PRIMERA PARTE El sistema sanitario español y sus retos

PRIMERA PARTE

El sistema sanitario españoly sus retos

Sistema sanitario español y sus retos 3

En esta primera parte del informe, y tras analizar brevemente los principaleselementos que caracterizan al sistema sanitario español, se revisan los retos defuturo a los que se enfrenta, haciendo mayor énfasis en aquéllos en los que laaplicación de las nuevas tecnologías, especialmente de las relacionadas conla Sociedad de la Información, pueden representar una herramienta de mejora delsistema.

Los cambios sociales, entre los que en España cobra una especial relevan-cia el fenómeno de la inmigración y sus consecuencias para el sistema, el enve-jecimiento progresivo de la población, el aumento del nivel de exigencia de losciudadanos o el desarrollo de la sociedad de la información son algunas pince-ladas de cómo se está conformando una nueva sociedad que demandará más ymejores servicios, y cuyas preferencias es necesario anticipar.

La revisión del modelo asistencial, empezando por la definición explícita delas prestaciones cubiertas por el sistema, la mejora en la forma de proveerlasadecuándolas a las demandas actuales y la mejora en la gestión de los recursosdel sistema alcanzando mayores cotas de eficiencia y efectividad continúan sien-do asignaturas pendientes, a pesar de los innegables intentos de solución aco-metidos en los últimos años.

En un modelo descentralizado como el actual, las Comunidades Autónomastienen capacidad de gestión e incluso de regulación sobre las prestaciones sani-tarias, pero se enfrentan a grandes desafíos de futuro para ofrecer y financiar unservicio de calidad a los ciudadanos. Garantizar la igualdad en el conjunto de lasComunidades Autónomas, dotar al sistema de salud de instrumentos efectivos yeficientes de control del gasto, racionalizar la práctica clínica, acabar con la rigi-dez del sistema de financiación, la carencia de un buen sistema de informacióno definir claramente los órganos de gobierno del sistema y las atribuciones de laAdministración Central forman parte de la lista de tareas pendientes en la sani-dad del siglo XXI.

Tareas que es preciso acometer en un servicio que constituye un sector sen-sible de la sociedad, que hace que hechos puntuales tengan una gran repercu-sión mediática y que, por otro lado, es un factor que genera riqueza, cuantifica-da como conocimiento y avance tecnológico.

1.1. La percepción ciudadanade la sanidad

La percepción que tienen los ciudada-nos sobre el funcionamiento del sistemasanitario y sobre calidad de la atención sa-nitaria en España es buena. Así lo indicanlas sucesivos Barómetros Sanitarios1 edita-dos por el Ministerio de Sanidad y Con-sumo, que permiten además constatarque esta percepción positiva mejora aun-que sea lentamente año a año (ver la figu-ra 1.1). En concreto, los datos del Baró-metro Sanitario del año 2005 indican queel 47,8 % de los encuestados estima que sis-tema sanitario funciona bien, aunque sonnecesarios algunos cambios, mientras queel 25 % cree que se deben realizar cam-bios fundamentales.

En los últimos quince años la valora-ción de la opinión pública respecto a lacalidad del sistema sanitario español hamejorado significativamente. Duranteeste periodo la proporción de personascon una opinión muy negativa sobre elsistema de salud ha disminuido a la mi-

tad. Muchos españoles opinan que sonnecesarios cambios sustanciales en el siste-ma sanitario, pero es significativo que enla actualidad menos personas consideranque el sistema tenga que ser totalmentereformado (el 13 %), en comparación conlas que así opinaban en 1991 (el 28 %).Para muchos entrevistados, los cambiosen el sistema de salud han solucionado al-gunos de los problemas que más preocu-paban en el año 1991 a una parte de lapoblación.

Además la percepción de los profesio-nales de la sanidad es muy favorable. Asílo avala el barómetro del CIS de junio de2006 que concluye que las dos profesionesmás valoradas por los españoles son preci-samente la medicina y la enfermería (ver lafigura 1.2). Además, la medicina es la úni-ca que supera el 8 de valoración en una es-cala de 0 a 10.

Las listas de espera constituyen elprincipal problema detectado por losciudadanos según puede apreciarse en lafigura 1.3. Aunque es difícil obtener da-tos comparativos de su situación en dife-

1/El estado actual de la sanidad en España 5

1El estado actual de la sanidaden España

1. Barómetro Sanitario, 2005, CIS, Ministerio de Sanidad y Consumo.

6 Las TIC en la sanidad del futuro

FIG. 1.1. Evolución sobre el funcionamiento del sistema sanitario (España)

FUENTE: Elaboración propia a partir de los Barómetros Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo.

FIG. 1.2. Valoración de algunos profesores (España)

FUENTE: Barómetro del CIS, junio 2006.

rentes países, un estudio de la OCDE2

sitúa a España, junto a Australia, Cana-dá, Dinamarca, Holanda, Italia, Finlan-dia y el Reino Unido, entre los paísesdonde el problema de las lista de esperaocupa un lugar preminente entre los pro-blemas de los respectivos sistemas sanita-rios. Se trata de un aspecto en que la per-cepción de los ciudadanos va empeoran-do, aunque muy ligeramente, con losaños, a pesar de los evidentes esfuerzospara reducir las listas de espera realizadospor las Comunidades Autónomas en losúltimos años.

En un sistema como en el español en elque no hay controles de la demanda (dehecho la propia lista de espera actúa comocontroladora de la demanda), la preferenciade los ciudadanos para solucionar este pro-blema pasa por la asignación de más recur-sos al sistema. Así, según puede apreciarseen la figura 1.4, los ciudadanos percibenque la medida gubernamental que más im-pactaría en la mejora de los problemas de lasanidad pública sería la contratación demás médicos y más personal en general.

Otro aspecto relevante de este estudioes la preocupación expresada por los en-


FIG. 1.3. Principales problemas del sistema sanitario (España)

Se preguntó a las personas entrevistadas mediante la técnica de «pregunta abierta o sin categorías de respuesta pre-fijadas» cuáles eran los dos problemas más importantes del Sistema Nacional de Salud.

FUENTE: Confianza en el Sistema Nacional de Salud, Harvard School of Public Health y Fundació Biblioteca Josep Laporte, abril 2006.

2. OCDE, Economic Studies, n.º 38, 2004/1.

trevistados con respecto al futuro, espe-cialmente a si podrían hacer frente al pagode la asistencia sanitaria que necesitaran ysi habría las camas hospitalarias y los re-cursos suficientes para sus padres y cónyu-ges en caso de necesitarlos. Este aspectollama especialmente la atención al tratarsede un sistema basado en la solidaridad ysubsidiariedad social y en el que los im-puestos generales cubren la mayor partedel gasto sanitario.

1.2. El gasto sanitarioen España

Los españoles entienden que la protec-ción sanitaria universal es uno de los pila-res fundamentales del Estado de Bienestar.

De hecho, el 31 % de los encuestados porel Barómetro Sanitario reconoció que lasanidad es el área de mayor interés para losciudadanos. Por eso el 76,4 % opinan queel medio más justo para su financiaciónson los impuestos y sólo un 14,9 % consi-dera apropiado complementar este meca-nismo de financiación con el pago de al-guna cantidad por los servicios que utiliza.

El 45,3 % de los ciudadanos conside-ran que es escaso el dinero que el Estadodedica a sanidad. Esta opinión se produceaun a pesar del importante crecimientodel gasto sanitario, cuyo porcentaje respec-to al PIB ha pasado del 1,5 % en 1960 al8,1 % en 2004, año en el que la media delos países de la OCDE dedicó a sanidad el8,9 % de su PIB (ver la figura 1.5). Tra-ducido a gasto sanitario per cápita, en el


FIG. 1.4. Iniciativa más importante que podría llevar a cabo el Gobiernopara mejorar la asistencia

FUENTE: Confianza en el Sistema Nacional de Salud, Harvard School of Public Health y Fundació Biblioteca Josep Laporte, abril 2006.

año 2004, España destinó a sanidad 2.100dólares por habitante (unos 1.615 euros),mientras que la media de la OCDE desti-nó 2.550 dólares por habitante (alrededorde 1.961,5 euros).

Más aún, el estudio de la OCDE ponede manifiesto que España dedica a sani-dad el gasto que le corresponde según surenta per cápita. En el conjunto de laOCDE existe una clara relación entre elgasto público en sanidad en un país y larenta per cápita correspondiente. A medi-da que aumenta la renta de un país seproduce un aumento aproximadamenteproporcional en el gasto en sanidad yexiste una tendencia, aunque muy tímida,a que el gasto sea proporcionalmente ma-yor en los países de mayor renta (ver la fi-gura 1.7).

1.3. La organizacióny estructura del sistemasanitario español

El sistema sanitario español tiene unmarcado carácter público. En términos depoblación atendida, el 88 % utilizan enexclusiva la sanidad pública a lo que ha-bría que añadir el 11,2 % de la poblaciónque utiliza una combinación de sanidadpública y privada (ver la tabla 1.1). Es poresto que la descripción del sistema sanita-rio español pase inevitablemente por elanálisis de la sanidad pública (la sanidadprivada se analiza con mayor detalle en elcapítulo 7).

La Seguridad Social es el origen del sis-tema sanitario público español. Sin em-bargo, mientras la Seguridad Social per-


FIG. 1.5. Porcentaje del PIB que los países destinan a la sanidad (OCDE)

FUENTE: OECD, Health Data 2006. Datos de 2004 excepto (*) de 2003.

manece centralizada y con regímenes pro-fesionales diferentes, la asistencia sanitariaha ido evolucionando hasta convertirse enun Sistema Nacional de Salud (SNS), queofrece cobertura sanitaria a la casi totali-dad de la población, financiada con cargoa fuentes fiscales que han sustituido a lascontributivas como vía de financiación dela sanidad.

El modelo sanitario en España es unode los más descentralizados. Las compe-tencias en materia de gestión de la asisten-cia sanitaria han sido transferidas a las die-cisiete Comunidades Autónomas, con elque la denominación de «Sistema» Nacio-nal de Salud hace referencia a los diecisie-te Servicios de Salud autonómicos, quefuncionando de manera (teóricamente) in-tegrada garantizan la atención sanitaria a

la totalidad de la población, con igualesderechos en todo el territorio.

El objetivo de este esquema organizativoes hacer efectivo el derecho a la protecciónde la salud, reconocido en el artículo 43.1 dela Constitución española, mediante unacercamiento al ciudadano de la gestión delos servicios. El reto del SNS es pues hacercompatible la descentralización política yadministrativa con el mandato constitucio-nal de igualdad de todos los españoles.

Sin embargo, la realidad dista todavíadel diseño teórico y una serie de incon-gruencias gravitan sobre el modelo sanita-rio español, algunas de las cuales seránanalizadas en los siguientes capítulos.

No se ha producido la universalizaciónde la atención sanitaria, ni la relación en-tre la condición de ciudadano y el ejerci-


FIG. 1.6. Gasto público y privado en sanidad por habitante (OCDE)

FUENTE: OECD, Health Data 2006. Datos de 2004 excepto (*) de 2003.


FIG. 1.7. Gasto en sanidad y PIB per cápita (OCDE)

FUENTE: Elaboración propia a partir de OECD, Health Data 2006. Datos de 2004.

(%)

FUENTE: Encuesta Nacional de Salud. Tablas nacionales. Año 2003.3

Pública exclusivamenteSeguridad Social con asistencia prestada por el Sistema

Nacional de Salud 34.930.500 83,3Mutualidad pública con asistencia prestada por el Siste-

ma Nacional de Salud 521.800 1,2Mutualidad pública con asistencia prestada por contrato

con sociedades privadas 1.275.600 3,0Mutualidad de afiliación colectiva de carácter obligatorio 188.600 0,5Sin régimen de cotización alguno, pero con asistencia

prestada por el Sistema 112.300 0,3Total 37.029.000 88,0

Privada exclusivamente 197.700 0,5Mixta 4.697.000 11,2

TOTAL 41.923.500

Tabla 1.1. Distribución de la población según la utilización del sistema sanitario (España)

3. En 2003 cabe destacar que un 11,2 % de la población tenía doble cobertura sanitaria, frente al 10,61 %del 2001, y que la mayoría de los funcionarios se decidieron por la asistencia prestada con sociedades pri-vadas.

cio efectivo del derecho a la asistencia sa-nitaria. Así la cobertura alcanza al 99,52 %de los ciudadanos, existiendo por tanto ungrupo de población, sin vinculación labo-ral, que no dispone de cobertura.

Además, los funcionarios de la Admi-nistración Central del Estado disponen deun sistema propio, el denominado «mode-lo MUFACE», que les permite elegir laprestación de la asistencia sanitaria entre elsistema público y las compañías asegura-doras privadas, en este último caso con fi-nanciación a cargo de los presupuestos pú-blicos.

En los años transcurridos desde laaprobación de la Ley General de Sanidad,el Servicio Nacional de Salud sigue sien-do poco más que la mera definición quedel mismo hizo la Ley, careciendo de per-sonalidad jurídica, de presupuesto y deinstrumentos efectivos para su gobierno ygestión. Los problemas que esta indefini-ción plantean se han agudizado con ladescentralización a las Comunidades Au-tónomas. Así la estructura fragmentadadel Servicio Nacional se enfrenta con lacentralización de agentes económicos, in-dustriales y sindicales, lo que añade ma-yor debilidad y problemas de viabilidadfinanciera.

La cartera de servicios (conjunto deprestaciones cubiertas por el sistema), noes la misma en todas las ComunidadesAutónomas aunque las diferencias sonmarginales, y su definición continúa sien-do problemática debido al amplio abanicode prestaciones, a pesar de las recientes ysucesivas normativas para homogeneizarla(ver el apartado 3.1.1).

La equidad de los residentes en las dife-rentes Comunidades Autónomas es otrode los aspectos clave a garantizar en un sis-tema tan descentralizado como el español.La cuestión es si existe una igualdad de ac-

ceso a las prestaciones sanitarias indepen-dientemente de donde se viva. Algunosdatos sugieren que no existe tal equidad.Por ejemplo en los tiempos de acceso a losservicios. Así la práctica totalidad de lasCC.AA. han aprobado leyes de garantíasde tiempos máximos (o normativas equi-valentes) y mientras el acceso a las consul-tas de Atención Especializada se garantizaen un plazo máximo de 10 días en unasCC.AA., en otras la garantía de acceso as-ciende a 30 días e incluso hasta 60 días.

La burocratización de la gestión de loscentros sanitarios continúa siendo otraasignatura pendiente del sistema. Transcu-rrida más de una década desde que empe-zaron las primeras actuaciones para diseñarnuevas formas de gestión, propugnadaspor el denominado Informe Abril (1991),la gran mayoría de los hospitales y centrosde salud de titularidad pública sigue ancla-do en modelos burocráticos, e incluso lasiniciativas que buscaban impulsar la efi-ciencia y la calidad han languidecido porfalta de impulso (ver el capítulo 6).

Con respecto a la financiación de laasistencia sanitaria, la cual se verá en deta-lle en el próximo capítulo, el hecho máscaracterístico es que en el momento actualla mayor parte de la financiación sanitariacorre a cargo de impuestos generales, tan-to directos como indirectos, integrados enel sistema general de financiación autonó-mica, habiendo prácticamente desapa-recido la responsabilidad de la Adminis-tración Central en la financiación de laasistencia sanitaria, Administración queademás carece de instrumentos de controlen la coordinación de los servicios descen-tralizados.

Este modelo de reparto de transferen-cias tiene sus consecuencias en la eficien-cia y se ponen de manifiesto algunas ca-rencias como la ausencia de un buen siste-


ma de información y la consiguiente du-plicidad de servicios, especialmente en elcaso de la existencia de competencias re-currentes. El Gobierno Central no tieneun rol claro en el sistema, lo que repercu-te en mecanismos de control insuficienteso poco eficaces. Además, sus limitadasatribuciones en el ámbito de la salud pú-blica dificultan su papel coordinador enesta materia tan sensible para la salud delos ciudadanos.

En la actualidad existe un nodo centralde información del Sistema Nacional deSalud en el Ministerio que está previstoreforzar. El objetivo sería que en él sevuelquen los datos de todas las CC.AA.,para permitir realizar comparaciones ob-jetivas del funcionamiento de los diferen-tes Servicios Regionales de Salud, y per-mitir entre otras cuestiones disponer dehistorial clínico único e integrado de cadaciudadano.

1.4. Accesibilidad4

La accesibilidad es la facilidad con quese obtienen, en cualquier momento, loscuidados médicos, pese a posibles barreraseconómicas, geográficas, de organización,psíquicas y culturales.

La accesibilidad es un elemento impor-tante de la calidad de la asistencia sanita-ria y más en nuestro entorno donde la co-bertura es universal y el poder adquisitivono es un condicionante para acceder a loscuidados médicos. La accesibilidad vienedeterminada por tener un centro hospita-lario en un ámbito geográfico cercano allugar de residencia y por disponer de

pruebas diagnósticas o tratamiento necesa-rio en un plazo óptimo de tiempo.

En cuanto a la accesibilidad a centrossanitarios,5 los cambios más importantesse produjeron en la década de los años no-venta. En el ámbito de la Atención Prima-ria se amplió la cobertura por el nuevomodelo, poniéndose en marcha Centrosde Salud con ámbitos poblacionales deunos 25.000 habitantes. En el ámbito hos-pitalario, se estabilizó el número de camasen el sector público de agudos, a expensasde una disminución de camas en hospita-les grandes y la construcción de nuevoscentros de menor tamaño, mejorando contodo ello la accesibilidad geográfica de losciudadanos a los servicios sanitarios.

Respecto a la accesibilidad a pruebasdiagnósticas, consultas e intervencionesquirúrgicas —reducción de los tiempos deespera—, ésta fue regulada a nivel estatalpor el Real Decreto 605/2003 de 23 demayo, por el que se establecen además me-didas para el tratamiento homogéneo de lainformación sobre las listas de espera en elSistema Nacional de Salud. Las CC.AA.,en el marco de este RD, han desarrolladonormativas propias sobre garantías detiempos máximos en el acceso a las presta-ciones.

Como se comentó anteriormente, lostiempos de espera máxima garantizadosmuestran una gran variabilidad entreCC.AA., por más que estén en línea con loque ocurre en otros países de nuestro en-torno que también han establecido garan-tías de demora, como Reino Unido dondela espera máxima para intervenciones qui-rúrgicas se sitúa en 6 meses, o Suecia don-de dicha espera máxima es de 3 meses.


4. J. Varo, «La calidad de la atención médica», Medicina Clínica, 1995.5. J. R. Repullo y R. Fernández Cuenca, «Rediseñar la atención hospitalaria», Informe SESPAS, 1998.

Según datos recientes del Ministerio deSanidad y Consumo,6 la lista de esperaquirúrgica se ha mantenido estable en losúltimos tres años, con una espera media de83 días. En este mismo periodo la activi-dad quirúrgica ha aumentado un 19 %.Este incremento de la actividad quirúrgicaha permitido absorber el aumento de de-manda derivado el incremento de pobla-ción (dos millones de personas desde2003), de forma que la tasa de pacientesen lista de espera quirúrgica ha pasadode 11/1.000 habitantes en diciembre de2003, a 10/1.000 habitantes en diciembrede 2005, lo que pone de manifiesto el es-fuerzo que están haciendo las diferentesCC.AA. por reducir las listas de espera,que no obstante todavía no ha calado en laopinión pública, de acuerdo a lo que se ex-ponía en el apartado 1.1, ya sea porque los

tiempos de espera continúan siendo eleva-dos, ya sea por el aumento de las expecta-tivas de los ciudadanos (ver apartado 2.2).

1.5. La promoción de la salud

Una de las características del sistema sa-nitario español es la escasez relativa de re-cursos que dedica a la promoción de la sa-lud y la prevención de la enfermedad encomparación con la media de los paísesque forman la OCDE (ver la figura 1.8).Hay que hacer notar, no obstante, que lascifras relativas a España no incluyen lasmedidas de salud pública de carácter per-sonal como vacunaciones, screening decáncer o metabolopatías, y otras similares,que sí están incluidas en las estadísticas deotros países.7


6. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.7. Así lo aclara en nota de prensa el Ministerio de Sanidad tras la presentación de estos datos.

FIG. 1.8. Gasto en salud pública y prevención (OCDE)

Nota: (1) Incluye los costes administrativos de los departamentos de salud federal y territorial/provincial. (2) 2002.(3) 2001. (4) 2000.

FUENTE: OECD, Health Data 2006. Datos de 2004.

Y ello a pesar de que existen numerosasevidencias de que, a largo plazo, el gasto enprevención es más eficiente que el gastocurativo y que supone un uso más eficien-te de los recursos del sistema, pues el bajoporcentaje de recursos dedicado a la pre-vención de enfermedades trae como conse-cuencia mayor esfuerzo en la curación deenfermedades, aumentando tanto el gastofarmacéutico como el gasto médico.

En los últimos años las autoridades sani-tarias han empezado a intentar revertir estasituación y se han puesto en marcha actua-ciones orientadas a conseguir compartircierta responsabilidad con el paciente sobresu propia salud y mediante campañas decomunicación dirigidas a la población ge-neral o a los colectivos en situación de ries-go, se le proporciona información precisa ypautas para que puedan prevenir enferme-dades. En el caso de España, hay variosejemplos representativos:

• Desde el Ministerio de Sanidad y Con-sumo, los Planes Integrales de Saludconstituyen un instrumento de coordi-nación y calidad dirigido a actuar sobrelas enfermedades con el objetivo de lo-grar un enfoque homogéneo en el Siste-ma Nacional de Salud. En marzo de2003 se establecieron por Orden Minis-terial, los mecanismos para la elabora-ción del Plan Integral de Cardiopatía Is-quémica, con la asignación de responsa-bilidades, objetivos, áreas de interven-ción y metodología de trabajo.

• El Ministerio de Sanidad y Consumopuso en marcha en febrero de 2005 laEstrategia NAOS de prevención de laobesidad y fomento de la actividad física.

• Ministerio y Comunidades Autónomasadoptaron un acuerdo en el Consejo In-terterritorial (junio de 2005) para mejo-rar las dietas de los comedores escolares,

haciéndolas más equilibradas y paraofrecer más información nutricional alos padres.

• El Ministerio ha promovido, junto a laFederación de Industrias de Alimenta-ción y Bebidas (FIAB), la firma del Có-digo PAOS de autorregulación de lapublicidad sobre alimentos y bebidasdirigida a menores, para evitar una ex-cesiva presión publicitaria sobre ellos.Este código, que comenzó a aplicarse elpasado 15 de septiembre, es pionero entoda Europa y a él se han adherido lasmayores empresas de la industria ali-mentaria.

• El 1 de enero de 2006 entró en vigor laLey de medidas sanitarias frente al taba-quismo y reguladora de la venta, el su-ministro, el consumo y la publicidad delos productos del tabaco aprobada el 15de diciembre de 2005.

1.6. La prestación farmacéutica

El gasto farmacéutico en España en elaño 2004 supuso un 22,8 % del total delgasto en salud en el país, frente al 21,5 %que se registraba en 1999 y al 17,8 % de1990. Esta tendencia de aumento del gas-to farmacéutico no es excepcional ya queha sido uno de los factores que han propi-ciado el aumento del gasto total en saluden muchos de los países de la OCDE. Entérminos de gasto per cápita de medica-mentos en países de la OCDE durante2004, España se sitúa en la sexta posicióncon un valor de 477 $ PPP, superior a lamedia de la OCDE, que se sitúa en 393 $PPP (ver la figura 1.9).

La explicación de este crecimiento dela proporción del gasto farmacéutico enlos países de la OCDE no es única y di-fiere en cada país. En el caso de España


son varios los factores que son referidoshabitualmente como causas del creci-miento:

• Incremento del número de recetas. El gas-to de la prestación farmacéutica a travésde receta, donde España tiene uno delos más altos de Europa, se situó en elaño 2005 en 10.051 millones de euros,un 5,6 % más que en 2004.

• Genéricos. El número de formatos de es-pecialidades farmacéuticas en vigor endiciembre de 2005 era de 15.028 de las

que 3.343 son genéricos, lo que suponeun 22,2 % del total. Esta cifra está to-davía lejos de los porcentajes de paísescomo Alemania (34 %) y el Reino Uni-do (33 %). El mercado de genéricos enEspaña representa un 5,4 % del totaldel mercado farmacéutico en valores yel 9,4 % en unidades.8

• Decreciente aportación de los usuarios. Laaportación de los usuarios en la presta-ción farmacéutica ha pasado desde un19 % en 1981 hasta un 6 % en 2004,influido, entre otras variables, por la


8. «Punto Farmacológico n.º 42», Medicamentos genéricos en España, Consejo General de Colegios Oficia-les de Farmacéuticos.

FIG. 1.9. Gasto público y privado en medicamentos per cápita (OCDE)

FUENTE: OECD, Health Data 2006. Datos de 2004 excepto (*) de 2003 y (**) de 2002.

gratuidad de la prestación farmacéuticapara los pensionistas.

• Medicamentos nuevos. Destaca el hechode que en España, la cuota de mercadode los medicamentos nuevos comerciali-zados en los últimos 5 años alcanza un30 %, sólo por detrás de EE.UU (ver lafigura 1.10). El problema con estos me-dicamentos de última generación es quedurante sus primeros años de existenciahan de tener precios más altos paracompensar los costes de desarrollo. Ensí, el uso de medicamentos nuevos espositivo siempre que permita mejorasterapéuticas respecto a los tratamientosexistentes.

• Enfoque más curativo que preventivo.Como se expuso en el apartado ante-rior, el enfoque eminentemente curativodel sistema de salud español propicia

que sea necesario un mayor esfuerzo engasto médico y farmacéutico que el quees necesario en la mayoría de países dela OCDE donde el gasto en prevenciónes mayor.

• Precios menores que en los países del en-torno. Aunque los precios de los medi-camentos están acercándose lentamentea los de los países europeos, todavía per-siste un diferencial de precios favorablea España (ver la figura 1.11). En las ac-tuales condiciones de mercado único yutilización del euro, la tendencia a me-dio plazo de los precios no puede serotra que la de la convergencia con lospaíses europeos.

En la última década son varias las medi-das que se han tomado para la contencióndel gasto farmacéutico, cuya eficacia ha


FIG. 1.10. Cuota de mercado de los nuevos productos lanzados en los cinco años anteriores

FUENTE: Tomada de «Análisis del modelo de financiación sanitaria. Propuestas de mejora. Informe del Grupo de Expertos de Castilla yLeón, 2005».

sido muy limitada en el medio-largo plazoa tenor de los datos expuestos. Entre lasmedidas tomadas se incluyen la rebaja y fi-jación de los márgenes de las farmacias yde los mayoristas, el establecimiento de lis-tas negras de medicamentos o la fijación deprecios de referencia de los medicamentos.

La más reciente (diciembre de 2005), laLey de Garantías y Uso Racional de losMedicamentos y Productos Sanitarios, es-tablece una rebaja del 20 % en el precio deaquellos fármacos que, pasados 10 años,cuenten con un genérico de menor precioen la Unión Europea. También habrá unafinanciación selectiva de los nuevos medi-camentos que aparezcan, de manera que elSistema Nacional de Salud sólo financiaráaquellos que incorporan mejoras reales a

las proporcionadas por otros productos yaexistentes. Para ello se obliga a la publica-ción de los resultados de cualquier ensayoclínico, tanto positivos como negativos.Además, prevé reforzar el sistema de far-macovigilancia, obligando a los laborato-rios farmacéuticos a realizar una evaluacióncontinuada de los medicamentos que estánen el mercado y a comunicar cualquier no-vedad o efecto adverso.

Frente a las medidas adoptadas hasta lafecha por las autoridades sanitarias, el sec-tor farmacéutico reclama que las medidasde control del gasto farmacéutico no secentren sólo en la reducción de los márge-nes del sector y que se pongan en marchamecanismos de control de la demanda deproductos farmacéuticos.


FIG. 1.11. Precio medio ponderado de los medicamentos (principales países de la UE)

FUENTE: Farmaindustria, 2004.

2.1. Los cambiosen la población

La población española ha experimenta-do una profunda transformación en las úl-timas tres décadas que han impactado di-rectamente en los patrones de morbilidady por extensión en el sistema de prestaciónsanitaria. Los cambios que más han afecta-do al modelo sanitario han sido: el enveje-cimiento de la población y el aumento dela esperanza de vida; el fenómeno de la in-migración y el aumento de enfermedadesderivadas de la sociedad del desarrollo(obesidad, diabetes mellitus, estrés, depre-sión unipolar, suicidio y lesiones), y de losefectos adversos de la propia asistencia sa-nitaria.

Al mismo tiempo, se han producidouna serie de cambios destacables en el ám-bito social, tales como el aumento de lasfamilias monoparentales, la incorporaciónmasiva de la mujer al trabajo fuera del do-micilio, el proceso de urbanización y elconsiguiente desarraigo de los vínculos fa-miliares tradicionales, un mayor acceso dela población al sistema educativo y el auge

de la Sociedad de la Información. Comoconsecuencia de todo esto, la poblaciónespañola en la primera mitad del siglo XXI

será más vieja, con familias menos estruc-turadas, abundarán los hijos únicos, quecasi no tendrán familiares directos y seránfrecuentes los fenómenos inesperados deri-vados de las migraciones.

2.1.1. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN1

Desde hace ya algunas décadas, las po-blaciones de los países desarrollados vie-nen experimentando un proceso de enve-jecimiento demográfico sin precedentes.En España, en poco más de dos décadas,casi se ha duplicado el porcentaje de per-sonas mayores de 65 años en relación conla población total pasando del 11 % en1981 al actual 18 %. En cifras absolutas,el incremento es aún más acusado al ele-varse desde algo más de cuatro milloneshasta los siete millones de mayores de 65años registrados en 2001, mientras que lapoblación menor de 65 años permanecíaestable a lo largo de este mismo periodo.

2/El ciudadano como eje central del sistema de salud 19

2 El ciudadano como eje centraldel sistema de salud

1. Informe SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública), 2006.

Las previsiones indican que la poblaciónespañola mayor de 65 años representaráel 23,6 % en 2025 y el 37,6 % en 2050(ver la figura 2.1), confirmando una ten-dencia al alza del fenómeno del envejeci-miento. Estas cifras podrían ser inclusodemasiado optimistas pues se trata de pre-dicciones llevadas a cabo antes del boommigratorio en España.

No obstante, a pesar del logro socialque supone el aumento en la esperanza devida, el proceso de envejecimiento que seprevé para los próximos años plantea retosimportantes de carácter económico y so-cial. Los ancianos representan una mayorcarga de enfermedad y, por tanto, un ma-yor uso de recursos (se estima que de 3 a5 veces más que el resto de la población),al tiempo que plantean el problema socio-sanitario de la dependencia. En este senti-do, tanto en España como en otros paísesde nuestro entorno, el debate hasta el mo-mento se ha centrado básicamente en las

consecuencias que el envejecimiento de-mográfico puede tener en la viabilidad fi-nanciera de los programas públicos depensiones y de atención sanitaria. Recien-temente, la atención a las personas depen-dientes se ha abierto paso en el debate so-cial, provocando una profunda reflexiónsobre si la Administración debe o no in-tensificar su actividad en este ámbito, cuyapresencia hasta el momento ha sido muypoco relevante. De hecho, en el momentode la edición de este libro se encuentra entramitación una nueva Ley de Dependen-cia aprobada por el Gobierno, que conce-derá —a partir de 2007— el derecho a re-cibir atención pública de las personas queno pueden valerse por sí mismas. El pró-ximo año se atenderá a las 201.000 perso-nas en peor situación. La AdministraciónCentral y las CC.AA. cofinanciarán laatención con un gasto aproximado de 375euros por beneficiario. Los usuarios abo-narán parte del coste.


FIG. 2.1. Evolución de la población de mayor edad (España)

FUENTE: «World Population Ageing, 1950-2050». Naciones Unidas, 2002.

Otra actuación para reforzar la anterior,que se está debatiendo en algunos foros sa-nitarios, es la de la implantación del segu-ro de dependencia, el cual ya está vigenteen Alemania.

