PREVENCIÓN DE PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITAMUERTE SÚBITA

JORGE J. GARGUICHEVICHJORGE J. GARGUICHEVICH

CÓRDOBA - 2005CÓRDOBA - 2005

MUERTE SÚBITAMUERTE SÚBITAQUIÉNES ESTÁN EN RIESGO?QUIÉNES ESTÁN EN RIESGO?

TRASTORNOSTRASTORNOSELECT. PRIMARIOSELECT. PRIMARIOS

- Sindrome de QT largo- Sindrome de QT largo

- Sindrome de QT corto- Sindrome de QT corto

- Sindrome de Brugada- Sindrome de Brugada

- WPW- WPW

- Bradiarritmias- Bradiarritmias

- Etc.- Etc.

PTES. c/CARDIOPATÍAPTES. c/CARDIOPATÍA SEVERASEVERA- - Ptes. con cardiopatía Ptes. con cardiopatía

crónica y baja F. Ey.crónica y baja F. Ey.- Miocardiop. - Miocardiop.

HipertróficaHipertrófica- Estenosis Aórtica- Estenosis Aórtica- Displasia arritmogénica - Displasia arritmogénica

de VDde VD- Cardiopatías - Cardiopatías

congénitascongénitas

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITADE MUERTE SÚBITA

PACIENTES CON CARDIOPATÍA DE PACIENTES CON CARDIOPATÍA DE CUALQUIER ETIOLOGÍA CON “BAJA F.Ey.” CUALQUIER ETIOLOGÍA CON “BAJA F.Ey.”

SIN ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES DE ARRITMIA GRAVE oDE ARRITMIA GRAVE o

RESUCITADOS DE MUERTE SÚBITARESUCITADOS DE MUERTE SÚBITA

CONCEPTOSCONCEPTOS Correcto tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Ejemplo negativo MADIT I Correcta evaluación de los resultados obtenidos Ejemplo negativo MUSTT Si bien pretendemos reducir mortalidad súbita o

arrítmica hablaremos de reducción de mortalidad total.

Cuando nos referimos a disminuir mortalidad total una cosa es “reducción de riesgo relativo” y otra cosa es “reducción de riesgo absoluto”.

DEBE EXISTIR CONGRUENCIA ENTRE AMBOS. Saber que existe “presión comercial” La historia de la prevención de la MS ha cambiado a

partir del uso de BB en pacientes con insuficiencia cardíaca.

¿QUÉ OCURRIÓ ANTES DE ¿QUÉ OCURRIÓ ANTES DE

USAR USAR BBBBEN INSUFICIENCIA CARDÍACA?EN INSUFICIENCIA CARDÍACA?

AMIODARONA?AMIODARONA?RESULTADOS VARIABLES: ATMA ( 13 ESTUDIOS )

ATMA: 13% REDUC. MORTALIDAD TOTAL (29% M. Arritmica)

1er PROBLEMA: ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR VÁLIDO CUANDO EL 41% ABANDONÓ EL TTO ? (Pbo 27%)

2do PROBLEMA: MUCHOS ESTUDIOS INCLUYERON EN EL CRITERIO DE INGRESO SOLAMENTE LA BAJA FEy. (NINGÚN OTRO MARCADOR DE RIESGO DE MS)

- GESICA: mortalidad c/duplas y/o TVNS: 50.8% vs 26.4% - EMIAT: mortalidad c/Fey <30% + baja VFC: 29.8% Pbo vs 20.4% Amio - METAAN. IDA SIM (15 estudios): reducción mortalidad con Amio: *con marcador de riesgo de MS al ingreso (10 est.): reducción del 25% *sin marcador de riesgo de MS al ingreso (5 est.): reducción del 10%

