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Tiempos Operatorios

Metodologia consistente en el ordenamiento de las maniobras necesarias para la preparacion cavitaria cumpliendo con los requisitos bologicos, mecanicos y esteticos indispensables.

Objetivos

Obtener la forma prevista con una secuencia logica, facil de memorizar y sin interferencias.

Evitar la repeticion o superposicion de maniobras mediante la ejecucion de cada uno de ellos en su totalidad.

Reducir el minimo de instrumentos que se utilizen

Completar la preparacion en el menor tiempo posible sin poner en riesgo la biología del diente.

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Orden General de los Procedimientos segun Black

Forma de Contorno - Define el area de superficie del diente a ser incluida en la preparacion cavitaria

Forma de Resistencia - Caracteristica dada a la cavidad para que las estructuras remanentes y la restauracion sean capaces de resistir las fuerzas masticatorias.

Forma de Retencion - Forma dada a la cavidad para tornarla capaz de retener la restauracion, evitando su dezplazamiento

Forma de Conveniencia - Etapa que persigue posibilitar la instrumentacion adecuada de la preparacion de la cavidad e insercion del material restaurador.

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Orden General de los Procedimientos segun Black

Remocion de la Dentina Cariada- Procedimiento para remover toda la dentina cariada que permanece luego de las fases previas de la preparacion.

Acabado de las Paredes de Esmalte - Consiste en la remocion de los prismas de esmalte sin soporte, por el alisado de las paredes de esmalte de la cavidad, o en la preparacion adecuada del angulo cavosuperficial.

Limpieza de la Cavidad - Remocion de particulas remanentes de la preparacion cavitaria, posibilitando la colocacion del material restaurador en una cavidad completamente limpia.

Proteccion Pulpar - Una vez eliminados los tejidos deficientes se procede por ordenamiento logico, a proteger los tejidos dentarios remanentes, lo que significa en esencia la proteccion dentino pulpar.

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I. Maniobras Previas

Metodologia que consiste en el orden de las maniobras necesarias para las preparaciones dentarias que cumple con los requisitos biologicos, mecanicos, esteticos y preventivos.

Historia clinica, diagnostico y pronostico del caso

Prueba de vitalidad, radiografias, transluminacion

Analisis funcional de la oclusion y determinacion de la direccion de las fuerzas masticatorias

Correccion de cuspides del diente o su antagonista

Observar forma, tamaňo, ubicacion de la relacion de contacto, troneras o espacios interdentarios

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Maniobras Previas

Observacion del nivel y de la condicion de los tejidos del periodonto

Observacion de la movilidad del diente

Detartraje y eliminacion de placa

Anestesia y preparacion del campo

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II. Apertura

Consiste en crear o ampliar la brecha que permita el acceso a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlos.

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III. Conformacion

Comprende los siguientes objetivos:

• Contorno cavitario preeliminar que permita la total eliminacion de los tejidos lesionados y cumpla con ciertos requisitos esenciales.

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III. Conformacion

Resistencia que permita soportar las fuerzas masticatorias y evitar el desplazamiento del material sin peligro de fractura dentaria. Depende de varios factores:

• Paredes de esmalte

• Tamaňo de la preparacion

• Inclinacion de paredes y angulo cavo

• Influencia de la topografia dentaria

• Angulos diedros internos

• Pisos cavitarios

• Paredes debilitadas

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III. Conformacion

Profundidad que permita eliminar los tejidos deficientes e insertar el material de restauracion sin debilitar ni daňar el diente. Sus factores primarios deben ser:

• Piso cavitario debe hallarse en dentina (Nivel minimo)

• Debe estar apoyado en tejido sano

• No debe debilitar la pared pulpar (Nivel maximo)

Los factores secundarios seran:

• Una profundidad mayor incrementa la retencion

• Se incrementa el volumen de la restauracion

y su resistencia a la fractura.

