Evaluacion del vertigo

EVALUACIÓN DEL VÉRTIGOEVALUACIÓN DEL VÉRTIGODR. MARCIAL HAYAKAWA NAKASHIMADA.

AUDIOLOGÍA Y OTONEUROLOGÍA.

EGRESADO DEL CENTRO MEDICO NACIONAL

“LA RAZA”

EVALUACIÓN DEL VÉRTIGOEVALUACIÓN DEL VÉRTIGO

Marie Jean Pierre Flourens. Marie Jean Pierre Flourens. (1794-1867)(1794-1867) Nervio acústico constituido Nervio acústico constituido

por porción coclear y por porción coclear y vestibular.vestibular.

Cerebelo controla la Cerebelo controla la coordinación de los coordinación de los movimientos corporales.movimientos corporales.

1828 lesión CSC del OI 1828 lesión CSC del OI palomas producía palomas producía movimientos peculiares de la movimientos peculiares de la cabeza y pérdida del cabeza y pérdida del equilibrio.equilibrio.

Sección transversa de un CSC Sección transversa de un CSC producía movimientos producía movimientos rotatorios en ángulos rectos rotatorios en ángulos rectos con el plano de segmentación.con el plano de segmentación.

Rogers, F. En: Vértigo y Mareo, Valoración y Tratamiento. Manual Moderno. 1985:1-13.


Prosper Méniére. (1799-Prosper Méniére. (1799-1862).1862). Describió el vértigo Describió el vértigo

laberíntico.laberíntico. Demostró que solamente Demostró que solamente

podían ser causados por podían ser causados por afección del oído afección del oído interno.interno.



Jean Martín Charcot. Jean Martín Charcot. (1825-1893).(1825-1893). Asignó el término latino Asignó el término latino

“vértigo ab aure laesa” “vértigo ab aure laesa”



Friedrich Leopold Friedrich Leopold Goltz. (1834-1902).Goltz. (1834-1902). Demostró las relaciones Demostró las relaciones

de los vértigos y las de los vértigos y las alteraciones vestibulares.alteraciones vestibulares.

Vértigos son resultado de Vértigos son resultado de enfermedad o irritación enfermedad o irritación de los conductos de los conductos semicirculares.semicirculares.



Robert Bárány. (1876-1936).Robert Bárány. (1876-1936). Aclaró conocimientos sobre el Aclaró conocimientos sobre el

mecanismo vestibular.mecanismo vestibular. Síndrome de Bárány: hipoacusia, Síndrome de Bárány: hipoacusia,

vértigo y dolor en región vértigo y dolor en región occipital (1911).occipital (1911).

Pruebas diferenciales para Pruebas diferenciales para investigar las funciones investigar las funciones laberíntica y cerebelosa laberíntica y cerebelosa (nistagmo tras lavado del CAE (nistagmo tras lavado del CAE con agua fría o caliente). con agua fría o caliente).

Señalar un objeto con los ojos Señalar un objeto con los ojos cerrados después de haberlo cerrados después de haberlo tocado previamentetocado previamente



Walter Edward Dandy. Walter Edward Dandy. (1886-1946)(1886-1946) Sección del nervio Sección del nervio

vestibular para aliviar los vestibular para aliviar los vértigos laberínticos vértigos laberínticos resistentes al tratamiento.resistentes al tratamiento.

Concluyó: se sugiere la Concluyó: se sugiere la sección intracraneal del sección intracraneal del octavo nervio afectado octavo nervio afectado como medio para curar la como medio para curar la enfermedad de Méniére. enfermedad de Méniére.



Latín Latín verterevertere: dar vueltas.: dar vueltas.

Es la sensación alucinatoria Es la sensación alucinatoria de giro del sujeto respecto de giro del sujeto respecto del ambiente (subjetivo) o del ambiente (subjetivo) o de éste alrededor del sujeto de éste alrededor del sujeto (objetivo).(objetivo).

Expresión subjetiva de la Expresión subjetiva de la pérdida de la orientación pérdida de la orientación espacial. espacial.

Chawla N, Olshaker J. Med Clin N Am 2006; 90:291-304.

