El laberinto del Sistema Sanitario Español: en la búsqueda de las reformas deseables

El laberinto del SNSE: en la búsqueda de las reformas búsqueda de las reformas deseables

Dr. Juan del Llano Señarís2ª reunión científica GINEP

Córdoba, 19 Octubre 2013

1. El Paro 80,5

2. La corrupción y el fraude 32,5

3. Los problemas de índole económica 32,2

Junio 2013

La sanidad ha pasado de ser el duodécimo problema en 2011a ser actualmente el quinto

PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA

5. La sanidad 9,5

4. Los políticos en general, los políticos y la política 30,7

ser actualmente el quinto

CIS: Barómetro de junio 2013

Porcentajes acumulados

PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA

En España los últimos diez años el Gasto Público ha crecido

más de un 49 %

La actual situación económica de caída de ingresos ha empujado a una desestabilización de los programas de protección social,

especialmente sanidad. El gasto sanitario público, descontado el efecto de la inflación, ha crecido de forma muy rápida en la mayoría de los países

de la UE hasta 2010

más de un 49 %

Para hacer frente a la situación de crisis económica en España, entre 2010 y 2012, la masa salarial de los médicos

del sistema público se ha visto reducida entre un 20 y un 30% si incluimos además de la bajada del salario base, guardias, paga extra, peonadas y suspensión de los pluses por carrera

profesional

Cuatro veces más deprisa que el PIB

GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA

“Personal” incluye todos los empleados del SNS. “Hospitales y Atención Primaria” no incluye ningún gasto en personal ni en medicamentos. “Farmacia” incluye medicinas y otros productos médicos dispensados con receta médica, pero no se consume en urgencias ni hospitales. “Otros” incluye gastos de capital, traslados y prótesis, salud publica y otros.

Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago. IESE Business School, Universidad de Navarra.

GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA

Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago. IESE Business School, Universidad de Navarra.

Cuánto sabemos de las intervenciones sanitarias….

Efectividad desconocida

51 %

Útil

11 %

23 %

Posiblemente útil

51 %23 %

7 %

Balance justo entre Beneficios/Daños

5 %

Poco probable que sea útil

3 %

Posiblemente inefectiva y peligrosa

Fuente: How much do we know ?.BMJ Clinical Evidence 2011

PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA SANIDAD EN ESPAÑA

Jaume Puig-JunoyDepartamento de Economía y Empresa UPF

Entre 1999 y 2009 hemos asistido a algo parecido a una burbuja sanitaria de una dimensión destacable: incremento del 49% del gasto público

Crecimiento de plantillas

El número de recetas por persona se ha

incrementado en un 30 %

43% de la población piensa que se hace un mal

uso de la sanidad, por encima de cualquier otra

prestación pública.

43%Visitamos mucho al

médico (el doble que en Francia y el triple que en

UK) y usamos más fármacos (2º país de la UE,

tras Francia)

Barómetro 12/2011 IEF

Crecimiento de plantillas de un 20% y del salario real

en más del 21%

PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS ANTE LA CRISIS ECONÓMICA

" Es absurdo... de todos los que envío al hospital porque necesitan que les operen, por ejemplo el menisco, solo intervienen a una minoría. Al resto les mandan a

hacer rehabilitación y si el dolor les resulta insoportable les envían a la

unidad de dolor, incluso a chavales de 25 años. " ¡ Se quitan

Carlos Jiménez EscolanoTraumatólogo del Hospital Puerta de Hierro,Publicado en Diario Médico, 11 de enero

2012

Maite Hernández Médico Pediatra,

Publicado en Diario Médico, 11 de enero 2012

chavales de 25 años. " ¡ Se quitan las lista de espera quirúrgicas no incluyendo los pacientes en ellas !

Somos asalariados y sólo cambiará la situación cuando la población se dé cuenta de que los recortes no están justificados y que pueden recortar en otros sectores,

que la solución no está en potenciar la sanidad privada.....Los recorte afectarán a la salud de la población general, pero los médicos no nos

hacemos cómplices, simplemente tenemos las manos atadas....

PERCEPCIÓN DEL PESO DE LOS COMPONENTES DEL GASTO SANITARIO

Decisiones Clínicas

Decisiones Políticas

Envejecimiento y otros factores

Total

¿Se puede imputar el crecimiento en el Gasto Público al envejecimiento?

