prevención de La Insuficiencia Renal
-
Upload
adonai-hefzi-ba -
Category
Documents
-
view
18 -
download
0
description
Transcript of prevención de La Insuficiencia Renal
Universidad Evangélica de El Salvador
Facultad de Medicina
Doctorado en Medicina
Medicina preventiva
“Prevención insuficiencia renal.”
Grupo 14.
Dra. Carmen Alicia Cruz.
San Salvador, El Salvador, 15 de Mayo del 2015
Universidad Evangélica de El Salvador
Facultad de Medicina
Medicina preventiva
“Prevención insuficiencia renal.”
Dra. Carmen Alicia Cruz
Presentado por:
ROSA CORDERO JOSE MIGUEL
SALAZAR REYES JOSELINE SAYURI
SALINAS RIOS CARLOS ROBERTO
SANCHEZ CASTRO ADRIANA ANDREA
SANTOS LEMUS ANDREA ROSARIO
VILLALTA ALFARO CARLOS RODRIGO
San Salvador, El Salvador, 15 de Mayo del 2015
Índice
INTRODUCCIÓN...............................................................................................................................5
JUSTIFICACIÓN................................................................................................................................6
OBJETIVO GENERAL.........................................................................................................................7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................................7
GENERALIDADES DE LA INSUFICIENCIA RENAL................................................................................8
Insuficiencia renal...........................................................................................................................8
Insuficiencia renal aguda (IRA)...........................................................................8
IRA pre-renal o funcional.........................................................................................................9
Tabla 1 Etiología de la IRA prerrenal o funcional...............................................9
IRA parenquimatosa o intrínseca............................................................................................9
Tabla 2 Etiología de la IRA renal, parenquimatosa o intrínseca.......................10
IRA pos-renal u obstructiva...................................................................................................10
Factores de riesgo y prevención.......................................................................10
Tabla 3. factores de riesgo generales de insuficiencia renal...........................11
Diagnostico.......................................................................................................12
Clínica y exploración..............................................................................................................12
Exploraciones complementarias............................................................................................13
Tratamiento y manejo del paciente...................................................................13
Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal............................................................13
Manejo de la IRA posrenal u obstructiva...............................................................................14
Insuficiencia renal crónica (IRC).......................................................................14
Tabla 4 clasificación de la enfermedad renal crónica.......................................14
Factores de riesgo y prevención.......................................................................15
Tabla 5 situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crónica.........15
Tabla 6 factores de riesgo de enfermedad renal crónica..................................16
Diagnostico.......................................................................................................17
Tres pruebas para el diagnóstico de la enfermedad renal.....................................................17
Tratamiento y manejo del paciente...................................................................18
Tratamiento conservador......................................................................................................18
Tratamiento sustitutivo de la función renal..........................................................................19
El manejo del paciente con IRC.............................................................................................19
i
Tabla 7 Manejo de las personas diabéticas y no diabéticas según etapas IRC..........................................................................................................................21
Implicaciones que la insuficiencia renal tiene en la salud.............................................................21
Vigilancia de Insuficiencia Renal Crónica. (12 de abril de 2012)...................................................25
Datos de Hospitalizaciones..............................................................................25
Datos de procedimientos..................................................................................27
Datos del nuevo sistema de Vigilancia Epidemiológica....................................28
CONCLUSIONES.............................................................................................................................30
RECOMENDACIONES.....................................................................................................................31
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................32
Anexos.Flujograma 1.....................................................................................................................34
Flujograma 2.....................................................................................................35
ii
INTRODUCCIÓN
El tema a tratar en el trabajo es la insuficiencia renal crónica y se desglosara en
insuficiencia renal aguda y crónica en cada apartado se darán a conocer sus
generalidades ya que la IRA desde el punto de vista fisiopatológico se presentan
3 mecanismos que son: la IRA prenatal o funcional, IRA parenquimatosa y
posrenal mientras que la IRC se presentan 5 etapas de acuerdo a la velocidad
del filtrado glomerular.
Así mismo en cada categoría de la insuficiencia renal se tomaran en cuenta los
factores de riesgo y la prevención ya que no existe un tratamiento especifico y la
mejor medida sigue siendo la prevención, además se mencionara el diagnostico,
el tratamiento y como se deberá manejar el paciente en los diferentes niveles de
atención y por ultimo trataremos de forma general acerca de la epidemiologia en
el Salvador.
Recodemos que la insuficiencia renal es la pérdida parcial o total de la capacidad
para mantener la homeostasis esta puede ser aguda o crónica(1). En el salvador
los departamentos más afectados son San Miguel, Usulután, La Unión, San
Vicente y La Paz.(2)
La Organización Panamericana de la Salud apoya al Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social y a la Sociedad de Nefrología para analizar la salud renal
como problema de salud pública y tratar de determinar cuáles son las causas
que están provocando un aumento en la frecuencia de casos de insuficiencia
renal en elpaís como primer punto se opto por capacitar a los trabajadores de
salud. Cerca del 30% de las complicaciones en riñones pueden evitarse si son
detectadas a tiempo.(2)
Algo muy importante es comer de manera saludable, mantener un peso
adecuado, reducir el consumo de sal y hacer actividades físicas como caminar,
correr o andar en bicicleta, otra medida indispensable es la hidratación diaria con
suficiente agua ya que esto colabora con la función depuradora de los riñones,
Todos estos son factores que aceleran el deterioro natural de los riñones que se
da con el paso de los años. Recuerda “No existe un tratamiento específico, y
la mejor medida sigue siendo la prevención”.
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo tiene como finalidad el brindar conocimiento a las personas
sobre las consecuencias que conlleva esta enfermedad y fomentar al estudiante
de medicina las diversas formas de prevención de esta misma y de esa forma
otorgar conocimientos para ser utilizados como herramienta en la elaboración de
medidas preventivas de salud en un futuro y educar a la población ya que esta
es una herramienta para la prevención y así evitar el aumento de los casos de
enfermedad renal crónica y aguda.
Las enfermedades renales presentan una prevalencia mayor en la zona rural de
nuestro país y al ser una de las morbilidades más frecuentes en nuestra
población, es muy importante conocer la profundidad de dicho problema y en
base a estos poder establecer la pertinentes medidas preventivas.