Labuguen R.. American Family Physician 2006;73:245-251. Swartz R, Longwell P. American Family Physician 2005; 71(6)

EVALUACIÓN DEL VÉRTIGOEVALUACIÓN DEL VÉRTIGO ANATOMIAANATOMIA

Sistema vestibular Sistema vestibular monitorea y posiciona la monitorea y posiciona la cabeza en el espacio cabeza en el espacio detectando la aceleración detectando la aceleración angular y lineal.angular y lineal.

3 CSC = aceleración 3 CSC = aceleración angular.angular.

Lourne S, et al. CMAJ.2003; 169 (7).


FISIOLOGÍA FISIOLOGÍA Movimientos de cúpula Movimientos de cúpula

= respuesta = respuesta estimulatoria o estimulatoria o inhibitoria.inhibitoria.

Movimientos = Movimientos = estereocilia se dirige al estereocilia se dirige al cinocilio resultando en cinocilio resultando en una despolarización de una despolarización de las células ciliadas.las células ciliadas.


Casselbrant M, Mandel E. Neurol Clin 2005;23:807-829.

EVALUACIÓN DEL VÉRTIGOEVALUACIÓN DEL VÉRTIGO ANAMNESISANAMNESIS

Historia clínica Historia clínica Revela el diagnóstico en tres de cada cuatro pacientes con Revela el diagnóstico en tres de cada cuatro pacientes con

vértigo. vértigo. Inicio, duración y frecuencia de los episodios de vértigo.Inicio, duración y frecuencia de los episodios de vértigo. Hipoacusia: inicio, evolución, progresión, fluctuación. Uni Hipoacusia: inicio, evolución, progresión, fluctuación. Uni

o bilateral.o bilateral. Acúfeno o plenitud aural. Acúfeno o plenitud aural. Otorrea u otalgia.Otorrea u otalgia. Historia farmacológica, trauma o exposición a drogas Historia farmacológica, trauma o exposición a drogas

directamente ototóxicas.directamente ototóxicas.Labuguen R. American Family Physician 2006;73:245-251

Casselbrant M, Mandel E. Neurol clin 2005;23:807-829.




EXÁMENES DE LABORATORIOEXÁMENES DE LABORATORIO ElectrolitosElectrolitos GlucosaGlucosa Biometría hemática Biometría hemática Función tiroideaFunción tiroidea Perfil de lípidosPerfil de lípidos

Etiología menor al 1%Etiología menor al 1%

Labuguen R. American Family Physician 2006;73:245-251


OTOSCOPIAOTOSCOPIA Impactación de cerumen u Impactación de cerumen u

objetos extraños en el objetos extraños en el conducto auditivo.conducto auditivo.

Membranas timpánicas: Membranas timpánicas: búsqueda de vesículas o búsqueda de vesículas o colesteatoma.colesteatoma.

Maniobra de Valsalva: Maniobra de Valsalva: puede causar vértigo en puede causar vértigo en pacientes con fístulas pacientes con fístulas perilinfáticas.perilinfáticas.



ESTUDIOS DE IMAGENESTUDIOS DE IMAGEN Vértigo + signos o síntomas neurológicosVértigo + signos o síntomas neurológicos Factores de riesgo para enfermedad cerebro Factores de riesgo para enfermedad cerebro

vascularvascular Hipoacusia unilateral progresiva.Hipoacusia unilateral progresiva.



MARCHAMARCHA Pacientes con vértigo Pacientes con vértigo

periférico presentan periférico presentan inestabilidad.inestabilidad.

Pacientes con vértigo Pacientes con vértigo central presentan central presentan inestabilidad mas severa.inestabilidad mas severa.


PRUEBA DE PRUEBA DE ROMBERGROMBERG Consistente con Consistente con

problemas vestibularesproblemas vestibulares o propioceptivos.o propioceptivos.


PRUEBA DE LA MARCHA BABINSKI-PRUEBA DE LA MARCHA BABINSKI-WEILLWEILL

Afección vestibular periférica unilateral en fase aguda.