2.1.2. MOVIMIENTOS MIGRATORIOS2

El efecto de la inmigración en la pirá-mide poblacional española es un factorclave a la hora de analizar la evolución de-mográfica de los últimos y próximos años.En septiembre de 2005, los ciudadanosextranjeros suponían ya el 9 % de la po-blación, hasta sumar unos cuatro millonesde personas.

Es un hecho que el colectivo inmigran-te ha modificado en un corto periodo detiempo las características sociodemográfi-cas de algunas zonas de España. Además,se han producido cambios en la proce-dencia y composición de este colectivo,siendo su característica principal que setrata de una migración económica proce-dente de países con un bajo nivel de vida.En este sentido, el impacto social y sani-tario del fenómeno migratorio se debeabordar principalmente desde la relaciónentre la desigualdad económica y las des-igualdades en salud.

Desde el punto de vista demográfico, lainmigración no resuelve el bajo índice denatalidad de nuestro país, aunque no hayduda de la positiva contribución de lasmujeres extranjeras que en 2003, fueronresponsables del 12,2 % de los nacimien-tos. Las mujeres extranjeras aportan unnúmero creciente de niños porque lleganen edad fértil pero a medida que se van in-tegrando en el mundo laboral, adoptan

progresivamente las pautas de natalidaddel lugar al que llegan, por lo que su pro-medio de hijos va bajando, de forma queserá muy difícil alcanzar el nivel de reem-plazo generacional (2,1 hijos).

En cuanto al efecto que produce la in-migración en el sistema sanitario, los pro-fesionales sanitarios están apreciando rápi-das modificaciones cualitativas y cuantita-tivas en la población que atienden y en suscondiciones de trabajo. Son frecuentes lasvariaciones relevantes en la incidencia y/oprevalencia de determinadas patologías,que se vinculan bien con la morbilidad delos países de origen (p. ej., es el caso de latuberculosis importada), con la modifica-ción de las condiciones de vida o de tra-bajo de la población o bien con su distri-bución demográfica. Algunas áreas profe-sionales ven modificada su actividad deuna forma brusca, como es el caso de losservicios de pediatría en los que hasta hacepocos años se registraba una escasa activi-dad y que en la actualidad presentan ele-vadas demandas; o las áreas de obstetriciaque venían sufriendo una reducción im-portante en los partos atendidos y ahoraobservan un incremento relacionado conel fenómeno migratorio.

Por otro lado, destaca la infrautilizaciónque hacen los inmigrantes de determina-dos servicios sanitarios, como los de medi-cina preventiva, al mismo tiempo que sedetecta un desconocimiento sobre la in-fluencia de determinados hábitos de vidaen la salud.

Por tanto, el impacto local que tiene elfenómeno migratorio debe ser tenido encuenta a la hora de diseñar las interven-ciones sobre la salud de este colectivo. Laslíneas de investigación que se deben de-



sarrollar son el infradiagnóstico, los meno-res niveles de adherencia al tratamiento yla mayor morbilidad o mortalidad vincu-lada con formas de vida (hábitos de con-sumo, alimentación, actividad física, acti-vidad laboral).

2.1.3. LA MEDICALIZACIÓN DE LA SOCIEDAD

Cada vez más la salud se entiende comoun artículo de consumo que se puedecomprar, con la consiguiente presión sobrela demanda de servicios sanitarios. Estehecho se ve agravado en el modelo sanita-rio público español por la percepción deque el precio de compra es «cero» en elmomento del uso del servicio sanitario.

Al mismo tiempo, se están empezando aconsiderar como «enfermedades» lo que enrealidad son circunstancias vitales, como elembarazo, la menopausia, aspectos estéti-cos, infelicidad, envejecimiento, etc. Deesta forma, algunos casos que eran consi-derados como problemas socioculturales,pasan a transformarse en enfermedades in-dividuales.

La medicalización, según la define lainvestigadora británica Barbara Mintzes3

refleja el proceso por el que los problemasno médicos se tratan como si lo fueran,normalmente en términos de enfermedado trastorno. La medicalización se ha ex-tendido de forma imparable a múltiplesámbitos de la vida. En la sociedad actual,este fenómeno ha provocado que el posi-ble riesgo a padecer una enfermedad sehaya transformado prácticamente en unaenfermedad en sí misma.

Los protagonistas de esta medicaliza-ción de la sociedad se pueden situar encuatro ejes distintos:

• La sociedad, donde la obsesión por lasalud ha convertido a muchos indivi-duos en pacientes potenciales.

• Los medios de comunicación, por la co-bertura que se realiza de temas extraor-dinarios y poco usuales en medicina.

• La Administración sanitaria y los profe-sionales, que en ocasiones introducentecnologías o procedimientos no evalua-dos adecuadamente, cuyas mejoras apor-tadas son mínimas respecto de las yaexistentes.

• La industria farmacéutica, por la crea-ción de fármacos orientados a la pobla-ción sana, apelando a la «prevención».

2.1.4. ENFERMEDADES DERIVADAS

DEL ESTILO DE VIDA4

Los cambios socio-económicos experi-mentados por sociedades desarrolladascomo la española, han conformado nuevospatrones familiares y laborales, que hanprovocado el desarrollo de factores de ries-go y enfermedades derivadas del estilo devida. La incorporación de la mujer al tra-bajo, el fenómeno de la urbanización y lacreciente tecnificación está teniendo efectoen los hábitos alimenticios de la poblaciónque desestima cada vez más la dieta medi-terránea a favor de comida más rápida y,en definitiva, menos saludable. Otros con-dicionantes destacables son el estrés, el se-dentarismo y el tabaquismo. El resultado


3. «For and against: Direct to consumer advertising is medicalising normal human experience», BMJ, 2002;324 (7342): 908-9.


de todo ello es un aumento de los casos deobesidad, hipertensión, diabetes, cardiopa-tía y algunos cánceres asociados al estilode vida.

En el congreso de la Sociedad Españolade Endocrinología y Nutrición, celebradoa principio de 2006, se presentaron datosque reflejaban un fuerte aumento de laobesidad en España, que ha subido un34,5 % en 14 años de seguimiento de ungrupo representativo de población. Esteproblema afectará a finales del 2006 al24 % de la población entre 20 y 60 años.Además, España cuenta con el segundopeor porcentaje de obesidad infantil enEuropa, superado sólo por Reino Unido,ya que el 16 % de los niños españoles sonconsiderados obesos.

Una de las enfermedades más extendi-das derivada de los hábitos de vida es ladiabetes, que va adquiriendo una impor-tancia creciente por su relación con la so-brealimentación, el sedentarismo y con laobesidad. De hecho, en 2002, la diabetesfue la séptima causa de muerte en España.

La Organización Mundial de la Salud(OMS) cifra en 200 millones el númerode personas afectadas en todo el mundopor esta patología y su incidencia va enaumento. Además, según este organismo,cada año mueren en el mundo 6,2 millo-nes de personas por enfermedades deriva-das de la diabetes y entre el 5 y el 10 %del gasto sanitario mundial se emplea enesta enfermedad y en sus secuelas cardio-vasculares.

También en aumento está el suicidio,que es la causa de defunción del 15 % delos pacientes depresivos y se prevé que enel año 2020, la depresión mayor unipolarserá la segunda causa de enfermedad en elmundo, con un 5,7 % del total.

Los accidentes laborales, de tráfico y losdomésticos también son propios de las so-ciedades desarrolladas. De hecho, la ten-dencia de los accidentes de coches es cre-ciente en todo el mundo y puede llegar arepresentar la tercera causa de enfermedaden el año 2020, después de la cardiopatíaisquémica y la depresión unipolar.


FIG. 2.2. Prevalencia de la obesidad en 2005 (España)

FUENTE: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (JANO, octubre 2005).

Por último, la actividad de los sistemassanitarios induce su propia patología, mu-chas intervenciones sanitarias aportanunos beneficios marginales inferiores a losriesgos o a los costes que suponen. Se esti-ma que entre el 4 % y el 17 % de los pa-cientes atendidos experimentan efectos ad-versos.

En EE.UU., uno de los países líderes enevaluar los efectos adversos de la asisten-cia, la combinación de errores médicos yefectos adversos o iatrogénicos produce entotal 225.000 defunciones/año, por lo queya son la tercera causa de defunción, des-pués de las enfermedades cardíacas y elcáncer.


Hacia una nueva generación de servicios para la saludy el bienestar basados en telemedicina

JOSÉ LUIS MONTEAGUDO PEÑA

Instituto de Salud Carlos [email protected]

Afortunadamente, y en gran parte debido a los avances de la medicina y la extensiónde los servicios sanitarios, hoy día las personas viven más años que nunca antes en lahistoria. Los datos demográficos muestran una proporción creciente de las personas ma-yores. De acuerdo con las estadísticas de las Naciones Unidas se espera que el númerode personas que superen los 60 años se va a duplicar dentro de 50 años; además el seg-mento poblacional con 80 años o más constituye el grupo que crece más rápidamente.

Ligado al alargamiento de la vida se produce también un aumento del riesgo de su-frir discapacidades y enfermedades crónicas junto con la cuestión de la dependencia.Globalmente, se estima que las dolencias crónicas van a representar más del 60 % detodas las patologías en el año 2020.

Existe una lógica preocupación, manifestada al más alto nivel nacional e internacionalsobre este tema del envejecimiento de la población y su impacto socioeconómico, mien-tras que simultáneamente se plantea la utilización más efectiva posible de las capacidadestecnológicas de nuestra sociedad, principalmente de las TIC, para abordar este reto.

La evolución de los Sistemas Sanitarios hacia el futuro

El impacto de la evolución demográfica en los sistemas de salud ha dado lugar en lasúltimas décadas a una sucesión de «reformas sanitarias» que bajo un núcleo motivacio-nal común presentan características de implantación práctica con matices e intensidadesdistintos según las diferentes orientaciones políticas, contextos culturales y de «valoressociales», según países y administraciones, todo ello dentro del fenómeno de la «globa-lización» y movimientos como el «consumerismo» y el «empoderamiento de los usua-rios».

En la figura 2.3 se muestra el complejo escenario de fuerzas y factores que están in-cidiendo en la evolución dinámica de los sistemas sanitarios hacia el futuro.


Todo parece indicar que la asistencia sanitaria tal como la conocemos actualmente vaa evolucionar, o debería evolucionar, hacia formas más proactivas, pervasivas y persona-les, haciendo uso intensivo de las tecnologías de la información y las comunicaciones.

Hace tiempo que los responsables sanitarios vienen trabajando en la búsqueda de al-ternativas más efectivas y eficientes para los cuidados de pacientes con dolencias cróni-cas, esperando poder aumentar la calidad de vida de los pacientes mientras que se con-tienen los costes generales de los servicios dentro de un marco general de sostenibilidad.El hogar está identificándose como el lugar preferible para la provisión de servicios so-ciales y también de salud. No obstante la dinámica social y las capacidades tecnológicasestán impulsando la concepción de servicios ubicuos accesibles allí donde se encuentrenlos ciudadanos, sea en su casa, en la de un familiar, en la calle o de vacaciones.

El impulso transformacional de las tecnologías de la informacióny las comunicaciones

Los estudios prospectivos coinciden en señalar las Tecnologías de la Información ylas Comunicaciones (TIC) como uno de los agentes de cambio más importantes en la sa-nidad.

La gran ola actual de despliegue de aplicaciones TIC en salud (e-Salud) está dirigidafundamentalmente a facilitar la infraestructura de operación de las organizaciones y losprofesionales sanitarios. Esta línea de modernización actual se ha plasmado en realiza-ciones tales como el hospital sin papeles, el hospital digital, la historia clínica electrónicaúnica y compartida, la receta electrónica o los sistemas de citación centralizados.

FIG. 2.3. Diagrama general mostrando las fuerzas transformadoras y los factores que actúan sobrela evolución de los sistemas sanitarios

FUENTE: Monteagudo y Reig (2004), a partir del modelo de Caro.


No obstante, tal como se ha comentado en el párrafo anterior, las necesidades emer-gentes están planteando un nuevo horizonte de la demanda y la necesidad/oportunidadde aplicación de las TIC.

El espacio de los nuevos servicios de salud basados en telemedicina personal

Hace tiempo que se vienen desarrollando servicios de telemedicina y teleasistenciadomiciliaria para facilitar el cuidado de personas mayores con patologías crónicas que sehan mostrado especialmente útiles para colectivos con problemas asociados de movilidado discapacidades funcionales pero también para la gestión de estilos de vida saludablesy de promoción de la salud. Existe un número creciente de experiencias innovadoras an-ticipativas usando sistemas de telemedicina móvil para soporte de los cuidados persona-les. Entre ellas se incluyen aplicaciones para: hospitalización a domicilio, monitorizacióndomiciliaria, gestión integrada de pacientes crónicos (Disease management), gestión desalud personal (Wellness Management), cuidados paliativos, teleasistencia, y rehabilita-ción domiciliaria entre otros.

Para facilitar un análisis comprensivo del planteamiento de los servicios del futuro he-mos utilizado un espacio de tres dimensiones atendiendo a los factores de «grado de sa-lud», «grado de dependencia», y «grado de intervención del usuario» (ver fig. 2.4).

Los requisitos de los sistemas y las aproximaciones técnicas dependen en gran ma-nera de la condición de salud de la persona. Es evidente que las demandas para sopor-

FIG. 2.4. Espacio de las modalidades de cuidados personales definido por las dimensiones de impli-cación personal, nivel de dependencia y condición de salud


tar la asistencia fuera de una institución sanitaria son muy distintas para un paciente ter-minal que para un paciente crónico con curso estabilizado.

Otra dimensión importante es el grado y tipo de dependencia de la persona que re-quiere los servicios de cuidados. Por ejemplo, los requisitos son diferentes para personascon declive mental que para personas con dificultades de movilidad.

Los servicios también varían en su concepción y tipo de soportes que requieren se-gún el nivel de implicación activa del sujeto en su propio cuidado. Existen sistemas dise-ñados para la monitorización automática y la asistencia médica sin ningún papel activopor parte del paciente. Sin embargo, otras aproximaciones descansan en un papel activodel paciente en el proceso. En este modelo es el propio individuo el que está activamen-te involucrado en la gestión de su propia salud.

Hacia la integración de los servicios de e-Salud y e-Bienestar en entornosde vida asistida (AAL)

Hoy día, conceptos tales como «vida independiente», «envejecimiento saludable», o«envejecimiento en casa» están en el centro de las propuestas para servicios de cuidadosintegrados para las personas mayores. Un componente fundamental del bienestar para laspersonas mayores reside en el cuidado de su salud, máxime teniendo en cuenta que lagran mayoría padece una dolencia crónica. Tradicionalmente los cuidados sociales y sani-tarios se proveen de forma separada por organizaciones diferentes. Existe un acuerdo ge-neralizado sobre la necesidad de abordar estrategias de integración para la provisión deservicios sociales y cuidados de salud de larga duración a personas mayores.

Los estudios prospectivos y un número creciente de programas de investigación es-tán apuntando hacia el desarrollo de una nueva generación de servicios de e-Bienestar ye-Salud integrados, para soportar una amplia familia de aplicaciones de cuidados perso-nales para mayores y pacientes crónicos en entornos de vida cotidiana con el gran obje-tivo de mantener la salud y prevenir y retrasar en lo posible la dependencia.

Se concibe que esta evolución se soportará por una nueva generación de e-Serviciosintegrados explotando las capacidades de las llamadas Tecnologías Inteligencia Ambien-tal (AmI) que incluyen comunicaciones ubicuas (GPRS, 3G, WPAN, WBAN); computaciónpervasiva (sistemas embebidos y llevables); interfaces avanzadas (voz, lenguaje natural,gestos, ...); redes de sensores, sistemas de localización geográfica, computación basadaen contexto, realidad aumentada e Internet móvil.

Conclusiones

El envejecimiento de la población plantea un reto formidable de tipo social y tambiénde reconsideración de estrategias de salud, de la organización de los servicios y de lasaplicaciones TIC que los soporten. La atención sanitaria a pacientes crónicos se ha con-vertido en una de las preocupaciones más importantes de los sistemas de salud de lassociedades occidentales. Esta situación ha llevado a replantear los modelos asistencialesexistentes y buscar alternativas más eficientes, con mejora de la equidad en el acceso yde la continuidad de la asistencia, incorporando al paciente como un componente centralen el diseño de los servicios y procesos.

2.2. El nuevo papeldel ciudadano

Parece inevitable que antes o después seproduzca un cambio de paradigma en elconcepto de sanidad hacia un modelo enel que el ciudadano y el paciente pasen aser el eje central del modelo sanitario (verla figura 2.5). Se rompe con el modelo deatención paternalista que ha estado vigen-te hasta la actualidad orientado a la pres-tación del servicio y en el que paciente seencontraba en un segundo plano. Llega-ban a producirse circunstancias como laocultación de diagnóstico al propio pa-ciente y, en un modo de relación unidirec-cional, era el médico el que tomaba las de-cisiones y compartía con el paciente sóloel tratamiento a seguir. Existía, en el fon-do, una relación jerárquica y distante.

En la actualidad, el paciente exige estarinformado durante todo el proceso asis-tencial, desea gestionar su historia médicay demanda servicios de calidad, buscando,en ocasiones, segundas opiniones y en ge-neral, demandando un mayor número deservicios relacionados con la «medicina delbienestar».

En la sanidad del futuro el pacientetiene un mayor nivel de interacción e in-

tegración en el sistema sanitario; participaen el proceso asistencial y en la toma dedecisiones administrativas y clínicas; de-sea ejercer su capacidad de elección demédico y hospital, y en general desea quese mejore la atención y la confortabilidad.Por otro lado, demanda una mejora en laaccesibilidad al sistema: solicita como seexpuso antes la disminución de las listasde espera, al tiempo que exige que secomparta la información de forma trans-parente. Sin duda, para llevar a cabo todaesta transformación la sanidad necesita reo-rientar sus procesos, transformación en laque las nuevas tecnologías de la informa-ción tendrán sin duda un papel relevante.El núcleo de esta transformación está enel cambio cultural de profesionales y usua-rios, y en la necesidad de una informa-ción accesible y pertinente.

El Nacional Health Service (NHS) delReino Unido hace varios años que impul-só un ambicioso programa de introduc-ción de la sanidad en la Sociedad de la In-formación que se se articula en torno acuatro ejes: ciudadanos, pacientes, profe-sionales y gestores.

El doble objetivo perseguido era lograrque los clínicos y gestores del NHS tuvie-ran la información necesaria para facilitar


Las TIC posibilitan la realización práctica de nuevas concepciones de servicios sani-tarios avanzados favoreciendo la vida independiente, la personalización de los servicios,la continuidad de la asistencia y una mayor eficiencia de los servicios de salud.

La evolución de futuro de e-Salud camina, en uno de sus ejes de desarrollo principal,hacia la provisión de servicios personales integrados para el seguimiento y control de la sa-lud y el bienestar explotando las capacidades de las tecnologías y servicios de comunica-ciones avanzados incluyendo redes inalámbricas, sensores llevables, entornos inteligentes,sistemas de localización, e Internet móvil entre otros. Representa un salto más, un nuevohorizonte, en las aplicaciones de telemedicina y e-Salud para satisfacer las demandas dela población del futuro en una convergencia previsible de las plataformas de e-Salud ye-Inclusión, todo ello soportado por los sistemas de comunicaciones ubicuas y de inteli-gencia ambiental para dar soporte a la vida independiente y de calidad de vida para todos.

la actividad core del NHS a la vez que elpúblico y los pacientes tuvieran un con-junto de información fácilmente accesibley de calidad sobre salud y servicios sanita-rios. Los objetivos se han concretado sobrelas iniciativas de Historia Electrónica deSalud, acceso 24 horas online a las Histo-rias de los pacientes así como a informa-ción sobre las mejores prácticas para todoslos profesionales, soporte a la continuidadasistencial, acceso rápido y adecuado delpúblico a la información así como asisten-cia a través de servicios online y Telemedi-cina.

2.2.1. EL CIUDADANO ESTÁ CADA VEZ

MÁS INFORMADO

El incremento del nivel de vida y laeducación de las personas, junto a unamayor conciencia de su participación enlos gastos sociales a través de los impues-tos y una mayor y mejor información es-tán configurando un entorno en el que elciudadano y el paciente están cada vez másinformados y por lo tanto exigen una aten-ción de mayor calidad.

En colectivos con un determinado ni-vel cultural, se ha convertido en habitual


FIG. 2.5. El paciente como eje central del modelo sanitario

que el paciente acuda al médico especia-lista habiendo buscado previamente in-formación a través de Internet sobre sussíntomas o enfermedad. La tendencia essimilar a la producida en otros serviciosofrecidos en las sociedades modernas enlas que Internet es un canal más a la hora

de buscar información sobre los servicioso productos a adquirir.

En la figura 2.6 se presentan los servi-cios de Internet más utilizados en los últi-mos tres meses en España según datos de2005. En este ranking la búsqueda de in-formación relacionada con la salud ocupa


FIG. 2.6. Servicios de Internet más utilizados en los últimos tres meses en 2005 (España)

FUENTE: INE, «Encuesta sobre equipamientos y uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los hogares». Datos del segundo se-mestre de 2005.


el noveno lugar, con el 28 % de los usua-rios utilizando la red para dicho fin. Losporcentajes descienden más cuando el ser-vicio implica cierta interactividad por par-te del sistema de salud: por ello, sólo un5,3 % de usuarios emplea la red para bus-car consejos de salud en un médico y úni-camente el 1 % para concertar citas conmédicos o personal sanitario.

La evolución de estas cifras también esmuy positiva. Según otro reciente estu-dio,5 un 34 % de los llamados usuarios in-tensivos estables de Internet en España(los que hacen un uso frecuente de Inter-net a lo largo de todo el año) realizabanbúsquedas de información relacionadascon la salud en Internet en el tercer tri-mestre de 2003 mientras que esa cifra haaumentado hasta el 42,5 % en el mismoperiodo del año 2005.

Es evidente que el paciente está deman-dando información y la tendencia apuntaa que dicha información sea cada vez máscompleta y continuada a lo largo del tiem-po, que refleje todo el proceso asistencialasí como el detalle de toda la cartera deservicios disponible.

2.2.2. EL PACIENTE DEMANDA NUEVOS

CANALES DE RELACIÓN

La sanidad es percibida por los pacien-tes como un servicio más en el marco delas sociedades modernas. Por ello el «clien-te-paciente» demanda una atención similara la que recibe como cliente de cualquierotro servicio y exige nuevos canales de re-lación con los agentes del sistema de salud.Estos nuevos canales son fundamental-mente el teléfono (muy habitual para las

peticiones de citas, consultas de ciertaspruebas diagnósticas, etc.) e Internet, quecomo antes se expuso, se está extendiendocomo medio de acceso a la información enlos últimos años. El teléfono móvil tam-bién se está comenzando a utilizar en nu-merosas aplicaciones, entre ellas, como sis-tema para control postoperatorio o comorecordatorio de citas vía SMS. Por otrolado, aplicaciones como la telemedicina olos sistemas de localización y las tecnolo-gías wireless también facilitan esta relación.

Las nuevas tecnologías de la comunica-ción ofrecen un importante abanico deposibilidades para que el acceso de los ciu-dadanos y de los pacientes a la informa-ción, cada vez más especializada, sea unarealidad en determinados entornos. Sinembargo, el nivel de aceptabilidad no es elmismo desde la perspectiva del ciudadanoque desde la perspectiva del profesional.

Si se toma como base de análisis la tec-nología de Internet para interactuar conun médico, generalmente los pacientes es-tán más interesados que los propios pro-fesionales. Un estudio ha calculado queun 90 % de personas con acceso a correoelectrónico desearían comunicarse con sumédico por este medio. En otro estudio seha concluido que el 66 % de usuarios ha-bituales de Internet estarían predispuestosa tratar con su médico sus problemas desalud simples por este medio y el 58 %,sus problemas crónicos. Si este análisis lohacemos desde la perspectiva del médico,se observa que este colectivo muestra resis-tencias para utilizar este medio de comu-nicación con el enfermo y prefiere la co-municación directa «cara a cara».

Un ejemplo de un centro multicanalde servicios sanitarios es el Centro de In-

5. Red.es. Uso y perfil de usuarios de Internet en España, mayo 2006.

formación y Servicios «Salud Responde»,dependiente de la Junta de Andalucía,que permite la obtención de informacióny la realización de distintas gestiones las24 horas, todos los días del año y gestio-nó más de 600.000 asistencias en su pri-mer año6 de existencia. Las gestiones sellevan a cabo tanto por vía telefónicacomo a través del correo electrónico o fax.Este servicio, que ha gestionado más deun millón de citas médicas desde su crea-ción, aún no abarca a todas las provinciasandaluzas pero se está implantando pro-gresivamente.

En esta línea, el NHS de Reino Unidoya lleva varios años usando su exitosa pla-taforma NHS Direct 7 (llamada NHS24 enEscocia), la cual es accesible a través delteléfono o Internet. Este servicio ofrececobertura 24 horas al día y permite haceruna consulta de salud a una enfermera,quien tras un breve cuestionario protoco-lizado hará una valoración de los síntomasy aconsejará la medida pertinente, quepuede ir desde la obtención de un fárma-co a la necesidad de visitar un médico. Enlos casos que se detecte una situación deurgencia, NHS Direct llamará a una am-bulancia. NHS Direct también ofrece in-formación sobre un amplio espectro de te-mas sanitarios, por ejemplo pacientesdiagnosticados pueden obtener más infor-mación sobre su enfermedad o tratamien-to de la misma, al igual que se pueden ob-tener datos de los centros de salud máspróximos a una zona geográfica.

Otro programa novedoso del NHS bri-tánico es el Choose and Book,8 el cual otor-

ga al paciente flexibilidad en la elección dehospital y especialista. Una vez el médicode familia ha determinado la necesidad dederivar a su paciente a un especialista, elpaciente puede gestionar esa primera con-sulta llamando desde el mismo centro desalud, desde su casa o a través de Internet.Así, podrá obtener cita en el día y horaconvenientes, al igual que tendrá un mar-gen de elección de médico y hospital den-tro de su región.

Y por último, el NHS ha creado losWalk-in Centres 9 como nuevos canales derelación en el ámbito sanitario. Están ubi-cados en lugares de fácil acceso y hay 66en toda la geografía, mientras otros tantosestán actualmente en construcción. Estoscentros son atendidos por enfermeras conexperiencia y están abiertos en horario dedía 7 días a la semana. Su función es lade descongestionar los grandes centroscon los miles de pacientes que atiendendiariamente por dolencias leves (p. ej., he-ridas, resfriados, esguinces) que puedenser tratadas en estos walk-in centres de for-ma rápida y eficaz, sin necesidad de pedircita.

2.2.3. LA IMPORTANCIA CRECIENTE

DEL ASOCIACIONISMO

Tal y como se ha comentado anterior-mente el nuevo modelo de relaciones conlos pacientes se caracteriza por una mayorimplicación de éstos en su proceso asisten-cial. El nivel educativo y el nivel de rela-ción paciente-profesional facilitan esta im-


6. http://www.andaluciajunta.es.7. Fuente: www.nhs.uk.8. Fuente: www.nhs.uk.9. Fuente: www.nhs.uk.

plicación, pero las limitaciones de acceso ala información y el desconocimiento de lasdiferentes posibilidades de cooperaciónpueden frustrar algunas iniciativas. Es im-portante subrayar el papel y el liderazgoque empiezan a tener en España las aso-ciaciones de pacientes, lejos todavía de loque ocurre en otros países de nuestro en-torno. Un ejemplo concreto de esta ten-dencia se manifiesta en España en el ForoEspañol de Pacientes,10 que dispone deuna página web; organiza cursos, congre-sos, jornadas y espacios de reflexión, e im-pulsa activamente la formalización delnuevo modelo de paciente y su participa-ción en las decisiones sanitarias de formaindividual o a través de un programa de«ayuda» para las asociaciones de pacientes.El Foro Español de Pacientes representa yaa más de 165.000 pacientes y a 350 aso-ciaciones y es la traslación a España de ini-ciativas existentes también en otros paísesde nuestro entorno: el Active Italia o lasexperiencias del propio Nacional HealthService del Reino Unido.

2.2.4. EL INCREMENTO DE LA MOVILIDAD

Los ciudadanos y pacientes demandancada vez más la asistencia «en movilidad»desde dos puntos de vista: del pacienterespecto a la sanidad y de la sanidad res-pecto al paciente.

• Por un lado, el paciente quiere poderrecibir su asistencia en igualdad de con-diciones con independencia del lugardonde se encuentre. Por ello, si está fue-ra de su ciudad, Comunidad Autónomae incluso país quiere que su tarjeta sani-

taria le sea válida en todos ellos, quiereque los profesionales médicos puedanacceder a la información relacionadacon su salud (a través de su Historial deSalud Electrónico, por ejemplo) con in-dependencia del lugar en el que se en-cuentre, etc.

• Por otro lado, el paciente exige que lasanidad también «se acerque a él» y,por lo tanto, que adquiera cierto gradode movilidad. El paciente demanda laprestación de servicios en remoto en suhogar, evitándose así desplazamientos.También desea acceder a la informa-ción sobre su salud y los servicios ofer-tados, así como tener la posibilidad derealizar trámites administrativos sin ne-cesidad de desplazarse hasta los centrosfísicos.

Estas demandas contrastan fuertementecon la actual fragmentación del sistema sa-nitario español (ver el capítulo 1).

2.2.5. LA DEMANDA DE MAYOR

TRANSPARENCIA

Los ciudadanos y pacientes demandancada vez más transparencia en la informa-ción que se les proporciona sobre los ser-vicios de salud. Se reclama informaciónsobre la cartera de servicios, accesibilidada los mismos, procedimientos, etc. Porejemplo, en EE.UU. es una práctica habi-tual que los hospitales publiquen estadísti-cas de calidad sobre los servicios sanitarioscomo tasa de mortalidad, tasa de compli-caciones, etc. En el Reino Unido el NHScuenta con la primera red nacional im-plantada a nivel mundial de comunicación


10. [email protected].

de efectos adversos11 y varios de sus hospi-tales publican sus resultados de calidad.12

En el Reino Unido, recientemente, laAgency for Healthcare Research and Qua-lity (AHQR) ha creado un portal orienta-do al ciudadano relacionado con la infor-mación sobre los aspectos de seguridad enla asistencia sanitaria: PsNet Patient SafetyNetwork. La iniciativa consiste en unaweb site, con recursos para mejorar la se-guridad del paciente y prevenir erroresmédicos. PSNet es el primer esfuerzo paraayudar a los proveedores de cuidados, a laAdministración de servicios de salud y alos consumidores a compartir y aprendersobre todos los aspectos de la seguridaddel paciente. La página web proporcionauna amplia variedad de información en re-cursos, herramientas y conferencias sobrelos aspectos de seguridad.13

2.2.6. EL PACIENTE EXIGE TENER

LA CAPACIDAD DE ELECCIÓN DE MÉDICO

Y HOSPITAL

En Europa, los ciudadanos de paísescomo el Reino Unido, Francia, Bélgica yDinamarca tienen el derecho a elegir mé-dico especialista y hospital público. En Es-paña, sólo algunas CC.AA. reconocen ensus normativas la libre elección de hospitaly son menos aún las que han establecidolos procedimientos para ejercer la libertadde elección. Entre estas últimas se encuen-tra la Junta de Andalucía, que por mediode «Salud Responde» gestiona, entre otrosservicios, el derecho a la elección de hos-pital. Desde la puesta en marcha de esteservicio hasta diciembre de 2002, se efec-tuaron 7.041 cambios de hospital frente a3.009 permanencias (ver la figura 2.7).


11. «National reporting and learning system for patient safety problems.»12. «National Patient Safety Agency. Building a safer NHS for patients.»

www.npsa.nhs.uk/public/reporting/introduction.13. http://psnet.ahrq.gov/.

FIG. 2.7. Elección de médico y hospital en el Sistema Sanitario Público de Andalucía

FUENTE: International conference: Economic policies in the new millenium. Universidad de Coimbra. La libre elección del usuario comofactor de competencia en los sistemas de salud: El caso de Andalucía. Palma Martos, M.; González Camacho, M. C. (2004).