Son muchos los mecanismos que conducen al deterioro progresivo del
funcionamiento renal; no obstante llama la atención que las alteraciones
funcionales de la IRA y IRC son siempre las mismas, cualquiera que sean los
procesos patológicos o mecanismos que la originen. Las manifestaciones
clínicas son múltiples y suelen afectar a diversos aparatos y órganos. Es
frecuente que algún síntoma domine la clínica durante mucho tiempo,
añadiéndose posteriormente toda la diversidad sintomatológica, casi siempre en
relación con el deterioro progresivo de la función renal o los momentos de
descompensación.
Los síntomas de un deterioro de la función renal son inespecíficos y pueden
incluir una sensación de malestar general y una reducción del apetito. A menudo,
la enfermedad renal crónica se diagnostica como resultado del estudio en
personas en las que se sabe que están en riesgo de problemas renales, tales
como aquellos con presión arterial alta o diabetes y aquellos con parientes con
enfermedad renal crónica. La insuficiencia renal crónica también puede ser
identificada cuando conduce a una de sus reconocidas complicaciones, como las
enfermedades cardiovasculares, anemia o pericarditis.
OBJETIVO GENERAL
Conocer la etiología de la insuficiencia renal y las medidas preventivas implementadas tanto en etapa aguda como crónica así como el manejo del paciente en los diferentes niveles de atención.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer las generalidades de la insuficiencia renal.
Describir la vigilancia de la insuficiencia renal crónica en El Salvador
Explicar las determinantes de la salud, las medidas preventivas y las
implicaciones que la insuficiencia renal tiene en la salud pública.
GENERALIDADES DE LA INSUFICIENCIA RENAL.
Insuficiencia renal.
Los riñones son órganos vitales que realizan la función de limpieza y equilibrio
químico de la sangre. A diario purifican unos 200 litros de sangre para filtrar unos
2 litros desechos y exceso de agua estos se convierten en orina (Fig1.1).
Luego de que el organismo toma lo necesario de los alimentos, se envían los
desechos a la sangre. Si los riñones no retiraran los desechos, se acumularían
en la sangre y serian perjudiciales para el cuerpo. (3)
La insuficiencia renal se produce cuando los riñones son incapaces de eliminar
los productos finales del metabolismo presentes en la sangre y de regular el
equilibrio hidroelectrolíticoy el estado acido-base de los líquidos extracelulares.
La causa subyacente puede ser una nefropatía, una enfermedad sistémica. La
insuficiencia renal puede ser aguda o crónica.(1) (Fig. 1.2)
Nefropatía: Se refiere al daño, enfermedad u otras anomalías del riñón(4).
Enfermedad sistémica: son aquellas que involucran varios órganos o todo el
cuerpo(5).
Fig.1.2tipos de insuficiencia renal.Fig. 1.1insuficiencia renal, riñón normal (izq)
y riño con enfermedad renal (derecho).(25)
Insuficiencia renal aguda (IRA).
La IRA es la reducción brusca, en horas o días de la función renal, se produce
una disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados
séricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la
homeostasia (equilibrio acido-base e hidroelectrolitico), aunque suele asociarse
con disminución de la diuresis (oliguria), hasta un 40% de los casos o cursan con
oliguria e incluso puede existir poliuria. Se suelen presentar como
complicaciones graves previas.
Desde el punto de vista fisiopatologico existe 3 mecanismos por los que puede
producirse un fracaso renal agudo:
IRA pre-renal o funcional.Existe una inadecuada perfusión renal que compromete el filtrado glomerular
siendo una respuesta fisiológica a la hipo perfusión renal pero el parénquima
renal esta integro, siendo la causa más frecuente suponiendo el 60-70% de los
casos (las causas más frecuentes se presentan en la tabla 1)
Tabla 1 Etiología de la IRA prerrenal o funcionalHemorragias (gastrointestinales, quirúrgicas, postparto); digestivas
(vómitos, diarreas); pérdidas renales (diuréticos, cetoacidosis diabética, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal); secuestro de líquidos en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis, quemaduras, hipoalbuminemia)
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Insuficiencia cardíaca agudo (infarto, taponamiento, arritmias); embolia pulmonar masiva; hipertensión pulmonar.
VASODILATACIÓN PERIFÉRICA
Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia
VASOCONSTRICCIÓN RENAL
hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B, cirrosis con ascitis (síndrome hepatorrenal)
ALTERACIÓN DE LAS RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES
Inhibidores de las prostaglandinas, como loa antinflamatorios no esteroides (AINES); inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS)
IRA parenquimatosa o intrínseca.
La causa del deterioro de la función renal es un daño en las estructuras
anatómicas; se clasifican según la estructura primariamente dañada: glomérulos,
tubulos, intersticio o vasos renales esta causa supone el 25% de los casos. (En
la tabla 2 se divide las causas de IRA intrínsecas). La necrosis tubular aguda es
la causa mas frecuente de IRA intrínseca, representando el 70%.
Tabla 2 Etiología de la IRA renal, parenquimatosa o intrínsecaNECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)
Lesión de los túbulos renales por mecanismos isquémicos o tóxicos
LESION GLOMERULAR Glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, hipertensión maligna, vasculitis, síndrome hemolítico-urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, toxemia del embarazo, esclerodermia.
LESIÓN TUBULOINTERSTICIAL Reacciones alérgicas a fármacos (antibióticos, AINES, diuréticos), infecciones (legionella, leptospira, citomegalovirus, cándidas)
LESIÓN DE GRANDES VASOS Obstrucción de arterias renales (placa aterosclerótica, trombosis, embolia), obstrucción de venas renales (trombosis, compresión)
IRA pos-renal u obstructiva
Las causas son lesiones que produzcan un obstáculo en la via urinaria que
impida la salida de la orina formada, provocando u aumento de presión que se
transmite retrógradamente, comprometiendo el filtrado glomerular, supone el 5%
de las causas de IRA, pueden ser lesiones extra renales e intrarenales , para que
estas causas produzcan una IRA es necesario que la obstrucción sea grave,
prolongada y que afecte a tracto urinario distal o unilateral en paciente con un
único riñón funcional(6)
Factores de riesgo y prevención.