NISTAGMUSNISTAGMUS Desviación conjugada de los ojos de origen reflejo Desviación conjugada de los ojos de origen reflejo

y de carácter rítmico, involuntario y por lo general y de carácter rítmico, involuntario y por lo general rápido, que se compone de dos movimientos; uno rápido, que se compone de dos movimientos; uno lento (bradinistagmus) y otro rápido lento (bradinistagmus) y otro rápido (taquinistagmus). (taquinistagmus).

Signo objetivo.Signo objetivo. Elemento sobresaliente que hace patente la Elemento sobresaliente que hace patente la

patología del enfermo vertiginoso.patología del enfermo vertiginoso.

Wrisley D, Pvlou M. Neurol clin 2005;23:855-874.


NISTAGMO NISTAGMO ESPONTANEOESPONTANEO Aquel que aparece sin Aquel que aparece sin

que haya sido aplicado que haya sido aplicado ningún estímulo ningún estímulo laberíntico, ni natural o laberíntico, ni natural o de otro tipo.de otro tipo.



Dirección.Dirección. Grado.Grado. Amplitud.Amplitud. Frecuencia.Frecuencia. RitmoRitmo



CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN1.1. Primer grado: desviación de la mirada hacia el Primer grado: desviación de la mirada hacia el

lado del componente rápido.lado del componente rápido.2.2. Segundo grado: aparece tanto con la mirada Segundo grado: aparece tanto con la mirada

desviada al lado del componente rápido como en desviada al lado del componente rápido como en la posición de reposo.la posición de reposo.

3.3. Tercer grado: aparece en todas las posiciones de Tercer grado: aparece en todas las posiciones de los ojos, siempre siguiendo la ley de Alexander. los ojos, siempre siguiendo la ley de Alexander.



NISTAGMUS NISTAGMUS OPTOQUINÉTICOOPTOQUINÉTICO Estímulo esencialmente Estímulo esencialmente

artificial.artificial. Investigar la Investigar la

coordinación binocularcoordinación binocular Conexiones Conexiones

laberínticas/vías laberínticas/vías oculomotoras.oculomotoras.


NISTAGMUS NISTAGMUS POSTURALPOSTURAL Es inducido o muy Es inducido o muy

influenciado por cambios influenciado por cambios en la posición de la en la posición de la cabeza, y constituye un cabeza, y constituye un síntoma que puede síntoma que puede aparecer en aparecer en padecimientos tanto del padecimientos tanto del laberinto periférico como laberinto periférico como de las vías vestibulares de las vías vestibulares centrales. centrales.

Se le estudia:Se le estudia: Latencia Latencia DirecciónDirección Duración Duración Aparición de vértigo Aparición de vértigo Aparición de náusea y/o Aparición de náusea y/o

vómito.vómito. Aparición de cefalea.Aparición de cefalea. Fatiga.Fatiga.

Swartz R, et al American Family Physician 2005; 71(6)

Lourne S, et al. CMAJ.2003; 169 (7).Chawla N, Olshaker J. Med Clin N Am 2006; 90:291-304. Labuguen R. American Family Physician 2006;73:245-251


MANIOBRA POSICIONAL MANIOBRA POSICIONAL PARA PROVOCAR PARA PROVOCAR VÉRTIGO Y NISTAGMO.VÉRTIGO Y NISTAGMO. El nistagmo aparece en ciertas El nistagmo aparece en ciertas

posiciones de la cabeza, posiciones de la cabeza, inmediatamente después de un inmediatamente después de un período de latencia que se agota período de latencia que se agota en segundos o persiste, y que se en segundos o persiste, y que se puede o no, acompañar de puede o no, acompañar de vértigo y sintomatología vagal.vértigo y sintomatología vagal.

Swartz R, Longwell P. American Family Physician 2005; 71(6)


http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/169/7/681/F6A16

http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/169/7/681/F6B16


NISTAGMUS POSTURAL NISTAGMUS POSTURAL PERIFÉRICOPERIFÉRICO Una sola posición de prueba.Una sola posición de prueba. Latencia bien marcada.Latencia bien marcada. Breve y transitorio.Breve y transitorio. Horizontal con componente Horizontal con componente

rotatorio hacia el oído que rotatorio hacia el oído que queda abajo.queda abajo.

Vértigo.Vértigo. No vómito ni cefalea.No vómito ni cefalea. Repetición de la prueba no Repetición de la prueba no

aparece o con menor aparece o con menor intensidad.intensidad.