Las tecnologías más humanas: el futuro de las TIC en la sanidad

VALENTÍN FUSTER

Médico cardiólogo. Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC)Presidente del Comité Científico

Madrid, septiembre 2006

Texto escrito a instancias de la Fundación Telefónica, para formar parte del «Informe de la Sociedadde la Información»

A estas alturas resulta evidente que esa realidad llamada «Sociedad de la Informa-ción» o para algunos «Sociedad del siglo XXI» está cambiando nuestros hábitos de con-ducta. Y aunque hasta hace poco los medios de comunicación, las películas de ciencia-ficción o ese amigo «tecnoadicto», eran nuestras principales conexiones con esa reali-dad, cada vez más nuestra cotidianeidad (hogar, trabajo, coche, teléfono, ciudad, etc.),está siendo ocupada por diferentes tecnologías, la mayoría de las cuales hace nuestravida más cómoda.

El entorno de la sanidad, considerado en sentido amplio (organizaciones asistencia-les, políticas preventivas, la educación sanitaria, los autocuidados, etc.) también está cam-biando. Todos los que en él trabajamos tenemos la obligación de adaptarnos y mejorarnuestros resultados gracias al uso de las Tecnologías de la Información (TIC), no sólo porpura profesionalidad y ética, sino porque los ciudadanos nos exigirán pronto aquellas utili-dades que ya su banco, su cine o su trabajo les ofrece.

Dentro de la infinidad de aspectos que pueden analizarse en el futuro de la implan-tación de las TIC en el sector de la sanidad, quiero hacer especial énfasis en aquellosque para mí demuestran por qué en la sanidad palabras aparentemente opuestas como«tecnología» y «humanización», pueden formar parte de un mismo contexto.

El primer término (tecnología) hace referencia al estado del arte en el mundo tecno-lógico. Es obvio que desde hace ya bastantes años las TIC están muy presentes en dife-rentes áreas de la sanidad. Sin embargo, el futuro no resulta tan obvio. Las TIC van a po-der entrar en breve en nuevos ámbitos. La miniaturización de los chips, llegando hasta lananotecnología, permitirá por ejemplo, que diferentes máquinas que hasta ahora no sonportátiles, nos acompañen en nuestra vida diaria. Ya hay estudios iniciales, muy esperan-zadores, de aplicación de estas tecnologías a dispositivos que podrán permitir por ejem-plo, monitorizar de una forma cómoda e imperceptible, a grupos de riesgo y avisar conhoras de antelación de cuándo va a sufrir un evento cardiológico adverso. Esto permitiráen el futuro aprovechar un tiempo vital y así disminuir la incidencia de ciertas enferme-dades, e incluso avisar al hospital del evento que está sucediendo, con los antecedentesdel paciente afectado.

El segundo término (humanización) hace referencia a un estilo en el ejercicio de laMedicina descrito genéricamente por la Real Academia como «Comprensivo, sensible alos infortunios ajenos». Yo entiendo que en Medicina lo más humano es trabajar en losámbitos de la prevención, evitando que el daño se llegue a producir. En esa tarea, tene-mos dos grandes armas:


• Dispositivos biotecnológicos, que nos avisen de un evento adverso con antelaciónpara poder actuar impidiéndolo.

• La educación y la información sanitaria, formando a los individuos como los mejo-res defensores y protectores de su propia salud.

Las videoconsolas de nuestros niños y jóvenes o los móviles con sus mensajes deSMS pueden y deben ser herramientas que utilicemos para educar e informar sobre sa-lud, nutrición o hábitos sanos a la población más joven y no tan joven. En otras palabras,se transforma el aspecto técnico de la tecnología en un instrumento altamente educativoy «humano».

La web se percibirá como un lugar cómodo y seguro de encuentro con el médico ocualquier otro profesional de la salud. Con seguridad y bien gestionada, la Red puede seruna herramienta de primer orden que evite visitas innecesarias al hospital y que haga po-sible una atención no urgente 24 × 7 de calidad. La percepción que se tenía del uso delordenador como una herramienta fría en las relaciones interpersonales (conviene recor-dar que la relación médico-paciente es una relación entre dos seres humanos) cambiacuando descubrimos que la gente comienza a relacionarse por Internet, y nada hay máshumano que la comunicación.

Pongamos algunos ejemplos más: el uso de tecnologías GPS para que ancianos oenfermos de Alzheimer puedan moverse con más libertad; el acceso a nuestros datos clí-nicos compartidos de forma segura por quien los necesite para ayudarnos; el hijo quepuede monitorizar y comunicarse con su padre enfermo; el padre que puede tener mayorcontacto con su hijo hospitalizado, nuestros mayores se sentirán menos solos y a los quepodremos recordarles qué pastilla tomar, etc. Todo esto demuestra que las TIC no es sólo«Tecnología» sino también es «Humanización» del ejercicio de la medicina.

Ya en el plano más asistencial y clínico está claro que la bioinformática o la imagendigital perfilarán una nueva sanidad más rápida, más eficiente, menos invasiva y por todolo anterior, también más humana.

Otro de los aspectos humanizadores más relevantes que debemos exigirle a estaSociedad de la Información es que nos acerque a aquéllos a quienes todo lo que hemosdicho hasta ahora les resulta lejano, inalcanzable e inaccesible: los ciudadanos de paísesmás pobres, cuya población es mayoritaria por lo que al número de personas se refiere,pero que desgraciadamente es minoritaria en recursos.

Que médicos de un remoto lugar de África tengan vía satélite acceso al backoffice dela medicina más desarrollada, pudiendo compartir información útil de pacientes con ex-pertos de Nueva York, es algo cada vez más barato y por lo tanto factible y moralmenteexigible. Que sea posible, fácil y barato enviar a mucha distancia fotos de una herida, imá-genes anatómicas o resultados biológicos, etc., contribuirá a que la sanidad sea algo másequitativa en el mundo, y ello es tarea de las TIC, bien empleadas por los gobiernos.

Que esos mismos sacrificados y maravillosos médicos de países subdesarrolladospuedan no sólo usar la Telemedicina, sino la teleformación, estando más al día de los úl-timos avances e incluso compartiendo sesiones clínicas con un hospital en cualquier par-te del mundo, mejorará sin duda la salud de los países desfavorecidos.

Pero no todo son ventajas potenciales. Debemos estar también atentos a posiblesriesgos de los que las TIC no están exentas.

El mal uso de la información, la escasa inversión en planes de contingencia y centrosde respaldo, e incluso la pérdida de capacidades han de ser riesgos a gestionar. En mu-


chos casos y gracias a la comodidad del teléfono móvil ya casi no memorizamos los nú-meros de teléfono que necesitamos diariamente. El problema es que ante cualquier acci-dente que nos impida usar ese cada vez más pequeño dispositivo, quedamos en situa-ción de debilidad. Asimismo, los excelentes programas de prescripción electrónica que in-cluso evitan muertes no podrán suponer que nuestros futuros médicos no recuerden quéprincipios activos y dosis son las adecuadas, por más que estos programas se lo indiqueny calculen de una forma segura.

Por otra parte, aunque la tecnología proporcionará seguridad y calidad en la evalua-ción y tratamiento del enfermo, no obstante quedará un gran margen para aspectos me-nos tangibles pero muy «humanizantes» para garantizar la máxima confianza y bienestarfísico y psicológico del enfermo. Ejemplos de ello podrían ser el cuidado del paciente conenfermedad compleja y multidimensional, el empleo de procedimientos por parte del mé-dico que requieren especial cuidado y experiencia profesional e interpersonal, coordina-ción y criterio médico-ético en situaciones paliativas, etc. Puede predecirse que estosejemplos van a ser de frecuencia diaria en toda práctica médica, particularmente tenien-do en cuenta el actual alargamiento de la vida con la consecuente complejidad de la en-fermedad.

Concluyendo, el creciente uso de las TIC es inexorable; nuestros jóvenes ya casi nousan el bolígrafo en beneficio de las teclas, y los futuros médicos ya han nacido y mu-chos de ellos tienen en estos momentos entre sus manos un teclado de ordenador, unosmandos de una videoconsola o están enviando un SMS. Pero esto no nos puede hacerolvidar que las TIC son una herramienta, y nunca un fin en sí mismo. El ordenador noshace avanzar, pero nuestra inteligencia, nuestro juicio, nuestro corazón, como individuosy como médicos, nunca será reemplazado. Dentro de cien años el ordenador será im-prescindible en la medicina, pero yo digo que Hipócrates también.

3.1. La evoluciónde la asistencia sanitaria

3.1.1. LA CARTERA DE SERVICIOS

Múltiples factores han hecho que, en lapráctica, hasta ahora, el sistema sanitario es-pañol haya adolecido de una definición ex-plícita de las prestaciones cubiertas y no cu-biertas. En la práctica, esta situación ha su-puesto que los servicios se incorporan sin re-gulación expresa previa de los responsablesde la ordenación de la asistencia sanitaria.Incluso en el caso de los productos farma-céuticos, en los que sí existe esa regulaciónprevia, la incorporación del fármaco no lle-va asociado un estudio del impacto econó-mico en el gasto sanitario ni de las fuentesde financiación previstas para sufragarlo.

El primer intento de definir las presta-ciones del Sistema Nacional de Salud seprodujo en 1995, con el Real Decreto63/1995, de 20 de enero, que pretendía laordenación de las prestaciones sanitariasdel Sistema Nacional de Salud y presentóel catálogo de prestaciones cubiertas por elmismo. Pero esta norma llegó tarde y tam-poco fue tan clarificadora como se espera-ba. La aprobación de la norma fue poste-rior a la transferencia de las competencias

sanitarias a siete de las diecisiete CC.AA.;ello unido a la amplitud de las definicio-nes y la práctica ausencia de límites expre-sos dio lugar a que algunas de las escasasprestaciones expresamente excluidas en elDecreto de 1995 fueran incluidas por al-gunas Comunidades.

Ocho años más tarde, en 2003, se llevóa cabo otro intento de normalización delcatálogo de prestaciones, la Ley 16/2003,de 28 de mayo, de cohesión y calidad delSistema Nacional de Salud, que intentaavanzar en la definición del catálogo deprestaciones del Sistema Nacional de Sa-lud. El texto legal establece que «com-prenderá las prestaciones correspondientesa salud pública, atención primaria, aten-ción especializada, atención de urgencias,la prestación farmacéutica, la ortoprotési-ca, de productos dietéticos y de transportesanitario».

Sin embargo, la falta de concreción im-pidió que las intenciones del legislador lle-garan a buen puerto. La definición de lasprestaciones fue tan comprensiva como laanterior y tampoco estableció límites a lasmismas al expresar que «las prestaciones sehacen efectivas a través de un conjunto detécnicas, tecnologías y procedimientos queintegran la cartera de servicios».

3/La evolución del modelo asistencial 39

3 La evolucióndel modelo asistencial

Aunque esta norma prevé los procedi-mientos para actualizar la cartera de servi-cios cubiertos, hasta la fecha poco se haavanzado en una mayor concreción de losmismos. Incluso la introducción de nuevasprestaciones, ya sea por normativa del Es-tado (garantía de tiempos máximos de ac-ceso a los servicios contenida en la propiaLey de Cohesión y Calidad del SNS, in-troducción de las bombas de insulina, etc.)o por decisión de las CC.AA., ha seguidosin estar precedida de la evaluación de suscostes y del origen de los fondos necesa-rios para su financiación.

Los Servicios Regionales de Salud tien-den a incorporar los servicios que se ofertanen otras Comunidades Autónomas, a igua-larse a la media en dotación de recursos yservicios, y/o alcanzar determinados ratiosde dotación de recursos marcados por orga-nismos y entidades ajenos a la Administra-ción Sanitaria Española, con la consiguientegeneración de una espiral inflacionista. Todoello además, en aras de una equidad en elacceso a los servicios, que no siempre tienesuficientemente en cuenta el coste-efectivi-dad, tal y como exige la Ley 16/2003, lo queen la práctica es otro elemento más de ten-sión sobre el gasto sanitario.

En el momento de redactarse este docu-mento se está tramitando un borrador deReal Decreto por el que se establece la Car-tera de Servicios Básicos y Comunes delSNS. En el citado borrador se definen demanera pormenorizada los criterios y re-quisitos para su inclusión en la misma, asícomo los argumentos para su baja. Tam-bién se define el procedimiento de actuali-zación de la Cartera de Servicios en la quese dará especial relevancia a las Agencias deEvaluación de Tecnologías (AETS), puestoque para cada incorporación será necesarioel examen de la nueva técnica, tecnología oprocedimiento por parte de la Agencia del

Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) encolaboración con otros órganos evaluado-res propuestos por las CC.AA.

El contenido de la cartera de serviciosbásicos y comunes del SNS, se actualizarámediante orden del Ministerio de Sanidady Consumo, previo acuerdo del ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional.

En este borrador también se plantea lacreación de la Comisión de prestaciones,aseguramiento y financiación, dependien-te del Consejo Interterritorial (CI), paraarticular la participación de las CC.AA. enla definición y actualización de las presta-ciones y la Cartera de servicios básicos ycomunes del SNS.

En cualquier caso, las CC.AA. podránincorporar una nueva técnica, tecnología oprocedimiento, no recogida en la carterade servicios básicos y comunes del SistemaNacional, para lo cual deberá disponer delos recursos adicionales necesarios. El CIconocerá, debatirá y emitirá recomenda-ciones sobre las prestaciones complemen-tarias de las CC.AA. Y, por último, laspondrán en conocimiento del Ministeriode Sanidad para que se puedan recoger enel sistema de información.

Habrá que esperar un tiempo tras suentrada en vigor, para comprobar si estanorma contribuye de forma efectiva a sol-ventar el problema de la (in)definición delcatálogo de prestaciones del Sistema Na-cional de Salud.

3.1.2. DEL HOSPITAL AL CENTRO DE SALUD

Y AL HOGAR

3.1.2.1. Ambulatorizaciónde la actividad hospitalaria

Las nuevas técnicas de diagnóstico ytratamiento están haciendo posible la am-


bulatorización del proceso asistencial ypor lo tanto la aparición de lo que se hadenominado el «Hospital sin Camas». Es-tos cambios tienen un impacto muy im-portante en la configuración de los hospi-tales y en general en todo el modelo asis-tencial. Esta mejora en las técnicas se re-fleja en datos concretos. En los países de laOCDE se observa una tendencia sostenidahacia la disminución de las camas de agu-dos, acompañada de una reducción de laestancia media, lo que se traduce en unaintensificación del empleo de las camas deagudos (ver figura 3.1).

Este proceso de ambulatorización de laactividad hospitalaria conlleva también unaumento de la Cirugía Mayor Ambulatoria(CMA) que en EE.UU. alcanza ya porcen-tajes superiores al 80 % del total de la acti-vidad quirúrgica. En España, los porcenta-jes se sitúan en torno al 57 % y la tenden-cia apunta hacia los modelos anglosajones(ver la figura 3.2). Aspectos como las técni-cas de cirugía y procesos diagnósticos míni-mamente invasivos, así como el aumento dela capacidad de los ciudadanos para el auto-cuidado y el aseguramiento de la continui-dad asistencial son factores que favorecentambién el proceso de ambulatorización.

3.1.2.2. Cirugía MínimanenteInvasiva (CMI)

La generalización de la CMA está sien-do potenciada con la incorporación de laCirugía Mínimamente Invasiva (CMI),que llevará aparejado cambios en la orga-nización de los servicios de cirugía, debidoa la reducción del internamiento y al se-guimiento ambulatorio de los pacientes.Estos cambios conducen también a modi-ficaciones en la estructura de los quirófa-nos para una rápida circulación de pacien-tes. Los procedimientos de CMI son más

complejos y requieren que los profesiona-les adquieran nuevas habilidades y técni-cas. Las ventajas para los pacientes de estetipo de técnicas son numerosas: un menordolor postoperatorio, posibilidad de evitarla anestesia general, rápida inserción labo-ral, menores complicaciones, etc. A medi-da que estas técnicas vayan mejorando seirán produciendo transformaciones másprofundas en todos los procesos. Las pre-visiones en este sentido apuntan a:

• Primeros avances:— Utilización en Cirugía Cardíaca de

técnicas que permitirán realizar in-tervenciones vía pequeñas incisio-nes en el tórax y practicar suturascoronarias con el corazón latiendo.

— Incremento del uso de instrumentalque incorpore sistemas remotos defocalización de energía que permitala extirpación de tumores de prósta-ta, pecho, hígado, o pulmón sin lanecesidad de una incisión. Tecnolo-gía láser («Láser de contacto»).

— Utilización de simuladores quirúr-gicos virtuales para aprendizaje yentrenamiento con el objetivo dereducir los errores quirúrgicos.

— Generalización de la visualizacióndigital en tres dimensiones de lazona que se deba intervenir.

• Avances posteriores:— Desarrollo de sistemas de realidad

virtual inmersiva para la obtenciónde un modelo real y personalizadode la patología del paciente.

— Utilización de telecirugía (cirugía adistancia) aplicando técnicas de mí-nima invasión.

— Posibilidad de utilizar prótesis disca-les de columna e impulso de la crea-ción de técnicas de CMI vía anterior.



FIG. 3.1. Evolución de estancia media y de camas por 100.000 habitantes

FUENTE: OCDE, 2004.


FIG. 3.2. Cirugía mayor ambulatoria

FUENTE: Australian Day Surgery Council del Real Colegio de Cirujanos de Australia, del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelan-da y la Sociedad Australiana de Anestesistas, 2004, y European Journal of Anesthesiology, 2001.

Influencia de las TIC en el modelo sanitario.Experiencia en Cirugía de Mínima Invasión

JESÚS USÓN GARGALLO

Director Científico Centro de Cirugía de Mínima Invasión (CCMI)Avda. Universidad s/n

10071 Cá[email protected]

La implantación en España de las Tecnologías de la Información y Comunicaciones(TIC), en ámbitos socioeconómicos muy desiguales, ha configurado una realidad someti-da a numerosas transformaciones desde la que es posible advertir, en los últimos años,la afinidad de diferentes actividades con estas tecnologías. En nuestro caso, en el Cen-tro de Cirugía de Mínima Invasión (CCMI) de Cáceres, conviven desde sus inicios profe-sionales de diferentes especialidades sanitarias (medicina, veterinaria, enfermería, técni-cos sanitarios, etc.) con expertos de la informática, telecomunicaciones, bioingeniería,etc., constituyendo estos últimos una pieza clave en el quehacer diario en las actividadesde formación e investigación biosanitaria.

En el modelo sanitario actual estas nuevas formas de comunicación y las nuevas apli-caciones que, día a día, se están desarrollando como la telemedicina, telecirugía o tele-enseñanza permiten a la Sanidad española tener una presencia internacional, indepen-dientemente de la distancia geográfica con otros centros y profesionales sanitarios.

En el CCMI se trabaja desde 1995 con sistemas locales para videoconferencia inter-na, y con infraestructuras RDSI, fibra óptica y satélite para videoconferencias nacionalese internacionales. La red local permite la interconexión entre varios puntos, capacitandoel envío de imagen y sonido entre todas las áreas del edificio, el telediagnóstico, cirugía


asistida y la emisión de informes quirúrgicos acompañados de imágenes diagnósticas oquirúrgicas, así como el almacenamiento de datos e imágenes en base de datos y la apli-cación de los sistemas para la teleenseñanza.

En 1998 el CCMI fue pionero en implantar un modelo de teleformación sanitaria, te-lemedicina y telecirugía aprovechando la infraestructura de la Red Telesurgex, creada conla colaboración de la Consejería de Educación, Ciencia y Tecnología de la Junta de Ex-tremadura. Esta red, a través de 34 nodos repartidos por la geografía española (figura3.3), permite la realización de multivideoconferencias conectando ocho usuarios al mis-mo tiempo, pudiendo asistir a cirugía en directo, realizar seminarios científicos, congre-sos, recibir asistencia quirúrgica, etc.

Así pues, la llegada de las TIC al sector sanitario, y en este caso aplicadas a la ciru-gía de mínima invasión en su vertiente docente e investigadora, ha permitido depurar elmodelo formativo del profesional sanitario. En nuestro caso, un total de 3.728 cirujanos,en grupos de 8 a 10 alumnos, han aprovechado el modelo de formación secuencial queplanteamos, donde indudablemente las TIC juegan un papel preponderante ocupando untercer nivel anterior a la aplicación hospitalaria (Nivel 4) de una serie de conocimientosadquiridos en una fase previa e intensa de formación quirúrgica experimental (Niveles 1y 2) (figura 3.4).

FIG. 3.3. Red Telesurgex para el aprovechamiento de los recursos docentes e investigadores relacionados con la cirugía de mínima invasión en España


Las TIC han permitido, amén del acercamiento del conocimiento científico, la apertu-ra de nuevos mercados y nuevos productos relacionados con la Sanidad (teleformación,cirugía asistida, seminarios a distancia, foros de discusión, etc.) y nuevas formas de tra-bajar y relacionarse entre los profesionales sanitarios. Es destacable que la llegada de lasTIC al sector sanitario ha promovido en los últimos años la creatividad y la capacidad deinnovación biomédica, siendo frecuente el desarrollo de nuevas aplicaciones y aportacio-nes relacionadas con las TIC, por parte de los profesionales sanitarios y las empresas delsector.

Además de los cambios organizativos que ha debido sufrir cualquier empresa o enti-dad que haya apostado por las nuevas tecnologías, se acaba de estrenar una época enla que se demanda un profesional sanitario altamente cualificado, no sólo en su parcelaespecífica de trabajo sino con una capacitación determinada en nuevas tecnologías de laInformación y Comunicaciones.

Al igual que el resto de la sociedad, la Sanidad ya hace años que se encuentra in-mersa en el proceso de globalización donde el desarrollo de las comunicaciones permitela conexión entre las redes del conocimiento —como la red Telesurgex—, las plataformasdigitales, la sociedad digital, etc., de forma que todo ello representa actualmente una au-téntica revolución cultural, social y profesional.

En definitiva, con la aplicación de las TIC en Sanidad lo que se pretende es mejorarla calidad de los servicios y la atención a los ciudadanos. Entre las aplicaciones más in-

FIG. 3.4. Modelo de enseñanza basado en una estructura piramidal o por niveles de aprendizaje.Este modelo es actualmente empleado en el CCMI para la formación en cirugía laparoscópica y que

es aplicable a otras especialidades como la microcirugía, endoscopia, etc.

3.1.2.3. Aumenta la capacidadde los ciudadanos parael autocuidado

El ciudadano posee en la actualidaduna formación cada vez mayor y por elloun mejor conocimiento sobre los temassanitarios. En los últimos años hemos

asistido a la proliferación de la denomina-da «cultura de la salud» y esta tendenciaseguirá creciendo ya que es percibidacomo una inversión de futuro, cuyo de-sarrollo conduce a un incremento de laproductividad de la población activa, auna mejora de la capacidad funcional delas personas y a una reducción considera-


teresantes aplicadas en el sector quirúrgico y clínico podemos destacar el interés que hansuscitado los servicios 3G en Medicina donde se trabaja en la transmisión de señales bio-médicas a tiempo real, videoconferencias, transmisión de imágenes de alta resolución, in-tegración con servidores de información, etc. Las infraestructuras de comunicaciones apli-cadas a sistemas de telemedicina y teleasistencia están fomentando el desarrollo de apli-caciones móviles eficaces y baratas, y los actuales sistemas de telefonía (UMTS) cuen-tan con una capacidad de transmisión de datos superior a los sistemas anteriores (GSM,GPRS).

Son muchas las aplicaciones descritas en telemedicina: seguimiento de enfermeda-des como la diabetes, control de enfermedades cardíacas y renales, asistencia en domi-cilio, seguimientos en geriatría, etc., llegando a medirse el paciente las constantes de in-terés y enviarlas posteriormente a los profesionales sanitarios a través de los servicios detelemedicina, si bien aún queda bastante camino por recorrer en cuanto al almacena-miento y acceso a esos datos en servidores y la definición de los estándares que permi-tan la compatibilidad de los sistemas.

España se encuentra actualmente en un periodo de crecimiento en servicios tecno-lógicos relacionados con la Sanidad, al tiempo que nuestro país se ha constituido en unmarco ideal para determinar la implantación de las nuevas tecnologías con iniciativas es-tatales de desarrollo de la tarjeta sanitaria, historia clínica electrónica, cita online, recetaelectrónica, etc. Del mismo modo, es destacable el esfuerzo autonómico en los últimosaños, de forma que la inversión y el impulso de las nuevas tecnologías aplicadas a la sa-nidad, en gran medida, ha venido de la mano de iniciativas regionales que, en ciertomodo, arrancaron con la transferencia de las competencias en materia sanitaria.

La identificación de los pacientes y el acceso a su información médica son dos retosimportantes que ha afrontado Europa en los últimos años. Se trata de una ardua tarea yaque los principales escollos a salvar son la compatibilidad de los sistemas, los condicio-nantes éticos y la identificación de los ciudadanos sujetos a una gran movilidad territorial.

El envejecimiento progresivo de la población junto al incremento del poder adquisiti-vo, el añadido de la movilidad del ciudadano europeo y la inmigración que sufre Europavan a favorecer algunas iniciativas que en los próximos años pasan por fomentar el em-pleo de aplicaciones sanitarias en red, lo que podríamos definir como «la salud online».El desarrollo tecnológico de las infraestructuras de comunicación a través de redes (fijas,móviles, inalámbricas) deben permitir el acceso a información médica a distancia (tele-consulta, teleasistencia, seguimiento de pacientes, etc.), al tiempo que se hace inevitablesustituir la información de los pacientes almacenada en papel por información archivadaen pequeños dispositivos electrónicos (tarjetas, microchips, etc.).

ble de las necesidades de los servicios sa-nitarios y sociales.

El progresivo contacto con dispositivoselectrónicos que van desde el ordenadorpersonal y el teléfono móvil hasta disposi-tivos de ocio electrónico (reproductores demúsica digitales, cámaras de fotografía yvídeo digitales, agendas electrónicas), es-tán creando una cultura en el manejo dedispositivos avanzados que constituye elsustrato ideal para dar el salto hacia la uti-lización de sistemas de monitorización adistancia por parte del paciente. Esta for-mación tecnológica, unida al creciente co-nocimiento de la salud, puede permitirque en el futuro se utilicen en los domici-lios de los pacientes dispositivos actual-mente empleados en hospitales como mo-nitores cardíacos, medidores del pulso y laconcentración de oxígeno en sangre (me-diante un pulsioxímetro digital conectadoa una agenda electrónica), por mencionarsólo algunos ejemplos.

Actualmente ya se está popularizandola adquisición de esfigmomanómetros di-gitales en pacientes que requieren de vigi-lancia continua de la presión sanguíneacon el objetivo de evitar visitas al centrode salud o a la farmacia más próxima. Lospacientes diabéticos utilizan a menudomedidores de glucosa y algunos pacientesasmáticos utilizan espirómetros para con-trolar la efectividad de la medicación inge-rida. En muchos de estos casos la forma-ción del paciente es tan sencilla que puederealizarse incluso en las oficinas de farma-cia donde se adquiere el dispositivo.

3.1.3. MEJORAS EN LOS PROCESOS

DIAGNÓSTICOS

La aplicación de las nuevas tecnologíasestá permitiendo acometer mejoras impor-

tantes en los procesos de diagnóstico que tie-nen su impacto en el resto de los procesosasistenciales.

Un ejemplo de cómo las tecnologías in-fluyen en estos cambios podría comentar-se a través de las pruebas diagnósticas de lapatología cardíaca y la aparición del «TACde 64 cortes». Hasta hace tres años la úni-ca herramienta capaz de detectar placas deateroma que produjeran enfermedades co-ronarias era la utilización de una técnicainvasiva: la angiografía coronaria o catete-rismo. Pero la prueba, aunque segura, noestá exenta de riesgos y requiere el ingresodel enfermo. Los últimos avances tecnoló-gicos han logrado el desarrollo de la To-mografía Computerizada (TAC) Multide-tector de 64 cortes que permite tomarimágenes del corazón sin necesidad de to-carlo, ingresar al paciente o hacerle pasarpor la sala de hemodinámica. Este siste-ma permite descartar con una eficacia del100 % la existencia de enfermedad coro-naria. En apariencia, el equipo se asemejaa un escáner tradicional, pero su máximavirtud reside en que en tiempo real se pue-de visualizar el interior del cuerpo huma-no, gracias a la simbiosis entre tecnologíae informática.

Según datos de EE.UU. en 2003 se lle-varon a cabo dos millones de coronario-grafías invasivas, de las cuales 550.000 re-sultaron normales. Es decir, a uno de cadacuatro pacientes se le insertó el catéter sintener enfermedad coronaria. Además, ypese al alto coste del nuevo TAC (cerca demillón y medio de euros), la prueba tradi-cional resulta hasta cuatro veces más cara.Gracias a esta nueva tecnología es posiblevisualizar las lesiones incluso antes de queden síntomas.

El seguimiento de las enfermedadestambién está experimentando numerososcambios. En los últimos años se están ade-


lantando diagnósticos, incluso antes de queuna enfermedad aparezca, gracias a las téc-nicas genéticas. Es el caso de ciertos tiposde cánceres, en los que una pequeña pro-porción (se estima que entre un 5 y un10 % de todos los tumores) tiene un ca-rácter familiar o hereditario.1 En los últi-mos años se han identificado alrededor de40 genes implicados en otros tantos sín-dromes de predisposición hereditaria alcáncer y se han desarrollado técnicas parasu estudio y caracterización de sus muta-ciones. Los cánceres hereditarios son laconsecuencia de mutaciones germinales engenes concretos que incrementan la suscep-tibilidad para padecer cáncer. Esta sus-ceptibilidad se transmite entre los miem-bros de la familia de acuerdo a distintospatrones de herencia. Se hereda la suscep-tibilidad a padecer cáncer, lo que no im-plica la certeza de desarrollarlo en todoslos casos.

3.2. La evoluciónde los servicios de soporte

3.2.1. PROLIFERACIÓN DE CENTROS

DE SERVICIOS COMPARTIDOS

Una tendencia de futuro tiende a con-centrar los recursos que desarrollan activi-dades similares en toda una organización ode un grupo de organizaciones, para darservicio a múltiples clientes internos concostes más bajos y con un nivel mayor decalidad.

En concreto, los recursos se concen-tran bajo una unidad administrativa inde-pendiente que suele tener una ubicaciónúnica y se realizan actividades de soporte

que son comunes entre los distintos hos-pitales y que tienen carácter transaccionaly repetitivo. La prestación de dichos ser-vicios se articula mediante Acuerdos deNivel de Servicio (ANS) entre el Centrode Servicios Compartidos (CSC) y susclientes.

Esta nueva forma de organización redu-ce costes ya que facilita la mejora de losprocesos y aprovecha las economías de es-cala y las sinergias. Por otro lado, se con-sigue un servicio con mayor calidad debi-do a la especialización, a la homogeneiza-ción y a la mejora de los procesos.

3.2.2. MEJORA EN LOS PROCESOS

ANALÍTICOS

En relación a los procesos analíticos lastendencias apuntan en dos direcciones:por un lado, se está produciendo un pro-ceso de industrialización de la actividadllevada a cabo por los laboratorios y porotro, existe una tendencia a personalizarcada vez más los estudios analíticos.

Gracias a la industrialización y a laseconomías de escala, hoy en día se dispo-ne de grandes autoanalizadores capaces derealizar grandes volúmenes de determina-ciones en pocos minutos.

En cuanto a la personalización, el em-pleo de biosensores como alternativas a lossistemas analíticos en ciertas determina-ciones facilitarán notablemente los diag-nósticos. Un biosensor es una herramientao sistema analítico compuesto por un ma-terial biológico inmovilizado (tal comouna enzima, anticuerpo, célula entera, ocombinaciones de los mismos), en íntimocontacto con un sistema transductor ade-


1. http://www.cnio.es/es/programas/prog504a1.asp.


cuado que convierte la señal bioquímicaen una señal cuantificable (aparición decolor, fluorescencia, generación de calor,etc.). El biosensor más conocido son las ti-ras de diagnóstico individuales para lacuantificación de glucosa en pacientes dia-béticos.