PRE-BB

AMIODARONA vs/o CDI ?AMIODARONA vs/o CDI ?MADIT: 54% REDUCCIÓN DE MORTALIDAD TOTAL CON CDI

- IMPORTANTE ABANDONO DE LA AMIODARONA

- MAL TTO DE BASE DE LA IC, PARTIC. GRUPO TTO FARMACOLÓGICO

MORT. 2 AÑOS: MADIT TTO F. 38.6% - MUSTT NO AA: 28% - AVID TTO F. : 25.3%

MUSTT: DIFERENCIAS ENTRE NO TTO AA y TTO AA GUIADO

CONCLUSIÓN POST-HOC:

MORTALIDAD A 5 AÑOS: CON CDI: 24% y SIN CDI: 55%

CDI “VERSUS”: - NO TTO ANTIARRÍTMICO 69.1%

- FÁRMACOS CLASE I 18.0%

- DL SOTALOL 6.1%

- AMIODARONA 6.8%

PRE-BB

POST - BBPOST - BB

??

INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA BB vs PLACEBOBB vs PLACEBO

MORTALIDAD TOTAL y SUBITAMORTALIDAD TOTAL y SUBITA

MORT. TOTAL P. VS BB

%

REDUCCIÓN RIESGO

RELATIVO

SUBITA P. VS BB

%

REDUCCIÓN RIESGO

RELATIVO

US TRIAL CARVEDILOL1094 ptes.

7.8 vs 3.2 65 %

(0.20 - 0.61)

3.8 vs 1.7 52 % (0.00 - 0.98)

MERIT HF METOPROL. 3991 ptes.

10.8 vs 7.3

34 % (0.53 - 0.81)

6.6 vs 3.9 41 %

(0.45 - 0.78)

CIBIS II BISOPROLOL 2647 ptes.

17.3 vs

11.7 34 %

(0.54 - 0.81)

6.3 vs 3.6 44 % (0.39 - 0.80)

APROX.APROX.50%50%

PREVENCIÓN PRIMARIA DE M.S. EN PTES. PREVENCIÓN PRIMARIA DE M.S. EN PTES. CON INSUFICIENCIA CARDÍACACON INSUFICIENCIA CARDÍACA

PRE-BB POST-BB

ATMA SCD-HeFT Ptes. ISQUÉMICOS y NO ISQUÉMICOS c/ F.Ey. <35 % MORTALIDAD TOTAL ANUAL PLACEBO/CONTROL

15.9 % 7.2 %

INTENTAR SALVAR LA VIDA DE 3 ó 4 PACIENTESINTENTAR SALVAR LA VIDA DE 3 ó 4 PACIENTESPOR CADA 100 AL AÑOPOR CADA 100 AL AÑO

3.6% M.S.3.6% M.S.

BBBB

SI NUESTRO INTENTO ES......

“DE CADA 100 PACIENTES SALVARLE LA VIDA A 3 ó 4”

1) ES DIFÍCIL “OBSERVAR BENEFICIOS” CON CUALQUIER INTERVENCIÓN.... YA QUE ÉSTOS NUNCA SERÁN DEL 100%.....y ADEMÁS 2) CUÁNTOS PACIENTES DEBERÁN RECIBIR “DICHA INTERVENCIÓN” SIN SENTIDO? CUÁL ES EL COSTO? NO CABE LA MENOR DUDA

““DEBEMOS SELECCIONAR MEJORDEBEMOS SELECCIONAR MEJORLA POBLACIÓN EN RIESGO”LA POBLACIÓN EN RIESGO”

SI NUESTRO INTENTO ES ..........................SI NUESTRO INTENTO ES ..........................““DE CADA 100 PTES. SALVAR LA VIDA A 3 ó 4”DE CADA 100 PTES. SALVAR LA VIDA A 3 ó 4”