Existen numerosos factores de riesgo de desarrollar IRA (Tabla3), entre algunos
tenemos la edad, la presencia de enfermedad renal crónica (ERC) previa y la
diabetes son los más señalados. Entre los factores clínicos, la depleción de
volumen, hipotensión arterial, la sepsis y la administración de nefrotoxicos se
asocian frecuentemente a IRA. Desde un punto de vista general, el mantener un
estado de hidratación y un estado hemodinámica correcto, y el evitar
nefrotóxicos constituyen piedras angulares en la prevención de la IRA.(7)
Tabla 3. factores de riesgo generales de insuficiencia renalBasales. Clínicos agudos. Nefrotoxicos.
Edad avanzada Sepsis Contrastes iodados
Diabetes Hipotensión/shock Anti- infecciosos
Insuficiencia renal crónica Depleción de volumen Quimioterapicos
Insuficiencia cardiaca Trasplante solido no renal AINE
Insuficiencia hepática
Sexo masculino
Raza y variación genética
Hipoalbuminemia
Enfermedad vascular
Los especialistas subrayan que cerca del 30% de las complicaciones en riñones
pueden evitarse si son detectadas a tiempo, también reiteran la necesidad de
adoptar recaudos para cuidar su funcionamiento. “No existe un tratamiento
específico, y la mejor medida sigue siendo la prevención”.
Algo muy importante es comer de manera saludable, mantener un peso
adecuado, reducir el consumo de sal y hacer actividades físicas como caminar,
correr o andar en bicicleta, todo esto ayuda a mantener controlada la tensión
arterial y otras condiciones relacionadas con la salud de los riñones. Además,
hay que incorporar el hábito de medir la presión de manera apropiada y
frecuente, ya que la hipertensión es el principal factor de riesgo para la
enfermedad renal crónica. También hay que mantener los niveles de glucosa en
sangre.
Otra aliada indispensable es la hidratación diaria con suficiente agua (en
términos generales se calcula que entre un litro y medio y dos litros es una
cantidad apropiada), ya que esto colabora con la función depuradora de los
riñones, los cuales eliminan los excesos de sales, urea y toxinas.
Del mismo modo, es importante no fumar o pedir ayuda para abandonar la
adicción, ya que el tabaquismo disminuye el flujo de sangre hacia los riñones
dificultando su función, e incrementa en un 50% el riesgo de cáncer renal.
Los expertos también instan a las personas a no auto medicarse y estar atentas
ante la sobre medicación, ya que muchos antiinflamatorios no esteroides (como
el ibuprofeno, el diclofenac o la aspirina) pueden afectar a los riñones cuando se
consumen asiduamente. Quienes sufren de dolores crónicos deben consultar a
un médico para que pueda brindarle alternativas de tratamiento. Sin duda, es
indispensable que controlen periódicamente sus valores de creatinina y
proteinuria (marcadores clínicos de la función renal) quienes pertenezcan a
grupos de riesgo: mayores de 65 años, hipertensos, diabéticos, obesos, quienes
tengan antecedentes familiares de la patología o enfermedad cardiovascular.
Todos estos son factores que aceleran el deterioro natural de los riñones que se
da con el paso de los años.(8)
Diagnostico.
Clínica y exploración.
La clínica de las diferentes formas de IRA dependerá de las causas
desencadenantes. En la forma prerrenal destacaran las manifestaciones de
reducción verdadera de volumen (sed, hipotensión, taquicardia, disminución de
presión venosa yugular, disminución de peso, sequedad de piel y mucosa) o de
reducción efectiva (signos de hepatopatía crónica, insuficiencia cardiaca
avanzada, sepsis) es estos casos la IRA se restablece la perfusión renal. En el
caso de la forma intrínseca hay que investigar la presencia de isquemia renal
prolongada (shock hipovolémico, shock séptico, cirugía mayor). En estos casos
existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria menor de 100 ml) la probabilidad
de que estemos ante un cuadro de NTA aumenta aun mas si la IRA persiste a
pesar del restablecimiento de la perfusión renal. En la forma posrenal la causa
mas frecuente en el varón es la obstrucción del cuello de la vejiga por una
enfermedad prostática (hiperplasia o carcinoma). La diuresis fluctuante es
característica de la uropatia obstructiva.(6)
Exploraciones complementarias.
Para identificar una insuficiencia renal de tipo agudo se tienen en cuanta los
siguientes parámetros:
Aumento de la creatinina plasmática 0.5mg/dL sobre el nivel basal
Aumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basal
Reducción de la creatinina en al menos 50%
También puede tomarse en cuenta la oligoanuria. La oliguria (<400 ml/24 horas)
o anuria siempre será una clara señal de una insuficiencia renal aguda. El
examen físico se observa la volemia del paciente, se revisa el fondo del ojo del
paciente,determinación de insuficiencia cardiaca, hallazgos compatibles con
daño hepático crónico.(9)
Tratamiento y manejo del paciente.
Una vez que se encuentra la causa lo que se debe hacer es restaurar el
funcionamiento de los riñones y evitar que los líquidos y residuos se acumulen
en el cuerpo de la persona. La cantidad de liquido que la persona pueda ingerir
se limitara a la cantidad de orina que la misma persona pueda producir, se le
dejara dieta baja en sales y proteínas y una dieta rica en carbohidratos. Si es
causada por microorganismos se necesitara recetar antibióticos para tratar o
prevenir la infección, los diuréticos se pueden emplear para ayudar a eliminar el
exceso de agua del organismo. Se administrarán medicamentos por vía
intravenosa para ayudar a controlar los niveles de potasio en la sangre.(10)
Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal.
Dieta rica en hidratos de carbono y con soporte de proteína de alto valor
biológico entre 0,6-0,8gr/Kg/dia.
Monitorear tensión arterial, frecuencia cardiaca y medición de la ingesta y
pérdida de agua y sal. El mecanismo de control más simple es el peso diario.