El futuro presenta avances como los«lab-on-a-chip» (laboratorios en un chip)que contienen millones de nanodispositi-vos que trabajan de forma conjunta ycoordinada para llevar a cabo su come-tido: realizar varias funciones analíticas.Los chips presentan un tamaño de varioscentímetros, a pesar de las nanomáquinasque contienen, debido a que es necesarioque fluya fluido a través de éstas. La uti-lidad de los «lab-on-a-chip» se basa en laposibilidad de observar los procesos bio-lógicos paso a paso en células individua-les y disponer de laboratorios de análisisminiaturizados. Actualmente esta tecno-logía se encuentra en fase experimentalpero no cabe duda de que presenta gran-des ventajas y abre todo un abanico deposibilidades.

3.2.3. EL PROCESO DE ROBOTIZACIÓN

Los procesos de soporte están asistien-do a un creciente proceso de robotización.En la actualidad, una de las principalesaplicaciones de la robótica en el ámbitohospitalario está dirigida al desempeño detareas peligrosas, repetitivas o tediosas, alser actividades que consumen mucho es-fuerzo y tiempo del personal dedicado aello, evitándose así múltiples problemas.

Una de estas actividades es el transpor-te interno de suministros, productos far-

macéuticos, etc. Son tareas que consumenmuchos recursos y su incorrecta realiza-ción genera importantes problemas defuncionamiento de los hospitales. Porello, la utilización de vehículos robotiza-dos aumenta la eficiencia y la calidad dela tarea, al mejorar la puntualidad y laprogramación de los servicios. En este sen-tido, en los últimos años algunos centroshan introducido el transporte robotizadoa través de vehículos guiados automáti-camente. En España uno de los hospita-les pioneros en este sentido es el HospitalDr. Negrín.

El Hospital Dr. Negrín2 cuenta con unsistema de transporte robotizado, de guia-do magnético sobre la base de ocho ro-bots, para llevar carros desde seis provee-dores (punto de origen) hasta 30 clientes(destino) a través de los pasillos de serviciode las plantas –1 y +2, utilizando seis gru-pos de ascensores para los desplazamientosentre plantas. Se transportan carros paracomida, lencería, farmacia, archivo y su-ministros generales. El transporte se efec-túa mediante una tabla horaria definida.La unidad de gestión y monitorizacióncentral dirige, controla y vigila todas lasórdenes del sistema, regula y supervisa eltráfico de los robots en los circuitos defi-nidos para el paso de los mismos y permi-te las modificaciones de los parámetros es-tablecidos.

En este caso, el hospital fue diseñadopreviendo la instalación del sistema detransporte con carros robotizados, contan-do con ejes de circulación y estaciones deorigen y destino de los suministros sufi-cientemente dimensionados para la ma-niobrabilidad de los robots y el estaciona-miento de los carros transportados.

2. http://www.medynet.com/elmedico/informes/informe/robot.htm.

3.2.4. EXTERNALIZACIÓN «EXTREMO

A EXTREMO» DE INFRAESTRUCTURA

Y PUESTO DE TRABAJO

Al igual que otras actividades no asisten-ciales, el mantenimiento del cada vez ma-yor número de puestos de trabajo informa-tizados del mundo sanitario es una activi-dad en la que se pueden conseguir grandesventajas económicas, si se opta por la ex-ternalización del servicio a empresas espe-cializadas. La llegada de grandes proveedo-res a este sector permite economías de es-cala que los proveedores de menor tamaño,habituales hasta hace poco, no son capacesde lograr, motivo por el cual en ocasionesse prefería mantener la actividad con per-sonal propio. Además, los grandes provee-dores son capaces de aportar la deseable es-tandarización de los protocolos de mante-nimiento y servicio asociado a microinfor-mática, redes y comunicaciones.

Las ventajas de este modelo de gestiónse alcanzan cuando se logra la estructura-ción organizada de los servicios de infor-mación, mediante una plataforma tecno-lógica común que centralice y consolide lainformación distribuida en los distintossistemas y ubicaciones, que permita ho-mogeneidad de prestaciones de los siste-mas y tecnologías de información entre loscentros sanitarios.

En su grado máximo de desarrollo laexternalización extremo a extremo incluyeel mantenimiento, renovación y evolu-ción, y correcto funcionamiento de todoslos elementos que componen el puesto detrabajo: equipamiento informático, redesde área local cableadas e inalámbricas, in-terconexión entre centros, mantenimientode software, tráfico de voz y datos, etc.

La modalidad de contratación más ven-tajosa es la que establece un coste únicopor usuario o por puesto de trabajo que

incluye todos los servicios antes mencio-nados. Es una de las múltiples variantes delos sistemas de contratación de serviciosen modalidad de «pago por uso» que per-mite al mundo sanitario traspasar los ries-gos al proveedor del servicio.

3.3. La evoluciónde los hospitales

Las infraestructuras asistenciales del si-glo XXI serán hospitales con diseños arqui-tectónicos ergonómicos, integrados en elentorno, con posibilidades de crecimientofuncional y ajustables. En el ámbito sanita-rio es una tendencia creciente la mejora dela relación con el entorno y para ello se estáimponiendo el diseño y construcción decentros hospitalarios luminosos, humaniza-dos, adaptados al medio urbano y respetuo-sos con el medio ambiente. Se busca adap-tar el diseño a las nuevas exigencias y necesi-dades de la población, así como al desarrollode los nuevos modelos asistenciales.

Muchos de los hospitales actuales sonedificios heredados de una época anteriory adaptar estas infraestructuras no es unatarea fácil. La arquitectura hospitalariaestá en constante evolución y ello se ponede manifiesto, no sólo en la construcción denuevos hospitales, sino también en la re-habilitación de muchos de ellos para con-seguir innovaciones importantes en edifi-cios envejecidos, conservando el sabor delpasado e introduciendo las funcionalida-des y las tecnologías del futuro.

El proceso de ambulatorización traeconsigo que los pacientes que acuden a losservicios core de un hospital, estén cadavez más enfermos y sean más dependientesy por lo tanto han de encontrar espaciosamigables construidos pensando en ellos ypara ellos. En este contexto, los hospitales


han de permitir una comunicación fluidaentre profesionales, pacientes y familiares.Asimismo, el diseño adecuado de los espa-cios y las circulaciones ha de contribuir ala seguridad de los pacientes, evitando caí-das, accidentes, errores, infecciones, etc.Por otro lado, los cambios en los modelosde atención condicionan el diseño de loshospitales, los cuales han de ser concebi-dos con criterios de flexibilidad y de soste-nibilidad, dado que la logística, el conforty la facilidad de adaptación a las circuns-tancias cambiantes han de ser posibles sindañar excesivamente el medio ambiente.

Un hospital necesitará introducir confrecuencia nuevos equipamientos y servi-cios, lo que hace necesario diseñar espaciospolivalentes, flexibles y fácilmente reconfi-gurables. Además, los profesionales tambiénhan de sentirse «integrados» en la estructu-ra física del edificio para que su actuaciónprofesional sea la adecuada. Por todo ello, elespacio necesario para construir un hospitalde cara al futuro ha de triplicar necesaria-mente el que se utilizaba hace 20 años.

Los hospitales que se diseñen a partir deahora, han de tener muy presente la incor-poración de las tecnologías, repensando lasinfraestructuras para las telecomunicacionesy los sistemas mecánicos y eléctricos. Lautilización de las tecnologías no invasivas,en particular imagen y cirugía, obliga a unreplanteamiento del diseño de los nuevosespacios y al rediseño de los ya existentes.La cirugía sin ingreso se acercará cada vezmás a proporciones cercanas al 80 %, porlo que los espacios para ello deberán permi-tir actuar con rapidez, confort y seguridad.

Para adaptarse a esta nueva situación,los bloques quirúrgicos han de pasar dequirófanos tradicionales hacia salas de ci-rugía mínimamente invasiva o salas decirugía laparoscópica, las cuales (como seexpuso con anterioridad) presentan nece-

sidades de espacio mucho mayores que losquirófanos convencionales.

La utilización de las tecnologías de lainformación y la comunicación en el pun-to de atención, se hace posible mediantelos dispositivos móviles de registro de da-tos; para ello, se hace imprescindible dise-ñar espacios adecuados en los pasillos o en


FIG. 3.5. Indiana Heart Hospital (EE.UU.)

zonas adyacentes, para que éstos puedanser «aparcados».

En resumen, las nuevas tendencias enmateria de infraestructuras hospitalariaspueden resumirse como:

• Mejora en la capacidad de expansión me-diante el empleo de estructuras modularesflexibles, polivalentes y adaptables a cam-bios en la distribución y tamaño de losespacios según la evolución de las necesi-dades. Para ello se promueve el uso desalas genéricas así como plantas diáfanas.

• Mejora en la funcionalidad orientada alpaciente: mediante la construcción dehabitaciones individuales y con mayoresespacios.

• Mejora en la funcionalidad orientada alprofesional:

— A través de una circulación contro-lada y diseñada en función de los

flujos de personal, pacientes y visi-tantes, diferenciando circuitos delimpio y sucio.

— Mediante diseños que facilitan lasupervisión visual al personal de en-fermería.

— Incorporando sistemas de logísticaeficientes.

Algunos ejemplos de hospitales innova-dores en este sentido son:

• The Indiana Heart Hospital (Indianapo-lis. EE.UU.). Este hospital dispone degrandes cristaleras desde las que es po-sible ver el exterior, facilitando la orien-tación del paciente en sus desplaza-mientos por el hospital y la entrada deluz natural (ver la figura 3.5). Los pasi-llos y habitaciones están decorados te-niendo en cuenta criterios de calidez yconfort para el paciente.

52Las TIC en la sanidad del futuro

FIG. 3.6. Rikshospitalet (Oslo, Noruega)


• Hospital Nacional Universitario —Riks-hospitalet— (Oslo. Noruega). Se trata deun brillante ejemplo de la nueva tenden-cia arquitectónica en diseño de hospita-les. Recientemente el New York Times locita textualmente como «el mejor ejem-plo de hospital que incorpora las escalasartística y humana y las características te-rapéuticas de diseño de hospital». Situa-do en un bello ambiente natural, presen-ta una magnífica vista de la ciudad y elfiordo. El interior es cálido, ventilado yluminoso: los colores, formas y materia-les han sido seleccionados con objeto decrear un ambiente armonizado para lospacientes, sus familias y los empleadosdel hospital (ver la figura 3.6).

• El nuevo Hospital Materno-Infantil. Hos-pital General Universitario Gregorio Ma-

rañón (Madrid. España). Se trata de unnuevo hospital de excelencia que hacedel paciente el eje fundamental alrede-dor del cual se diseña toda la actividadhospitalaria. Se trata de un modernohospital que nace de la fusión de doshospitales, la antigua Maternidad deO’Donnell en funcionamiento desde1956 y el Hospital Infantil que, desdeel inicio de su andadura en 1969, hasido pionero en el desarrollo de la Pe-diatría y sus especialidades. El edificioque lo alberga integra las peculiarida-des históricas de ambos hospitales enuna construcción de 9 plantas ilumina-das desde los patios interiores, dondese ofrece una cálida atmósfera de repo-so y privacidad a los pacientes y fami-liares.

El escenario sanitario del siglo XXI sedesarrolla en un entorno de continuosavances técnicos que permiten un mejorconocimiento de las enfermedades, por laaparición de nuevas terapias y por el usode las tecnologías avanzadas de informa-ción y comunicación, que serán una de lasfuerzas de cambio más influyentes en laatención sanitaria en el futuro.

Entre las nuevas tecnologías médicas ca-bría citar los fármacos de diseño; los avan-ces en diagnóstico por imagen; la cirugíamínimamente invasiva; los test y mapasgenéticos que permitirán conocer la pre-disposición genética a sufrir determinadasenfermedades e iniciar medidas preventi-vas; la terapia génica; los nuevos usos devacunas en enfermedades no infecciosas;la sangre artificial, como posible sustituti-vo para las transfusiones; los xenotrasplan-tes, que permitirán reducir las listas de es-pera por limitación de órganos, y abordarotras enfermedades (p. ej., Parkinson ydiabetes).

El uso de las tecnologías de la informa-ción y las comunicaciones permitirá, entreotras muchas cosas, el impulso de la ima-gen médica digital y de la telemedicina, asícomo el desarrollo de una estrategia digi-tal de la sanidad basada en sistemas inte-

grados y transparentes (con elementoscomo la historia de salud, la base de datosúnica de pacientes, la receta electrónica, latarjeta sanitaria, etc.). Valga esta lista ini-cial como una primera introducción altema, ya que por ser el central de este in-forme será tratado ampliamente en sucesi-vos capítulos.

4.1. Las tecnologías y el mundosanitario

4.1.1. CRITERIOS PARA LA INTRODUCCIÓN

DE NUEVAS TECNOLOGÍAS

La introducción y la difusión de las tec-nologías médicas es un fenómeno comple-jo en el que están relacionados diferenteselementos vinculados con el ámbito de lasalud. Entre los diferentes factores quecondicionan este proceso se encuentran: laindustria que fabrica y distribuye los equi-pamientos médicos; los profesionales sani-tarios; las expectativas de los usuarios delsistema, y los órganos que establecen lasdirectrices en política sanitaria.

Con frecuencia, la introducción de unadeterminada tecnología se lleva a cabo porsu capacidad potencial para mejorar la ca-

4/Los avances de las tecnologías 55

4 Los avances de las tecnologías

lidad asistencial (diagnóstica o terapéuti-ca), para elevar la productividad (reduc-ción del tiempo de intervención, estanciashospitalarias más cortas), reducir el gastoy/o aumentar la seguridad. Sin embargo,de modo general, estos aspectos no son so-metidos a evaluación una vez que la tec-nología ha sido incorporada. Por ello, losresultados no son contrastados con los es-tándares existentes.

La industria promueve la investigacióny la inversión económica constante quepermite la mejora de los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos. Una vez quedispone de una nueva tecnología eficaz, laindustria realiza los lógicos esfuerzos paraintroducirla en el mercado y conseguir asíel retorno de su inversión.

Desde el punto de vista del médico, elcriterio predominante es fomentar la di-fusión de las tecnologías en la búsquedade la efectividad y seguridad con inde-pendencia de su coste. Existen varios fac-tores que explican esta actitud de los mé-dicos en relación con la tecnología: hacertodo lo que se pueda por el paciente (im-perativo tecnológico); la formación acadé-mica en grandes hospitales que está orien-tada hacia la utilización de la tecnologíamédica, y el prestigio y satisfacción profe-sionales asociados al uso de las nuevas tec-nologías.

Con frecuencia, el proceso de incorpo-ración de las nuevas tecnologías hace cho-car los intereses comerciales de la indus-tria y los científico-técnicos de los profe-sionales con los de la administración sani-taria que, en un contexto de recursossiempre escasos (al menos en términos re-lativos), trata de retrasar la introducción

masiva de las nuevas tecnologías, some-tiendo su empleo a diversos procedimien-tos de uso controlado (protocolos, visa-dos, establecimiento de servicios de refe-rencia, etc.).

Tras diversos y fracasados intentos pre-vios de implantar un procedimiento racio-nal y explícito de incorporación de lasnuevas tecnologías al sistema sanitario es-pañol, se espera que la puesta en marchadel Real Decreto por el que se establece laCartera de Servicios Básicos y Comunesdel Sistema Nacional de Salud, potenciaráel papel relevante de las Agencias de Eva-luación de las Tecnologías Sanitarias en elestablecimiento de los criterios para la in-corporación de nuevas tecnologías y eva-luación de las existentes.

4.1.2. LA OBSOLESCENCIA TECNOLÓGICA1

La tecnología es un pilar básico de lamedicina moderna, pero también es unode los factores que más la encarecen.

Para ilustrar la rapidez del proceso deobsolescencia de las tecnologías sanitarias,basta citar la regla que se utiliza para eva-luar el grado de validez del equipamientomédico:

• Los equipos de hasta 5 años reflejanel estado actual tecnológico y ofrecenoportunidades económicas razonables demantenimiento. En esta categoría debe-ría estar el 60 % del equipamiento.

• Los equipos de entre 6 y 10 años sonadecuados para ser usados, pero requie-ren la sustitución de piezas. En esta ca-tegoría debería estar el 30 %.


1. «The need for sustained Investment», COCIR (European Coordination Committee of the Radiologicalan Electromecanical Industries), 2003.

• Equipos de más de 10 años están «ca-ducos» y no deberían representar másdel 10 %.

En este contexto, y a pesar del aumen-to de los presupuestos para renovación deequipos y adquisición de nuevas tecnolo-gías realizadas por las administraciones sa-nitarias, un número importante de gran-des hospitales españoles concentran por-centajes de equipos de más de seis añosmás elevados de los expuestos. Esta obso-lescencia del parque tecnológico de losgrandes hospitales es el resultado de añosde escasez de presupuestos para inversión,en periodos en los que ante la falta de re-cursos, las administraciones sanitarias re-ducían el gasto más fácil de reducir, el dela inversión.

El empleo de equipos obsoletos conlle-va un aumento de los costes en reparacio-nes y en fallos de los sistemas, que nosiempre es tenido en cuenta a la hora devalorar adecuadamente los costes de losnuevos equipos.

4.2. Nuevas tecnologíassanitarias

4.2.1. EL CONCEPTO NBIC

A medida que avanzan la nanotecnolo-gía, la biotecnología, las tecnologías de lainformación y las ciencias cognoscitivas, losinvestigadores buscan nuevas formas decombinar sus descubrimientos con aquéllosprocedentes de otros campos para encontrarnuevos modos de resolver sus problemastécnicos y para abrir nuevos caminos en susinvestigaciones. Esta convergencia que em-pieza a vislumbrarse se conoce como NBIC(Nano, Bio, Info, Cogno), aunque otros pre-fieren hablar de GNR, es decir Genética,Nanotecnologías y Robótica, o de GRAIN:Genética, Robótica, Inteligencia Artificial yNanotecnologías (ver la figura 4.1).

En todo caso esta nueva convergenciatecnológica se apoya en:

• La biotecnología: manipulación de or-ganismos vivos; ingeniería genética que


FIG. 4.1. Esquema de la convergencia tecnológica NBIC

modifica los genes o los transfiere de unorganismo a otro.

• La nanotecnología: manipulación de ma-teria viva o inerte, en el nivel del nanó-metro (nm) en el que la física cuánticasustituye a la física clásica.

• Las tecnologías de la información y lascomunicaciones: cálculo y transmisiónde datos; ordenadores, microelectróni-ca, telecomunicaciones; robots.

• Las ciencias del conocimiento: obten-ción, representación y manipulación deconocimiento; facilitan el desarrollo deinteligencia artificial y de las neurocien-cias (exploración y manipulación de lamente).

En esta convergencia, unas disciplinasse enriquecen con otras dando lugar a unamplio abanico de posibilidades. Para de-sarrollar estos nuevos campos de investi-gación y aplicaciones serán necesarioscientíficos y tecnólogos con una forma-ción interdisciplinar que ayuden a explo-tar todo su potencial. En este nuevo con-texto, una disciplina puede enriquecer ala otra: las TIC aplicadas a problemas bio-médicos dan lugar a la Informática Biomé-dica y los modelos biológicos pueden ins-pirar nuevos sistemas informáticos, en loque se conoce como computación bio-inspirada.

4.2.2. APLICACIÓN DE LA NANOTECNOLOGÍA

La nanotecnología permite el trata-miento de enfermedades desde dentro delcuerpo en el nivel celular o molecular. Enla actualidad se está trabajando en el de-sarrollo de nano-aparatos capaces de de-tectar un cáncer en fase muy preliminar,localizarlo con extrema precisión, propor-cionar tratamientos específicamente dirigi-

dos a las células malignas e incluso medirla eficacia de dichos tratamientos en la eli-minación de las células malignas.

Un ejemplo de esto es la reciente fabri-cación, por parte de Liebre, de un nuevoprototipo de detector altamente sensiblebasado en nanotecnología, capaz de de-tectar la presencia de un cáncer antes deque hayan aparecido los síntomas. El pro-totipo utiliza nanocables para detectar lasproteínas que revelan la presencia de cán-cer y para ello combina múltiples detecto-res de nanocables, cada uno creado paraser sensible a la presencia de un marcadorde cáncer distinto. Cada nanocable incor-pora un anticuerpo que actúa como re-ceptor específico para cierto tipo de pro-teínas. Las proteínas se sujetan a estos an-ticuerpos modificando la conductividaddel nanoclable. Cuantas más proteínas sesujetan, mayores son los cambios de con-ductividad, revelando así la concentraciónde la proteína. Un array de nanocablespuede detectar varios tipos de marcadoresen paralelo, lo que permite una detecciónmás fiable. Con este sistema es posibleobtener los resultados en menos de cincominutos, siendo capaz de detectar losmarcadores cancerígenos aunque se en-cuentren en concentraciones muy peque-ñas (como es el caso en una gota de san-gre) por lo que podría utilizarse, ademásde para detectar la enfermedad, para me-dir la eficacia de los tratamientos antican-cerígenos. Según un artículo de la revistaTechnology Review publicado el 31 demayo de 2006, a finales de 2006 podríaestar disponible otro dispositivo tambiénbasado en nanotecnología que sería capazde detectar desde síntomas de infarto demiocardio a enfermedades genéticas comoel Alzheimer.

En un futuro los nanobiosensores ten-drán aplicaciones tanto en urgencias, como


en la consulta y en el hogar (ver la figura4.2). En Urgencias estas tecnologías (na-notubos, nanocables, puntos cuánticos,híbridos orgánicos/inorgánicos...) permiti-rían leer en tiempo real e in-situ la activi-dad bioquímica en un determinado pun-

to, obtener imágenes ópticas a nivel celu-lar o servir para guiar herramientas qui-rúrgicas. En la consulta, las tecnologías dereconocimiento molecular y nano-arraysde alta densidad permitirían analíticascompletas en minutos, dando lugar a


FIG. 4.2. Nanotecnología para la toma de muestras

FUENTE: General Electric.

diagnósticos rápidos y exactos y a trata-mientos específicos y personalizados. Encasa, los pacientes podrían utilizar apara-tos basados en nanotecnología para reali-zarse pruebas diagnósticas cuyos resulta-dos podrían enviarse vía inalámbrica o porotros medios para ser incorporados en suhistoria de salud. Según evolucione la tec-nología será posible incluso disponer deestos métodos de diagnóstico con sólo ir ala farmacia y podrían ser utilizados delmismo modo que en la actualidad se hacecon los test de embarazo.

Otros avances en la aplicación de la na-notecnología a la medicina tienen que vercon llevar medicamentos hasta los lugaresdel organismo donde realmente se necesi-tan. Esto puede hacerse incorporando elmedicamento en nanoestructuras. Estasestructuras transportarían el medicamen-to liberándolo donde fuera necesario ydegradándose después. En el Congresosobre nanomedicina Euronanoforum 2005se presentaron algunas novedades comonanopartículas cuya acción terapéuticapuede ser activada externamente (porcampos magnéticos, láser, rayos X u on-das acústicas), o las que se inyectan en untumor y liberan el fármaco poco a poco uotras que descargan insulina en funciónde los niveles de azúcar en sangre del pa-ciente que pueden detectar. Uno de losobjetivos más ambiciosos en este sentidopara el futuro es conseguir nanopartículasque reconozcan sus células destino y seancapaces de llevar el medicamento hastaesas células, por ejemplo, a las células tu-morales, minimizando la cantidad de me-dicamento necesaria y los efectos secun-darios.

4.2.3. TÉCNICAS DE MEDICINA REGENERATIVA

El objetivo de la terapia celular y de lamedicina regenerativa es restaurar la fun-ción de órganos y tejidos dañados comoconsecuencia de lesiones traumáticas o en-fermedades degenerativas crónicas. Lapráctica totalidad de los medicamentosdisponibles hoy para el tratamiento de estetipo de enfermedades consisten en fárma-cos tradicionales que ayudan a aliviar lossíntomas de la enfermedad pero que noconstituyen una reparación definitiva deltejido dañado. Hoy en día se vislumbra laposibilidad de encontrar una forma de res-tituir los procesos biológicos que han re-sultado dañados en el curso de la enfer-medad mediante la aportación de precur-sores celulares sanos, o por la aplicacióndel factor o factores producidos normal-mente por dichas células.

El uso de células vivas como agentes te-rapéuticos constituye el campo de la llama-da terapia celular. Aunque aún en sus ini-cios, este campo presenta ya claros ejem-plos de su potencial clínico, tales como eltrasplante de médula ósea o los implantesde piel para el tratamiento de quemadurasgraves. Ello, unido al gran volumen de co-nocimientos generado en los últimos añosen el terreno de la biología de las célulasmadre, permite albergar grandes esperanzasen el desarrollo a medio plazo de nuevostratamientos para numerosas enfermedadesdegenerativas para las que hoy no existeninguna terapia eficaz. En el momento pre-sente, la terapia celular parece ser la únicaesperanza viable para el desarrollo de trata-mientos eficaces contra enfermedades comoel Parkinson o las lesiones medulares.2


2. Se está investigando con células madre extraídas de médula ósea o de la sangre periférica para la regene-ración de células nerviosas en la enfermedad de Parkinson y Alzheimer, y los transplantes de islotes endiabetes tipo 1.

La terapia celular no solamente puedeser utilizada para la reparación de tejidos,sino también como un sistema innovadorpara el suministro de terapias, vehiculadaspor las células implantadas en el paciente.Es el ejemplo de la terapia génica ex vivo,en la que células obtenidas de un pacien-te se modifican genéticamente para incor-porar un gen terapéutico y ser reintrodu-cidas en el paciente. Esta técnica se hausado de forma experimental con éxito enel tratamiento de inmunodeficiencia seve-ra en niños.

La capacidad y potencialidad de las cé-lulas madre de dividirse hasta el infinitode forma simétrica y su capacidad de dife-renciación asimétrica que permite la crea-ción de líneas celulares diferenciadas hanimpulsado la aplicación de estas investiga-ciones en campos como la regeneraciónhepática y miocárdica; la disfunción ven-tricular; la regeneración de hueso y cartíla-go o la de piel; cultivos para quemados, yla cicatrización de fístulas derivadas de laenfermedad inflamatoria intestinal.

En este sentido se pueden citar muchaslíneas de investigación como la de cientí-ficos estadounidenses que han logradocultivar células cerebrales maduras en la-boratorio por primera vez, utilizando unatécnica que imita el proceso natural de re-generación cerebral. El procedimiento pro-mete abrir la puerta a nuevas formas deatender y probablemente curar enfermeda-des degenerativas del cerebro como el Par-kinson, la epilepsia y el Alzheimer. Porotro lado, científicos del Instituto Nacio-nal de Trastornos Neurológicos e Ictus deBethesda (Estados Unidos) han demostra-do en ratas que la estimulación de un me-canismo molecular de señalización especí-fico en células madre neurales del cerebropuede ayudar a los animales a recuperar elmovimiento después de un ictus simulado.

A juicio de los autores, este trabajo abre elcamino a terapias en las que los especialis-tas pueden provocar que las células madreendógenas del organismo reparen los da-ños en vez de intentar desarrollar y tras-plantar células nuevas. En España, investi-gadores del Instituto Universitario de In-vestigación de Biopatología y MedicinaRegenerativa (IBIMER) de la Universidadde Granada han aislado células madre me-senquimales adultas con aplicaciones enmedicina regenerativa. Los expertos purifi-can estas células en sus primeras fases dedesarrollo para producir tejidos óseos,musculares o endoteliales.

4.2.4. BIOTECNOLOGÍA

La biotecnología consiste en la aplica-ción de la tecnología basada en el conoci-miento de los organismos vivos para lamejora de los sistemas biológicos. En par-ticular, no cabe duda que para la historiade la medicina existirá un antes y un des-pués de la secuenciación del genoma hu-mano. La genómica (estudio de los genesy sus funciones) y la proteómica (estudiode la relación de las proteínas con los ge-nes) son campos que han experimentadoun importante desarrollo en los últimosaños y que suponen avances importantesen el diagnóstico precoz de enfermedadesy en el desarrollo de fármacos y de nuevostratamientos.

A priori todas las enfermedades se be-neficiarían de la terapia génica pero seavanza más en unas que en otras. Las pri-meras enfermedades que se beneficiaránde la genómica serán el cáncer, las enfer-medades metabólicas y las del SistemaNervioso Central. La razón principal paraello es que la mayoría de los nuevos genesdescubiertos están relacionados con estas


enfermedades. En cáncer ya se han produ-cido importantes avances en esta direc-ción, como el diagnóstico clínico del cán-cer de mama que puede clasificarse, ba-sándonos en la expresión génica, en tresestados distintos de enfermedad, con unadiferencia de esperanza de vida de hastacinco veces. Además, en un horizontetemporal de diez años, se prevé tener iden-tificados y caracterizados molecularmentelos genes involucrados en diabetes, hiper-tensión y ateroesclerosis.

Los avances en tecnologías de la infor-mación e integración de microsistemas yla tecnología del ADN recombinante per-miten el diagnóstico precoz de enfermeda-des e incluso detectar la predisposición apadecer enfermedades hereditarias.

La gran revolución que han supuestolos microarrays de ADN y biochips para elanálisis diferencial de la expresión génicase está reflejando en el mercado sanitarioen forma de dispositivos bien para diag-nóstico molecular de enfermedades y supronóstico, o bien para la determinaciónde la predisposición genética a padecerciertas enfermedades, lo que permitiríaaplicar tratamientos preventivos. Aunque,hoy en día, esta última aplicación sólopuede utilizarse de manera fiable en enfer-medades monogénicas.3 En los próximosaños, asistiremos a la implantación deldiagnóstico de enfermedades basado en elADN, que sin duda complementará aldiagnóstico serológico en muchas analíti-cas. Al final de esta década, ya no sólo dis-pondremos de sencillos dispositivos dediagnóstico rápido o de autodiagnósticode posibles enfermedades (p. ej., infeccio-sas), sino que, previsiblemente, los labora-

torios analíticos que trabajan para los hos-pitales dispondrán de instrumentación ybases de datos para correlacionar la efica-cia o efectos secundarios de un tratamien-to al perfil genético del paciente. El plenodesarrollo de esta tendencia tecnológica seconseguirá cuando avance nuestro propioconocimiento sobre el genoma humano,como por ejemplo, mejorar el entendi-miento de la relación entre la alteración delos genes y sus patrones de expresión, conrespecto a las enfermedades humanas.

Por otro lado, en los próximos años, yuna vez convertido el borrador actual delgenoma en una versión completa, asistire-mos a un posible cambio de modelo en eldesarrollo de fármacos y proteínas tera-péuticas derivadas de la identificación y elentendimiento de la secuencia del genomahumano. Uno de los avances más impor-tantes de la medicina tendrá lugar cuandose encuentren las relaciones entre la varia-bilidad de secuencias entre individuos y sususceptibilidad a enfermedades o respuestaa tratamientos. El desarrollo de platafor-mas genómicas y proteómicas, así comomodelos animales transgénicos permitirádisminuir tiempos y costes en el desarrollode nuevos fármacos, en especial los ensa-yos clínicos.

El mayor potencial de estas áreas de in-vestigación radica en la identificación deproteínas terapéuticas y de dianas para eldesarrollo de anticuerpos monoclonalesterapéuticos y de pequeñas moléculas far-macéuticas.4 Según la empresa farmacéuti-ca Bayer, el 80 % del futuro valor de mer-cado de la genómica estará en pequeñasmoléculas y el 20 % en proteínas terapéu-ticas.


3. Enfermedades que están causadas por mutaciones en un solo gen.4. Los fármacos actúan en las dianas terapéuticas para cambiar el curso de una enfermedad.

Aparte de la investigación enfocada a lavalidación de dianas, que actualmente esuno de los objetivos prioritarios de la in-dustria farmacéutica, otros intereses son:la interacción de proteínas, para desarro-llar fármacos más efectivos y con menoresefectos secundarios; la validación preclíni-ca de la actividad biológica, y el análisistoxicológico de nuevos fármacos, sobremodelos celulares o animales transgénicos.

Además, las tecnologías biológicas per-miten obtener medicamentos más segurosy a un coste más bajo (p. ej., medicamen-tos como las hormonas que antes se obte-nían de órganos humanos o animales aho-ra se producen en fermentadores muy se-guros). También, el conocimiento del ge-noma de los patógenos y por tanto de susgenes virulentos permite la creación de va-cunas más seguras y eficaces (la primeravacuna recombinante fue la de la hepati-tis B).