MADIT IIMADIT II# PTES. POST-IAM y Fey <30%

# TTO CONVENCIONAL vs TTO CONVENCIONAL + CDI

# 70% DE AMBOS GRUPOS: BB, IECA y DIURÉTICOS

# APROX. 10% AMIODARONA

REDUCC. RELATIVA MORTAL. TOTAL: 31% en 20 meses

REDUCCIÓN ABSOLUTA: 19.8 - 14.2 = 5.6% en 20 meses

REDUCC. ABSOLUTA ANUAL DE MORTAL. TOTAL: 3.3%

SE DEBEN COLOCAR 100 CDI PARA SALVAR 3 VIDAS AL AÑO !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

POST-BB

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO INCLUYÓ SOLAMENTE LA BAJA FEyINCLUYÓ SOLAMENTE LA BAJA FEy

COMO MARCADOR DE COMO MARCADOR DE RIESGO DE MS RIESGO DE MS

SCD-HeFTSCD-HeFT DISEÑODISEÑO

TTO. M ÉDICO ÓPTIM O+

PLACEBO

TTO. M ÉDICO ÓPTIM O+

AMIODARONA

TTO. M ÉDICO ÓPTIM O+

CDI (VV I)

N : 2521INSUF. CARDÍACA II-III

FEy <35%ISQUÉM ICOS-NO ISQUÉM ICOS

POST-BBPOST-BB

MARCADOR DE RIESGO DE M.S.: SOLAMENTE BAJA FEyMARCADOR DE RIESGO DE M.S.: SOLAMENTE BAJA FEy

SCD-HeFTSCD-HeFTCARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓNCARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

EDAD 60 CLASE II 70 % CLASE III 30 % FEy 25 % ISQUÉM. 52 % NO ISQ. 48 % QRS >120 41 % DIABETES 30 % HTA 56 % FA 15 %

INICIO FINAL

IECA/BRA 96 % 87 %

BB 69 % 78 %

ESPIRON 19 % 31 %

AAS 56 % 55 %

ESTATIN. 38 % 47 %

SCD-HeFTSCD-HeFT RESULTADOSRESULTADOS MORTALIDAD

CDI

AMIODARONA

PLACEBO

3 AÑOS

17.1 %

24.0 %

22.3 %

5 AÑOS

28.9 %

34.1 %

35.8 %

HAZARD RATIO

CDI vs PBO. 0.77 (0.62-0.96) P =

0.007

CDI vs PLACEBOCDI vs PLACEBOREDUCCIÓN MORTALIDAD TOTALREDUCCIÓN MORTALIDAD TOTAL

DEL 23 % A 5 AÑOS (RR RELATIVO)DEL 23 % A 5 AÑOS (RR RELATIVO)

SCD-HeFT SCD-HeFT RESUMEN MATEMÁTICORESUMEN MATEMÁTICO

REDUC. RELATIVA MORTALIDAD TOTAL: 23% A 5 AÑOS (CDI vs PLACEBO)

MORTALIDAD TOTAL ANUAL CON PBO: 7.2 %

MORTALIDAD TOTAL ANUAL CON CDI: 5.8 %

REDUC. ABSOLUTA MORTAL. TOTAL: 1.4 % AL AÑO

SIGNIFICA COLOCAR 200 CDI AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!!!!!!!

NO HAY INTERACCIÓN POSITIVA ENTRENO HAY INTERACCIÓN POSITIVA ENTREBB y AMIODARONABB y AMIODARONA

DEFINITEDEFINITE: : MIO. DILATADA NO ISQUÉMICA MIO. DILATADA NO ISQUÉMICA

TTO. ÓPTIMO CON vs SIN CDITTO. ÓPTIMO CON vs SIN CDI

n: 458 - seguimiento 29 mesesn: 458 - seguimiento 29 meses MORTAL. TOTAL: DIF. EST. NO SIGNIFICATIVAMORTAL. TOTAL: DIF. EST. NO SIGNIFICATIVA

““mayor beneficio clase III”mayor beneficio clase III” N Engl J Med mayo 2004N Engl J Med mayo 2004

CUÁL ES EL BENEFICIO CUÁL ES EL BENEFICIO DEMOSTRADO POR EL CDI EN DEMOSTRADO POR EL CDI EN

PREVENCIÓN PRIMARIA DE PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA ??????MUERTE SÚBITA ??????

