Insuficiencia Insuficiencia Renal AgudaRenal Aguda

Dr. Luis SulbaranDr. Luis Sulbaran

NefrólogoNefrólogo

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda

Es un Síndrome clínico caracterizado por fallo y deterioro brusco de la Función Excretora Renal.

El pronostico de estos pacientes continua siendo sombrío, a pesar de los avances logrados en el diagnostico y tratamiento. La mortalidad es del 40 – 50%.

ClasificaciónClasificación1.- Pre – Renal. ( La causa esta antes de llegar al Riñón)1.- Pre – Renal. ( La causa esta antes de llegar al Riñón)

a.- Hipotensión: - Infarto al Miocardioa.- Hipotensión: - Infarto al Miocardio

- Insuficiencia Cardiaca - Insuficiencia Cardiaca

- Arritmias- Arritmias

b.- Hipovolemia: - Hemorragiab.- Hipovolemia: - Hemorragia

- Perdidas Digestivas- Perdidas Digestivas

c.- Redistribución de Líquidos:c.- Redistribución de Líquidos:

- Por disminución de la Presión Oncotica- Por disminución de la Presión Oncotica

- Perdidas Renales- Perdidas Renales

- Perdidas Cutáneas- Perdidas Cutáneas

- Quemaduras, Infecciones- Quemaduras, Infecciones

2.- Renal ( La causa se encuentra en el Riñón)2.- Renal ( La causa se encuentra en el Riñón)

a.- Lesiones Vasculares: a.- Lesiones Vasculares:

- Vasculitis- Vasculitis

- Hipertensión Maligna- Hipertensión Maligna

b.- Lesiones Glomerulares: b.- Lesiones Glomerulares:

- Nefrotoxicidad - Nefrotoxicidad

- Glomerulonefritis Aguda - Glomerulonefritis Aguda

- Síndrome Urémico - Síndrome Urémico

c.- Lesiones Tubulointerticiales: c.- Lesiones Tubulointerticiales:

- Post – Operatorios- Post – Operatorios

- Nefrotoxicidad- Nefrotoxicidad

- Nefropatía por Acido Úrico- Nefropatía por Acido Úrico

3.- Post – Renales (La lesión se encuentra una vez 3.- Post – Renales (La lesión se encuentra una vez superado los Riñones)superado los Riñones)

a.- Lesiones del Uréter: a.- Lesiones del Uréter:

- Litiasis, Coágulos- Litiasis, Coágulos

- Estreches Ureterales - Estreches Ureterales

- Compresiones Extrinsicas- Compresiones Extrinsicas

b.- Lesiones de la Vejiga:b.- Lesiones de la Vejiga:

- Hipertrofia Prostáticas- Hipertrofia Prostáticas

- Carcinomas, Litiasis- Carcinomas, Litiasis

c.- Lesiones de la Uretra:c.- Lesiones de la Uretra:

- Litiasis, Coágulos, Infecciones- Litiasis, Coágulos, Infecciones

- Compresiones Extrinsicas - Compresiones Extrinsicas

- Estreches de la Uretra- Estreches de la Uretra

SintomatologíaSintomatología

- Disminución de la Diuresis: Oliguria, hasta llegar a la - Disminución de la Diuresis: Oliguria, hasta llegar a la anuria.anuria.

- Orinas Coloreadas: Glomerulonefritis, Tramatismos, - Orinas Coloreadas: Glomerulonefritis, Tramatismos, Rabdomiolisis.Rabdomiolisis.

- Edema: Palpebral, de miembros inferiores y ascitis.- Edema: Palpebral, de miembros inferiores y ascitis.

- Hipertensión Arterial.- Hipertensión Arterial.

- Nauseas y Vómitos.- Nauseas y Vómitos.

- Deshidratación.- Deshidratación.

- Disnea.- Disnea.

DiagnosticoDiagnostico

1.- Historia Clínica 2.- Antecedentes Patológicos 3.- Laboratorio: a.- Aumento de la Urea y Creatinina b.- Disminución de la Hemoglobina en forma brusca c.- Hiperkalemia d.- Hiponatremia o Sodio Normal e.- PH y Gases Arteriales f.- Anticuerpos

aa

g.- Examen de Orina:g.- Examen de Orina:

- Leucosituria - Leucosituria

- Hematuria- Hematuria

- Cilindros: Hemáticos, Leucocitarios - Cilindros: Hemáticos, Leucocitarios

Análisis de Laboratorio en la IRA

Diagnostico Creatinina O/P Na° FeNa %

Pre - Renal >40 <20 <1

Renal <20 >40 >1

O/P= relación orina plasma

Na°= Concentración de sodio en orina (mEqui/l)

