Princípios do uso racional dos antimicrobianos

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVAMÓDULO: INFECTOLOGIA

Prof.: Estevão Urbano Silva

Antibioticoterapia empírica

DefiniçãoÉ um conjunto de princípios lógicos que baseiam-se no

conhecimento das características clínicas,

epidemiológicas e bacteriológicas de um determinado

paciente, que tem por objetivo identificar situações

propícias para o uso dos antimicrobianos, bem como

garantir sua prescrição adequada e isenta de riscos

para os indivíduos infectados.

Antibioticoterapia empírica

Perspectivas históricas da antibioticoterapia

• Antibioticoterapia tal como a conhecemos é um fato recente na historia da medicina

• A era pré-antibiótica trazia consigo um permanente temor das infecções severas e um sentimento de vulnerabilidade enorme

• Neste contexto surge na década de 40 a antibioticoterapia moderna com grande impacto no imaginário popular como perspectiva de drogas salvadoras e milagrosas

• Cria-se ai o mito da antibioticoterapia como panacéia

Era pré antibiótica versus era antibiótica

• O impacto da transição da era pré-antibiótica para a era antibiótica deve ter sido avassalador

• De ausência de terapia efetiva para terapia essencialmente eficaz

• Como área terapêutica eficaz carreia consigo o vigor comercial e político que impulsionam o processo renovador da sua eficiência , expandindo esta em seus limites e mantendo-a atualizada

Contraponto• Tem havido uso adequado dos antibióticos?• Estão os médicos preparados para pratica apropriada da

antibioticoterapia?• É possível racionalizar o uso dos antibióticos?• Pergunta-se:até que ponto este processo de eficácia será mantido

integro?• 50% das prescrições de antibióticos tem sido tidas como inadequadas

ou desnecessárias e 10% dos pacientes com diagnósticos adequados de infecção não necessitam de antibióticos

• O médico do século 21 tem que continuamente fazer escolhas de antibioticoterapias clinicamente eficazes , seguras e com adequado custo-benefício.

Antibióticos disponíveis

1 818

3545

60

110

200

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

antibióticos

19391949195919691979198519952001

Questões a serem respondidas antes do inicio da antibioticoterapia

1 O antibiótico está indicado?

2 Espécimes apropriados foram obtidos , examinados e cultivados?

3 Qual é o microorganismo mais provável?

4 Se vários antibióticos estão disponíveis , qual o mais apropriado?

5 Está indicada uma associação de antibióticos?

6 Existem fatores do hospedeiro importantes?

7 Qual a melhor via de administração?

8 Qual a dose apropriada?

9 Irá a terapia inicial necessitar modificação após resultados de cultura ?

10 Qual a duração ótima da terapia e o desenvolvimento de resistência poderá ocorrer no decurso do tratamento?

11 Você está inserido num contexto institucional?

Está a antibioticoterapia indicada?

• Existe uma infecção bacteriana óbvia?– Há alguma infecção localizada identificada?

• Pneumonia• Infecção do trato urinário• Infecção de pele e partes moles• Faringite purulenta• Enterocolite aguda bacteriana• Ou outra infecção focal obvia

– Há risco de vida por numa possível infecção bacteriana?

– Existe evidencia de sepse com ou sem infecção focal?

1

• A não prescrição do antibiótico pode resultar na disfunção permanente ou morte do paciente?– Sepse clínica

• Sepse com foco• Sepse sem foco

– Sepse com rash– Infecções focais graves

• Meningites• Celulites faciais e retro-orbitárias• Fasciite necrozante e outras infecções graves de partes moles

– Celulites e miosites piogenicas (necrozantes)• Abscessos viscerais• Endocardite aguda• Pneumonias graves

– Pneumonia pneumococica e por Legionella– Pneumonia estafilocócica– Pneumonia por P. carinii

• Endoftalmites

• O antibiótico como medicamento de urgência

Ceftriaxona c/ ou s/ ampicilina

Cefalosporina 3ª + metronidazol

  

 

 

Síndrome da pele escaldada e

choque tóxico estafilocócico

Fasciite necrozante

Pneumonia grave

Cefalosporina 1ª ou oxacilina ou ampicilina/sulbactan

Clindamicina + penicilina

Cefalosporina de 3ª +

macrolideo

• A não prescrição do antibiótico pode resultar na disfunção permanente ou morte do paciente?

