los tejidos óseos permite obtener imá-genes de gran calidad. Sin embargo su uso se haextendido a diversos campos quirúrgicos;estando en expansión en el momento actual1-3.

Describiremos a continuación las caracte-rísticas técnicas fundamentales del sistema O-arm® y sus aplicaciones.

DESCRIPCIÓN TÉCNICA

Los componentes básicos del sistema O-arm®, son la plataforma móvil con el anillopara la obtención de imágenes y la estaciónde visualización de estudios (figura 1).

El tamaño de la plataforma es de 249 x81.3 cm x 202.2 cm, con un peso de 885 Kg.Se desplaza en el área quirúrgica gracias unmotor que llega a alcanzar 3,5 km/h aproxi-madamente. El gantry permite la apertura

Figura 2. apertura lateral de anillo, para su colo-cación en el campo quirúrgico.

5-O ARM NILO MOSQUERA_I.1.ENDOV 04/06/13 06:16 Página 29

El rango de movimientos del anillos es de12º sobre su propio eje, 45º respecto a labase, 17,8 cm lateralmente y 45,7 cm en el ejevertical.

Pueden ser memorizadas las diferentesposturas en que hemos adquirido las imáge-nes, regresando el sistema de manera auto-matizada a esa colocación.

La calidad de imagen se basa en el empleode la tecnología de paneles detectores planossin distorsión. En el caso del O-arm® estepanel es de 30 x 40 cm y 3 mega pixels (1,5Kx 2K).

Las imágenes fluoroscópicas son 3 vecesmayores que las obtenidas por un brazo en Co C-arm convencional, simplificando la visuali-zación de patologías que implican un grancampo quirúrgico.

A la hora de realizar imágenes en 3D, elvolumen escaneado es tres veces mayor quecualquier C-arm 3D estándar. Este gran volu-men de adquisición reduce la necesidad devolver a centrar la imagen y facilita la inter-vención cuando es preciso ver grandes áreasanatómicas2-5.

En el modo 3D, el O-arm® ofrece dostipos de adquisición:

1. Definición estándar: tiempo de expo-sición de 13 segundos, 391 imágenesen 360º.

2. Alta definición: tiempo de exposiciónde 26 segundos, 750 imágenes en360º, con mejor resolución espacial ycontraste.

Estas imágenes son visualizadas en la esta-ción de trabajo (O-arm® System Mobile ViewStation®), en una pantalla plana de 30 pulga-das. Existen diversas opciones de visualiza-ción: vistas 3D ortogonales y oblicuas, vistasen 2D, eliminación de superficies, etc.

El sistema O-arm® es compatible conDICOM 3, facilitando la transferencia de losarchivos de imagen y de dosimetría delpaciente (figura 3), a la red del hospital.También pueden ser transferidos a discosUSB o CD/DVD.

CIRUGÍA GUIADA POR LA IMAGEN/NAVEGACIÓN QUIRÚRGICA

Desde mediados de los 70, la cirugía guia-da por imagen (CGI) ha surgido como unaalternativa a la cirugía convencional.

Este concepto abarca diversos sistemas deadquisición de imagen intraoperatoria (fluo-roscopia, TAC o RM); que son procesados porun sistema informático, y que permiten suaplicación o manipulación durante la interven-ción quirúrgica.

Otras denominaciones son navegaciónintraoperatoria, cirugía asistida por computa-dor, simulación quirúrgica o cirugía computa-rizada en 3 dimensiones.

Las ventajas de la CGI son múltiples:

1. Diagnósticos más precisos previos a laintervención e intraoperatorios.

2. Visión tridimensional, localización deinstrumentos quirúrgicos en el espa-cio.

3. Procedimientos más cortos, menorinvasividad.

4. Aumento de la seguridad del paciente,disminución de la morbilidad asociadaal instrumental malposicionado, etc.

El sistema de imagen O-arm® está espe-cialmente diseñado para su integración en los


Figura 3. (3A) ejemplo de reconstrucción en 3 dimen-siones de una fijación dorsal. (3B) informe de dosis delpaciente que es archivado en su historia clínica.


sistemas de navegación quirúrgica. Medianteun cable de red, los estudios son exportadosal sistema de navegación Stealthstation®Treon™ plus Navigation System (Medtronic).En el anillo del O-arm® existen 7 marcasLED, que el sistema de navegación va a leerrespecto a la anatomía del paciente; y que a lavez vamos a poder referenciar respecto adiversos instrumentos quirúrgicos6-7. Este tipode navegación intraoperatoria ha sido emple-ada durante más de una década; pero el siste-ma O-arm® proporciona la ventaja de emple-ar imágenes de cbCT a tiempo real y ademáspermite la comprobación intraoperatoria delresultado quirúrgico. (Figura 4).

APLICACIONES O-ARM®

Como fue mencionado previamente, eldesarrollo y aplicación inicial del sistema O-arm® fue en el campo de la cirugía raquí-dea y posteriormente la traumatología. Ladensidad metálica del hueso en la imagen fluo-roscópica y de cbCT, proporciona estudios dealta calidad1. Además en estas especialidades,es frecuente el uso de implantes metálicos,facilitando la comprobación de su colocación.En ocasiones la malposición de estos implan-tes puede provocar lesiones neurológicas gra-ves; motivo por el cual el desarrollo de lanavegación quirúrgica ha sido especialmenteintenso6.

Otras especialidades quirúrgicas en lasque se está iniciando su uso serán menciona-das a continuación. El progresivo desarrollodel software, el uso de contrastes intraopera-torios, y la creciente experiencia de los ciru-janos; promete un amplio uso en un futuroinmediato.

Neurocirugía

– Tumores cerebrales con alto contraste.

– Cirugía de base de cráneo.

– Implantación de estimuladores cerebra-les profundos.

– Colocación de drenajes ventricularescomplejos.

APLICACIÓN DEL O-ARM A NIVEL ENDOVASCULAR n 31

Figura 4. (4A) Imagen real de tomografía en corte axial de una vértebra lumbar. (4B) Verificación de instrumentos respecto al navegador. (4C) Imagen de un tornillo de artrodesis virtual respecto al estudio de TC del paciente.

Figura 5. Ejemplo de colocación de un estimulador cerebral profundo para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.


Traumatología

Mejora la precisión. Reduce el tiempo delprocedimiento y de radiación.

Gran utilidad en los traumatismos pélvi-cos complejos.

Oncología

Aplicación en la denominada oncologíaguiada por imagen.

Implantes de braquiterapia guiados pornavegación.

Tratamientos con bomba de protones.

Otorrinolaringología, cirugíanasosinusal y cirugía de basede cráneo

Abordajes complejos. Comprobación de la posición anatómica,

de la calidad del abordaje y del grado de exé-resis de las lesiones.

RADIACIÓN Y DOSIMETRÍA2,7

Una de las grandes dudas a la hora deemplear el TC intraoperatorio es la dosis deradiación recibida, tanto por el paciente comopor el personal de quirófano.

Existen varias características del sistema O-arm® que contribuyen a disminuir la dosisrecibida respecto a los sistemas convencionales.

• Alineación láser: existen 4 marcas láseren 3 planos del espacio, que ayudan adelimitar la zona quirúrgica, sin necesi-dad de tomar imágenes fluoroscópicas.

• Informe de dosis recibida por el pacien-te. Lo genera automáticamente el siste-ma y se archiva en la base de datos delhospital. Permite la monitorización ydocumentación de la dosis recibida porel paciente.


Figura 6. Imágenes de navegación y de TC en un caso de fractura pélvica compleja.

Figura 7. Imagen multiplanar y de navegación para abordaje endoscópico endonasal.


• Menor dosis en modo 2D: gracias alalgoritmo ABS, que mejora la calidad deimagen reduciendo la radiación.

• Haz cónico: a diferencia del haz lineal delTC convencional, el haz cónico genera unbarrido de un volumen anatómico mayor,con menor dosis para el paciente.

• Navegación quirúrgica: los estudiosadquiridos previamente, pueden sermanipulados durante la intervención sinnecesidad de repetir la adquisición deimágenes.

La radicación recibida por el paciente si rea-lizamos un cbCT en alta definición respecto aun TAC convencional es de 2/3 de la dosis.

La dosis de radiación recibida por el per-sonal de quirófano al realizar el cbCT, cum-pliendo adecuadamente los protocolos, seaproxima a cero.

Aplicación a nivel endovascular

Las características del O-Arm® a nivel deadquisición de imágenes, la alta calidad y defi-nición de la escopia 2D, el campo de estudioque abarca el detector plano y la posibilidad

de reconstrucción multiplanar intraoperato-ria hacen de este sistema de imagen radioló-gica un dispositivo ideal para el tratamientoendovascular de laos aneurismas de aortaabdominal mediante técnica endovascular(EVAR).

Dado que en el momento actual las herra-mientas de software vascular específico estánen desarrollo, su utilidad es todavía limitadapero, ofrece posibilidades actuales que vanmucho más allá de las capacidades de un Arcoen C convencional.

A nivel de desarrollo existen unas capaci-dades actaules, un desarrollo a corto plazo yun desarrollo a medio plazo que incluiría lasincronización con un sistema de navegacióncomo el descrito anteriormente con vistas adisponer de herramientas de navegaciónintravascular.

Posibilidades del O-ARM® y usos en el momento actual.

La carencia de software vascular bidi-mensional específico (substracción y Road-map, fundamentalmente) dificulta el uso delO-ARM® como sistema básico de imagen apesar de ofrecer una imagen de calidad equi-


Figura 8. Esquema con la curva de isodosis para un TC y colocación recomendada para el personal mientras se adquieren las imágenes.


parable a un Angiosuite o instalación fija. Al nodisponer tampoco de un protocolo de inyec-ción de contraste que se sincronice con laadquisición de volumen 3D, impide el uso deeste sistema para detectar endoleaks. Estaúltima limitación es facilmente subsanable ytras nuestra experiencia en los primerosimplantes, en el momento actual disponemosde los datos necesarios para coordinar laadquisición de imagen con la inyección decontraste intraarterial.

La escopia 2D convencional del O-ARM®,la posibilidad de realizar proyecciones conoblicuidades de 0° a 360°, craneocaudal hasta45° y de memorizar posiciones preconfigura-das, ya que el sistema controla la posición delintensificador mediante motorización, soncaracterísticas ideales para el control delimplante endovascular, incluso en anatomíasmuy complejas que requieren oblicuidadesextremas.

La posibilidad de realizar adquisición devolumen (sin contraste, de momento) pro-porciona la posibilidad de estudiar la morfo-logía del implante en cualquier momentotanto en reconstrucción multiplanar comovolumétrica (Figura 9A) y descartar compli-caciones en el procedimiento en relacióncon compresión, despliegue incompleto, pli-caturas, kinking o infolding de la prótesispudiendo estudiar la disposición de la misma(figura 9B)

Resumiendo: en el momento actual el O-Arm® puede utilizarse como sistema de ima-gen vascular durante EVAR a pesar de no dis-poner del software específico ofreciendoposibilidades que van más allá de un Arco-Cconvencional.

Posibilidades del O-ARM® y usos: desarrollo acorto plazo

Una vez disponibles las herramientas desustracción y road-map así como el protoco-lo de inyección de contraste en modo 3Dpara detección ultrasensible de endoleaks,este dispositivo será claramente superior acualquier arco-C tanto a nivel de calidad de

imagen como de control de posición elimi-nando algunas de las limitaciones actuales aeste respecto que presentan los Arcos-C qui-rúrgicos actuales.

Posibilidades del O-ARM® y usos: desarrollo amedio plazo

Medtronic se encuentra embarcado en elmomento actual en el desarrollo de las herra-mientas de navegación y su sincronización conel O-ARM® de forma que a medio plazo dis-pongamos de un sistema similar a la neurona-vegación para el guiado de los procedimientosendovasculares aumentando la precisión de losmismos y reduciendo las dosis de radiacionesionizantes que se emplean actualmente.

A pesar de lo prometedor de esta tecno-logía, representa la necesidad del desarrollode toda una serie de herramientas endovas-culares específicamente (catéteres, sistemasguía…) diseñadas para la navegación intravas-cular por lo que, una vez disponible, es pro-bable que esta tecnología represente un cam-bio de concepto muy importante en lasecuencia de los implantes.

Caso Ejemplo: Bifurcación Aórtica estre-cha y compresión de rama endoprotésica:

Paciente de 78 con AAA infrarrenal ybifurcación aórtica de 19x18 mm. Se planificaimplante bifurcado con endoprótesisMedtronic Endurant. El caso completo se rea-lizó con control angiográfico mediante O-Arm. Tras el despliegue del cuerpo principal yrama contralteral se realiza angiografía en 2Dque no demuestra endofugas ni complicacio-nes. Se realiza una adquisición de volumen 3Dy se estudia la morfología de la prótesis evi-denciando una acompresión significativa de larama contralateral a nivel de la bifurcaciónaórtica (figura 10A).

Se realiza un baloneamiento con técnicade Kissing balloon pero nuevamente el con-trol 3D refleja recoil y compromiso de larama(figura 10B) por lo que se decide implan-tar stent expansible por balón a este nivelcorrigiendo definitivamente el problema (figu-ra 10C).



Las complicaciones morfológicas como seilustra en este caso son una de las causasprincipales de problemas durante EVAR ycomplicaciones tras el implante que muchasveces pueden pasar desapercibidas. Tasas dehasta el 7% de trombosis de rama han sidopublicadas8 y la conformabilidad de la prótesisa la anatomía aórtica ha sido claramente iden-

tificada como uno de los factores de fracasode tratamiento9-11.

Este nuevo dispositivo de imagen desarro-llado por Medtronic aporta, ya en el momen-to actual, herramientas para identificar ypoder subsanar estos problemas y ofrece unalinea de aplicaciones en desarrollo que sontremendamente prometedoras.


Figura 9: (9A): reconstrucción multiplanar intraoperatoria (9B) reconstrucción volumétrica 3D intraoperatoria.


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Figura 10: (10A) compresión de rama tras implante. (10B) compresión de rama persistetras kissing-balloon. (10C) imagen final tras implante de stent de refuerzo.


Cirugía y endocirugía valvularen la segunda década del tercer milenioRAFAEL MARTÍNEZ SANZ Y RAMIRO DE LA LLANA DUCRÓSServicio de Cirugía Cardiovascular del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. EspañaInstituto Canario Cardiovascular. Universidad de La Laguna, Tenerife. España

tiva si se sospecha que el paciente se autolimita o en los que por ecocardiografía seobserva que repercute negativamente en lafunción ventricular izquierda, como puedeconsultarse en las guías3. Las limitaciones ocontraindicaciones para la cirugía, basadasen la edad, en la corta expectativa de vidadel paciente o el alto riesgo de la interven-ción conforme a los predictores al uso sehan visto en parte modificados por las nue-vas alternativas transcatéter4,5.

La cirugía basada en la circulación extra-corpórea (CEC) se sigue fundamentando, enla mayoría de los casos de los principalescentros, en la sustitución por una prótesis oen la reparación empleando algún tipo desoporte protésico. Las prótesis valvulares,con el fin de buscar una más adecuada pro-porción entre el orificio efectivo y la super-ficie corporal del paciente, han mejoradomucho su hemodinámica, en especial las bio-prótesis5,6. Estas últimas se basan actualmen-te en el desarrollo de las que van sin sopor-te (stentless), concepto que se ha extendidoa cuando éste es flexible, similar al que utili-zan aquellas prótesis incorporadas dentrode un catéter. Además, éstas prótesis «casi-sin soporte» apenas precisan sutura parasituarlas en la posición correcta7,8, lo queacorta el tiempo de isquemia miocárdica. Engeneral las «stentless» proporcionan unaexcelente hemodinámica9-11. Las auténticasprótesis sin soporte pueden ser implantadasquirúrgicamente en posición subcoronaria,como una inclusión en la raíz aórtica o susti-tuyendo a ésta o a toda la aorta ascendente

Como es de esperar, en un solo capítulono pretendemos desarrollar lo que supon-dría un tratado sobre las enfermedades val-vulares cardiacas en cuanto a lo ya conoci-do de su historia, etiología, histopatología,fisiopatología, diagnóstico, historia natural,tratamiento médico y fundamentos del tra-tamiento quirúrgico. El avance de los trata-mientos intervencionistas basados en el usode un catéter ha llegado también a estapatología, que tiene sus indicaciones, suslímites y sus resultados. Por ello, hablaremosprincipalmente de lo que de novedosopudiéramos encontrar en la actualidad. Todoello no nos debe hacer olvidar el destacadopuesto que en la historia de la cirugía valvu-lar ocupa un compatriota, el ProfesorCarlos Manuel Gómez Durán quién durantemuchos años fuese jefe de los servicios decirugía cardiovascular de la ClínicaUniversitaria de Navarra en Pamplona y delHospital Universitario Marqués de Valdecillaen Santander, pionero en el desarrollo de lasbioprótesis heterólogas aórticas1,2, entreotras aportaciones a la cirugía valvular, delas que hablaremos más adelante.

PATOLOGÍA VALVULAR AÓRTICA

Las indicaciones para la cirugía en laestenosis valvular aórtica han cambiadopoco, centrándose en las que son anatómi-camente severas y provocan síntomas (dis-nea, angor, síncopes) o con ergometría posi-

6-CIRUGIA Y ENDOCIRUGIA_I.1.ENDOV 04/06/13 06:17 Página 37


un catéter con el que se llega al interior de laválvula aórtica estenótica16,17. Al liberarle, si espor el sistema Medtronic18, el soporte metáli-co es autoexpandible19 (Figura 2) hasta alcan-zar la dimensión prefigurada, a diferencia delsistema Sapiens de Edwards, que precisa pre-viamente realizar una valvuloplastia con balón,el cual se utiliza a continuación también paraexpandir el soporte metálico flexible. Laintroducción del catéter se puede realizar porvía transarterial (femoral, iliaca, subclavia,aorta ascendente o abdominal) o transapical(por el apex ventricular izquierdo)20. Tambiénse puede implantar una prótesis transcatéteren una bioprótesis degenerada21.

Estas nuevas válvulas han mostrado quetienen varios inconvenientes. En anillos aórti-cos pequeños puede provocarse la rotura delanillo aórtico con taponamiento cardiaco, lasembolias cerebrales no son raras, las compli-caciones vasculares son frecuentes y a vecesgraves cuando se emplea como abordaje la víaarterial; las fugas periprotésicas están presen-tes en 3 de cada 4 casos; el orificio efectivoque genera este tipo de prótesis transformauna estenosis muy severa en una severa omoderada, en la mayoría de los casos; lasupervivencia de la prótesis puede ser pro-blemática más allá de los 3 años por el dañosufrido en el plegamiento requerido paraintroducirla dentro del catéter; provoca blo-queos aurículoventriculares que precisan elimplante de un marcapasos definitivo hasta enun tercio de los casos, la supervivencia al meses mejor que con la cirugía convencional, peroal año es similar22,23. Un limitante para estosprocedimientos es la presencia de patologíacoronaria, en especial si no es abordable per-cutáneamente, aunque la mayoría de los gru-pos prefieren rechazar los enfermos con esta

(Figura 1), proporcionando iguales o mejo-res resultados que los homoinjertos12. Todasestas técnicas basadas en la CEC puedenhacerse por esternotomía media o con lasdiferentes técnicas de cirugía mínimamenteinvasiva, concepto que contradictoriamenteen cirugía cardiaca es aplicable solo a la míni-ma incisión anatómica13, aunque el conceptode «invasión» debería ser aplicable además alno uso de la CEC o al mínimo empleo de lamisma, cosa que no solo no ocurre en estastécnicas de cirugía mínimamente invasiva, sino que suelen ser más prolongados.

En pocos casos y en pocos centros estapatología se trata reparando la válvula enfer-ma, tanto en la enfermedad estenótica comoen la insuficiencia valvular, sin necesidad derecurrir a una prótesis, en especial en neona-tos14. La valvuloplastia percutánea con balónse ha mostrado ineficaz a corto-medio plazoy solo se utiliza para mejorar algo al pacientepara prepararle para un procedimiento másdefinitivo, especialmente en el adulto15.

El implante de una prótesis transcatéterconsiste en un sistema que permite introdu-cir una bioprótesis de pericardio (bovino,equino) químicamente tratada y montada enun soporte metálico flexible en el interior de

Figura 1. Prótesis porcina sin soporte (stentless):Freestyle Aortic Root, de Medtronic.

Figura 2. Sistema Core Valve, de bioprótesistransvalvular, Medtronic.


patología mixta. El costo económico de esteprocedimiento intervencionista es muy alto23.Por todos estos motivos este procedimientono es una alternativa ordinaria al implantequirúrgico convencional, si no que se reservapara pacientes muy añosos, con expectativade vida superior a un año, pero no muy supe-rior a 3-5 años y con un predictor de riesgode la STS superior a 10.