El sondaje vesical si se precisa la medición de diuresis horaria.
Canalizar vía periférica, central y monitorizar presión venosa central.
Reposición de volumen. Si no existe contraindicaciones, se puede realizar
una rehidratación rápida con 500-1000ml de suero salino fisiológico,
controlando la presión arterial y central.
Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe
continuar con reposición de líquidos a ritmo de diuresis.
Si no existe otra complicación, la restauración de la perfusión real mejora
rápidamente la IRA prerrenal.
Manejo de la IRA posrenal u obstructiva.
El tratamiento definitivo es desobstruir. La mayoría de las causa que la producen
son quirúrgicas, por lo que será necesaria la consulta con el especialista
(urólogo). De manera transitoria se procederá al sondaje vesical en caso de
patología prostática, en caso de obstrucción ureteral con hidronefrosis será
necesario realizar nefrostomia percutánea.
Las indicaciones de diálisis en la IRA son: hiperpotasemia, acidosis metabbolica
con bicarbonato plasmático menor de 10mEq/l, sobrecarga de liquido con edema
pulmonar o insuficiencia cardiaca, pericarditis urémica, encefalopatía urémica, y
diátesis hemorrágica urémica.(6)
Insuficiencia renal crónica (IRC).
Es la presencia de daño renal con una duración igual o mayor a 3 meses,
caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso
de la tasa de filtración glomerular(11). La insuficiencia renal crónica (IRC) se
define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de
filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable debido a una reducción del
aclaramiento de creatinina estimado menor de 60ml/min/1.73m2. También se
puede definir como la presencia de daño renal persistente durante al menos 3
meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de
nefronas.(12)
La IRC se dividen en 5 etapas de acuerdo a la velocidad de filtración glomerular
(Tabla 4)(13)
Tabla 4 clasificación de la enfermedad renal crónicaEtapa
RIC
VFG (ml/min/1.73 m
2)
Descripción Prevalencia
(2003)
>60 (sin daño renal) Factores de riesgo IRC
1 >90 VFG normal con daño renal
2 60-89 VFG levemente reducida con daño
renal
3 30-59 VFG moderadamente reducida 5,7%
4 15-29 VFG severamente reducida 0,2%
5 Menor de 15 o
diálisis
Falla renal termina 0,1%
ERC: Enfermedad Renal Crónica, VFG: Velocidad de Filtración Glomerular ENS: Encuesta Nacional Salud
Factores de riesgo y prevención
Los factores de riesgo modificables más potentes de la IRC son la diabetes y la
hipertensión arterial. Las principales situaciones de riesgo para IRC se sintetizan
en las Tablas 5 y 6.(11)(13)
Tabla 5 situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crónicaEdad 60 años Antecedentes familiares de enfermedad
renal crónica
Infecciones sistémicas FG o CCr estimados levemente
disminuidos, entre 60 y 89
ml/min/1.73m2
Infecciones urinarias Enfermedades autoinmunes
Litiasis urinaria Hipertensión arterial
Enfermedad obsructiva del tracto
urinario
Diabetes
Toxicidad por fármacos, sobre todo Enfermedad cardiovascular
antiinflamatorio no esteroideo
Nivel socio económico bajo Trasplante renal
Minorías raciales Masa renal reducida
Otros factores de riesgo cardiovascular
como obesidad, dislipidemia y
tabaquismo
Bajo peso al nacer
CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular.
Tabla 6 factores de riesgo de enfermedad renal crónicaTipo Definición Ejemplos
Factores de
susceptibilidad
Aumentan
Susceptibilidad a daño
renal
Mayor edad, Historia familiar de
enfermedad renal, Bajo peso de
nacimiento, Reducción de masa
renal, Raza
Factores de
Iniciación
Inician directamente el
daño
Diabetes. Hipertensión arterial,
Enfermedades autoinmunes,
Infecciones sistémicas. Infección del
tracto urinario, Cálculos urinarios,
Obstrucción del tracto urinario,
Toxicidad a drogas
Factores de
Progresión
Causan empeoramiento
del daño renal y
declinación más rápida
de la función renal
Proteinuria. Hipertensión arterial,
Control pobre de glicemia en
diabetes Tabaquismo
Las personas más propensas a padecer la enfermedad renal son aquellas que
presentan hipertensión y diabetes, por lo que resulta muy importante la
realización de controles para un diagnóstico precoz. El diagnóstico temprano y el
tratamiento a tiempo previenen el avance de la enfermedad y las complicaciones
cardiovasculares asociadas. Es necesario que el paciente asuma un papel activo
en el control y el seguimiento de la enfermedad.
Además es muy importante promover entre los jóvenes los hábitos saludables,
como bajar el consumo de sal, tener una dieta que incluya frutas y verduras
variadas, no fumar y practicar deportes o realizar actividad física
Los cuatro primeros estadios del mal funcionamiento de los riñones no presentan
síntomas, por lo que representan un desafío por parte de los profesionales de la
salud para el diagnóstico temprano para evitar la Enfermedad Renal Crónica
Terminal, que requiere tratamientos de diálisis o trasplante. Esta última fase de
la enfermedad acarrea un importante deterioro de la calidad de vida del paciente
y además tiene un alto costo para el sistema sanitario.(14)
Diagnostico
El diagnostico se realiza a través de las manifestaciones clínicas que presenta el
paciente (arterosclerosis, enfermedades cardio vasculares, presión arterial alta,
edema y acidosis) que presenta el paciente y por medio de los análisis de
sangre, en dicho análisis el paciente presenta urea mayor a 40mg/dL, creatinina
arriba de 1.2mg/dL disminución de el porcentaje de hematocrito, hemoglobina,
sodio y calcio además un incremento del fosforo, potasio y magnesio. También
puede diagnosticarse mediante ecografía el riñón se ve disminuido de tamaño.
(15). El Diagnostico además se establece basado en la presencia de daño renal
y la velocidad de filtración glomerular (VFG) independiente de la etiología.
Tres pruebas para el diagnóstico de la enfermedad renal
Presión arterial. La presión arterial alta una de las causas principales de la enfermedad renal crónica. La única manera de saber si su presión arterial es demasiado alta es medírsela Obtenga más información sobre la presión arterial alta (hipertensión) y su vinculación con la enfermedad renal crónica.
