VERTIGOVERTIGO

ORL – Htal.PosadasORL – Htal.PosadasUrquiza, Luciano ArielUrquiza, Luciano Ariel

Fisiología del EquilibrioFisiología del Equilibrio

Intervienen multiples conexiones entre: Intervienen multiples conexiones entre:

1)1) Aparato vestibular periférico.Aparato vestibular periférico.

2)2) Núcleos vestibulares primarios.Núcleos vestibulares primarios.

3)3) Cerebelo.Cerebelo.

4)4) Medula espinal y sistema propioceptivo.Medula espinal y sistema propioceptivo.

5)5) Cerebro: tálamo, corteza.Cerebro: tálamo, corteza.

6)6) El sistema ocular y nucleos oculomotor.El sistema ocular y nucleos oculomotor.

7)7) Conexiones núcleo ambiguo (X par).Conexiones núcleo ambiguo (X par).

DefinicionesDefiniciones

Vértigo:Vértigo: Alucinación de Alucinación de movimiento rotatoriomovimiento rotatorio. El medio . El medio gira a su alrededor (V.Objetivo) o gira a su alrededor (V.Objetivo) o

el paciente gira alrededor de las el paciente gira alrededor de las cosas (V.Subjetivo).cosas (V.Subjetivo).

Mareo:Mareo: Termino impreciso. Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia.desvanecencia.

Ambos son MOTIVOS FRECUENTE DE Ambos son MOTIVOS FRECUENTE DE CONSULTA.CONSULTA.

A VECES FRUSTANTE TANTO PARA EL A VECES FRUSTANTE TANTO PARA EL MEDICO COMO PARA EL PACIENTE.MEDICO COMO PARA EL PACIENTE.

GENERALMENTE SE ACOMPAÑA DE GENERALMENTE SE ACOMPAÑA DE MULTIPLES QUEJAS SOMATICAS .MULTIPLES QUEJAS SOMATICAS .

LA MAYORIA TIENE CUADROS LA MAYORIA TIENE CUADROS BENINGNOS Y AUTOLIMITADOS.BENINGNOS Y AUTOLIMITADOS.

El 80 % se resuelve en atención El 80 % se resuelve en atención primaria.primaria.

Cuadros clínicos Cuadros clínicos

Vértigo. ORL - 25 %Vértigo. ORL - 25 %

Sintomas Inespecificos. Jovenes.Sintomas Inespecificos. Jovenes.

Inestabilidad. Anciano Polimedica.Inestabilidad. Anciano Polimedica.

Sincope-Presincope. RCV elevadoSincope-Presincope. RCV elevado

¿Que dice el paciente ?¿Que dice el paciente ?

La queja por mareo o vertigo el paciente La queja por mareo o vertigo el paciente refiere:refiere:

““Sensación de movimiento en relación Sensación de movimiento en relación con el ambiente, Inestabilidad, visión con el ambiente, Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio, borrosa, cabeza vacía, cansancio, decaimiento, sensaciones raras o decaimiento, sensaciones raras o molestas, que camina sobre molestas, que camina sobre algodones, como si estuviese borracho,algodones, como si estuviese borracho,

o como si él o las cosas girasen o se o como si él o las cosas girasen o se moviesen”.moviesen”.

Primer paso: categorizar al Primer paso: categorizar al paciente con quejas por mareospaciente con quejas por mareos

Paciente con Paciente con sintomas inespecíficossintomas inespecíficos (+ (+ frecuente).frecuente).

Paciente con VERTIGO 25 % . La mayoria VPPB.Paciente con VERTIGO 25 % . La mayoria VPPB.

Paciente con Paciente con desequilibrio (ancianos con desequilibrio (ancianos con multiples comorbilidades).multiples comorbilidades).

Pacientes con sincope o presincope (RCV).Pacientes con sincope o presincope (RCV).