Otra alternativa para resolver la estenosisaórtica, en especial en pacientes jóvenes por-tadores de varios puentes coronarios coninjertos arteriales que pudiera resultar daña-dos en una reintervención, es el interponerun tubo valvulado, con una bioprótesis en suinterior, que conecta el ápex cardiaco con laaorta descendente próxima al diafragma, sien-do el más conocido el sistema Medtronic(Figura 3)24. Su ventaja sobre las transcatéteres que el orificio efectivo es mayor, dado quees la suma del que proporciona la bioprótesissin el límite impuesto «por el estuche» de laválvula nativa, más el de válvula natural quepermanece en su sitio; no se liberan detrituscalcificados como en los percutáneos al noprecisar aplastar la válvula nativa; no hay fugasparavalvulares y su durabilidad es la esperadaen la excelentemente demostrada en lasHancock II (Figura 4)25.

Otro aspecto actual en la cirugía valvularaórtica es que la cantidad de adeptos quegeneró la llamada operación de Ross, consis-tente en un autotransplante de la válvula pul-monar sana para sustituir la válvula aórticaestenótica y aquella sustituirla por unhomoinjerto pulmonar, ha ido a menos dadono son infrecuentes los fallos del autoinjertopulmonar, el del homoinjerto pulmonar o la

CIRUGÍA Y ENDOCIRUGÍA VALVLAR EN LA SEGUNDA DÉCADA DEL TERCER MILENIO n 39

Figura 3. Tubo valvulado Ápico-aórtico Hancock(Apex ventrículo izquierdo-aorta), Medtronic.

Figura 4. Bioprótesis aorticas Medtro nic. A: Hancock II; B: Mosaic.

A B


estenosis de la arteria pulmonar 26. Por esteúltimo motivo, también los homoinjertosaórticos han caído en desuso, como yahemos apuntado más arriba, al compararlescon las bioprótesis Freestyle de Medtronic(Figura 1)10.

Como es sabido, la presencia de una vál-vula aórtica enferma asociada a un aneurismade la aorta ascendente se puede resolver conla operación de Bentall-Bonno o sus varian-tes27-29, que conlleva el implante de los ostiacoronarios en el tubo valvulado empleadopara sustituir la aórta y la válvula enfermas.Pero cuando el aneurisma no se acompaña deuna válvula enferma, ha ido en aumento la ideade utilizar alguna de las variantes de la técni-ca de Tirone David30 que permite conservar laválvula nativa sana en el interior del tubo dedacrón que sustituye a la aorta ascendenteaneurismática, abandonándose la de Yacoubporque ésta no frena en algunos casos el ulte-rior crecimiento del anillo aórtico31. Éstas téc-nicas pueden utilizarse aún en los casos deválvulas aórticas bicúspides normofuncionan-tes32.

La insuficiencia aórtica crónica conllevamás discusión que la estenosis a la hora deindicarse el momento de la cirugía, pero seacepta que lo son las sintomáticas, las queconllevan ventrículos grandes o con funciónen progresivo deterioro3,5. Aunque algúngrupo intenta la cirugía conservadora enestos casos33, la mayoría opta por el implantede una prótesis, que en esta patología requie-re el uso de prótesis con soporte, no siendoútiles los implantes transcatéter18-20. La decarácter agudo, en especial la secundaria aendocarditis, tanto sobre válvula nativa comosobre prótesis valvulares, ha avanzado en elsentido de una cirugía cada vez más precoz,con la que se obtienen mejores resultados,con menos abscesos anulares, que aparecenmás frecuentemente en la espera a conseguiruna válvula estéril antes de la cirugía34.

El manejo de los fallos estructurales de lasprótesis mecánicas aórticas apenas ha varia-do, conociéndose ahora que el pannus estárelacionado con el flujo turbulento en las pró-tesis pequeñas o el orificio menor en las

monodisco, recomendándose una cirugía pre-coz, salvo que exista una clara evidencia detrombo agudo sin existencia de pannus, en losque algunos grupos apoyan la idea de la fibri-nólisis6. Debe tenerse en cuenta que las prótesis mecánicas, en su mayoría hechas decarbón pirolítico, pueden tener fallos estructu-rales graves, por lo que no siempre es cierta laidea de que el implante de una prótesis mecá-nica es sinónimo de definitiva37. Los fallosestructurales de las bioprótesis son tratadospor algunos, en especial si el paciente es de altoriesgo o muy añoso, por las prótesis transcaté-ter21. Las endocarditis sobre las prótesis se tra-tan ahora mucho más precozmente34.

Un reto quirúrgico sigue siendo el acome-ter las estenosis aórticas asociadas a anillosaórticos muy pequeños. El implante de unaprótesis muy pequeña en esos casos, en espe-cial si el paciente es grande, no va a dar solu-ción al problema del que se opera. Las amplia-ciones del anillo aórtico utilizando un parcheen el septo interventricular y raíz aórtica enel seno coronariano derecho (operación deRastan-Konno) o el velo septal mitral y la raízaórtica en el seno no coronariano (operaciónde Manugian o Nicks)38 pueden ser la únicaopción en niños, pero conlleva una mayormorbi mortalidad, por lo que en esos casospuede ser útil, en especial en adultos, elempleo de una prótesis «stentless» de peri-cardio que se suture en la pared de la raízaórtica39 o las ya mencionadas de tipo ápicoaórtico.

PATOLOGÍA VALVULAR PULMONAR

La estenosis valvular, congénita, no asocia-da a patología del resto del tracto de salidadel ventrículo derecho, lleva varias décadassiendo tratada mediante valvuloplastia percu-tánea con balón40, quedando relegada la valvu-lotomía abierta a casos en los que hubieseque actuar en el anillo o demás componentesanatómicos del tracto de salida ventricularderecho. Cuando esto no es posible, en losniños ha dado buen resultado el implante de



vena yugular bovina, como es Contegra deMedtronic41 (Figura 5). Sería muy raro que unadulto padeciese de una estenosis valvularpulmonar resistente a la valvuloplastia, peroen ese caso sería factible el implante de unaprótesis transcatéter por vía venosa42.

Las insuficiencias valvulares pulmonarespueden ser congénitas, pero lo más frecuentees que sean secundarias a la valvuloplastiapercutánea, a la reparación de una Tetralogíade Fallot o una atresia pulmonar con septoíntegro y más raramente a una endocarditis.En estos casos ha ido aceptablemente bien elimplante de homoinjertos, pero como se hadicho más arriba, actualmente se tiende aimplantar las modernas bioprótesis, con lasque se consiguen resultados mejor inclusoque con el implante de homoinjertos43. Sindescartar que algunos prefieran las prótesismecánicas, cuya indicación en la actualidad esmuy limitada. Las prótesis transcatéter, a dife-rencia de lo que sucede en posición aórtica,son de aplicación segura en las insuficiencias

valvulares pulmonares incluidas las debidas afallos de los injertos puestos para sustituir laválvula pulmonar o en la reconstrucción deltracto de salida del ventrículo derecho42. Entodo caso, hoy ya es muy difícil encontrar, conlos actuales métodos diagnósticos y terapéu-ticos, casos de estenosis valvular pulmonardel adulto, tan evolucionados, que eran capa-ces de provocar ángor de esfuerzo sin otralesión cardiológica, en los que la presión ven-tricular derecha podía superar la sistémica44.

PATOLOGÍA VALVULAR MITRAL

La válvula mitral fue la primera en ser tra-tada quirúrgicamente. Inicialmente se realiza-ron aproximaciones a la mitral sin usar circu-lación extracorpórea y se consiguieron exce-lentes resultados en la comisurotomía mitralcerrada, técnica en la que se abordaba lamitral mediante una toracotomía habitual-mente izquierda y en la que, mediante lainserción de un cuchillete o bien del dedo (seusaba la uña), se abrían las comisuras de unaválvula estenosada45,46. Se añadió, también, eluso de un sistema que, introducido por lapunta del ventrículo, se progresaba hasta laválvula y allí se abría como un paraguas y rom-pía las comisuras (dilatador mitral de Tubbs)47.El tratamiento de la insuficiencia mitral era yaotra cosa ya que era muy difícil acceder a unamitral insuficiente a corazón latiendo y reali-zar alguna de las técnicas que luego se desa-rrollaron. Sin embargo, y aún con todo ello, laimaginación de los cirujanos llegó a la intro-ducción a través de la pared auricular e inclu-so de la ventricular, de diferentes artilugioscomo bolas de Ivalon o láminas de diferentestejidos que se anclaban mediante puntosexternos intentando dejarlas en posición sub-valvular para que, con la presión de la sístole,ocluyesen el orificio regurgitante y disminuye-se así la insuficiencia valvular48.

Sin embargo, con la llegada de la CEC seaccede a un campo exangüe y quieto en elque se empieza a tratar la insuficiencia mitralmediante técnicas que requerían el uso de


Figura 5. Contegra Pulmonary Valved Conduit –HDE. (Yugular interna bovina). Medtronic.


simples suturas o poco más ya que aún nohabía prótesis fiables que permitiesen la susti-tución de la válvula entera49. La efectividad dela comisurotomía mitral en comparación conla cerrada es similar al planteamiento quepudiera objetarse con relación a las valvulo-plastias con balón: Permite conservar duranteaños la válvula reparada, siendo con ellamucho más infrecuente que se precise unaprótesis, y además permite visualizar posiblestrombos50. Aunque su uso apareciese bastan-tes años después de lo descrito, uno de nues-tros compatriotas, pionero de la cirugía car-diaca y del que ya se ha hablado, el Dr. CarlosGómez Durán, desarrolló una serie de dispo-sitivos flexibles que fueron usados tanto en lamitral como en otras válvulas para realizarvalvuloplastias reductoras (anillo de GómezDurán) que aún hoy en día sigue siendocomercializado (Figura 6) y empleado51.

Así como en posición aórtica se usaronmuy precozmente los homo y heteroinjertosvalvulares ya que su implantación era lógica yrelativamente simple, en posición mitral eramás problemática su utilización. Aún así, losestudios experimentales de Murray52. llevaronal uso de homoinjertos aórticos implantadosen posición mitral que, al principio, funciona-ron aceptablemente bien durante unosmeses, aunque luego degeneraban y se retraí-an haciendo incompetencias severas así comocierto grado de estenosis53.

De todos modos, el paso estaba dado.Había que buscar algún tratamiento que hicie-

se que los injertos no ofreciesen determinan-tes antigénicos al receptor para evitar lasreacciones de rechazo. Y, una vez conseguido,¿por qué no utilizar heteroinjertos?54-56

Obtener válvulas aórticas de otras especies yfijarlas de manera estéril, eliminando losdeterminantes antigénicos y añadirles unpequeño soporte con un anillo que facilitasela implantación fue el siguiente paso hastaconseguir las bioprótesis valvulares casi igua-les a las actualmente utilizadas57.

Mención especial debe hacerse al Dr.Donald Ross quien, usando la idea delhomoinjerto en boga en los primeros años 60del siglo pasado1,2, desarrolló una técnica paraobtener la válvula pulmonar del propiopaciente y usarla como autoinjerto58. Si bieninicialmente se usó en posición aórtica, su usoen posición mitral fue rápidamente emprendi-do, lo que se conoce hoy como técnica deRoss-Kabbani59. Su utilidad en el caso de lacirugía pediátrica es ampliamente admitida, noasí tanto en la cirugía del adulto60.

Pero realmente, en un inicio, la cirugía dela mitral progresó cuando Starr61 diseña laprimera prótesis mecánica que puede susti-tuir el funcionamiento de la válvula mitral. Laprótesis de Starr-Edwards, tosca en un inicio,se va perfeccionando hasta el extremo queaún hoy se sigue empleando dada la larguísimaexperiencia que se tiene con ella y dado quesu precio, al haber sido amortizado el proce-so investigador durante todos estos años, esnotablemente inferior a otras prótesis másevolucionadas62.

De las prótesis de bola a las de disco, pri-mero desplazable, con movimiento en pis-tón63, al de disco oscilante64 y, posteriormen-te, a las de disco partido65, solo pasaron unosaños y un trabajo, muchas veces no apreciado,de investigación y de desarrollo de materia-les66.

Mención especial hemos de hacer a laprótesis diseñada por nuestro compatriotaDr. Francisco Álvarez, prótesis que fue pione-ra en los inicios del uso del disco oscilante yque tuvo una breve vida dada la rápida evolu-ción de las técnicas y materiales en los iniciosde los setenta del siglo pasado67, 68.


Figura 6. Medtronic Duran Ring (flexible).


En el momento actual, podríamos decirque sobre la mitral se realizan técnicas deplastia, abierta o percutánea, de sustituciónpor prótesis mecánicas y de sustitución porprótesis biológicas.

En las plastias a cielo abierto hemos dereseñar las técnicas desarrolladas en los añossetenta del siglo XX por el Dr. Carpentier,pionero en la reconstrucción de la mitral69.Sus técnicas están aún hoy en uso si bien losanillos protésicos empleados para culminarlas plastias han sido mejorados de su diseñooriginal hasta llegar a los anillos flexibles y ensilla de montar70.

La sustitución por prótesis mecánicashemos de considerar que las de bola ya soncasi un recuerdo excepto en países de eco-nomías deprimidas. Las prótesis de disco enpistón ya no son ni tan siquiera fabricadas ylas de disco pivotante han evolucionado tantoen el material (hoy en día todos los discos sefabrican en pirocarbón) como en los diseños.Un caso reseñable son las prótesis de discoperforado, como la de Hall-Medtronic71-2, pró-tesis de demostrada durabilidad y bajo índicetromboembólico, si bien son de complejainserción dada la gran excursión que realiza eldisco a lo largo del soporte en forma de «SItálica». Pero las más usadas son las de discopartido, en las que dos hemidiscos con dife-rentes sistemas de sujeción tipo bisagra, abrendando una superficie de paso a la sangre quemejora a las de otros diseños con solo undisco. La seguridad del disco partido o loshemidiscos es tal que, aún en el caso de queuno de los hemidiscos se encaquillase, la vidadel paciente no correría peligro en tanto queel otro siga funcionando73. De hecho, algunasveces resulta difícil diagnosticar tal tipo dedisfunción.

Las prótesis biológicas que actualmente seestán empleando en posición mitral, exceptolos casos ya descritos de técnica de Ross-Kabbani, son todas ellas heteroinjertos porci-nos o bovinos, ya sean de válvula aórtica ani-mal o de pericardio. Todas ellas vienen mon-tadas en un soporte que hace mucho más fácilsu inserción y todas ellas vienen tratadas conun sistema de fijación del tejido, normalmen-

te con glutaraldehido74 en baja concentracióny a muy baja presión, al que se añade algúntipo de tratamiento anticalcificante75, ya que elgran talón de Aquiles de éste tipo de prótesises su durabilidad. Todas ellas sufren un proce-so de desgaste que se manifiesta por la for-mación de calcificaciones intratisulares asícomo de microperforaciones, o no tan micro,que terminan haciendo que la prótesis seaestenótica y/o insuficiente y obligue a su suti-tución76. De todos modos, en posición mitralestas prótesis pierden gran parte de su atrac-tivo, la no necesidad de anticoagulación, yaque la mayoría de los pacientes que precisansustitución mitral suelen estar o terminanestando en fibrilación auricular que obliga aesa anticoagulación indefinida. Para intentarminimizar ésta posibilidad, hoy en día se handesarrollado una serie de técnicas tendentesa evitar la fibrilación auricular y que se cono-cen como técnica del Laberinto o Maze77, enla que se crean una serie de lesiones funda-mentalmente rodeando a las venas pulmona-res para intentar evitar la caída en fibrilaciónauricular.

El tratamiento percutáneo de la patologíamitral ha sufrido un gran desarrollo en losúltimos años. De hecho, la mayoría de lasestenosis mítrales que previamente se trata-ban mediante comisurotomía quirúrgica, hoyen día se tratan mediante valvuloplastia per-cutánea con balón78, técnica en la que se avan-za un balón hasta la aurícula izquierda y, trasatravesar la válvula mitral, se realiza un infladoque rasga las comisuras fusionadas y recuperaun área de paso de sangre bastante mayor quela previa. Sus resultados, si está bien indicadala técnica, son muy buenos y comparables alos obtenidos mediante comisurotmía mitralabierta si bien, en caso de complicaciones, nopermiten como en la técnica abierta abordarla solución en el mismo acto79.

En el momento actual estamos asistiendoal nacimiento de una serie de técnicas percu-táneas para el tratamiento de la insuficienciavalvular mitral. Basándose en los resultados,excelentes cuando se indica correctamente,de la técnica quirúrgica de Alfieri80, técnica enla que se fija un punto medio del velo anterior



mitral al mismo equivalente del posterior y seconvierte al orificio mitral en un orificio queabre el forma de 8, pero que al cerrar no per-mite la insuficiencia por prolapso de las valvas.Se están diseñando una serie de dispositivosconocidos como clips mitrales en los que,mediante punción percutánea similar a la val-vuloplastia por balón, se inserta éste clip81,82

trabando ambos velos de manera similar acomo se haría con un Alfieri. Sus resultadosson aún preliminares ya que la técnica notiene aún amplia difusión pero paren ser alen-tadores.

Otra de las técnicas actualmente bajoinvestigación es la tendente a reducir el anillomitral83 de manera similar a lo que se hacequirúrgicamente mediante la implantación delos anillos de anuloplastia. Lo que se busca escolocar en el seno coronario, justo tras el ani-llo mitral posterior, un sistema que empuje lapared anterior del seno coronario hastamover hacia delante el anillo mitral y conse-guir, de esta manera, reducir el orificio regur-gitante mitral. Los sistemas actualmente enestudio, el Carillon84 y el Monarc85, han pre-sentado el inconveniente de comprimir laarteria circunfleja llegando a provocar infartosen los animales de experimentación. Sinembargo, son otra vía de estudio para lacorrección percutánea de la insuficienciamitral.

PATOLOGÍA VALVULARTRICUSPÍDEA

La válvula tricúspide, al funcionar en unsistema de baja presión, como es el circuitoderecho del corazón, es menos afectada demanera orgánica aunque sí lo es de manerafuncional al dilatarse el ventrículo derecho ycon él el anillo tricuspídeo por la hipertensiónpulmonar. Cuando el corazón se dilata porpatologías que en principio nada tendrían quever con la tricúspide, el agrandamiento delanillo tricuspídeo terminará provocando insu-ficiencia funcional de ésta válvula. Es el casode la evolución de la patología mitral, típica-mente de la estenosis reumática, en la que al

final se presentaba la insuficiencia tricuspídea.Si bien es cierto que la insuficiencia de la tri-cúspide se tolera bastante bien durante tiem-po, a la larga termina dando problemas poréstasis venoso y afectación hepática y abdo-minal en general.

La cirugía de la válvula tricúspide, exceptoen los raros casos de afectación reumáticaorgánica directa de ésta válvula, en cuyo casose comporta como lo haría la mitral y habríaque tratarla como a la mitral, y en los casosde afectación endocardítica (típica de lospacientes adictos a drogas por vía parenteral),siempre van a ser casos de insuficiencia pordilatación del anillo.

Tanto el Dr. Carpentier como el Dr.Gómez Durán desarrollaron anillos de anulo-plastia reductora para ser insertados en elanillo fibroso de ésta válvula y así reducir sutamaño y el orificio regurgitante. Las modifi-caciones posteriores a estas ideas, dandolugar a prótesis anulares más o menos rígidasy con figuras elevadas en el plano, han sidomuchas. Hoy en día existen más de 10 tiposdiversos de prótesis anulares para ser implan-tadas en ésta posición.

Pero es obligado citar a dos figuras de lacirugía cardiovascular española que entraronpor derecho propio en la historia de la ciru-gía. Uno es el Dr. Puig Massana, quien desa-rrolló una técnica de anuloplastia ajustableque podía ser utilizada tanto en posiciónmitral como tricuspídea86 y que, mediante dossuturas que se tensaban, fruncía un anillo pro-tésico ajustándolo el tamaño adecuado. Laotra gran figura es el Dr. Norberto Gonzálezde Vega quien desarrolló una técnica elegantey simple de fruncir el annulus tricuspídeomediante dos suturas apoyadas en parches deteflón87 que realizaban el mismo proceso. Altensarlas se fruncía el anillo y disminuía eltamaño del orificio regurgitante. Si bien escierto que las suturas de la técnica de de Vegaterminan por seccionar el annulus tricúspidesi persiste la causa de dilatación del mismo, enlos casos en los que se corrige la patologíacausante, como la estenosis mitral por ejem-plo, la técnica resulta extremadamente útil ybarata.



