Prevencion del cancer_trenque_lauquen

Prevención del cáncer

Dr. Pedro M. Politi

Equipo Interdisciplinario de Oncología

Prof. Adjunto, II Cátedra Farmacología,

Facultad de Medicina, UBA

Trenque Lauquen, octubre 2006

www.cancerteam.com.ar

Fuente: OPS www.paho.org

Mapa de mortalidad por cáncer. Argentina

Razón de tasas (SMR) 1997-2001.

Varones.La Pampa 135.2 * Ciudad de BA 98.9

Santa Cruz 127.8 * Misiones 78.4

Entre Ríos 116.9 * Neuquén 94.9

Chubut 115.7 * Tucumán 76.6

Santa Fe 114.7 * Jujuy 57.9

San Luis 112.3 Formosa 85.3

P. Bs As 101.5 La Rioja 65.0

Chaco 110.3 Mendoza 88.7

Córdoba 105.4

T. Fuego 110.1

Matos E, et al. Atlas de Mortalidad por cáncer. Argentina, 1997-2001

Prevención: disminución del riesgo

• Estimar el riesgo

• Definir subgrupos de alto riesgo

• Comprender los mecanismos

• Establecer conductas

• Será factible?

• Estimar beneficios, riesgos y costoswww.cancerteam.com.ar

Qué le pedimos a la prevención?

• Vivir mejor = vivir sanos.

• Vivir más (pero sanos).

• Vivir sin intrusiones o sobresaltos.

• Y sin esfuerzo...

• TODO, NO SE PUEDE.


El riesgo viene de afuera o de adentro?• Herencia, genes y lo que quieran.

• Pero un 80% del riesgo es... “de afuera”:

• Tabaco

• Alcohol

• Grasas

• Luz ultravioleta

• Tóxicos ambientales

• Agentes infecciosos


El riesgo viene de afuera o de adentro?

• Herencia: “la cancha inclinada”

• Estilo de vida: decisiones cotidianas“así son las cosas”


El riesgo de cáncer por agentes externos - Conceptos

• Relación entre dosis y efecto

• Tiempo de exposición x dosis

• Factores asociados : co-carcinógenos

• Sensibilidad individual

• Tiempo de latencia: décadas?


El riesgo de cáncer por agentes externos - Conceptos

• Transformación inicial - genes - – Radiaciones

– Tabaco

– Mecanismos de daño y de reparación (alcohol)

– Virus

– Asbesto

• Expansión - del “foco” (clon) inicial

– Hormonas

– PCB, dioxinas, pesticidas


Prevención

• Primaria• Secundaria• Terciaria

• Screening NO es prevención primaria!• “Señales de alarma”: desigual y dudoso valor• Decisiones de vida saludable es lo útil• Toma toda una vida proteger la vida...

Prevención: paradojas

• Las medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco.

• Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente.

• Si es simple y barato, no sirve.• Si hay que modificar conductas... Olvídelo!• Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer “todo

eso”?

No habrá un remedio? No es fácil.

• Antioxidantes? Retinoides, vit A, E

• Vitamina C? No sirve

• Aspirina? Y Celecoxib

• Calcio? Previene ca. colon

• Anti-Hormona Tamoxifeno*


Efecto indirecto: Vacunación

• Vacuna Hepatitis B• Vacuna HPV - con limitaciones

Futuro:

• Vacuna Hepatitis C

• Vacuna HIV / SIDA


Cirugía como prevención?Para quién?

• Mastectomía?

• Ooforectomía?

• Resección del colon?

Tenga mano!!!


Predicción del riesgo de cáncer de mama: Modelo de Gail

• Edad a la menarca y al primer nacido vivo

• Número de biopsias mamarias

• Hiperplasia atípica

• Número de familiares con cáncer mamario


Si dejamos de fumar...

• Mejor función pulmonar... YA !

• Mejor estado cardiovascular (1 año)

• Menor riesgo cáncer:

• Pulmón, boca, laringe, vejiga

• Mejor aliento...


Consejo sano : no fume

• Pero si Ud. decide otra cosa, por favor:

• Si fuma, no tome antioxidantes.

• SI TOMA ANTIOXIDANTES, NI SE LE

OCURRA FUMAR.


•

Estrategias en Prevención Primaria del cáncer de pulmón

• Educación para la Prevención• Terapias para dejar de fumar

– Cobertura 100% de métodos para dejar de fumar, en el PMO

• Control del tabaco:– Incremento del precio (impuesto)– Restricción a la publicidad– Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras– Programas de reconversión para los trabajadores– Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados

• A qué se destinaron los fondos del Acuerdo del Tabaco, (150.000 millones de U$) en EEUU?