Mareo sin vértigoMareo sin vértigoVértigoVértigo

Anamnesis es fundamentalAnamnesis es fundamental

1)1) Confirmar vertigo.Confirmar vertigo.

2)2) Fecha Inicio.Fecha Inicio.

3)3) Duración del episodio (seg, min, d).Duración del episodio (seg, min, d).

4)4) Cuando aparecen síntomas.Cuando aparecen síntomas.

5)5) Síntomas acompañantes (oto-neu).Síntomas acompañantes (oto-neu).

6)6) Antecedentes paciente (edad, RCV).Antecedentes paciente (edad, RCV).

7)7) Medicacion.Medicacion.

DURACION DEL VERTIGO Y CAUSASDURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS

SEGUNDOSSEGUNDOS VERTIGO POSTURAL BENIGNOVERTIGO POSTURAL BENIGNO

MINUTOS A HORASMINUTOS A HORAS MENIERE, ISQUEMIA MENIERE, ISQUEMIA

VERTEBROBASILARVERTEBROBASILAR

DIASDIAS NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA

VERTEBROBASILAR, INFARTO, VERTEBROBASILAR, INFARTO, HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR, HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR, ESCLEROSIS MÚLTIPLEESCLEROSIS MÚLTIPLE

Pares cranealesPares craneales Exploración cerebelosa y vestibular:Exploración cerebelosa y vestibular:

– Romberg (y R.Sensibilizado), diadocinesia, Romberg (y R.Sensibilizado), diadocinesia, Indicacion de Barany, babinski-weil Indicacion de Barany, babinski-weil (“estrella”), Unterberger, pruebas termicas, (“estrella”), Unterberger, pruebas termicas, rotatorias, . rotatorias, .

Otoscopia:Otoscopia:– Otitis media aguda, colesteatoma, etc.Otitis media aguda, colesteatoma, etc.– VALORACION NISTAGMUS.VALORACION NISTAGMUS.

Nistagmo Nistagmo (“cabeceo”)(“cabeceo”)

Movimiento involuntario, conjugado y Movimiento involuntario, conjugado y rítmico de los ojos. rítmico de los ojos.

Tiene 2 fases, lenta o tónica y rápida, Tiene 2 fases, lenta o tónica y rápida, clónica o de recuperación (le da el clónica o de recuperación (le da el nombre) .nombre) .

Puede ser espontáneo o provocado Puede ser espontáneo o provocado mediante maniobras (térmicas, cinéticas, mediante maniobras (térmicas, cinéticas, neumática - fístula)neumática - fístula)

Segun el movimiento de la fase rapida, Segun el movimiento de la fase rapida, se denomina: se denomina:

Horizontal (derecha-izquierda): Perif.Horizontal (derecha-izquierda): Perif.

Vertical (arriba-abajo) : CentralVertical (arriba-abajo) : Central

Rotatorio (horario-antihorario):VPPB.Rotatorio (horario-antihorario):VPPB.

Mixto (horizontorotatorio): Neuronitis Mixto (horizontorotatorio): Neuronitis vestibuar o Crisis Meniere.vestibuar o Crisis Meniere.

Se puede evaluar con ojos abiertos, Se puede evaluar con ojos abiertos, cerrados, con gafas de Frenzel (que cerrados, con gafas de Frenzel (que anulan la fijacion ocular) y exames anulan la fijacion ocular) y exames complementarios ( ENG, VNG).complementarios ( ENG, VNG).

Lo ideal es con el paciente de frente con Lo ideal es con el paciente de frente con los lentes de Frenzel o los lentes de Frenzel o videonistagmoscopia.videonistagmoscopia.

El nistagmo espontaneo siempre es El nistagmo espontaneo siempre es patologico.patologico.

Paciente con síntomas inespecíficosPaciente con síntomas inespecíficos

La causa + frecuente en Atención La causa + frecuente en Atención PrimariaPrimaria

Exámen físico normalExámen físico normal Puede referir cansancio, disturbios Puede referir cansancio, disturbios

del apetito, trast. del sueño y quejas del apetito, trast. del sueño y quejas corporales múltiples.corporales múltiples.

