PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO José M. Rodriguez González Unidad de Cirugia...

PROBLEMÁTICA DEL PROBLEMÁTICA DEL

CANCER TIROIDEO CANCER TIROIDEO

RECIDIVADORECIDIVADO

José M. Rodriguez González

Unidad de Cirugia Endocrina

Hospital universitario Virgen de la Arrixaca

Murcia

• Tumor Tumor de origen endocrino màs frecuentede origen endocrino màs frecuente

•Tasa de curación muy elevada. Evolución variable en función Tasa de curación muy elevada. Evolución variable en función

del tipodel tipo

RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES

CÁNCER DIFERENCIADOCÁNCER DIFERENCIADO Mas frecuente PapilarMas frecuente Papilar

CÁNCER MEDULARDE TIROIDESCÁNCER MEDULARDE TIROIDES

CANCER DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES

CARCINOMA PAPILAR DE CARCINOMA PAPILAR DE

TIROIDESTIROIDES

CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES (CPT)(CPT)

• Es el tumor tiroideo más frecuente

• Habitualmente buen pronóstico

• 5-30% recidivas (15% fallecen)

• 2/3 presentan recurrencias en los 10 primeros

años

• 20% recidiva o metastasis a distancia


Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides

FACTORES PRONOSTICOS DEL FACTORES PRONOSTICOS DEL CPTCPT



2.- Extensión de la resección:2.- Extensión de la resección: menor recidiva en cirugía bilateral

( Cacagia, Mazaferri, Hay......)

3.- Adenopatías cervicales3.- Adenopatías cervicales

4.- Edad del diagnóstico4.- Edad del diagnóstico (>50 años)

5.- Tamaño del tumor5.- Tamaño del tumor ( >4cm.)

6.- Tipo histológico6.- Tipo histológico

En el ca. Papilar: sólido de células altas y pobremente diferenciado

1.- Extensión extratiroidea del tumor 1.- Extensión extratiroidea del tumor primarioprimario

SEGUIMIENTO DEL SEGUIMIENTO DEL CPTCPT CLINICACLINICA

PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO

PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGEN



A CONSIDERAR:A CONSIDERAR:

Historia natural de la enfermedad largaHistoria natural de la enfermedad larga

Complicaciones del tratamiento con tiroxina (osteoporosis, Complicaciones del tratamiento con tiroxina (osteoporosis, fibrilación)fibrilación)

Complicaciones del tratamiento con IComplicaciones del tratamiento con I131131

- - TSH y Tiroglobulina (Tgb) TSH y Tiroglobulina (Tgb) (no detectar un aumento de Tgb no excluye una recidiva)(no detectar un aumento de Tgb no excluye una recidiva)

- Ac. antitiroglobulina- Ac. antitiroglobulina

- ECOGRAFIA CERVICALECOGRAFIA CERVICAL- RASTREO RASTREO (PROTOCOLO EUROPEO (PROTOCOLO EUROPEO DEL CDT)DEL CDT)

LOCALIZACION RECIDIVAS LOCALIZACION RECIDIVAS CPTCPT



LOCALLOCAL (30% pacientes de alto riesgo)(30% pacientes de alto riesgo)

DEPENDE: - extensión de la cirugíaDEPENDE: - extensión de la cirugía

- multicentricidad - multicentricidad

- invasión extracapsular- invasión extracapsular

GANGLIONARGANGLIONAR la mas frecuentela mas frecuente

- COMPARTIMENTO CENTRAL- COMPARTIMENTO CENTRAL(afectacion 75%; estudios positivos 25%)(afectacion 75%; estudios positivos 25%)

- COMPARTIMENTO LATERAL- COMPARTIMENTO LATERAL

(afectacion 35-50%: solo lateral 10-20%)(afectacion 35-50%: solo lateral 10-20%)

No qx. de ganglios palpablesNo qx. de ganglios palpables tasa de tasa de recidivarecidiva

LOCALIZACION RECIDIVAS LOCALIZACION RECIDIVAS CPTCPT



METÁSTASIS A DISTANCIAMETÁSTASIS A DISTANCIA

- Localización Pulmón- Localización Pulmón 40-80% 40-80% Hueso Hueso 6-36% 6-36% Cerebro 1-10%Cerebro 1-10%