En el momento actual se han desarrolladouna serie de prótesis anulares que se adaptanmejor a la anatomía del anillo tricuspídeo, querespetan la zona de paso del fascículo de con-ducción y que son ampliamente utilizados,como es el caso del anillo Contour 3D deMedtronic que se adapta a la forma tridimen-sional alabeada del annulus tricuspídeo.

Cuando la afectación de la válvula es tansevera que la cirugía reparadora no es facti-ble, la sustitución por una prótesis es la únicaalternativa. Las prótesis en posición tricuspí-dea, incluso las bioprótesis, son tendentes a latrombosis por lo que la anticoagulación debe-rá ser muy estricta. Por ello, la disyuntivasobre si usar bioprótesis o prótesis mecánicascontinúa aún abierta88 y, podríamos decir, vapor modas. Se sabe que las bioprótesis enposición tricuspídea tienden a hacer ocupa-ción con material trombótico o agregadoshemáticos en la base de las cúspides de laprótesis, lo que hace que a la larga se com-porten como moderadamente estenóticas yterminen clacificándose. Sin embargo, la trom-bosis de una prótesis mecánica en posicióntricuspídea puede llegar a dar un cuadro dra-mático que, en algunos casos, se podría resol-ver mediante trombolisis intravenosa si elproceso es tratado precozmente y si no exis-ten contraindicaciones para la trombolisis. Encaso contrario, la única alternativa sería unanueva cirugía. Por todo ello, los cirujanos nosresistimos en lo posible a sustituir la válvulatricúspide. Hasta el punto de que en el casode la afectación endocardítica de los drogo-dependientes89, la técnica escogida suele ser laexéresis del velo o velos afectos dejando laválvula en insuficiencia severa. Como se haindicado previamente, la insuficiencia tricúspi-de es bien tolerada si no hay alteración de lapresión en el árbol pulmonar. En éstos casos,dada la tendencia a la recaída en la adicción,se les permite un tiempo para deshabituarsey, si se consigue, es posteriormente cuando sesustituye la tricúspide por una prótesis. Sinválvula tricúspide y con un árbol pulmonarsano se puede llegar a vivir durante años conpocos problemas. Con el fin de evitar la ulte-rior dilatación y progresivo deterioro del ven-

trículo derecho en las valvulectomías tricuspí-deas, algunos grupos han desarrollado conéxito el implante total o parcial de homoin-jertos mitrales en posición tricuspídea90,91.

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Tratamiento endovascular de la aorta torácicaCARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, VICENTE GUTIÉRREZ, BORJA MERINO

Y JOSÉ ANTONIO BRIZUELAServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España.

también incluiría la vertebral izquierda en elcaso de que esta arteria se originara directa-mente de la aorta o el origen de ambas sub-clavias en el caso de una subclavia aberrantederecha.

Zona 3 (Z3): desde el margen distal delorigen de la subclavia izquierda hasta el ápexde la acodadura del arco aórtico. Aquellospacientes que no presenten esta acodadurano presentarán zona 3.

Zona 4 (Z4): se extiende desde la anteriorhasta el nivel de T8. Se trata de una zona enprincipio poco importante desde el punto devista de la vascularización de la espina dorsala diferencia del siguiente sector.

INTRODUCCIÓN

La aorta torácica es un segmento del prin-cipal conducto arterial distribuidor de sangreen el cuerpo humano. Se origina a nivel del ven-trículo izquierdo ascendiendo en el tórax en elmediastino anterior dirigiéndose hacia la parteposterior del tórax para discurrir por elmediastino posterior para terminar a nivel deldiafragma al pasar a la cavidad abdominal pasan-do a denominarse la arteria aorta abdominal.

Se distinguen en ella tres segmentos laaorta ascendente, el denominado cayado de laaorta y la aorta descendente.

Del segmento de la aorta ascendenteemergen las dos arterias coronarias, del caya-do de la aorta tres importantes arterias queson el tronco braquicefálico, la arteria caróti-da izquierda y la subclavia izquierda. Del seg-mento de la aorta descendente emergen lasarterias intercostales y arterias medularespara la irrigación de la médula espinal.

Se ha dividido la aorta en una serie secto-res en relación al asentamiento de la patolo-gía por lo que se puede dividir este sector en5 zonas:

Zona 0 (Z0): que se extiende desde elostium coronario hasta el margen distal delorigen del tronco braquiocefálico.

Zona 1 (Z1): incluye hasta el margen distaldel origen de la arteria carótida izquierda. Lospacientes con arco bovino u origen común deambas carótidas comunes no presentaríanzona 1 en su anatomía.

Zona 2 (Z2): abarca hasta el margen distaldel origen de la arteria subclavia izquierda,

7-AORTA TORACICA_I.1.ENDOV 04/06/13 06:18 Página 49

Este segmento del vaso arterial por susituación por un lado, el débito o caudal san-guíneo que lleva y las condiciones que pre-sentan los enfermos en relación a su patolo-gía asociada, hace que su tratamiento por téc-nicas convencionales sea complejo lo queconlleva una alta morbi-mortalidad.

Su patología es muy variada aunque secentra fundamentalmente en los problemasaneurismáticos, la disección de su pared, lostraumatismos de este segmento y otra pato-logía menos frecuente como las coartaciones,úlceras de la pared, procesos generalmentepseudoaneurismáticos derivados de cirugíaprevia , aunque no patología obstructiva.

La cirugía endovascular, que mediante laaplicación de métodos mínimamente invasi-vos actuando a través del interior de losvasos, repermeabilizando los ocluidos oreconstruyendo el conducto de vaso arterialaórtico han mejorado de forma ostensible losresultados, a la vez que ha permitido el trata-miento de estos vasos en unidades asistencia-les y hospitales con menores recursos, permi-tiendo efectuarlo en otros centros no alta-mente tecnificados.

TRATAMIENTO

El tratamiento actual de la aorta se podríaagrupar en dos tipos de técnicas las conven-cionales es decir las fundamentadas en unacirugía abierta y a esta habría que añadir laendovascular soportada en la colocación deendoprótesis para tratar la patología del vaso.A esta habría que sumar un tercer tipo basa-do en una combinación de ambas técnicas, lasendovasculares base del tratamiento y lasconvencionales complementarias a las ante-riores y que consideraríamos híbridas

El tratamiento convencional de la patolo-gía de la aorta conlleva la apertura de la cavi-dad torácica, el clampaje del base con la inte-rrupción del flujo sanguíneo lo que implica aveces la utilización de medios de asistenciacirculatorias o derivación de flujo. La baseconceptual se soporta en la sustitución qui-rúrgica del segmento aórtico dañado por uno


tubular plástico de remplazo, donde a veceses necesario anastomosar ramas visceralescolaterales Este tipo de técnicas conlleva unaalta morbilidad y mortalidad, a excepción delo publicado por centros muy especializados,donde es preciso grandes disecciones, exclu-siones de flujo, isquemias viscerales más omenos prolongadas y cambios hemodinámi-cos y metabólicos importantes. Por su altamorbilidad y mortalidad en centros conven-cionales, estos han derivado a la realización detécnicas menos agresivas como son la endo-vasculares

El tratamiento endovascular se soporta enla exclusión de la lesión mediante la implanta-ción endovascular de segmentos de endopró-tesis. En ocasiones es preciso ocluir ramasaórticas importantes como son los denomi-nados troncos supraórticos o ramas viscera-les por lo que es preciso revascularizar lasmisma mediante técnicas convencionales loque se enmarcaría entre los denominadosprocedimientos híbridos donde es preciso larevascularización previa o posterior de lasramas a la implantación de las endoprótesis yen otras técnicas de tratamiento endovascu-lar combinado con varias endoprótesis colo-cadas de forma paralela tratarían de mantenervascularizadas las ramas y se englobarían enlos periscopios, chimeneas y sandwich deno-minados así dependiendo de la disposición enla colocación de los distintos segmentos deendoprótesis y stent que permitirían mante-ner revascularizadas las ramas de la aorta.

Técnica básica de la colocación de laendoprótesis aórtica.

EL DISPOSITIVO VALIANT®-CAPTIVIA® DE MEDTRONIC

Descripción general

Se puede considerar la última generaciónde dispositivos en endoprótesis torácicas deMDT y está diseñada con el conocimiento yexperiencia de las generaciones anteriores destent cubiertos. Proporciona un diseño opti-


mo para el tratamiento endovascular de laspatologías de la aorta torácica.

Características de la endoprótesistorácica Valiant®

Fabricada en tela de poliester, un standardpara la cirugía de la aorta torácica, con anillosen forma de resortes de nitinol, que dan fuer-za radial activa apara fijación y sellado y quevan cosidos al exterior de la tela y que incre-mentan la superficie del dispositivo proveyen-do fricción contra la pared aórtica incremen-tando la estabilidad de la endoprótesis.

La configuración proximal es de 8 puntasen FreFlo que permite un anclaje transvascu-lar extendiendo la zona de fijación y aposi-ción. Además posee un mini resorte desoporte que incrementa la denominada con-formabilidad y sellado del extremo proximalElresorte distal tiene configuración de 8 puntasy distribuye la fuerza radial para un selladodistal de la endoprótesis. No tiene barra

conectora y presenta flexibilidad 3-D y con-formabilidad a la pared aórtica sin necesidadde orientación angular de la endoprótesis.Posee marcadores radiopacos de platino iri-dio en forma de 8 que proveen referenciasclaras para el solapamiento de las secciones.

La endoprótesis torácica Valiant® se sumi-nistra con diferentes componentes que vandesde la configuración cónica cerrada, rectacerrada, bare spring distal a FreeFlo recta.

Como guia de utilización de los compo-nentes de componentes hay que señalar quelos dispositivos con configuración cerradaproximal nunca se aconsejan usarse comoprimera sección proximal (o primaria). Undispositivo con configuración cerrada proxi-mal puede usarse como implante primario(el primero colocado) solo cuando seimplantan varios dispositivos con la técnicaDistal a Proximal en aortas descendentes notortuosas. Los anillos libres (Bare Stents)nunca deben ser ubicados dentro de otrasección.

La endoprótesis se caracteriza por su altaconformabilidad que es el atributo resultantede un acomodamiento o adaptabilidad tridi-mensional a la anatomía de la aorta torácicaconllevando esta característica un excelenteaposicionamiento en la pared aórtica que ase-gura sellado y fijación, previene endoleaks ymigración, previene la inestabilidad proximal y,por último, el posible colapso de la endopró-tesis.

Su adaptabilidad a la pared de la arteriaaórtica, asegura resistencia a la ruptura, redu-ce el stress de la pared aórtica, no remodelala aorta torácica y asegura procedimientosduraderos a largo plazo.

Los aspectos de la conformabilidad rela-cionados con el diseño de la endoprótesisson la flexibilidad (zona de sello proximal en3D), la fuerza radial, el dimensionamiento ade-cuado / Reducción, la adaptación a los cam-bios dimensionales cíclicos, prevención de lamigración y el desarrollo de endoleak.

La forma sinusoidal y la ubicación de losanillos de nitinol en la endoprótesis Valiant,están diseñados para reducir el estrangula-miento y permitir conformarse a la anatomía.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA n 51

Endoprótesis torácica Valiant® con sistema deliberación Captivia®.

Endoprótesis Valiant®.


Otro aspecto importante de la endopró-tesis Valiant® es la aposición, que facilita elsellado y la fijación y que esta muy considera-do en su diseño.

La fijación en la pared de la aorta de laendoprótesis es segura y permite un excelen-te sellado que se consigue por la superelasti-cidad de los resortes de nitinol proveen lafuerza activa radial para el sellado y una fija-ción durable, mini anillos de soporte incre-mentan la conformabilidad y el sellado en elcuello aórtico proximal y que está diseñadacon fuerza radial activa que incrementa la faci-lidad de conformarse a la aorta torácica.

En el especial diseño de la endoprótesisValiant® esta considerado la resistencia a lamigración considerada la más alta de todoslos dispositivos existentes con fijación noinvasiva.

La endoprótesis está diseñada para expan-dirse al diámetro nominal, es decir la capaci-dad de expandirse totalmente hasta su máxi-ma dimensión, que facilita el aposicionamien-to y sellado consiguiendo que se expandehasta el 100% de su diámetro nominal des-pués de desplegada.

Las implicaciones de la conformabilidaddel dispositivo en los resultados clínicos, semuestra como aspecto clave por el sellado yfijación solo pueden ser obtenidos si haybuena conformabilidad del dispositivo, siendoesta el resultado de la fuerza activa radial conflexibilidad para proveer la aposición de laendoprótesis y de la misma forma la inciden-cia de colapsos y compresiones de endopró-tesis nos lleva a realzar la importancia de laconformabilidad del dispositivo en la aortatorácica. Se ha demostrado que la endopróte-sis Valiant® permanece aposicionada a lapared aórtica en cada incremento de la angu-


lación del cuello y grados de sobredimensio-namiento.

Sistema de liberación Captivia®:

Es fundamental para la adecuada coloca-ción de la endoprótesis y el funcionamientoglobal del dispositivo.

Basado su desarrollo en su precursor el sis-tema XCelerant®, para colocación de endo-prótesis a nivel de la aorta abdominal, presentaun mango frontal y deslizante con doble con-trol, una vaina exterior con revestimientohidrófilo, una punta con diseño de captura y unaparte distal con mecanismos de liberación rápi-da y sistemas de retracción del cono.

El desarrollo de una punta de captura per-mite un control mejorado con gran exactitudde despliegue de la endoprótesis y que sebasa en los alambres del FreeFlo que estánretenidos en un husillo de captura, la retrac-ción de este husillo, libera el resortes delFreeFlo y una punta de retención, pero sóloexistente en los sistemas con configuracióncon FreeFlo . El funcionamiento es básico deun simple movimiento de girar y tirar paraliberar la punta de captura.

El recubrimiento hidrofílico de la vaina,permite una excelente navegación del disposi-tivo y esta aplicado a las vainas exteriores deambos sistemas de entrega (FF y CW ), quefacilita el acceso vascular y la navegabilidad detodo el sistema de recorrido intravascular deldispositivo.

La liberación de la endoprótesis es fácil, so-portada en tres pasos, el primero con una libe-ración lenta y controlada de la endoprótesis, elsegundo con una liberación rápida si se consi-dera y un tercero con la liberación de la punta.

Sistema de liberación de endoprótesis torácica Captivia®.


En resumen el dispositivo se muestra muymanejable con las siguientes aportacionesclave:

– Navegabilidad mejorada a través de laanatomía ilíaca y aórtica con el revesti-miento hidrófílico.

– Colocación precisa de la endoprótesisaún en arcos aórticos altamente angula-dos.

– Estabilidad y control de la endoprótesisdurante el despliegue.

– Uso fácil e intuitivo.

Nuevas aportaciones:

La empresa Medtronic®, tiene previstolanzar al mercado de forma inmediata, nue-vos dispositivos para dar solución a algunosde los problemas planteados en el trata-miento de la patología de la aorta torácica.De especial interés es el denominadoValiant® Mona LSA, endoprótesis que pre-senta una rama para la revascularización dela arteria subclavia izquierda. Este modelo senos presenta como el precursor de otros endesarrollo con el fin de revascularizar cuan-do sea necesario otras arterias ramas delarco de la aorta torácica.

Técnica básica de la colocaciónde la endoprótesis aórtica

1. Se debe realizar un estudio detallado yminucioso de las lesiones arteriles delpaciente mediante métodos de imagencomo la angioresonancia, Angio TAC yangiografía

2. Efectuar una evaluación del problema yponer en marcha una estrategia. Esto serealiza mediante medidas de la lesión,valoración de ángulos, situación anató-mica etc., ayudados por un programainformatizado de reconstrucciones

3. Se elige el dispositivo en lo que respec-ta a la configuración como el tamañotanto en diámetros como longitudes. Enmuchas ocasiones, será necesaria laimplantación de varios segmentos paratratar adecuadamente la lesión.

4. La intervención generalmente bajoanestesia general y con la posibilidad decontrolas presiones arteriales, especial-mente durante el despliegue del disposi-tivo o su baloneo para la adecuada coap-tación de la endoprótesis a la arteriaexigirá medios fluoroscópicos para elcontrol de su colocación y en algunasocasiones ultrasonografía transesofágicao IVUS.


Esquemas de la liberación de la endoprótesis Valiant® con sistema de liberación Captivia®.


5. Se debe de disponer de un acceso paraintroducir un catéter tipo pigtail centi-metrado, por donde poder practicarangiografías previas y posteriores al tra-tamiento, inyectando contraste, ayuda-dos por una bomba de inyección quecontrola cantidad y débito, que suelenser de 50 ml, 25 ml cada segundo. Estecatéter se puede introducir por elmismo acceso femoral que se utilizarápara el dispositivo, por la arteria femoralcontralateral o por las arterias de laextremidad superior a sus diferentesniveles, siempre con el objetivo depoder dejar el extremo del catéter deinfusión a nivel de la aorta proximal a lalesión.

6. La forma más frecuente de acceso vas-cular para la implantación del dispositi-vo, se realiza a través de la arteria femo-ral común ya sea mediante punción delvaso o disección del mismo, por dondese introducirá el dispositivo y se despla-zará hasta la zona de la aorta torácicadonde se liberará.

7. Es necesario controlar en todo momen-to por medios fluoroscópicos el avanceo navegación del dispositivo por lasarterias y tener previamente a la libera-ción una imagen fiable y precisa para suadecuada colocación. Con controlradiológico, pasando por todos las cur-vas, estrecheces y ángulos de las arteriashasta el lugar del despliegue.

8. Con precisión milimétrica y con controlde donde debe de desplegarse el siste-ma, se acciona el sistema el sistema deliberación siguiendo escrupulosamentetodos los pasos recomendados por elfabricante. Se debe dejar en el lugar pre-ciso ajustándose a la estrategia previa-mente desarrollada para el implante tra-tando adecuadamente la lesión. Se retiraposteriormente el sistema de liberación.

9. Se suele coaptar o pegar la endopróte-sis a la arteria con un balón de baja pre-sión tipo Reliant® de la casaMedtronic®, para evitar fugas de sangre,mediante hinchado del mismo. Esta

maniobra se debe practicar sobre todoen los sectores proximales con estadosde hipotensión inducida del pacientepara evitar el desplazamiento delmismo.

10. Se realizan controles radiográficos delsector tratado.

11. Se cierra la pequeña apertura de la arte-ria por donde se ha introducido el dis-positivo una vez terminado el procedi-miento.

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Tratamiento endovascular del aneurismade aorta abdominalCARLOS VAQUERO, BORJA MERINO, VICENTE GUTIÉRREZ, ENRIQUE SAN NORBERTO,NOELIA CENIZO Y JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDOServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España.

dios tipo registro ensayo clínico que demos-trara claramente la bondad y ventajas del pro-cedimientos. Sus grandes ventajas era que elmismo podía enmarcarse en cirugía mínima-mente invasiva en confrontación con la con-vencional o abierta, el menor riesgo operato-rio y por lo tanto aplicable a enfermos ancia-nos, con patología asociada y abdómenes hos-tiles que dificultarían el tratamiento conven-cional. Poco a poco se fue demostrando la efi-cacia del método y su posibilidad de aplica-

INTRODUCCIÓN

Desde que Juan Carlos Parodi comunicóen 1991 el primer tratamiento de un aneuris-ma de aorta abdominal mediante su exclusiónutilizando un stent recubierto, se ha desarro-llado en las últimas décadas una estrate-gia con objeto de consolidar la técnica.Inicialmente el procedimiento chocó desde elpunto de vista filosófico con la mentalidad delcirujano, acostumbrado a tratar este tipo depatología desde un punto de vista convencio-nal con cirugía abierta mediante la reseccióndel aneurisma y la reparación colocando unaprótesis sustitutiva del conducto dañado. Aesto se añadió la dificultad de los profesiona-les al admitir una nueva filosofía de trata-miento, requerir un entrenamiento y adiestra-miento previo, en ocasiones más accesible aespecialista del campo de la radiología y ciru-gía intervencionista. El procedimiento se limi-tó inicialmente a situaciones patológicas muyconcretas y se requería para una adecuadaimplantación que el paciente cumpliera. unaserie de criterios para su tratamiento. Porotro lado se describieron casos donde el pro-cedimiento no resolvía el problema al desa-rrollar el aneurisma situaciones que llevaban ala complicación más frecuente como era laruptura o la aparición de complicaciones deotro tipo algunas derivadas de la realizaciónde la propia técnica. Las fugas o endoleaks, esdecir la aparición de distintas situaciones quemostraban que el procedimiento no habíaconseguido la exclusión del aneurisma comoeran las fugas o leaks también cuestionaron elprocedimiento. Fue preciso desarrollar estu-

Hoja de planificación para la implantación de laendoprótesis.

8-ANEURISMA_I.1.ENDOV 04/06/13 06:19 Página 57

ción en paciente donde no era aconsejable opresentaba un alto riesgo la cirugía abierta.