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III. Conformacion

Conveniencia que permita buena instrumentacion de las partes menos accesibles de la cavidad o faciliten la posterior obturacion. Pueden ser:

• Inclinacion de paredes

• Modificacion de angulos diedros

• Cortes de tejido dentario

• Ruptura de bordes rebordes marginales

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III. Conformacion

Extension final definitiva de la cavidad con ubicacion de los bordes cavitarios en zonas mas adecuadas por motivos mecanicos, esteticos o funcionales. Para determinarse se consideran los siguientes factores:

• Por cierre marginal

• Por Instrumentacion

• Por higiene

• Preventiva

• Por resistencia

• Por estetica

• Por conveniencia

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IV. Extirpacion de Tejidos Deficientes

Dentina Cariada• Cambio e color• Dureza• Olor• Tincion• Diferenciacion

Tejido deficientes cariados• Fresa redondas• Instrumental de mano• Sustancias quimicas

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V. Proteccion Dentino Pulpar

Involucra todas las tecnicas, maniobras, sustancias y materiales utilizados en una preparacion dentaria y su restauracion que tienden a proteger la vitalidad del organo pulpar.

Las respuestas de la pulpa ante las preparaciones dentarias pueden ser:

- Desplazamiento de la capa odontoblastica

- Inflamacion pulpar

Las causas del daño pulpar son:

- Irritantes Fisicos

- Irritantes Quimicos

- Irritantes Bacterianos

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Irritantes Fisicos

Calor Friccional – (Preparacion cavitaria, Pulido, Velocidad)

Desecamiento de la dentina – (Calor friccional, Aire, Farmacos)

Profundidad excesiva de la preparacion – (2mm. Sin daño, 1.5 modificaciones de la capa odontoblastica, 0.5 quemadura pulpar)

Presion de condensado – (Inflamacion pulpar)

Contraccion de polimerizacion – (Separacion, filtracion)

Trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros – (Calcificacion intrapulpar, pulpitis, necrosis)

Anclajes dentinarios – (Exposicion pulpar, microfracturas)

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Irritantes Quimicos

Antisepticos y Limpiadores cavitarios

• Acido citrico, hipoclorito de sodio

Acidos, Primers y Adhesivos

• Eliminacion del barrillo dentinario

Materiales de proteccion y restauracion

• OZE, irritante, reaccion alergica

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Irritantes Bacterianos

Restos de tejido cariado

• Dentina, Uso de reveladores de caries

No eliminacion de barrillo dentinario

• Reproduccion de bacterias, uso de sustancias para inhibir el crecimiento

Filtracion Marginal

• Sensibilidad, contraccion de polimerizacion, cambios dimensionales

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Selladores Dentinarios

• Recubrimiento de pocos micrones de espesor

• Aislamiento quimico y electrico (No termico)

• Sellado de la superficie dentaria

• Barrera antibacteriana y antitoxinas

• Reducir la sensibilidad dentinaria (Sellado)

• Reducir el galvanismo bucal

• Reducir la filtracion marginal (bloqueo de terminaciones de tubulos dentinarios en paredes)

• Impedir la penetracion de iones pigmentados

• Barnices

• Adhesivos

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A. Barnices

Solucion de resina natural (Copal) o sintetica (Poliamida o Poliestireno) en un solvente (Acetona, Cloroformo, Eter) que al evaporarse dejan una capa delgada de resina

No forman una capa uniforme (Aplicar 2 capas)

Debe usarse de forma fluida

Reductor de filtracion marginal en amalgama

Aislante quimico, electrico pero no termico

Previene la decoloracion del ciente

No compatible debajo de restauraciones esteticas, ablandan la porcion del material con el que entran en contacto.

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B. Sistemas Adhesivos

Pueden usarse bajo restauraciones plasticas y rigidas

En restauarciones de amalgama producen mejor sellado y reduccion de la filtracion marginal que los barnices convencionales

Reducen la sensibilidad postoperatoria

Pueden ser de Autocurado, Fotocurado o Dual.

Bajo amalgama debe ser de autocurado o dual, condensacion rapida para producirse la adhesion

• Ventajas

• Disminucion de retenciones adicionales, refuerzo en parte de la estructura dentaria

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B. Sistemas Adhesivos

• Desventajas

• Mayor costo, aplicacion lleva mas tiempo, incorporacion de adhesivo a amalgama podria debilitar la restauracion.