FeNa= excreción fraccionada de sodio

FeNa= Na urinario x Creatinina sérica / Na sérico x Creatinina urinaria x 100

4.- Ecosonografia:4.- Ecosonografia:

- Perdida de la relación corteza – medula- Perdida de la relación corteza – medula

- Riñones aumentados de tamaño- Riñones aumentados de tamaño

- Hidronefrosis- Hidronefrosis

- Litiasis Ureterales o en vejiga- Litiasis Ureterales o en vejiga

- Próstata aumentada de tamaño- Próstata aumentada de tamaño

5.- Radiología Abdominal:5.- Radiología Abdominal:

- Imágenes de Litiasis- Imágenes de Litiasis

- Riñones aumentados de tamaño- Riñones aumentados de tamaño

6.- Tomografías Renales:6.- Tomografías Renales:

- Hidronefrosis- Hidronefrosis

- Procesos Obstructivos en todo su trayecto.- Procesos Obstructivos en todo su trayecto.

Curso Clínico y Pronostico de la Necrosis Curso Clínico y Pronostico de la Necrosis Tubular Aguda.Tubular Aguda.

Fase de Inicio: Fase de Inicio: es el periodo de tiempo que media desde la es el periodo de tiempo que media desde la exposición al agente etiológico y comienzo del daño exposición al agente etiológico y comienzo del daño parenquimatoso.parenquimatoso.

Esta etapa puede durar de horas hasta días y puede evitarse si Esta etapa puede durar de horas hasta días y puede evitarse si se restaura el flujo sanguíneo renal cuando la causa es se restaura el flujo sanguíneo renal cuando la causa es isquemia.isquemia.

Fase de Mantenimiento:Fase de Mantenimiento: durante esta fase el daño durante esta fase el daño parenquimatoso esta consolidado, no superando el filtrado parenquimatoso esta consolidado, no superando el filtrado glomerular niveles de 10 mililitros por minuto medio por el glomerular niveles de 10 mililitros por minuto medio por el aclaramiento de creatinina.aclaramiento de creatinina.

La duración de esta fase es aproximadamente de 1 a 2 La duración de esta fase es aproximadamente de 1 a 2 semanas. Durante esta fase, es cuando aparecen las semanas. Durante esta fase, es cuando aparecen las complicaciones urémicas.complicaciones urémicas.

Fase de Recuperación: Fase de Recuperación: es el periodo durante el cual es el periodo durante el cual ocurren los fenómenos de reparación y regeneración ocurren los fenómenos de reparación y regeneración del tejido renal, y esta precedido clínicamente por un del tejido renal, y esta precedido clínicamente por un incremento gradual en la diuresis, que generalmente es incremento gradual en la diuresis, que generalmente es ineficaz en los primeros días.ineficaz en los primeros días.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

1.- Prevenir la aparición de la IRA cuando el paciente 1.- Prevenir la aparición de la IRA cuando el paciente se somete a procedimientos de riesgo.se somete a procedimientos de riesgo.

a.- Intervenciones Quirúrgicas ( hidratar bien el a.- Intervenciones Quirúrgicas ( hidratar bien el paciente, evitar las hemorragias abundante).paciente, evitar las hemorragias abundante).

b.- Procedimientos Radiológicos con Creatininas b.- Procedimientos Radiológicos con Creatininas Elevadas.Elevadas.

c.- Prevenir Hipotensiones Severas y Duraderas.c.- Prevenir Hipotensiones Severas y Duraderas.

2.- Corregir causa de IRA lo mas pronto posible.2.- Corregir causa de IRA lo mas pronto posible.

3.- Restituir liquido lo mas pronto posible.3.- Restituir liquido lo mas pronto posible.

4.- Antibioticoterapia adecuada.4.- Antibioticoterapia adecuada.

5.- Uso de esteroides en caso de enfermedades 5.- Uso de esteroides en caso de enfermedades inmunológicas.inmunológicas.

6.- Antihipertensivos, Iecas, Vasodilatadores directos.6.- Antihipertensivos, Iecas, Vasodilatadores directos.

7.- Uso de diuréticos de asa, solo cuando se esta 7.- Uso de diuréticos de asa, solo cuando se esta seguro que el paciente esta bien hidratado.seguro que el paciente esta bien hidratado.

8.- Uso de resinas de intercambio iónico (Kayexalate) 8.- Uso de resinas de intercambio iónico (Kayexalate) para disminuir K.para disminuir K.

