UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”FACULTAD DE CIENCIAS BIOLOGICAS

SECCION DE POST GRADOSEGUNDA ESPECIALIDAD DE ANÁLISIS CLÍNICOS

METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA. HIPOGLICEMIA

PRESENTADO POR:Lic. Alvarado Pineda LilianaLic. Castañeda Moreno RaquelLic. Deza castro Juana MarlenyLic. López Esquén María del Carmen FiorellaLic. Niño Valiente Jose EdgarLic. Quijano Anacleto Martha SirenaLic. Saavedra Cacho Lisseth del Rocio

DOCENTE: Mg. Arellano Barragán Julio César

METABOLISMO DE LA GLUCOSA

DIGESTION DE CARBOHIDRATOS

BOCAMecánico

Químico

Amilasa salivarAlmidón

ESTOMAGO El pH inactiva la acción de la amilasa

Maltosa (Disacarido)Maltotriosa (Trisacarido)α-Dextrinas

INTESTINO

Amilasa PancreáticaAlmidón

α- Dextrinaα- Dextrinasa

GlucosaGlucosaMaltasa

Maltosa

Jugo Pancreático

Borde en Cepillo

Sacarosa Glucosa + FructuosaSacarasa

Maltosa (Disacárido)Maltotriosa (Trisacárido)α-Dextrinas

Lactosa Glucosa + GalactosaLactasa

30 – 60 minutos después ingerir comidas 130 mg/dl

2 – 2h 30" 70 – 90 mg/dl

AlmidonesDigestión

Glucosa

Fructuosa

GalactosaGlucosa

TEJIDOS(Oxidación)Glucosa

Almacenamiento

INTESTINO

GLUCOSA 50%

TEJIDO ADIPOSOHIGADO

GLUCOSA

TG

GLUCOSA

GLUCOGENO

TG VLDL

TEJIDOS(Oxidación)

ATPCO2 H2O

MUSCULO

GLUCOGENO

CIRCULACION SANGUINEA

40%FRU - GAL

ADAPTACIONES METABOLICASESTADO DE ABSORCIÓN ESTADO DE POSTABSORCIÓN

• Se inicia al ingerir los alimentos y termina cuando los nutrientes se han absorbidos completamente por las células

• Dura aproximadamente 4 horas• Si ingerimos tres comidas al día

el estado de absorción es de 12 horas al dia

• Esta entre dos estados de absorción

• Dura aproximadamente 12 horas al dia

7 am 11 am 1 pm 5 pm 7 pm 11 pm

ABSORCIÓN POSTABSORCIÓN ABSORCIÓN POSTABSORCIÓN ABSORCIÓN POSTABSORCIÓNPOSTABSORCIÓN

Desayuno Almuerzo Cena

ADAPTACIONES METABOLICASESTADO DE ABSORCIÓN ESTADO DE POSTABSORCIÓN

[Glucosa] ↑ [Glucosa] ↓

 ↑ Glucagón HIGADOGlucogenólisisGluconeogénesis

Liberar

 Adrenalina

Noradrenalina Lipólisis

Activa la rama simpática SNA

Glucogenólisis

Lipólisis

• Favorece la entrada de glucosa y aminoácidos

• Estimula la fosforilación de la glucosa (hepatocitos)

• Estimula síntesis TG (Hígado y Tejido adiposo)

• Sintetiza proteínas en todas células del cuerpo

↑ Insulina

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS• Enfermedad endocrinológica.• Síndrome que se caracteriza por hiperglucemia debida a la resistencia a insulina y a una

carencia absoluta o relativa de insulina.

Clasificación:1. Diabetes Mellitus Primaria: 2 tipos - Tipo 1: Afecta aproximadamente al 15% de pacientes diabéticos. - Tipo 2: Afecta aproximadamente al 85 % de pacientes diabéticos. Estas entidades clínicas difieren en su epidemiología, características clínicas y su fisiopatología.2. Diabetes Mellitus Secundaria: Puede ser debida a : Enfermedades pancreáticas. Trastornos endocrinológicos : Síndrome de Cushing. Tratamientos farmacológicos Anomalías de los receptores de insulina (raramente)

Complicaciones tardías de la Diabetes Mellitus

• Microangiopatía: Anomalías en las paredes de los pequeños vasos sanguíneos (engrosamiento de la membrana basal).

• Retinopatía: Hemorragias vítreas de los vasos que proliferan en la retina, exudados o edema macular.

• Nefropatía: Conduce eventualmente a la insuficiencia renal. En fases más avanzadas, la proteinuria aumenta y la función renal se deteriora gravemente, con la aparición de la uremia.

• Neuropatía: Puede manifestarse en diarrea, hipotensión postural, impotencia, vejiga neurogénica o úlcera neuropática del pie, debidas todas ellas a microangiopatías de los vasos sanguíneos que irrigan los nervios y al metabolismo anómalo de la glucosa en las células nerviosas.