4.2.5. LA APLICACIÓN DE LA GENÉTICA

Y LOS BIOMATERIALES A LA PRÁCTICA CLÍNICA

La aplicación de las técnicas genéticases una de las grandes esperanzas para unamplio conjunto de enfermedades congé-nitas y degenerativas. En la actualidad, seaplica la genética como herramienta parala inserción de copias normales y funcio-nales del gen que se pretende corregir, porejemplo:

• En el tratamiento con terapia génica exvivo en niños con inmunodeficienciacombinada severa («niños burbuja»): alos pacientes se les extraen células de lamédula ósea para introducirles el gennormal y reintroducirlas en la médulaósea una vez modificadas para que lacolonicen. A pesar del éxito parcial de

esta terapia, son varios los ensayos quese han suspendido en distintos paísescomo Francia, Estados Unidos y Alema-nia, ya que dos de los niños que fueronsometidos a esta terapia sufrieron poste-riormente leucemia.

• Para la introducción de genes que soncapaces de destruir selectivamente lascélulas en las que se integran (de espe-cial interés en el tratamiento de tumo-res) o genes que impiden la replicaciónde ciertos virus, como el virus del sida.

El análisis de material genético se apli-ca, como se comentó anteriormente, enmedicina preventiva. Gracias a ellos sepueden administrar tratamientos previos ala aparición de la enfermedad o influir enel cambio en los hábitos alimenticios oaumentar las revisiones médicas y todoello puede retrasar o evitar la apariciónde la enfermedad en individuos de altoriesgo.

Ejemplo de este tipo de aplicaciones esel de Lipochip® Lácer. Esta empresa hadesarrollado un biochip denominado Li-pochip®, en colaboración con la Funda-ción de Hipercolesterolemia Familiar, elDepartamento de Bioquímica y BiologíaMolecular de la Universidad de Zaragozay el soporte tecnológico de Progenika-MedPlant. El objetivo de este dispositivoes disponer de un método rápido, asequi-ble y fiable para el diagnóstico de la Hi-percolesterolemia Familiar Heterocigota(HF), enfermedad hereditaria monogéni-ca. Este test genético facilitará la informa-ción necesaria para establecer las medidasde prevención destinadas a reducir el ries-go de enfermedad cardiovascular. La nove-dad tecnológica es que gracias al Lipo-chip®, es posible el análisis simultáneo detodas las mutaciones descritas, de formaespecífica, rápida y fiable. Además, una de


las aportaciones fundamentales del méto-do es que permite la detección de la enfer-medad en personas jóvenes que aún nopresentan sintomatología clínica y que de-butan con un evento cardiovascular ines-perado.

Otro ejemplo es la aplicación en la va-loración de los perfiles de expresión de ungen en células normales frente a células tu-morales: Oncochip. Un oncochip es unbiochip de ADN enfocado a la investiga-ción del cáncer. El oncochip tiene capaci-dad para albergar 6.514 genes, de los cua-les se han escogido 2.403 por la relaciónde la actividad de éstos con procesos tu-morales y 4.111 genes cuya expresión esanómala en los tejidos tumorales. Median-te el oncochip, pueden seleccionarse dosmuestras para compararlas (por ejemplo,tejido tumoral con tejido sano, o tejidoinvasivo con tejido no invasivo, o tejidotratado farmacológicamente con tejido sintratamiento, etc.). La gran variedad de ge-nes que componen el oncochip, permiteestudiar distintos tipos de tumores desdepuntos de vista diferentes: genes implica-dos en el proceso de metástasis, genes im-plicados en la agresividad del tumor, genesimplicados en la respuesta a terapias, etc.

Otra tendencia de gran importancia enmedicina es la creación de biomateriales,que son aquellos materiales pensados parasustituir alguna parte de un organismovivo o para funcionar en contacto con te-jidos vivos. Por su integración en el cuer-po, deben ser materiales biocompatibles(que no produzcan reacciones no deseadasen la interfaz tejido-material) y que man-tengan sus prestaciones durante el tiempoque tengan que estar en servicio. Sus pro-piedades serán las adecuadas según la apli-

cación a la que vayan destinados y sucomposición (cerámicos, poliméricos, me-tálicos o materiales compuestos) será talque las partículas liberadas durante su usoo degradación no sean tóxicas para el or-ganismo.

Los biomateriales tienen aplicacionesen prótesis, sistemas de dosificación defármacos, cementos óseos, etc. Ejemplosmuy difundidos de aplicaciones son losimplantes odontológicos que reemplazanla raíz de uno o más dientes, lentes intrao-culares, implantes de cóclea, stents, válvu-las cardíacas, prótesis articulares y sistemasinternos de fijación de fracturas óseas, en-tre otros.5

En las próximas décadas, probablemen-te se desarrollará una sangre artificial bio-compatible, de origen transgénico o quí-mico, que servirá de soporte temporal encasos de grandes pérdidas de volumen san-guíneo. Asistiremos, asimismo, al desarro-llo de tecnologías que permitirá la repara-ción y regeneración de tejidos e incluso deórganos del cuerpo humano, y se obten-drán esfínteres urinarios y fecales artificia-les, de accionamiento externo a voluntaddel paciente, que resolverán graves proble-mas de incontinencia severa. Actualmenteya se han desarrollado alrededor de 2.700tipos de dispositivos médicos considera-dos biomateriales. En EE.UU., primerapotencia mundial del sector, se implantananualmente 3 millones de prótesis que ge-neran un mercado de más de 100 millonesde dólares. En Europa se implantan anual-mente alrededor de 40.000 prótesis car-díacas y 275.000 prótesis de cadera.

Los avances más significativos que seprevén para los próximos años en este sen-tido se muestran en la figura 4.3.


5. http://www.opti.org/pdfs/nota_biomateriales.pdf.

4.3. La oportunidadde las tecnologías de la informacióny las comunicaciones

La oportunidad de las Tecnologías de laInformación y las Comunicaciones tienesu origen en varios factores coincidentesen el tiempo. El constante avance en capa-cidad de procesamiento y de almacena-miento de información logrado hasta lafecha ha alcanzado un desarrollo tal queempieza a ser posible un uso eficaz en lastareas propias del mundo de la sanidad.Paralelo a este desarrollo de la informática,el desarrollo de las comunicaciones y enparticular la popularización de Internet yla generalización de la banda ancha con-forman un punto de partida ideal para eldesarrollo de nuevas aplicaciones centra-das en las comunicaciones.

Por otro lado, los protocolos softwarenecesarios para la comunicación de los sis-temas informáticos han alcanzado la ma-

durez necesaria como para que se hayaproducido una revolución en la creaciónde sistemas informáticos en red. A estohay que unir las progresivas mejoras en lastécnicas de tratamiento masivo de la infor-mación (datawarehouse, data mining, etc.)y la madurez de las herramientas de ges-tión del negocio (CRM, ERP, entre otras)que ya son habituales en el resto de secto-res económicos.

El sector sanitario se encuentra en el mo-mento adecuado para aprovecharse de todosestos progresos, ya que en la actualidad esposible el desarrollo de los sistemas quenecesita el sector a un coste lo suficiente-mente bajo como para aconsejar sin nin-gún género de dudas su aplicación.

El entorno sanitario genera grandescantidades de información, de diferentenaturaleza (clínica, administrativa, de ges-tión, etc.), que es necesario procesar. Latendencia apunta, como en el resto de sec-tores de actividad, a gestionar dicha infor-mación de manera que se pueda, por un


FIG. 4.3. Tendencias en biomateriales, horizonte 2009-2019

FUENTE: «Observatorio de prospectiva tecnológica industrial. Los nuevos retos en el sector sanitario en los próximos 15 años», Boletín OPTI,n.º 22, 2005.

lado, incrementar la eficiencia de los pro-cesos y por otro, hacerla accesible de for-ma segura y desde cualquier lugar. Porotro lado, el análisis de la información re-sulta especialmente útil para avanzar en elestudio de la disciplina médica, así comopara tomar decisiones de gestión de la ma-nera más adecuada.

El modelo de asistencia sanitaria que sedesplaza del hospital al hogar puede co-menzar a tener sentido en el momento enque las comunicaciones llegan a los hoga-res a través de la banda ancha. Básicamen-te, la evolución pasa porque las actividadesque antes se hacían en los hospitales lasrealicen en parte los propios ciudadanos yen parte sean realizadas remotamente apro-vechando las redes de comunicaciones.

Y finalmente, hay que considerar quela gran implantación del móvil en la so-ciedad favorece la adopción de nuevosservicios móviles que mejoran la comuni-cación con los pacientes y entre los profe-sionales. Además, gracias al móvil, pue-den plantearse nuevos servicios sanitariosque mejoran la calidad de vida de los pa-cientes ya que rompen las barreras de ladistancia y el acceso, aparte de que apro-vecha la demanda cada vez mayor de mo-vilidad y compatibilidad con la vida dia-ria de pacientes y profesionales. Sin olvi-dar que también permite mejorar todosaquellos procedimientos de gestión sani-taria donde dicha movilidad resulta unaventaja frente a los procedimientos hastaahora utilizados.


5.1. Situación actual

Actualmente, la mayoría de los sistemassanitarios europeos se financian con fon-dos públicos procedentes, por un lado, delos impuestos que gravan a los ciudadanosy, por otro, de las contribuciones a la Se-guridad Social que realizan los trabajado-res. En la mayoría de los países europeos,son los impuestos los que contribuyen enmayor medida a la financiación de la sani-dad. Este el caso de España, Portugal, Rei-no Unido, Italia o Suecia. En países comoBélgica, Suiza y Grecia, la proporción en-tre la financiación derivada de impuestos yla procedente de la Seguridad Social es si-milar, mientras que en otros como Fran-cia, Alemania y Holanda adquiere un ma-yor peso la contribución a la SeguridadSocial. Adicionalmente existe una finan-ciación privada de la sanidad, la cual pro-viene de seguros privados y de los pagospor acto.

En la mayoría de los países de laOCDE, la parte más importante del gastosanitario se soporta con financiación pú-blica. En 2004, en el conjunto de los paí-ses de la OCDE, por este sistema se sufra-gó el 73 % del gasto sanitario total. Segúnel último informe de esta organización,

España está situada muy cerca de la mediaya que el gasto público en sanidad se llevael 71 %, mientras que el privado cuentacon un 29 %.

En los países del este de Europa, el gas-to público representaba la mayoría del gas-to por razones históricas y políticas. Así,entre 1990 y 2004 la financiación públicadel gasto sanitario ha descendido en Polo-nia, Hungría y la República Checa, quetenían una parte pública relativamente altadel gasto en 1990. En otros países, dondeel gasto público era más bajo, por ejemploCorea, México, Suiza y Estados Unidos,éste ha aumentado, en algunos casos demanera importante. En Corea, por ejem-plo, la parte pública del gasto sanitariopasó del 38 % en 1990 a más del 50 % en2004.

El caso de Estados Unidos es uno de losmás llamativos. En contra de lo que se pu-diera pensar, entre 1990 y 2004 el gastopúblico en este país aumentó desde el 40hasta el 45 %. Aunque el sector privado enEstados Unidos continúa desempeñando elpapel dominante en la financiación, el gas-to público en salud per cápita sigue siendosuperior al de la mayoría de países de laOCDE, porque la inversión total en saludes mucho más alta que en otros países.

5/Un modelo de financiación sostenible 67

5 Un modelo de financiaciónsostenible

5.1.1. EL GASTO PÚBLICO COMO FUENTE

DE FINANCIACIÓN

En el vigente modelo de financiacióngeneral de las CC.AA. de régimen común,implantado desde el año 2002 previaaprobación por el Consejo de Política Fis-cal y Financiera el 27 de julio del año2001, se han incluido por primera vez lasanidad y los servicios sociales en el mon-tante total de recursos para financiar lascompetencias comunes. La financiaciónde la sanidad procede de los ingresos tri-butarios de la Comunidad Autónoma enque tiene competencia y el presupuesto desanidad está protegido por una ley de mí-nimos.

5.1.1.1. Principios básicosde la financiación

Fondo general

La cifra base de partida para todo elSistema Nacional de Salud es el gasto li-quidado de 1999, pero distribuido entreCC.AA. de acuerdo con los siguientes cri-terios y ponderaciones:

• Población protegida de 1999 ponderadaal 75 %.

• Población mayor de 65 años con unaponderación de 24,5 %.

• Insularidad que pondera al 0,5 %.

El sistema obliga a las CC.AA. a desti-nar a la gestión de la asistencia sanitaria dela Seguridad Social, como mínimo, unacantidad igual a la resultante según la evo-lución de los ingresos tributarios del Esta-do (ITE).

Además, durante los tres primeros años(de 2002 a 2004) el modelo fija una cifra

inicial de recursos para la sanidad y garan-tiza que la evolución mínima será la delPIB nominal a precios de mercado.

Fondos específicos

• Incapacidad temporal. Dotado inicial-mente con 241 millones de euros. Se re-parte en función del cumplimiento deobjetivos en relación a la prestacióneconómica de incapacidad temporal. Ladistribución de este fondo se hará enfunción de la población protegida y losobjetivos se fijarán también medianteconvenio entre la Seguridad Social y lasCC.AA.

• Cohesión sanitaria. Dotado inicialmentede 50 millones de euros, es distribuidopor el Ministerio de Sanidad y Consu-mo entre las CC.AA. en función de laatención por parte de éstas a enfermosdesplazados de otras CC.AA., de paísesde la Unión Europea o de países quetienen convenio de asistencia recíprocacon España.

• Asignaciones para garantizar niveles mí-nimos. Estas asignaciones tienen comoobjetivo garantizar un nivel mínimo enla prestación de servicios públicos fun-damentales. Se consideran dentro deesta calificación los servicios educativosy los servicios sanitarios.Este concepto pretende garantizar quecuando se produzca una desviación demás de tres puntos respecto de la medianacional (cuando el porcentaje de po-blación protegida, en el caso de la sani-dad), el Estado y la Comunidad Autó-noma analizarán qué posibles solucionesse pueden adoptar, una vez consideradala financiación global de la ComunidadAutónoma.En los Presupuestos Generales del Esta-do se habilitará una dotación anual con


el fin de atender esta asignación de ni-velación.

Finalmente, es importante hacer refe-rencia a la que se denomina como lealtadinstitucional. El acuerdo de financiaciónprevé que, dado que el Estado puede tomaralgunas decisiones tributarias que afecten alas CC.AA. con la implicación de un nivelde gasto no previsto en el momento deaprobarse dicho acuerdo, anualmente elConsejo de Política Fiscal y Financiera haráun informe sobre las consecuencias deriva-das de las actuaciones del Estado, tanto enmateria de ingresos como de gastos.

5.1.1.2. Mejoras del nuevo modelode financiación

El último modelo de financiación de lasanidad contiene mejoras apreciables di-rectamente relacionadas con los fondosque destina a esta materia e indirectamen-te con la mejora de la financiación gene-ral. Las más destacadas son:

• El modelo liga la evolución del gasto sa-nitario público y la evolución del PIBcomo referencia mínima de la asigna-ción de recursos.

• Más autonomía financiera, ya que aho-ra los ingresos dependerán más de losimpuestos recaudados en las CC.AA. ymenos de las transferencias del Estado.

• Más peso para las decisiones del Parla-mento autonómico con mayor capaci-dad normativa sobre los impuestos.

• Una financiación más amplia con nue-vos recursos de ingresos y ampliación deotros existentes. Los ingresos están for-mados por:

— El 35 % del impuesto sobre el valorañadido.

— El 40 % sobre los impuestos espe-ciales de alcohol, tabaco e hidrocar-buros.

— El 100 % de los impuestos sobre laenergía (electricidad) y determina-dos medios de transporte (matricu-lación).

— Las ventas minoristas sobre hidro-carburos.

— La parte del Fondo de Suficienciaque corresponde a sanidad.

A pesar de las mejoras expuestas, el mo-delo vigente tampoco ha solucionado elproblema del déficit crónico de la sanidady antes de los tres años de vigencia, lasCC.AA. referían ya déficit presupuesta-rios, que fueron tratados de forma mono-gráfica en la segunda Conferencia de Pre-sidentes (2005). En un estudio realizadocon motivo de esta Conferencia, el Minis-terio de Economía y Hacienda estimó enmás de mil millones de euros anuales eldéficit sanitario de las autonomías. Comoresultado del debate se consiguió, sin mo-dificar el vigente sistema de financiación,un incremento de fondos destinados a sa-nidad que servirá sólo para paliar tempo-ralmente el problema.

5.1.2. EL GASTO PRIVADO COMO FUENTE

DE FINANCIACIÓN

El pago directo de los servicios en algu-nos países de la OCDE es una fuente im-portante de financiación, sobre todo don-de hay poca implantación del seguro mé-dico privado. En 2004, el país con el pagodirecto de los servicios sanitarios más altoera México (el 51 %), seguido por Grecia(el 45 %) y de Corea (el 37 %).

El seguro médico privado está en cre-cimiento en la mayoría de los países de-


sarrollados, coincidiendo con la buenamarcha de la economía mundial, que haelevado el nivel de vida de buena partede la población. No obstante, hoy sólorepresenta en los países de la OCDE, enpromedio, alrededor del 6 % de gasto sa-nitario total. Sin embargo, desempeñaun papel importante en ciertos grupos dela población en Alemania y los Países Ba-jos. En España se estima que unos sietemillones de personas cuentan con un se-guro médico privado. También es rele-vante en la mayor parte de la poblaciónno-mayor en los Estados Unidos, dondeen 2004 el seguro médico privado supu-so el 37 % de gasto sanitario total.

Las fuentes privadas desempeñan unpapel mucho más importante en el pagode productos farmacéuticos que en el de lahospitalización o los cuidados ambulato-rios. La razón puede ser que los medica-mentos están menos cubiertos en los siste-mas de financiación. Pero hay grandes va-riaciones entre los países de la OCDE. En2004, la menor cobertura pública era la deMéxico, que sólo alcanzaba el 12 %, se-guida de los Estados Unidos (el 24 %);Polonia (el 37 %) y Canadá (el 38 %). Porcomparación, en Austria, Francia, Alema-nia, España y Suecia, más de dos terciosdel gasto en medicamentos fue financiadopor fuentes públicas.

5.2. Necesidad de un modelosostenible

El debate de la sanidad ha pasado a pri-mer plano del debate político en todos lospaíses desarrollados. Esta inquietud se vejustificada con los nuevos datos de la

OCDE, que reflejan que el gasto sanitarioen los países continúa aumentado. Si lastendencias actuales se prolongan, paramantener los sistemas los gobiernos nece-sitarán poner en marcha medidas que ase-guren su viabilidad financiera. El gasto sa-nitario entre 1990 y 2004 ha crecido másrápidamente que el PIB, excepto en Fin-landia. En promedio, en 1990 el gasto sa-nitario en los países de la OCDE, los másdesarrollados del mundo, era del 7 % so-bre el PIB, alcanzando el 8,8 % en 2003 y8,9 % en 2004.

En España el debate ha ido cobrandomayor importancia a medida que ha creci-do la factura sanitaria. Pese al fuerte incre-mento del PIB en la última década, el gas-to sanitario español se ha incrementadomás que la riqueza económica, comoprueba que el porcentaje del PIB dedicadoa esta partida ha aumentando progresiva-mente en los últimos 30 años. Así, en1990 el 6,5 % del Producto Interior Bru-to se gastaba en sanidad, porcentaje que seelevó hasta el 7,9 % en 2003 y al 8,1 %en 2004. Las previsiones dicen que, demantenerse la tendencia expansiva del gas-to sanitario, nuestro país puede llegar a al-canzar el 13 % del PIB destinado a sani-dad en 2020. Dicho gasto en sanidad paralos países de la OCDE se estima en un16 % del PIB en 2020.1

Por un lado, existen «presiones» que fo-mentan el gasto sanitario. Fenómenos comoel envejecimiento de la población o loscambios en el estilo de vida hacia un ma-yor sedentarismo van a requerir que el gas-to en salud sea mayor. A esto hay que aña-dir una creciente demanda social de mejoratención sanitaria, demanda que tiene suorigen en un mejor nivel de vida y conse-


1. Healthcast 2020: Creando un futuro sostenible, Pricewaterhouse Coopers.

cuentemente una mayor preocupación pormantener un estado saludable que permitadisfrutar del nivel alcanzado.

Por otro lado, existen «presiones» paracontener el gasto sanitario. Los modeloseconómicos concluyen que un gasto ensanidad muy elevado puede contribuir auna pérdida de la competitividad del paísy consiguientemente a un estancamientoen la mejora del nivel de vida de los ciu-dadanos.

Ante tales fuerzas contrapuestas sólocabe llegar a un compromiso que permitaal ciudadano disfrutar de un sistema de sa-lud lo más próximo a sus demandas perosin que se comprometa el desarrollo eco-nómico del país. En el fondo se trata deencontrar un modelo de desarrollo sostenible(ver la figura 5.1) que sea válido para elmomento actual, pero que tenga en cuen-ta los profundos cambios sociales que seavecinan. Hay que tener en cuenta que las

presiones al alza del gasto sanitario van aser cada vez mayores y que si ya no es sos-tenible el ritmo de crecimiento actual, lasituación sólo va a empeorar.

5.3. Soluciones

5.3.1. SOLUCIONES APORTADAS

DESDE LA VERTIENTE DEL GASTO

Las medidas propuestas para atajar elcrecimiento que está registrando en losúltimos años el gasto sanitario,2 aconsejanla racionalidad para garantizar la viabili-dad financiera del Sistema Nacional deSalud, sin menoscabar la calidad de asis-tencia recibida por el ciudadano. Las me-didas propuestas van orientadas tanto afomentar la puesta en práctica de sistemasde gestión que conduzcan a una reduc-ción de los costes, como implantar meca-


FIG. 5.1. La necesidad de un modelo de desarrollo sostenible

2. M. A. Fernández Ordóñez, «Acuerdo para la mejora de la financiación del gasto sanitario», Política Sa-nitaria, octubre 2005.

nismos que favorezcan un uso racionalpor parte de los ciudadanos y de los pro-fesionales sanitarios de los medios dispo-nibles.

Las medidas más significativas que seproponen pueden sintetizarse en los si-guientes puntos:

• Implantación dentro del ámbito decada CC.AA., de un sistema de com-pra centralizada para los productos sa-nitarios de consumo hospitalario. Conesta medida se pretende avanzar en laracionalización de la gestión de lascompras obteniendo así una mayor efi-ciencia en la utilización de los recursospúblicos.

• Puesta en práctica de medidas que ase-guren la calidad y el uso racional de losmedicamentos y una demanda respon-sable de los servicios sanitarios.

• Reforzar el papel de las Agencias deEvaluación de Tecnologías, en térmi-nos de gasto y resultados en salud, quela incorporación de las nuevas tecnolo-gías tiene sobre el sistema sanitario pú-blico.

• Aumentar los recursos y la capacidad deresolución de la Atención Primaria,aprovechando el enorme potencial quetiene sobre la mejora de la salud, a tra-vés de los trabajos de prevención de lasenfermedades, de promoción de los há-bitos saludables, etc.

5.3.2. SOLUCIONES DESDE LA VERTIENTE

DEL INGRESO

Dado que las medidas de contencióndel gasto pueden no ser suficientes pararesolver el problema de la financiación delgasto sanitario, se han contemplado tam-bién decisiones en relación con los ingre-

sos, las cuales abordan de manera firmelos problemas que se plantean en este ám-bito.

• Ante el problema de la insuficiencia derecursos se plantean una serie de medi-das para aumentarlos tanto a través delincremento de los tipos impositivos delos impuestos compartidos, como por laconfiguración de un espacio fiscal pro-pio, más amplio y acorde con las nece-sidades de las CC.AA. El objetivo esque puedan ejercer su autonomía sobreel ingreso del mismo modo que la ejer-cen sobre el gasto.

• Actualmente, existe un problema de re-traso en la recepción de los recursos queforman parte del sistema o que llegantarde para atender a los problemas queya existen. Ambos problemas se atajan através del incremento de las cantidadesprevistas para anticipos, así como con laaportación de recursos extraordinarios,a corto plazo, por parte de la Adminis-tración General del Estado.

Los impuestos sobre alcohol y tabacoson los más adecuados para abordar elproblema del gasto sanitario debido a sudoble impacto. Por un lado, disuaden elconsumo y mejoran por tanto, la salud delas personas, con su consiguiente impactoen el gasto sanitario. Y por otro, incre-mentan directamente los ingresos a perci-bir por las CC.AA.

Algunas comunidades, como la de Ma-drid, Andalucía, Galicia, Asturias y la Va-lenciana, han establecido lo que se deno-mina «céntimo sanitario», que consiste enelevar hasta un máximo de 2,4 céntimosde euro el litro de combustible para finan-ciar la sanidad pública y evitar así que au-mente el abultado déficit de los gobiernosautónomos.


5.3.3. MODELOS DE COPAGO

El copago en términos generales consis-te en la participación directa del pacienteen parte del coste de los servicios sanita-rios (atención hospitalaria y/o farmacéuti-ca) en el momento de utilizarlos. Tienepor objeto dificultar el empleo de estosservicios y conseguir una fuente accesoriade financiación.

Más concretamente, dicha fórmulacontributiva, persigue algunos de los efec-tos que se relacionan a continuación, dan-do por supuesto que todos ellos se en-cuentran interrelacionados:

• Financiación adicional para asegurar elmantenimiento de los servicios de salud.

• Racionalización del uso de servicios sa-nitarios, al buscar que el ciudadano sólolos utilice cuando sean realmente nece-sarios.

• Moderación del gasto sanitario («ticketmoderador») consecuencia directa de laracionalización del uso.

• Concienciación sobre el coste sanitariode los servicios.

Básicamente, el copago supone siempreun freno a la accesibilidad, entendidacomo aquella característica de los serviciossanitarios según la cual los ciudadanospueden disfrutar de ellos con facilidad. Setrata de un mecanismo que podría incidiren la equidad de la prestación si la parteaportada por el ciudadano fuera muyapreciable.

Su importe puede ser fijo o bien variaren relación a las características del pacien-te o usuario o en base al tipo de servicio oproducto. En relación al usuario, puedeconsistir en una tasa única para todo de-mandante o bien variar atendiendo al ni-vel socioeconómico del paciente. En el se-

gundo caso procuraría la equidad, modifi-cando la tasa en consonancia con el nivelde renta del solicitante. En relación al pro-ducto o servicio, también puede cambiarsegún el coste o la naturaleza del servicio oproducto ofertado.

Por otra parte, en algunos países dondese han implantado sistemas de copago exis-ten situaciones de reaseguramiento. Con-sisten en la realización de un contrato conuna entidad aseguradora por el cual, me-diante una prima periódica, se cubren losgastos que producirían los posibles copagosde utilización de servicios. Esta forma deactuación, además de incrementar el gasto,hace desaparecer el posible efecto disuaso-rio para el uso excesivo, que tiene el copa-go. Como ejemplo más característico pue-de contemplarse el caso francés, dondeexiste un seguro especial para el copago.

Fórmulas de copago en otros países dela Unión Europea:

• Dejando al margen el caso sueco, don-de la fórmula del copago está presenteen todo el ámbito sanitario, en Austria,se paga en la atención primaria y en laatención hospitalaria, teniendo en cuen-ta que aquélla permite unas excepciones(niños, jubilados e indigentes ) y en loshospitales, los familiares de los pacien-tes abonan un porcentaje de los costes,con un tope temporal. También, se abo-na una cantidad por prescripción far-macéutica, salvo gratuidad para deter-minadas enfermedades o personas conrecursos insuficientes.

• En Alemania, hay que satisfacer un co-pago diario por la prestación de losservicios sanitarios, con un máximotemporal. Asimismo, se debe hacerfrente, mediante una cantidad fija, a ladispensación de medicinas que se en-cuentran fuera del sistema de precios


de referencia, mientras que si existe unprecio fijado, para un tipo de produc-tos, se establece un porcentaje sobre elprecio del medicamento y el tamañodel envase; aproximadamente el 15 %de la población está exenta de estacontribución por razones socioeconó-micas, minoría de edad o situación deembarazo.

• En Bélgica, la atención hospitalaria esgratuita en los casos de enfermedad gra-ve y existe un «ticket moderador» en do-lencias leves, con un límite sobre el cos-te. Por lo que se refiere a la atención far-macéutica se establecen cinco categoríasde medicamentos según la severidad dela enfermedad, con diferentes escalas decopago por parte del paciente.

• Francia presenta en la atención hospi-talaria un «ticket moderador» basadoen un porcentaje del coste y en un for-fait hospitalario de una determinadacantidad/día y, además, una aportaciónal pago de los medicamentos segúnuna tasa relativa a la severidad de la en-fermedad. Aproximadamente, el 75 %de la población tiene seguros comple-mentarios por los que reciben reem-bolsos adicionales del coste de los me-dicamentos.

• En Holanda, el pago consiste en unporcentaje de los costes de atenciónhospitalaria, con un máximo anual.Por lo que respecta a la atención far-macéutica el asegurado sólo paga lascantidades que excedan de los preciosde referencia marcados; ahora bien, enla práctica el índice de copago es casinulo.

• Para Italia, la atención hospitalaria esgratuita; mientras que los medicamen-tos con receta se dividen en tres catego-rías: los esenciales y para enfermedadescrónicas se financian por el sistema pú-

blico, los de interés terapéutico se fi-nancian a la mitad y el resto no recibenfinanciación pública.

• En Portugal, la atención hospitalaria esgratuita y en la atención farmacéuticase distingue entre activos y jubilados ala hora de pagar los medicamentos, condiferentes divisiones en las modalida-des de pago, de forma similar al casoitaliano.

• Por último, en el Reino Unido la aten-ción hospitalaria es gratuita, salvo queel paciente demande servicios especialeso tratamientos especiales que clínica-mente no se entiendan necesarios. Noobstante, cuando los pensionistas ingre-san en un hospital existe un régimen es-pecial por el cual su pensión se reducede una forma específica. En los serviciosfarmacéuticos los pacientes pagan unacantidad por receta prescrita, a excep-ción de algunos de ellos que se encuen-tran exentos por una serie de circuns-tancias, representando, aproximadamen-te 3/5 partes de la población y el 80 %de todas las recetas.

En España el concepto de «gratuidad»asociado a los servicios sanitarios está sóli-damente instalando en la conciencia co-lectiva, al extremo de que el Sistema Na-cional de Salud es definido como «gratui-to» en la exposición de motivos de la Ley16/2003, de cohesión y calidad del Siste-ma Nacional de Salud.

La gratuidad de nuestro Sistema Nacio-nal de Salud no es tal, pues se financia conlos impuestos generales que pagan todoslos ciudadanos, por lo tanto no es gratui-to, tiene un coste, además creciente. Otracosa es la casi nula aportación directa delusuario de los servicios al coste de los mis-mos. Éste genera una ausencia de concien-cia de coste, que presiona al alza sobre la


demanda de servicios sanitarios financia-dos íntegramente de forma pública.

En España, a diferencia de la mayoríade los países de la Unión Europea, comopuede verse en función de lo expuestocon anterioridad, el usuario no participadirectamente en el coste de los serviciosen el momento de utilizarlos, exceptopara las prescripciones farmacéuticas me-diante receta médica. En el caso de que elpaciente sea un trabajador en activo, abo-na un porcentaje del precio de venta alpúblico de los fármacos, generalmente un40 %, si bien el importe de su aportaciónvaría según que se trate de un medica-mento destinado a un problema agudo ocrónico u otro tipo de fármacos. En con-secuencia, la población jubilada no parti-cipa en la colaboración para sufragar elgasto farmacéutico.

La percepción de los españoles de que lasanidad cuesta dinero y que los recursosson finitos es cada vez mayor. Sin embargo,la mayoría de los españoles no apoyaríanen la actualidad la implantación gene-ralizada de medidas de copago.3 El 47 %aceptaría pagar un euro por una receta mé-dica, pero sólo el 23 % estaría dispuesto apagar 10 euros por hospitalización y única-mente el 30 % aceptaría pagar 2 eurosde suplemento por cada visita al médico deatención primaria. Este estado de opiniónes la causa de que los intentos de algunospolíticos de sacar a la luz pública los deba-tes sobre el copago no hayan fructificadohasta la fecha. En este contexto, es buenotraer a colación el caso italiano, dondeadaptaron el copago de medicamentos para

los jubilados, luego lo abandonaron y pos-teriormente se volvió a implantar.