– Infecções específicas (que podem evoluir para formas mais severas se não tratadas no seu momento adequado)

– Rickettsioses R. rickettsii– Peste– Antrax – Meningococcemia– Tularemia– Leptospirose– Febre tifóide

• O antibiótico como medicamento de Urgência

  

 

 

Febre maculosaantraxmeningococcemia

Tularemia peste

A prescrição do antibiótico pode ser feita sem confirmação adicional em regime urgente?

• Febre ou Suspeita de infecção em pacientes especiais

– Neutropenia febril

– Idoso

– Recém nato

– Imunodeficientes

• O antibiótico como medicamento de urgência

Principais situações de uso desnecessário de antibiótico

• Infecções virais

• Quadros febris não infecciosos em crianças

• Influenza, hepatite A e dengue em adultos

• Sinusites crônicas assintomáticas ( raramente

associadas com febre) descobertas por acaso em

pacientes febris

• Pacientes com febre prolongada e FOI – uma condição

que tecnicamente requer diagnóstico e não terapia a

priori

Duas situações opostas?• Antibiótico prescrito desnecessariamente

• Por erro de diagnóstico• Por prática defensiva• Por pressão de outrem• Por desinformação• Por informação inadequada• Por pressa• Por excessiva confiança no medicamento

xSemmelweiss para Hahnemann: tratar doenças com doses tão baixas de medicamentos é o mesmo que não tratar, com que o que concordo posto que a maioria das doenças

cura espontaneamente!

Alliance for the Prudent Use of Antibiotics

• Bacterioscopia– Útil e prática, exige laboratorista experiente

• Culturas com subsequente antibiograma• Outros testes

– PCR– Inoculação em animais– Pesquisa de antígenos– Sorologias (anticorpos)

Muito importante colher materiais antes da primeira dose do antibiótico pois mesmo baixas concentrações de antibióticos podem afetar o crescimento microbianoUso de PABA, penicilinase e outros neutralizadores de antibióticos tem resultados apenas modestos

2 Espécimes clinico foram colhidos antes do inicio da antibioticoterapia?

colha a amostra corretamanuseie corretamenteidentifique corretamentetransporte e estocagem

apropriados

amostra

Com coloração: gram e ZiehlSem coloração potassa , direto

microscopia

corar descorar

contracorar

Identificação por bioquímica ou sorologia

Em discos e frascos

cultura

sensibilidade Por difusão em disco , ou

diluições

Considere a necessidade de meios especiais (ex. anaeróbios) e tempo de observação da amostra (ex. indolentes) diferenciados

O acompanhamento das culturas é fundamental

Infecções da comunidade: Gravidade clinica Suspeita de resistência bacteriana Imunosupressão grave

Infecções hospitalares:Sempre que possível

Quando solicitar culturas?

Quais são os microorganismos mais prováveis como causa da infecção?

• Exames preliminares, especialmente a bacterioscopia,

poderão dar pistas valiosas

• Tabela a parte lista os principais microrganismos mais

prevalentemente associados aos respectivos quadros

infecciosos e terapias de escolha

3

CVC- S aureus(MRSA)

S. epidermidis

ITU – BGN E. coli

Pneumonia comunitária-S. pneumoniae; M. pneumoniae

Pneumonia nosocomial- BGN P. aeruginosa ; MRSAIntra –abdominal

Ex diverticuliteBGN e anaeróbios

Enterococos

glicopeptídeo

Ampicilina + aminoglicosídeo +

clindamicina

gatifloxacinaCefepime+

vancomicina

Fluoroquinolona

ceftriaxona

Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?

• Existe alergia a antibióticos?

• Haverá penetração adequada do antibiótico? (SNC, próstata, humor vítreo).

• Há possibilidade de efeitos colaterais?

• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?

• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?

• Qual o impacto do custo?

4

Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?