NISTAGMUS POSTURAL NISTAGMUS POSTURAL CENTRAL.CENTRAL. Sin latencia.Sin latencia. Larga duración.Larga duración. Todas las posiciones.Todas las posiciones. Dirección fija.Dirección fija. Poco o ningún vértigo.Poco o ningún vértigo. Repite con características Repite con características

iguales todas las veces.iguales todas las veces.


Lourne S, et al. CMAJ.2003; 169 (7).Chawla N, Olshaker J. Med Clin N Am 2006; 90:291-304. Labuguen R.. American Family Physician 2006;73:245-251

Hallazgos en maniobra de Hallazgos en maniobra de Dix-HallpikeDix-Hallpike

Vértigo periféricoVértigo periférico Vértigo centralVértigo central

Latencia de síntomas y Latencia de síntomas y nistagmusnistagmus

2 a 40 segundos2 a 40 segundos NoNo

Severidad del vértigoSeveridad del vértigo SeveroSevero MedioMedio

FatigabilidadFatigabilidad SíSí NoNo




PRUEBAS VESTIBULARES TÉRMICASPRUEBAS VESTIBULARES TÉRMICAS

Estimulación de cada laberinto por separado.

CSC: acelaraciones angulares.

No valor cuantitativo absoluto

Refleja asimetría en un determinado paciente.


ELECTRONISTAGMOGRAFÍAELECTRONISTAGMOGRAFÍA Procedimiento habitual para graficar el nistagmo.Procedimiento habitual para graficar el nistagmo. Diferencia de potencial que existe entre la parte Diferencia de potencial que existe entre la parte

anterior y posterior del globo ocular.anterior y posterior del globo ocular. Cornea +/retina - = campo eléctrico. Cornea +/retina - = campo eléctrico.

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL EVALUACIÓN Y MANEJO DEL VÉRTIGOVÉRTIGO

POSTUROGRAFÍA POSTUROGRAFÍA DINÁMICA DINÁMICA COMPUTARIZADACOMPUTARIZADA Valorar la función del Valorar la función del

equilibrioequilibrio Simulan condiciones de Simulan condiciones de

la vida diaria.la vida diaria. Centro de gravedad del Centro de gravedad del

cuerpo sobre la base de cuerpo sobre la base de soporte.soporte.

Factor desencadenanteFactor desencadenante Diagnóstico sugestivoDiagnóstico sugestivo

Cambios en posición de la cabezaCambios en posición de la cabeza Laberintitis aguda, vértigo postural Laberintitis aguda, vértigo postural paroxístico benigno, esclerosis paroxístico benigno, esclerosis múltiple, fístula perilinfatica. múltiple, fístula perilinfatica.

Episodios espontáneos Episodios espontáneos Neuronitis vestibular, enfermedad Neuronitis vestibular, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de cerebrovascular, enfermedad de Méniére, migraña, esclerosis múltiple.Méniére, migraña, esclerosis múltiple.

Infección de vías respiratorias recienteInfección de vías respiratorias reciente Neuronitis vestibular.Neuronitis vestibular.

Stress Stress Causas psiquiátricas o psicológicas, Causas psiquiátricas o psicológicas, migraña.migraña.

Inmunosupresión Inmunosupresión Herpes zoster ótico Herpes zoster ótico

Cambios en la presión de oído, trauma Cambios en la presión de oído, trauma craneoencefálico. craneoencefálico.

Fístula perilinfatica. Fístula perilinfatica.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DESORDENDESORDEN DURACIÓN DEL DURACIÓN DEL EPISODIOEPISODIO

SINTOMAS AUDITIVOSSINTOMAS AUDITIVOS

Vértigo posicional Vértigo posicional paroxístico benignoparoxístico benigno

SegundosSegundos NoNo

Fístula perilinfáticaFístula perilinfática Segundos Segundos SíSí

Enfermedad de MéniéreEnfermedad de Méniére Horas Horas SíSí

LaberintitisLaberintitis Días Días Sí Sí

Neuronitis vestibular Neuronitis vestibular Días Días NoNo

Neurinoma del acústico Neurinoma del acústico Meses Meses SíSí

Ototoxicidad vestibularOtotoxicidad vestibular MesesMeses SíSí


CONDICIONES INDIVIDUALES.CONDICIONES INDIVIDUALES.