En gral en jóvenes y el mareo es un En gral en jóvenes y el mareo es un síntoma acompañante a un cuadro síntoma acompañante a un cuadro de ansiedad o depresión.de ansiedad o depresión.

TTO: la buena relación médico paciente es la TTO: la buena relación médico paciente es la mejor terapéutica. mejor terapéutica. Reasegurar con el exámen Reasegurar con el exámen físico normalfísico normal. Paciente ansioso Solicitar estudios . Paciente ansioso Solicitar estudios simples (hemograma, VSG, Rx columna cervical). simples (hemograma, VSG, Rx columna cervical). Si el paciente insiste se pueden dar placebos Si el paciente insiste se pueden dar placebos ( vitaminas).( vitaminas).

No hay estudios bien diseñados que No hay estudios bien diseñados que correlacionen contractura cervical con correlacionen contractura cervical con mareo, pero esta explicación puede resultar mareo, pero esta explicación puede resultar útil para el paciente que puede encontrar útil para el paciente que puede encontrar una causa para sus síntomas.una causa para sus síntomas.

Vértigo

Periférico

Central

VPPB

Vértigo Fisiológico

Vestibulopatía Periferica

Vértigo Postraumático

Enf. Menière

Trast. Vasculares

Migraña

E.M.

Tumores ángulo Pontocerebeloso

Vertigo de orígen PeriféricoVertigo de orígen Periférico El + Frecuente.El + Frecuente. Corta duraciónCorta duración Vértigo intenso, paroxísticoVértigo intenso, paroxístico Asoc. o no a disfunción auditiva Asoc. o no a disfunción auditiva

(tinnitus – hipoacusia)(tinnitus – hipoacusia) Acompañado de manif. Acompañado de manif.

NeurovegetativasNeurovegetativas (Nauseas, (Nauseas, vómitos, palidez, sudoración)vómitos, palidez, sudoración)

Signo caract: Signo caract: Nistagmus Nistagmus Espontáneo horizontorotatorioEspontáneo horizontorotatorio

Maniobra de Maniobra de BaranyBarany

Genera Genera Nistagmus ProvocadoNistagmus Provocado y y VértigoVértigo

Tiene un VPP 85% para Vértigo Tiene un VPP 85% para Vértigo periféricoperiférico

1) Sentar al paciente

2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos)

3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue

4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración

VPPB – Signos y síntomasVPPB – Signos y síntomas

Vértigo paroxístico breve (<30s) que Vértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la se desarrolla por cambios en la posición: rotar en la cama, girar posición: rotar en la cama, girar rápido la cabeza, mirar hacia arriba y rápido la cabeza, mirar hacia arriba y cede si no se repite el movimiento. cede si no se repite el movimiento.

Las crisis pueden recurrir Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o periódicamente durante días o meses. La mayoría suele recuperarse meses. La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 mesestotalmente antes de los 6 meses

VPPB - FisiopatologíaVPPB - Fisiopatología

Se forman Ductolitos (cálculos de Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de los carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. conducto semicircular posterior.

VPPB - DiagnósticoVPPB - Diagnóstico

Maniobra de Barany positiva.Maniobra de Barany positiva.

Resto del exámen físico normal Resto del exámen físico normal (neurologico – auditivo).(neurologico – auditivo).

Suele ocurrir en mayores de 50 años Suele ocurrir en mayores de 50 años y se deberia a una degeneracion del y se deberia a una degeneracion del sistema vestibular.sistema vestibular.

VPPB - TratamientoVPPB - Tratamiento

Maniobra de Epley X 5. >80% exitoManiobra de Epley X 5. >80% exito Ejercicios Reglados X 3Ejercicios Reglados X 3 El tto farmacológico es limitado. Uso El tto farmacológico es limitado. Uso

si sintomás muy intensos o muy si sintomás muy intensos o muy frecuentesfrecuentes

VPPB – Maniobra de EpleyVPPB – Maniobra de Epley

1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°

2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo

3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – Maniobra de EpleyVPPB – Maniobra de Epley

4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg

5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más

6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.