Análisis de sangre. Los análisis de sangre miden los niveles de sustancias en la sangre y pueden indicar cómo están funcionando sus riñones. Estos son algunos de los análisis de sangre utilizados para el examen de detección de la enfermedad renal.
Tasa de filtración glomerular (TFG). Este análisis representa una medida del nivel en el cual los riñones están eliminando los desechos y el exceso de líquido de la sangre. Puede calcularse a partir del nivel de creatinina sérica
utilizando su edad, peso, género y tamaño corporal. La TFG normal puede variar de acuerdo a la edad (a medida que envejece puede disminuir). El valor normal de la TFG es de 90 o más. Una TFG por debajo de 60 es una señal de que los riñones no están funcionando correctamente. Una TFG por debajo de 15 indica que se necesitará un tratamiento para la insuficiencia renal, como la diálisis o un trasplante de riñón.
Creatinina sérica. La creatinina es un producto de desecho que proviene del
uso y desgaste normal de los músculos del cuerpo. Los niveles de creatinina
en la sangre pueden variar dependiendo de la edad, la raza y el tamaño del
cuerpo. Un nivel de creatinina mayor de 1,2 para mujeres y mayor de 1,4 para
hombres puede ser una señal temprana de que los riñones no están
funcionando correctamente. El nivel de creatinina en la sangre se eleva, si la
enfermedad renal avanza.
Nitrógeno ureico en sangre (BUN). El nitrógeno ureico en sangre proviene
de la descomposición de las proteínas en los alimentos que consume. Un
nivel de BUN normal es de entre 7 y 20. A medida que la función renal
disminuye, el nivel de BUN se eleva.(16)
Tratamiento y manejo del paciente
Tratamiento conservador.
Es importante iniciar el tratamiento de la insuficiencia renal precozmente con el
fin de evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y ralentizar en la
medida de lo posible la progresión de la enfermedad (protegiendo la función
renal residual).
Control dietético: Restricción del consumo de sal, proteínas, alimentos ricos en
fósforo y en potasio.
Fármacos: Protectores de la función renal: inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina.
Correctores electrolíticos: Quelantes del fósforo, Quelantes del potasio que se
emplean en fases muy terminales de la insuficiencia renal crónica.
Correctores hormonales: Vitamina D: ayuda a controlar el aumento en la
hormona paratiroidea y favorece la absorción de calcio y la mineralización ósea.
Eritropoyetina: estimula la producción de células de la serie roja(17)
Tratamiento sustitutivo de la función renal.
Hemodiálisis: Es una técnica de depuración extracorpórea que consiste en
poner en contacto, a través de una membrana semipermeable, la sangre con un
líquido que contribuye a que se depure y se desprenda del agua excedente y de
los solutos urémicos (toxinas que se acumulan como consecuencia de la
disminución del filtrado glomerular). Suele practicarse tres veces por semana
durante 3-5 horas por sesión, dependiendo del paciente y su situación individual.
Diálisis peritoneal: Se le llama a esta técnica cuando el peritoneo funciona
como membrana semipermeable, se practica en el propio domicilio lo que
permite adaptar el tratamiento a su estilo de vida y actividades diarias. Se usa
principalmente en pacientes con alteraciones cardiacas, niños, diabéticos,
ancianos o pacientes con contraindicación para la hemodiálisis; sin embargo,
este método no puede emplearse en personas que tengan el peritoneo dañado
Trasplante de riñón: El trasplante renal es el tratamiento de elección de la
insuficiencia renal crónica, aunque para ello es necesario que haya un órgano
disponible. El donante no debe haber presentado infecciones, cáncer,
alteraciones renales, hipertensión arterial grave, ni sea portador del VIH.(18)
El manejo del paciente con IRC
La IRC es progresiva independiente de su etiología. Los principales factores de
progresión son: hipertensión arterial, hiperglicemia en los diabéticos,
hiperuricemia, exposición a tóxicos renales y dislipidemia
El factor más importante para evitar la progresión, es el control adecuado de la
presión arterial. En estos pacientes se recomienda mantener cifras de PA bajo
130/80 mmHg. Más importante que el tipo de fármaco que se utilice, es lograr la
meta de PA señalada. La conducta a seguir y las metas de tratamiento son
distintas en las personas con IRC con o sin diabetes (Tabla 7).En las personas
con diabetes, el adecuado control de las cifras de presión arterial es el aspecto
más importante en la prevención de la progresión de la enfermedad renal.
Los niveles elevados de colesterol LDL, además de ser un factor de riesgo
cardiovascular, constituye un factor de riesgo independiente de progresión de la
IRC, el objetivo terapéutico en estos pacientes es lograr al menos un colesterol
LDL menor de 100 mg/dl e idealmente menor de 70 mg/dl. La microalbuminemia
es un indicador precoz de nefropatía atribuible a la diabetes esta se relaciona
fuertemente con una aparición posterior de proteinuria y por tanto más adelante
con enfermedad renal terminal.
El objetivo terapéutico en el paciente con diabetes es lograr detener la
progresión de la IRC.
En los pacientes no diabéticos (ej. Hipertensos, glomerulopatias) con IRC el
control de la presión arterial y los lípidos es igualmente valido que en aquellos
que son diabéticos. En estos sujetos, el diagnostico de daño renal se basa en el
nivel de proteinuria y no se recomienda investigar micro albuminuria ya que está
demostrado que sea un indicador de progresión de IRC.
A nivel de la atención primaria, se deben maximizar los esfuerzos para lograr los
objetivos terapéuticos en los pacientes diabéticos con IRC. Si estos no se logran
en un plazo de 3 a 6 meses, el paciente debe ser referido al especialista.
Pacientes diabéticos con proteinuria y aquellos no diabéticos deben ser referidos
para evaluación por especialistas. El nefrólogo podrá hacer una contra-referencia
del paciente con indicaciones de seguimiento a nivel de la atención primaria y co-
manejo posterior.(19)
Tabla 7 Manejo de las personas diabéticas y no diabéticas según
etapas IRC
Implicaciones que la insuficiencia renal tiene en la salud.
