PRESENTASI KASUS

VERTIGO

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Salatiga

Disusun oleh:

Syahrul Qamar

20090310126

Dokter Pendidik Klinik:

dr. Gamasita, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKETERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SALATIGA

2014

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

VERTIGO

Dipresentasikan oleh

Estianna Khoirunnisa

20090310108

Pada Oktober 2014

Disetujui oleh

Dosen Pembimbing

dr. Gama Sita, Sp. S

BAB 1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Ny. S

No. RM : 11-12-199669

Usia : 50 tahun

Alamat : Kauman Kidul, Salatiga

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Masuk RS : 26 Oktober 2014 pukul 15:55 WIB

Dirawat di : Bangsal Cempaka 4B

B. ANAMNESIS

• Keluhan utama : pusing nggliyer sejak seminggu SMRS

• Riwayat penyakit sekarang : os datang dari IGD, sadar, diantar keluarga dengan

keluhan pusing nggliyer yang terasa seperti berputar sejak 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Keluhan kambuh-kambuhan, timbul mendadak jika berubah posisi. Keluhan

baru dirasakan kali ini. Telinga kiri dan kanan terasa berdenging. Pendengaran tidak

menurun. Mual (-). Muntah (-). Nyeri kepala (-). Keluhan dirasakan membaik dengan

posisi berbaring. Keluhan memberat terutama jika beraktivitas berdiri atau perubahan

posisi kepala yang cepat.

• Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.

• RPD: Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, DM (-), asma (-), alergi obat (-), gastritis

(+), riwayat trauma (-), riwayat infeksi telinga (-)

• RPK: Hipertensi (+) pada Ibu pasien, DM (-) jantung (-), asma (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik umum:

Keadaan Umum: Baik, CM Kesadaran: Compos mentis

GCS: E4V5M6 Vital Sign

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 84x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,5OC

Status antropometri

BB 50 kg

TB 156 cm

IMT 20,54 kg/m2

Status gizi baik

Head to toeKepala : rambut tumbuh merata, warna hitam, tidak mudah dicabut Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm, ptosis -/-, hiperlakrimasi -/-, nistagmus

-/-Hidung: Obstruksi -/-, epistaksis -/-Mulut: sianosis (-), karies (-), faring hiperemis (-), hipersalivasi (-)Telinga: tanda-tanda radang -/-, serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-, tes rinne, weber,

scwabach tidak dilakukan Leher: JVP normal, deviasi trakea (-) Thorax: I: simetris +, retraksi -, ketinggalan gerak –

P: taktil vremitus +/+ P: sonor +/+ A: S1-S2 reguler, wheezing -/-, ronki -/-, bising jantung -

Abdomen : I: supel, distensi (-), massa (-), tanda-tanda peradangan (-) A: bising usus normal P: timpani (+) P: nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema -/- -/-. Kekuatan otot 5/5 5/5, akral hangat +, CRT < 2 detik

Pemeriksaan neurologis:

GCS : E4V5M6

RF : +/+ +/+

RP : -/- -/-

KO : 5/5 5/5

Past pointing test:

mata terbuka: jari menyimpang ke kanan

Mata tertutup: normal

Nervus cranialis: tidak ada kelainan kecuali kemungkinan nervus ke delapan normal

Romberg test mata terbuka (-),

Romberg test mata tertutup (+) pasien jatuh ke kanan

Tandem gait: pasien berjalan menyimpang kanan

Brudzinsky-Weil: (+)

Unterberger test: (-)

Dix-Hallpike manouvre: (-)

Past-pointing test (uji tunjuk Barany): penyimpangan lengan pasien ke arah kanan

Kernig sign (-)

Tes sensibilitas: dalam batas normal

D. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Benign Paroxysmal Positional Vertigo

• Vertigo Central

• Penyakit Meniere

• Syncope

• Gangguan refraksi

E. DIAGNOSIS

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Hipertensi grade 2

E. TERAPI

• Infus Asering 20 tpm

• Inj Ketoprofen 2x1 A

• Inj Ranitidin 2x1 A

• Neurodex tab 2x1

• Vastigo 3x1

• Flunarisin 3x1

• Amlodipin 5 mg 0-0-1

F. PLANNING

• Tes Rinne

• Tes Weber

• Tes Scwabach

• MRI focused on cerebellum

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering digambarkan

sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness);

deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau

sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering

digunakan secara bergantian.