Gasto Público: Envejecimiento

Las conclusiones del estudio destacan, que el envejecimiento encarece la asistencia sanitaria, pero solo significa una parte del fuerte aumento de gastos sanitarios totales.El grueso de ese aumento se deriva de la inercia El grueso de ese aumento se deriva de la inercia del propio sistema, de las decisiones clínicas(más pruebas, más ingresos, más intervenciones); de las decisiones de gestión(más tecnologías, más caras y más servicios) y de las decisiones políticas (más hospitales, más caros y confortables; más prestaciones, menos esperas).

Estudio de las pautas previsibles de utilización futura de servicios sanitarios por personas mayores.

Álvaro Hidalgo et al.

El impacto de la demografía y el envejecimiento se traduce en una tasa anual acumulativa para el periodo 2009-2020 de crecimiento del gasto sanitario

público del 0,28% para Castilla y León y del

Gasto Público: Envejecimiento

Estudio de las pautas previsibles de utilización futura de servicios sanitarios por personas mayores.

Álvaro Hidalgo et al.

público del 0,28% para Castilla y León y del 0,68% para Castilla-La Mancha, tasas muy

lejanas respectivamente al 9,65% y al 12,44% que reflejan las tasas medias de variación del gasto sanitario público

nominal en cada comunidad en el periodo 2005-2008.

DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD

, que superan las “ Existe una utilización desbocada de los servicios tal y como demuestran nuestras tasas de frecuentación, que superan las

9 consultas/habitante/año, un 50% superiores a las de Francia y que duplican a las del Reino Unido y lo que es peor

aún, con un ritmo de crecimiento exponencial.”

Vicente Ortún

DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD:

Si las tecnologías ya disponibles desplazan la frontera de posibilidades de producción de la sanidad, y sólo lo hacen por el lado de otros bienes y, además sabemos

que las preferencias tienen poca elasticidad de sustitución, es muy probable que aumente el porcentaje de gasto sanitario de manera continuada, incluso sin

ineficiencias, complicando “el problema de la sanidad”

Tecnologías

(Antonio Cabrales, 2CBS).

De lo que estamos seguros es que casi nada seguirá igual, pues más con menos pero de lo mismo o

incluso más con lo mismo, no servirá


Sabemos que, incluso a pacientes que se les enseñan imágenes con sus arterias coronarias muy deterioradas, no modifican hábitos, no acaban de creer que son vulnerables y, sin embargo, con certeza conocemos que acabarán sufriendo un episodio cardiovascular.

Hay poca investigación de calidad (ensayos

Intervenciones educativas de promoción de la salud de los 3 a los 6 años son consistentemente útiles

Hay poca investigación de calidad (ensayos comunitarios) acerca de cómo tener éxito en la

modificación de comportamientos y menos aún, de cómo mantener en el tiempo las conductas saludables.

Asistencia Sanitaria


Desinvertir: Proceso de eliminar de forma parcial o total recursos de prácticas, procedimientos, tecnologías o fármacos que se estima que aportan poco o ningún beneficio a la salud, por lo que representaría una asignación de recursos ineficiente

La línea de cambio es pagar en el margen de los resultados de salud, es decir, pagar más por evitar reingresos y empeoramiento de procesos crónicos

Hay que desinvertir sin afectar a la salud de nuestro SNS, haciendo el menor daño a la salud de la población

Asistencia Sanitaria


El envejecimiento requiere una solución más económica que demográfica: mejorar la competitividad creará empleo (juvenil,

especialmente) y aumentar el número de trabajadores en edad de trabajar, retrasando la edad de jubilación, son dos medidas destinadas a

¿Es justo limitar el uso de tecnología en los ancianos?

edad de jubilación, son dos medidas destinadas a mantener un sistema fuerte de prestación social.

CALIDAD NO CANTIDAD

Calidad

Coste

Brecha Calidad/Coste

El reto no es tener más financiación sin más, ni tampoco gastar menos, el

desafío es definir rigurosamente (evidencia contrastada) las

prestaciones cubiertas (afinando, por indicación) y gastar mejor: hacer sólo las cosas correctas de forma correcta

Calidadlas cosas correctas de forma correcta

Reducir opacidad y mejorar transparencia son condiciones sine qua non para corregir errores en el

futuro

CALIDAD NO CANTIDAD

Calidad

Coste

En un año se pueden ahorrar cerca de500 millones de libras en Inglaterra si la práctica clínica rutinaria en atención primaria priorizara solo en aquellos tratamientos de alto valor clínicoCalidad

Los sistemas de información existentes y su potencial de uso y

análisis, no justifican el desconocimiento que se tiene sobre

los resultados clínicos.

tratamientos de alto valor clínico


Hace más de 40 años Jack Wennbergsostenía que más gastos médicos no

producen más salud.