9.- Hemodiálisis o Diálisis Peritoneal, cuando las 9.- Hemodiálisis o Diálisis Peritoneal, cuando las medidas adoptadas no mejoraron las condiciones del medidas adoptadas no mejoraron las condiciones del paciente o las cifras de Creatininas o potasio paciente o las cifras de Creatininas o potasio aumentaron en forma considerable.aumentaron en forma considerable.

Insuficiencia Insuficiencia Renal CrónicaRenal Crónica

Dr. Luis SulbaránDr. Luis SulbaránNefrólogoNefrólogo

Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica

Es la disminución lenta y progresiva de la función Es la disminución lenta y progresiva de la función renal, generado por la destrucción de la masa de renal, generado por la destrucción de la masa de nefronas sin posibilidades de recuperación, nefronas sin posibilidades de recuperación, provocando cambios en el organismo que provocando cambios en el organismo que conducen a la muerte, sino se logra sustituir la conducen a la muerte, sino se logra sustituir la función renal.función renal.

La reducción de la masa renal, produce hipertrofia La reducción de la masa renal, produce hipertrofia estructural y funcional de las nefronas restantes. estructural y funcional de las nefronas restantes. Esta adaptación predispone a la esclerosis Esta adaptación predispone a la esclerosis glomerular. glomerular.

La sintomatología se manifiesta después de la La sintomatología se manifiesta después de la perdida del 60% de la función renal equivalente a perdida del 60% de la función renal equivalente a una depuración de creatinina de 30 ml x min.una depuración de creatinina de 30 ml x min.

Uremia: Uremia: se emplea para referirse en sentido se emplea para referirse en sentido general a la constelación de signos y síntomas general a la constelación de signos y síntomas que se asocian a la Insuficiencia Renal, que se asocian a la Insuficiencia Renal, independiente de su etiología.independiente de su etiología.

Etiología:Etiología: - Diabetes; - Hipertensión Arterial; - Diabetes; - Hipertensión Arterial; - Glomerulonefritis; - Enfermedades Inmunológicas Glomerulonefritis; - Enfermedades Inmunológicas

(L.E.S, Esclerodermia, etc.); - Litiasis Renal; (L.E.S, Esclerodermia, etc.); - Litiasis Renal; - Riñones Poliquísticos; - Amiloidosis; - Nefropatía Riñones Poliquísticos; - Amiloidosis; - Nefropatía

por Acido Úrico; - Necrosis Cortical.por Acido Úrico; - Necrosis Cortical.

Fisiopatología y Bioquímica de Fisiopatología y Bioquímica de la Uremia.la Uremia.

Las toxinas involucradas son del metabolismo final Las toxinas involucradas son del metabolismo final de las proteínas y de los aminoácidos que se de las proteínas y de los aminoácidos que se excretan por los riñones.excretan por los riñones.

Las cuales son:Las cuales son:

- Urea: 80% del nitrógeno excretado en la orina.- Urea: 80% del nitrógeno excretado en la orina.

- Compuestos de guanidina:- Compuestos de guanidina:

° Guanidina.° Guanidina.

° Metil y Dimetil guanidina.° Metil y Dimetil guanidina.

° Creatinina.° Creatinina.

° Acido Guanidino succínico.° Acido Guanidino succínico.

- Uratos.- Uratos.

- Aminas Alifáticas.- Aminas Alifáticas.

- Aminoácidos Aromáticos:- Aminoácidos Aromáticos:

° Triptófano.° Triptófano.

° Tirosina.° Tirosina.

° Fenilalamina.° Fenilalamina.

Otros elementos involucrados en las síntomas de Otros elementos involucrados en las síntomas de la uremia son:la uremia son:

- Hormonas Polipectidicas- Hormonas Polipectidicas

° PTH ° Insulina° PTH ° Insulina

° Hormona del Crecimiento ° Glucagon° Hormona del Crecimiento ° Glucagon

° Hormonas Luteinizantes ° Prolactina ° Hormonas Luteinizantes ° Prolactina

Anomalías ClínicasAnomalías Clínicas - Edema Palpebral, Miembros Inferiores, Acitis.- Edema Palpebral, Miembros Inferiores, Acitis.

- Oliguria.- Oliguria.

- Anuria.- Anuria.

- Palidez Cutáneo – Mucosa.- Palidez Cutáneo – Mucosa.

- Pigmentación de la piel.- Pigmentación de la piel.

- Prurito.- Prurito.