Vertigo – berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar – merujuk pada sensasi

berputar sehingga meng-ganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh

gangguan pada sistim keseimbangan.

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai yang sering digambarkan sebagai rasa

berputar, rasa oleng, tak stabil atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting

diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan

awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.

Vertigo bukan suatu diagnosa penyakit melainkan kumpulan gejala subyektif & obyektif.

Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar yang merujuk pada sensasi

berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh

gangguan pada sistim keseimbangan. Rasa gerakan dari tubuh/lingkungan sekitarnya diikuti

gejala susunan saraf otonom dan lainnya sebagai akibat gangguan alat keseimbangan tubuh

(Gowers).

Mabuk Gerak (MG) termasuk salah satu penyebab timbulnya gejala vertigo yang

dikatagorikan sebagai vertigo fisiologis. Keluhan vertigo banyak ditemukan di praktek dokter,

bahkan pd manula 50% datang dgn keluhan Vertigo.

SISTEM KESEIMBANGAN

Manusia, karena berjalan dengan kedua tungkainya, relatif kurang stabil dibandingkan

dengan makhluk lain yang berjalan dengan empat kaki, sehingga lebih memerlukan informasi

posisi tubuh relatif terhadap lingkungan, selain itu diper-lukan juga informasi gerakan agar dapat

terus beradaptasi dengan perubahan sekelilingnya.

Informasi tersebut diperoleh dari sistem keseimbangan tubuh yang melibatkan kanalis

semisirkularis sebagai reseptor, serta sistem vestibuler dan serebelum sebagai pengolah infor-

masinya; selain itu fungsi penglihatan dan proprioseptif juga berperan dalam memberikan

informasi rasa sikap dan gerak anggota tubuh.

Sistem tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi untuk selanjutnya diolah di susunan

saraf pusat.

B. ETIOLOGI

Penyakit yang menimbulkan vertigo ada beberapa macam.

1. Penyakit sistem vestibuler perifer

a. Telinga :

• Telinga luar

• Telinga tengah

• Telinga dalam

b. N. VIII

• Infeksi

• Trauma

• Tumor

c. Inti vestibularis ( batang otak )

• Infeksi

• Trauma

• Perdarahan

• Trombosis ( Arteri Serebeli postero - inferior )

• Tumor

• Sclerosis multiple

2. Penyakit susunan saraf pusat

a. Vascular

- Ischemia otak

- Hipertensi kronis

- Aneriosklerosis

- Anemia

- Hipertensi kardivaskuler

b. Infeksi (M.E abses)

c. Trauma

d. Tumor

e. Migren

f. Epilepsi

g. Kelainan Endokrin

Hipotiroid

Hipoglikemia

Menstruasi/hamil/menoupase

h. Psikoneurosis

3. Mata

4. Kelainan propioseptik

- Pelagra

- Anemia Pernisiosa

- Alkoholisme

- Tabes Dorsalis

C. PATOFISIOLOGI

Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.

Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut :

1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation) Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidak-seimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.

3. Teori neural mismatch Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom.Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.

4. Teori otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.

5. Teori neurohumoral Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.

6. Teori sinap Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.

D. DIAGNOSIS

Anamnesis

1. Tanyakan bentuk vertigonya

2. Keadaan yang memprovokasi

3. Profil waktu: perlahan-lahan/akut

4. Adanya gangguan pendengaran

5. Penggunaan obat-obatan anti konvulsan, streptomisin, alkohol, dll.

6. Adanya penyakit sistemik DM, Hypothyroid, Hipertensi, Blok jantung.

7. Lakukan dengan sabar dan cermat.

8. Pastikan keluhan tersebut vertigo.

9. Keluhan yang menyertai: gangguan pendengaran, tinitus, mual/muntah.

10. Riwayat trauma, infeksi telinga.

11. Penggunaan obat obatan :

12. Ada/tidaknya stres psikis.

Pemeriksaan Fisik

1. Umum

Vital sign : tekanan darah, nadi, respirasi, fungsi jantung, paru, abdomen.