• Existe alergia a antibióticos?– Mais comuns penicilina e sulfas

• Haverá penetração adequada do antibiótico? O pH do foco influenciará a eficácia do antibiótico?– Clindamicina,cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações,aminoglicosídeos- não penetram no SNC– pH baixo prejudica efeito dos aminoglicosídeos – limita seu efeito no pulmão e abscessos

• Há possibilidade de efeitos colaterais?– Campo bastante vasto– Cloranfenicol – aplasia de medula óssea – 1-25.000 casos– Tetraciclina – efeito em dentes limita seu uso na gravidez e em crianças < 8 anos– Fluoroquinolonas – alegado efeito degenerativo sobre cartilagens limita seu uso em pré-púberes e

gestantes- fotosensibilidade- agressão hepática– Vancomicina – quadro multisistêmico denominado síndrome do homem vermelho– Certos antibióticos como cefalosporinas de 2ª e 3ª ou clindamicina – colite por Clostridium

difficile– Carbapenens propiciam infecções fúngicas– Em geral são medicamentos muito seguros

Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?

• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?– Bactericidas dependem menos de fatores do hospedeiro

• De indicação em neutropênicos e imunosuprimidos• Indicados quando há infecção em local de pouca atuação das defesas-

endocardite• Em infecções menores estas diferenças são irrelevantes mas em

infecções graves deve-se preferir os bactericidas

• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?– Terapia empírica- amplo espectro- maior impacto sobre a flora– Situações especificas ou antibiograma disponível- espectro

estreito-menor impacto sobre a flora• Qual o impacto do custo?

Qual a melhor escolha, qual a farmacocinética / farmacodinâmica?

• A antibioticoterapia progrediu da era “guerra dos MICs” aonde a superioridade da droga seria ditada pela ação antimicrobiana com o menor MIC para a era das “relações farmacocinéticas/farmacodinâmicas”. Hoje sabemos que que o balanço entre fatores do hospedeiro e a droga determinarão o resultado final e são melhores preditores que testes in vitro.

• Considerações farmacocinéticas tem ajudado a otimizar doses baseado no entendimento da cinética do efeito letal do antibiótico concentração/tempo dependentes

• Farmacodinâmica também leva em conta o efeito pós-antibiótico na inibição da bactéria quando não existem níveis terapêuticos de antibióticos.

• Este efeito explica como os antibióticos são eficazes quando concentrações caem a níveis abaixo do MIC entre uma dose e outra

Solução brilhante

e clara

GrandeCaixa Preta

Molécula ideal

Cura dopaciente

Química Microbiologia PK/PD Terapia

Molécula ideal

Solução brilhante

e clara

Cura dopaciente

Molécula ideal

Solução brilhante

e claraCura dopaciente

Dosagem e

eliminação

Concentração sérica

variando ao longo do tempo

Concentração em tecido não alvo

Concentração no sítio

de infecção

Farmacodinâmica.... Efeitotóxico

mínima

Efeito terapêutic

o

Máxima

Farmacocinética....

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

concentraçao

Area sob a curva

Tempo acima do MIC

pico

Período inativo

> MIC

Medindo o MIC e o tempo que o antibiótico está acima deste nível a quantidade total de antibiótico absorvido em 24h “ area under the curve” [AUC]-24), poder-se-a prever a eficácia do tratamento. Por exemplo quando a taxa AUC-24:MIC é > que 125, a eficácia das fluoroquinolonas é particularmente boa.

Beta lactâmicosOxazolidinonasClindamicinaMacrolideosGlicopeptídeosTetraciclinasAzitromicina

Estreptograminas Doses dadaspara manter

acima do MICIntervalosfrequentes

Ação do antibiótico

Parede celular

RNA,DNA,ou síntese protéica

Efeito tempo-dependente

Efeito concentração-dependente

Doses dadasaltas doses e

intervalosdistantes

Controle da

infecção

AminoglicosídeosFluoroquinolonas

Cetolideos

Pela duração da AUC

Existem fatores do hospedeiro importantes?

• Deficiência de G6PD limita o uso de certos antibióticos• Sulfonamidas - hemólise

• Gravidez e lactação• Riscos – toxidez materna,teratogenicidade , desenvolvimento alterado• Antibióticos seguros na gravidez

» Penicilinas exceto a ticarcilina; cefalosporinas; eritromicina base e aztreonam• Antibióticos usados com cuidado

» Aminoglicosídeos; vancomicina; clindamicina; imipenem cilastatina; e TMP• Antibióticos contra-indicados

» Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; SMTTMP;estolato de eritromicina- ticarcilina

» Metronidazol - carcinogênese? // sulfonamidas 3º trimestre• Antibióticos no leite materno

» Em que pese que nenhum efeito tóxico provavelvelme abaterá sobre o filho, alguns antibióticos devem ser evitados: Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; sulfonamidas; metronidazol

5

Existem fatores do hospedeiro importantes?