En este desarrollo la industria ha jugado unimportante papel. En base a ofertar métodosfiables y seguros a la vez que eficaces, y comono podía ser de otra forma en base a una ren-tabilidad comercial y económica, han ido per-feccionado los dispositivos disponibles, optimi-zando sus diseños, realizando sistemas mas efi-caces y seguros a la vez que mas duraderos loque permitirían mejores resultados a largoplazo y por otro parte, lo que también resultafundamental en el procedimiento como es dis-poner de sistemas de colocación de que per-mitieran un uso sencillo y adecuado a situacio-nes hostiles vasculares sobre todo condiciona-das por plicaturas, elongaciones, cierres totaleso parciales de los vasos, o que pudieran vencerlas dificultades derivadas de anatomías hostiles.Numerosos dispositivos se han desarrollado,todos evolucionando de modelos originales yconfeccionados en base a los requerimientosde los profesionales, de los enfermos y en based ela información recogida de la experienciaprevia. Algunos han alcanzado un alto grado defiabilidad que les hace prioritariamente elegiblesentre los disponibles.

INDICACIONES

Las indicaciones de indicación de endo-prótesis serían los aneurismas de aorta abdo-minal e ilíacas no tributarios de tratamientoquirúrgico convencional por alto riesgo y quecumplan los criterios de selección, aunque enel momento actual las indicaciones se hanampliado debido a la constatación de losexcelentes resultados del procedimiento.Criterios de inclusión clásicos serían:

– Pacientes mayores de 65 años.– Riesgo anestésico (ASA III).– Cuellos con angulación menor a 45º, más

largos de 15 mm y menos anchos de25 mm.

– Arterias no calcificadas.– No trombo en zonas anclaje.– Arterias periféricas navegables (ilíacas

1 cm).

En el momento actual como se ha comen-tado previamente, se han ampliado las indica-ciones de inclusión, por una parte por lamejoría clara de los dispositivos, la constata-ción de los excelentes resultados de la técni-ca e incluso la demanda del paciente, conoce-dor del bajo riesgo de implantación y bondaddel procedimiento. Se han ampliado las indica-ciones que limitaban la técnica desde el puntode vista anatómico, se han incrementado lasedades de implantación lo mismo, se han dis-minuido las limitaciones que restringían elmétodo por patología asociada, alguna grave.

Métodos de evaluacióndiagnóstica previa

Para la evaluación previa del aneurisma yvaloración de indicación y posibilidad técnicade implantación se requerirían estudios deAngioTAC que comprendería el estudiodesde centímetros por encima de las arteriasrenales hasta las ilíacas externas en cortes de3mm (5 mm como máximo) y con contraste.Deseables de 1 mm.

Angiografía convencional o Divas del sec-tor aorto-iliaco y femoral con un catéter cen-


Endoprótesis Endurant® con el sistema de libera-ción XCelerant®.


timetrado colocado entre las arterias renalesa la bifurcación iliaca

La RNM, puede ser un método diagnosti-co alternativo cuando no se dispone de otroso este ofrece mejores prestaciones.

Los métodos diagnósticos que permitandescartar o valorar otras patologías paraincluir o excluir al paciente en el protocolo deeste tipo de procedimientos endovasculares.

Requisitos técnicos

Cuello aneurismático de por lo menosuna longitud de 15 mm, aunque en el momen-to actual se han reducido esta longitud conaceptables garantías del resultado.

Pacientes en los que el diámetro del cue-llo aórtico proximal no sea inferior por lomenos 1 mm más pequeño que el diámetrodel dispositivo elegido (se sobredimensionaalrededor del 20%). A nivel distal iliaco se pre-cisa también dispositivos con un mm superioral de la arteria

Requisitos paciente

Excluidos pacientes con riesgo IV ASAsegún la American Society of Anesthesia(ASA), aunque en algunos casos no se consi-dera este requerimiento por algunos profe-sionales.

Excluidos los pacientes con aneurismassupra e yuxtarenal, salvo para dispositivoscreados específicamente para estas indicacio-nes

Pacientes con una sola arteria iliaca inter-na permeable, que sea ocluida por el procedi-miento, comprometiendo su permeabilidad

Pacientes con arteria mesentérica inferiorpermeable, limitación inicialmente incluida enlas exclusiones pero en el momento actual noconsiderada

Pacientes con lesiones muy calificadas,siendo una limitación relativa teniendo enconsideración el bajo perfil de los sistemas deliberación, su hidrofilia y flexibilidad, lo que lesconfiere alta navegabilidad.

Pacientes con aneurismas con grandesangulaciones, situación poco considerada por

el desarrollo tecnológico de los dispositivosque permiten tratar aneurismas con angula-ciones de hasta 90º.

Pacientes con grandes tortuosidades,oclusiones totales o estenosis marcadas anivel de las ilíacas, también solventado por eldesarrollo tecnológico de los dispositivos.

Pacientes con infección sistémica.Pacientes alérgicos a los medios de con-

traste o fármacos anticoagulantes tipo hepari-na, pero con la posibilidad de aplicación demétodos alternativos para solventar estaslimitaciones.

Requerimientos técnicos

Quirófano: Consideramos que es en estelugar donde se debe realizar este tipo de tra-tamiento por la posibilidad de complicacioneso necesidad de reconversión del métodoendovascular por el convencional. Sin embar-go la posibilidad de disponer de un quirófanoo sala híbrida, optimiza de forma importantelos recursos adecuados para poder realizareste tipo de procedimientos.

La dotación debe de ser la estándar decualquier quirófano para cirugía vascular dis-poniendo además de:

Arco digital de alta resolución con posibi-lidad de realización de substracción digital

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL n 59

Endoprótesis Endurant® II.


angiográfica, “road mapping” con manteni-miento de imagen, intensificador de imagen de32 mm de diámetro que permita visualizar laaorta abdominal e ilíacas desde centímetrospor encima del origen de las renales hasta labifurcación de las ilíacas comunes y velocidadde disparo similar a un equipo de angioradio-logía vascular.

Mesa quirúrgica radiotrasparente que per-mita el desplazamiento a lo largo de abdomeny región torácica del arco radiológico.

Mesas auxiliares de instrumental que per-mitan una extensión de metro y medio delongitud para la colocación del material endo-vascular.

Inyector de contraste que permita suintroducción a presión controlando volumeny ml por segundo.

Anestesia

Se puede realizar con anestesia general,epidural o raquianestesia si se presume que elprocedimiento durará menos de dos horas.Puede ser factible realizar los procedimientoscon anestesia local, si las condiciones delpaciente y del procedimiento así lo permiten.

Se sedara y tranquilizará al paciente.Durante el desplegamiento del procedi-

miento y el baloneo de la prótesis se requeri-rá del anestesista que baje la presión arterial20-30 mm de Hg por debajo de la media.

La monitorización de paciente será la stan-dard a la cirugía convencional consistente en:

– EKG.– Pulsiosímetro.– Presión venosa central.– Presión arterial cruenta.– Presión arterial incruenta.– Sondaje vesical.

Material endovascular necesario

– Dispositivo aórtico endovascular(endoprótesis).

– Sistema de conversión de bilateral aunilateral.

– Sistema de punción, aguja, Abottcath osimilar o kit de punción.

– Introductores: 2 de 8 Fr y dos de 12 Fr.– Guías: 2 Naviguías de Terumo de .035” y

150 cm de longitud, 2 Guías AmplatzSuper Stiff de .035” y 260 cm de longi-tud. Torquet para guías.

– Catéteres: 1 pig-tail centimtrado de 90cm de longitud, 1 cateter recto de 90 cmde longitud, 1 cateter multipropósito de100 cm de longitud, 1 cateter tipo cobrade 100 cm de longitud, 1 cateter Goose-Neck de microvena, 1 catéter Anchie.

– Material endovascular standard paraangioplastia, si se requiriera para opti-mizar el acceso por arterias estenosaso parcialmente ocluidas.

– Material complementario: Caja de ins-trumental para realizar cirugía aneuris-mática abdominal convencional, próte-sis bifurcada distintos tamaños, prótesislineales diferentes tamaños.

– Medio de contraste, suero fisiológicofrío, Jeringas de inyección manometra-da, jeringas de inyección, conexiones,válvulas y accesorios.

Procedimiento estándar de implantaciónde la endoprótesis

En la situación anteriormente de quirófa-no y disponiendo de los recursos necesariosse desarrollará el siguiente procedimiento:

– Se realizará una punción de las arteriasfemorales comunes a nivel bilateral conla colocación de sistemas de cierre per-


Sistema de liberaciónde la endoprotesis XCelerant®.


cutáneo o por disección de ambasfemorales comunes en las regionesinguinales con disecciones rectas u obli-cuas. Se realiza el control de los vasoscon vessell-loops o Rummell.

– Se punciona la arteria isilateral a nivelde la femoral común. Se cateteriza conguía y se coloca un introductor de 8 Fr.Se pasa una guía de Terumo y a conti-nuación se coloca un pig-tail centime-trado por encima de las renales.

– Se realiza una angiografía secuenciadadesde el segmento proximal a las arte-rias renales hasta las ilíacas. Se dibuja enla pantalla la silueta y las referencias delorigen de las renales e ilíacas, pudiéndo-se utilizar para esta función road-maping y se fija el arco de radiología.

– Se cambia la guía de Terumo por unaAmplatz Super-Stiff y se retira el pig-tail.

– Se controla la posición correcta del dis-positivo colocando el mismo debajo delaparato de radiología orientándolocorrectamente de tal forma que en laparte superior tienen que quedar lascuatro marcas en 8 formando bloque,una intermedia que señala la bifurcaciónde las patas y al final de las ramas tantoipsi, como contralateral una marca.Noobstante en el caso del sistema delibera-ción XCelerant el punto azul de señali-zación se dirigirá a la pata contralateral.

– Se prepara el dispositivo inyectado por elconducto de la guía del dispositivo de libe-ración suero, y suero frío por el puerto enla cámara donde se aloja la prótesis.


Esquema de los pasos del procedimiento estándar de implantación de la endoprótesis.


– Se retira el introductor y se realiza si seconsidera necesaria una arteriotomíatransversal por el lugar de entrada de laguía en los accesos por disección. Seintroduce el dispositivo adecuadamenteorientado y con la guía enhebrada y seva haciendo avanzar hasta llegar porencima de las renales con controlradioscópico.

– Se despliega el dispositivo, girando elcilindro proximal en sentido antihorarioque hace deslizar la vaina sobre el vás-tago central que se mantiene fijo hastaliberar el primen estent libre y el pri-mero cubierto, pudiéndose reposicio-nar la endoprótesis orientados por si seconsidera oportuno por una nuevocontrol angiográfico, colocándose laendoprótesis de tal forma que enraselos marcadores proximales con el límiteinferior del nacimiento de la renal quenazca más distal. Se libera en resto deendoprótesis siguiendo la rotación delcilindro hasta que se despligue la patacontralateral, fácilmente visualizada por

el anillo distal que la marca. En estemomento se puede liberar el stent nocubierto proximal girando el anillo dis-tal hasta el final de la rosca, lo que per-mite liberar el mismo.

– El paso siguiente puede ser la introduc-ción de una guía tipo Terumo con controlfluoroscópico del extremo distal delmuñón de la pata contralateral, muy visi-ble por un anillo radiopaco situado en suborde distal ayudados por algún catéterdiagnostico sirviendo para esta función yde acuerdo a preferencias los denomina-dos multipropósito, Anchie, Hunter, pig-tail o el más adecuado de acurdo a lasituación anatómica del aneurisma. Unavez canulada se comprueba su situacióncambiando la guía por un catéter , siendoel mas adecuado el pig-tal que se hacerotar comprobando su situación dentrodel cuerpo endoprotésico, o inyectandocontraste como alternativa. Se introducepor el catéter una guía con soporte tipoAmplatz.

– Se extrae el sistema aplicador subiendoel dispositivo unos 3 cm por encima delborde proximal del stent libre para evi-tar que se enganche en la retirada.Roscar en sentido contrario la capsulapara cerrar el sistema. Bajar la parte grisy introducirla en la azul para envainar elsistema. Retirar el sistema. Colocar unintroductor de 12 French.

– En el lado ipsilateral se colocan las pro-longaciones necesarias hasta cubrir lazona deseada siempre solapando unstent mínimo, aconsejándose algo más, ydesplegándolas con un sistema de libe-ración similar al empleado para el cuer-po de la endoprótesis pero sin el siste-ma de liberación del stent libre proxi-mal.

– Se coloca en el lado contralateral la ramao ramas adecuadas siempre empleandoel sistema de liberación Xcelerant® pararamas y prolongaciones. La marca proxi-mal de la rama debe de quedar a la altu-ra de la marca situada en la bifurcacióndel cuerpo principal.


Endoprótesis lista para su implantación.


– Una vez implantado cuerpo y ramas, sebalonea manualmente, con un balón debaja presión Reliant®, la zona proximalen la zona de la tela del segundo stent ysi se desea de forma suave en el stentlibre. Se recomienda que el contenidopara el hinchado del balón sea suero ycontraste en proporción del 50% lo quepermite controlar esta maniobra bajofluoroscopia. El hinchado-deshinchadose debe repetir 2 ó 3 veces variossegundos. Lo mismo se hace en la zonade solapado de las ramas implantadas yal final de la rama, con la precaución derealizar el hinchado siempre dentro delstent de la endoprótesis.

– Se realiza un control angiográfico concontraste para comprobar la adecuadaimplantación de la endoprótesis, la per-meabilidad de las ramas aórticas y la noexistencia de fugas o endoleaks.

– Se retira catéteres, guías e introducto-res y se procede al cierre de la arterio-tomía, siguiendo los pasos del sistemade cierre si el acceso ha sido percutá-neo y cerrando la arteriotomía consutura arterial en el caso de disección,lo mismo que celular subcutáneo y piel,sin olvidar un pequeño drenaje si lascircunstancias lo requieren,

En el caso de implantar dispositivosmonoiliacos, el sistema es muy parecido, salvoel paso correpondiente a la cateterización dela rama contralateral que no hay que efec-tuarlo y que además hay que complementar elprocedimiento con la realización de un by-pass fémoro-femora.l

Comentar que si fuera preciso, se disponede prolongaciones o cuff proximales en loscasos que fuera preciso complementar elsellado de esta zona.

ENDOPRÓTESIS ABDOMINAL ENDURANT® II

Las características generales de la endo-prótesis Endurant son de estar constituida la


stent cubierto, por un sistema tubular modu-lar con una estructura por un exoesqueletoformados por stent de nitinol cubiertos poruna tela de Poliester wowen ultrafino y quedispone de Stent libre proximal de fijaciónsuprarrenal con ganchos. Tiene una serie demarcadores de orientación altamente visiblespara lograr su correcta colocación. Con res-pecto a las marcas, El cuerpo tiene 3 marcasredondas en la parte posterior y laterales yuna en la parte anterior del extremo superiordel injerto. Una marca en la bifurcación de lasramas y una marca en la parte lateral de lapata lateral y contralateral El punto del siste-ma liberador está orientado a la pata contra-lateral.

Se dispone patas o ramas iliaca acampana-da para mejor coaptación de las mismas anivel iliaco con sellados de ramas ilíacas degran tamaño

El sistema de implantación es el SistemaXCelerant® que permite una colocación pre-cisa mediante el despliegue continuado porrotación de una rueda , aunque permite undespliegue rápido mediante pull-back. El stentlibre proximal es liberado de forma muy pre-cisa mediante la suelta del sistema de sujeciónque le mantiene semiplegado hasta la correc-ta colocación de la endoprótesis permitiendoreposicionamientos lo que oferta un adecua-do control de este extremo en la implanta-ción. El sistema de implantación es hidrofílicode muy bajo perfil lo que también permite unafácil navegación en anatomías complicadas yfácil liberación del dispositivo endoprotésico.

El modelo más reciente Endurant II mues-tra un anillo radiopaco de alta visibilidad porfluoroscopia, lo mismo que el final de la ramacontralateral al haberse colocado un anilloque permite una mejor visualización delextremo para la captura de la misma y la pos-terior colocación de la rama contralateral

La endoprótesis endovascular EndurantETBF es un sistema aorto-iliaco bifurcadodisponible para su implantación aórtica y/oiliaca. Su uso es el tratamiento de aneurismasde este sector e incluso en condiciones des-


favorables con áreas reducidas de selladotanto a nivel proximal como distal.

La endoprótesis es un sistema modulardual compuesto de un cuerpo principal bifur-cado y una rama contralateral para completarla exclusión aneurismática a nivel iliaco.

Presenta un diseño con ganchos suprarre-nales para su fijación proximal así como unprimer stent de sellado de configuración en Mpara el ajuste en el cuello aórtico. El diseñoproximal es de FreeFlo™.

La endoprótesis endovascular EndurantETEW es un sistema de rama distal iliaca uti-lizada como extensión de secciones rectas. Seutiliza de manera modular junto con unaendoprótesis bifurcada , aortouniiliaca oextensión contralateral. Es utilizada para pro-longar las secciones, para una cobertura adi-cional del vaso, o para asistir en la eliminaciónde acodaduras proporcionando soporte adi-cional de las secciones muy anguladas y/o tor-sionadas. El diseño proximal es Open Web™.

La prótesis endovascular EndurantETLW es un sistema de extensión disponiblepara su colocación a nivel iliaco. Se utilizacomo rama contralateral cuando se implantala sección aorto-iliaca bifurcada, como exten-sión distal cuando se utiliza con la endopró-tesis aortouniiliaca, o independientementepara tratar los aneurismas ilíacos sin inter-vención aórtica. El diseño proximal es OpenWeb™.

La endoprótesis endovascular EndurantETCF es un sistema de extensión aórticodisponible para su colocación como exten-sión recta. Se usa de una manera modularjunto con una endoprótesis bifurcada o aor-touniiliaca para sellar endófugas proximales.Prolongan las secciones, para una coberturaadicional del vaso o el aneurisma, o para asis-tir en la eliminación de acodamientos propor-cionando soporte adicional de las seccionesmuy anguladas y/o retorcidas de la endopró-tesis Endurant II. El diseño proximal esFreeFlo™.

La prótesis endovascular EndurantETUF es un sistema aortouniiliaca disponiblepara la colocación aórtica y/o iliaca . Se utilizapara tratar aneurismas abdominales con cue-

llos proximales o distales pudiendo inclusotratar cuellos con poca area de sellado oaneurismas aorto-uni-ilíacos. Con diseño pro-ximal en FreFlo™.

La endoprótesis endovascular EndurantETTF es un sistema de tubo recto abdomi-nal para el tratamiento de patología abdomi-nal que tengan cuellos aptos proximal y distal.Entre las indicaciones de uso del tubo rectoEndurant II estaría la reparación de úlcera,pseudoaneurismas anastomóticos, aneurismassaculares, o lesiones de la pared aórtica abdo-minal.

El sistema de liberación XCelerant® espreciso y simple gracias a su despliegue con-trolado mediante una rueda giratoria, delstent libre para ajustar el borde superior conprecisión por debajo de la emergencia de lasarterias renales, la existencia de 4 marcasradiopacas con objeto de facilitar la visión ·Dy marca en e, informa la posible rotación de laendoprótesis y una extensión del recubri-miento hidrofílico en toda la extensión delintroductor.

El sistema de liberación es de bajo perfilpermitiendo una gran navegabilidad, al reducirsu perfil de cruce entre 2 y 4 Fr en todas lasmedidas de modelos anteriores, su recubri-miento hidrófilo y lumen de la guía de nitinoly cobertura extrafina para evitar el acoda-miento.

OPTIMIZACIONES TÉCNICAS DELA ENDOPRÓTESIS ENDURANT II

Se centran en su gran conformabilidad yflexibilidad para todo tipo de anatomías gra-cias a los stents cortos de nitinol superelásti-co electropulido, un diseño de los stent pro-ximales en M para conseguir un mejor selladoy la existencia de un stent suprarrenal conganchos electropulidos a láser de una solapieza.

Los materiales empleados en su estructu-ra son resistentes y evaluada su resistenciadurante más de 10 años en el campo sanitarioy el empleo de una tela de poliéster multifila-mento reforzado y el empleo en todos los



componentes de nitinol electropulido de unapieza cortado con láser.

Se ha mejorado la longitud de las exten-siones necesitando menos medidas referen-ciadas para cubrir una mayor variedad anató-mica. Gracias a la alta flexibilidad, conformabi-lidad y fuerza radial utilizada en la confecciónde la endoprótesis Endurant II la hace mássegura en la medición y se pueden reducir lasunidades necesarias en los stocajes de mate-rial El modelo Endurant II, amplia las indica-ciones hasta cuellos de 10 mm de longitud, 33mm de diámetro y con un rango de 8 a 25mm de diámetro de ilíacas . También se pue-den colocar en cuellos angulados hasta 75º.