2. Neurologis.

a. Fungsi vestibular/serebelar.

• Tes Romberg

• Tandem gait

• Past pointing test

• Fukuda test

b. Saraf otak terutama yang berhubungan dengan Alat Keseimbangan Tubuh (AKT).

c. Fungsi motorik.

d. Fungsi sensorik.

e. Refleks.

3. Pemeriksaan khusus

• ENG (Electro Nistagmograph)

• Audiometri atau BAEP

• Psikiatri

4. Pemeriksaan penunjang

Neurootologi

o Tes kalori,

o Elektro Nistagmografi (ENG),

o Audiometri,

o Brain Stem Evoked Potensial(BAEP).

Radiologis

o Foto kepala & Ieher,

o CT Scan/MRI Arteriografi.

Durasi Gejala vs Penyebab Vertigo

Durasi Episode Perkiraan DiagnosisBeberapa detik Penyebab perifer: hilangnya fungsi vestibular unilateral;

neuronitis vestibular akut tahap akhir; tahap akhir meniere’s disease

Beberapa detik sampai beberapa menit

Benign paroxysmal positional vertigo (BBPV); fistula perilimfatik

Beberapa menit sampai 1 jam Posterior transient ischemic attack (serangan ischemic sementara posterior); fistula perilimfatik

Berjam-jam Meniere’s disease, fistula perilimfatik dari trauma atau pembedahan; migraine; neuroma akustik

Berhari-hari Neuronitis vestibular akut dini*; stroke; migraine; multiple sclerosis

Berminggu-minggu Psikogenik (vertigo yang menetap selama berminggu-minggu tanpa perbaikan)

*Vertigo dengan neuritis akut dini/awal bisa cepat, bisa dua hari, bisa seminggu atau lebih.

Factor yang Memicu vs Penyebab Vertigo

Faktor yang memicu Perkiraan DiagnosisPerubahan posisi kepala Labirintitis akut; BPPV; tumor angulus

cerebellopontin; multiple sclerosis; fistula sclerosis

Spontan (nggak ada factor pemicu yang tetap. So, tau2 aja vertigo)

Neuronitis vestibular akut; penyakit cerebrovascular (stroke atau TIA(transient ischemic attack); maniere’s disease; migraine; multiple sclerosis

Penyakit virus di traktus respiratory bagian atas akut

Neuronitis vestibular akut

Stress Penyebab psikiatri atau psikologik; migraineImmunosupresi (obat2an imunosupresant, usia udah banyak, stress)

Herpes zoster oticus

Perubahan tekanan di telinga, trauma kepala, peregangan berlebihan, suara keras

Fistula perlimfatik

Gejala Terkait vs Penyebab Vertigo

Gejala Perkiraan DiagnosisAura penuh (aural fullness)

Neuroma akustik; meniere’s disease

Nyeri telinga atau mastoid

Neuroma akustik; penyakit telinga tengah akut(otitis media, herpes zoster oticus)

Kelemahan wajah Neuroma akustik; herpes zoster oticusDitemukan neurologic focal

Tumor angulus cerebellopontin; penyakit cerebrovascular; multiple sclerosis (khususnya ga cuma ditemukan 1 lesi neurologic)

Nyeri kepala Neuroma akustik; migrainePendengaran berkurang Meniere’s disease; fistula perilimfatik; neuroma akustik;

cholesteatoma; otosclerosis; transient iaschemic attack atau stroke yang melibatkan arteri cerebellar anterior inferior; herpes zoster oticus

Imbalance (tidakseimbang)

Neuronitis vestibular akut (biasanya sedang); tumor angulus cerebellopontin (biasanya berat)