No obstante, conviene señalar que enEspaña el peso del pago directo sobre elgasto sanitario total es de los más altos en-tre los países de la OCDE, consecuenciadirecta de las prestaciones no incluidascomo la bucodental.

5.3.4. PARTICIPACIÓN DE LA INICIATIVA

PRIVADA

El modelo PFI, desarrollado por pri-mera vez en el Reino Unido donde se lle-va aplicando desde el año 1991,4 se refie-re a esquemas de financiación/gestión deinfraestructuras públicas mediante loscuales la Administración paga por un ser-vicio que tiene a su disposición en lugarde abonar por la adquisición o construc-ción de la infraestructura. Generalmenteesta política exige el diseño, construcción,financiación y gestión de una infraestruc-tura pública por el socio privado, desdeautopistas de peaje o puentes, hasta hos-pitales y escuelas.

Se trata de una alternativa a la maneratradicional de construir, financiar y gestio-nar infraestructuras y servicios públicosque lleva asociada importantes ventajas:

• Los proyectos se pueden financiar totalo parcialmente por el sector privado, sinnecesidad de recurrir al endeudamientopúblico.

• Los gobiernos transfieren parte del ries-go asociado al proyecto a sus socios pri-


3. Barómetro Sanitario, 2005.4. «Private finance initiative (PFI). The Department of Health – Procurement and proposals. Public priva-

te partnership». http://www.dh.gov.uk/ProcurementAndProposals/PublicPrivatePartnership/PrivateFinanceInitiative/fs/en

vados, cuya rentabilidad dependerá dela rapidez, calidad y eficiencia con queoperen. El socio privado aporta su expe-riencia, conocimiento y, habitualmente,financiación.

• Los gobiernos afrontan el coste del pro-yecto a largo plazo, durante la vida delmismo y no durante la construcción. Aveces los gobiernos tan sólo pagan parteo nada mientras haya fuentes de ingre-sos alternativas, como ocurre en las au-topistas de peaje.

• Se favorece el equilibrio presupuestariode los gobiernos ya que las grandes in-versiones para proyectos de infraestruc-turas están fuera de su balance.

• Se mantiene la capacidad para controlarla utilidad pública del proyecto y se ob-tiene la propiedad de los activos al finaldel contrato.

Mediante esta fórmula, la Administra-ción no compra activos sino servicios,aunque al finalizar el contrato, los activospuedan revertir a la Administración públi-ca. Tampoco puede considerarse como unproceso de privatización ya que la respon-sabilidad última sobre la prestación de losservicios y por tanto la obligación de sucontrol y seguimiento siguen siendo de laAdministración. Con este sistema sólo setransfiere el riesgo económico al sectorprivado, no las responsabilidades. El com-prador público, define los servicios quenecesitará y abre un concurso público paraque diferentes empresas presenten pro-puestas que cubran esas obligaciones. Unavez que el concurso se ha dilucidado, laempresa ganadora diseña, financia y cons-truye el hospital en las condiciones fijadas.La Administración pagará un alquiler porel uso.

Este nuevo modelo de financiación delas infraestructuras sanitarias públicas ha

empezado a utilizarse recientemente enEspaña.

La Comunidad de Madrid ha encontra-do en este modelo la solución a la necesi-dad de construir nuevos hospitales con losque hacer frente a la demanda del aumen-to y redistribución de la población, acome-tiendo en un corto periodo de tiempo ac-tuaciones que de otra forma no hubieransido posibles ante las enormes necesidadespresupuestarias que hubieran supuesto.

Las sociedades concesionarias de estosnuevos hospitales asumen:

• El riesgo de construcción: la concesio-naria asume a su riesgo la construccióndentro del plazo máximo establecidopor la Administración sanitaria o, en sucaso, el inferior ofertado por la conce-sionaria y aceptado por la Administra-ción, así como el riesgo de precio/sobre-coste.

• Los riesgos de disponibilidad: la socie-dad concesionaria asume el riesgo eco-nómico anejo a la disponibilidad de laobra pública para la prestación del ser-vicio. A estos efectos, la retribución delconcesionario está integrada por unacantidad máxima anual a pagar por laAdministración, compuesta por unacantidad fija y una cantidad variable.Esta última variable varía en funcióndel cumplimiento de los estándares decalidad y disponibilidad establecidos enel correspondiente pliego de prescrip-ciones técnicas.

• Los riesgos de demanda: parte de losriesgos de demanda son transferidos a laconcesionaria, como es el caso de losrendimientos procedentes de la explota-ción de la zona comercial (parking, cafe-tería, vending, etc.). Esta retribución,obtenida directamente por el concesio-nario de los usuarios, está asociada al


riesgo de la demanda real de cada una delas actividades económicas desarrolladasen la zona de explotación comercial.

Este modelo de colaboración entre elsector público y el sector privado permiteque se obtengan las ventajas que puedeaportar cada uno de ellos y permite a laComunidad de Madrid no realizar ningúntipo de desembolso inicial para la finan-ciación del proyecto, lo cual posibilita eldesarrollo económico y social por partedel sector público. Así pues, bajo este mo-

delo de colaboración, el sector privadoserá el responsable de financiar el activo,recuperando la inversión inicial a través dela remuneración por la «utilización de laobra», una vez el activo esté construido ysea operativo.

Este modelo de financiación de hospi-tales ha sido adoptado también por laAdministración sanitaria de otras dosCC.AA., Castilla y León y Baleares, parahacer frente a la construcción de los nue-vos hospitales de Burgos y Son Dureta,respectivamente.


6.1. Modelos de gestión

6.1.1. RELACIÓN ENTRE MODELOS

ASISTENCIALES: ATENCIÓN PRIMARIA

Y ESPECIALIZADA

La coordinación entre niveles asisten-ciales es una necesidad cada vez más evi-dente y prioritaria para las Administracio-nes Sanitarias, convirtiéndose en un pro-blema de gestión y en una demanda de lapropia sociedad que pide una continuidady una asistencia de calidad.1

La reforma sanitaria emprendida en Es-paña en la década de los años ochenta diocomo resultado la creación de dos niveles deatención sanitaria: la primaria y la especiali-zada, cada una con unas funciones específi-cas. La atención primaria, a través del mé-dico general es la puerta de entrada al siste-ma sanitario y el principal responsable delpaciente. Al especialista se le otorga el papelde «consultor» y autor de procedimientosdiagnósticos y terapéuticos que requierenun alto grado de conocimiento experto.

De otro lado, el concepto actual deasistencia sanitaria comprende no sólo lamedicina curativa, sino también la preven-ción de riesgos y enfermedades, la edu-cación y promoción de la salud, la rehabi-litación y re-adaptación psicosocial; ha-blamos más de salud, en relación conbienestar y calidad de vida, salud comoun bien social.

Todo ello implica un desplazamientode la práctica clínica desde el hospital a lacomunidad que otorga mayor protagonis-mo a la atención primaria. También plan-tea cambios en la estructura y organiza-ción de los hospitales y obliga a un enten-dimiento entre ambos niveles asistencialesque debería redundar en una mejor orga-nización y gestión sanitaria, mayor benefi-cio para el paciente y satisfacción para losprofesionales sanitarios.

El ciudadano, en el centro del nuevomodelo sanitario, demanda una continui-dad en la asistencia y una atención integraldirigida a mejorar su calidad de vida. Sehace necesario entonces, el uso racional y

6/La provisión de los servicios sanitarios 79

6 La provisión de los serviciossanitarios

1. J. Morell Bernabé, «Coordinación entre Atención Primaria Especializada. Visión desde la Pediatría deAtención Primaria», Ponencia de inauguración del V Curso de Pediatría en Atención Primaria, Madrid,enero 2003.

eficaz de los recursos sanitarios para garan-tizar la continuidad asistencial con los ob-jetivos concretos de mejorar la calidad delos servicios y la rentabilidad del sistema.

De esta forma, la coordinación entreniveles se hace imprescindible, pero vamucho más allá de lo que podamos deseary creer como necesario en la actividad dia-ria y se convierte en un pilar esencial delsistema sanitario público, que trata de daruna respuesta integral, de calidad y satis-factoria para las necesidades del ciuda-dano.

Constatados en la década de los noven-ta del siglo pasado los problemas deriva-dos de la falta de coordinación (disconti-nuidad del proceso asistencial, duplicaciónde exploración, uso ineficiente de los re-cursos, insatisfacción de pacientes y profe-sionales), en los últimos años se han pues-to en marcha en España experiencias degerencia única que tratan de superar estosproblemas de coordinación.

6.1.2. DESARROLLO DE MODELOS

DE GERENCIA ÚNICA

Una parte importante de las reformasemprendidas o planteadas, con diferenciassignificativas entre ellas, se han dirigido ala unificación de la gestión de niveles asis-tenciales, adoptando un modelo que se havenido a llamar en nuestro país GerenciasÚnicas.2 Su objetivo es mejorar la eficien-cia aumentando la coordinación asisten-cial y propiciando economías de escala.Algunos autores cifran su importancia enla optimización de políticas de personal.El extinto INSALUD ya había implanta-do en algunas Áreas de Salud, pequeñas

gerencias únicas buscando fundamental-mente las economías de escala que logra-ran reducir costes de gestión (unificaciónde las direcciones de gestión y poco más).

Este modelo se corresponde con el de-nominado en la bibliografía internacional,Organización Sanitaria Integrada (OSI).Se trata de redes de servicios de salud queofrecen una atención integral y coordina-da a una población determinada y que seresponsabilizan de los costes y resultadosen la salud de la población. Estas organi-zaciones han aparecido sobre todo en paí-ses con sistemas de salud privados muyfragmentados, como EE.UU., y en paísescon sistemas de seguro social en los que sehan integrado aseguradoras y proveedoresen organizaciones de competencia gestio-nada (manager care) que compiten por losafiliados.

Es conocido que los sistemas de saludintegrados pueden mejorar la atención alos pacientes con trastornos crónicos y re-ducir el consumo de recursos sanitarios. Apesar de que se cuente con evidencias li-mitadas, éstas apuntan a que las estrategiasque garantizan la continuidad de la aten-ción entre los diferentes niveles asistencia-les mejoran la calidad y la eficiencia delservicio.

En nuestro medio, los modelos de ge-rencia única tienen sentido si efectivamen-te se pretende avanzar en la coordinaciónentre los diferentes proveedores asistencia-les, asumiendo los conflictos iniciales deri-vados de la lucha por el poder de los dife-rentes actores implicados. A pesar de quelos pasos dados en la implantación de lagerencia única pueden ser calificados glo-balmente de «incipientes» y sin evidenciaconstatada, desde algunas instancias sur-


2. J. Pou Bordoy et al., «Gerencia Única: una ilusión sin evidencia», documento SEMFyC, noviembre 2005.

gen ya críticas al modelo al que asocianunas «amenazas potenciales»: mayor des-equilibrio de recursos a favor de la aten-ción especializada; menor participación delos ciudadanos; atención menos centradaen el paciente, etc.

Las CC.AA. que cuentan con algunaexperiencia de gerencia única son: Andalu-cía, Aragón, Asturias, Baleares, Cataluña,Extremadura, Murcia y Valencia. Recien-temente Galicia ha puesto en marcha tam-bién experiencias piloto de gerencia única.Madrid ha apostado también por el mo-delo, pero por el momento no ha empeza-do a implantarlo.

Las reformas se han dirigido de formamayoritaria hacia una unificación de lagestión de niveles asistenciales, aunqueexisten diferencias significativas entre lascomunidades. No podemos decir que es-tas propuestas surjan de la evaluación deexperiencias anteriores (casi inexistentes),sino que suponen una línea común deactuación en la mayoría de comunidadesde la cual no se conocen muy bien lascausas.

La gerencia única es por tanto una he-rramienta de gestión con sus aspectos po-sitivos y que utilizada de forma adecuada,en el momento y lugar correctos, puedecontribuir a desarrollar una mejora del sis-tema sanitario.

No obstante, es necesario considerar al-ternativas en los procesos de reforma de laorganización y gestión de los servicios au-tonómicos de salud y de no dirigir todo elproceso hacia un modelo poco evaluado.Esta situación podría implicar dinámicasdifíciles de modificar posteriormente, en

caso necesario, debido a los cambios es-tructurales que ocasionen.

Entre estas alternativas están los mode-los de compra de servicios hospitalariosy de pruebas complementarias desde AP, ylos de mejora de la integración asistencialy de objetivos mediante la financiación ycompra de servicios territoriales sin unifi-car la gestión de niveles.

6.1.3. MODELOS CON AUTONOMÍA

DE GESTIÓN: FUNDACIONES, CONSORCIOS

Y EMPRESAS PÚBLICAS

En los últimos tiempos se han venidoimplantando fórmulas institucionales al-ternativas,3 alrededor de las cuales se pue-den organizar los servicios sanitarios ennuestro país. Los tres modelos son: con-sorcios, fundaciones y empresas públicas,que comparten la característica de podermantener los servicios públicos (propiedadde alguna o algunas entidades públicas),aunque los tres admiten la gestión empre-sarial de los mismos, al amparo de incor-porar el derecho privado en su gestión.

En Cataluña la Ley 15/90 de 9 de julio,de Ordenación Sanitaria modificada por laLey 11/95 de 29 de septiembre considerala figura del consorcio,4 la gestión por me-dio de empresa pública sometida a dere-cho privado y como principal innovaciónorganizativa la posibilidad de contrataciónde servicios a entidades de base asociativa(cooperativas, sociedades mercantiles, etc.)con personalidad jurídica propia, forma-das total o mayoritariamente por profesio-nales sanitarios. La Ley prioriza la adjudi-


3. O. Pané, «Consorcios, fundaciones y empresas públicas en atención primaria», Cuadernos de Gestión,enero 2000.

4. J. J. Martín Martín, Cambio e innovación institucional. Las nuevas experiencias en gestión sanitaria, 1998.

cación a entidades constituidas por perso-nal del Sistema Catalán de Salud (SCS),en cuyo caso los declara en excedenciavoluntaria, aunque durante un periodode tres años, les garantiza un puesto detrabajo en el mismo nivel, categoría y lo-calidad.

El modelo de fundación5 en su mo-mento fue utilizado primero por Galicia yluego por el extinto INSALUD (Balearesy Madrid), como modelo de gestión de losnuevos hospitales que se pusieron en mar-cha en el periodo previo a las transferen-cias sanitarias a las CC.AA.

El modelo de empresa pública ha sidoutilizado principalmente en Andalucía enla puesta en marcha de nuevos hospitales,pero también, puntualmente en la trans-formación de los servicios de urgencia(Empresa Pública de Emergencias).

Todas estas nuevas formas de gestión sediseñaron para aumentar la flexibilidad yeficiencia de los centros sanitarios públi-cos. Por lo general las experiencias inicia-les han recibido un escaso respaldo de losSSCC de las administraciones sanitarias,permaneciendo como islas, y sin que elmodelo se trasladara al núcleo duro delsistema, los grandes hospitales. Con eltiempo se ha visto que en cuanto a la fle-xibilidad, y como consecuencia de las pre-siones sindicales, el personal implicado haacabado por lo general adquiriendo lacondición de estatutario (de carácter casifuncionarial), y en cuanto a la eficiencia,parece lógico que también acabe perdién-dose en la medida en que su gestión seaproxima cada vez más al modelo públicotradicional.

Un reciente trabajo que compara ambostipos de centros concluye que las fundacio-nes6 tienen menos personal de todas las ca-tegorías (médicos, enfermeras, etc.) y queofertan un menor número de camas y qui-rófanos por 1.000 habitantes. El númerode ingresos, intervenciones quirúrgicas, ur-gencias y consultas atendidas por 1.000habitantes es menor en las fundaciones,aunque sólo en el último caso con signifi-cación estadística. También se refiere unamayor espera quirúrgica y un menor gastopor 1.000 habitantes y año, en ambos ca-sos con significación estadística. Los datosobtenidos no permiten per se concluircomo hace el autor que las «fundacionestienen menor gasto por habitante porqueofertan menos servicios sanitarios a la po-blación de referencia, lo que crea proble-mas de acceso y es una fuente de inequi-dad», obviando el hecho constatado en labibliografía sobre gestión sanitaria de queun mayor uso de los servicios sanitariospor parte de la población no implica unmejor estado de salud, dándose incluso elefecto contrario (ver el capítulo 2).

6.1.4. CONCESIONES ADMINISTRATIVAS

Esta modalidad de gestión público-pri-vada se implantó de forma pionera en laComunidad Valenciana el día 1 de enerode 1999, siendo el primer modelo de con-cesión administrativa en un servicio sani-tario público, y consolidándose como el«Modelo Alzira».

Con tal nombre se designa al sistemautilizado por la Administración sanitaria


5. J. J. Martín Martín, Cambio e innovación institucional. Las nuevas experiencias en gestión sanitaria, 1998.6. M. Martín García, «Nuevas formas de gestión y su impacto en las desigualdades», Gaceta Sanitaria,

mayo 2004.

valenciana para la gestión integral e indi-recta de los Departamentos de Saludnúms. 11, 13 y 22 de su Comunidad Au-tónoma, a los que se unirá próximamenteotro. La denominación proviene de la ciu-dad en que se construyó y funciona el pri-mer hospital fruto de esta nueva fórmulade colaboración sanitaria público-privada,dentro del Departamento 11.

La Administración adjudica al conce-sionario la gestión del servicio público deasistencia sanitaria, incluyendo como pri-mera obligación la construcción y dota-ción de un hospital en ese Departamento,entre otras inversiones. Los rasgos másdestacados de esta gestión indirecta de unservicio público son los siguientes:

• El contratista actúa a su riesgo y ven-tura en la gestión del servicio, por loque asume la posibilidad de que lacápita por ciudadano residente en elDepartamento de Salud, que la Admi-nistración le abonará mientras aquélpresta la asistencia, no cubra el costereal de esta última, incluidas las inver-siones.

• La duración del contrato concesionalestá siendo de quince años prorrogablespor otros cinco.

• La Administración es titular del servicioaunque lo gestione un concesionario, yserá también la propietaria final de lasobras hechas por aquél. Finalizada laconcesión, los bienes adquiridos y lasobras ejecutadas por el concesionariopasan a manos de la Administración enun proceso de reversión.

• El concesionario amortiza las inversio-nes que hace con cargo a la propia cápi-ta que recibe durante la prestación, conlo que la reversión de aquéllas a favor dela Administración es gratuita para ésta.Sólo si la concesión se extinguiera antes

de lo previsto en el contrato, la Admi-nistración debería compensar las inver-siones que no estén amortizadas.

• La prestación del servicio público sehace bajo el control directo y perma-nente de la Administración, aunque lagestión se realice por un empresario pri-vado. A tal efecto la Consejería de Sani-dad designa a un Comisionado que,asistido de un equipo de funcionarios,comprueba diariamente el desarrollo dela actividad sanitaria y atiende las even-tuales quejas de los usuarios.

• La adjudicación se hace mediante con-curso público en el que pueden tomarparte los empresarios que lo deseen,siempre que reúnan las condiciones exi-gidas en el correspondiente pliego decláusulas administrativas.

• La plantilla estará compuesta por el per-sonal estatutario que ya tenga ese De-partamento de Salud más otro personalcontratado laboralmente por el conce-sionario. La Administración, por otraparte, concede excedencias renovables aaquel personal estatutario que prefierala vinculación laboral.

Entre las ventajas de esta fórmula decolaboración entre la iniciativa privada yla Sanidad pública, están las siguientes:

• Aunque la Administración mantiene latitularidad del servicio y conserva ente-ra su facultad de control, el adjudicata-rio asume todas las obligaciones (cons-truir el hospital o los centros de saludnecesarios, hacer su mantenimiento, rea-lizar la prestación sanitaria, etc.).

• El modelo se ha demostrado eficienteen costes, con un ahorro superior al20 % si se compara su coste por ciuda-dano con el presupuesto sanitario equi-valente de esta Comunidad Autónoma.


• Se respeta el principio de que el dinerosiga al paciente, es decir, de que el pres-tador vea aumentar o disminuir sus in-gresos proporcionalmente a la actividadrealizada.En ese sentido, el concesionario abonaa la Consejería los servicios recibidosfuera del Departamento por los pacien-tes que residen dentro de él, aplicándo-se un baremo fijado por la Administra-ción en base al coste medio de cadaproceso en la Comunidad Autónoma.Sin embargo, por los servicios pres-tados en el Departamento a pacientesde fuera, el concesionario sólo cobra el80 % de aquel baremo, para incentivarsu dedicación a los pacientes del propioDepartamento.

• Normalmente las inversiones revertirángratuitamente a la Administración trasser amortizadas por el concesionario. Seevitan así posibles plusvalías del conce-sionario y el riesgo de especulación.

• El adjudicatario tiene garantizada su in-versión, ya que no inicia las obras y ladotación del hospital hasta tener suscri-to el contrato de concesión con la Ad-ministración. Incluso con resoluciónanticipada del contrato, el concesiona-rio verá compensada la inversión noamortizada.

• La duración del contrato es suficientepara facilitar la amortización de las in-versiones, otorgando también estabili-dad a la relación.

• Hay una buena solución del problemaque podría plantear el personal estatuta-rio, ya que puede seguir como tal o pe-dir una excedencia para vincularse labo-ralmente al concesionario. Al final de laconcesión, la Administración será titularde los establecimientos y de su plantilla,aunque podrá convocar otro concurso yadjudicar de nuevo la gestión.

No obstante, sería imprudente etique-tar a este modelo de muy ventajoso, yaque su corta existencia no ha permitidoaún evaluar sus resultados, y países comoel Reino Unido que en su momento locontemplaron como una panacea, lo estánusando ahora de forma más selectiva.

6.1.5. ASIGNACIÓN DE RECURSOS

A LOS CENTROS SANITARIOS

La tendencia general que se da en lamayoría de los modelos puede resumirseen que los compradores de los servicios, yasean administraciones sanitarias o empre-sas privadas, tienden a trasladar el riesgode la prestación al proveedor del servicio(ya sea público o privado).

En principio, los enfoques posibles vandesde basar la financiación en un conceptoglobal de salud de las personas, hasta unasimple compensación financiera por las ta-reas de los proveedores, pasando por la va-loración intermedia sobre la base de losepisodios de enfermedad. Estos tres siste-mas son respectivamente:

• Financiación capitativa por poblaciónajustada a necesidad esperada.

• Financiación retrospectiva y pago poracto a los proveedores.

• Financiación retrospectiva y pago porproceso.

En la práctica, existe gran variabilidaden la forma de asignar los recursos que fi-nancian la sanidad en los países desarrolla-dos pero, en general, se tiende a abandonarel pago por acto y se va hacia esquemasde financiación capitativa. En la tabla 6.1se presentan las fórmulas capitativas que seemplean en sanidad en los países desarro-llados.


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Un rasgo común a muchos países es elde devolver la responsabilidad sobre la or-ganización de la asistencia sanitaria a al-gún tipo de «plan» (o cualquiera de susdenominaciones y variantes). Este planpuede ser una empresa aseguradora (comoen Estados Unidos), un seguro de enfer-medad o una mutua (como en Holanda yAlemania), o un ámbito territorial delimi-tado políticamente (como en Suecia, Rei-no Unido y España). Estos planes tienenla responsabilidad de organizar la atenciónsanitaria que les ha sido delegada para unapoblación.

En este modelo los planes reciben unpresupuesto para proporcionar atenciónsanitaria a una determinada población.Esos presupuestos se establecen basándoseen la capitación, entendida ésta como lacantidad de financiación sanitaria que seasigna para que una persona reciba laatención sanitaria especificada durante unperiodo de tiempo determinado.

La adecuación de la financiación se rea-liza según las características de cada perso-na a través de un ajuste de riesgos y de estemodo se estima el gasto sanitario espera-do. Se conoce como «ajuste de riesgos» elproceso por el cual se trata de adecuar lafinanciación capitativa a las característicasde cada persona. El ajuste de riesgos pre-tende obtener un estimador insesgado decuál sería el gasto sanitario esperado de unindividuo durante un periodo de tiempodeterminado si se diera una respuesta pro-medio a su necesidad sanitaria. En estemodelo, al transferirse el riesgo al provee-dor, su margen de beneficio depende delcontrol del gasto que generen sus profesio-nales, entre otros factores.

Los problemas de la capitación difierensustancialmente entre «planes» de base geo-gráfica (caso de España) y planes sin basegeográfica. En estos últimos la preocupa-

ción fundamental pasa por evitar la se-lección de riesgos. En los «planes» conbase geográfica se trata de efectuar unajuste de riesgos tal que permita igual fi-nanciación para igual necesidad (ReinoUnido) o igual subsidio público para igualnecesidad (algunos países escandinavos).

La Comunidad Valenciana, tras emplearel modelo capitativo para la financiacióndel Hospital de La Ribera, ha sido la pri-mera CC.AA. en adoptar un modelo de fi-nanciación capitativa para el conjunto delsistema, consistente en asignar al conjuntode proveedores de cuidados de una zonageográfica determinada un fondo econó-mico por cada persona de esta zona. Estefondo económico se caracteriza por serequivalente al gasto teórico en servicios desalud de una persona durante el periododefinido; estar ajustado en función de de-terminadas características socio-demográ-ficas y de salud de la población de dichazona geográfica y ser independiente del ni-vel de utilización de servicios sanitariosque se produzca durante ese periodo.

Este sistema parte de tres principios fun-damentales:

• Un principio de equidad en la asigna-ción de los recursos, pues «el dinero si-gue al paciente», independientementede dónde reciba las prestaciones.

• Un concepto positivo de la salud, entérminos de bienestar y autonomía de lapoblación en su globalidad (en lugar delos conceptos de morbilidad o enferme-dad), al integrar varios niveles de aten-ción.

• Un concepto holístico de salud (físico,psíquico y social), al cubrir a toda la po-blación incluida dentro de la poblaciónprotegida y que, por lo tanto, implicauna concepción integrada de la provi-sión de servicios.


De esta forma, este sistema obliga al con-junto de prestadores a discutir cómo apro-vechar de manera más racional los recursosdisponibles, a evitar las acciones repetidas yque no tienen impacto en la salud del ciu-dadano y a desarrollar la prevención y otraspolíticas que disminuyen efectivamente lautilización inapropiada de servicios.

El nuevo modelo de gestión y financia-ción de la actividad asistencial de la Co-munidad Valenciana fue diseñado a lo lar-go del año 2004 y su implantación se rea-lizó a partir de 2005. Como factores clavedel éxito en su implantación fueron iden-tificados los siguientes puntos:

• No limitar el sistema de capitación a unmodelo de financiación: es un modelode gestión.

• Desarrollar los sistemas de información.• Asegurar la suficiencia de la financia-

ción de todas las actividades no inclui-das en la cápita.

• Establecer incentivos alineados con elnuevo modelo de gestión.

• Estructurar las políticas y los proyectosde la Consejería alrededor del modelo definanciación.

6.2. Modelos deaprovisionamiento

El proceso de compra y contratación deservicios en los centros sanitarios públicosestá regulado por la Ley de Contratos delas Administraciones Públicas. El modelode aprovisionamiento actual está por elloregido por concursos públicos, definidospor sus respectivos pliegos técnicos y ad-ministrativos, en los que se sacan a con-

curso lotes de productos/maquinaria conprecios máximos, y unos criterios de adju-dicación en función de precio, calidad ycaracterísticas técnicas y de mantenimien-to de la compañía. Estos concursos pue-den referirse al conjunto de un servicio desalud de una CC.AA. o incluso al de unsólo hospital, reduciendo la posibilidad deaplicar economías de escala y beneficiarsede unos mejores precios.

Actualmente se están desarrollando nue-vos modelos de aprovisionamiento y com-pras en el ámbito de las organizaciones sani-tarias, tal y como ya se ha venido realizandoen otros sectores económicos. La tendenciaapunta a una paulatina centralización de lascompras con procesos de decisión basadosen criterios tanto clínicos como tecnológi-cos. El objetivo es disminuir los recursosdestinados a las actividades de logística, re-duciendo la dimensión de los almacenes,utilizando dispositivos automáticos de dis-tribución, codificando artículos (con tecno-logías como RFID) y también externalizan-do la actividad a través de empresas colabo-radoras, con el fin de destinar los recursosobtenidos a otras actividades asistenciales.

Ejemplos de esta tendencia se adelantanya en algunos modelos:

• El Grupo Sanitario Capio, con su pro-grama «Rainbow» presenta un modelode compras aplicado a toda compra es-tratégica basado en la revisión sistemáti-ca de productos por parte de grupos deexpertos médicos de modo que la deci-sión de compra se base en criterios clí-nicos y tecnológicos. El sistema ha per-mitido, por ejemplo, economizar hasta663.400 € al año en la compra de uni-formes quirúrgicos.7


7. http://www.capiosanidad.es/

• La Conselleria de Sanidad de la Comu-nidad Valenciana ha implantado unaCentral de Compras de productos y ser-vicios con la que ha conseguido un aho-rro medio del 20 % sobre un total de13.000 artículos gestionados y 700.000pedidos tramitados por un importe to-tal de 360 millones de euros, segúndatos de 2004. La Central de Comprasde Bienes y Servicios de la conselleria deSanidad se creó en 1996 para dar servi-cio a todos los centros dependientes dela Conselleria, ante la necesidad de rea-lizar una gestión integral de las comprasde los centros sanitarios, de evaluar lacalidad de los productos y los procesosde aprovisionamiento, y de facilitar larelación con los proveedores.8

En cuanto a servicios no asistenciales,se produce la externalización al sector pri-vado de los servicios de apoyo, como porejemplo limpieza, lavandería, restauracióny mantenimiento entre otros.

6.3. La calidad en la prestaciónde servicios

La calidad de la asistencia sanitaria apa-rece referida directa o indirectamente entoda nuestra legislación sanitaria, pero esen la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Co-hesión y Calidad del Sistema Nacional deSalud, donde se aborda este tema de ma-nera más específica. Esta Ley estableceacciones de coordinación y cooperaciónde las administraciones públicas sanitariascomo medio para asegurar a los ciudada-nos el derecho a la protección de la salud,con el objetivo común de garantizar la

equidad, la calidad y la participación so-cial en el Sistema Nacional de Salud.

Sobre la calidad, establece como objeti-vo que se conjugue la incorporación de in-novaciones con la seguridad y efectividadde éstas, que oriente los esfuerzos del sis-tema hacia la anticipación de los proble-mas de salud o hacia soluciones eficacescuando éstos aparecen. También se persi-gue que se evalúe el beneficio de las actua-ciones clínicas incorporando sólo aquelloque aporte un valor añadido a la mejorade la salud y que se implique a todos losactores del sistema.

Aunque el objetivo de la calidad delSistema Nacional de Salud preside buenaparte del articulado de esta Ley, se le dedi-ca específicamente el capítulo VI. En él seestablece el principio de que la mejora dela calidad del sistema sanitario en su con-junto debe presidir las actuaciones de lasinstituciones sanitarias públicas y privadas.Este capítulo desarrolla en una primerasección las acciones en materia de calidad,enunciando la infraestructura necesariapara conseguirla. Se anuncia la creación deuna Agencia de Calidad del Sistema Na-cional de Salud, se definen Planes de Ca-lidad del Sistema Nacional de Salud y seestablece la evaluación externa y periódicade la calidad y seguridad de los centros yservicios sanitarios.

En relación con la infraestructura de lacalidad, establece los siguientes apartados:normas de calidad y seguridad; indicadores;guías de práctica clínica y guías de prácticaasistencial; registros de buena práctica, y re-gistros de acontecimientos adversos.

En la sección segunda anuncia la crea-ción de un observatorio del Sistema Na-cional de Salud.


8. http://www.san.gva.es

Las normas de esta Ley regulan el dere-cho a recibir con calidad las prestacionesdel Sistema Nacional de Salud, donde secontempla su cartera de servicios y garan-tías de seguridad, calidad, accesibilidad,movilidad y tiempo de acceso a las pres-taciones. Asimismo se recogen otros dere-chos más, como son los de: acceso de cali-dad de los productos sanitarios; recibiruna atención de profesionales adecuada-mente formados; disponer de un sistemaque avance en la investigación, que ofrez-ca garantías; información y tarjeta sanita-ria; salud pública y seguridad alimentaria,y participación de la ciudadanía y de losprofesionales.