Los estudios clínicos de la endoprótesisEndurant, muestran al nuevo modelo comosuperior en su comportamiento pudiendomantener migraciones del dispositivos del 0%,reduciendo la mortalidad y morbilidad rela-cionada con los aneurismas de aorta abdomi-nal, exigir menores tiempo de recuperaciónde los enfermos, reducción de los costes dehospitalización y en conjunto mejorar losresultados clínicos.

MEJORAS SOBRE LA ENDOPRÓTESISENDURANT

A nivel de la endoprótesis

La endoprótesis mejora la radiopacificidaden el extremo de la rama contralateral delcuerpo de la endoprótesis para facilitar sucanalización durante el procedimiento.

Se han colocado nuevas marcas visualesfluoroscópias en las extensiones distales yramas contralaterales para hacer más visiblela distancia mínima de solapaje.

Se ha colocado una marca contralateral enposición lateral para hacer más precisa laorientación del cuerpo de la endoprótesis.

En el sistema de liberación

Se ha reducido el diámetro del introduc-tor en las endoprótesis de medida 28 mmproximal con una reducción de 2Fr.

Se mantiene el sistema hidrófilo en toda lavaina introductora para facilitar el pase deldispositivo en anatomías complejas.

Se ha colocado una nueva marca proximalmás visible por fluoroscopía.

Se ha mantenido el sistema de liberaciónde rosca con desplazamiento longitudinal parafacilitar la liberación de la endoprótesis.

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Implantación de la endoprotesis Endurant® IImediante el sistema de liberación XCelerant® enquirófano.


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Denervación renal e hipertensiónBORJA MERINO, JAMES TAYLOR, VICTORIA GASTAMBIDE, RUTH FUENTE Y CARLOS VAQUEROServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España

en la década de 1970, pero pone de mani-fiesto el efecto de la actividad simpáticasobre la hipertensión (1,4).

Asimismo, existen signos directos e indi-rectos del efecto del SNS renal sobre lahipertensión arterial, derivándose la mayorexperiencia de las observaciones realizadasen pacientes con insuficiencia renal sometidosa nefrectomía o trasplante renal y en modelosanimales tras la simpatectomía a nivel renal.En este sentido, la extracción de un riñónenfermo (por ejemplo, en casos de pielonefri-tis o hipoplasia congénita) en pacientes conhipertensión puede conducir a la normaliza-ción de la presión arterial (1,5). Además, se hademostrado que la nefrectomía bilateral delos riñones nativos en pacientes con enferme-dad renal en etapa terminal y trasplante renalnormaliza las cifras de presión arterial (1,5-6).

En conclusión, se deriva de los experi-mentos en humanos y animales una clarainfluencia del SNS sobre las cifras de presiónarterial. Parece evidente que una interrupciónselectiva de la actividad simpática a nivel renalpodría constituir el fundamento fisiológico denuevos dispositivos encaminados a mantenery normalizar las cifras de presión arterial.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍADEL SNS RENAL

El SNS renal afecta a la presión sanguíneapor 2 vías: una vía eferente, exclusivamentenoradrenérgica a través de fibras simpáticaslocalizadas en la adventicia de las arteriasrenales; y una vía aferente que recoge lainformación devolviéndola al Sistema

INTRODUCCIÓN

En el momento actual nadie cuestiona elbeneficio de la terapia antihipertensiva. Noobstante, existen grupos de pacientes que noresponden correctamente al tratamiento oque presentan efectos secundarios no desea-dos derivados del mismo. Todo ello, ha condu-cido a la investigación de nuevas alternativasterapéuticas, siendo su eje central la actuacióndel sistema nervioso simpático (SNS) a nivelrenal. En este sentido, el importante papel delSNS en la hipertensión ha sido explorado por:

1. La medición de su actividad en lospacientes hipertensos: Generalmente,los niveles más elevados de catecolaminasse hallan en los pacientes hipertensos ocon cifras de prehipertensión (1,2).Asimismo, se ha evidenciado un aumentoen la actividad del SNS a nivel renal, car-díaco y músculo-esquelético en pacienteshipertensos (1,3).

2. Los cambios experimentados en lapresión arterial tras la manipula-ción de la actividad simpática, comosucede tras una simpatectomía quirúrgi-ca. Aunque no existen estudios aleatori-zados a este respecto, se demostró que lasimpatectomía quirúrgica provocaba unareducción del tamaño cardíaco, mejoríade la función renal y menor incidencia decefaleas, dolores precordiales y eventoscerebro-vasculares. No obstante, la eleva-da morbimortalidad de esta técnica aso-ciada a la aparición de medicamentosantihipertensivos más eficaces, conlleva-ron el abandono de este procedimiento

9-DENERVACION_I.1.ENDOV 04/06/13 06:20 Página 67

Nervioso Central (SNC) a través de fibrassimpáticas igualmente situadas en la adventiciade las arterias renales (1).

Los centros autonómicos en el bulboraquídeo y el mesencéfalo reciben e integranlas señales aferentes del órgano terminal através de barorreceptores así como desde elhipotálamo, corteza y sistema límbico; trans-mitiendo las señales eferentes a las neuronassimpáticas preganglionares situadas en lacolumna intermediolateral de la médula espi-nal. Las fibras nerviosas de las neuronas en lacolumna intermediolateral (T10 a T12, L1 yL2) se extienden a través de nervios esplácni-cos a las neuronas postganglionares localiza-das en los ganglios prevertebrales. Las neuro-nas postganglionares llegan al riñón a travésde la adventicia de las arterias renales. Lasfibras simpáticas eferentes inervan todas lasestructuras del riñón incluyendo las célulastubulares renales, el aparato yuxtaglomerulary la vascularización. La estimulación de lasfibras eferentes provoca la retención de aguay sodio a través de la secreción de renina porel sistema yuxtaglomerular; además de esti-mular la vasoconstricción de las arteriolasrenales. Por lo tanto, el SNS eferente renalaumentará la presión sanguínea por un efectodirecto sobre el riñón y por la estimulaciónde la reabsorción de agua y sal.

Además, por otro lado, la liberación derenina estimula la producción de la angioten-sina II y mineralocorticoides mediando así lavasoconstricción y la retención de agua ysodio, respectivamente. No parece que existauna respuesta gradual dependiendo de laintensidad de la señal simpática, de tal maneraque con una estimulación de baja frecuencia,la secreción de renina es la primera afectada,seguida por la reabsorción tubular de sodio yaumento del tono vascular renal a frecuenciasmás altas. Además, y a menudo subestimados, elriñón transmite señales a través de las fibrassimpáticas aferentes a otras células del orga-nismo a través de los ganglios de la raíz dorsal,a las neuronas de la columna posterior de lamédula espinal ipsilateral (desde donde trans-mite señales a más centros autónomos en elSNC), así como al riñón contralateral (7).

Las terminaciones de las fibras aferenteshan sido halladas en todas las estructuras delriñón, aunque la zona más rica en estas fibras esla pelvis renal. Las señales se transmitenmediante dos familias de receptores: los quetransmiten información con respecto a la pre-sión hidrostática de la pelvis renal, así como lapresión arterial renal y venosa (mecanore-ceptores); y los receptores quimiosensi-bles activados ante casos de isquemia renal ycambios en el medio químico intersticial renal.

Por otro lado, las neuronas simpáticas afe-rentes en la raíz dorsal transmiten señales alSNC. Por su comunicación con los centrossimpáticos en el sistema nervioso central, lainformación transmitida por las fibras simpáti-cas asume un importante papel en la regula-ción del tono simpático en general. Esto hasido demostrado en modelos animales conriñones lesionados por inyección de fenol asícomo en ratas con insuficiencia renal (8). Así,el SNS tiene un profundo efecto en la capaci-dad del riñón para regular la presión arterialy, viceversa, el riñón presenta un efectoimportante sobre el tono simpático total.

Además, las fibras aferentes tienen la capa-cidad de comunicarse con el riñón contralate-ral, lo que permite el mantenimiento del equili-brio de sodio y agua a pesar de las alteracionesunilaterales en la excreción de sal y agua. Porejemplo, un aumento unilateral de la presiónhidrostática (por ejemplo, debido a una obs-trucción ureteral o hidronefrosis), a través deun aumento de la actividad simpática aferentetransmitida a las fibras eferentes del riñón con-tralateral, reduce la actividad simpática eferenterenal y, por lo tanto, la diuresis y la natriuresisen el riñón contralateral. Esto es lo que sedenomina reflejo renorenal (1).

Al examinar el papel del SNS en la génesisde la hipertensión, es importante reconocerque este no se activa de una manera global(del todo o nada). Sin embargo, la actividadsimpática selectiva en ciertos órganos (porejemplo, el riñón o el corazón) puede estaraumentada y, por lo tanto, tener un impactoen el control de la presión arterial en ausen-cia de una activación sustancial de fibras sim-páticas a nivel de otros órganos. Esto, además



de las diferencias en el metabolismo de lascatecolaminas, podría explicar la variabilidaden los niveles de catecolaminas en sangre enlos pacientes hipertensos (9).

Por último, existen dos métodos que hanpermitido una evaluación más precisa de laactividad del SNS en los seres humanos: lamicroneurografía y la secreción denorepinefrina. La microneurografía mide laactividad del SNS en los músculos esqueléti-cos y se puede utilizar como un indicador delimpulso simpático general. La secreción denorepinefrina puede ser empleada para medirla actividad específica el SNS a nivel general oen un determinado órgano (10,11).

RESULTADOS DE LA DENERVACIÓNRENAL SIMPÁTICA EN HUMANOS:ENSAYOS CLÍNICOS

Como ya se ha comentado en la introduc-ción, existe una influencia del SNS renal en elcontrol de la presión arterial así como en lapatogénesis de la hipertensión arterial eviden-

ciada tanto por los estudios experimentales dedenervación simpática como por los efectossobre la presión arterial que acontecen en lospacientes sometidos a nefrectomías. A ello hayque añadir la sensibilidad a la radiofrecuenciaque han demostrado presentar las fibras simpá-ticas, lo que ha permitido desarrollar un proce-dimiento con fines terapéuticos antihipertensi-vo basado en un catéter de ablación por radio-frecuencia de las fibras nerviosas simpáticasrenales, el dispositivo ARDIAN® (Medtronic,Mountainview, California) (Fig.1).

La valoración de los resultados de esteprocedimiento se basa en diferentes ensayosclínicos que a continuación se desarrollarán:

1. Symplicity-1. Consiste en un ensayo clí-nico de viabilidad humana, seguridad y efi-cacia, basado en el estudio del catéter dedenervación simpática renal en pacientescon hipertensión resistente. Es un estudiomulticéntrico de seguridad, que incluye a45 pacientes con hipertensión arterialresistente a farmacoterapia sometidos a laaplicación bilateral de radiofrecuencia anivel de las arterias renales (12). Para realizar el procedimiento, se proce-dió de la siguiente forma: tras angiografíade la arteria renal, anticoagulación yadministración de analgésicos opioidespara el control del dolor abdominal difu-so que inevitablemente se producedurante la intervención, se introducirápercutáneamente a través de la arteriafemoral (introductor 8F) un catéter guíade 8F hasta las arterias renales, permi-tiendo la entrada de un catéter de radio-frecuencia a ese nivel así como la aplica-ción circunferencial de radiofrecuenciaenergética (Fig.2). La punta del catéter sepuede redirigir manualmente, estando eldispositivo conectado a una consola. Ladosis de energía de radiofrecuencia apli-cada así como la temperatura empleadase controla mediante un sensor de impe-dancia en la punta del catéter con el finde evitar lesiones titulares no deseadasrelacionadas con el sobrecalentamiento.

DENERVACIÓN RENAL E HIPERTENSIÓN n 69

Figura 1. Dispositivo ARDIAN® (Medtronic,Mountainview, California).


Fueron publicadas dos complicaciones eneste ensayo clínico: disección de la arteriarenal relacionada con la manipulación delcatéter, que fue tratada con éxitomediante stent renal y, en otro caso, pseu-doaneurisma de arteria femoral. En cuan-to a los resultados en términos de reduc-ción de la presión arterial, fue evidencia-da una reducción de la misma al mes deseguimiento de 14 y 10 mmHg (sistólica ydiastólica, respectivamente) seguida deuna respuesta sostenida a los 12 mesescon una pronunciada reducción de la pre-sión sistólica y diastólica en 27 y 17mmHg, respectivamente.La medicación antihipertensiva se ajustó en13 pacientes durante el seguimiento, conuna reducción en el número de antihiper-tensivos en 9 sujetos y aumento en 4. Esimportante destacar que una significativareducción de la presión arterial se mantu-vo incluso después de excluir los 4 pacien-tes en los que se intensificaron los fárma-cos antihipertensivos. Por otro lado, en el13% de los pacientes, no se produjo unarespuesta favorable en la reducción de lascifras de presión arterial. En cuanto a las determinaciones de acti-vidad simpática, fue evidenciada unareducción significativa en la secreción denorepinefrina a nivel renal en 10 pacien-tes, confirmando la reducción prevista dela actividad del SNS a nivel renal. Además,la propagación total de norepinefrina a

nivel del organismo disminuyó significati-vamente apoyando la hipótesis de que,por una reducción de las aferencias sim-páticas a nivel renal, puede ser disminuidoel tono simpático general. En 1 pacienteademás se constató una disminución de laactividad simpática muscular tras ladenervación renal (13). Además, se cons-tató una disminución de la masa del mús-culo cardíaco en 15 gramos evaluado porestudios de Resonancia Magnética a nivelcardiaco. En conclusión, los datos de este ensayoclínico Symplicity-1, con 24 meses deseguimiento (n=18) demuestran unareducción sostenida de la presión sanguí-nea de 33/14mmHg (14).

2. Symplicity HTN-2: Ensayo clínico másreciente, que incluyó a 106 pacientes conhipertensión arterial resistente al trata-miento y asignados aleatoriamente endos grupos: denervación simpática renalasociada a fármacos antihipertensivosclásicos frente a medicación antihiper-tensiva exclusivamente (15). El procedi-miento de denervación fue similar a loexplicado previamente, realizándose unseguimiento a 6 meses. Fue evidenciadauna diferencia estadísticamente significa-tiva en los pacientes tratados mediantedenervación renal (reducción de32/12±23/11 mmHg, p<0.0001)) y lostratados exclusivamente con fármacosantihipertensivos (0/1±21/10 mmHg),con una diferencia de presión sanguíneamedia entre ambos grupos de 33/11mmHg (p<0.0001) a 6 meses.Este estudio demostró también que,durante los diferentes períodos de segui-miento, no se evidenció atenuación de lareducción de presión arterial, sugiriendoausencia de regeneración nerviosa simpá-tica o desarrollo de los mecanismos decontrarregulación elevadores de la pre-sión arterial. De hecho, en la mayor partede los pacientes estudiados, la determina-ción de niveles de noradrenalina renalesconfirmaron un importante grado de


Figura 2. Esquema del mecanismo de acción deldispositivo ARDIAN® (Medtronic, Mountainview,California) (reproducción de ilustración del catá-logo del producto, Medtronic®).


denervación renal eferente, concordantecon la respuesta de la presión arterial. Se observó una reducción de la presiónarterial sistólica de al menos 10mmHg enel 84% de los pacientes del grupo tratadofrente al 35% en el grupo control. Trasmonitorización ambulatoria de las cifrasde presión arterial en 24 horas, seobservó una significativa reducción de lapresión arterial en los pacientes que sesometieron a la denervación renal(11/7±15/11 mm Hg), mientras que la pre-sión arterial se mantuvo sin cambios enlos pacientes del grupo tratado exclusiva-mente con medicación. Como complica-ciones, destacar la presencia de pseudoa-neurisma postpunción en un paciente, tra-tado satisfactoriamente, así como la pre-sencia de bradicardia transitoria querequirió de la administración de atropinaen 7 pacientes. La función renal se mantu-vo sin cambios en ambos grupos.

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOSDE EXPERIENCIA EN HUMANOSDE LA DENERVACIÓN SIMPÁTICARENAL

Los resultados mostrados en el apartadoanterior son muy alentadores, pero deben deser interpretados con cautela, presentandoalgunas limitaciones metodológicas.

1. Symplicity-1 fue un estudio pilotono aleatorizado y no ciego. Por lotanto, aunque la presión arterial se man-tuvo sin cambios en 5 pacientes que fue-ron excluidos del estudio, no se puedeexcluir un efecto placebo y el sesgo delobservador.

2. Los pacientes con arterias renalesaccesorias fueron excluidos. Por lotanto, no se puede suponer que la dener-vación renal en las arterias renales prin-cipales conlleve un efecto beneficiososimilar en pacientes que tienen arteriasrenales accesorias.

3. La detección de la hipertensiónsecundaria fue limitado en ambos estu-dios.

4. El 13% de los pacientes no habíanrespondido. La razón de la ausencia deuna respuesta de la presión sanguínea enestos pacientes aún no está claro.

5. En el Symplicity HTN-2, aunque eldiseño fue un ensayo clínico aleatorizadoy controlado, no fue un estudio ciego(los investigadores conocían la modalidadde tratamiento asignada a cada paciente).Además, los procedimientos de simula-ción no se realizaron en el grupo de con-trol. Por lo tanto, una vez más, no puededescartarse que exista un efecto placeboo sesgo del observador.

6. Por otro lado, ha sido descrita la este-nosis de la vena pulmonar tras procedi-mientos de radiofrecuencia y aislamientode la vena pulmonar para tratar la fibrila-ción auricular. Ello ha conllevado a la pre-ocupación de una posible estenosis de laarteria renal causada por la aplicación deradiofrecuencia en las mismas. Sin embar-go, la intensidad de energía de radiofre-cuencia es varias magnitudes menor quela utilizada para el aislamiento de la venapulmonar. En el estudio Symplicity-1, en18 pacientes que fueron sometidos aangiografía renal 2 a 4 semanas despuésdel procedimiento y en 14 pacientes quese sometieron a angioresonancia magné-tica, no se evidenció estenosis de la arte-ria renal. Cabe destacar la progresión enun paciente de una estenosis leve de laarteria renal a una lesión hemodinámica-mente significativa, requiriendo de stent anivel de la arteria renal (14). a. De forma similar, en el estudio

Symplicity HTN-2, en 43 de los 49pacientes que se sometieron a denerva-ción renal no se evidenciaron imágenesangiográficas de estenosis de la arteriarenal a los 6 meses de seguimiento. Sinembargo, a pesar de los resultados deestos estudios, no puede excluirse unriesgo de estenosis de arteria renal enun seguimiento a más largo plazo.



7. En ambos ensayos clínicos, sólo fueronincluidos los pacientes con arteriasrenales con anatomía favorable parael procedimiento Symplicity, (longitudmínima de 20 mm que permita una zonade navegación adecuada y un diámetromínimo de 4 mm). Conforme la anatomíasea más desfavorable, existirá mayor ries-go en el procedimiento.

8. Los pacientes con niveles superiores ainsuficiencia renal leve fueron exclui-dos a pesar de que la hiperactividad sim-pática es típicamente pronunciada en elcontexto de la insuficiencia renal. Enestos pacientes, aunque ha sido descritoun efecto favorable sobre el control de lapresión arterial, no pueden ser realizadossegún las recomendaciones de seguridaddefinitivas establecidas en el dispositivo.

9. Similar a la reinervación simpática quesucede tras un transplante cardíaco(1,16), la reinervación simpática anivel renal es factible y podría suprimiro atenuar los efectos a largo plazo. Sinembargo, la regeneración de las fibrasnerviosas renales simpáticas no ha sidodemostrada en seres humanos (1).

PERSPECTIVAS FUTURAS

La importancia de la actividad simpáticarenal así como su modulación en la hiperten-sión están bien establecidas. Sin embargo,existen algunos aspectos o expectativas futu-ras que merecen ser investigadas y/o cuestio-nadas:

1. Ausencia de una reducción univer-sal de la presión arterial: se ha hechoevidente que este procedimiento nocausa una reducción universal de la pre-sión arterial. La razón de la variabilidad enla respuesta queda aún por determinar.Una potencial causa puede ser la dener-vación incompleta. También es posibleque la actividad simpática renal tenga unpapel subordinado en la génesis y mante-

nimiento de la hipertensión en los sub-grupos de pacientes hipertensos con nor-malidad del tono simpático renal. El tonosimpático renal no está uniformementeaumentado en todos los pacientes. Encambio, parece que hay variabilidad en laactividad nerviosa simpática eferenterenal en pacientes hipertensos. a. Por ejemplo, en pacientes mayores de

60 años, aunque la actividad somáticadel músculo esquelético sea mayor, lasecreción de noradrenalina renal esfrecuentemente normal mientras queen pacientes con el síndrome metabó-lico, renal y en general somático, exis-te una hiperactividad adrenérgica conuna frecuencia muy pronunciada(17,18). Por lo tanto, sería muy impor-tante identificar los parámetros quepueden predecir la respuesta a ladenervación renal y ayudar así a laselección de los pacientes.