Nystagmus Vertigo central atau periferPhonophibia, photophobia

Migraine

Tinnitus Labitintitis akut; neuroma akustik; meniere’s diseasePenyebab Vertigo Berhubungan dengan Berkurangnya Pendengaran

Diagnosis Ciri Pendengaran BerkurangNeuroma akustik Progresif, unilateral, sensorineuralCholesteatoma Progresif, unilateral, konduksiHerpes zoster oticus (Ramsay Hun syndrome)

Onset subakut sampai akut, unilateral

Meniere’s disease Sensorineural, awalnya berfluktuasi, awalnya mempengaruhi frekuensi yang lebih rendah, lalu progresif dan mempengaruhi frekuensi yang lebih tinggi

Otosclerosis Progresif, konduksiFistula perilimfatik Progresif, unilateral

TIA atau stroke yang melibatkan arteri cerebellar anterior inferior atau arteri auditorius internal

Onset tiba2, unilateral

Ciri – Ciri Popular Untuk Membedakan Vertigo Perifer Dan Central

Ciri utama Vertigo perifer Vertigo centralNystagmus Kombinasi horizontal dan

torsional; dihambat oleh fiksasi mata pada objek, menghilang setelah beberapa hari, tidak berubah arah dengan pandangan ke untukkedua sisi

Murni vertical, horizontal, atau torsional: tidak dihambat oleh fiksasi mata pada objek, bisa berimnggu-minggu sampai berbulan-bulan; bisa brubah arah dengan tatapan

Imbalance Ringan sampai sedang, bisa jalan

Berat, nggak bisa berdiri atau jalan

Mual, muntah Bisa berat Bervariasi Pendengaran berkurang, tinnitus

Sering Jarang

Gejala neurologic nonauditoris

Jarang Sering

Diaganostik provokatif (maneuver) yang laten

Lebih lama (sampai 20detik) Lebih bentar (sampai 5detik)

Pemeriksaan Fisik

Perhatian khusus pada kepala dan leher Gejala neurologic dan kardiovaskular Test diagnostic provokatif Nystagmus vertical 80% sensitive untuk lesi central Nystagmus horizontal untuk lesi perifer Rhomberg sign: sensitivitas hanya 19% untuk penyebab perifer Maneuver Dix-Hallpike PPV (positive predictive value) 83%, NPV (negative predictive

value) 52%

Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau

neurologik – vestibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan

keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum.

Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah

akibat kelainan sentral – yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat – korteks

serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik; selain

itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari

keluhan vertigo tersebut.

Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi,

gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi.

Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak

lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi

simtomatik yang sesuai.

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur

dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi

nadi perifer juga perlu diperiksa.

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada:

1. Fungsi vestibuler/serebeler

a. Uji Romberg: penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua

mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus

dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik

cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita

akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik

pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

b. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari

kaki kanan/kiri ganti berganti.

Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita

akan cenderung jatuh.

c. Uji Unterberger.

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan

mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi

penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar

cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi

dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus

dengan fase lambat ke arah lesi.

d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat

lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal

ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.

Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima

langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral,

pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.

1. Fungsi Vestibuler

a. Uji Dix Hallpike

Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)

Kepala putar ke samping. Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri

Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa. Dari posisi duduk di

atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya

meng-gantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke

kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan

uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.

Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah

periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau

menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue).

Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari

1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).

b. Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis lateralis

dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat

(44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul

dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150

detik).

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri

atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah

rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika

abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga.

Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral.

c. Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam

gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara

kuantitatif.

2. Fungsi Pendengaran

a. Tes garpu tala

Tes ini digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif, dengan tes-tes

Rinne, Weber dan Schwabach.

Pada tuli konduktif tes Rinne negatif, Weber lateralisasi ke sisi yang tuli, dan Schwabach

memendek.

b. Audiometri

Ada beberapa macam pemeriksaan audiometri seperti Loudness Balance Test, SISI,

Bekesy Audiometry, Tone Decay.