VÉRTIGO POSTURAL VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO PAROXÍSTICO BENIGNO.BENIGNO. 20%20% Historia vértigo Historia vértigo

posicional con nistagmus posicional con nistagmus típico el cual aparece en típico el cual aparece en las maniobras posturales.las maniobras posturales.

Calcio libre en el CSC o Calcio libre en el CSC o canalitiasiscanalitiasis

Cupulolitiasis.Cupulolitiasis.



Tratamiento físico usando manipulación secuencial Tratamiento físico usando manipulación secuencial de la posición de la cabeza es el tratamiento mas de la posición de la cabeza es el tratamiento mas efectivo.efectivo.

80% - 95% mejoría.80% - 95% mejoría. 100% tratamientos repetitivos.100% tratamientos repetitivos.


Lourne S et al. CMAJ 2003; 169 (7)


El curso natural del vértigo postural El curso natural del vértigo postural paroxístico benigno posterior los cuales no son paroxístico benigno posterior los cuales no son tratados con el procedimiento de reposición tratados con el procedimiento de reposición canalicular, la remisión es de canalicular, la remisión es de aproximadamente 39 días. A comparación aproximadamente 39 días. A comparación del VPPB del canal horizontal que es de 16 del VPPB del canal horizontal que es de 16 días.días.

Imai T, Ito M, Takeda N, Matsunaga T. CME 2005;64:920-921.

Takeda M, sedine k, Kubo T, Uno A. Neurology 2005; 64(5)


ENFERMEDAD DE MÉNIÉREENFERMEDAD DE MÉNIÉRE Segunda causa mas común de vértigo de origen Segunda causa mas común de vértigo de origen

otolítico.otolítico. Acúfeno, vértigo, hipoacusia y plenitud aural.Acúfeno, vértigo, hipoacusia y plenitud aural. Dilatación y ruptura periódica del compartimiento Dilatación y ruptura periódica del compartimiento

de endolinfa del oído interno.de endolinfa del oído interno. Control de síntomas Control de síntomas Manejo quirúrgico.Manejo quirúrgico.


EVALUACIÓN Y MANEJO DEL EVALUACIÓN Y MANEJO DEL VÉRTIGOVÉRTIGO

Tratamiento sintomatológicoTratamiento sintomatológico Tratamiento dietético Tratamiento dietético

Restricción de sal (1 a 2 g al día)Restricción de sal (1 a 2 g al día) DiuréticoDiurético

Acetazolamida.Acetazolamida. Glicerol Glicerol

Klockhoff y Lindblom 1966 (prueba diagnóstica).Klockhoff y Lindblom 1966 (prueba diagnóstica).



REHABILITACION VESTIBULARREHABILITACION VESTIBULAR Disfunciones vestibulares y disfunciones de Disfunciones vestibulares y disfunciones de

balance periférico o centrales. No fluctuantes y balance periférico o centrales. No fluctuantes y estables.estables.

Estímulos visuales y propioceptivos para mantener Estímulos visuales y propioceptivos para mantener el balance y la marcha.el balance y la marcha.

Bases neurofisiológicasBases neurofisiológicas Habituación o adaptación del sistema nervioso central o Habituación o adaptación del sistema nervioso central o

substitución sensorial.substitución sensorial.



Enfocados a la habituaciónEnfocados a la habituación Recepción de la cabeza, ojos o todo el movimiento del Recepción de la cabeza, ojos o todo el movimiento del

cuerpo.cuerpo. Reexperimentar el vértigo sirviendo para adaptar Reexperimentar el vértigo sirviendo para adaptar

de nuevo la función vestibular.de nuevo la función vestibular.


El paciente tiene vértigo verdadero?

Toma de algún medicamento que pueda causar vértigo? Continuar con diagnóstico diferencial.

Considerar detener la medicación Obtener historia clínica

Examen físico

Diagnóstico diferencial

IRM

Estudios de laboratorio y estudios radiológicos

CONCLUSION


siNo

Nosi

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