2. La actividad del SNS parece ser demayor importancia en las primerasetapas de la hipertensión. La modifi-cación temprana de la actividad del SNSen estos pacientes puede llevar a un tra-tamiento curativo de la hipertensiónesencial dentro de su alcance. Por lotanto, aquellos ensayos que incluyeronpacientes con formas más leves de hiper-tensión arterial están garantizados. Laexploración de los efectos de la denerva-ción renal en pacientes con formassecundarias de hipertensión (tales comoel hiperaldosteronismo primario) que nose puede tratar con intervención quirúr-gica también deben ser considerados.

3. La obesidad y la resistencia a la insu-lina están frecuentemente asociados a lahipertensión. La hiperactividad simpáticaha sido observada en la obesidad, la resis-tencia a la insulina y el síndrome metabó-lico, habiendo sido publicadas mejorías enel síndrome metabólico, metabolismo dela glucosa y en la resistencia a la insulinatras realizarse procedimientos de dener-vación renal simpática (19-21). La dener-vación simpática puede mejorar el flujo



sanguíneo a nivel del músculo esqueléticomediado por una reducción de la estimu-lación del receptor alfa-1 adrenérgico, unaumento en la densidad capilar muscularasí como por un cambio en los tipos defibras musculares (22), con lo que mejorapotencialmente la absorción de glucosaen el músculo esquelético. a. Además, una disminución en la secre-

ción de glucagón y de la gluconeogé-nesis así como la reducción de laactividad de la renina puede contri-buir a los efectos beneficiosos de ladenervación renal sobre el metabo-lismo de la glucosa y de la resistenciaa la insulina. Dada la alta incidencia deeventos cardiovasculares en pacien-tes con resistencia a la insulina y alte-raciones en el metabolismo de la glu-cosa, así como el favorable impactode la reducción de la actividad simpá-tica, serían concebibles menorestasas de eventos cardiovascularesdespués de la denervación renal. Eneste sentido, los estudios para eva-luar el impacto de la denervaciónsimpática sobre la diabetes y el con-trol de los eventos cardiovascularesestán en curso y precisan de mayorreclutamiento de pacientes y segui-miento de los mismos.

b. Es necesaria además una mayor explo-ración de los efectos de la denerva-ción renal en el desarrollo de la nefro-patía diabética, que aparece debido alaumento de la filtración glomerular dehasta el 25-50% en el curso tempranode la diabetes tipo 1, tal vez al contri-buir al desarrollo de la glomeruloes-clerosis (23,24). En este sentido, laprevención de hiperfiltración glomeru-lar ha sido evidenciada después de ladenervación simpática renal en unmodelo animal (25).

c. De forma similar, la moxonidina, uninhibidor simpático central, se ha aso-ciado con una reducción de la micro-albuminuria en pacientes con diabetestipo 1 (1,25).

d. Dados estos resultados, son necesa-rios estudios controlados a largoplazo que determinen el impacto de ladenervación renal frente a la terapiafarmacológica sobre la hemodinámicay la función renal, así como los resul-tados en cuanto a seguridad a largoplazo del procedimiento.

4. El impacto de la denervación renalsobre el reflejo renorenal, sobretodoen las condiciones en las que existe sóloafectación de un único riñón, no estáclaro. Por ejemplo, si durante la obstruc-ción urinaria de un riñón existe una diu-resis compensatoria del riñón contralate-ral, ¿podría esperarse tras la denervaciónrenal una compensación del riñón con-tralateral en la misma magnitud que siexistiera ausencia de dicha denervaciónsimpática? En este sentido, aún no existenestudios que determinen esta cuestión.

5. Otros potenciales efectos de ladenervación simpática. El sistema ner-vioso autónomo afecta a casi todas los apa-ratos y órganos. No sólo ejerce un controlsobre la presión arterial, sino que la dener-vación simpática podría resultar útil enalgunas condiciones asociadas en las que elestímulo adrenérgico regula determinadasfunciones fisiológicas y que requieren deinvestigaciones adicionales en términos deefectos a largo plazo y seguridad. a. Por ejemplo, a la luz del aumento de la

actividad del SNS en los pacientes coninsuficiencia cardiaca sistólica (su asocia-ción con aumento de la mortalidad, losbeneficios bien establecidos de losbetabloqueantes así como la modifica-ción del sistema renina-angiotensina),parece intrigante el concepto de ladenervación renal simpática parareducir el impulso simpático generalen la insuficiencia cardiaca. Se hademostrado en modelos animales deinsuficiencia cardíaca que la denerva-ción renal conlleva una reducción delas presiones de llenado y una conse-cuente mejoría de la función sistólicadel ventrículo izquierdo (1,26).



b. Existe un potencial beneficio de ladenervación renal en pacientes consíndrome hepatorrenal, el cual secaracteriza por una hiperactividad delSNS (27).

6. Apnea del sueño: Ha sido descrita unaumento de la actividad simpática enpacientes con apnea del sueño, asociado aun impacto favorable del índice apnea-hipopnea tras la denervación renal simpá-tica mediante catéter. Hipotéticamente,esto puede estar relacionado con unareducción del flujo sanguíneo que se des-plaza al cuello en la posición reclinadadespués de la denervación renal; todoello basado en la observación de que sedesplaza una mayor cantidad de flujo san-guíneo desde las extremidades inferioreshasta el cuello en pacientes con hiperten-sión arterial no controlada frente a losbien controlados. No obstante, los estu-dios que analizan el mecanismo y elimpacto de denervación simpática enpacientes con apnea del sueño están aúnen desarrollo y es preciso estudios futu-ros que confirmen estos hallazgos inicia-les (1,19,28).

OTROS MECANISMOS FUTUROSDE DENERVACIÓN SIMPÁTICA

El catéter de denervación simpática renalARDIAN® (Medtronic, Mountainview, Cali -for nia) no es el único dispositivo o mecanis-mo disponible basado en la terapia que tieneel objetivo de reducir el tono simpático (1).

En este sentido, similar a la denervaciónrenal simpática, la estimulación de barorre-ceptorres reduce el total de la actividad delSNS y se ha demostrado que reduce la pre-sión arterial en un ensayo de seguridad y via-bilidad (29). Recientemente, los resultados deun ensayo de fase III que compara la estimula-ción de barorreceptores frente a la terapiamédica convencional en pacientes con hiper-tensión resistente han demostrado unareducción significativa de la presión sanguínea(30). Sin embargo, no cumplió con 1 de los 2

puntos de eficacia primaria (tasa de respuestade presión arterial a los 6 meses), pudiendoestar relacionado con una subestimación de lamejoría de las cifras de presión arterial parael grupo de control.

Es importante destacar la aparición dealgunos efectos adversos en este procedi-miento como son lesiones nerviosas con défi-cit residual en un 4.8% y complicaciones anivel de la herida en un 2.6%. No obstante,estudios posteriores determinarán el papelde este procedimiento en el tratamiento de lahipertensión.

CONCLUSIONES

La denervación simpática renal mediantecatéter se está implantando como un proce-dimiento mínimamente invasivo y eficaz en eltratamiento de la hipertensión, con promete-dores resultados, complicaciones aparente-mente escasas y amplias expectativas en cuan-to a aplicaciones futuras en otros campos opatologías.

No obstante, se ha de ser cauto y críticocon los resultados publicados hasta la fecha,debido a sus limitaciones metodológicas. Aúnno existen resultados a largo plazo en térmi-nos de eficacia, seguridad y efectos adversos,así como publicaciones sobre diferencia decoste económico frente al tratamiento médi-co, algo útil en los tiempos de crisis económi-ca actual. Pero el elevado coste económicodel procedimiento frente a la terapia farma-cológica clásica parece ser una clara limita-ción para el uso generalizado de este disposi-tivo (al menos en el ámbito de la sanidadpública).

Será importante una correcta seleccióndel paciente candidato a realizarse este pro-cedimiento, así como un correcto seguimien-to del mismo. De ahí que deba realizarse porun equipo multidisciplinar que diagnostique alpaciente, lo trate (médicamente o mediantecatéter de denervación renal) y siga la eficaciay resultados de una y otra alternativa tera-péutica.



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Innovaciones en el tratamiento de las arteriasperiféricas del miembro inferiorMIGUEL MARTÍN-PEDROSA, LOURDES DEL RÍO, ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINO

Y CARLOS VAQUEROServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España

determinada lesión evidenciada por métodosde imagen, sino indicar adecuadamente undeterminado procedimiento según el estadoclínico del paciente (1).

Fue en el año 2000 cuando se publicó undocumento de consenso para el manejo de lapatología vascular (como resultado del traba-jo conjunto de especialistas en cirugía vascu-lar, radiología vascular y cardiología de Europay Norteamérica), TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus). Este documento tuvogran influencia entre distintos especialistas,basándose en él las guías clínicas de manejode los pacientes vasculares, elaboradas por laAmerican College of Cardiology/AmericanHeart Association. No fue hasta cuatro añosdespués, con mayor participación internacio-nal de todos los continentes, cuando comen-zó un nuevo consenso que finalizó con supublicación en 2007 en Europa y Norte -américa con la denominación de TASC II. Suobjetivo era aportar un documento claro yabreviado enfocado en los aspectos clave deldiagnóstico y el manejo terapéutico, actuali-zando la información y basándose en nuevaspublicaciones (2). En este documento se deta-llan la clínica, el diagnóstico y el tratamientode la enfermedad arterial periférica con reco-mendaciones graduadas según niveles de evi-dencia.

Según la TASC II, se diferencian cuatrotipos de lesiones en relación con la estrategiaterapéutica recomendada.

En la patología aortoiliaca, diferenciamoslos siguientes tipos de lesiones:

INTRODUCCIÓN

En la última década considerables avanceshan revolucionado el tratamiento de la enfer-medad arterial periférica del sector aorto-ilia-co, femoropoplíteo y distal. La aparición denuevos dispositivos como el balón de angio-plastia impregnado en fármacos, el stent confármacos y sin ellos, incluso stents reabsorbi-bles, y distintos sistemas de aterectomía, noshan permitido tratar diferentes lesiones contécnicas poco agresivas. Ahora bien, el trata-miento endovascular de la enfermedad arte-rial periférica del sector fémoropopliteo escomplejo debido a diferentes variables talescomo la longitud de la lesión a tratar así comopor la participación de las fuerzas de flexión,torsión y compresión en dicha región. Demenor complejidad es el tratamiento del sec-tor iliaco, esta es la razón que nos lleva a tra-tar lesiones cada vez más severas y relegar ala cirugía convencional, en algunas ocasiones,a un segundo plano.

La forma de elaborar una indicación parala solución de las diferentes patologías obs-tructivas y/o estenóticas en este territorio, hacambiado drásticamente en los últimos tiem-pos como acabamos de citar. Se intenta tratarestos casos de arteriopatía periférica crónicadesde una perspectiva menos agresiva y, dealguna manera, se intentan plantear de formainicial posibles soluciones endovasculares,cuando observamos lesiones arteriales candi-datas a ello. El problema surge a la hora deindicar una actuación no tanto referida a una

10-STENT_I.1.ENDOV 04/06/13 06:21 Página 77

• Lesiones de tipo A– Estenosis unilateral o bilateral de la

AIC.– Estenosis unilateral o bilateral aislada

corta (≤3cm) de la AIE.

• Lesiones de tipo B– Estenosis corta (≤3cm) de la aorta

infrarrenal.– Oclusión unilateral de la AIC.– Estenosis aislada o múltiple que afecta

en total a 3-10 cm de la AIE y que no seextiende hasta la AFC.

– Oclusión unilateral de la AIE que noafecta los orígenes de la arteria ilíacainterna o de la AFC.

• Lesiones de tipo C– Oclusiones bilaterales de la AIC.– Estenosis bilateral de la AIE que mide

entre 3 y 10 cm de longitud sin exten-derse hasta la AFC.

– Estenosis unilateral de la AIE que seextiende hasta la AFC.

– Oclusión unilateral de la AIE que afectaa los orígenes de la arteria ilíaca inter-na o de la AFC.

– Oclusión unilateral de la AIE fuerte-mente calcificada con o sin afectaciónde los orígenes de la ilíaca interna o dela AFC.

• Lesiones de tipo D– Oclusión aortoilíaca infrarrenal– Enfermedad difusa que afecta a la aorta

y a ambas arterias ilíacas y que requie-re tratamiento

– Estenosis difusa múltiple que afecta a laAIC, AIE y AFC unilateralmente

– Oclusiones unilaterales de la AIC y dela AIE

– Oclusiones bilaterales de la AIE– Estenosis ilíacas en pacientes con AAA

que requieren tratamiento y que noson candidatos a la implantación de unaendoprótesis u otras lesiones querequieren cirugía aórtica o iliaca abier-ta.

(AIC, arteria ilíaca común; AIE, arteria ilía-ca externa; AFC, arteria femoral común; AAA,aneurismaaórtico abdominal.)

En las lesiones infrainguinales, diferencia-mos los siguientes tipos de lesiones:

• Lesiones de tipo A– Estenosis única de longitud < 10 cm.– Oclusión única de longitud < 5 cm.

• Lesiones de tipo B– Lesiones múltiples (estenosis u oclusio-

nes), cada una de longitud ≤ 5 cm.


Repermeabilización de la arteria iliaca externa.


– Estenosis u oclusiones únicas de longi-tud ≤ 15 cm, que no afectan a la arteriapoplítea infragenicular.

– Lesiones únicas o múltiples en ausenciade vasos tibiales continuos, para mejo-rar el flujo de entrada de un bypass dis-tal.

– Oclusión intensamente calcificada delongitud ≤ 5 cm.

– Estenosis poplítea única.

• Lesiones de tipo C– Estenosis u oclusiones múltiples con un

total >15 cm, con o sin calcificaciónintensa.

– Estenosis u oclusiones recurrentes querequieren tratamiento después de dosintervenciones endovasculares.

• Lesiones de tipo D– Oclusiones totales crónicas de arteria

femoral común o femoral superficial(>20 cm, con afectación de la arteriapoplítea).

– Oclusión total crónica de la arteriapoplítea y vasos de trifurcación proxi-mal.

Por otro lado, según el consenso TASC, ladeterminación del mejor método de trata-

miento (médico, quirúrgico, endovascular ohíbrido) para el tratamiento de la enferme-dad vascular periférica está basado en labalanza de riesgo-beneficio. La clasificaciónde las lesiones (modificadas en cuanto amorfología y extensión con respecto al con-senso TASC del 2000, como reflejo del avan-ce tecnológico y de los resultados ulterio-res), mantienen el mismo principio de indica-ción de tratamiento con respecto al tipo delesión. Así, la Recomendación 36 y 37 dela TASC II, con nivel de evidencia C, indicaque en lesiones TASC A y D, el tratamientoendovascular es el de elección para las lesio-nes tipo A, siéndolo la cirugía abierta para laslesiones tipo D. Sin embargo, indica, para laslesiones TASC B y C, el tratamiento endo-vascular será el de elección para las lesionestipo B y la cirugía abierta para las lesionestipo C en pacientes de bajo riesgo. Se ten-drán en cuenta en la toma de decisión paraambos tipos de lesiones, la preferencia ycomorbilidad del paciente, así como la expe-riencia del equipo quirúrgico. No obstante, lalimitación principal a esta clasificación esque, generalmente, las lesiones que causansíntomas son múltiples, lo que conlleva quela utilización de esquemas que sintetizan enuna lesión individual sea limitada.

INNOVACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS DEL MIEMBRO INFERIOR n 79

Angioplastia de la arteria femoral superficial.


INDICACIONES Y RESULTADOSDEL STENT EN LA PATOLOGÍAAORTOILÍACA

Pese a esta clasificación, es difícil enmuchas ocasiones la toma de decisiones encuanto a cuál es el tratamiento más óptimo yeficiente en cada paciente con enfermedadarterial periférica tanto a nivel aorto-iliacocomo infrainguinal.

En este sentido, hay una serie de opcionesterapéuticas, que van desde el tratamientomédico hasta el tratamiento endovascular o lacirugía abierta. Hoy en día, debido a los cons-tantes avances tecnológicos en continuodesarrollo a nivel endovascular y también gra-cias a la amplia experiencia adquirida por loscirujanos vasculares, cada vez optamos por unmayor uso de la cirugía endovascular parasolucionar esta patología, así cada vez mascirujanos vasculares estamos tratando lesio-nes TASC C y TASC D a pesar de la no reco-mendación por parte del consenso TASC II.

En la revisión de la literatura se observaun éxito técnico del 92,8% cuando se tratanúnicamente lesiones TASC C y D (3). Algunosautores presentan éxito técnico de entre el80-100% en oclusiones aortoilíaca. En cuanto

a la permeabilidad del tratamiento endovas-cular mediante stent, en el metanálisis analiza-do observan una permeabilidad a los 5 añosdel 64% en lesiones TASC C y D, con una tasade permeabilidad secundaria del 83%, indican-do una tasa de reintervención del 19%, estastasas son comparables con la permeabilidadsecundaria observada en los grupos de bypassaortobifemoral (95% vs 97%).

Cuando se evalua la mortalidad, esta esdel 2,9% en los grupos TASC C y D tratadosde forma endovascular mediante stent, signifi-cativamente superior es la tasa de mortalidadpostoperatoria del bypass aortobifemoral quees del 4,4%.

Por tanto, y a la vista de nuestra experien-cia y de los resultados de la literatura, cree-mos en el gran avance que supone el trata-miento de lesiones severas (TASC C y D) deforma endovascular mediante stent primarioy no solo las que se venían tratando hastaahora (TASC A y B).

Así indicamos el uso de stent balónexpandible (Assurant, Omnilink®) cuandotenemos lesiones severamente calcificadas uoclusiones en el origen de la arteria iliacacomún, así como cuando queremos crear unanueva bifurcación aorto-iliaca mediante


Tratamiento mediante stenting de una lesión larga de la arteria femoral supeficial.


stents. Para el resto de la patología iliaca cre-emos en la superioridad del stent autoexpan-dible (Complete®) debido a su adaptabilidady flexibilidad a nivel de iliaca común y exter-na.

INDICACIONES Y RESULTADOSDEL STENT EN LA ARTERIAFEMORAL SUPERFICIAL

La búsqueda de la mejora de la permeabi-lidad y de los resultados clínicos después de laangioplastia ha llevado a la utilización de stenten la arteria femoral superficial. Hasta hacepoco, los datos a medio y largo plazo para lapermeabilidad del stent de la arteria femoralsuperficial eran pobres y limitados desde elpunto de vista metodológico. Clásicamente, lacolocación de stents ha sido reservada paralos pacientes con resultados angiográficospobres después de la angioplastia, estenosisresidual del 30% después de la angioplastia, ocon el fin de reparar disección post-angio-plastia (4).

Medtronic ha presentado recientementeel resultado a un año del estudio internacio-nal, del stent Complete a nivel de femoralsuperficial, COMPLETE SE (self-expanding) Òse trata de un estudio prospectivo que inclu-ye 196 pacientes con un total de 213 lesiones.El índice tobillo brazo mejoró al menos 0.15en más de un 60% de pacientes. El 36.8%tuvieron una mejoría franca de su discapaci-dad a la hora de caminar, ya que mejoró la dis-tancia a la que claudicaban en un 32.4%, lavelocidad en un 21.8 % y el subir escaleras enun 23.3%. La tasa de permeabilidad primariafue del 73.1%, los eventos adversos mayoresfueron de un 11% y la tasa de TLR (TargetLesion Revascularization) fue del 9.4% a los12 meses de seguimiento.

El estudio aleatorizado ABSOLUTE publi-cado en el New England Journal of Medicine(4,9) compara los resultados entre la angio-plastia simple y el stent de femoral superficialen un único centro. Los pacientes que sesometieron a stent primario tenían menorestasas de reestenosis a los 6 y 12 meses en

comparación con el grupo tratado con angio-plastia (24% vs 43% en 6 meses y 37% vs 63%a los 12 meses). Clínicamente, los pacientessometidos a stent de femoral superficial cami-naban mayor distancia que los sometidos aangioplastia tanto a los 6 como a los 12meses. Asimismo, a los 2 años, se evidenció unbeneficio similar en el grupo stent con unatasa de reestenosis del 45,7% en contrastecon el 69,2% en el grupo tratado con angio-plastia (10). Por otra parte, las tasas de rees-tenosis en todos los pacientes que se some-tieron a la colocación de stents fueron infe-riores a las de los pacientes sometidos aangioplastia (49,2% vs 74,3%). Sin embargo,después de 2 años no hubo diferencia esta-dísticamente significativa en los resultados clí-nicos de distancia de claudicación e índicetobillo-brazo entre los dos grupos de trata-miento.