VPPB – Ejercicios RegladosVPPB – Ejercicios Reglados

Paciente sentado en la cama:Paciente sentado en la cama:- Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10

vecesveces- Llevar cabeza hacia un costado y otro Llevar cabeza hacia un costado y otro

10 veces10 veces

Repetir 3 / 4 veces por díaRepetir 3 / 4 veces por día

VPPB - Ejercicios RegladosVPPB - Ejercicios Reglados

Vertigo Fisiológico (“mal del Vertigo Fisiológico (“mal del movimiento”)movimiento”)

““Vértigo a las alturas, cinetosis” Vértigo a las alturas, cinetosis”

Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.

Predominan signos y síntomas autonómicos: Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos, sudoración, bostezo, nauseas vómitos, sudoración, bostezo, sialorrea, astenia, sialorrea, astenia, hiperventilación.hiperventilación.

Tto farmacologico. 1 hora antes expos.Tto farmacologico. 1 hora antes expos.

))

Laberintitis ó neuronitis vestibularLaberintitis ó neuronitis vestibular

Una infección viral resp. alta suele preceder días Una infección viral resp. alta suele preceder días previos al vértigo.previos al vértigo.

Comienzo abrupto, Suele asociarse a sintomas Comienzo abrupto, Suele asociarse a sintomas vasogales intensos (nauseas y vómitosvasogales intensos (nauseas y vómitos

Puede empeorar con los cambios de posición pero es Puede empeorar con los cambios de posición pero es constanteconstante, , no mejora si se queda quieto no mejora si se queda quieto ((≠ a ≠ a VPPB)VPPB)

Dura 7 – 10 días (constantemente el vértigo!)Dura 7 – 10 días (constantemente el vértigo!)Dx: RMN c/gadolinio [inflamación del laberinto o Dx: RMN c/gadolinio [inflamación del laberinto o

nervio vestibular].nervio vestibular].Tto. SintomaticoTto. Sintomatico

Vértigo PostraumáticoVértigo Postraumático

Se presenta luego trauma cráneo o Se presenta luego trauma cráneo o latigazo cervical.latigazo cervical.

es similar al VPPB.es similar al VPPB. Puede ser Agudo (es necesario Puede ser Agudo (es necesario

descartar fractura hueso temporal descartar fractura hueso temporal con TAC) o aparecer días -semanas con TAC) o aparecer días -semanas después (+ frecuente)después (+ frecuente)

Enf. de MenièreEnf. de Menière ↓↓ fluctuantes de la audiciónfluctuantes de la audición + + tinnitustinnitus + vértigo + vértigo

episódico + episódico + sensación de presión en el oído (oído sensación de presión en el oído (oído lleno).lleno).

Inicio Brusco, episodios (minutos – horas) que Inicio Brusco, episodios (minutos – horas) que pueden repetirse. Cada crisis es peorpueden repetirse. Cada crisis es peor

Enf. Crónica, esporádica, idiopática en la mayoría Enf. Crónica, esporádica, idiopática en la mayoría de los casos (relacionada a sífilis, hipotiroidismo, de los casos (relacionada a sífilis, hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis). hiperlipidemia, otoesclerosis). ♂=♀♂=♀

Producida por aumento volumen endolinfa y Producida por aumento volumen endolinfa y distención del sist. Endolinfáticodistención del sist. Endolinfático

TTO por especialist. En ataque: Reposo + tto TTO por especialist. En ataque: Reposo + tto sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta hiposódicahiposódica

Tratamiento SintomáticoTratamiento Sintomático

DimenhidrinatoDimenhidrinato (antihistam) 50 mg (antihistam) 50 mg 3-4 veces/día [dramamine] / Seda, 3-4 veces/día [dramamine] / Seda, interacción con OH y sedantesinteracción con OH y sedantes