• Função renal• Nefrotoxicicidade adicional• Ajuste de doses

• Função hepática• Hepatotoxicidade adicional• Aumento de nefrotoxicidade

– Aminoglicosídeo– Beta lactâmico - leucopenia

• Ajuste de doses• Imunidade humoral e celular

– Usar bactericidas

• Presença de próteses• Retirar a prótese• Endocardite de Prótese valvar

Requerem monitorização de níveis séricos da droga

e de creatinina a cada 2 dias

Monitorização datoxicidade mais difícil

(140-idade) X peso72X creatinina sérica

Mulher 85% insuf hepática 50%

Principais vias de excreção de alguns antibióticos

Renal HepáticaAminoglicosídeos Clindamicina

Aztreonam CloranfenicolCefalosporinas Cefoperazona

Imipenem DoxiciclinaFluoroquinolonas* Eritromicina

Penicilinas e derivados MetronidazolTrimetropim NafcilinaTetraciclina Rifampcina

Vancomicina sulfametoxazol

É necessária a associação de antibióticos?

• Indicações correntes• Multiplicidade de microorganismos provável

– Sepse abdominal e infecções pélvicas (clindamicina ou metronidazol +cefalosporina ou aminoglicosídeo- com sem ampicilina)

– Novos antibióticos já em associações pré definidas (piperacilina-tazobactan) ou de espectro mais amplo (cefoxitina; imipenem-cilastatina) podem ser alternativas adequadas

• Busca de sinergismo (um AB > grandemente a ação do outro) - Infecçoes moderadas a severas por enterococo, pseudomonas (?),

acinetobacter (?), KPC (?)- Qualquer infecçao em prótese(sempre incluir rifampicina)

– Inibição seriada do crescimento microbiano: SMT/TMP– Um antibiótico favorece a penetração do outro: penicilina e

aminoglicosídeo• Impedir ou limitar o surgimento de resistência

– QT anti tuberculosa– TARV

6

• Associações mais comuns – Penicilina-gentamicina - Enterococos– Ticarcilina ou piperacilina-aminoglicosídeos- Pseudomonas , Acinetobacter(?)

• Combinações únicas– Imipenem-cilastatina, SMZ/TMP

• Desvantagens dos antibióticos múltiplos– Aumenta a sensibilização e toxidez a drogas– Aumenta o risco de colonização com multirresistentes– Aumentam custos– Dão falso senso de segurança– Há a possibilidade de antagonismo:

• Uma droga interfere na ação da segunda (penicilina-tetraciclina)• Uma droga desreprime função cromossomica de resistência a outra:

– 2 betalactâmicos(cefoxitina; cefamandole ou imipenem-cilastatina é associado a outra cefalosporina ou penicilina de espectro ampliado)

É necessária a associação de antibióticos?

Qual a melhor via de administração?

• Parenteral (Sepse, distúrbios desabsortivos, multirresistência) – Intravenosa mandatória em casos de

hipotensão e quando altos níveis séricos são desejados

• Diabéticos tem < da absorção IM ( usar venoso)– Intramuscular problema da tolerabilidade

• Alguns antibióticos não são absorvidos IM ou causam complicações e dores vancomicina

7

– Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente – assunto controvertido

– CONTÍNUA

Vantagens:Menor irritação e flebiteMaior concentração em

trombos de fibrina- endocardite

Beta-lactâmicos e vancomicina tem melhor

efeito bactericida tempo dependente na infusão contínua

Desvantagens:Poucos estudos em humanos

Lag timeDesconforto-mobilidadeDose múltiplas frequente

tem resultado igual Maior possibilidade de erro

Possibilidade de desenvolver resistência acima do MIC

Qual a melhor via de administração?

– Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente – assunto controvertido

– INTERMITENTE

Vantagens:Controles mais fáceisAminoglicosídeos e fluoroquinolonas

tem melhor efeito bactericida concentração-

dependente

Desvantagens:Mais flebite e irritação

Base para indicar aminoglicosídeos

de 24/24 hSem confirmação

clínica

Qual a melhor via de administração?

Qual a melhor via de administração?