MADIT II - SCD-HeFTMADIT II - SCD-HeFTREDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO y ABSOLUTO REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO y ABSOLUTO

MORTALIDAD REDUCCIÓN RIESGO “RELATIVO”

REDUCCIÓNRIESGO “ABSOLUTO”

MADIT II 31%

20 MESES

3.3%

AL AÑO(11.8% - 8.5%)

SCD-HeFT 23%

5 AÑOS

1.4%

AL AÑO(7.2% - 5.8%)

100 CDI AL AÑO PARA SALVAR100 CDI AL AÑO PARA SALVAR3 VIDAS !!!!!3 VIDAS !!!!!

200 CDI AL AÑO PARA SALVAR200 CDI AL AÑO PARA SALVAR3 VIDAS !!!!!3 VIDAS !!!!!

SUPONIENDO QUE EL CDI SEA LA SUPONIENDO QUE EL CDI SEA LA TERAPÉUTICA APROPIADA PARA LA TERAPÉUTICA APROPIADA PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITAPREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA

EN QUÉ CLASE DE PACIENTES ENSAYARÍA EN QUÉ CLASE DE PACIENTES ENSAYARÍA ESTA OPCIÓN ?ESTA OPCIÓN ?

PACIENTES QUE PRESENTAN UN PACIENTES QUE PRESENTAN UN IAM con FEy <35% y baja VFC?IAM con FEy <35% y baja VFC?

MORTALIDAD

TOTAL 62 7.5 58 6.9

ARRITMICA 12 1.5 29 3.5NO ARRITMICA

(la mayoría card.)

50 6.1 29 3.5

CDICDI nn %%

CONTROLESCONTROLESn %n %

DINAMITDINAMIT: : 674 PTES. POST-IAM c/BAJA Fey + BAJA VFC674 PTES. POST-IAM c/BAJA Fey + BAJA VFC

TTO. ÓPTIMO CON y SIN CDI - 30 meses seguim. TTO. ÓPTIMO CON y SIN CDI - 30 meses seguim. promediopromedio

LOS QUE RECIBIERON CHOQUES TUVIERON MAYOR MORTALIDAD LOS QUE RECIBIERON CHOQUES TUVIERON MAYOR MORTALIDAD ““NO ARRITMICA” QUE LOS QUE NO LO RECIBIERONNO ARRITMICA” QUE LOS QUE NO LO RECIBIERON

ADEMÁS DE UNA MAYOR MORTALIDAD NO ARRÍTMICAADEMÁS DE UNA MAYOR MORTALIDAD NO ARRÍTMICA

PORQUÉ NO LES FUE PORQUÉ NO LES FUE BIEN ?????????BIEN ?????????ENTRE OTRAS COSASENTRE OTRAS COSAS ……………………. …………………….

PORQUE EL SEGUIMIENTO PORQUE EL SEGUIMIENTO PROMEDIO FUE DE 30 MESESPROMEDIO FUE DE 30 MESES

SI LEEMOS BIEN LOS TRABAJOS VEREMOSSI LEEMOS BIEN LOS TRABAJOS VEREMOS

QUE LOS BENEFICIOS CON EL CDI QUE LOS BENEFICIOS CON EL CDI SON SIEMPRE TARDÍOS !!!!!!!!!!!!!SON SIEMPRE TARDÍOS !!!!!!!!!!!!!

MADIT II: MADIT II: NUEVO ANÁLISISNUEVO ANÁLISISCIRCULATION 2004; 109:1082-84CIRCULATION 2004; 109:1082-84

IAM RECIENTE (<18 meses) IAM ANTIGÜO (>18 meses)IAM RECIENTE (<18 meses) IAM ANTIGÜO (>18 meses)

RECIÉN 30 MESES DESPUÉS DE UN IAM ES ÚTIL EL RECIÉN 30 MESES DESPUÉS DE UN IAM ES ÚTIL EL CDI ?CDI ?