Vivíamos un periodo de artificiosa y pletórica abundancia donde,

supuestamente, había para todo.

producen más salud.


“Mientras que los beneficios de más atención sanitaria están ampliamente reconocidos, la posibilidad del daño producto de este crecimiento ha recibido muy

poca atención.”

Hay que pensar en lo que tenemos que eliminar para que pueda seguir entrando lo nuevo que sea útil y

asequible.

Elliott S. Fisher (1999).


“Las políticas para reducir el gasto de dudoso valor deberían orientarse hacia la cantidad y no hacia la precio”

Enrique Bernal

En entornos como el español, en los que laregulación de precios es muy intensa, lasdiferencias de gasto entre áreas, dependeránprincipalmente de diferencias en cantidad dedosis prescritas, y no de diferencias en precio.


“La variabilidad observada en nuestro SNS con respecto a las tecnologías de escaso valor es alta.Los estudios geográficos de variabilidad en las tasas estandarizadas de utilización pueden resultar útiles para informar medidas de desinversión en procedimientos de dudosa o nula efectividad, en los potencialmente cosméticos y en aquellos para los potencialmente cosméticos y en aquellos para los que se dispone de alternativas más coste-efectivas”

Enrique Bernal, Gac.Sanit.2013,27(1):7-11

Este trabajo es la primera aproximaciónempírica en que se evalúa la utilidad de estetipo de análisis para informar estrategias dedesinversión en el ámbito español.


“La interacción entre la base de datos obtenida dela historia farmacoterapéutica de los pacientes y losGRD a los que éstos han sido asignados, permiteestudiar la variabilidad en los patrones de utilizaciónde medicamentos dentro de un mismo GRD a travésde la comparación con otros centros que utilicen elmismo sistema o con un patrón de referencia(benchmark)”

El benchmarking forma parte de los criterios de evaluación de la Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y se ha mostrado útil en la detección de oportunidades de mejora en la utilizaciónde medicamentos

Josep Monterde

Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN

Los médicos acuden cada vez más a herramientas que ayudan a disminuir la incertidumbre y a mejorar las

decisiones clínicas.

Áreas de Intervención

•Intervenciones inefectivas: recomendar estatinas en prevención primaria de cardiopatía isquémica• Balance beneficio riesgo desfavorable: cirugía electiva en paciente no elegible.• Prescindibles por innecesarias: tratar con


• Prescindibles por innecesarias: tratar con antibióticos procesos virales en atención primaria.• Cosméticas: quitar varices feas e indoloras • Requieren acertar mejor con la indicación: tratamientos para qué osteoporosis•Relación beneficio riesgo incierta: pacientes en el umbral para cirugías de rodilla, cadera o cataratas

Áreas de Intervención

Mala calidad

. . .. . .. . .

. . .

. . .

. . .

•Iatrogenia de los servicios prestados.

•Errores de medicación.


calidad. . .. . .. . .

. . .•Errores de medicación.

•Infecciones nosocomiales, etc.


+Demanda

SNS

ConMenosRecursos

+

Los cambios importantes, los que merecen la pena, son los estructurales que significan una renovación profunda de hábitos y comportamientos muy enraizados y por ende, requieren de +

Eficiencia

+ De lo mismo

NO ES SUFICIENTE

enraizados y por ende, requieren de voluntad y tiempo

¿ Por qué no empezamos a hacer menos ?


¿Por qué no copiamos?

¿Cuántas prácticas médicas son peores que no hacer nada o hacer menos?

Un reciente editorial de Mayo Clinic Proceedings (agosto 2013) lista 146 prácticas que deberían

ser abandonadas a la luz del conocimiento científico.