Oral– Básica na seqüência de terapia

abreviar tempo de hospitalização e reduzir custos e desconforto para o paciente

– De escolha em geral para pacientes ambulatoriais-faringites, infecções cutâneas, ITU etc

– Situações especiais• Enterocolites , • Terapia prolongada – TBC osteomielite

etc

“A grande contribuição do milênio foi a constatação que a antibioticoterapia oral pode ser equivalente a venosa em

termos de eficácia e níveis terapêuticos”BA Cunha 2000

Grande impacto farmacoeconômico

“terapia sequencial-switch programs’

clindamicina, metronidazol, levofloxacina, cloranfenicol, TMP-SMX, e linezolida.

Qual a dose adequada?

• Objetivo: usar a menor dose capaz de ser eficaz- com vistas a reduzir toxidez, superinfecção, e custo

• Considerar:

– Dose em neonatos

– Dose em crianças

– Dose em adultos

– Antagonismos, interações e absorção alterada

8

Qual a duração ótima da terapia? • Bem estabelecida

• Relativamente empírica• Não estabelecida

Diagnóstico Duração ConcordânciaMeningite meningocócica 5-10 d Sim

Meningite pneumocócica 10-14 d Sim

Meningite por Haemophilus influenzae B 10-14d Sim

Faringite estreptocócica 10 d Sim

Otite media 7-10d Sim

Sinusite bacteriana 10-18 d Sim

Pneumonia pneumocócica 12 d Não

Pneumonia por BGN 21 d Não

Pneumonia por Mycoplasma 14 d Sim

Pneumonia por Legionella 21 d Sim

Endocardite não protética Strep viridans 28 d Alta

Endocardite não protética Staphylococcus 28-42 d Sim

Peritonite 10-14 d Sim

Artrite séptica 14-21 d +/-

Osteomielite 28 Não

9

Sequenciamento de terapia

(parenteral-oral), quer durante a hospitalização

quer após a alta

Há necessidade de modificar a terapia após o resultado da cultura?

• Questão complexa em nosso meio – Se mexemos em time que está perdendo, mexeremos no que está ganhando?– A) Após antibiograma, preferir espectro estreito ( < risco de colonização e

superinfecção com germes resistentes)– B) Se S. aureus é susceptível a penicilina, preferi-la pois é mais eficaz(?)– C) Se há suspeita de infecção por BGN em geral associa-se um

aminoglicosídeo a outro antibiótico (geralmente betalactâmico- se mais a tarde e cultura revela susceptibilidade a um ou outro , excluir um deles)

– D) Diferenciar nova colonização de nova infecção- a primeira é esperada no curso da antibióticoterapia- o curso clínico de melhora progressiva direciona para colonização em face de nova cultura positiva para germe diferente

– E) Múltiplas culturas negativas iniciais , se apropriadamente colhidas, podem indicar germes específicos, ou mesmos entidades não infecciosas

10

Você está inserido num contexto institucional?

• Políticas de controle de uso de antibióticos são frequentes nos Hospitais modernos

• Objetivos• Melhor controle da resistência microbiana e infecções nosocomiais por germes

multi-R• Estimular aprimoramento continuo sobre este assunto• Manter a eficácia do arsenal terapêutico• Eliminar gastos desnecessários

• Indicar:consultoria; giro de drogas;protocolos de pesquisa• 74 pacientes –100.000 dólares poupados mudança venoso-oral

Julio Ramirez, Sunket Ahkee Switching to Oral Antibiotics: A Cost-Savings Strategy in the Hospitalized Patient Drug Benefit Trends 8(10):20-22,28,34, 1996

11

Causas de fracasso na antibioticoterapia

• Fracasso relacionado ao microorganismo– Patógeno errado– Resistência adquirida ao

longo da terapia– Atividade bactericida

insuficiente– Efeito inoculo

Fracasso relacionado ao paciente– Falta de adesão– Via inapropriada– imunocomprometidos

• Falso fracasso– Erro de diagnóstico– Doença de base

desencadeada por antibióticos

– Injustificada falta de paciência

– Inativação do antibiótico• Fracasso farmacológico

– Quantidade insuficiente ou , excessiva ou droga inapropriadamente administrada

– Falta de atenção a parâmetros farmacodinâmicos

– Inativação in situ ou falta de drenagem

Causas de fracasso na antibioticoterapia

• Fator hospitais do 3º mundo– Falhas na administração do fármaco

– Erro na identificação do medicamento prescrito – letra de médico– Erro no preparo– Erro na administração– Erro de tempo– Erro de paciente