LAS CURVAS SE EMPIEZAN A SEPARAR ALAS CURVAS SE EMPIEZAN A SEPARAR A

LOS 18 MESESLOS 18 MESES

PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ???PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ???

RIESGO DE MUERTE SÚBITARIESGO DE MUERTE SÚBITADESPUÉS DE UN EVENTO CARDIOVASCULARDESPUÉS DE UN EVENTO CARDIOVASCULAR

MYERBURG 1992MYERBURG 1992

32% 32% abandonó abandonó

amiodaronaamiodarona(Placebo 22.3%)(Placebo 22.3%)

EL CDI NO SE DEJA EL CDI NO SE DEJA DE TOMAR !!!!!!DE TOMAR !!!!!!

PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ?PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ?

NO HABRÁ DISCONTINUACIÓN EN EL TTO MÉDICO ?NO HABRÁ DISCONTINUACIÓN EN EL TTO MÉDICO ?

FARMACO INICIO FIN

IECA/BRA 96 % 86 % LA MAYOR CAÍDA EN EL G. AMIODARONA ( 12 %)

BB 69 % 77 % EL MAYOR INCREMENTO EN EL GRUPO CDI

(13 %)

DEFINITEDEFINITEN Engl J Med mayo 2004N Engl J Med mayo 2004

MIOCARDIOPATÍAMIOCARDIOPATÍA

DILATADADILATADA

““NO ISQUÉMICA”NO ISQUÉMICA”(BAJA FEy + ARRIT. VENT.)(BAJA FEy + ARRIT. VENT.)

TTO. ÓPTIMOTTO. ÓPTIMO

CON o SIN CDICON o SIN CDI

458 PACIENTES458 PACIENTES

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

x DE 29 MESESx DE 29 MESES

Mortalidad totalMortalidad total

Mortalidad súbitaMortalidad súbita

PREVENCIÓN PRIMARIA DE PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITAMUERTE SÚBITA

LOS BB HAN CAMBIADO SIGNIFICATIVAMENTE LOS NÚMEROS (importante reducción de la mortalidad total) y MIENTRAS NO SELECCIONEMOS MEJOR LA POBLACIÓN EN RIESGO DE M. S. (criterios más allá de la baja FEy ) LOS POBRES RESULTADOS OBTENIDOS CON EL CDI (escasa reducción de mortalidad absoluta) ADEMÁS DE COSTOSOS (debemos colocar 100 ó 200 CDI al año para salvar 3 vidas) SUMADOS AL TARDÍO BENEFICIO (que hace sospechar discontinuación terapéutica) DEJAN MUY EN CLARO A MI JUICIO, QUE “UN ÓPTIMO TTO DE LA IC y LA ADHERENCIA AL MISMO” SON LA MEJOR PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS QUE HOY PODEMOS OFRECER A ESTOS PACIENTES.

HAY TODAVÍA UN LUGAR HAY TODAVÍA UN LUGAR

PARA LA AMIODARONAPARA LA AMIODARONA??

LOS BB LE HAN ROBADO PARTELOS BB LE HAN ROBADO PARTEDE SU EFECTIVIDAD DE SU EFECTIVIDAD

1)1) La amiodarona tiene efecto BBLa amiodarona tiene efecto BB

2)2) La amiodarona tiene efecto anti-isquémicoLa amiodarona tiene efecto anti-isquémico

ECMAECMA:: METAANALISIS EMIAT-CAMIAT METAANALISIS EMIAT-CAMIAT ( POST-HOC)( POST-HOC)CIRCULATION 1999; 99: 2268-75CIRCULATION 1999; 99: 2268-75

MORTALIDAD Pbo. BB+AMIO

TOTAL..................................... 9.8% 3.6%

CARDIACA............................. 8.6% 2.3% ARRITMICA........................... 4.6% 1.1% ARRITMICA + RPC.............. 5.4% 1.3% NO ARRITMICA................... 4.1% 1.1%

BB + AMIODARONA ?BB + AMIODARONA ?