Pemeriksaan saraf-saraf otak lain meliputi: acies visus, kampus visus, okulomotor, sensorik

wajah, otot wajah, pendengaran, dan fungsi menelan. Juga fungsi motorik (kelumpuhan

ekstremitas),fungsi sensorik (hipestesi, parestesi) dan serebeler (tremor, gangguan cara berjalan).

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.

2. Foto Rontgen tengkorak, leher, Stenvers (pada neurinoma akustik).

3. Neurofisiologi:Elektroensefalografi(EEG),Elektromiografi (EMG), Brainstem

Auditory Evoked Pontential (BAEP).

Membedakan Vertigo Central Dan Perifer

Clue Vertigo Perifer Vertigo Central

Temuan pada Dix-Hallpike

maneuver

Gejala laten dan nystagmu 2

sampe 4 detik

Ga ada

Keparahan vertigo Berat Ringan Durasi nystagmus Biasanya <1 menit Biasanya >1 menitRentan lelah * Ya TidakHabituasi † Ya TidakKetidak stabilan postural Bisa jalan, instabilitassearah Jatuh saat berjalan,

ketidakstabilan parahKurang pendengaran atau tinnitus

Bisa ada Biasanya nggak ada

Gejala neurologic laen Ga ada Biasanya ada †: tanggapan sebagaimana posisi berulang kali diasumsikan

*: respon spontan remits posisi dipertahankan

Gangguan Durasi Gejala Auditoris

Prevalensi VertigoPerifer atau Central

BPPV Detik Tidak Sering Perifer

Fistula

perilimfatik

(trauma kepala,

barotraumas)

Detik Ya Tidak sering Perifer

Ischemia

vascular, TIA

Detik sampai jam Biasanya tidak Tidak sering Central atau

perifer

Meniere’s

Disease

Jam Ya Sering Perifer

Syphillis Jam Ya Tidak sering Central

Migraine

vertigo

Jam Tidak Sering Central

Labirintitis Hari Ya Sering Perifer

Ischemia

vascular: stroke

Hari Biasanya tidak Tidak sering Central atau

perifer

Neuronitis

vestibular

Hari Tidak Sering Perifer

Gangguan

cemas

Bervariasi Biasanya tidak Sering Tidak spesifik

Neuroma akustik Bulan Ya Tidak sering Perifer

Multiplesclerosis Bulan Tidak Tidak sering Central

Ototoksisitas

vestibular

Bulan Ya Tidak sering Perifer

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan fisik: vital sign orthostatic dan pemeriksaan otoskopik. Jadi dicek tekanan

darahnya sama kupingnya.

Pemeriksaan neurologic : maneuver dix:hallpike untuk mbedain cntral atao perifer

Kalo diduga meniere’s disease, dilakukan pemeriksaan audiometric lengkap

Tidak ada tes laboratorium

Imaging otak: MRI dengan kontras untuk vertigo akut dan gangguan pendengaran

sensorineural, MRA (magnetic resonance angiography) untuk melihat sirkulasi

vertebrobasilar.

Prinsip Obat Umum

Obat untuk vertigo akut yang beberapa jam sampai beberapa hari

Obat memiliki bermacam-macam kombinasi antagonis reseptor asetilkolin, dopamine dan

histamine

Benzodiazepine meningkatkan aksi GABA. GABA adalah inhibitor neurotransmitter di

system vestibular.

Kunci Rekomendasi Klinis

Prosedur reposisi canalith (Epley maneuver) direkomendasikan pada pasien dengan

BBPV. A

Epley maneuver yang sudah dimodifikasi juga efektif pada pasien dengan BPPV. B

Obat supresan vestibular direkomendasikan untuk mengurangi gejala pada pasien dengan

neuronitis vestibular akut. C

Latihan vestibular direkomendasikan untuk kompensasi lebih cepat dan lengkap pada

pasien dengan neuronitis vestibular akut. B

Treatment dengan diet rendah garam dan diuretic direkomendasikan untuk pasien dengan

Maniere’s disease dan vertigo. B

Treatment efektif untuk migraine vertigo termasuk profilaksis migraine (contohnya

antidepresan trisiklik, beta bloker, kalsium channel bloker), obat migraine-abortive (biar

ga migraine, contohnya sumatriptan (imitrex)) dan latihan rehabilitasi vestibular. B

Inhibitor reuptake selektif serotonin bisa meringankan vertigo pada pasien dengan

gangguan cemas. Karena fek samping, titrasi rendah direkomendasikan. B

A = konsisten, kualitas baik berdasarkan fakta dari pasien.