- Frecuencia 10%- Frecuencia 10%

- 4% en el momento del diagnóstico- 4% en el momento del diagnóstico

COMO EVITAR LA RECIDIVA DEL COMO EVITAR LA RECIDIVA DEL CPTCPT



1.- Estadiaje preoperatorio correcto1.- Estadiaje preoperatorio correcto

2.- Cirugía inicial adecuada2.- Cirugía inicial adecuada

Tiroidectomía bilateral Tiroidectomía bilateral (no microcarcinoma)+ (no microcarcinoma)+ vaciamiento centralvaciamiento central

Vaciamiento radical modificado Vaciamiento radical modificado (en los casos indicados)(en los casos indicados)

3.- I3.- I131131 adyuvante: adyuvante:

- 4-6 semanas tras la cirugía ablación de restos tiroideos - 4-6 semanas tras la cirugía ablación de restos tiroideos (100 mCi). (100 mCi). Si adenopatías dosis de 150 mCi Si adenopatías dosis de 150 mCi

- NO si tumor menor de 1 cm.- NO si tumor menor de 1 cm.

4.- Supresión TSH4.- Supresión TSHMazaferriMazaferri recidiva 40% pacientes sin recidiva 40% pacientes sin

supresiónsupresión 13% pacientes con supresión13% pacientes con supresión

DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPTCPT



MEDIDA DE TIROGLOBULINA sericaMEDIDA DE TIROGLOBULINA serica

- Niveles de Tgb dependen de - Niveles de Tgb dependen de

masa de tejido remanentemasa de tejido remanente

capacidad del tumor para secretar Tgbcapacidad del tumor para secretar Tgb

grado de diferenciacióngrado de diferenciación

- 20% Ac. antitirohlobulinas- 20% Ac. antitirohlobulinas

(50% de pacientes con Tgb indetectable tienen Ac (50% de pacientes con Tgb indetectable tienen Ac 50% recidiva 50% recidiva

- Tgb- Tgb primer signo de recidiva primer signo de recidiva

- Más sensible que I- Más sensible que I131131

DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPTCPT



GAMMAGRAFÍA IGAMMAGRAFÍA I131131

Protocolo convencionalProtocolo convencional

- - suspensión de tiroxina 6 semanassuspensión de tiroxina 6 semanas

- T- T33 hasta 2 semanas previas al rastreo hasta 2 semanas previas al rastreo

TSH recombinante humanaTSH recombinante humana

Resultados similares con método Resultados similares con método tradicionaltradicional

No hipotiroidismoNo hipotiroidismo

Negativa en tumores poco diferenciadosNegativa en tumores poco diferenciados

ESTUDIOS DE LOCALIZACIONESTUDIOS DE LOCALIZACION



ECOGRAFÍAECOGRAFÍA

TACTAC

RMNRMN

- Para adenopatías cervicales o recidiva local- Para adenopatías cervicales o recidiva local

- Operador- dependiente- Operador- dependiente

- Enfermedad pulmonar metastásica.- Enfermedad pulmonar metastásica.

Valoración mediastinoValoración mediastino

- Poco específico- Poco específico

- Buena definición anatomía cervical- Buena definición anatomía cervical

- Diferencia tumor de fibrosis. Invasión - Diferencia tumor de fibrosis. Invasión muscularmuscular

Poco específicoPoco específico

ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE LOCALIZACIONLOCALIZACION



PETPET

• Tg Tg Y RASTREO NEGATIVO Y RASTREO NEGATIVO

18-FDG-PET: sensilidad 40-100%; especificidad 18-FDG-PET: sensilidad 40-100%; especificidad 25-100%25-100%

• Chin, 2010Chin, 2010 108 pacientes con Trg 108 pacientes con Trg y rastreo negativo y rastreo negativo

63 FDG-PET fue positivo63 FDG-PET fue positivo

• Mas útil si Tg Mas útil si Tg (>8-9) (>8-9)

• Falsos positivos Falsos positivos (inflamacion cervical, TBC, (inflamacion cervical, TBC, granulomatosis, granulomatosis, otras neoplasias) otras neoplasias)

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES PREOPERATORIASPREOPERATORIAS

• • ECO PREOPERATORIAECO PREOPERATORIA

modifica hasta en un 40% de casos el abordaje qx.modifica hasta en un 40% de casos el abordaje qx.