• Tecnica de aplicacion varia segun fabricante y restauracion bajo la cual se coloca.

Por la combinacion de componentes segun el tipo de adhesivo, se deben:

• Conocer las caracteristicas perfectamente,

• Respetar sus instrucciones, y

• No mezclar diferentes marcas comerciales.

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Forros Cavitarios

• Recubrimientos que se colocan en espesores que no superan los 0.5 mm (Liners)

• Barrera antibacteriana y antitoxinas ante la filtracion marginal

• Reductor de la sensibilidad dentinaria, aislante quimico y electrico, reductor del galvanismo

• Pueden liberar fluor (accion preventiva) o ser bacteriostatico e inductor de la formacion de dentina de reparacion (accion terapeutica)

• Pueden ser cementos o resinas de endurecimiento quimico, fisico o dual, o productos que forman una capa por evaporacion del solvente.

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1. Hidroxido de Calcio Fraguable

Posee elevada alcalinidad, germicida, bacteriostatico

Manipulacion simple, endurecimiento rapido

Soluble, rigidez reducida, poca resistencia comprensiva, traccional y no es adhesivo

Se ablanda, desintegra con facilidad ante filtracion marginal

Uso limitado en pequenas areas profundas, debe ser complementado con otro material de propiedades fisicas superiores como el Ionomero de Vidrio

Tambien existen cementos fotopolimerizables.

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2. Cemento de Ionomero de Vidrio3. Materiales Fotopolimerizables con resinas

y otros componentes

Los cementos de Ionomero de Vidrio pueden actuar como forro o como base segun el espesor en que se coloque.

Los materiales fotopolimerizables pueden contener calcio y fluoruros pero no se consideran ionomeros.

Son materiales resinosos polimerizables, de manipulacion sencilla para ser usados debajo de restauraciones esteticas con poca liberacion de fluor y adhesion a la dentina.

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Bases Cavitarias

Cementos o resinas de endurecimiento quimico, fisico o dual que se colocan en espesores superiores a 1 mm.

Por tener mayor espesor que los forros, proveen aislamiento termico, quimico y electrico.

Actuan como sustituto de la dentina

Aumentan la rigidez del piso cavitario

Rellenan socavados, refuerzan estructuras debilitadas

Dan el optimismo espesor al material de restauracion (disminuyen el volumen)

Reconstruccion de muňones dentarios

Induccion de reaccion reparadora pulpar

Barrera antibacteriana y antitoxinas

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1. Cemento de Ionomero de Vidrio

El que mas se acerca al ideal, se adhiere al tejido dentario y al composite sin necesidad de grabado.

No irrita la pulpa si es bien manipulado

Liberacion de fluoruros, baja solubilidad y contraccion

Buenas propiedades mecanicas (modulo elastico y coeficiente de expansion termica semejante a la dentina)

Endurecimiento rapido, radiopacidad

Facil manipulacion

Puede venir en diferentes presentaciones, Convencionales (Polvo/Liquido, Polvo/Agua), Modificados por Resinas

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2. Otras Bases Cavitarias

Fosfato de Zinc – Usado durante aňos como base cavitaria, excelente propiedades mecanicas, pero no libera fluor ni es adhesivo.

Cemento de Policarboxilato – Es adhesivo, no libera fluor, manipulacion complicada.

Oxido de Zinc y Eugenol y otros Productos Modificados – Irritantes pulpares en preparaciones profundas, propiedades mecanicas inferiores, incompatible a los ionomeros o restauaciones adhesivas (Eugenol interfiere con la polimerizacion)

• Contraindicado como base, usado para inactivar caries por su accion antibacteriana, baja solubilidad y contraccion, puede producir buen sellado provisorio.

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Seleccion del Material de Proteccion Dentino Pulpar

Diagnostico Pulpar – Clinico, Radiografico Preoperatorio

Permeabilidad dentaria – A mayor permeabilidad,mas vias de entrada de elementos irritativos a la pulpa, se relaciona en forma directa con la profundidad de la preparacion.