- Escarcha Urémica.- Escarcha Urémica.

- Acidosis Metabólica.- Acidosis Metabólica.

- Hipertensión Arterial.- Hipertensión Arterial.

- Arritmias Cardiacas ( Hiperkalemia).- Arritmias Cardiacas ( Hiperkalemia).

- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

- Edema Pulmonar.- Edema Pulmonar.

- Miocardiopatía.- Miocardiopatía.

- Pulmón Urémico.- Pulmón Urémico.

Alteraciones EndocrinasAlteraciones Endocrinas

- Osteodistrofia Renal.- Osteodistrofia Renal.

- Hiperparatiroidismo Secundario.- Hiperparatiroidismo Secundario.

- Intolerancia a los Carbohidratos.- Intolerancia a los Carbohidratos.

- Híper Uricemia.- Híper Uricemia.

- Desnutrición Proteico – Calórica.- Desnutrición Proteico – Calórica.

- Alteraciones del Crecimiento.- Alteraciones del Crecimiento.

- Esterilidad.- Esterilidad.

- Disfunción Sexual.- Disfunción Sexual.

- Amenorrea.- Amenorrea.

Alteraciones GastrointestinalesAlteraciones Gastrointestinales

- Anorexia.- Anorexia.

- Nauseas y Vómitos.- Nauseas y Vómitos.

- Ulcera Péptica.- Ulcera Péptica.

- Hemorragias Gastrointestinales.- Hemorragias Gastrointestinales.

- Hepatitis.- Hepatitis.

Alteraciones NeuromuscularesAlteraciones Neuromusculares

- Fatiga.- Fatiga.

- Alteraciones del Sueño.- Alteraciones del Sueño.

- Cefalea.- Cefalea.

- Alteraciones Mentales.- Alteraciones Mentales.

- Neuropatías.- Neuropatías.

- Parálisis.- Parálisis.

- Convulsiones.- Convulsiones.

- Coma.- Coma.

- Calambres Musculares.- Calambres Musculares.

Alteraciones Hematológicas e Alteraciones Hematológicas e InmunológicasInmunológicas

- Anemia Normocitica, Normocromica.- Anemia Normocitica, Normocromica.

- Leucopenia.- Leucopenia.

- Trombocitopenia.- Trombocitopenia.

- Aumento a la Susceptibilidad a las Infecciones.- Aumento a la Susceptibilidad a las Infecciones.

- Anemia Hemolítica.- Anemia Hemolítica.

Factores de Riesgo de la Factores de Riesgo de la Insuficiencia Renal TerminalInsuficiencia Renal Terminal

° ° Modificables:Modificables:

- Diabetes Mellitus: (Albuminuria, Control de la Glicemia)- Diabetes Mellitus: (Albuminuria, Control de la Glicemia)

- Hipertensión Arterial.- Hipertensión Arterial.

- Abuso de Analgésicos: Aines, Aspirina.- Abuso de Analgésicos: Aines, Aspirina.

- Tumores Malignos.- Tumores Malignos.

- Hepatitis.- Hepatitis.

- Infecciones Recientes por Streptococcus.- Infecciones Recientes por Streptococcus.

- Obesidad.- Obesidad.

- Hepatitis C.- Hepatitis C.

- I.CC.- I.CC.

- Insuficiencia Hepática- Insuficiencia Hepática

- Hiperlipidemia. - Hiperlipidemia.

° ° No Modificables:No Modificables:

- Edad: Hipertensión – Diabetes.- Edad: Hipertensión – Diabetes.

- Raza: Hipertensión.- Raza: Hipertensión.

- Sexo: L.E.S. Nefritis Interticial. Sind. Urémico - Sexo: L.E.S. Nefritis Interticial. Sind. Urémico Hemolítico.Hemolítico.

- Historia Familiar de Enfermedades: Sind. de - Historia Familiar de Enfermedades: Sind. de Alport, Enfermedad Renal Poliquistica, Riñón en Alport, Enfermedad Renal Poliquistica, Riñón en Esponja.Esponja.

° ° Diagnostico: Diagnostico:

- Historia Clínica: - Historia Clínica:

Antecedentes Patológicos.Antecedentes Patológicos.

Antecedentes Familiares.Antecedentes Familiares.

Síntomas y Signos.Síntomas y Signos.