Complicaciones tardías de la Diabetes Mellitus

• Macroangiopatía (o ateroesclerosis acelerada): Conduce a enfermedad coronaria cardiaca prematura.Puede ser posible por:Hiperinsulinemia ( de tipo compensatorio) asociada a la

resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2Dislipidemia (triglicéridos altos, colesterol HDL bajo, colesterol

LDL altoAproximadamente: 60% fallecen como consecuencia de

enfermedades vasculares y 35% por enfermedades coronariasLa ceguera es 25 veces más frecuente en personas diabéticas

que en los sanos.La insuficiencia renal es 17 veces más frecuente.Existe cada día más convencimiento de que un buen control de

la glucemia puede retrasar la aparición de estas secuelas.

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Glucosa

PruebasOtras Pruebas

Al azar Prueba de tolerancia Oral a la glucosa

Resultados dudosos

Difícil estandarización

Necesidad

>110 mmol/L

Confirmar con prueba en ayunas

Análisis de glucosa

Muestra

Ayunas Azar

Prueba de tolerancia oral a la glucosa

Hemoglobina Glucosilada

TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA Y GLICEMIA ALTERADA EN AYUNAS

La glicemia alterada en ayunas (GAA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG) son categorías intermedias de la glucemia, que no indican la presencia de diabetes, pero si un riesgo aumentado de padecerla.La TGA se diagnostica mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. La GAA se diagnostica a partir de una única muestra en ayunas.

SEGUIMIENTO DE LA DIABETES

• HEMOGLOBINA GLICOSILADA

• La Hemoglobina glucosilada orina la unión no enzimática de la glucosa con diversas proteínas (glucacion). Proceso irreversible bajo condiciones fisiológicas.

• La Hemoglobina glucosilada (HbAA1) refleja, la glucemia media durante los 2 meses anteriores a la determinación que es el tiempo de semivida de la hemoglobina.

DEBATES ACTUALES SOBRE EL DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

• Cada vez hay mas partidarios de usar la HB A1c para el diagnostico de la diabetes.

• Una de las razones es que no es necesario que el paciente este en ayunas.

• Algunas de las criticas están relacionadas con la sensibilidad y la fiabilidad de la HbA1c (es poco sensible para el diagnostico.

GLUCOSURIA

• La presencia o ausencia de glucosuria no sirve para el diagnostico de la diabetes, debido al elevado numero de falsos negativos a que da lugar esta prueba.

CUERPOS CETONICOS EN ORINA O SANGRE• Acetona• Cetoacidos: Acetoacetato y B-Hidroxibutirato, aparecen con

frecuencia en la diabetes mal controlada (Cetoacidosis diabética).También se detectan en individuos normales como consecuencia del ayuno o de la inanición. Así como en desnutridos y pacientes alcohólicos.

CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)

Acidosis

DeshidrataciónDéficit de insulina

Hiperglucemia

lipólisis

ácidos grasos

cuerpos cetónicos vómitos

Diuresis osmótica

glucosuria

captación celular de glucosa

shock hipovolémico

Tratamiento:

Rehidratación Insulina Potasio

Vía intravenosa

Aporte de solución salina al 0.9%

6U/h mediante bomba de infusión ajustando dosis según control de glucosa

Si < 3 mmol/l administ 40mmol/h en s.salinaSi 3-5 mmol/l administ 20 mmo/hSi >5 mmol/l no administrar potasio

[H+] > 100nmol/l considere NaHCO3 i.v.

Pruebas de laboratorio:

• Orina: Glucosa y cuerpos cetónicos• Sangre venosa: glucosa, Na, K, cloruro, úrea, creatinina• Sangre arterial: realización de gasometría.

Descompensaciones:

COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

(CHNC)

Dx: aparece con frecuencia en personas mayores con diabetes tipo 2

La concentración de insulina es suficiente para prevenir la cetosis pero no la hiperglucemia ni diuresis osmótica

Factores: deshidratación, los glucocorticoides, los diuréticos, la diálisis, nutrición parenteral, intervenciones quirúrgicas.

Concentración de glucosa muy altas.

Descompensaciones:

COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

(CHNC)

Tratamiento: rehidratación debe ser lenta para evitar lesiones neurológicas

Administrar solución salina fisiológica al 0.9 %

Las dosis de insulina suelen ser más bajas que en el caso de CAD.

Descompensaciones:

• ACIDOSIS LÁCTICA

(AL)

Dx: la AL de tipo I afecta a individuos con hipoxia y es debida a la producción de lactato por parte de los tejidos periféricos

La AL tipo II cursa sin hipoxia probable que se deba a desajustes del metabolismo hepático del lactato.

Ambas se caracterizan por una acidosis metabólica extrema([H+] superior a 100 nmol/l

Descompensaciones:

• ACIDOSIS LÁCTICA

(AL)

Tratamiento: grandes cantidades de bicarbonato sódico por vía intravenosa para corregir la acidosis.

Otra es la diálisis frente a una solución de bicarbonato.

Características principales de las tres formas de descompensación metabólica en la diabetes

Características CAD CHNC AL

Glucosa plasmática Alta Muy alta Variable

Cuerpos cetónicos Sí No Variable

Acidosis Moderada/Grave

No Grave

Deshidratación Prominente Prominente Variable

Hiperventilación Sí No Sí

HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA

Baja [ ] glucosa en sangre.