Edad del Paciente – Tamaňo de la pulpa, espesor de la dentina remanente.

Profundidad de la preparacion – debilitamiento del piso cavitario, flexion durante la condensacion del material, masticacion, transmitiendo presiones a la pulpa.

Material de Restauracion – Ionomero no rewuiere ningun material, Amalgama no es adhesiva, requiere sellador dentinario

Oclusion – Zonas activas de oclusion requieren bases rigidas.

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Aplicacion Clinica de los Materiales de Proteccion Dentino Pulpar

Accion Requerida

Reduccion de la Filtracion Marginal

Aislante Quimico y Electrico

Aislante Termico

Bacteriostatica y Germicida, Induccion de Reparacion Pulpar

Liberacion de Fluoruros

Suplemento Mecanico (Refuerzo, Relleno)

Material Indicado

Sellador Dentinario

Sellador, Forro o Base

Base Cavitaria

Forro de Hidroxido de Calcio

Forro o Base de Ionomero

Base de Ionomero de Vidrio

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VI. Retencion o Anclaje

Se debe dar a la preparacion para impedir el desplazamiento o la caida del material de obturacion por la accion de las fuerzas que se ejercen sobre los dientes (Masticatorias, adhesivas, cambios dimensionales, ciclos termicos, etc.)

Es la condicion que presenta una preparacion de anular o absorber las fuerzas ejercidas directamente sobre el material de obturacion sin que este se desplace de su posicion inicial

Forma de anclaje es la que se debe dar a la preparacion para lograr la estabilidad de la restauracion utilizando principalmente la friccion, mediante la combinacion adecuada de superficies dentarias que se oponen entre si, en forma de cajas, extensiones oclusales, escalones, complementadas con surcos, rieleras, hoyos y otros recursos (elementos accesorios).

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Tipos de Retenciones

Falsa escuadra – Cuando faltan dos paredes laterales (forma geometrica tridimensional, cubo, piramide, prisma), si las paredes forman con el piso angulos agudos.

Mortaja – (Machimbre) Cola de milano, caja oclusal, caja lingual, evita la separacion de ariba a abajo.

Socavados – Excavasiones ubicadas generalmente a nivel del piso cavitario para impedir la extruccion del material.(Angulos definidos o redondeados)

Friccion – Aumenta con el incremento de la superficie de contacto y el paralelismo de las paredes.

Adhesion – Fenomeno en el que intervienen fuerzas de atraccion molecular y atomicas, cargas electricas, valencias y otros factores.

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Tipos de Retenciones

Traba mecanica – Aplica a los principios de falsa escuadra, socavados y friccion, (tornillo, tuerca, cemento)

Microporos – Produccion de la disolucion de los prismas de manera selectiva, con la creacion de microporos en su interior.

Elementos Adicionales – Alambres, alfileres y tornillos se pueden fijar a las paredes dentarias para aumentar la estabilidad de un bloque obturador.

Compresion - Aprovechando las condiciones de resilencia y elasticidad de la dentina, una restauracion puede aumentar su estabilidad.

Profundidad – A mayor profundidad mayor retencion, pueden tallarse hoyos en una profundidad para aumentar el anclaje y la retencion de un bloque obturante.

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VII. Terminacion de las Paredes

Denominado antiguamente biselado

Se debe proceder a rectificar las paredes cavitarias

Alisar las paredes de esmalte a nivel del angulo cavo, y

Efectuar un bisel cuando la naturaleza del material de obturacion que se ha de utilizar asi lo exija

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VIII. Limpieza

Se debe realizar varias veces durante las maniobras de preparacion cavitaria y en dos momentos importantes,

• Antes de la Proteccion Dentino Pulpar, y

• Antes de la obturacion definitiva.

Eliminaremos el barrillo dentinario que no es mas que el polvillo dentario generado durante la preparacion constituido por particulas del esmalte, la dentina o el cemento cuando se hace el corte de los tejidos duros.

Los elementos mas utilizados son, agua, soluciones hidroalcoholicas, detergentes.