Muchas otras enfermedades y afecciones pueden dañar los riñones, entre ellas:
Trastornos autoinmunitarios (Como lupus eritematoso sistémico y
esclerodermia.)
Anomalías congénitas de los riñones (como la poliquistosis renal)
Ciertos químicos tóxicos
Lesión al riñón
Cálculos renales e infección
Problemas con las arterias que irrigan los riñones
Algunos medicamentos como analgésicos y fármacos para el cáncer
Flujo retrógrado de orina hacia los riñones (nefropatía por reflujo)
Otras enfermedades del riñón(23)
La enfermedad renal crónica lleva a una acumulación de líquido y productos de
desecho en el cuerpo. Este padecimiento afecta a la mayoría de las funciones y
de los sistemas corporales, como:
Hipertensión arterial
Hemogramas bajos
La vitamina D y la salud de los huesos
Síntomas:
Los primeros síntomas de la enfermedad renal crónica también son los mismos
que para muchas otras enfermedades. Estos síntomas pueden ser el único signo
de un problema en las etapas iníciales.(23)
Los síntomas pueden ser:
Inapetencia
Sensación de malestar general y fatiga
Dolores de cabeza
Picazón generalizada (prurito) y resequedad de la piel
Náuseas
Pérdida de peso sin proponérselo(23)
Los síntomas que se pueden presentar cuando la función renal ha empeorado
incluyen:
Piel anormalmente oscura o clara
Dolor óseo
Somnolencia o problemas para concentrarse o pensar
Entumecimiento o hinchazón en las manos y los pies
Fasciculaciones musculares o calambres
Mal aliento
Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces
Sed excesiva
Hipos frecuentes
Problemas con la actividad sexual
Cesación de los períodos menstruales (amenorrea)
Dificultad para respirar
Problemas de sueño
Vómitos, con frecuencia en la mañana(24)
Los trastornos que pueden ser causa de una insuficiencia renal aguda o crónica
incluyen lo siguiente:(24)
La insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal crónica
Disminución del flujo de sangre a los
riñones por un tiempo. Esto puede
ocurrir por la pérdida de sangre o por
shock.
Una obstrucción u oclusión prolongada
del tracto urinario.
Una obstrucción u oclusión a lo largo del
trayecto del tracto urinario.
Síndrome de Alport - trastorno
hereditario que causa sordera, daño
progresivo en el riñón y defectos en los
ojos.
Síndrome urémico hemolítico -
generalmente causado por una infección
por E. coli; la insuficiencia renal se
desarrolla como resultado de la
obstrucción de las estructuras
funcionales y vasos pequeños dentro del
riñón.
Síndrome nefrótico - trastorno que
posee diversas causas. El síndrome
nefrótico se caracteriza por la
presencia de proteína en la orina,
niveles bajos de proteína en la sangre,
niveles altos de colesterol y
tumefacción de los tejidos.
Ingestión de ciertos medicamentos que Enfermedad poliquística del riñón -
pueden causar toxicidad en los riñones. trastorno genético caracterizado por el
crecimiento de numerosos quistes
llenos de líquido en los riñones.
Glomerulonefritis - tipo de enfermedad
renal que afecta a los glomérulos.
Durante la glomerulonefritis, los
glomérulos se inflaman y reducen la
capacidad del riñón de filtrar la orina.
Cistinosis - trastorno hereditario en el
que el aminoácido cistina (un
compuesto común para producir
proteínas) se acumula dentro de
cuerpos celulares específicos del
riñón, denominados lisosomas.
Cualquier trastorno que pueda
perjudicar el flujo de oxígeno y sangre a
los riñones, como el paro cardíaco.
Desde hace décadas se ha infundido en nuestra población las bebidas
saborizadas y carbonatadas, su gran influencia anglosajona por parte de la
televisión y cinemática, ha influido directamente en la dieta de consumo de
líquidos en las personas. Se sabe que en la dieta salvadoreña, se evita el agua
pura o potable, debido a su escasez o alto costo, siendo esta sustituida por las
bebidas carbonatas, químicamente estas bebidas contienen aditivos o sustancias
que causan adicción, colorantes y sales, al ser ingeridas todas esas sustancias,
son posteriormente captados por varias secciones de nuestro tracto digestivo,
llegando la mayor cantidad a la circulación portal, se metaboliza posteriormente
en el hígado u otros órganos del cuerpo y después todos los residuos o excesos
de una sustancias son excretados o secretados por el riñón a través de un ultra
filtrado glomerular.
Un exceso en sales y una cantidad mínima de agua, conlleva a situación
peligrosa en la cual el riñón no es capaz de secretar la suficiente orina para
mantener una homeostasis en nuestro cuerpo. Esta incapacidad del riñón al ser
aumentada por mucho tiempo lleva a la insuficiencia renal crónica.(24)
Vigilancia de Insuficiencia Renal Crónica. (12 de abril de 2012)
“… la vigilancia puede y debe proporcionar información relevante para la acción
en salud a partir de la recolección de datos de distintas fuentes. Ello tiene un
doble propósito: hacer más eficiente el proceso de recolección de datos y
controlar la calidad de los datos.” (20)
En El Salvador:
Se recolectan datos diarios de hospitalización por Insuficiencia Renal
Crónica desde 2005 (SIMMOW)
Se recolectan datos agrupados de procedimientos como diálisis y
hemodiálisis mensualmente (SEPS)
La IRC pasa como evento de notificación individual a partir de enero de
2011 (VIGEPES)
Datos de Hospitalizaciones.
Durante el período 2006-2011, se atendieron 28,540 hospitalizaciones por
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en los hospitales del Ministerio de Salud. De
ellos, 25,987 egresaron vivos y 3,553 fallecidos (12.4%).