• • Revisión de informes clinicos y quirurgicos Revisión de informes clinicos y quirurgicos

previos previosprevios previos

• • LARINGOSCOPIA PREOPERATORIA LARINGOSCOPIA PREOPERATORIA

30% de los casos presentan lesión recurrencial sin 30% de los casos presentan lesión recurrencial sin

clínica clínica evidente evidente



CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES OPERATORIASOPERATORIAS

• • POSIBILIDAD DE ABORDAJE LATERALPOSIBILIDAD DE ABORDAJE LATERAL

• • USO DE LA NEUROMONITORIZACION DE NERVIO USO DE LA NEUROMONITORIZACION DE NERVIO

RECURRENTE RECURRENTE Puede disminuir las tasas de Puede disminuir las tasas de

complicacionescomplicaciones

• • ALTA TASA DE COMPLICACIONES secundarias a la ALTA TASA DE COMPLICACIONES secundarias a la

qxqx

- Lesion recurrencial 6-10%- Lesion recurrencial 6-10%

- Hipoparatiroidismo - Hipoparatiroidismo 115-25%5-25%



INDICACION INDICACION QUIRURGICAQUIRURGICA



• • Metástasis difusas demasiado pequeñas para ser detectadas Metástasis difusas demasiado pequeñas para ser detectadas en rastreoen rastreo

• • Pérdida de capacidad de captación del tumorPérdida de capacidad de captación del tumor

• • Falsos positivos de TgbFalsos positivos de Tgb autoanticuerpos autoanticuerpos

• • Baja dosis diagnóstica de IBaja dosis diagnóstica de I131131

PUEDE DARSE PUEDE DARSE SISI

TIROGLOBULINA TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I Y RASTREO CON I131131 NEGATIVO (I)NEGATIVO (I)




TIROGLOBULINA TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I Y RASTREO CON I131131 NEGATIVO (II)NEGATIVO (II)

• Confirma si es realmente un falso negativo

• Descartar contaminación por Yodo (amiodarona o TAC reciente)

• Ecografía cervical

• RMN cervico-mediastínico / TAC torácico (micrometástasis)

• Gammagrafía con Tl201, Tc99, bifosfonato, Tc99-MIBI,

Tc99-tetrafosfin. PET

¿QUE ¿QUE HACER?HACER?

SI NEGATIVO: dosis terapeútica I131




PRUEBAS DE IMAGEN PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVASPOSITIVAS

1.- Sobre el lecho tiroideo1.- Sobre el lecho tiroideo

2.- Adenopatías cervicales2.- Adenopatías cervicales

3.- Enfermedad metastásica:3.- Enfermedad metastásica:

- si lesión única- si lesión única

- no resecable- no resecable

4.- Metástasis óseas4.- Metástasis óseas

CIRUGÍA + CIRUGÍA + II131131

CIRUGÍA + CIRUGÍA + II131131

II131131

II131131 + RT + RT externaexterna

+ + Qx.ortopédicaQx.ortopédica

37 pacientes reintervenidos por 37 pacientes reintervenidos por CPTCPT recidivado recidivado

seguimiento medio de 10.8 años (1-25)seguimiento medio de 10.8 años (1-25)



EDAD media EDAD media 43 años (8-76)43 años (8-76)

TÉCNICA QUIRÚRGICA TÉCNICA QUIRÚRGICA

TIROIDES

Hemitiroidectomia (HT) 13.9%

Tiroidectomía total (TT) 83.3%

Tiroidectomia subtotal 2.8%

LINFADENECTOMIA

Nada 14.3%

Vaciamienro central (VC) 42.9%

Vaciamiento ipsilateral (VYI) 14.3%

VC+ VYI 23.3%

VC+VYB 4.8%

EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)



DATOS HISTOLÓGICOS DATOS HISTOLÓGICOS

- Tamaño medio 2.5 cm. (0.7-5 cm)

- ADENOPATIAS POSITIVAS 86.4%

REINTERVENCIONES REINTERVENCIONES 1-51-5

Tiempo medio de recidivaTiempo medio de recidiva 59.1 meses 59.1 meses (2-264) (2-264)




LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA

- Cervical 90%

- Mediastínica 13.5%

- Ósea 2.7%

- Pulmonar 8.1%

SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN IMAGEN

- Ecografía (cervical) 92%

- TAC cervical 76.5%

- Rastreo con I131 83.3%




EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia) REINTERVENCIONES REINTERVENCIONES 37 37

pacientes pacientes

- Exploración cervical- Exploración cervical

lateral (adenopatias) lateral (adenopatias) 33/3733/37

vaciamiento centralvaciamiento central 8/37 8/37

recidiva localrecidiva local 4/374/37

Resección traquealResección traqueal 2/372/37

- Toracotomía (resección nódulos)Toracotomía (resección nódulos) 1/371/37

TASA DE CURACIÓN TASA DE CURACIÓN

45.9%45.9%

TASA DE MORTALIDADTASA DE MORTALIDAD

8.1% 8.1%

CANCER MEDULAR DE CANCER MEDULAR DE

TIROIDESTIROIDES

SEGUIMIENTO DEL SEGUIMIENTO DEL CMTCMT

•• Determinaciones de Calcitonina basal (CTb) y Determinaciones de Calcitonina basal (CTb) y postestímulo (CTp)postestímulo (CTp)

con pentagastrina o calciocon pentagastrina o calcio

•• La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras

la cirugíala cirugía

•• No está indicado repetir pruebas de estímulo después No está indicado repetir pruebas de estímulo después

de cinco años de la cirugía si los valores basales han sido de cinco años de la cirugía si los valores basales han sido

normales (normales (Wells)Wells)


Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides

• 20- 30% CMT < 1 cm

• 50% CMT 1- 4 cm

• 90% CMT > 4 cm

Extensión ganglionar precozExtensión ganglionar precoz

Hasta el 50% metástasis ganglionares en el momento Hasta el 50% metástasis ganglionares en el momento

del dx.del dx.

Relación tamaño del tumor-adenopatíasRelación tamaño del tumor-adenopatías

20% metástasis a distancia20% metástasis a distancia



CMT. DISEMINACIÓN CMT. DISEMINACIÓN GANGLIONARGANGLIONAR

Aumento de los valores de CT basal y/o postestímulo después

de la cirugía

Tasas de recidiva varían entre 30-80%Tasas de recidiva varían entre 30-80%

PERSISTENCIA

RECURRENCIA (aumento tras la normalización)



RECIDIVA DEL RECIDIVA DEL CMTCMT

•• Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva

tras la cirugía en más del 50% de los casos (tras la cirugía en más del 50% de los casos (O´Riordain, O´Riordain, Block)Block)

•• Si adenopatías negativasSi adenopatías negativas hasta 100% hasta 100% curacióncuración

Si adenopatías positivasSi adenopatías positivas 55- 56% 55- 56% recidivasrecidivas

•• Ningún paciente con extensión extratiroidea o metástasisNingún paciente con extensión extratiroidea o metástasis

a distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugíaa distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugía




•• Curso indolente de la enfermedad Curso indolente de la enfermedad

86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT

elevada sin evidencia de enfermedadelevada sin evidencia de enfermedad (Van Heerden)

•• 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen a a

causa del CMT causa del CMT (O´Riordain)




•• La recidiva puede serLa recidiva puede ser

•• La mortalidad viene condicionada porLa mortalidad viene condicionada por

Cervical

Mediastínica

Metástasis a distanciahígadopulmón hueso

Metástasis

Complicaciones 2as a la invasión local cervical






PROBLEMAS DE LA RECIDIVA DEL PROBLEMAS DE LA RECIDIVA DEL CMTCMT

LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVALOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA

(local/distancia)

ACTITUD TERAPEUTICATERAPEUTICA

Eco TAC

RMN medicina nuclear

Quirúrgico

Adyuvante (Radioterapia, (Radioterapia, QuimioterapiaQuimioterapia

Análogos de somatostatina)Análogos de somatostatina)



FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA DEL CMTDEL CMT

EDAD DE DIAGNOSTICOEDAD DE DIAGNOSTICO

EXTENSION DE LA CIRUGÍAEXTENSION DE LA CIRUGÍA

TNMTNM

PRESENCIA DE ADENOPATIAS PRESENCIA DE ADENOPATIAS

METASTASICASMETASTASICAS

COMPARTIMENTOS AFECTOSCOMPARTIMENTOS AFECTOS

TIPO DE CMT (Esporadico/Familiar)TIPO DE CMT (Esporadico/Familiar)



RECIDIVA DEL CMT. RECIDIVA DEL CMT. REINTERVENCIONESREINTERVENCIONESA TENER EN A TENER EN CUENTACUENTA

Solo la cirugía consigue la curación de la enfermedadSolo la cirugía consigue la curación de la enfermedad

Elevada tasa de complicacionesElevada tasa de complicaciones

- - llesión recurrencialesión recurrencial 8% (0-3% primera 8% (0-3% primera qx.)qx.)