El ensayo clínico RESILIENT (4,11), unestudio multicéntrico randomizado que com-para los resultados entre la angioplastia y elstent de nitinol en la arteria femoral superfi-cial, ha obtenido resultados similares a losprevios en cuanto a la comparación de ambosprocedimientos. A los 24 meses, los pacientesque se sometieron a la implantación de stentstuvieron mejoría clínica y ausencia de sínto-mas en comparación con los pacientes some-tidos a angioplastia con balón. Por otro lado,la permeabilidad primaria a los 12 meses eva-luada mediante ecografía doppler fue significa-tivamente mayor en el grupo tratado constent en comparación con el sometido aangioplastia con balón.

Teniendo en cuenta los pobres resultadosde la angioplastia, podríamos plantearnosabandonar este procedimiento para realizarúnicamente stent de la femoral superficial. Pordesgracia, los stents no están exentos decomplicaciones. Así, las primeras experienciascon stent de Palmaz y Wallstents de la décadade 1980 muestran una alta tasa de fracturasdel stent así como fracasos a medio y largoplazo en la arteria femoral superficial. Con losnuevos diseños del stent de nitinol, la tasa defractura del stent se redujo a un 2% a los 12meses (4,9,10). Por el contrario, la tasa de



stents superpuestos. Así, las fracturas de stentse asocian con lesiones largas que requierenmúltiples solapamientos, apareciendo rara-mente en la zona de solapamiento y hacién-dolo fundamentalmente en los márgenesadyacentes a las zonas solapadas. A 24 meses,las tasas de reestenosis no mostraron dife-rencias entre el grupo control y el grupo siro-limus (21,1% frente a 22,9%, p > 0,05). En elensayo SIROCCO II, cuando los pacientes consegmentos largos de arteria femoral superfi-cial enferma fueron excluidos, la tasa de frac-tura del stent se redujo al 8% (13).


fractura del stent en el estudio RESILIENT(4,11) después de 24 meses fue de 4,1%.Sin embargo, mayores tasas de fractura destent también han sido publicadas. Así, latasa de fractura del stent de nitinol en elestudio SIROCCO (sirolimus-coated cordisS.M.A.R.T. nitinol self-expandable stent forthe treatment of obstructive SFA disease)prueba que fue muy superior al 18,2% a los 6meses del procedimiento (12). Estas altastasas de fractura de stent evidenciadas en elestudio SIROCCO pueden tener relación conla duración del tratamiento y el número de

Secuencia del tratamiento endovascular de una oclusión completa de la arteria femoral superficial median-te angioplastia y stent.


Por otro lado, en el estudio FESTO(Femoral Stenting in Obstructions) (14) seevidencia que las fracturas del stent ocurrenen aproximadamente el 25% de la primerageneración de stents autoexpandibles, siendoun fenómeno con importancia clínica, al aso-ciarse con mayores tasas de reestenosis yoclusión en dos terceras partes de los casos.Este estudio concluye también que no todoslos stents son iguales, influyendo su diseño demanera muy significativa en la permeabilidad yen la tasa de fallos.

Teniendo en cuenta el potencial trombo-génico de los stents, ha sido defendida laantiagregación plaquetaria postoperatoria (4).Sin embargo, persiste un debate considerableen relación con el tipo de antiagregación pla-quetaria que debe realizarse. Una exageradahiperplasia neointimal como consecuencia dela proliferación de células musculares lisas quese ve con la angioplastia también ha sido evi-denciada en aquellas arterias sometidas a laimplantación de un stent (14). En el estudioABSOLUTE, la tasa de reestenosis por hiper-plasia intimal (que se define como una reduc-ción en la luz arterial superior al 50%) tras elstent de la arteria femoral superficial fue del24% a los 6 meses, del 37% a 12 meses y del45,7% a los 24 meses (9,10). Por otro lado, enel estudio RESILIENT (4,11), los pacientestenían una permeabilidad primaria del stentdel 80% a un año.

DISEÑOS Y TIPOS DE STENT

Existen en el mercado una variedad dediseños de stents para el tratamiento de laarteriopatía periférica crónica. Por un lado, losstents expandibles con balón resisten elretroceso elástico y están asociados al trata-miento endovascular en arterias muy calcifi-cadas, con mayor precisión en el despliegue.Sin embargo, su papel en las intervencionesinfrainguinales es limitada, dada la poca flexi-bilidad del stent y la mayor tasa de fracturadel mismo en la arteria femoral superficial. Deinstauración más reciente, los stents autoex-pandibles de nitinol, que ofrecen una mayor

flexibilidad longitudinal, facilidad de desplieguey navegación por vasos tortuosos, así comoresistencia general a una mayor torsión yfuerzas de compresión.

Los stents recubiertos ofrecen una adicio-nal ventaja, ya que son stents metálicoscubiertos por un material impermeable. ElViabahn ® (W. L. Gore & Associates, StentFlagstaff, AZ) es actualmente el único stentrecubierto aprobado por la FDA (Food andDrug Administration) para su uso en la arte-ria femoral superficial (2). A diferencia de losstents no cubiertos, el índice de fracturas conViabahn® es significativamente menor. Unestudio multicéntrico aleatorizado, comparael stent Viabahn® con la angioplastia conbalón en el tratamiento de la arteria femoralsuperficial, demostrando unas tasas de per-meabilidad primaria a un año superiores (65%en el grupo Viabahn® versus el 40% en elgrupo de angioplastia) (4,15). Por otra parte,Kedora y cols. (16) han comparado los resul-tados de stents recubiertos frente a bypassfemoropoplíteos en pacientes con enferme-dad oclusiva de la arteria femoral superficial.Así, un centenar de extremidades de pacien-tes con claudicación intermitente invalidantefueron asignados aleatoriamente a un grupotratado con Viabahn® y a otro grupo tratadocon cirugía abierta mediante bypass femoro-poplíteo. Después de 1 año, la permeabilidadprimaria fue similar en ambos grupos. Esteestudio se ha utilizado para apoyar el adveni-miento del «internal femoral-poplítea bypass»como una alternativa a la cirugía convencio-nal. Sin embargo, a pesar de los datos favora-bles del Viabahn®, las preocupaciones y ladesconfianza persisten en la mayor parte delos cirujanos vasculares. Además, es 2-3 vecesmás caro que los stents sin cubrir y existendudas acerca de la cobertura y cierre de lacolateralidad arterial con la posibilidad deisquemia arterial aguda en caso de trombosisdel stent.

Por otra parte, datos publicados en elestudio VIBRANTE, en los que se compara elViabahn® con el stent de nitinol no han mos-trado importantes diferencias en cuanto aresultados a los 6 meses (4,17). Teniendo en



cuenta estas cuestiones, ¿cuándo se deberíaemplear un stent recubierto para tratar laarteria femoral superficial? (4). Los stentsrecubiertos se pueden utilizar en pacientesque desarrollan importantes reestenosisintra-stent, especialmente en situaciones dehiperplasia neointimal, refractaria a otrasopciones de tratamiento endovascular. Enestos casos, el empleo de un stent recubiertopuede ser la solución. Por otro lado, este tipode stents podrían ser utilizados como trata-miento de primera línea en la enfermedadoclusiva de la arteria femoral superficial, sibien se debe tener precaución cuando se uti-licen en lesiones muy calcificadas o en pacien-tes con mal outflow arterial.

CONCLUSIÓN

En conclusión, a nivel de la patologíaaorto-iliaca, creemos en el gran avance quesupone el tratamiento de lesiones severas(TASC C y D) de forma endovascular median-te stent primario. Por supuesto que en laslesiones menos importantes (TASC A y B) laprimera opción terapéutica es el tratamientoendovascular.

Desde un punto de vista técnico creemosque el stent autoexpandible a nivel de patolo-gía iliaca es la primera opción, reservando elstent balón expandible para lesiones en ori-gen de iliaca común y/o lesiones muy calcifi-cadas.

Podemos decir que el stent autoexpandi-ble en la arteria femoral superficial ofreceresultados óptimos y duraderos en lospacientes con lesiones tipo TASC A y B, sien-do este procedimiento menos eficaz cuandose utiliza en el tratamiento de la enfermedadarterial periférica en personas con lesionesarteriales tipo TASC C y D. No obstante, laindicación de stent de la arteria femoralsuperficial debe tener en cuenta la morfologíade la lesión, la localización de la misma asícomo la sintomatología, edad y comorbilidaddel paciente. En este sentido, el tratamientoendovascular mediante stent de la arteria

femoral superficial se reservará para aquellospacientes que no han mejorado con las medi-das médico-dietéticas y que presentan claudi-cación intermitente que limita su estilo devida. Por último, debemos ser cautos con elempleo de stents recubiertos en la arteriafemoral superficial, ya que sus resultados alargo plazo en términos de permeabilidadcomo consecuencia del cierre de la colatera-lidad arterial del sector fémoro-poplíteo, aúnno ha sido establecido.

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Técnica de reentrada en el tratamiento de las oclusiones arteriales periféricasJOSÉ ANTONIO BRIZUELA, LOURDES DEL RÍO, NOELIA CENIZO, ENRIQUE SAN NORBERTO


TASC C y sobre todo TASC D. (4) En diver-sos estudios, realizados en pacientes con estetipo de patología, se obtienen tasas de resul-tado técnico y de salvamento de la extremi-dad que son equivalentes a las de la cirugíamediante bypass fémoro-poplíteo con tasasmás reducidas de complicaciones y morbili-dad. Sin embargo, estos buenos resultadosobtenidos son a corto y a medio plazo, sinque se conozcan los resultados a largo plazo(5, 6, 7, 8).

Particularmente en el caso del sector feo-cromoblasto, la complejidad de las lesiones(oclusiones largas, calcificadas y con anatomí-as tortuosas) hace que muchas veces no seconsiga un reentrada efectiva intraluminal dis-tal a la lesión, lo que conlleva una alta tasa defracaso técnico. Las oclusiones de iliacacomún (9), aunque son cortas, también tienenuna alta tasa de fracaso debido a que la ate-romatosis se extiende por la zona distal de laaorta abdominal, frecuentemente con severacalcificación asociada.

Existe una gran variedad de dispositivosque se pueden emplear en el tratamiento delas oclusiones completas, como todo tipo decatéteres con diferentes curvas, así comoguías de muy variadas características. Sinembargo existen aún pocos dispositivos dise-ñados específicamente para facilitar la reen-trada intraluminal en el sector femoropoplí-teo; se trata de un campo en desarrollo quepotencialmente puede aportar grandes bene-ficios en el aumento de la tasa de éxito técni-co de este tipo de lesiones.

INTRODUCCIÓN

La recanalización de oclusiones arterialescompletas constituye uno de los mayoresdesafíos técnicos en el campo de la terapiaendovascular. La dificultad principal estriba encruzar la oclusión con una guía. En algunoscasos ésta toma un camino intraluminal a tra-vés del material oclusivo, pero en un granporcentaje de casos la guía avanza por unplano subintimal, debiendo atravesar la mem-brana intimal y entrar de nuevo en la luz ver-dadera para lograr la recanalización; este últi-mo paso es el que supone mayor dificultadtécnica y el que nos va a marcar la posibilidado no de completar el procedimiento. La reca-nalización mediante la técnica subintimal fuedescrita originalmente por bolia en el año 89(1), aunque no se ha popularizado hasta losúltimos años, mostrando unos resultados bas-tante buenos (2), aunque inferiores a la reca-nalización intraluminal (3).

La principal aplicación de la angioplastiasubintimal está en las oclusiones completasde la arteria femoral superficial; se utiliza deforma importante para el tratamiento depacientes con isquemia crítica por oclusionesinfrainguinales, fundamentalmente en los esta-dios 4 y 5 de Rutherford, en los casos en losque no está indicada la revascularizaciónquirúrgica mediante bypass, generalmentepor alto riesgo perioperatorio. Si seguimosel sistema TASC (sistema de puntuaciónde la angiografía Transatlantic Inter-SocietyConsensus), esta técnica sirve para pacientes

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DISPOSITIVOS DE REENTRADA Y TÉCNICA

Técnica de la angioplastia subintimal

Se puede realizar un abordaje homolateral(punción anterógrada) o también se puedehacer contralateral (punción retrógrada),pero en este caso se puede perder parte dela fuerza en la punta de la guía. A través de unintroductor, y tras realizar un primer estudioangiográfico para localizar la lesión, se intro-duce una guía hidrófila estándar con la puntaen forma de «asa» y se intenta pasar la oclu-sión de forma lo más lateral posible dentrodel vaso, para intentar encontrar un accesosubintimal y por ahí avanzar a lo largo delvaso hasta finalizar la oclusión; a partir de esazona se debe de volver a la luz arterial.Cuando se cree que se encuentra de nuevo laguía en la luz, se pasa distalmente a la oclusiónun catéter diagnóstico y se inyectan unos mili-litros del medio de contraste para confirmarla reentrada en la luz real. Esta inyección no sedebe de realizar si no se observa ningún reflu-jo de sangre por el catéter.

Tras haber realizado esta comprobaciónpodemos emplear un catéter con balón, pararealizar una primera angioplastia de la arteriafemoral superficial. Tras la realización de laangioplastia se practica un nuevo estudio angio-gráfico, en la arteria femoral superficial; aunqueel resultado sea bueno sin estenosis persisten-

te significativas o flaps intimales, conviene ter-minar el procedimiento con la implantación deun stent, preferentemente autoexpandible. Unade las complicaciones posibles es la rotura delvaso, lo que se puede resolver mediante la uti-lización de un stent recubierto.

En los casos en los que no se logre unareentrada efectiva en la luz verdadera, sepuede usar uno de los dispositivos descritos acontinuación, presentes en el mercado a fechade Octubre de 2012.

Pioneer Plus

El dispositivo Pioneer Plus Medtronic(figura 1) es un catéter que se apoya en el usode la ecografía intravascular (IVUS) para loca-lizar la posición de la luz del vaso. Se trata deun dispositivo más complejo de utilizar y queprecisa disponibilidad de un aparato de IVUSvolcano (Volcano Corp) además de un fluo-roscopio, por lo que es más costosa su utili-zación. No obstante el uso de dos modalida-des distintas de imagen es su mayor ventaja,ya que nos da una mayor seguridad a la horade conocer la posición y orientación del caté-ter con respecto a la luz del vaso.El catéterprecisa un introductor de 6F y tiene una lon-gitud útil de 120 cm. Precisa el uso de dosguías de 0.014 pulgadas. Tiene una sonda deIVUS en su punta, y en un lateral de la puntatiene además un orificio. (10)


Figura 1. Dispositivo de reentrada Pioneer Plus de Medtronic.


La técnica de utilización consiste enpasar una guía por un plano subintimal hastallegar a la zona de recanalización. Una vezallí se introduce el dispositivo a través deesta guía. Se comprueba que la punta está enla zona deseada mediante fluoroscopia. Unavez allí, se pasa a utilizar el IVUS. Este nosmarca la orientación del orificio lateral conrespecto a la luz verdadera del vaso,mediante la detección de flujo con chroma-flow. Se gira el dispositivo hasta que el ori-ficio lateral esté dirigido hacia la membranade separación entre el plano subintimal y laluz. Una vez confirmado esto, se hace avan-zar una aguja hueca a través del orificio late-ral; se puede regular la longitud que quere-mos que avance la aguja mediante el mangodel catéter. Una vez atravesada la membra-na se hace pasar una segunda guía de 0.014pulgadas por el segundo puerto y está llega-rá a través de la aguja a la luz del vaso. Secomprueba que efectivamente la guía estáen la posición deseada, se retirar el disposi-tivo y se sigue con el procedimiento dereca na lización. (9, 11, 12).

Outback LTD

El catéter de reentrada Outback LTD deCordis (figura 2) es un dispositivo de 6F y120 centímetros que consta de un orificiolateral en punta que permite dirigir la guíaen la dirección deseada. Se trata de un dis-positivo de reentrada con asistencia fluorhí-

drico. La técnica consiste en avanzar unaguía por un plano subintimal hasta llegar a lazona de recanalización. Una vez allí, seintroduce el dispositivo. Un marcadorradioopaco en forma de L (figura 3) sirvepara saber la orientación del orificio lateralrespecto a la membrana de separaciónentre el plano subintimal y la luz verdadera.Si no está bien orientado, simplementegirando el dispositivo y confirmando confluoroscopia se consigue la localizacióndeseada. Después, una aguja de 22 G seavanza a través del orificio lateral del dispo-sitivo perforando la membrana de separa-ción; una vez perforada se avanza una guía yse confirma que realmente esté en la luz delvaso. (13, 14, 15, 16, 17).

OffRoad

El dispositivo OffRoad de Boston Scien tific,(figura 4) consta de un catéter con un balónen su extremo y un microcatéter (que va porla luz del anterior) con punta perforadora. Latécnica está asistida por fluoroscopia.Consiste en avanzar una guía por el planosubintimal hasta cruzar la lesión y llegar a la

TÉCNICA DE REENTRADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS OCLUSIONES ARTERIALES PERIFÉRICAS n 89

Figura 2. Dispositivo de reentrada Outback deCordis.

Figura 3. Dispositivo Outback; la parte distalmuestra la marca en forma de L que indica laorientación de la aguja de reentrada, en direccióna la luz verdadera.


zona de recanalización. Una vez allí, se intro-duce el dispositivo y se retira la guía. Se inflael balón de la punta del catéter a tres atmós-feras; la peculiar forma del balón hace queeste se incline orientando el orificio de lapunta del catéter en dirección a la membranaintimal. Se avanza entonces el microcatéterhasta perforar la membrana y se pasa despuésuna guía. Tras desinflar el balón, se retira eldispositivo, y una vez comprobado que la guíaestá en la luz del vaso se continúa con el pro-cedimiento.

Enteer Re-entry System

Para tratar oclusiones totales crónicas laempresa Covidien, ha lanzado un dispositivoque permite la reentrada a la luz después derealizadas recanalizaciones subintimales El sis-tema permite auto reorientarse dentro delvaso, lo que optimiza el procedimiento evitan-do riesgos de mala manipulación con la pro-ducción de complicaciones.

EVIDENCIA CIENTÍFICA AL RESPECTO

Dada la relativa novedad de los dispositi-vos de reentrada y su no muy extendida utili-zación, existe poca evidencia científica al res-pecto, consistiendo la mayoría de las publica-

ciones en casos clínicos o series cortas decasos. (1, 10, 13, 14, 15, 17, 18).

Casi todas las series coinciden en que eluso de un dispositivo de reentrada, en loscasos en los que no se logró el avance intra-luminal de la guía de forma convencional, fuede gran ayuda para lograr completar laintervención. La calcificación en la zona pre-vista de reentrada es unos de los factoresque se han descrito como predictor inde-pendiente de fallo técnico (19). Asimismo sehan descrito complicaciones como la roturadel vaso con formación de un pseudoaneu-risma (20).

Aún es necesaria una mayor experienciaclínica que permita la aparición de publicacio-nes con mayor calidad científica al respecto.Para ello se requiere una extensión de la téc-nica entre los intervencionistas y una mejoraen el diseño de los dispositivos que simplifi-quen su empleo. Mientras tanto se puede asu-mir que los dispositivos de reentrada consti-tuyen una técnica de recurso para lograr eléxito técnico en la recanalización subintimal,en casos seleccionados de dificultad de reen-trada en la luz verdadera.

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TÉCNICA DE REENTRADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS OCLUSIONES ARTERIALES PERIFÉRICAS n 91


El balón con drogas como tecnologíaen el tratamiento de las arteriopatíasde los miembros inferioresENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA, ISABEL ESTÉVEZ


FÁRMACO

El paclitaxel bloquea la formación demicrotúbulos, inhibe la división celular y lamigración. Además, inhibe la respuesta infla-matoria, suprimiendo la expresión de facto-res de crecimiento (como el factor de cre-cimiento derivado de plaquetas o PDGF),que median para la migración de las célulasmusculares lisas hacia la íntima.

El paclitaxel es un diterpenoide naturalencontrado en tejo del Pacífico (Taxus brevifo-lia) y en otras especies Taxus (3). A nivel celu-lar, ligar a la tubulina y por lo tanto inhibe eldesembalaje de los microtúbulos. La estabili-zación de los microtúbulos altera los proce-sos celulares normales, incluyendo las señalesproteicas, la mitosis, y la migración (4). Elpaclitaxel es generalmente citostático, pero aelevadas concentraciones puede causarnecrosis tisular.