Screening de cáncer de mama: mamografía

Presentando la perspectiva

• Muy recomendada, pero...• 30% requieren estudio(s) adicional(es)• Estandarización de reportes: BIRADS• Sufrimiento, ansiedad, biopsias• Rendimiento: reportes conflictivos• Densidad del tejido mamario• Insuficiente en subgrupos de alto riesgo

Prevención primaria del cáncer de mama:

Ninguna opción efectiva es grata

• Quimioprevención con tamoxifeno• Raloxifeno: en evaluación• Vitaminas A y E: insuficiente evaluación• Fenretinide: inefectivo• Ooforectomía en grupos de elevado riesgo• Mastectomía bilateral profiláctica en grupos de elevado riesgo

Cálculo del riesgo: Modelo de Gail? BRCA?

El precio del miedo

Prevención del cáncer de cuello uterino• Recomendaciones de la US Preventive Service Task Force, 2003.• Screening: en mujeres sexualmente activas y que “tienen cervix”- reduce

incidencia y mortalidad (A)• Mínimo: desde 3 años de actividad sexual o a los 21, y cada 3 años. (Sin

beneficio extra por control anual).• NO REALIZAR screening (D):

– En mujeres de 65 o más años, si han tenido controles con Pap y no son de alto riesgo.

– En mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna.

• Insuficiente información para recomendar:– Otras tecnologías de screening.

– Test para HPV para screening.

www.preventiveservices.ahrq.gov

Prevención del cáncer de cervixComparación de costo-efectividad de políticas nacionales de screening:

Curva de rendimiento decreciente

N de Paps en la vida:

Holanda y Finlandia: 7 (siete) Paps

Alemania y Australia: 25 o más

Intervalo entre Paps (años) Edades

G.Bretaña, Holanda, Finlandia: 5

Australia: 2 (dos) 30-60

Alemania: 1 (uno) 18-70

Costo por año de vida ganado: U$S 6.300 - 23.000

van den Akker ME J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.

Prevención del cáncer de cervixVacunas anti-HPV 6, 11, 16 y 18

• HPV: específicos de especie• Antígenos seleccionados: E1, E2, L1 (cápside)• Respuesta celular y humoral• Contra placebo: regresiones espontáneas• Vacunas en fase III• Estrategias hipotéticas: vacunación a los 12-15?• Magnitud y duración de la protección?• Costos?

Prevención del cáncer de próstataQuimioprevención: Finasteride no es útil

Prostate Cancer Prevention TrialN: 18.882 Edad > 55 PSA < 3.0 Tacto R: N

Finasteride 5 mg diarios o Placebo por 7 añosBiopsia si PSA > 4.0 o tacto anormal

Finasteride Placebo

Cáncer prostático 18.4 % 24.4 %

Gleason 7-10 37.0 % 22.2

6.4 % 5.1%

Efectos adversos: disfunción sexual

Thompson IM. N Engl J Med 2003; 349: 214-224.

Screening del cáncer de próstata• Sin evidencia de prolongación de sobrevida en la población

sometida a screening.• Duplica la probabilidad de detección.• Detecta tumores “clínicamente irrelevantes” y también

tumores agresivos.• Terapia óptima de la enfermedad precoz: no establecida.• Complicaciones de los tratamientos – necesarios e

innecesarios.• Existe un nivel de PSA “seguro”?


Screening del cáncer de próstataNivel de PSA “seguro”? Tradicionalmente, 4.0 ng/dl

• Subgrupo N= 2950 (66-91 años), PSA < 4.0 en seguim.• Ca prostático hallado en seguimiento: 449 (15.2%)• Gleason 7-10: 67 (14.9% de los ca).

PSA prevalencia Ca (%) Gleason 7-10< 0.5 6.6 12%

0.6 -1.0 10.1

1.1-2.0 17.0

2.1-3.0 23.9

3.1-4.0 26.9 25%


Prevención del cáncer de colon

• Dieta:• Screening: Sangre oculta en materia fecal: anual o cada 2

años reduce mortalidad específica en 15-33%, pero NNT: 500-1000 x 10 años.

• Colonoscopía: recomendada - ensayos? Riesgos y costos.• Barreras a la utilización del screening• Quimioprevención: AINEs, COX-2, calcio?