“Idealmente, las buenas prácticas médicas son reemplazadas por otras mejores, basadas en

ensayos comparativos robustos en la que las nuevas intervenciones superan a la establecida

como estándar. A menudo, sin embargo, los estándares establecidos deben ser abandonados y como estándar. A menudo, sin embargo, los estándares establecidos deben ser abandonados y

no porque un mejor reemplazo haya sido identificado, sino porque lo que se creía que era

beneficioso no lo era. En estos casos, se hace evidente que los médicos, alentados por las

sociedades científicas y las guías clínicas, han estado usando medicamentos, procedimientos o

medidas preventivas en vano. Por ejemplo, la intervención coronaria percutánea realizada para

la enfermedad arterial coronaria estable y la terapia hormonal prescrita para las mujeres

posmenopáusicas han costado miles de millones de dólares y apoyaron la existencia de

especialidades enteras durante muchos años”

ELIMINAR el DERROCHE

Donald Berwick y Andrew Hackbarth han publicado un JAMA 2012; 307(14):1513-1516 una

comunicación especial en la que señalan una estrategia menos dañina que hacer recortes para

hacer sostenible el cuidado de la salud en USA. Se trata de reducir/eliminar todo aquello que no

produce valor: sobretratamiento, fallos en la coordinación, fallos en la ejecución de procesos

asistenciales, complejidad administrativa, fallos en los precios y, fraude y abuso.

La estimación más conservadora la sitúa en el 20% de los gastos totales.

El abordaje requiere fuerte concienciación de los profesionales y una poderosa agenda de

liderazgo. Sin negar la amenaza de disrupción económica. ¿Qué pasa con las personas cuyos

trabajos resultan innecesarios como resultado de la aplicación de esta estrategia exitosa de

reducción del despilfarro?. ¿Cómo manejan los hospitales, edificios y máquinas que ya no

necesitan?. Se precisa dibujar caminos de transición de modelos de negocios adictos a hacer

más y más a otros que hacen solo lo que ayuda y sirve (añade valor)


Hemos de emplearnos a fondo en maneras creativas para realizar las cosas de forma distinta.

Pasar de tecnologías de nulo o bajo valor clínico a las de alto, puede ser alto, puede ser

etiquetado como REASIGNACIÓN

Desinversión, sería más bien dejar de financiar parcial o totalmente, servicios con escaso valor clínico.

Reasignación en el MUNDO

Tecnologías

• NICE…más de 420 tecnologíascandidatas a la reasignación (y desde 2009 tres víasde escape: patient access, cancer drugs, end of life).

• NICE Cost Saving GuidanceDefine criterios de exclusión.

• Croydon Primary Care TrustLista de tecnologías a excluir.

•Institute of Medicine EE.UU.Tecnologías inefectivas o dañinas

• Canadá: Delisted

Existen normas y metodologías (Avalia-t, Osteba):

El problema está en su naturaleza no preceptiva y la posiblecontroversia entre CCAA´s

Se precisa hacer partícipes a:

Pacientes (educación) Profesionales (guías) Gestores (incentivos financieros)

Reasignación en ESPAÑA

Tecnologías

Y qué, finalmente las autoridades sanitarias, decidan informadamente

En España se ha empezado por revisar cinco áreas: genética, rehabilitación, cribados, reproducción e implantes). Se contará con las sociedades científicas, la OMC y las AETS

Gestionando el Futuro

Él paciente del siglo XXI dispone de conocimientos sanitarios como nunca antes ha sido posible para una persona sin antecedentes de educación médica, los usuarios de los sistemas sanitarios tienen la información necesaria para

demandar el mejor cuidado posible, de su sistema sanitario, el perfil del paciente actual es más educado, empoderado, más

Cambio del rol del paciente:

perfil del paciente actual es más educado, empoderado, más exigente y más impaciente.


El actual desarrollo tecnológico, las nuevas formas de comunicación (internet y redes sociales), el contexto

económico restrictivo, trae consigo un cambio en las normas y expectativas sociales que tiene la población en relación a

Cambio del rol del paciente:

y expectativas sociales que tiene la población en relación a su salud. Debiera dirigirse a la auto-responsabilización


1- Delimitar cartera de servicios con financiación pública, sacando todo aquello que no aporte valor.

2.- Introducir competencia entre operadores, con incorporación obligatoria de métrica orientada a resultados clínicos y calidad

Qué debiéramos hacer en España

obligatoria de métrica orientada a resultados clínicos y calidad asistencial.

3.- Pilotar nuevos modelos (por ejemplo, de atención a crónicos) sobre la base de evaluaciones previas de éxito(Kaiser Permanente) y actuales (Inglaterra y Holanda).


Hemos pasado de la necesidad de la reorganización sanitaria hacia una revolución sanitaria, que genere el

cambio en los valores de la asistencia sanitaria, alineando gente (profesionales, pacientes y alineando gente (profesionales, pacientes y

ciudadanos) con sistemas, programas y cultura

Muir Gray, III Congreso de Gestión Clínica, Madrid 2010

Muchas gracias por vuestra atención

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