ClorpromazinaClorpromazina 25mg VO/IM / Potente 25mg VO/IM / Potente antiemético, sedación import, antiemético, sedación import, extrapiramidalismoextrapiramidalismo

DZPDZP 5-10 mg VO c/6-8hs sedación ++ 5-10 mg VO c/6-8hs sedación ++++

MetoclopramidaMetoclopramida 5-10mg VO 5-10mg VO

Vértigo de Origen CentralVértigo de Origen Central

Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, ECVECV

El vértigo NO es el síntoma El vértigo NO es el síntoma predominantepredominante

Sme. Vestibular prolongado con signos y Sme. Vestibular prolongado con signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral o síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelocerebelo

Nistagmo Vertical puro indica siempre Nistagmo Vertical puro indica siempre origen central. origen central. No se agota con fijación!No se agota con fijación!

Trastornos vasculares Vertebro Trastornos vasculares Vertebro basilarbasilar

Comienzo abrupto, dura varios Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompañado por N-V e minutos, acompañado por N-V e inestabilidadinestabilidad

Asoc. a trast isquemia en la zona: Asoc. a trast isquemia en la zona: visión borrosa, diplopía, ilusiones-visión borrosa, diplopía, ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias, alucinaciones visuales, parestesias, cefaleascefaleas

Si sintomas transitorios pensar AITSi sintomas transitorios pensar AIT Dx: RMN cerebro y AngioresonanciaDx: RMN cerebro y Angioresonancia

Paciente con DesequilibrioPaciente con Desequilibrio

Trast. Inespecífico y multifactorial (Trast. Inespecífico y multifactorial (deficit deficit sensorial múltiple)sensorial múltiple)

+ frec. Pacientes añosos+ frec. Pacientes añosos Sensación de inseguridad. Esta bien al estar Sensación de inseguridad. Esta bien al estar

sentado o acostado pero empeora al pararse, sentado o acostado pero empeora al pararse, caminar y girar.caminar y girar.

Tambíen presente en ataxia cerebelosa, Tambíen presente en ataxia cerebelosa, déficit visual o auditivo, ACV con déficit déficit visual o auditivo, ACV con déficit motor, fractura, artrosis, medicación (bzp, motor, fractura, artrosis, medicación (bzp, antidepresivos, anti HTA)antidepresivos, anti HTA)

TTO: Corregir déficits visuales y/o auditivos, TTO: Corregir déficits visuales y/o auditivos, fisioterapia (fisioterapia (↑ fuerza músc), suspender-↑ fuerza músc), suspender-cambiar drogas.cambiar drogas.

MAREO

¿sintomas compatibles con vértigo?

Evaluar presíncope

Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema

osteomuscular, etc

Considerar neurinoma del acústico

¿Central?

¿sintomas compatibles con vértigo?

¿Hipoacusia?

Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es

anormal)

Síntomas inespecíficos

Vértigo posicional benigno

Asociado a los movimientos de la cabeza

Intermitente con hipoacusia y acúfenos

¿Síntomas de presíncope?

Enf. Menière

Considerar trastornos emocionales

Laberintitis Constante

NO SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

SI

NO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

FINFIN

BibliografiaBibliografia

ORLORL: Diamante, Poch, Kukso, Gorrini.: Diamante, Poch, Kukso, Gorrini. Rubinstein, Tratado de Medicina Familiar. Rubinstein, Tratado de Medicina Familiar.

Ed Panamericana.Ed Panamericana. Semiologia, Argento-Alvarez, Ed Semiologia, Argento-Alvarez, Ed

panamerica.panamerica. Manejo de Mareo y Vértigo, Revista Manejo de Mareo y Vértigo, Revista

evidencia en atención primaria.evidencia en atención primaria. Manual Semfyc, Guia de APS.Manual Semfyc, Guia de APS.