- - hhipoparatiroidismoipoparatiroidismo 16-28% (4-15% 16-28% (4-15% primera qx)primera qx)

- - lelesion conducto toracicosion conducto toracico 8% (0-3% primera 8% (0-3% primera qx)qx)

Tipo de cirugía a realizarTipo de cirugía a realizar

- Cirugía totalizadora- Cirugía totalizadora

- Microdisección??- Microdisección??

1. Determinar el tipo de cirugía previa:1. Determinar el tipo de cirugía previa:

2. Pruebas de imagen para la localización de la 2. Pruebas de imagen para la localización de la recidivarecidiva

-Tiroidectomía total

-Vaciamiento central

- Vaciamiento cervical modificado (uni o bilateral)



EVALUACION DEL PACIENTE CON EVALUACION DEL PACIENTE CON RECIDIVARECIDIVA

•• No olvidar la No olvidar la exploración clínicaexploración clínica (adenopatías, nódulo subcutáneos, hepatomegalia..)

•• Con frecuencia difícilCon frecuencia difícil

•• Se han utilizado:Se han utilizado:Eco, TAC, RMN

Estudios gammagráficos

Cateterización venosa selectiva

Laparoscopia

Sondas radioinmunológicas

DMSA MIBGOctreoscan MIBITalio PETanticuerpos anti-CEA



ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE LOCALIZACIONLOCALIZACION

No existe un “gold standard”

1. ECOGRAFÍA:1. ECOGRAFÍA: Útil para detectar enf. cervical. Limitación Útil para detectar enf. cervical. Limitación para lesiones menores de 0.5-1 cmpara lesiones menores de 0.5-1 cm

sensibilidad: 96% especificidad: 83%

2. TAC:2. TAC: Útil para afectación cervical y mediastino. Útil para afectación cervical y mediastino. Limitación de tamañoLimitación de tamaño

sensibilidad: 69%

3. RMN:3. RMN: Buenos resultados en mediastino y Buenos resultados en mediastino y metástasis a distancia (hepáticas, óseas)metástasis a distancia (hepáticas, óseas)

sensibilidad: 90% especificidad: 71%



LOCALIZACION DE LA LOCALIZACION DE LA RECIDIVARECIDIVA

¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?




Gammagrafía ósea Gammagrafía ósea detecta enf. Ósea

Análogos de somatostatina ( Octreoscan)Análogos de somatostatina ( Octreoscan)

• In In 111111-DPTA-octeotrido -DPTA-octeotrido sensibilidad 37-75%

• Tc Tc 9999-HYNLC-TOC-HYNLC-TOC sensibilidad 80%

especificidad 83%

MIBGMIBG baja sensibilidad (30)baja sensibilidad (30)

Ac. antiCEAAc. antiCEA sensibilidad 80%. sensibilidad 80%.

Relacionado con agresividad del Relacionado con agresividad del tumortumor





DMSA (V)DMSA (V) -sensibilidad 77%-sensibilidad 77%

- especificidad baja- especificidad baja

- falsos positivos en casos de lesiones - falsos positivos en casos de lesiones inflamatorias y inflamatorias y fracturas fracturas





PETPET - poco útil en metástasis hepáticas y - poco útil en metástasis hepáticas y

pulmonares pulmonares - Mayor sensibilidad L-DOPA que 18-- Mayor sensibilidad L-DOPA que 18-

FDGFDG

DMSA DMSA (V)(V)

18-FDG-PET18-FDG-PET

CATETERIZACION VENOSACATETERIZACION VENOSA

• • Facilita la detección de focos ocultosFacilita la detección de focos ocultos

• • Realiza determinaciones de CT en cuello, tórax y Realiza determinaciones de CT en cuello, tórax y abdomenabdomen

• • Compara gradiente: Compara gradiente: suprahepáticas/ vena cava superior

yugular derecha/ yugular izquierda

• • Puede realizarse con CTb y CTpPuede realizarse con CTb y CTp





LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

• • Prueba dPrueba de eleccióne elección para el diagnóstico de para el diagnóstico de metástasismetástasis hepáticashepáticas (Tang.)(Tang.)