Pignone, M. Ann. Intern. Med. 2002; 137:132-141


Prevención del cáncer de piel

• Educación

• Exposición y protección inteligentes: horarios, ropas, crema pantalla

• Screening : insuficiente evidencia

• Herramienta simple, no-invasiva, económica: examen físico.

• Al menos, “tomarse el minuto” en la consulta.


Estrategias efectivas de Prevención del cáncer

Aplicables a todos:• Cambios saludables en estilo de vida• Saneamiento del medio ambiente

Aplicables a individuos de alto riesgo• Tests de evaluación de riesgo específico• Medidas de protección adicional• Fármacos

• Intervenciones quirúrgicas

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont).

• Apoyo a áreas de la Medicina más

comprometidas con la Prevención:

– Atención Primaria de la Salud

– Medicina Interna

– Médicos generalistas

– Ginecólogos

– Pediatras


• Normativas Nacionales de Prevención del

Cáncer

• Sanciones a prestadores que no implementen

prevención efectiva, basada en evidencia

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer

Establecer programas para “clusters” (grupos) de enfermedades...• Que comparten factores de riesgo• Prevenibles simultáneamente con intervenciones similares :

Tabaco : cáncer, EPOC, cardiovascular

Dieta, ejercicio: cáncer, cardiovascular, diabetes

Calidad del aire cáncer, asma

Medio laboral cáncer, accidentes

Agua y cloacas cáncer, diarreas, ulcus péptico

Vacunaciones cáncer, hepatitis, falla hepática

Salud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitis

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer

Programa “Cánceres Evitables”:• Educación para la Prevención• Control del tabaco:

– Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras– Programas de reconversión para los trabajadores– Restricciones a la publicidad del tabaco– Subvención de métodos para dejar de fumar– Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados por

el tabaco, y aplicar los fondos a Prevención.


• Programas educativos “Sol y piel” - ej. en escuelas

• Restricciones a la “comida basura”

• Educación para uso responsable del alcohol

• Programas de vacunación contra hepatitis B.

• Sanciones a Obras sociales y prepagas que no

implementen Prevención efectiva, basada en evidencia

• Normativas Nacionales de Prevención del Cáncer

Estrategias para reducir la mortalidad por cáncer en la Argentina

• Programa Nacional de Prevención - del Cáncer y etc.• Programa “Cánceres altamente curables”: que no se

pierda uno solo. Garantizar curabilidad. • Red de Centros de Cáncer públicos, equipados al día, y con

presupuesto y personal idóneo. Por provincia o región.• Sistemas de estadísticas de salud confiables.• Monitoreo de resultados, y decisiones por indicadores

confiables. Mejora continua (Kaizen).• No gastar un peso en lo que no tenga base de evidencia (ej.

Monitoreo masivo del PSA, drogas no validadas)

Efectiva prevención primaria del cáncer en la consulta diaria

• Anamnesis de factores de riesgo: Tabaco, alcohol, parejas sexuales, dieta, actividad física, exp al sol, drogas i.v.

• Mujeres: Modelo de Gail para riesgo de ca mamario*

• Medicamentos: Terapia de reemplazo hormonal?

• Trabajo: Asbesto, radiaciones, tabaquismo pasivo

• Historia familiar de cáncer: mama, ovario, colon y recto (“a qué edad?”), medular de tiroides, pediátricos...

• Examen físico: Tez clara? Nevi? Trombosis venosas? Manchas café au lait? Dermofibromas?

Efectiva prevención primaria del cáncer en la consulta diaria

Pautas de estudios complementarios en salud:

• Mujeres: Autoexamen mamario, mamografía anual, Pap y colposcopía periódicas*

• Estudio colónico en asintomáticos (Task Force)

• NO prescribir antioxidantes. NO beta-caroteno

• NO monitorear PSA en varones asintomáticos

• NO monitorear Rx tórax en fumadores

• SI invitar a dejar de fumar, y ofrecer ayuda idónea

• SI recordar que dejar de fumar es importante para la salud

• SI indicar inmediata remoción de cualquier lesión pigmentada irregular o evolutiva

Estrategias efectivas de Prevención del cáncer

El conocimiento y las tecnologías están.

El personal capacitado, en parte está.

El dinero está - malgastándose en otras áreas.

Sólo falta la decisión política.

Y mantenerla.

“Puedes decir que soy un soñador,

pero no soy el único.

Espero que un día te unas a nosotros,

y el mundo será Uno”

John Lennon: Imagine


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