La dosis de paclitaxel que es empleada porla mayoría de los fabricantes el 3 µg/mm2

por superficie de balón. Con esta dosis, ladosis total de paclitaxel administrada alpaciente permanece muy por debajo de losvalores normales empleados en el trata-miento de neoplasias (por ejemplo, 3 µg depaclitaxel por mm2 de superficie de balónresulta en un balón largo de 6 x 120 mm en8 mg totales).

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años, las nuevas téc-nicas y tecnologías se han desarrollado parael tratamiento endovascular de la enferme-dad arterial periférica. Este desarrollo hapermitido el tratamiento de lesiones cadavez más complejas y largas, con una elevadatasa de éxito técnico y un bajo porcentajede complicaciones. Como en otros territo-rios vasculares, la restenosis continua siendo un problema que afecta a la permea-bilidad a medio y largo plazo. La restenosisvascular se caracteriza por los siguientesprocesos: retracción elástica, remodela-miento negativo y formación neointimal. Laúltima conlleva una proliferación de célulasmusculares lisas, migración celular y deposi-ción de matriz extracelular (1). De hecho, latasa de restenosis tras angioplastia translu-minal percutánea es mayor en el territorioinfrapoplíteo que en los procedimientosfémoro-poplíteos (2).

La angioplastia con balón liberador defármacos ha surgido como una opción terapéutica con fundamento en la luchafrente a la hiperplasia intimal y la restenosis.Este capítulo pretende describir esta tecno-logía, comentar la forma de aplicación, asícomo los estudios existentes en la actuali-dad.

12-balon_I.1.ENDOV 04/06/13 06:23 Página 93

TECNOLOGÍA DEL BALÓNLIBERADOR DE FÁRMACO

El concepto del balón liberador de droga(Fig. 1) se basa en la liberación local del fárma-co, con un control exacto de la dosis delmismo, para lograr una concentración localefectiva y suficiente para evitar una exposiciónsistémica al fármaco. Las ventajas de esta tec-nología hacen posible una transferencia homo-génea del fármaco en comparación con losstents liberadores de fármacos, en los que selibera únicamente en los lugares de contacto dela malla del stent con la pared del vaso.Aproximadamente el 85% del área del vaso tra-tado no es cubierta por el stent, lo que resultaen una baja concentración de fármaco antipro-liferativo en esas áreas (5).

La ausencia de la malla metálica que es elstent, hace que esta técnica sea susceptible deaplicación en lesiones largas, especialmente envasos de pequeño diámetro y en áreas en lasque la flexión y la compresión de los stentspuede ocurrir (Tabla 1). La ausencia de stents,también permite que la anatomía original de laarteria permanezca intacta, lo que es especial-mente importante a niveles de bifurcación. Laausencia de polímero, que se incluye en lamayoría de los stents liberadores de fármacos,puede disminuir la inflamación crónica y, con laausencia de una completa endotelización, losque se considera como el desencadenador dela trombosis tardía, hace que disminuya la nece-sidad de terapia antiagregante agresiva (6).Además al no emplear stents, las opciones de

retratamiento (repetición de angioplastia sim-ple, o lugar para una anastomosis de un bypassquirúrgico) están preservadas.

Además, los balones liberadores de fárma-cos permiten que la concentración del fármacosea mayor en el momento de la lesión tisularque ocurre durante la angioplastia con balón ypor lo tanto puede prevenir el inicio de la cade-na de eventos que pueden originar la prolifera-ción neointimal.

La tecnología que desarrolla los balonesliberadores de fármacos debe combina al pacli-taxel y al balón para garantizar la liberación y elmantenimiento del fármaco en el lugar de lalesión, sin pérdida del fármaco durante la nave-gación (bien en los introductores o en eltorrente sanguíneo). Además, en la cinética deliberación del paclitaxel hacia la pared del vasoes crucial la eficacia y la seguridad del procedi-miento, de lo que depende la metodología y eluso de aditivos para la carga del fármaco albalón (7). En la actualidad solo existen tres tec-nologías comercializas (Tabla 2):a. Revestimiento FreePac. Emplea una matriz

de urea para balancear las propiedades hi-drofílicas y lipofílicas, separa las moléculasde paclitaxel y facilita su absorción hacia lapared del vaso. Desarrollado por Invatec(Medtronic Invatec, Frauenfeld, Suiza). Re-duce la disolución total del fármaco a 60 se-gundos, el inflado del balón más allá de los60 segundos puede ser mantenido sin unamayor liberación de fármaco. Existen tres


Tabla 1Características de los balones y stents liberadoresde fármacos (modificado de Scheller B et al. 14).

Stents liberadores Balones liberadoresde fármacos de fármacos

Liberación lenta. Liberación inmediata.

Exposición persistente Exposición corta.al fármaco.

Aproximadamente Aproximadamente100-200 µg por dosis. 300-600 µg por dosis.

Polímero. No polímeros.

Precisa stent. Stent premontadoopcional.

Matriz opcional.Figura 1. Balón liberador de fármacos, AdmirallIn.Pact (Invatec, Medtronic).


diferentes balones para el territorio perifé-rico: In.Pact Amphirion, In.Pact Admiral eIn.Pact Pacific, según sus diámetros. La ureaes un producto natural de la degradaciónde las proteínas y es una de las sustanciasmás comunes en el suero humano (100-500mg/l). Se sintetiza en el hígado en cantidadesentre 18 y 35 g/d, y su máximo papel es de-sintoxicar y excretar el nitrógeno derivadode las proteínas. La urea posee una toxici-dad muy baja y no causa reacciones de hi-persensibilidad. La dosis de urea en el balónes aproximadamente 0.5 µg/mm2 de super-ficie de balón, lo que para un balón largo de6x120 mm. resulta en una dosis total de 1.1mg. Esta cantidad de urea es la contiene 10ml. de suero or <0.01% de la urea sintetiza-da durante un día, lo que puede ser consi-derado totalmente seguro (8).

b. Tecnología Paccocath. Es una matriz de fár-maco desarrollada por Bayer-Schering-Pharma AG (Paccocath, Bayer AG, Lever-hausen, Alemania) y comercializada por ME-DRAD. Esta matriz aporta al balón consis-tencia de paclitaxel con iopromida a 370mg/ml, lo que incrementa la solubilidad y latransferencia del fármaco hacia la pared delvaso. Empleando esta tecnología más del80% del fármaco se retiene durante la libe-ración hacia la lesión diana y de un 10 % al15% de la dosis inicial es liberada hacia lapared del vaso durante el inflado de 60 se-gundos.

c. Tecnología de balón plegado. Previene ellavod rápido durante la inserción y la nave-gación, es empleado por Eurocor (Bonn,Alemania) en si balón DIOR. El paclitaxel esdepositado en microporos de la superficiedel balón y posteriormente el balón es ple-

gado para proteger al fármaco. Es balónpuede ser inflado hasta 60 segundos parauna liberación completa del fármaco. Otrobalón que emplea el mismo método deunión es el Elutex, comercializado porAachen Resonance (Aachen, Alemania).

MÉTODO DE EMPLEO

Aunque su uso es técnicamente similar alempelo de balones de angioplastia simple,existen varios aspectos que deben conside-rarse cuando se utilizan balones liberadoresde fármacos (Fig. 2). La presencia de un recu-

EL BALÓN CON DROGAS COMO TECNOLOGÍA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIOPATÍAS… n 95

Tabla 2Balones liberadores de fármacos.

BalónEmpresaFármaco

RevestimientoUnión

In.Pact

Medtronic-Invatec

Paclitaxel

FreePac

Urea

Cotavance

Bayer-Medrad

Paclitaxel

–

Ultravist 370

Elutax

Aachen-Resonance

Paclitaxel

–

–

Moxy

Lutonix

Paclitaxel

–

Desconocido

Figura 2. Severa ateromatosis y estenosis críticade tronco tibio-peroneo, tratadas medianteangioplastia con balón liberador de fármacoInPact Amphirion (Invatec, Medtronic).


brimiento en el balón, incrementa ligeramen-te su perfil, y por lo tanto no requiere unintroductor mayor. Sin embargo, se recomien-da incrementar un French el tamaño para evi-tar la fricción del recubrimiento al atravesarel introductor.

El tiempo de inflado recomendado parauna liberación óptima del fármaco (hasta el80% de la dosis total), se encuentra entre 30y 60 segundos (inflados más cortos deben evi-tarse en todos los casos, inflados más largosno significan una liberación adicional significa-tiva del fármaco) (9).

La longitud del balón debe exceder siem-pre la longitud de la lesión y la predilataciónse recomienda, no solo para evitar la pérdidade fármaco del balón al atravesar la lesión(especialmente en oclusiones totales y aque-llas severamente calcificadas), sino tambiénpara asegurar una distribución igual del fár-maco a través de la superficie del vaso.Cuando se tratan lesiones cuya longitud exce-dan la longitud total del balón, un balón adi-cional o varios deberían emplearse paracubrir la totalidad de la misma.

En pacientes con placas arterioscleróticasseveramente calcificadas pueden ser menosefectivos los balones liberadores de fármacosporque la concentración de fármaco quealcanza la pared arterial disminuye por elescudo de calcio. Esta distribución del fárma-co no homogénea puede ser clínicamenterelevante en lesiones excéntricas con diferen-tes distancias de penetración. Un abordajeposible para este tipo de complicaciones es lacombinación con aterectomía direccional(como los sistemas Silverhawk® yTurbohawk®, EV3 Endovascular Inc.,Plymouth, MN, USA) previamente al empleode los balones liberadores de fármacos

ESTUDIOS PRECLÍNICOSY CLÍNICOS

Albrecht et al. (10), investigaron en 2007 silos datos que sustentan el empleo de balonesliberadores de paclitaxel en arterias corona-

rias se podían extrapolar a un modelo porci-no de arteriopatía periférica. Sus resultadosdemostraron una reducción significativa de larestenosis intrastent en segmentos de arte-rias femoral y poplítea mediante la aplicaciónde paclitaxel mediante balón o disuelto en elmedio de contraste.

A parte de este estudio preclínico, solo sehan publicado otros dos sobre su aplicaciónen el territorio infrapoplíteo y una comunica-ción en un congreso internacional. Respectoal tratamiento de lesiones infrapoplíteas, sola-mente se han comunicado los resultados deun estudio en el EuroPCR de 2010.

El estudio THUNDER (11) realizado conbalones Paccocath y que incluía a 154 pacien-tes, comparaba su empleo con la utilizaciónde balones convencionales y con balones con-vencionales más paclitaxel en el medio decontraste. Obtuvo una mejoría significativa enla reducción tardía de la luz. El estudio FEM-PAC publicado por Werk et al. (12), tambiénen 2008, siguió a 87 pacientes con estenosisfémoro-poplíteas mediante balón convencio-nal (42 pacientes) o con Paccocath (45pacientes). Obtuvo la misma mejoría, que semantuvo hasta 24 meses de seguimiento. Noobstante, comparado con el estudio THUN-DER, la pérdida tardía de luz fue menor en elgrupo control.

En el congreso TCT de 2010, Scheinertpresentó los resultados del estudio LEVANTI, con 101 pacientes. En el seguimiento a seismeses la pérdida tardía de la luz y la revascu-larización de la lesión diana fueron significati-vamente menores en el grupo tratado, en estecaso, con el balón Moxy (13).

El único estudio clínico disponible sobre elempleo de balones liberadores de fármaco enarterias infrapoplíteas es un registro prospec-tivo de 107 pacientes tratados con In.PactDeep (Medtronic Invatec), que fue presenta-do por Schmidt durante el EuroPCR en 2010.En seguimiento arteriográfico a tres meses seobtuvo que el porcentaje de restenosis arte-rográfica era mayor del 50% en el 27% de laslesiones tratadas, con restenosis del segmen-to completo tratado del 11%, y una mejoríaclónica en el 76.3% de los casos.



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EL BALÓN CON DROGAS COMO TECNOLOGÍA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIOPATÍAS… n 97


Dispositivos para el tratamientode las arterias periféricasCARLOS VAQUERO, PALOMA DE MARINO, MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, JAMES TAYLOR

E ISABEL ESTÉVEZServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España

BALONES

Amphirium Deep, balón de angioplastiapara tratamiento de arterias distales infrapopli-teas, soportado sobre guía de 0.014”, compati-ble con introductores de 4 Fr. Permite con suexcelente pulsabilidad tratar lesiones en vasosdistales, lo que ayuda su cubierta hidrofílica. Losdiámetros de balón están en un rango de 1.5 a4 mm y sus longitudes de 20 a 210 mm.

Admiral Xtreme, balón de angioplastiasobre guía de 0.035”, es un dispositivo congran pulsabilidad, que permite el paso delesiones con el mínimo esfuerzo ayudado porsu cubierta hidrofílica en especial para traba-jar en maniobras contralaterales. Gran posibi-lidad de hinchado y rápido vaciado. Los diá-metros están en un rango de 3 a 12 mm y laslongitudes del balón de 20 a 250 mm depen-diendo del diámetro.

La empresa Medtronic, dispone de unamplio porfolio o catálogo de productos parael tratamiento de las lesiones periféricas.Dentro de esta disponibilidad son de reseñarlos balones de angioplastia y los stent diseña-dos para el tratamiento de las lesiones de lasarterias periféricas. Son de destacar los balo-nes liberadores de droga de reciente incor-poración. A estos dispositivos hay que añadirotros destinados a empleos específicos paradar soluciones concretas a la repermeabiliza-ción de las arterias periféricas.

El material disponible de la casa Medtronicpara el tratamiento endovascular de la pato-logía oclusiva vascular periférica es:

GUÍAS

Kitewire Deep, Guía periférica de0.014”, para la recanalización de lesionesextensas. Excelente pulsabilidad para obtenerun mayor rendimiento y acortamiento deltiempo de trabajo.

Guía Kitewire Deep.

Balón Amphirium Deep.

13-dispositivos_I.1.ENDOV 04/06/13 06:24 Página 99

Reef Hp, Balón de angioplastia sobre guíade 0.035”. Diseñados para procedimientos enlos que se requiere alta presión ya que puedealcanzar su hinchado a 22 atm. Su bajo perfille permite cruzar fácilmente las lesiones.Dependiendo del tamaño del balón es posiblesu utilización con introductores que van de 5a 7 Fr. El rango de diámetros esta de 4 a 8 mmy las longitudes del balón de 20 a 80 mm.

Pacific Extreme. Balón de angioplastiasobre guía de 0.018”. Su gran pulsatibilidad yresistencia al doblado se combina con unaexcelente flexibilidad que permite atravesar laslesiones ayudado por su bajo perfil. Sus rangosde diámetro son de 2 a 7 mm y los de longitudde 20 a 300 mm. Pueden utilizarse según lostamaños con introductores de 4 ó 5 Fr.

In.Pac Amphirion Balon liberador dedroga Paclitaxel. Sobre guía de 0.014”es unbalón diseñado para tratar lesiones de losvasos distales por debajo de la rodilla tantoen lesiones primarias como re-estenosis.Compatible con introductores de 4 Fr susdiámetros van de 2 a 4 mm y sus longitudesde 40 a 120 mm.

In-Pact Admiral, balón liberador dedroga paclitaxel sobre guía de 0.035”,diseña-do específicamente para lesiones de las arte-rias de los miembros inferiores en especialdel sector fémoro-poplíteo tanto para lesio-nes en primer tratamiento como re-esteno-sis. El introductor recomendado son 5 ó 6 Frdependiendo del tamaño del balón que tieneun rango de diámetros de 4 a 7 mm y de 40 a120 de longitudes.


Balón Admiral Extreme.

Balón Reef Hp.

Balón Pacific Extreme.

Balón In.Pac Amphirion.


InPac Pacific, es un balón liberador dedroga paclitaxel sobre guía de 0.018”, diseña-do para el tratamiento de lesiones tanto anivel de la femoral superficial como de la arte-ria poplítea. Es posible su empleo con intro-ductores de 5 ó 6 Fr dependiendo del tama-ño del balón que es posible su uso en rangosde 4 a 7 mm de diámetro y 40 a 120 mm delongitud. Se recomienda para el tratamientode lesiones primarias como re-estenosis.

STENTS

Maris Deep, stent autoexpandiblepara lesiones arteriales periféricassobre guías de 0.018”. Stent con excelen-te relación flexibilidad y fuerza radial tiene 3.7Fr de perfil que permite alcanzar vasos muy

distales incluso a nivel del pie. Compatibilidadcon introductores de 4 Fr. Para su visualiza-ción tiene dos marcadores en el stent inte-grados en el para evitar interferencias con lapared del vaso. Se suministra en catéteres de80 mm de longitud, de 3 a 6 mm de diámetroy longitudes de 20 a 80 mm.

Chromis Deep , stent balón expandi-ble para lesiones de arterias infrapopli-tea sobre guía de 0.014”. Stent de cromo-cobalto para tratamiento de las arterias dista-les por debajo de la rodilla soportado enbalón. Balón soporte de gran conformabilidadde material Flexitec™ Ultra de bajo perfil yflexibilidad en tamaños de 4 Fr. Suministrableen tamaños de 2 a 4 mm y longitudes de 10 a76 mm.

DISPOSITIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS n 101

Balón In-Pac Admiral.

Balón In.Pac Pacific.

Stent Maris Deep.

Stent Chromis Deep.


Complete SE, stent autoexpandiblepara lesiones iliacas o femorales. El stentes muy flexible, de mínimo acortamiento y essistema de liberación permite desplegarlesuavemente, evitando saltos a la vez quelogran gran precisión en su colocación. El sis-tema de liberación es de fácil uso, muy intuiti-vo y preciso, formado por una vaina retraiblemediante retroceso controlado con un siste-ma roscado. El sistema liberador es compati-bles con introductores de 6 FR. El stent esmuy visible con marcadores en elos extre-mos, con excelente interacción con la pareddel vaso, gran corformabilidad y adaptación yalta resistencia. Los diámetros suministradososcilan de 4 a 10 mm y las longitudes de 20 a120 mm.

Maris Plus, stent autoexpandiblepara lesiones de arterias periféricas enespecial arterias iliacas y femorales.Stent autoexpandible que mantiene una fuer-za radial y flexibilidad constante en todo el

segmento tratado. Permite un excelente sola-pamiento con otros stent previos en laimplantación secuencial. Se muestra con granresistencia a la fractura, se visualiza muy bienbajo fluoroscopia. Se suministra en diámetrosde 6 a 12 mm y longitudes de 30 a 150 mm.

Assurant Cobalt, stent expandiblepor balón para tratamiento de lesionesde las arterias iliacas. Stent de cromo-cobalto que presenta una buena conformabi-lidad. Se soporta y se aplica sobre balón y lasmarcas del mismo de gran visibilidad radioló-gica le confiere una gran precisión en su colo-cación. Se suministra en tamaños de 6ª 10 mmde diámetro y de 20 a 60 mm de longitud.

Scuba Stent de Cr-Co para trata-miento de lesiones de arterias periféri-cas sobre guía de 0.035”. Stent de cromo-cobalto de mínimo acortamiento en suimplantación, de celda cerrada y fuerza radialexcelente. Se soporta en balón Flexitec™Xtreme que confiere flexibilidad, gran resis-


Stent Complete.

Stent Maris Plus.

Stent Assurant cobalt.

Stent Scuba.


tencia y alta presión en la liberación. Se sumi-nistra en tamaños de 5-10 mm de diámetro ylongitudes de 18 a 75 mm.

Racer, stent expandible por balónsobre guía de 0.14” para tratamientode lesiones de la arteria renal. Es un stentde indicación en el tratamiento de las lesionesde las arterias renales de gran flexibilidad yconformabilidad por su estructura modular.De composición cromo-cobalto le confieregran robustez sin compromiso de la fuerzaradial que ejerce. De celda pequeña minimizalas posibilidades del prolapso tisular parietal.De bajo perfil, gran flexibilidad, requiere míni-ma fuerza para avanzar por la lesión a tratar.Se monta sobre guía de 0.014” de rápidointercambio y se suministra en diámetros de4 a 7 mm y longitudes de 12 a 18 mm.

Hippocampus, stent sobre guía de0.014 expandible con balón para trata-miento de lesiones de la arteria renal.Soportado en balón, el stent presenta unmínimo acortamiento en la implantación, ypreciso alineamiento con la lesión mediantela visualización del sistema marcador. El stentes de células cerradas que en la parte distalse presenta con un ribete de mayor apertu-ra adaptable al embudo ostial en el origen dela arteria renal. El tip largo del catéter-balónsoporte permite flexibilidad progresiva. Sesuministra en longitudes de catéter de 80 y145 cm que permite diferentes vías de acce-so como femoral, axilar o braquial y tamañosde 4 a7 mm de diámetro y longitudes de 10a 24 mm.

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DISPOSITIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS n 103

Stent Racer.

Stent Hippocampus.


ISBN: 978-84-616-4836-8

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NUEVAS TECNOLOGÍASENDOVASCULARES

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