Existe una serie de derechos que se re-lacionan íntimamente con la calidad asis-tencial, como los regulados en la Ley41/2002, de 14 de noviembre, básica re-guladora de la Autonomía del Paciente yde Derechos y Obligaciones en materia deInformación y Documentación Clínica.Esta norma establece que el paciente pue-de exigir una asistencia sanitaria de calidadhumana y científica; conocer el nivel decalidad de los centros asistenciales; puededemandar que se le asigne un médico res-ponsable, y recibir una atención continua-da e integral. Otros muchos derechos es-tán indirectamente relacionados con la ca-lidad asistencial, como son el referido a laintimidad y confidencialidad, a la autono-mía, al consentimiento informado, a lasinstrucciones previas o voluntades antici-padas, a la información asistencial; y losrelacionados con la investigación y experi-mentación científica: derecho a la libertadde elección de médico y Centro, a la se-gunda opinión, a ser atendido en un tiem-

po adecuado, a formular reclamaciones ysugerencias, etc.

6.3.1. CALIDAD PERCIBIDA O SATISFACCIÓN

DEL USUARIO

La calidad9 es un término que, usadoen materia de atención sanitaria, puede te-ner un sentido equívoco en la ciudadanía,aumentando irracionalmente las expectati-vas de los usuarios en los resultados diag-nósticos y terapéuticos y, por tanto, sugrado último de satisfacción. Hablar decalidad en la provisión, desde la óptica delciudadano, debe cimentarse en tres pilarescomo son el derecho de atención sanitaria(y la garantía de su cumplimiento), el deinformación y el de participación ciudada-na. La conjugación de estos tres principiospuede alcanzar la auténtica calidad en laprovisión de la sanidad con un alto gradode satisfacción.

En las últimas décadas la sociedad eu-ropea, y aún más la española, ha experi-mentado una evolución importante, tantoen su formación como en la informaciónque llega a los «consumidores socialmenteresponsables». Este cambio, tal y como seha expuesto en el capítulo 2, se ha tradu-cido en un aumento de las exigencias so-bre una mejor atención médica y ha im-pulsado mejoras en los derechos de lospacientes, como consecuencia de sus des-arrollos legales. El cumplimiento de losderechos de los usuarios aumenta las ga-rantías de la calidad en la provisión de lasanidad. En un sistema tan complejocomo el sanitario, donde el usuario semueve en un ambiente ajeno, con otro lé-


9. J. R. Hidalgo Antequera, «La calidad en la provisión de la sanidad. Derechos de los pacientes como pa-rámetro de calidad del servicio de salud», Política Sanitaria, julio 2005.

xico, ininteligible información, complejosmétodos diagnósticos y terapéuticos, etc.,no es infrecuente que se vulneren estosderechos y se tienda a continuar ofrecien-do una asistencia paternalista, mucho máscómoda para una mayoría de los profesio-nales.

Los términos calidad-satisfacción-recla-mación que aparentemente están íntima-mente relacionados, en la práctica son in-dependientes. Podemos disponer de unsistema sanitario de muy buena calidad,donde se alcancen indicadores sanitarioscomparados muy buenos y, a la vez, tenerun grado de satisfacción variable que comohemos dicho, estará íntimamente ligado alas expectativas creadas. Se da el hecho deque cuanto mejor sea el sistema sanitario,son mayores las expectativas creadas y elgrado de satisfacción baja si no se ven co-rrespondidas.

Los sistemas avanzados disponen de unalto número de reclamaciones que en ge-neral serán de poca entidad o importancia.Los sistemas sanitarios de los países pobresdisponen de pocas reclamaciones, con ungrado de satisfacción variable y con unamala calidad asistencial.

Las reclamaciones permiten conocer lasopiniones de los ciudadanos y ayudan adetectar posibles fallos y errores, lo que esesencial en cualquier política de preven-ción de riesgos sanitarios, ya que en oca-siones el profesional sanitario y, más aun,los gestores sanitarios, ignoran cuál es elresultado final de la actuación y, por tan-to, el porcentaje de éxitos. Las quejas su-ponen una importante fuente de informa-ción que posibilitará el poder realizar ac-tuaciones preventivas, que es uno de lospilares de la calidad.

Las encuestas son otra forma utilizadapara conocer la opinión sobre el SistemaNacional de Salud. El Ministerio de Sani-dad y Consumo realiza anualmente unaencuesta, el Barómetro Sanitario, para re-coger el estado de opinión de los ciuda-danos con respecto al SNS. La encuestatiene ámbito estatal, y si bien la mayoríade los indicadores se presentan de formaagregada, otros se desagregan a nivel deCC.AA.

6.3.2. IMPULSO CRECIENTE EN LA MEJORA

DE LA CALIDAD ASISTENCIAL. SEGURIDAD

DEL PACIENTE

En cuanto a la seguridad del paciente,éste es un eje fundamental de los progra-mas de calidad y viene siendo centro demuchos debates y publicaciones científicas,que trascienden además a la opinión públi-ca. Desde la edición del libro To err is hu-man,10 en 1999, donde se afirma que losefectos adversos previsibles son una causaprimordial de muerte y que entre 44.000 y98.000 pacientes mueren en los hospitalescada año por errores médicos, se han abier-to muchos foros y líneas de trabajo. En Es-tados Unidos sitúan a la mortalidad porefectos adversos por delante de otras causascomo los accidentes de tráfico o el cáncerde mama. En este sentido se han creado enmuchos países (EE.UU., Australia, ReinoUnido, España...) diferentes iniciativas ycentros para mejorar la seguridad de lospacientes. El NHS cuenta con la primerared nacional implantada a nivel mundialde comunicación de efectos adversos («Na-tional reporting and learning system forpatient safety problems»). La Ley 16/2003


10. To err is human: Building a Saber Health System, Institute of Medicine, EE.UU., 1999.

de Cohesión y Calidad del SNS, contem-pla la creación de un Registro de aconteci-mientos adversos.

La tasa estimada de efectos adversos enhospitales oscila entre un 4 y un 17 %, delos que hasta un 50 % son consideradosevitables. Por este motivo resulta priorita-rio establecer una estrategia de calidad entodo el sistema sanitario orientada a laidentificación de riesgos para conocer yanalizar la ocurrencia de los efectos adver-sos. Las estrategias encaminadas a mejorarla seguridad del paciente se han demostra-do útiles para perfeccionar la calidad delos cuidados, las condiciones de vida y au-mentar la eficiencia del sistema.

6.3.2.1. Tendencias en seguridaddel paciente a nivel internacional:Sistemas de notificaciónen el sector sanitario11

Los sistemas de notificación son una es-trategia clave para aprender de los erroresy evitar su recurrencia. Dichos sistemaspueden cumplir dos funciones: se puedenorientar hacia garantizar la responsabili-dad social (de tal forma que los proveedo-res rindan cuentas sobre la seguridad de supráctica) o, de forma alternativa para quelos proveedores proporcionen informaciónútil sobre la mejora de la seguridad.

En Australia se puso en marcha en1996 el Australian Incident MonitoringSystem (AIMS), un sistema de registro ynotificación informatizado y con base ensu web. Dependiendo de las necesidadesdel grupo que utilice el sistema, el AIMSpuede ser anónimo y confidencial o dedominio público; puede ser obligatorio o

voluntario, y recoger EA, incidentes, que-jas, casos medicolegales o informes sobresalud laboral.

La National Patient Safety Agency(NPSA) de Reino Unido, ha diseñadodentro de un amplio abanico de serviciosun sistema denominado National Repor-ting & Learning System (NRLS). El siste-ma es anónimo y confidencial y se centraen los eventos adversos y en los incidentescon el propósito principal de crear una redde conocimiento sobre la seguridad.

Otra experiencia importante es el Inci-dent Reporting & Information System(IRIS) fundado por el NHS, que abordatodo tipo de incidentes, incluidas las recla-maciones y los datos sobre demandas judi-ciales. Para el ámbito de la seguridad sebasó en la experiencia y en el software aus-traliano para registrar lesiones, enfermeda-des e incidentes, consiguiendo un amplioregistro y unas posibilidades de análisisgráfico muy sofisticadas. El IRIS se puedeutilizar en todos los hospitales del ReinoUnido gratuitamente desde 1994 y fue elprimer sistema mundial en incluir una me-todología estandarizada para el root causeanalisis (RCA).

En Estados Unidos se han diseñado di-ferentes sistemas: (i) sistemas dedicados ala seguridad del medicamento, como elMedication Error Reporting Program(MER) o el MedMarx; (ii) sistemas dedi-cados a la infección nosocomial, como elNational Nosocomial Infection Survey;(iii) sistemas de ámbito estatal, y (iv) sis-temas de ámbito federal, como el de laJoint Comisión on Accreditation of Health-care Organizations (JCAHO), quien ini-ció su sistema de notificación voluntario


11. Joaquim Bañeres et al., «Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: unaestrategia para aprender de los errores», Rev. Calidad Asistencial, 20 (4): 216-22, 2005.

en 1996, para lo que creó la denomina-ción de episodios centinelas (aconteci-mientos inesperados que tienen como re-sultado la muerte o una lesión física o psi-cológica grave, o el riesgo de que se pro-duzca).

6.3.2.2. Tendencias en seguridaddel paciente a nivel nacional:Plan de Calidad del SNS12

En el Plan de Calidad del Sistema Na-cional de Salud, publicado por el Ministe-rio de Sanidad y Consumo en marzo de2006, aparece como línea estratégica lamejora de la seguridad de los pacientesatendidos en los centros sanitarios delSNS. Esta estrategia se vertebra sobre cin-co ejes:

1. Promover y desarrollar el conoci-miento y la cultura de seguridad delpaciente entre los profesionales encualquier nivel de atención sanitaria.En este sentido, se llevará a cabo elprimer Estudio Nacional de EfectosAdversos (ENEAS) y otro estudio so-bre la percepción de los profesionalessobre este asunto. Además, se estable-cerá una línea prioritaria de investi-gación a través del FIS; campañas decomunicación y sensibilización; jor-nadas y seminarios, y diseño de he-rramientas de gestión clínica y segu-ridad para los profesionales. Se cele-brará también una Conferencia In-ternacional sobre Seguridad de losPacientes y se suscribirá la declara-ción conjunta con la OMS para im-pulsar la Alianza Mundial de Seguri-dad de los pacientes.

2. Diseñar y establecer un sistema nacio-nal de notificación de efectos adversos.

3. Implantar a través de convenios con lasCC.AA. proyectos que impulsen yevalúen prácticas seguras en ocho áreasespecíficas: prevenir los efectos adver-sos de la anestesia en cirugía electiva;prevenir fracturas de cadera en pa-cientes posquirúrgicos; prevenir úlce-ras por presión en pacientes de riesgo;prevenir el tromboembolismo pulmo-nar (TEP)/trombosis venosa profunda(TVP) en pacientes sometidos a ciru-gía; prevenir la infección nosocomialy las infecciones quirúrgicas; prevenirla cirugía en lugar erróneo; prevenir loserrores debidos a medicación, y ase-gurar la implantación y correcta apli-cación del consentimiento informadoasí como el cumplimiento de las últi-mas voluntades.

4. Reforzar los sistemas de evaluación dela calidad para los centros y serviciosde transfusión de sangre, mediante laelaboración de criterios comunes deinspección y acreditación de estoscentros; la constitución de un grupode expertos en hemovigilancia, queanalice aspectos como la trazabilidado los sistemas de intercambio de pro-ductos sanguíneos en todo el Estado,y el diseño de estrategias de promo-ción de la donación.

5. Desarrollar medidas de mejora de lacalidad de los procesos de la Organi-zación Nacional de Trasplantes paraconsolidar el liderazgo mundial denuestro país en este terreno. Se prevé,entre otros aspectos, la digitalizaciónde su archivo y la puesta en marcha deun sistema de codificación y trazabili-


12. «Plan de Calidad del SNS», Ministerio de Sanidad y Consumo, marzo 2006.

dad en la obtención, procesamiento yutilización de células y tejidos.

6.3.3. REFERENTES METODOLÓGICOS

PARA MEJORAR LA CALIDAD ASISTENCIAL

En la actualidad ya se están utilizandoreferentes metodológicos en el campo dela calidad para mejorar la asistencia sanita-ria. Algunos de ellos son:

• El Modelo de Excelencia EFQM (Europe-an Foundation for Quality Model) fueintroducido en 1991 como el marco detrabajo para la autoevaluación de las or-ganizaciones y es el modelo más am-pliamente utilizado en Europa. Desdesus inicios la EFQM se ha orientadopor la visión de ayudar a crear organiza-ciones europeas fuertes que practiquenlos principios de la administración de lacalidad total en sus procesos de nego-cios y en sus relaciones con sus emplea-dos, clientes, accionistas y comunidadesdonde operan. En España y en sanidadeste modelo se ha implantado en ciertasComunidades Autónomas como la Co-munidad de Madrid y el País Vasco. Enel País Vasco, el Hospital de Zumárragaobtuvo el premio Europeo de la Agen-cia Europea para la Calidad en 2005.

• La metodología Seis Sigma aplicada porel National Health Service en el ReinoUnido dentro de su plan de acción parael cuatrienio 2001-2005, centrado en lamejora de la calidad del servicio. ElNHS decidió buscar la mejora de la ca-lidad de vida de la población a través dela «voz del paciente», utilizando a éste

como un instrumento de medida de lasatisfacción de los clientes. Durante elaño 2004, en la NHS ModernisationAgency comenzó una primera fase deformación en Seis Sigma a 50 facultati-vos de diferentes hospitales del ReinoUnido, así como el desarrollo de 40proyectos de mejora radical. Los propó-sitos a lograr: reducir los tiempos de es-pera; establecer nuevas formas de traba-jar; realizar una atención centrada enlos pacientes; aumentar la calidad en loscuidados; mejorar las instalaciones ylas condiciones de trabajo para los em-pleados, y aumentar la prevención.

• La Joint Comission en EE.UU. propor-ciona un servicio de asesoramiento parala mejora continua de la calidad en elque se valora y analiza la actividad sani-taria en los hospitales.13 El Hospital Cos-ta de Sol de Marbella fue el primer hos-pital en obtener la acreditación JointCommission en España. Otros hospitalesacreditados son la Clínica Universitariade Navarra, el Hospital General de Cata-luña y el Hospital San Agustín de Avilés.

• La Certificación ISO persigue mejorar losaspectos organizativos de una empresa.Existe una tendencia creciente a la certi-ficación de procesos de soporte asisten-cial y logístico así como a la acreditaciónde Unidades de Gestión Clínica y de In-vestigación. Este modelo es el de laAgencia de Calidad Sanitaria Andaluza.14

6.3.4. BENCHMARKING

Las comparativas (en inglés benchmar-kings) son muy utilizadas ya en algunos sis-


13. Joint Comission News releases. www.jcaho.org.14. BOJA, n.º 140, 19 de julio de 2004.

temas sanitarios. En EE.UU. existen ran-kings de eficiencia de hospitales por tipo depatologías (cáncer, enfermedades cardiovas-culares, desórdenes digestivos, etc.) publi-cados en revistas accesibles a través de pá-ginas web.15 En Francia, la revista Le Pointpublica un ranking anual de hospitales.16

En Austria, el proyecto de benchmar-king de los hospitales «In-Patient Orienta-tion» ha llevado a cabo esta práctica en 21hospitales austríacos con el objetivo de de-sarrollar un enfoque de orientación efecti-va al paciente en los centros sanitarios.Mediante la utilización del benchmarkingcomo un instrumento de gestión se pre-tende mejorar la calidad de la atenciónmejorando los procesos diagnósticos y te-rapéuticos. Para documentar el proyecto ydirigir las mejoras se utiliza un cuestiona-rio: Approved Patient Survey (PAO 58),que incluye 52 preguntas cerradas relativasa la actuación de la unidad hospitalaria,una pregunta abierta invitando a los parti-cipantes a que realicen sugerencias paramejorar el servicio y cinco preguntas rela-tivas a detalles personales. El cuestionariocubría cinco dimensiones de la orienta-ción al paciente: comunicación empática,información, coordinación de tratamien-tos, gestión del dolor e infraestructuras. Elcuestionario se entrega al paciente la tardeantes de ser dado de alta. Un total de 121mejoras fueron introducidas en las unida-des que tomaron parte en el proyecto. Enla actualidad se están explorando las mejo-res prácticas para desarrollar al máximo lasposibilidades del instrumento.

En España, la única iniciativa de bench-marking cuyos resultados son difundidos a

la opinión pública es el Top 20, organiza-do por una empresa privada, mediante elque anualmente se premia a los mejoreshospitales de su categoría. Toda vez que laparticipación es voluntaria y los paráme-tros de comparación no incluyen indica-dores sensibles para los pacientes, su utili-dad real para comparar los resultados dela actividad de los hospitales es muy limi-tada.

6.3.5. VARIABILIDAD

EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Cada día en el trabajo cotidiano de lossistemas sanitarios se constata que la res-puesta de los servicios sanitarios ante unamisma demanda puede ser muy diversa.Esta diferencia en la respuesta de los pro-veedores asistenciales ante problemas desalud equivalentes se denomina variabili-dad de la práctica clínica (VPC) y afecta ala manera en que se gestiona la demandade los ciudadanos, a las decisiones sobre elmanejo de los problemas de salud y a lasintervenciones para obtener un diagnósti-co o determinar un tratamiento. Todo ellotiene repercusiones en el trabajo diario delos sanitarios, en la calidad asistencial, enel coste de los procesos y en la capacidadde respuesta frente a las necesidades y ex-pectativas de los ciudadanos.

En el contexto de la sociedad global ca-racterizada por un creciente desarrollo tec-nológico, innovaciones terapéuticas, nue-vos perfiles de demanda, exigencias cadavez mayores por parte de todos los agentesdel sistema de salud y, en general, comple-


15. «US News World Report Best Health». http://www.usnews.com/usnews/health/best-hospitals/tophosp.htm

16. http://www.asmanet.com/palmares-hopitaux-2005-lepoint.html/

jidad y profusión de información disponi-ble, analizar los motivos de la variabilidady las alternativas para reducirla constituyenobjetivos prioritarios del debate sanitario.

En este sentido, se han publicado dife-rentes trabajos que avalan la existencia deuna variabilidad interhospitalaria en lapráctica clínica. Un reciente estudio de laUniversidad de Alicante,17 cuyo objetivo hasido determinar la variabilidad de la prácti-ca clínica en el mantenimiento de la per-meabilidad de los catéteres venosos periféri-cos en una muestra aleatoria de hospitalesespañoles, ha concluido que hay una granvariabilidad en la práctica del manteni-miento de dichos catéteres. Una parte sus-tancial de esa variabilidad es incompatiblecon la evidencia actual, y una parte signifi-cativa reside en el hospital donde se realizala práctica.

En las últimas décadas se han venidodesarrollando herramientas clínicas parahomogeneizar la práctica y evitar la varia-bilidad, las más utilizadas son las Guíasde Práctica Clínica (GPC), los ProtocolosAsistenciales y las Vías Clínicas. El objeti-vo esencial de las GPC es la elaboraciónde recomendaciones explícitas con la in-tención definida de influir en la prácticade los clínicos. En una GPC, los sesgospotenciales del desarrollo de la misma de-ben aparecer señalados y las recomenda-ciones deben tener tanto validez externacomo interna. A su vez, deben aparecer re-cogidos los beneficios, daños, costes de lasrecomendaciones y aspectos de su puestaen práctica. El Protocolo Asistencial puededefinirse como una secuencia lógica de ac-tividades a desarrollar frente a un proble-ma de salud. Es de tipo más normativo

que las GPC, surgen del consenso y tienenen cuenta los recursos del centro en que sevan a aplicar. La Vía Clínica es un planasistencial que define y ordena secuencial-mente actividades o intervenciones sanita-rias para un grupo definido de pacientescon un curso clínico predecible.

Es, por tanto, importante fomentar eluso de estas herramientas de forma globalpor parte de todos los profesionales sanita-rios para homogeneizar al máximo la prác-tica clínica. Para ello se debe involucrartanto a las sociedades científicas y escuelasde enfermería, como a los responsables clí-nicos de los centros asistenciales, en su ela-boración e implementación. Las TIC de-ben a su vez facilitar el acceso a las mismasde forma rápida y eficaz en el día a día delos profesionales, por tanto dichas guíasdeberían constar en las Intranets de loscentros sanitarios.

6.4. Mejora de los procesospara la toma de decisiones

Otra tendencia tiene que ver con la uti-lización cada vez mayor de herramientas yprocesos de inteligencia de negocio paraanalizar la información relacionada con laasistencia y la gestión sanitaria con la fina-lidad de asistir a la toma de decisiones. Porotro lado, es posible monitorizar la activi-dad asistencial, teniendo argumentos parapoder tomar las medidas correctoras apro-piadas en cada situación.

En los últimos años, los hospitales sehan convertido en organizaciones muy in-teresadas en utilizar instrumentos de ges-tión. La profesionalización de ésta y la


17. J. Cabrero, Variabilidad en la práctica clínica del mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres ve-nosos periféricos, Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante.

consecuente necesidad de gestionar porhechos, ha provocado que en los hospita-les se utilicen la gran mayoría de los ins-trumentos de gestión disponibles. Los ob-jetivos perseguidos son: disponer de unavisión global de la organización y la utili-zación de instrumentos de gestión quepermitan medir y orientarse a resultados.

En la actualidad, en los hospitales haymuchas personas recopilando datos queson procesados mal y tarde. Las nuevastecnologías pueden ayudar a la gestión clí-nica y esta información, accesible en tiem-po real, puede ayudar a tomar decisionesen el ámbito de gestión y en el ámbito clí-nico. Algunas de las técnicas más habitua-les son:

6.4.1. USO DE CUADROS DE MANDO

Los cuadros de mando integrales o Ba-lanced Scorecard en inglés, también se es-tán comenzando a utilizar en el ámbito sa-nitario una vez popularizados en el restode sectores económicos.

La interconexión existente en la actua-lidad entre las diferentes áreas de los hos-pitales provoca que el impacto que generaun resultado deficiente en una de ellastenga repercusión sobre toda la organiza-ción. Esta situación obliga a los centroshospitalarios a disponer cada vez más deinstrumentos que les permitan tener unavisión global del estado de la organización.

El Balanced Scorecard es una herramien-ta de gestión que sirve para alinear lasactividades diarias de una organizacióncon su estrategia a medio/largo plazo, per-mitiendo transformar la estrategia en tér-minos operativos, al desplegarla a todos

los niveles de la organización. Esta herra-mienta permite integrar la visión financie-ra, la de clientes, la de proceso y la de es-trategia.

En Canadá, la Ontario Hospital Asso-ciation emplea desde 1997 el BalancedScorecard como sistema de indicadores endiversos ámbitos: rendimiento financiero;utilización clínica y resultados; integracióndel sistema y cambio, y satisfacción de lospacientes.18

En España, la Clínica Universitaria deNavarra inició en el año 2000 un Proyec-to de desarrollo de los departamentos clí-nicos que requirió la confección de unCuadro de Mando que recoge entre 40y 50 indicadores cuyos resultados han su-puesto: el incremento de un 7 % de la ac-tividad ambulatoria, el incremento de un18 % de la actividad quirúrgica con anes-tesia general, la disminución de un 20 %de las esperas en consultas externas y la re-ducción de 12-50 % del tiempo de emi-sión de informes médicos.

6.4.2. INTEROPERABILIDAD

Una de las dificultades identificadas enla gestión sanitaria es la falta de interope-rabilidad entre las distintas organizacionesque lo componen, debido tanto a la dis-paridad de sistemas informáticos emplea-dos así como a las diferencias entre losprocedimientos utilizados para gestionardiversas actividades.

La estandarización en las aplicacionesde sanidad electrónica es un requisito in-dispensable para la expansión de iniciati-vas como la tarjeta sanitaria, la receta elec-trónica o la cita médica por Internet, de-


18. http://www.oha.com/

biendo diseñarse formatos de intercambioentre aplicaciones heterogéneas, platafor-mas distintas y sistemas operativos dife-rentes.

La descentralización de la sanidad enlas Comunidades Autónomas hace necesa-ria la realización de un esfuerzo para coor-dinar acciones entre los diferentes sistemasde salud con los que cuenta en la actuali-dad España. Algunas de las necesidades eneste sentido son:

• Acceso a información sobre el historialclínico electrónico, residente en siste-mas de otra comunidad, por lo que espreciso que los sistemas sean interopera-bles.

• Poder llevar a cabo la facturación inter-territorial, recibiendo así compensaciónpor la atención a ciudadanos fuera de sucomunidad de origen.

Todo ello tiene que redundar en el aho-rro de trámites al ciudadano en una «ad-ministración sin papel interconectada», enla disminución de tiempos en la tramita-

ción y en general en el aumento de la efi-ciencia administrativa.

Existen diversas iniciativas en este sen-tido, como Integrating the Healthcare En-terprise (IHE), que se trata de una inicia-tiva internacional en la que participancentros médicos, Administraciones públi-cas, organismos de normalización y enti-dades empresariales relacionadas con la sa-lud y las telecomunicaciones, con el fin deimpulsar la interoperabilidad de los siste-mas informáticos en el área sanitaria.19

En junio de 2005 se creó IHE España.Además de impulsar el uso de los princi-pales estándares en diferentes áreas del sec-tor, esta iniciativa elaborará manuales deuso de los principales estándares en dife-rentes áreas del sector sanitario. Actual-mente cuenta con más de un centenar demiembros: servicios sanitarios (ServicioGallego de Salud, Servicio Andaluz deSalud, etc.); fabricantes (General ElectricHealthcare, Kodak, Philips, etc.); médicosa título individual y organizaciones cientí-ficas nacionales (por ejemplo, SociedadEspañola de Radiología Médica).


19. http://www.himss.org/content/files/infosheets/Integrating_the_Healthcare_Enterprise.pdf

7.1. El aseguramiento

A continuación se apuntan las cifrasmás relevantes extraídas del informe publi-cado por ICEA sobre el seguro de salud en2005.1 Este informe engloba bajo el térmi-no «seguros de salud» a las modalidades de:asistencia sanitaria, reembolso de gastos ysubsidios e indemnizaciones.

Los seguros de salud alcanzaron un vo-lumen de primas en el año 2005 de 4.490millones de euros, con un crecimiento del9,77 % respecto al año anterior. Este volu-men de primas supone un 15,9 % de losramos No Vida, situándose en tercer lugarpor detrás del ramo de automóvil y a pocomás de tres décimas de Multirriesgos. Encuanto al número de asegurados, se estimaun total de 9.101.541 personas, con uncrecimiento de 3,84 %. La prima por ase-gurado se sitúa en los 544,73 euros, conun crecimiento respecto al año anterior entorno al 6 %.

Se estima que los seguros de asistenciasanitaria representan en el 2005 un 86 %de las primas totales de Salud, el mismo

porcentaje que en el año anterior, pertene-ciendo en su mayoría a la modalidad deActo Médico (97 %). Si atendemos a losasegurados tenemos que un 38 % son in-dividuales, un 25 % pertenecen a las Ad-ministraciones públicas (Muface, Mugejue Isfas), un 24 % a otros colectivos yun 13 % tienen suscrito un seguro dentalcomo póliza independiente. Sigue siendomuy significativo el crecimiento experi-mentado en los seguros colectivos, tal ycomo viene ocurriendo en los últimosaños, tanto en primas como en asegurados(16 % y 10 %, respectivamente).

En cuanto a la modalidad de reembolsode gastos, ésta representó un 9 % de lasprimas del ramo de Salud en 2005, com-portamiento similar al del año anterior. Al-rededor del 92 % de las primas y del 80 %de los asegurados cuentan con una pólizaen la que se les ofrece un cuadro médico(reembolso mixto) y la cobertura es com-pleta (hospitalaria y extrahospitalaria). Esesta modalidad de reembolso la que pre-senta un crecimiento mayor en primas, del15 %, y en asegurados, del 12 %.

7/La sanidad privada 99

7 La sanidad privada

1. «El seguro des salud: estadística año 2005», ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Asegura-doras y Fondos de Pensiones).

Por otra parte, la modalidad de subsidiose indemnizaciones ha crecido un 9 % en2005, situándose algunas modalidades concrecimientos superiores al 12 %. Respecto alnúmero de asegurados, se ha producido uncrecimiento algo inferior, del 7 %, aunquealgunas modalidades han superado el 9 %.

Finalmente mencionar que en el ámbitode colaboración público-privada, del cualse habla en diferentes capítulos de este li-bro, existe el modelo Muface. Este modeloposibilita a los funcionarios públicos delEstado (casi dos millones de personas) es-coger cada año entre la obtención de laprestación sanitaria por parte de un mode-lo de seguro privado o la prestación delServicio Nacional de Salud. Más del 85 %de los funcionarios con derecho a ello, eli-gen a las compañías privadas.

7.2 La provisión2

El número total de clínicas privadas en2005 ascendió a 310, con una dotación decamas de 28.827. Los hospitales privadosrepresentan un 40 % del total de hospita-les, mientras que las camas privadas repre-sentan un 18 % del total.

Los cinco primeros grupos operadoresson: IDC, Adeslas, Asisa, USP y ClínicaUniversitaria de Navarra.

En los últimos años, el volumen de ne-gocio de las clínicas privadas se ha vistofavorecido por el incremento de los con-ciertos con las aseguradoras y la tendenciaalcista de los precios, registrando un creci-miento medio anual en el periodo 2000-2005 situado en torno al 7 %.

Así, en 2005, la facturación total se situóen 4.393 millones de euros, con un creci-

miento del 8,2 % respecto a la cifra conta-bilizada en 2004, año en el que el incre-mento fue del 6,7 %.

Por segmentos de demanda, el corres-pondiente a convenios con mutuas de tra-bajo, compañías aseguradoras y entidadescolaboradoras mantuvo el mayor dinamis-mo en 2005. Así, registró un aumento del9,7 % en 2005, hasta situarse en 2.665 mi-llones de euros.

La facturación por concierto públicomantuvo en 2005 un crecimiento similaral de años anteriores, próximo al 6 %,mientras el área de clientela privada puraregistró un incremento del 6,4 %.

Las principales previsiones y tendenciasdel sector se centran en:

• Una de las principales oportunidades decrecimiento para el sector de clínicasprivadas es la apuesta de la Administra-ción Pública por fomentar la política deconciertos, no sólo en el ámbito de lahospitalización, sino también en los dediagnóstico y urgencias.

• Se espera que el modelo de cesión de lagestión de hospitales públicos a empre-sas privadas se extienda paulatinamentea más Comunidades Autónomas.

• Las expectativas de crecimiento futurode la demanda hacen que para las clíni-cas privadas se presente como una op-ción muy atractiva la diversificaciónhacia ámbitos como la medicina ambu-latoria, la asistencia domiciliaria o la ges-tión de residencias para la tercera edad.

• También se presenta la posibilidad de ob-tener mayor rentabilidad mediante laprestación de servicios médicos especiali-zados como cirugía estética, cirugía re-fractiva de los ojos o medicina preventiva.


2. «Estudio Sectores de DBK», Clínicas Privadas.

• La demanda generada en las zonas turís-ticas españolas por visitantes extranjerosy residentes del ámbito europeo surgeasimismo con una oportunidad para in-crementar el volumen de negocio y ofre-cer servicios de valor añadido.

• Las previsiones de evolución futura de laactividad de las clínicas privadas apun-tan a un mantenimiento de la línea decrecimiento seguida a lo largo de los úl-timos años.

• Por segmentos de demanda, comenzará aser más evidente la repercusión en el vo-lumen de negocio de los planes de con-cierto diseñados por las principales Co-munidades Autónomas para potenciar elgrado de colaboración con el sector pri-vado y la creación de UTE para la ges-tión privada de hospitales públicos.

• De este modo, se prevé una aceleracióndel ritmo de crecimiento en esta línea denegocio, desde el 5,8 % de 2003 hasta el6,7 % previsto en 2006.

• Por su parte, el convenio con asegurado-ras ha registrado una tasa media anualdel 7 % durante dicho período. La favo-rable evolución de las pólizas de saludsustentará esta prolongación del dina-mismo a corto-medio plazo.

• En cambio, la facturación derivada de laprestación de servicios de asistencia sa-nitaria a clientes privados puros ralenti-zará su ritmo de crecimiento, hasta si-tuarse por debajo del 3 % en 2006.