SCD - HeFTSCD - HeFT

O.P.T.I.C.O.P.T.I.C.(OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN ICD PATIENS)(OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN ICD PATIENS)

ACC 2005 - Scientific Sessions – SJ ConnollyACC 2005 - Scientific Sessions – SJ Connolly

412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias ventriculares espontáneas o 412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias ventriculares espontáneas o inducidas, con/sin disfunción VI. Seguimiento 1 año.inducidas, con/sin disfunción VI. Seguimiento 1 año.

ANÁLISIS BB BB + AMIO SOTALOL ANÁLISIS BB BB + AMIO SOTALOL PUNTOS FINALES (n: 138) (n: 140) (n:134)PUNTOS FINALES (n: 138) (n: 140) (n:134)

TODOS LOS CHOQUES TODOS LOS CHOQUES 38.5% 10.3% 24.3% 38.5% 10.3% 24.3%

CHOQUES APROPIADOS CHOQUES APROPIADOS 22.0% 6.7% 15.1%22.0% 6.7% 15.1%

CHQS./ATP APROPIADOS CHQS./ATP APROPIADOS 45.0% 13.0% 38.9%45.0% 13.0% 38.9%

CHOQUES INAPROPIADOS CHOQUES INAPROPIADOS 15.4% 3.3% 38.9%15.4% 3.3% 38.9%

TOTAL CHQS. DESP. 21 días TOTAL CHQS. DESP. 21 días 33.2% 6.6% 20.8%33.2% 6.6% 20.8%

PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA DE MUERTE SÚBITADE MUERTE SÚBITA

PACIENTES RESUCITADOS DE PARO CARDÍACO PACIENTES RESUCITADOS DE PARO CARDÍACO o FV o CON TVS CON MALA TOLERANCIA o FV o CON TVS CON MALA TOLERANCIA

HEMODINÁMICAHEMODINÁMICA

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIARResucitados de paro cardíaco o FV o con TVS con mala tolerancia hemodinámica

MORT. TOTAL AA % CDI

REDUCCION RR

P

A.V.I.D. AMIO-SOT.

35.9 24.6 31 % 3 años

0.02

C.A.S.H. AMIO-METO

19.6 12.1 23 % 2 años

NS

C.I.D.S. AMIO

30 25 19.6 % 3 años

NS

AVID: REDUCCIÓN MORTALIDAD ABSOLUTA:

7% (1AÑO) 6.9% (2 AÑOS) 11. 3 % (3 AÑOS)

PRE-BB

CDI CDI vsvs FÁRMACOSFÁRMACOS

PP

AVIDAVID

AVID

“consideraciones”

1. Uso BB... CDI: 39.4% y Fármacos AA: 10.1%

2. A 3 años de seguimiento la diferencia en el promedio de sobrevida fue de 2.6 meses

3. F. Ey. y diferencias de sobrevida:

a) >35% no hay diferencia entre CDI y AA

b) Entre 20 y 34% diferencia a favor de CDI

c) <20% no hay diferencia estadísticamente significativa (tendencia a favor CDI)

ATMAATMAMADIT IMADIT I

MUSTTMUSTT

CABG-PatchCABG-PatchCASCADECASCADE

CASHCASH

AVIDAVID

CIDSCIDS

SCD-HeFTSCD-HeFT

DINAMITDINAMIT

DEFINITEDEFINITE

CASTCAST

MADIT IIMADIT II

OPTICOPTIC

GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN

MYERBURG 99 - PRE BB en ICMYERBURG 99 - PRE BB en IC

PREVENCIÓN 2dariaPREVENCIÓN 2daria

PREVENCIÓNPREVENCIÓN 1aria1aria

32% 32% abandono abandono

amiodaronaamiodarona(Placebo 22.3%)(Placebo 22.3%)