– Erro de farmácia– Medicamento vencido– Medicamento falso– Medicamento mal-conservado– Medicamento com infra-dose– Bioinequivalencia – Medicamento manipulado

– Falhas geradas pelo paciente– Auto-medicação com antibióticos– Má adesão a terapia

– Falha laboratorial– Erro de identificação bacteriana– Erro de antibiograma

I N. Okeke et al Factors Leading to Acquired Bacterial Resistance to Antibiotics in Developing CountriesEmerging Infectious Diseases 5(1), 1999.

Há probabilidade de haver desenvolvimento de resistência durante terapia prolongada?

• A resistência microbiana, desenvolvida através de diferentes mecanismos é um problema mundial crescente

• Certos microorganismos não apresentam (para nós) problemas de resistência: (Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, febre Q , tularemia, psitacose,rickettsias e espiroquetas). – Bacteróides fragilis e anaeróbios em

geral, não tem mostrado problemas de resistência.

Resistência Bacteriana

Staphylococcus aureus (MRSA) resistente a meticilina já vem sendo constatado a anos assim como (VRE) enterococo resistente a vancomicina. Aumentou a prevalência de E. faecium (VRE) resistente a vanco mas não houve aumento na prevalência de E. faecalis resistente a vanco. – A questão do pneumocoo pode ser encarada sobre 2 prismas –

considerando - se cepas parcialmente resistentes, como tal, há o problema de forma expressiva; se, ao contrario, considera - se parcialmente sensível, o problema não existe O uso de antibióticos de alta concentração intra - celular tem resolvido este problema

• Entre os BGN , particular preocupação com Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia, Enterobacter, , Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella (ESBL). O Acinetobacter, que sempre foi multi-r, se tornou mais prevalente.

• A questão do possível desenvolvimento de resistência durante a terapia é objeto de debate inconclusivo até hoje

• Conceito de recrescimento –relacionado a questões farmacocinéticas/farmacodinâmicas (baixo índice AUC/MIC) ao invés de resistência verdadeira, parece melhor explicar eventuais perdas de eficácia terapêutica durante a terapia

• Falência de antibioticoterapia e resistência é mais provável quando existe problema de penetração tissular adequada do antibiótico. Ex rins com pielonefrite crônica, próstata inflamada , osso, abscessos costumam ter concentrações sub-ótimas. Nestes sítios, use antibióticos com baixo potencial de resistência.

População susceptível

Indução de resistência por antibióticos

Alta probabilidade Baixa probabilidadeCeftazidima Outras cefalosporinas de 3ªImipenem meropenem

Ciprofloxacina Outras quinolonasTetraciclina Minociclina e doxiciclina

Carbenecilina piperacilinaAmpicilina cefepime

Gentamicina amicacina

• Situações emergentes – S. aureus – SCV *

(“small colonies variants”) infecções mais recorrentes e difíceis de tratar a despeito de padrão de sensibilidade

– C difficile multi R

* Carter W et al 40th Interscience Conference on Antimicrobial & ChemotherapySeptember 17, 2000 Less Well-Known Emerging Infections and Newer Antibiotics

Referências

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strategy to improve parenteral antimicrobial therapy • www.md.ucl.ac.be (P. Tulkins aula)

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microbiology)• Resistência a antimicrobianos

• www.cdc.gov/drugresistence• www.earss.rivm.nl/ EARSS (European antimicrobial resistence

survellance system)

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39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and ChemotherapyDay 3 - September 28, 1999

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11. 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents & ChemotherapyDay 1 - September 17, 2000 Global Resistance Day: Unprecedented and Promising Robert A. Weinstein

12. Wendy Carter, DO, Petros Tsambiras, MD, and Jeffrey P. Nadler, MD 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents & Chemotherapyday ay 1 - September 17, 2000 Less Well-Known Emerging Infections and Newer Antibiotics

13. Wendy Carter, DO, Petros Tsambiras, MD, and Jeffrey P. Nadler 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents & Chemotherapyday 1 - September 17, 2000 Less Well-Known Emerging Infections and Newer Antibiotics

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