Depende:

- Edad del paciente.- Ayuno o durante periódo posprandial.- Paciente es diabético o no.

Además :

- Conocer antecedentes farmacológicos del paciente.

- Induce supresión de secreción de insulina.

- Aumento de catecolaminas.

- Estimulación del glucagón, cortisol y hormona del crecimiento.

Efectos Clínicos

Signos y Síntomas

-Sudoración.-Agitación.-Taquicardia.-Debilidad.-Nerviosismo.-Naúseas.

Hipoglucemia reduce el aporte de glucosa al cerebro Neuroglucopenia

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE HIPOGLUCEMIA

GLUCOSA

CONSECUENCIAS

≥3.5mmol/l ≥2.5mmol/l ≥2.0mmol/l ≥1.0mmol/l <1.0mmol/l

NormalRespuesta reguladora negativa (catecolaminas,y glucagón)

Anomalías cognitivas

Alteraciones del ECG Coma

Diagnóstico Se establece si se cumplen 3 criterios:

- Debe haber síntomas compatibles con hipoglucemia.

- Debe haber una confirmación de hipoglucemia por parte del laboratorio.

- Los síntomas deben remitir al administrar glucosa.

Causas específicas de Hipoglucemia

Hipoglucemia en ayunas Hipoglucemia reactiva

Insulinoma. Cáncer. Enfermedades hepáticas

y renales. Enfermedad Addison. Sepsis

Inducida por insulina. Inducida por fármaco. Alcohol. Síndrome de vaciamiento

rápido.

Pacientes Diabéticos

Hipoglucemia Neonatal

H

- Insuficiente ingesta de hidratos de carbono.

- Exceso de insulina.

- Ejercicios extenuantes.

- Consuno excesivo de alcohol

- Neonatos de bajo peso para su edad gestacional.

- Hijos de madre diabética.

- Nesidioblastosis.

- Defectos congénitos del metabolismo

CASOS CLINICOS SEGUIMIENTO DE DIABETES MELLITUS

Caso Clínico 25

• Un hombre de 52 años acudió a su médico de atención primaria con objeto de ser sometido a un análisis de sangre para la evaluación de su grado de riesgo cardiovascular.

• Se le había indicado que acudiese en ayunas. La glucemia fue de 7,1 mmol/L.

• En la mayoría de los seres humanos esto varía de cerca de 82 mg/dl a 110 mg/dl (4,4 a 6,1 mmol/l). Los niveles de azúcar de sangre suben a casi 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o un poco más en seres humanos normales después de una comida completa. En seres humanos los niveles normales de la glucosa en sangre son alrededor 90 mg/dl, de equivalente hasta 5mM (mmol/l).

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la diabetes?• Glucemia al azar ≥200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria,

polidipsia o pérdida de peso inexplicada).• Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mg/dl.• Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 gr de

glucosa (SOG).• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.

COMENTARIO DEL CASO CLINICO

Repita el análisis de glucosa en ayunas.El diagnóstico de diabetes mellitus no se considera confirmado hasta

que se repitan unos resultados compatibles con diabetes en al menos dos ocasiones.

Caso Clínico 26

• Una paciente diabética de 22 años acudió a la unidad de urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal los 2 días anteriores.

• Se encontraba mareada y presentaba una respiración rápida y profunda. Su aliento tenía un olor característico.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?¿ Qué pruebas a la cabecera de la paciente podría llevar a cabo para

confirmar este diagnóstico?¿ Qué pruebas de laboratorio debería solicitar?

COMENTARIO CASO CLINICO

Caso claro de cetoacidosis diabética Complicación desencadenada por diversos trastornos ejemplo:

infecciones. Se puede determinar glucosa sanguínea a la cabecera del

paciente. Comprobar si la orina contiene cuerpos cetónicos. Solicitar determinación de úrea y electrólitos para verificar

funcionamiento renal, presencia o ausencia de hiperpotasemia y concentración sérica de sodio.

Solicitar una determinación más precisa de glucosa sanguínea.*Importante remitir muestra de orina, sangre y esputo al Lab. de Microbiología.

Caso Clínico 27

• Una mujer de 25 años con diabetes mellitus dependiente de insulina declaró padecer episodios repetidos de anomalías del sueño, sudoración nocturna y pesadillas

• ¿Cuál es la causa más probable de esta sintomatología y cómo podría confirmarse el diagnóstico?

COMENTARIO CASO CLINICO

• Hipoglicemia nocturna es causa más probable.• Diagnóstico se puede confirmar mediante glucosa sanguínea

durante un episodio sintomático.• Indirectamente hipoglicemia nocturna se puede determinar en la

excreción urinaria de catecolaminas o de cortisol durante la noche.• Un valor de hemoglobina glucosilada que indique un buen control de

la diabetes en presencia de hiperglucemia diurna.• El diagnóstico se establece al comprobar que los síntomas

desaparecen al modificar tratamiento con insulina o cuando el paciente aumenta la ingesta de alimentos antes de retirase a dormir.