1) TITULACIÓN AMIODARONA y BB ?2) PORQUÉ NO SE BENEFICIÓ CLASE III ?3) LAS CURVAS SE SEPARAN A LOS 18 MESES

USO BB USO BB INICIO FININICIO FINAMIO 69% 72%AMIO 69% 72%PBO 69% 79%PBO 69% 79%CDI 69% 82%CDI 69% 82%

EL CDI NO SE DEJA EL CDI NO SE DEJA DE TOMAR !!!!!!DE TOMAR !!!!!!

DINAMITDINAMIT TTO. ÓPTIMO SIN vs CON CDI EN IAM RECIENTE

• MORTALIDAD DESPUÉS DE IAM “RECIENTE”• INCLUSIÓN: - IAM reciente (674 ptes.) - F.Ey < 35% - SDNN < 70 mseg:• EXCLUSIÓN: clase IV, cirugía by-pass, ATPC 3

vasos • PUNTOS FINALES: - Mortalidad de cualquier causa - Mortalidad arrítmica• PARTICIPARON: 73 centros de 10 países. • DURACIÓN: 4 años

POST-BBPOST-BB

DINAMITDINAMIT

CDI N 332

CONTROL N 342

IAM anterior 72 % 72 %

F.Ey x 27.9 % 28.1 %

SDNN x 61 mseg. 61 mseg.

SEGUIM. x 30 meses 29 meses

BB 82 % - IECA 91 %BB 82 % - IECA 91 %

DINAMITE - MORTALIDADDINAMITE - MORTALIDAD

PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS EN PTES. CON I.C.PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS EN PTES. CON I.C.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

» LOS BB HAN REDUCIDO NOTORIAMENTE LA MORTALIDAD y EN GRAN PARTE POR DISMINUCIÓN DE LA MS (aproximadamente 50%).

» EL AGREGADO DE OTRA TERAPÉUTICA PARA PREVENIR MS, A MI JUICIO, DEBERÁ TESTEARSE EN POBLACIONES MEJOR SELECCIONADAS (utilizar marcadores de riesgo).

» LA AMIODARONA HA PERDIDO TERRENO PORQUE PARTE DE SU EFECTIVIDAD HA SIDO “ROBADA” POR LOS BB........PERO POR SU INNEGABLE EFECTO ANTIARRÍTMICO MERECE SEA TESTEADA EN POBLACIONES MEJOR SELECCIONADAS.

» EL CDI MUESTRA BENEFICIOS A MUY LARGO PLAZO........ LO CUAL HACE SOSPECHAR DISCONTINUACIÓN EN LA TERAPÉUTICA MÉDICA y DE HECHO... INDICARLO SIN UNA MEJOR SELECCIÓN DE PTES RESULTA MUY CARO!!!

M.A.D.I.T.M.A.D.I.T.MORTALIDAD

CAUSA TERAP. CONV. n: 101

C. D. I. N: 95

CARDIACA -ARRITMICA -NO ARRITMICA -INCIERTA

27 (26.7%) 13 (12.9%) 13 (12.9%) 1 (1.0%)

11 (11.6%) 3 (3.2%) 7 (7.4%) 1 (1.1%)

NO CARDIACA 6 (5.9%) 4 (4.2%)

DESCONOCIDA 6 (5.9%) 0 (0.0%)

TOTAL 39 (38.6%) 15 (15.8%)