- Laboratorio: - Laboratorio: - Demostración de descenso de la filtración - Demostración de descenso de la filtración

Glomerular.Glomerular. - Creatinina y Urea en suero elevados.- Creatinina y Urea en suero elevados. CR Normal: 0,5 – 1,5 mg/dlCR Normal: 0,5 – 1,5 mg/dl - Aclaramiento de Creatinina:- Aclaramiento de Creatinina:

CLCr = (mL / mm = CLCr = (mL / mm = ( U (mgldl) x V (mL / dia)( U (mgldl) x V (mL / dia) x x 1 1

P ( mg / dl ) 1.440 mmP ( mg / dl ) 1.440 mm

CLCr = CLCr = ( 140 – Edad )( 140 – Edad ) x Peso Kg. x Peso Kg.

72 x PCr72 x PCr

X 0,85 mujeresX 0,85 mujeres

- Orina:- Orina:

- Proteinuria: Normal hasta 150 mg/ 24 horas- Proteinuria: Normal hasta 150 mg/ 24 horas

Sind. Nefritico: hasta 3,5 gr/ 24 horasSind. Nefritico: hasta 3,5 gr/ 24 horas

Sind. Nefrotico: más de 3,5 gr/ 24 hrsSind. Nefrotico: más de 3,5 gr/ 24 hrs

- Hematuria- Hematuria

- Cilindros: Hialinos: Normal- Cilindros: Hialinos: Normal

- Eritrocitarios: Glomerulonefritis- Eritrocitarios: Glomerulonefritis

- Granuloso IR. C- Granuloso IR. C

- Cereos - Cereos

Electrolitos en Sangre:Electrolitos en Sangre:

- Sodio (Na+): Bajo generalmente.- Sodio (Na+): Bajo generalmente.

- Potasio (K+): Elevado en fase inicial de la I.R.C.- Potasio (K+): Elevado en fase inicial de la I.R.C.

- Calcio (Ca): Bajo.- Calcio (Ca): Bajo.

- Fosforo (P): Elevado.- Fosforo (P): Elevado.

Estudios por Imágenes:Estudios por Imágenes:

- Ecosonografia:- Ecosonografia:

° Riñones disminuidos de tamaño, con perdida de ° Riñones disminuidos de tamaño, con perdida de la relación Corteza – Medula con excepción de la relación Corteza – Medula con excepción de diabetes Amiloidosis y riñones Poliquísticos.diabetes Amiloidosis y riñones Poliquísticos.

° Litiasis.° Litiasis.

- Rx Simple Urinaria:- Rx Simple Urinaria:

° Riñones disminuidos de tamaño.° Riñones disminuidos de tamaño.

° Imágenes de Litiasis.° Imágenes de Litiasis.

- Cintilograma:- Cintilograma:

° Reporta Riñones Insuficientes.° Reporta Riñones Insuficientes.

- Tratamiento:- Tratamiento:

1.- Evitar daños Renales.1.- Evitar daños Renales.

2.- Prevenir o retrasar la progresión de la 2.- Prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal.enfermedad renal.

- Control de Presion Arterial:- Control de Presion Arterial:

° I.E.C.A.S.° I.E.C.A.S.

° Bloqueadores de los canales de calcio.° Bloqueadores de los canales de calcio.

° Betabloqueantes.° Betabloqueantes.

- Control de la Glicemia:- Control de la Glicemia:

° Hipogliceminantes orales producen hipoglicemia.° Hipogliceminantes orales producen hipoglicemia.

- Tratamiento de la Hiperlipidemia.- Tratamiento de la Hiperlipidemia.

- Dieta:- Dieta:

° Restricción de las Proteínas.° Restricción de las Proteínas.

° Restricción de Sodio.° Restricción de Sodio.

- Líquidos Totales:- Líquidos Totales:

° Perdida insensibles + excretas.° Perdida insensibles + excretas.

- Equilibrio Acido – Base:- Equilibrio Acido – Base:

° Na Hco3: 3 gramos diarios.° Na Hco3: 3 gramos diarios.

- Calcio / Fosforo- Calcio / Fosforo::

° Carbonato de Calcio.° Carbonato de Calcio.

° Restricción de fosfato.° Restricción de fosfato.

° 1,25 (OH)2 vitamina D3 (Rocaltrol).° 1,25 (OH)2 vitamina D3 (Rocaltrol).

- Anemia:- Anemia:

° Transfusiones de concentrados globulares.° Transfusiones de concentrados globulares.

° Eritropoyetina.° Eritropoyetina.

- Hemodiálisis o Diálisis Peritoneal (D.P.C.A.)- Hemodiálisis o Diálisis Peritoneal (D.P.C.A.)

- Trasplante Renal.- Trasplante Renal.

Gracias!Gracias!

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