Diagnósticos que se incluyeron como Insuficiencia Renal Crónica:
N18.0-Insuficiencia renal terminal
N18.8-Otras insuficiencias renales crónicas
N18.9-Insuficiencia renal crónica, no especificada
N19-Insuficiencia renal no especificada (21)
Tabla 8 Hospitalizaciones por IRC distribuidos según condición de salida y
tasas de letalidad por año (El Salvador, 2006-2011)(21)
Condició
n de
salida
2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL
Muerto 512
(12.3%)
484
(12.0%)
607
(13.6%)
603
(12.4%)
651
(11.8%)
696
(12.6%)
3,553
(12.4%)
Vivo 3,636 3,538 3,870 4,269 4,849 4,825 24,987
Total 4,148 4,022 4,477 4,872 5,500 5,521 28,540
Tabla 9 Hospitalizaciones por IRC distribuidas según departamento, El
Salvador, 2006-2011
Departame
nto
Frecuenc
ia
Porcenta
je
San
Salvador 5,125 18.00%
San Miguel 3,306 11.60%
Usulután 3,062 10.70%
La Paz 2,611 9.10%
Santa Ana 2,469 8.70%
La Libertad 2,001 7.00%
Sonsonate 1,981 6.90%
La Unión 1,928 6.80%
San Vicente 1,801 6.30%
Ahuachapá
n 1,287 4.50%
Cuscatlán 884 3.10%
Chalatenan
go 687 2.40%
Cabañas 656 2.30%
Morazán 568 2.00%
Guatemala 135 0.50%
Honduras 34 0.10%
Otros
Países 3 0.00%
Nicaragua 2 0.00%
Total 28,540 100.00%
Los departamentos con mayor número de hospitalizaciones por IRC son San
Salvador, San Miguel, Usulután y La Paz
Del total de hospitalizaciones, un 70.20% (20,030 casos) son del sexo masculino
En cuanto al área de procedencia de los pacientes, un 53.20% (15,182
hospitalizaciones) son del área urbana
El promedio de edad de los pacientes es 54 años
Se realizaron 28,540 hospitalizaciones por IRC en la red de hospitales públicos
de El Salvador durante el período de 2006 a 2011.
El 12,4% de las altas fueron decesos.
El riesgo de morir por IRC en pacientes de edad 60 ó más años fue mayor que
en los menores de 60 años.
El riesgo de morir también fue mayor en pacientes que proceden del área
urbana. No se observó diferencia en el riesgo de morir según sexo.(20)
Datos de procedimientos.
Tabla 10 Diálisis y hemodiálisis realizadas en el MINSAL, El Salvador,2009-
2011(22)
Año
Diálisis
Peritoneales Hemodiálisis
2009 17,882 19,704
2010 25,634 24,749
2011 23,458 26,231
Datos del nuevo sistema de Vigilancia Epidemiológica
Definición de caso de I.R.C
Caso sospechoso:
Toda persona con palidez cutánea o mucosa acompañada de uno o más de los
siguientes signos:
Nicturia
Orina espumosa, clara o abundante
Edemas
Desbalance hidroelectrolítico
Proteinuria, albuminuria o hematuria(20)
Caso confirmado:
Caso sospechoso más evidencia de disminución de la función renal
documentada por un filtrado glomerular menor de 60 ml/min./1.73 mts.
Cuadrados de SC, determinado por
Aclaramiento de Orina en 24 horas.
Notificación de caso de I.R.C
¿Cómo se reporta?
Notificación individual
¿En qué momento se reporta?
Cuando se confirme por laboratorio
Determinación de creatinina sérica y el examen general de orina (o
prueba de tira reactiva) se realizan en los servicios de salud con
capacidad instalada
La estimación del filtrado glomerular mediante fórmula o el aclaramiento
de creatinina en orina de 24 horas (requiere apoyo de laboratorio clínico
de una unidad especializada o de un hospital)(21)
¿Cuál es el procedimiento?
Llenar el formulario para Eventos de Notificación Obligatoria
Digitar el formulario en el VIGEPES(21)
Primer año de notificación individual de I.R.C. en El Salvador
En el año 2011 se notificaron 311 casos nuevos de IRC en el Sistema de
Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES).
La mayoría de casos se concentraron en tres departamentos: 42% (132 casos)
en Usulután, 22% (69) en San Miguel y 19% (59) en Sonsonate. Dentro de estos
departamentos, los casos son mayores en los municipios de: Jiquilisco (108
casos), San Miguel (23 casos) y Acajutla (17 casos).
Del total de casos notificados un 78% (243) son del sexo masculino, y un 65%
(202) son mayores de 50 años.(20)
CONCLUSIONES
La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal, la cual afecta a gran parte de la población en la que vivimos, actualmente es una gran problema de salud y económico que ha aumentado el índice de personas portadoras de esta enfermedad sobre todo en las edades de los 45-55, y lleva consigo un tratamiento costoso. A si mismo sabemos que la insuficiencia renal se divide en aguda y crónica; la crónica se desarrolla de manera más lenta y es mucho más prejudicial en cambio la aguda se desarrolla de manera más rápida entre dos a tres días
La población requiere de educación en cuanto al tratamiento, prevención y la importancia de los mismos ya que al no tomar en cuenta estos aspectos pueden ocasionar al paciente en un desequilibrio homeostático.
La presencia de factores de riesgo favorece el desarrollo posterior de la enfermedad. Existen factores de riesgo como la edad, el historial familiar que escapa a nuestro control. Pero, existen otros factores de riesgo controlables y que pueden frenar o incluso prevenir ciertas enfermedades. Por ejemplo, mediante un buen control de la tensión arterial o del azúcar en sangre se puede prolongar el buen funcionamiento de los riñones.
Por otra parte una de las principales causas de la insuficiencia renal es la diabetes y la hipertensión ya que esta puede causar un profundo daño del riñón. La diabetes, en estadios avanzados, es causa frecuente de la enfermedad renal. El consumo excesivo de algunos medicamentos también puede ser causante de una disminución gradual de la función renal. Existen asimismo causas de origen congénito o hereditario de enfermedad renal, tales como la enfermedad poliquística del riñón y anormalidades de las vías urinarias.
En muchos caso es posible detectar y tratar a tiempo una insuficiencia renal. Se logra con campañas de educación y divulgación sanitaria, así como mediante revisiones médicas periódicas. También es importante el control y seguimiento de ciertos procesos, como la diabetes, la tensión arterial alta, el embarazo, etc., así como que la medicación y las pautas dietéticas las determinen médicos especialistas.