B= tidak konsisten atau fakta dari pasien terbatas

C= consensus, fakta berdasarkan penyakit, praktek yang biasa, pendapat atau case series.

Obat

Meclizine * ( antivert) 12.5 sampai 50 mg oral tiap 4 sampai 8 jam

Dimenhydrinate* (Dramamine) 25 sampai 100 mg oral, IM atau IV tiap 4 sampe 8 jam

Diazepam (valium) 2 sampai 10 mg oral atau IV tiap 4 sampai 8 jam

Metoclopramide (reglan) 5 sampai 10 mg oral tiap 6 jam. 5 sampai 10 mg dengan IV

lambat tiap 6 jam.

Prochlorperazine (compazine) 5 sampai 10 mg oral atau IM tiap 6 sampai 8 jam. Bisa

juga 25 mg rectal tiap 12 jam. Atau bisa 5 sampai 10 mg IV lambat lebih dari 2 menit.

Promethazine (Phenergan) 12.5 sampai 25 mg oral, Im, atau rectal tiap 4 sampai 12 jam

Latihan Rehabilitasi Vestibular

Latihan ini melatih otak untuk menggunakan petunjuk alternative visual dan proprioseptif

untuk mempertahankan keseimbangan dan gaya berjalan.

Memperbaiki kendali postural selama bulan pertama setelah lsi vestibular unilateral akut

yang berasal dari neuronitis vestibular.

Treatment Spesifik

1. BPPV (biasanya debris canal calcium posterior)

Obatnya masih dipertanyakan keefektifannya. Maneuver rotasi kepala, Epley maneuver.

Kontra indikasi: stenosis karotis berat, penyakit jantung yang ga stabil, penyakit leher

berat. Kesuksesannya 80% setelah tritmen prtama, 100% dengan pengulangan tritmen.

Tingkat kekambuhannya 15% per tahun, 20 % masing-masing 20 bulan dan 37% masing-

masing 60 bulan.

2. Neuronitis vestibular (vertigo berkepanjangan/berlangsung lama akut).

Gejala berkurang menggunakan obat supresan vestibular disertai latihan vestibular.

Kompensasi vestibular terjadi lebih cepat dan lebih sempurna jika pasien memulai

rehabilitasi vestibular 2x sehari segera setelah gejala dikontrol dengan obat.

3. Menier’s disease (distensi kompartemen endolimfatik karena filtrasi dan ekskresi

endolimfatik terganggu). Diet rendah garam (<1-2mg/hari), diuretic (kombinasi HCTZ

(hydrochlorothiazide) dan triamterene). Pembedahan pada kasus ablasi sel rambut

vestibular jarang.

4. Ischemia vascular (onset vertigo tiba2 dengan gejala tambahan seperti diplopia, ataxia,

disfagia,disarthria).

TIA/ stroke: mengendalikan tekanan darah, menurunkan kolesterol, berhenti merokok,

menghambat fungsi platelet, antikoagulasi.

Obat supresan vestibular ditambah maneuver kepala minimal pada hari pertama,

kemudian mulai rehabilitasi.

Vestibular stents untuk gejala kritis stenosis arteri vertebral.

5. Nyeri kepala migraine. Terapi juga migraine nya. Kurangi atau jangan konsumsi

aspartame, coklat, kafein dan alcohol, ubah gaya hidup yang buruk, and latihan

rehabilitasi. Obat: benzodiazepine, TCA (tricyclic antidepressant), barbiturate, selective

serontonine receptor inhibitor (SSRI) atau antiemetic.