Lesiones hepáticas de 1-5 mm son difíciles deLesiones hepáticas de 1-5 mm son difíciles de

diagnosticar por TAC, RMN....diagnosticar por TAC, RMN....

• • Puede usarse:Puede usarse:

- rutinariamente si - rutinariamente si CT CT (Moley)(Moley)

- si reintervención - si reintervención

- si estudios de localización cervico-- si estudios de localización cervico-mediastínicosmediastínicos

negativos y negativos y CTCT




EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE PRUEBAS DE

IMAGEN NEGATIVAS IMAGEN NEGATIVAS



INDICACIÓN INDICACIÓN QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA

CIRUGÍA INICIAL

INCOMPLETA O INADECUADA

REINTERVENCION Y COMPLETAR CIRUGÍA

EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE PRUEBAS DE

IMAGEN NEGATIVAS IMAGEN NEGATIVAS

Tissell. Surgery 1999; Dralle. Chirurg. Tissell. Surgery 1999; Dralle. Chirurg. 19961996

Buhr. Surgery 1995Buhr. Surgery 1995

Tasas de curación 14-3Tasas de curación 14-300%%

Solamente 15- 36% de los cirujanos aconsejan la reintervención cervical y Solamente 15- 36% de los cirujanos aconsejan la reintervención cervical y

mediastíca sistemáticamediastíca sistemática

¿Elevado índice de complicaciones?¿Elevado índice de complicaciones?



INDICACIÓN INDICACIÓN QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA

REPETIR ESTUDIOS EN UN AÑO

CIRUGÍA INICIAL COMPLETA

EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT<150) Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT<150) Y ALGUNA ALGUNA

PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A

DISTANCIADISTANCIA

REINTERVENCIREINTERVENCIÓNÓN

Esperar Esperar



INDICACIÓN QUIRÚRGICAINDICACIÓN QUIRÚRGICA

EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT>150) Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT>150) Y ALGUNA ALGUNA

PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A

DISTANCIADISTANCIA

REINTERVENCIREINTERVENCIÓNÓN




Moley . Surg. Clin North Am. 1997, 1998Gimm y Dralle.Surgery 1997

MICRODISECCIÓN MICRODISECCIÓN

CERVICO-MEDIASTÍNICACERVICO-MEDIASTÍNICATasas de curación 35-38%Tasas de curación 35-38%

CT>50%CT>50% 35% 35%

EN PACIENTES CON ENFERMEDAD SINTOMATICAEN PACIENTES CON ENFERMEDAD SINTOMATICA

* Chen H. y cols. Ann. Surg. 1998

- 21 reintervenciones paliativas- 21 reintervenciones paliativas RESULTADOS: - disminución de los sRESULTADOS: - disminución de los sííntomasntomas

- supervivencia 8.2 años (sin cirugía 23 meses)- supervivencia 8.2 años (sin cirugía 23 meses) - baja morbilidad y nula mortalidad - baja morbilidad y nula mortalidad

* Moley et al. Ann.Surg. 1997

CIRUGÍA. Incluso en CIRUGÍA. Incluso en estadio IVestadio IV

(cirugía paliativa)




ABORDAJE MEDIASTÍNICOABORDAJE MEDIASTÍNICO

• • No hay información que lo justifique de maneraNo hay información que lo justifique de manera

habitual en enfermedad recurrentehabitual en enfermedad recurrente ( Van Heerden)

• • 50-60% de los cirujanos aconsejan este abordaje50-60% de los cirujanos aconsejan este abordaje

cuando alguna prueba de imagen es positivacuando alguna prueba de imagen es positiva

(cuestionario de consenso para CMT)




1.1. II-131-131 No indicadoNo indicado

2. RADIOTERAPIA EXTERNA2. RADIOTERAPIA EXTERNA

- paliativo en metástasis óseas y lesiones no- paliativo en metástasis óseas y lesiones no

resecablesresecables (Brisekly, Pacini)..