Finalmente, añadir que una forma másde colaboración pública-privada en la pro-visión sería, por ejemplo, la concertaciónde servicios asistenciales, programas de lis-ta de espera, y la vertiente de servicios deapoyo, diagnóstico por imagen, laborato-rio, etc. Ésta es una modalidad amplia-mente utilizada en los últimos años comoconsecuencia de la puesta en marcha de

programas de reducción de las listas de es-pera por parte de las Administraciones sa-nitarias. Según un estudio efectuado por elInstituto Nacional de Estadística, en elperiodo 1995-2002 el porcentaje del gas-to medio estatal en conciertos sobre el gastosanitario público total pasó de un 11,9 %a un 12,1 %.

7.3. Modelos de gestiónen el ámbito privado

Los cambios que están produciéndoseen el entorno sanitario están modificandola forma en la que se organizan y se relacio-nan los diferentes actores del sistema sani-tario tanto en el sistema público como en elprivado. Las organizaciones sanitarias estáncomenzado a funcionar y a organizarse demanera diferente, tanto a nivel internocomo externo. Hoy en día, las fronteras en-tre niveles asistenciales están desaparecien-do gracias a una mayor integración entrelos hospitales y el resto de las organizacio-nes proveedoras de servicios asistencialesno hospitalarios y, por otro lado, los hospi-tales están aprovechando la experiencia y elconocimiento de otras organizaciones, sa-nitarias y no sanitarias, para ofrecer servi-cios y productos integrales y de calidad.

Los hospitales han ido profesionalizan-do progresivamente su gestión introdu-ciendo nuevas formas organizativas. Así,de empresas organizadas en funciones seha evolucionado hacia empresas orientadasa procesos y de estructuras verticales se hapasado a estructuras horizontales más flexi-bles; en definitiva, las organizaciones sani-tarias han cambiado su forma de relacio-narse. Una de estas nuevas formas de ges-tión son las alianzas entre centros y las co-laboraciones estratégicas, que implican laasociación de dos o más organizaciones

7/La sanidad privada 101

para la planificación, evaluación y desarro-llo de servicios.

En el caso concreto de los centros hos-pitalarios privados, la tendencia es estable-cer alianzas con diferentes tipos de socios,pero principalmente con otros hospitales,creando redes con el fin de:

• Obtener masa crítica y volumen parabeneficiarse de economías de escala quepermitan disminuir costes unitarios uobtener niveles aceptables de calidad.

• Concentrarse en el core business y tras-pasar la gestión de los servicios de so-porte.

• Acceder a nuevos mercados, territorios oservicios de difícil o costosa implanta-ción.

• Compartir riesgos en el caso de una in-versión financiera importante.

• Incorporar a las actividades principalesservicios complementarios en los que nose disponga de know-how.

• Facilitar la introducción y la constanteactualización de nuevas tecnologías.

• Optimizar y racionalizar recursos en elcaso de que se exceda la capacidad de laorganización.

• Compartir conocimiento.• Generar mayor valor añadido a los clien-

tes, tanto internos como externos.

En EE.UU. y Canadá, el incremento defusiones desde el año 1994 ha sido muyimportante, con una media de unas 250fusiones por año a finales de los noventa.Un ejemplo es el del grupo americanoHCA (Hospital Corporation of America)que posee y gestiona 200 hospitales enEE.UU., Reino Unido y Suiza.

El sistema de salud Mayo Health Systemes una familia de clínicas, hospitales y otrosdispositivos sanitarios que ofrece sus servi-cios a 60 comunidades de los estados de

Minnesota, Iowa y Wisconsin, teniendocomo base la Clínica Mayo de Rochester.Los pacientes reciben atención en su clínicau hospital local y, cuando es necesario, pue-den acceder a cuidados altamente especiali-zados en la Clínica Mayo. Esta estructuraorganizativa se ve asimismo completadacon un avanzado sistema que facilita a lospacientes información detallada de todoslos recursos asistenciales de la organización,así como información sobre prevención ypromoción de la salud bajo un enfoque in-tegrado de provisión de servicios.

En Irlanda, CAWT (Cooperation andWorking Together) es una organizacióntransfronteriza que ofrece sus servicios aun conjunto de comunidades pertenecien-tes a dos jurisdicciones: la de la Repúblicade Irlanda y la de Irlanda del Norte, cu-briendo aproximadamente a un millón deresidentes localizados a ambos lados de lafrontera. Esta organización se estableció enel año 1992 con los siguientes objetivos:mejorar el bienestar social y sanitario de lapoblación residente, identificar oportuni-dades para la cooperación en la planifica-ción y la provisión de los servicios, ayudara que las áreas fronterizas superen los pro-blemas de desarrollo asociados a su relativoaislamiento en sus economías nacionalesrespectivas y en la Unión Europea en suconjunto, explotar las oportunidades paratrabajar conjuntamente y compartir recur-sos cuando esto sea ventajoso para ambaspartes. Gracias a esta organización se per-mite que hospitales cercanos compartan ydistribuyan sus servicios.

En España, del modelo de los años no-venta, cuando se crearon grandes clínicasprivadas, se está pasando en la actualidad aun escenario de consolidación de grandesgrupos hospitalarios (Capio, USP, Quirón,etcétera) con el fin de aprovechar las eco-nomías de escala.


8.1. Análisis de la situaciónactual de los profesionalesde la sanidad

8.1.1. NÚMERO Y ESTRUCTURA

DE LOS RECURSOS HUMANOS

Existen en España más de medio millónde personas tituladas (ver tabla 8.1) que seencuentran inscritas en algún colegio pro-fesional relacionado con la actividad sani-taria (incluye a profesionales jubilados).

Según los datos del informe OECDHealth Data 2006, en España en el año2004 existían 3,4 médicos por 1.000 habi-tantes (ver figura 8.1), un valor superior ala media de los países de la OCDE, que esde 3 médicos por 1.000 habitantes.

Sin embargo, en cuanto al número deenfermeros por 1.000 habitantes, Españadispone de 7,4, mientras que la media parala OCDE es de 8,4 (ver la figura 8.2).

El crecimiento de médicos colegiadosen España (ver la tabla 8.1) se ha manteni-do, en el periodo 2003-2005, en valorescercanos al 2 % anual.

Además, según los datos del Consejo deUniversidades durante el curso 2004-05hubo 28.833 estudiantes de Medicina, un22 % menos que en 1990 y un 2,3 % me-nos que en 2000.

Esta evolución explica que, año trasaño, la demanda de plazas por los aspiran-tes a Médicos Internos Residentes (MIR)disminuye, mientras que la oferta de plazasse mantiene estable. Así, en 2001 se oferta-

8/Los profesionales sanitarios 103

2003 2004 2005

FUENTE: INE 2006.

Médicos 190.665 194.668 199.123Odontólogos y estomatólogos 20.005 21.055 22.150Farmacéuticos 56.501 57.945 59.251Veterinarios 24.737 25.604 25.827Podólogos 3.362 3.719 4.158Diplomados en Enfermería 220.769 225.487 231.001

8 Los profesionales sanitarios

Tabla 8.1. Estructura de los recursos humanos (España)


FIG. 8.1. Médicos por 1.000 habitantes (OCDE)

FUENTE: OECD Health Data 2006. Datos de 2004.

FIG. 8.2. Enfermeros por 1.000 habitantes

FUENTE: OECD Health Data 2006. Datos de 2004.

ron 5.244 plazas para 8.452 personas queaspiraban a una de ellas (ratio, 1,61 perso-nas por plaza). Mientras tanto, este año(convocatoria 2005) las plazas ofertadassubieron a 5.804 y los aspirantes bajaron a7.744 (1,33 personas por plaza). La visua-lización de esta tendencia se representa enla figura 8.3, que refleja la evolución delnúmero de estudiantes que han terminadola carrera en los últimos años y la evolu-ción de la oferta de plazas MIR.

La evolución del número de estudiantesde Medicina explica también el envejeci-miento de la profesión médica.

Los médicos son un colectivo con unimportante componente de profesionalesde edad media, resultado de las numerosas

promociones de los años setenta y ochentadel pasado siglo, que originará en los próxi-mos 15-20 años una elevada tasa de jubila-ciones.1 En este mismo estudio se analiza,por especialidad, el porcentaje de facultati-vos por encima de 50 años. En la tabla 8.2puede verse cómo, para el conjunto nacio-nal, el 19,29 % de los médicos especialistastiene más de 50 años, existiendo especiali-dades con porcentajes de mayores de 50años superiores al 40 %.

La situación expuesta trae como conse-cuencia que, en la próxima década, se jubi-larán una gran parte de los facultativos es-pecialistas de los hospitales, mientras que,como hemos visto, cada vez hay menos es-tudiantes de medicina.


1. Carlos Amaya Pombo, Miguel Ángel García Pérez, Demografía médica en España. Mirando al futuro, Fun-dación CESM, 2005.

FUENTE: Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina.

FIG. 8.3. Relación entre médicos que terminan la carrera y plazas MIR convocadas (España)

Según el ya citado informe Demografíamédica en España 2005, de no cambiar lasactuales circunstancias en cuanto a núme-ro de plazas de formación pre y posgradoen Medicina en España, la previsión sobreel número de profesionales para los próxi-mos veinticinco años se reducirá de formasignificativa (ver figura 8.4).

A pesar del incremento de médicos ha-bido en los últimos años, empiezan ya adetectarse carencias relativas de médicosen algunas especialidades. Esta carencia deespecialistas es consecuencia del aumentode la demanda derivada, a su vez, de lapuesta en marcha de nuevos centros y ser-vicios sanitarios para dar respuesta a loscambios de la población, a las mayoresexigencias de ésta en cuanto a la cantidady calidad de los servicios y a la propia or-ganización de los servicios sanitarios, queno siempre utiliza de la forma más ade-cuada a los profesionales.

La reducción del tiempo efectivo de tra-bajo médico, tal y como establece la Ley55/2003 del estatuto marco, requerirá au-mentar el número de profesionales sanita-rios. Esta normativa establece la obligación

de aplicar, en los centros sanitarios, un lími-te máximo de 150 horas anuales de excesode jornada sobre las 48 horas de promediosemanal.

A la incipiente carestía de profesionalesy la previsión de falta de médicos en lospróximos años, se suma la presente escasezde directivos y gestores médicos, debido auna falta de reconocimiento de esta profe-sión y a una política retributiva que no fo-menta la demanda de estos puestos.

8.1.2. POLÍTICA RETRIBUTIVA

El gasto de personal representa más del50 % del gasto sanitario, y además los pro-fesionales sanitarios, especialmente los mé-dicos, condicionan la mayor parte del gas-to sanitario. En estas circunstancias es fun-damental que los profesionales se encuen-tren alineados con los intereses del sistemapara conseguir un sistema sostenible. Laactual realidad dista mucho de estar carac-terizada por tal alineamiento.

Las retribuciones de los médicos espa-ñoles son menores que las de otros países


Especialidad N.º especialistas > 50 años

FUENTE: Demografía médica en España. Mirando al futuro, 2005.

Cirugía pediátrica 351 50,71 %Cirugía cardiovascular 215 48,37 %Neurocirugía 332 47,29 %Análisis clínicos 1.227 40,18 %Medicina interna 5.661 35,59 %Cirugía general y del a. digestivo 3.553 35,04 %Cirugía torácica 143 34,97 %Cardiología 1.717 34,25 %Traumatología y cirugía ortopédica 2.986 34,16 %Hematología y hemoterapia 1.688 32,58 %

TOTAL 169.319 19,29 %

Tabla 8.2. Distribución por especialidad del porcentaje de médicos mayores de 50 años

de nuestro entorno. Utilizando como ele-mento de comparación al Reino Unido,2

cuyo modelo sanitario es muy similar alespañol (cobertura universal, financiadopor impuestos generales, que dedica a sa-nidad un porcentaje similar del PIB), lasretribuciones y condiciones de trabajo sonmejores que las de sus homólogos: retribu-ción fija de unos 75.000 euros/año, 95 li-bras por hora de guardia (unos 135 eu-ros/hora frente a los 12 euros/hora deguardia que cobran los médicos españo-les), cuatro días y medio de trabajo, finesde semana libres, sin guardias, seis sema-nas de vacaciones anuales distribuidas aconveniencia del médico, bolsa de tiempoanual retribuido para formación, con unpresupuesto adicional de unos 5.400 eu-ros anuales.

Las diferencias en las condiciones la-borales de los profesionales sanitarios se

observan también entre las diferentesCC.AA., lo que genera tensiones y conflic-tividad laboral e intentos periódicos de losagentes sociales de lograr la equiparaciónde condiciones laborales.

En Atención Especializada, para un fa-cultativo propietario con 50 horas de guar-dia y exclusividad, la diferencia puede lle-gar a los 18.000 euros anuales.

En Atención Primaria las mayores dife-rencias se producen en el caso de un facul-tativo interino con 50 horas de guardia yexclusividad, donde la diferencia puede lle-gar hasta los 17.000 euros anuales.

Con respecto a la política retributiva,cabe destacar también la existencia genera-lizada de una pirámide salarial anómala,que hace que los profesionales menos cuali-ficados (personal auxiliar y de soporte) es-tén proporcionalmente mejor retribuidosque los más cualificados (médicos).


2. M.ª Jesús Hidalgo Valverde, Vicente Matas Aguilera, Estudio comparativo del salario del médico en España,Sindicato Médico de Granada.

FIG. 8.4. Proyección del número de médicos para los próximos 25 años

FUENTE: Demografía médica en España. Mirando al Futuro 2005.

La culminación del proceso transferen-cial a las CC.AA. ha estado seguido de im-portantes mejoras de las condiciones labo-rales de los profesionales sanitarios, que la-mentablemente no han servido para mejo-rar su satisfacción laboral y, peor aún, elalineamiento de sus intereses con los delpropio sistema.

La última de estas mejoras laborales, endesarrollo todavía en algunas CC.AA., esla implantación de la Carrera Profesional,por la Ley de Cohesión y Calidad, la Leyde Ordenación de las Profesiones Sanita-rias (LOPS) y la Ley del Estatuto Marco,como «el reconocimiento público, expresoy de forma individualizada, del desarro-llo alcanzado por un profesional sanitarioen cuanto a conocimientos, experiencia enlas tareas asistenciales, docentes y de in-vestigación, así como en cuanto al cumpli-miento de los objetivos asistenciales e in-vestigadores de la organización en la quepresta sus servicios».

La Carrera Profesional será retribuidamediante la asignación de un complemen-to que incrementará el nivel de retribuciónactual. La diferente aplicación y cuantía deeste complemento por las CC.AA., se ob-serva en la tabla 8.3.

8.2. Diagnóstico de la situación actualde los recursos humanos

Los profesionales se sienten mal paga-dos, y la demanda de facultativos en paísescomo el Reino Unido, Francia o Portugalcon ofertas salariales y condiciones labora-les más atractivas, puede suponer un pro-blema en el futuro. Según datos de la Con-federación Estatal de Sindicatos Médicos(CESM), en los últimos 5 años al menos5.000 facultativos han dejado España paraintegrarse en los sistemas de otros paíseseuropeos. Se estima que unos 1.600 estánen el Reino Unido, 1.400 en Portugal,1.200 en Francia, 600 en los países nórdi-cos (Suecia) y un centenar en Irlanda. Res-pecto a enfermería, 1.053 se han marcha-do al Reino Unido, 737 a Francia, 571 aItalia y aproximadamente unas 3.000 a Por-tugal, según datos de la Organización Co-legial de Enfermería.

Paralelamente a esta situación de expor-tación, también se está produciendo unproceso de importación de profesionales,sobre todo de Latinoamérica y de Europadel Este, en un intento de compensar a cor-to plazo la falta de profesionales. En el año


Tabla 8.3. Tabla comparativa de retribuciones anuales para cada nivel

Importe/Año 1.er Nivel 2.º Nivel 3.er Nivel 4.º Nivel

FUENTE: Mensor.

Canarias 3.005 4.808 6.611 7.813Cataluña 3.300 6.300 9.300 12.300Galicia 2.800 4.300 5.800 7.300Navarra 2.106 4.212 6.318 8.224Valencia 3.000 6.000 9.000 12.000Castilla y León 3.000 6.000 9.000 12.000País Vasco 3.000 6.000 8.000 11.000

2001, en España se homologaron 1.331 tí-tulos extranjeros de Medicina (casi un terciodel número de licenciados de Medicina deese año) y 207 títulos de Enfermería.3

La insatisfacción de los profesionalescoexiste con unos bajos niveles de produc-tividad y una falta de identificación con elsistema, lo que convierte en imperativodisponer de una política de recursos hu-manos que contribuya a garantizar la sos-tenibilidad del Sistema, aumentando suproductividad y calidad, y que consiga unamejora de la satisfacción laboral y un ali-neamiento de los intereses de los profesio-nales con los del conjunto del sistema.

8.3. Los profesionalesde la sanidad del futuro

El retrato de los profesionales de unfuturo casi inmediato se debe esbozar des-de diferentes perspectivas, que permitanplanificar las necesidades para poder cu-brirlas.

• Planificación de recursos humanos. Comose ha detallado a lo largo del capítulo, seprevé una caída del número de médicosen los próximos años. El Ministerio deSanidad y Consumo (MSC) contemplaen una de sus líneas estratégicas del Plande Calidad 2006, por una parte, la nece-sidad de prever el número de especialis-tas con el fin de realizar una planifica-ción adecuada de las necesidades futurasdel Sistema Nacional de Salud y, porotra, apoyar la ordenación de los recur-sos humanos del SNS, definiendo unsistema de información común.

• Plan de formación. En la docencia depregrado, las universidades están evolu-cionando de un modelo tradicional deenseñanza segmentada y basada en laclase magistral, a un modelo más euro-peo de aprendizaje horizontal por com-petencias. Así, algunas facultades deMedicina, como las de las universida-des de Barcelona, Lérida o Compluten-se de Madrid, han definido un catálogode competencias que sus estudiantesdeben obtener a lo largo de la licencia-tura. Otros instrumentos que se van in-troduciendo paulatinamente en el pre-grado y en línea con modelos anglosa-jones, son el aprendizaje basado en pro-blemas o PBL (problem based learning),el aula de habilidades, el portafolio y laevaluación mediante ECOE (evalua-ción de la competencia objetiva y es-tructurada). Se espera que el examen MIR también seadapte a estas nuevas modalidades deformación más práctica. En cuanto a ladocencia de posgrado, el MSC prevétambién en su Plan de Calidad dotar alas unidades docentes de más medios, yen cuanto al programa de formación deresidentes, se crea una línea de apoyo abecas para la formación en centros dealta tecnología, un apoyo a los desplaza-mientos y a la asistencia a actividadesformativas y el impulso de estancias encentros públicos de excelencia. Final-mente, el peso de la formación conti-nuada sigue recayendo sobre las socieda-des científicas. En algunos países comoReino Unido, donde tienen un modeloconsolidado de certificación de sus pro-fesionales al finalizar el periodo de for-


3. Beatriz González López-Valcárcel et al., «Los RRHH y sus desequilibrios mitigables», Gac. Sanit. 20(Supl. 1), pp. 103-109, 2006.

mación especializada, más recientementese ha introducido el modelo de recertifi-cación a lo largo de la vida profesionalde los médicos. Se pretende así evaluaranualmente que los profesionales semantienen al día en sus áreas de conoci-miento y práctica, y que siguen estando«fit for practice», o sea, en buenas condi-ciones para el ejercicio profesional.

• Creación de nuevas especialidades. Con-tinúa la superespecialización de las profe-siones sanitarias, que deberá simultanear-se con un proceso de revisión de las espe-cialidades médicas existentes en la actua-lidad. España es uno de los países de laUnión Europea con un mayor númerode especialidades médicas diferentes, apesar de lo cual continúa habiendo pre-siones para que se reconozcan más espe-cialidades. En España se expide el 83 %del total de especialidades médicas exis-tentes en la Unión Europea y tan sólo 9de las 53 especialidades que existen en almenos otro país de la Unión Europea notienen título oficial en nuestro país.

Las nuevas tecnologías de la informa-ción impactarán sobre la práctica clínica ysobre la organización del trabajo de losprofesionales. Los profesionales del futurorequieren agilidad y rapidez para acceder ala información del paciente, ya sea a suhistoria clínica, pruebas diagnósticas omonitorización de constantes, y ademásrequieren poder acceder a dicha informa-ción desde distintos centros o desde sucasa. El acceso a la información en remotofavorece el trabajo en equipo, la obtenciónde segundas opiniones médicas y permiteprestar servicios al paciente en remoto,con el consiguiente impacto en la organi-zación tradicional de los departamentosmédicos. Así la telemedicina ha hecho po-sible que las imágenes sean visualizadas adistancia y se puedan realizar informes sinnecesidad de presencia física del radiólo-go. Las TIC asociadas a la robótica hanhecho posible que un cirujano realice unaintervención quirúrgica a miles de kilóme-tros del quirófano en el que se encuentrael paciente.


La sanidad española ha venido evolu-cionando en las últimas décadas debido amúltiples condicionantes: (i) los cambiossociodemográficos, como el notable au-mento poblacional a expensas de la inmi-gración y el envejecimiento, (ii) las inno-vaciones terapéuticas derivadas de la inves-tigación, (iii) el constante avance tecnoló-gico, (iv) la introducción del concepto de«atención centrada en el paciente», y unmodelo de paciente más informado conunas expectativas altas, y (v) la apariciónde la «medicina del bienestar». Desde elpunto de vista de (vi) los profesionales, és-tos están viviendo cambios importantes ensu formación, tanto en el pregrado, comoen el posgrado y la formación continua-da, y (vii) la aparición de nuevas especiali-dades médicas y nuevos enfoques asisten-ciales, como la medicina basada en la evi-dencia. En el ámbito de los RR.HH., seestá implantando de forma generalizadael modelo de carrera profesional, ademásde producirse una notable movilidad denuestros médicos y enfermeras a otros paí-ses europeos con mejores retribuciones.

En el plano no asistencial los hitos másdestacados han sido (i) la evolución hacia laprovisión de una cobertura sanitaria casi

universal de la población por parte del Esta-do y (ii) la descentralización de la gestión dela sanidad central hacia las comunidades.

Todos estos cambios impactarán funda-mentalmente en la necesidad de adapta-ción de los profesionales y gestores a lasnuevas demandas y en la sostenibilidadeconómica del sistema.

Con el objetivo de presentar los princi-pales retos futuros de la sanidad, éstos sehan englobado y resumido en tres grandesapartados (Provisión, Gestión y Financia-ción), representando y valorando los mis-mos en tres matrices en función de las si-guientes variables:

• El tiempo, representado en el eje hori-zontal, hace referencia a la urgencia uobjetivo temporal para la consecucióndel reto, bien por la carencia detectadaen la organización o por su capacidadmotriz para abordar otros retos.

• El impacto, representado en el eje verti-cal, hace referencia a la capacidad detransformación y mejora del entorno sa-nitario.

• El grado de avance, representado por eltamaño de la figura, hace referencia alnivel de desarrollo actual del reto.

9/Los retos del sistema sanitario 111

9 Los retos del sistema sanitario


9.1. Retos en la provisiónde los servicios sanitarios

• En relación con la cartera de servicios,existen unos servicios básicos y comu-nes del SNS, con una amplia coberturade procedimientos diagnósticos y tera-péuticos. Quedan excluidos de formaglobal los servicios dentales, psicotera-pia y medicina estética. El reto presentees ampliar y consensuar a nivel de todaslas CCAA una cartera global del SNS.

• La investigación e innovaciones tecnológi-cas más destacables que se están desa-rrollando son: los avances en el diag-nóstico por la imagen, impulso de latelemedicina y de la imagen digital, sis-temas digitales integrados (historia clí-nica, bases de datos únicas y recetaelectrónica), cirugía mínimamente in-vasiva, fármacos de diseño, tests y ma-pas genéticos, terapia génica, nuevosusos de vacunas en enfermedades noinfecciosas, sangre artificial y xenotras-plantes. Teniendo en cuenta la enormerepercusión e impacto a todos los nive-les que tienen estos temas, será un retofundamental el avanzar en el uso y me-jora de las técnicas desarrolladas hastael momento, como la investigación einnovación en nuevas áreas. Para todoello es fundamental contar con el apo-yo gubernamental como promotor y fi-nanciador de dichas iniciativas.

• El desarrollo de nuevas tecnologías sani-tarias permite avanzar de forma muyacelerada en el abordaje diagnóstico yterapéutico de enfermedades, pero re-quiere una alta inversión por parte delas Administraciones. Es, por tanto, unreto importante racionalizar su uso porparte de los profesionales, a la vez quelo es el cumplir los límites de su obso-lescencia por parte de los gestores. Para

todo ello sería conveniente potenciar elpapel de las Agencias de Evaluación deTecnologías Sanitarias.

• La variabilidad en la práctica clínica esun hecho constatado y causa de inefi-ciencia e inequidad, un reto al que debehacerse frente con las herramientas degestión y tecnológicas que apoyen ycontrolen la homogeneización de lapráctica clínica.

• La seguridad del paciente se ha desarro-llado en los últimos años como eje fun-damental en los programas de calidad; latasa estimada de efectos adversos en loshospitales oscila entre un 4 y un 17 %,de los que hasta un 50 % son conside-rados evitables. Por este motivo resultaun reto prioritario establecer una estrate-gia de calidad en todo el sistema sanita-rio orientada a la identificación de ries-gos para conocer y analizar la ocurrenciade los efectos adversos.

• En relación con la accesibilidad de losciudadanos a los servicios de salud, eltema primordial y que más preocupa alos ciudadanos son las listas de espera. Sibien los últimos datos del Ministerio deSanidad indican que la lista de esperaquirúrgica se ha mantenido estable du-rante los últimos 3 años, no deja de serun reto la mejora de los tiempos mediosde las listas de espera para los próximosaños y en previsión de nuevas demandas.

9.2. Retos en política y gestiónde servicios sanitarios

• El terreno sociosanitario supone un retoimportante en cuanto a desarrollo deinfraestructuras y financiación dirigidasa atajar el envejecimiento y la depen-dencia, puesto que en España casi seha duplicado el número de mayores de

65 años en poco más de dos décadas,pasando del 11 % en 1981 al 18 % enla actualidad y se prevé que en 2020esta cifra será del 20 %.

• La inmigración de la última década esun fenómeno destacable, ya que en elúltimo recuento poblacional (septiem-bre de 2005) este colectivo representa el9 % de la población. Aunque hay clara-mente, factores positivos asociadoscomo las contribuciones a la SeguridadSocial y la mejora del índice de natali-dad por parte de este colectivo, otros as-pectos —como la prevalencia de deter-minadas patologías vinculadas con suspaíses de origen, el desconocimiento deconductas de medicina preventiva y lasobrecarga de servicios como Pediatría yObstetricia— hacen que el Gobiernotenga que replantearse políticas de ac-tuación en relación con los inmigrantes.

• Se han vuelto acuciantes las enfermeda-des derivadas de un estilo de vida pro-pio de sociedades avanzadas, marcadas

por la urbanización, la pérdida de es-tructura del concepto de familia tradi-cional, la incorporación de la mujer almundo laboral, el abandono de la dietamediterránea a favor de comida más rá-pida y el sedentarismo. De todo ello sederiva una prevalencia de factores deriesgo como son tabaquismo, estrés, so-brepeso, colesterol e hipertensión, loscuales pueden derivar en enfermedadescomo diabetes, cardiopatía, depresión yciertos tumores. España es ya el segun-do país europeo con una tasa de obesi-dad infantil más alta, 16 %, sobrepasa-da sólo por Reino Unido. Todo ello im-plica la necesidad de promocionar laMedicina Preventiva por parte de las ad-ministraciones sanitarias, a través deprogramas que atajen cada uno de estosproblemas.

• En el apartado de Recursos Humanos, elnúmero de médicos por 1.000 habitan-tes en España es de 3,3, mientras que enlos países de la OCDE es de 3. En


FIG. 9.1. Retos en la provisión de servicios sanitarios

FUENTE: Mensor.

cuanto a enfermeras, sin embargo, enEspaña es de 7,4 frente a un 8,4 en laOCDE. En los próximos años se esperauna alta jubilación de médicos, resulta-do de las numerosas promociones de lossetenta y ochenta, que junto al menornúmero de estudiantes de Medicina enla actualidad y a la migración de reciénlicenciados a otros países europeos conmejores retribuciones (Portugal, ReinoUnido y Francia), auguran una reduc-ción significativa del número de profe-sionales en los próximos 25 años. Estefenómeno ya es patente en algunas zo-nas y especialidades médicas, y para pa-liarlo se están importando médicos depaíses del Este y Latinoamérica. Existeademás una fuerte demanda de trabajoen el sector privado que, unido a la fal-ta de profesionales, hará que el mercadosea cada vez más competitivo. Es, portanto, un reto el desarrollo de políticasde recursos humanos que adecuen la de-

manda del número de profesionales delsector, revisen las políticas retributivas ypotencien los modelos de formacióncontinuada y acreditación de profesio-nales en el posgrado.

• Con el objetivo de obtener financia-ción, en los últimos años se han im-plantado nuevas fórmulas de gestión/financiación basadas en la colaboraciónpública-privada. Una de estas fórmulasha sido el modelo PFI (Private FinanceInitiative), con una amplia implanta-ción en Reino Unido, donde la Admi-nistración paga por un servicio a unaempresa privada, la cual asume el ries-go económico, pero la responsabilidaden la prestación de servicios permaneceen la Administración. Un reto de nues-tro sistema sanitario es, por tanto, in-crementar las áreas de colaboraciónpública-privada mediante ésta u otrasfórmulas que permitan ganar en efi-ciencia.


FIG. 9.2. Retos en política y gestión de servicios sanitarios

FUENTE: Mensor.

• Desde el punto de vista de la cohesión ygobernabilidad del sistema sanitario, seplantean diferentes retos para mantenerla universalidad y equidad del sistemasanitario, como son el mantener el lide-razgo del Sistema Nacional de Salud,aumentar la transparencia y el acceso ala información y despolitizar los temasrelacionados con la salud.

9.3. Retos en financiaciónde la Sanidad

• La economía española continúa en unalínea de crecimiento, así el crecimientodel PIB experimentado en 2005 fue del3,4 %, mientras que en la Unión Euro-pea se situó en el 1,6 %. La previsiónde crecimiento es del 3,2 % en 2006 yen un 3 % en 2007, aún muy por en-cima de las cifras europeas previstas del2,1 % y 2,4 %, respectivamente. En

cuanto al porcentaje del PIB destinadoa sanidad, éste ha venido aumentandodesde un 1,5 % en 1960 al 8,1 % en2004, estando la media de los países dela OCDE en 2004 en el 8,9 %. El gas-to sanitario total per cápita en 2004 enEspaña ascendió a 1.615, mientras quela media de la OCDE fue 1.961. Final-mente, el gasto sanitario público en Es-paña en 2004 representó un 71 %,mientras que el privado un 29 %. Esun reto por tanto el mantener esta ten-dencia expansiva del PIB destinado asanidad, para contribuir a la sostenibi-lidad del sistema.

• Algunas de las principales medidas quese proponen desde la vertiente del gastoson: (i) implantación de sistemas decompra centralizada, puesta en prácticade medidas que aseguren un uso racio-nal de medicamentos y una demandaresponsable de los servicios sanitarios,reforzar el papel de las Agencias de Eva-


FIG. 9.3. Retos en financiación de la sanidad

FUENTE: Mensor.

luación de las Tecnologías y potenciar elpapel de la Atención Primaria, así comosu coordinación con la atención espe-cializada.

• Si estas medidas no fuesen suficientes,desde la vertiente del ingreso se podríanaplicar estrategias de (i) aumento de lostipos impositivos, así como de (ii) in-cremento de cantidades previstas paraanticipos o de aportación de recursosextraordinarios por parte de la Adminis-

tración General de Estado. Todas estasmedidas están enfocadas, por una parte,a ejercer un control sobre la demanda, ypor otra y como consecuencia de la an-terior, a la creación de un modelo sani-tario sostenible.

• El reto, por tanto, para equilibrar la fi-nanciación de la sanidad sería la poten-ciación de estas medidas, así como desa-rrollar nuevas fórmulas como son el co-pago y la colaboración privada.


PRIMERA PARTE El sistema sanitario español y sus retos

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