6. Gangguan psikiatri (cemas, gangguan panic lebih sering daripada depresi. Kondisi jiwa

macem gini bikin hiperventilasi. Hiperventilaini adalah penyebabnya).

Supresan vestibular dan benzodiazepine sementara tidak adekuat. SSRI menunjukkan

pengurangan gejala yang lebih baik. Terapi kognitif behavior bisa membantu.

Vertigo Psikologik

Motion sickness : ketidaksesuaian pada input sensori dari sitem vestibular, visual,dan

somatosensori. System visual tidak mengindera gerakan.

Bikin system jadi sesuai lagi. Contohnya: melihat horizon (kaki langit) saat di kapal,.

Juga pake Scopolamine patch dibelakang telinga 4 jam sebelum naik kapal.

Maneuver Dix-Hallpike

Epley Maneuver

PENGOBATAN

o Pengobatan kausal

Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya. Bila penyebab diketahui ---> terapi

kausal pilihan utama.

o Pengobatan Simtomatik

Pengobatan ini ditujukan pada dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar,melayang) dan

gejala otonom (mual,muntah).

Gejala paling berat pada vertigo vestibuler fase akut, menghilang beberapa hari karena ada

kompensasi.

Obat anti vertigo

1. Gol. Antikolinergik

Mengurangi Eksitatori kolinergik ke nervus vestibularis Firing Rate & Respon

N.Vestibularis terhadap rangsang

Obatnya : Skopolamin, Atropin.

• Efek samping : Mulut kering.

2. Gol.Antihistamin

• Punya efek antikolinergik

• Merangsang inhibisi monoaminergik

• Inhibisi N.Vestibularis.

• Obatnya :

»Sinarisin,

»Dimenhidrinat,

»Prometasin,

»Beta histin

3. Gol.Fenotiasin (antidopaminergik)

• Punya efek anti muntah yang besar.

• Obatnya :

Klorpromasin,

Proklorperasin.

• Efek samping :G/ Ekstrapiramidal.

4. Gol. Bensodiazepin

• Mengurangi kecemasan penderita, untuk psikogenik vertigo

5. Gol. Selective Ca++ Entry Blocker

• Mencegah akumulasi dari intraselular secara spesifik

• Benefit :

– Proteksi dari sel otak dari hipoksia

– Perbaikan mikrosirkulasi

– Proteksi sel neuronal

– Proteksi sell endotelial

– Anti vasokonstriksi

– Menekan aktivitas vestibular (Efek vestibulo depresan)

– Efek samping saluran cerna yang rendah.

Pengobatan rehabilitatif

Untuk menimbulkan & meningkatkan kompensasi sentral

Menimbulkan habituasi berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik.

Diberikan latihan vestibular:

a. Metode brandt-daroff

Pasien duduk tegak di tepi tempat tidur dengan tungkai tergantung; lalu tutup

kedua mata dan berbaring dengan cepat ke salah satu sisi tubuh, tahan selama 30 detik,

kemudian duduk tegak kembali. Setelah 30 detik baringkan tubuh dengan cara yang sama

ke sisi lain, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali.

Latihan ini dilakukan berulang (lima kali berturut-turut) pada pagi dan petang hari

sampai tidak timbul vertigo lagi.

b. Latihan visual vestibuler

Pada pasien yang masih berbaring:

1. Melirik ke atas,kebawah,kesamping kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa sambil menatap

jari yang digerakkan pada jarak 30 cm,mula mula lambat makin lama makin cepat.

2. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama makin cepat, mata buka dan mata tutup.

Untuk pasien yang sudah bisa duduk

1. Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik

sampai vertigo hilang,ulangi latihan sebanyak 3 kali.

2. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan,atas,bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa

selama 30 detik,ulangi latihan sebanyak 3 kali.