Recuerda “No existe un tratamiento específico, y la mejor medida sigue siendo la
prevención¨
RECOMENDACIONES
Dietas bajas en sodio y consumir variedad de frutas y verduras
Limitar a cinco porciones por semana el consumo de carnes rojas y
blancas
Hacer 30 minutos de ejercicio a diario
Controlar la hipertensión arterial
Evitar el tabaco
La dieta debe ser baja en proteínas, por lo que es conveniente reducir el
consumo de carnes y pescados a 100 gramos diarios
Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar IRC y a los que se debe
efectuar cribado son: hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad
cardiovascular establecida, o familiares de pacientes con IRC.
El cribado de IRC consiste en evaluar el filtrado glomerular (FG) mediante
ecuaciones basadas en la Creatinina sérica estandarizada y el cociente
albúmina/creatinina (ACR) en muestra simple de orina (valor normal < 30
mg/g), al menos una vez al año.
El diagnóstico de IRC no debe basarse en una única determinación de FG
. Siempre debe confirmarse.
La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina
de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la
estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones.
En los informes del laboratorio clínico la determinación de creatinina
sérica debe acompañarse de una estimación del filtrado glomerular
obtenido a partir de una fórmula de estimación basada en la creatinina
estandarizada. También deben de establecerse los medios para disminuir
la imprecisión y variabilidad de la determinación de albuminuria.
En varones mayores de 60 años con IRC de reciente diagnóstico debe
descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva de la
vía urinaria.
En el tratamiento del paciente con IRC debe intensificarse el control de los
factores de riesgo vascular
BIBLIOGRAFÍAx
1. Yovera DJG. slideshare. [Online].; 2010 [cited 2015 Marzo 31. Available from: http://es.slideshare.net/Tephi17/insuficiencia-renal-5361342.
2. OPS Oy. PAHO.org. [Online].; 2012 [cited 2015 Abril 4. Available from: http://www.paho.org/els/index.php?option=com_content&view=article&id=121:apoyo-ops-oms-ante-incremento-insuficiencia-renal-salvador&Itemid=291.
3. Amerisol.lce. GeoSalud. [Online].; 2014 [cited 2015 marzo 31. Available from: http://geosalud.com/renal/funcion.html.
4. Nachman PH JJFR. Medline plus. [Online].; 2015 [cited 2015 Abril 10. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000466.htm.
5. illinois Uo. College of medicine at chicago. [Online].; 2015 [cited 2015 Abril 10. Available from: http://chicago.medicine.uic.edu/cms/One.aspx?pageId=15483366.
6. Dr.Angel Moreno Sanchez DRAS. Insuficiencia Renal aguda. insuficiencia renal. 2010 Febrero; II(2).
7. ELISABET MASSÓ EP. Revista Nefropatia. [Online].; 2010 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=10514&idlangart=ES.
8. Sancor G. Doc.salud. [Online].; 2009 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.docsalud.com/articulo/4462/claves-para-prevenir-el-da%C3%B1o-renal-agudo.
9. Dr Fernando Baraona Reyes DPD. temas de medicina interna. [Online].; 2001 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaInterna/ira.html.
10. Rubio NB. Web consultas tu centro medico online. [Online].; 2014 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.webconsultas.com/insuficiencia-renal-cronica/tratamiento-de-la-insuficiencia-renal-cronica-2382.
11. Estrada DAV. pdf. [Online].; 2009 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/02_feb_2k9.pdf.
12. Carracedo AG. Insuficiencia renal cronica. [Online].; 2014 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2062_III.pdf.
13. Flores jC. sociedad chilena de nefrologia, enfermedad renal cronica. [Online].; 2009 [cited 2015 Abril 1. Available from:
http://www.nefro.cl/phocadownload/Registrados/guias_clinicas/renalcronica.pdf.
14. salud Md. Deteccion de promocion de la salud y control de enfermedades no trasmisibles. [Online].; 2013 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.msal.gov.ar/ent/index.php?option=com_content&view=article&id=432:recomendaciones-para-prevenir-la-enfermedad-renal-cronica&catid=6:destacados-slide432.
15. NATALBEN. Web consultas. [Online].; 2013 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/insuficiencia-renal-cronica.
16. Holdings FMC. fresenius medical care. [Online].; 2013 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.ultracare-dialysis.com/es-ES/kidney-disease/chronic/ckd-diagnosis.aspx.
17. Royo DFJL. clinica universidad de de Navarra. [Online].; 2013 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/insuficiencia-renal-cronica.
18. NATALBEN. Web consultas. [Online].; 2013 [cited 2015 Abril 1. Available from: http://www.webconsultas.com/insuficiencia-renal-cronica/tratamiento-de-la-insuficiencia-renal-cronica-2382.
19. salud Md. Guia clinica prevencion de enfermedad renal cronica. serie guias clinicas minsal. 2010 Mayo ; II(4).
20. OPS. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades. segunda edición. ed. Washington D.C.; 2002.
21. SIMMOW. sistema nacional de salud. SIMMOW. 2006- 2011; II(23).
22. Servicios SdIdPd. dialisis y hemodialisis. MINSAL. 2011; V(20).
23. COMSCORE. Noticias de salud. [Online].; 2013 [cited 2015 Mayo 1. Available from: http://www.rpp.com.pe/2013-03-14--cuales-son-las-enfermedades-renales-mas-comunes-noticia_575982.html.
24. Desconocido. Salud. [Online].; 2009 [cited 2015 mayo 1. Available from: http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enciclopedia/I/Paginas/Insuficiencia%20renal.aspx.
25. MD ÁAGM. fundacion medica apoyarte vive. [Online].; 2012 [cited 2014 marzo 30. Available from: http://fundapoyarte.org/sitio-cardio/fun-articulo/sm-4/cont-1142-epidemiologa-geografa-y-enfermedad-renal-crnica-a.html.
x
Anexos. Flujograma 1. (14)
Flujograma 2. (7)