REDUCCION DE MORTALIDAD TOTAL DEL 54%54%

ULTIMO CONTACTO: ULTIMA VISITA AL FINAL DEL ESTUDIO o ANTES DE MORIR o ANTES DE SER PERDIDO DEL

SEGUIMIENTO

M.A.D.I.T.M.A.D.I.T.MEDICACION AL MES Y AL ULTIMO

CONTACTO AL MES

TC CDI n : 93 n : 93

ULT. CONTACTO TC CDI n : 82 n : 86

AMIODARONA % 74 2 45 7 BETABLOQ. % 8 26 5 27 A.A. CLASE I % 10 12 11 11 SOTALOL % 7 1 9 4 NO FARM. A.A. % 8 56 23 44 IECA/DIG/DIU. % 48 57 43 55

EFICACIA y EFICIENCIA: AVID - MORTALIDAD 2 AÑOSEFICACIA y EFICIENCIA: AVID - MORTALIDAD 2 AÑOS

Myerburg y col. Eur Heart J Suppl. Vol. 1 (Suppl C) Marzo 99Myerburg y col. Eur Heart J Suppl. Vol. 1 (Suppl C) Marzo 99

PREVENCIÓN PRIMARIA M.S.PREVENCIÓN PRIMARIA M.S.MIOCARD. DILATADA “NO ISQUÉMICA”MIOCARD. DILATADA “NO ISQUÉMICA”

PRE-BBPRE-BB

» CAT: CDI vs T.C. FEy < 30 % (n: 104)

» AMIOVIRT: CDI vs AMIO FEy < 40% + TVNS (n: 103)

AMBOS SIN DIF. SIG. MORTALIDAD TOTAL A 2-4-6 AÑOS

POST-BB

» DEFINITE: CDI vs T.C. FEy < 35% + AV espontáneas (n: 458)

SIN DIF. SIGNIF. EN MORTALIDAD TOTAL. SEG. x 26 meses

TC CDI RRR P

MORTALIDAD TOTAL 13.8% 8.1% 34% 0.06

MIOCARDIOPATÍA DILATADA“NO ISQUÉMICA”MIOCARDIOPATÍA DILATADA“NO ISQUÉMICA”

DEFINITEDEFINITE: : CDI vs TTO. ÓPTIMOCDI vs TTO. ÓPTIMOFey <35% - NYHA Clase I a III - AV EspontáneasFey <35% - NYHA Clase I a III - AV Espontáneas

458 ptes.458 ptes.

OP Rx OP CDI OP Rx OP CDI

EDAD 58 58 BB 84% 86%

CL III 21% 21% IECA 87% 84%

TVNS 23% 22% DIUR. 86% 87%

Fey 22% 21% AMIO 7% 4%

OP Rx N 229

OP CDI N 229

RRR

P

Total 458 p MORTALIDAD SEG x 26 meses

13.8%

8.1%

34%

0.06

POST-BBPOST-BB

ATMAATMAEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

EMIAT-CAMIAT-GEMICA-CHFSTAT-PAT-CAMIATp

0.4%1.0%DISFUN.HEPATICA

0.8%2.4%BRADICARDIA

0.5%1.6%INFILTRAD.PULM.

0.2%0.5%NEUROP.PERIFER.

0.5%1.4%HIPERTIROIDISMO

1.1%7.0%HIPOTIROIDISMO

PLACEBOAMIO

OPTIC: OPTIC: OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR PATIENTS

(ACC 2005 Scientific Sessiones – S J Connolly)

END POINT BB

(n = 138)

AMIO + BB

(n = 140)

SOTALOL

(n = 134)

TODOS LOS CHOQUES

38.5 % 10.3% 24.3%

CHOQUES APROPIADOS

22.0% 6.7% 15.1%

CHOQUES o ATP APROPIADOS

45% 13% 38.9%

CHOQUES INAPROPIADOS

15.4% 3.3% 38.9%

TODOS CHOQUES DESP. 21 DIAS TTO. 33.2% 6.6% 20.8%

412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias ventriculares espontáneas o inducidas, con o sin disfunción ventricular izquierda. Un año de seguimiento.