Untuk pasien yang sudah bisa berdiri/ berjalan:

1. Sambil berdiri gerakan mata, kepala seperti latihan Ia,Ib dan IIa, IIb.

2. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup.

c. Latihan berjalan (Gait Exercise)

a) Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan mata tertutup.

b) Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup dan terbuka bergantian.

c) Jalan turun naik pada lantai miring atau tangga,mata tertutup dan terbuka bergantian.

d) Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola.

e) Olah raga bowling,basket dan jogging.

PATOFISIOLOGI VERTIGO

• Anatomi jaringan syaraf yang terkait

1. Receptor alat keseimbangan tubuh

2. Syaraf Aferent

3. Pusat-pusat keseimbangan

• Berperan dalam proses tranduksi,

mengubah rangsangan bioelektrokimia

– Rangsangan mekanis di vestibulum

– Rangsangan cahaya di retina

– Rangsangan mekanik di kulit, otot, sendi

• Ada 3 jenis reseptor :

1. Set rambut dari krista dan otolit (vestibulum)

2. Set cone dan rod retina (mata)

3. Set raba kulit - sendi – tendon (proprioseptik)

• Patofisiologi sindroma vertigo

1. Teori konflik sensoris

2. Teori rangsangan berlebihan

3. Teori neural mismatch

4. Teori sinaps

5. Teori neuro humoral

6. Teori otonomik

BAB III

PEMBAHASAN

• Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa pasien mengeluh pusing nggliyer sejak seminggu SMRS. Keluhan kambuh-kambuhan, timbul mendadak jika berubah posisi. Keluhan baru dirasakan kali ini. Telinga kiri dan kanan terasa berdenging. Pendengaran tidak menurun. Mual (-). Muntah (-). Nyeri kepala (-). Keluhan dirasakan membaik dengan posisi berbaring. Keluhan memberat terutama jika beraktivitas berdiri atau perubahan posisi kepala yang cepat. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak punya riwayat trauma, tidak ada riwayat infeksi telinga.

• Vital Sign:

TD : 160/90 mmHg

Mata: tidak ada nistagmus

• Pemeriksaan neurologis:

• GCS : E4V5M6

• RF : +/+ +/+ RP : -/- -/- KO : 5/5 5/5

• Past pointing test: mata terbuka: jari menyimpang ke kanan Mata tertutup: normal

• Romberg test mata terbuka (-),

• Romberg test mata tertutup (+) pasien jatuh ke kanan

• Tandem gait: pasien berjalan menyimpang kanan

• Brudzinsky-Weil: (+)

• Unterberger test: (-)

• Dix-Hallpike manouvre: (-)

• Past-pointing test (uji tunjuk Barany): penyimpangan lengan pasien ke arah kanan

Diagnosis pasien ini adalah Benign paroxysmal positional vertigo dan hipertensi grade 2.

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah

• Infus Asering 20 tpm memenuhi kebutuhan cairan

• Inj Ketoprofen 2x1 A antinyeri

• Inj Ranitidin 2x1 A gastroprotektan

• Neurodex tab 2x1 neuroprotektan

• Vastigo 3x1 mengobati vertigo

• Flunarisin 3x1 mengobati vertigo

• Amlodipin 5 mg 0-0-1 mengobati hipertensi

DAFTAR PUSTAKA

Joesoef AA. Tinjauan umum mengenai vertigo. Dalam: Joesoef AA, Kusumastuti K.(eds.). Neurootologi klinis:Vertigo. Kelompok Studi Vertigo Perdossi, 2002. hal.xiii-xxviii.

Labuguen R. Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. January 15, 2006.

Makalah lengkap Simposium dan Pelatihan Neurotologi. 24 Juli 2001

Mengenal Pusing dalam Praktek Umum. Seri edukasi, Duphar, tanpa tahun.

Sedjawidada R. Patofisiologi Tinitus dan Vertigo. Dalam: Simposium Tinitus dan Vertigo. Perhimpunan Ahli Telinga Hidung dan Tenggorok Indonesia cabang DKI Jakarta, 14 Desember 1991.

Swartz R, Longwell P. Treatment of Vertigo. American Family Physician. March 15, 2005.

Vertigo. Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi. Kelompok Studi Vertigo, Perdossi,1999.