3. QUIMIOTERAPIA (3. QUIMIOTERAPIA (ADRIAMICINA, VINCRISTINA, DACARBAZINA Y ADRIAMICINA, VINCRISTINA, DACARBAZINA Y

CICLOFOSFAMIDACICLOFOSFAMIDA))

- pobre respuesta- pobre respuesta

4. RADIOINMUNOTERAPIA (anticuerpos anti-CEA) 4. RADIOINMUNOTERAPIA (anticuerpos anti-CEA)

- mieloblásticatóxica- mieloblásticatóxica

5. ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA5. ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA

- mejora la clínica y puede - mejora la clínica y puede niveles de CT niveles de CT



OTROS OTROS TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

44 (25.1%) 44 (25.1%) CMT recidivadosCMT recidivados de 175 CMT estudiados de 175 CMT estudiados

seguimiento medio de 9.9 años (2-21)seguimiento medio de 9.9 años (2-21)



EDAD media EDAD media 38.7 años (8-70)38.7 años (8-70)

FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN

Esporádicos 23 (51.3%)

Familiares 21 (48.7%)

20 MEN 2A

1 MEN 2B




TÉCNICA QUIRÚRGICA TÉCNICA QUIRÚRGICA

- Tiroidectomía total (TT) 19 (43.6%)

- TT más vaciamiento central (VC) 10 (23.1%)

- TT más VC y yugular ipsilateral 11 (25.6%)

- TT más VC y yugular bilateral 3 (7.7%)

DATOS HISTOLÓGICO DATOS HISTOLÓGICO

- Tamaño medio 3.34 cm. (0.3-10 cm)

- Multicéntricos 31 (71.8%)

- Bilaterales 29 (66.7%)




TMNTMN

- Estadio I 3 (7.7%)

- Estadio II 21 (46.1%)

- Estadio III 18 (43.6%)

- Estadio IV 1 (2.6%)




RECIDIVA ANALÍTICARECIDIVA ANALÍTICA 17 17 (38.7%)(38.7%)

(pruebas de imagen negativas)(pruebas de imagen negativas)

RECIDIVA ANALÍTICARECIDIVA ANALÍTICA 27 27 (61.3%)(61.3%)

CON IMAGEN POSITIVACON IMAGEN POSITIVA




LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA

- Cervical 27

(61.3%)

- Mediastínica 12 (30.7%)

- Hepática 8 (20.5%)

- Ósea 7 (17.9%)

- Cerebral 1 (2.5%)




SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN IMAGEN

- Ecografía 78.6%

- TAC cervical 53.6%

- RMN 60.2%




REINTERVENCIONES REINTERVENCIONES 27 27

pacientespacientes- Exploración cervicalExploración cervical 2727- EsternotomíaEsternotomía 4 4- Laparoscopia Laparoscopia 2727- Resección de metástasis hepáticasResección de metástasis hepáticas 22

Nº medio de REINTERVENCIONESNº medio de REINTERVENCIONES 1.7 (1-1.7 (1-5)5)

Tiempo medio de recidivaTiempo medio de recidiva 1.9 1.9 añosaños




RESPUESTA AL TRATAMIENTO RESPUESTA AL TRATAMIENTO

QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

Normalización de los valores de CTNormalización de los valores de CT 11 11

(41%)(41%)

Disminución de los valores de CT>50%Disminución de los valores de CT>50% 12 12

(45.5%)(45.5%)

Disminución de los valores de CT<50%Disminución de los valores de CT<50% 4 4

(13.6%)(13.6%)

TASA DE CURACIÓN TASA DE CURACIÓN

23.1%23.1%

TASA DE MORTALIDADTASA DE MORTALIDAD

18.2% 18.2%




16 CMT RECIDIVADOS de16 CMT RECIDIVADOS de 175 pacientes intervenidos de CMT 175 pacientes intervenidos de CMT

- Recidiva analítica - Recidiva analítica (elevación de CT)(elevación de CT)

- Pruebas de imagen - Pruebas de imagen (TAC/RMN y ecografía) (TAC/RMN y ecografía) negativasnegativas


Gammagrafía con Tc-99m DMSA (V)/18-FDG-PET/CT /Gammagrafía con Tc-99m DMSA (V)/18-FDG-PET/CT /

In-11- OcteotridoIn-11- Octeotrido

DMSA (V)DMSA (V) 18-FDG-PET18-FDG-PET OCTEOTRIDOOCTEOTRIDO

POSITIVOPOSITIVO 62.5% 62.5% 18.8%18.8% 0%0%

LOCALIZACIONLOCALIZACION

cervicalcervical

hepaticahepatica

pulmonarpulmonar

oseaosea

88

11

22

11

11

11

11

11

PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO José M. Rodriguez González Unidad de Cirugia...

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