Presentacion PPT Gesepoc

www.gesepoc.com

Con la colaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

Quién hace GesEPOC

Grupo de trabajo de GesEPOC

Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)Comité ejecutivo:- Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) - Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano; Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).- Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR).- Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)- MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes.- Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) .- José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).- Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). - Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) .

Puntos clave de la guía:

Se plantea como una plataforma de referencia sobre la EPOC. Es decir, no se define como un texto en forma de guía sino como un conjunto de soportes de comunicación dirigidos a los estamentos relacionados con la EPOC: profesionales médicos y sanitarios, pacientes, ciudadanía y Administración Pública.


Innovación:

-incorporación de los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento.

-tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad.

- incorporación de estándares de calidad asistencial (EPOC y rehabilitación).

- estructura basada en 10 preguntas con respuestas evaluadas mediante el sistema GRADE.


Sentido clínico:

- Orientada a su aplicación práctica mediante el diseño de algoritmos de decisión adaptados a dispositivos portátiles y utilización en el ordenador.

- Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica clínica.


Participación:

- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión.

- 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes.

- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).

- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com

Publicaciones de GesEPOC

1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81.

3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98.

4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.

Estructura de la presentación I

• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia

natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención

Estructura de la presentación II

• Tratamiento de la EPOC en fase estable• Agudización de la EPOC• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos• Información complementaria

Estructura de la presentación



Epidemiologia

Puntos clave:

- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).

- Elevado infradiagnóstico

- Reducción en el infratratamiento

- 4ª causa de mortalidad

-Tendencia a la disminución de la mortalidad

Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

PrevalenciaIBERPOC

EPISCAN

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Leve

Moderado

Grave

1.0

2.0

1965 - 1998

3.0

0

Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU 1965 - 1998

% 1965 rate

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Coronaryheart

disease

Stroke Other CVD COPD All othercauses

-59% -64% -35% +163% -7%

www.copdgold.com

Mortalidad en España

Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)

Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Impacto económico

El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año

Gasto hospitalario

40-45%

Fármacos

35-40%

Visitas y pruebas diagnósticas

15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural

Puntos clave:

- La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea.

- El principal factor etiológico es el tabaco.

- La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.

Definición La EPOC se define como una enfermedad caracterizada

esencialmente por:- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos

• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.

• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.

• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)

Mixto EPOC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizador con bronquitis crónica

Fenotipos propuestos:

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

(≥ 2 (≥ 2 agudizaciones/año)agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones / añoaño

(No agudizador)(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas

• Edad avanzada

• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2)

• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares

(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

Mayor

Menor








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

bronquiectasias

Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias

Tabaco

Inflamación

Adquisición de nueva cepa bacteriana

Microaspiraciones

Infección aguda

(germen no erradicado)

Infección bronquial crónica

Infección aguda

(germen no erradicado)

Agudizaciones de repetición

Mayor inflamación

Daño estructural

(Bronquiectasias)

Adquisición de nueva cepa bacteriana

Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador(≥ 2 (≥ 2

agudizaciones/año)agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No agudizador)(No agudizador)




(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)

(B) : Mixto EPOC-asma

(C) : agudizador con enfisema

(D) : agudizador con bronquitis crónica

Etiología

- Consumo de tabaco- Tabaquismo pasivo- Quema de combustible de

biomasa

Puntos clave:• Riesgo absoluto de desarrollar

EPOC 25-30% de los fumadores.• Riesgo proporcional al consumo

acumulado.• 29,5% población adulta fumadora

en España.

Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

- Consumo de tabaco- Tabaquismo pasivo- Quema de combustible de

biomasa

Puntos clave:• Riesgo para la salud evitable e

involuntario.• Duración de la exposición directamente

relacionada con el riesgo de EPOC.• Los antecedentes de exposición al humo

de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco.

Etiología

Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

Factores de riesgo:Puntos clave:• Controversia sobre la CA como

causa directa de EPOC• CA como precipitante de

agudizaciones.• La exposición laboral a polvos

minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC.

• El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC

- Contaminación atmosférica (CA)- Exposición ocupacional- Tuberculosis pulmonar- Factores genéticos- Otros

Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

Factores de riesgo:

• Déficit de alfa-1-antitripsina• Edad• Sexo• Envejecimiento pulmonar• Infecciones respiratorias en

edades tempranas.• Factores socioeconómicos

- Contaminación atmosférica

- Exposición ocupacional- Tuberculosis pulmonar- Factores genéticos- Otros

Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.

Comorbilidades

Puntos clave:- Causas del aumento de

comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos.

- Empeora la capacidad de esfuerzo.- Empeora la calidad de vida.- Empeora el pronóstico de la EPOC.- Causa frecuente de mortalidad.

• Cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardiaca• Arritmias• Hipertensión pulmonar• Cáncer de pulmón• Osteoporosis• Miopatía• Caquexia• Glaucoma/cataratas• Tr.psicológico (ansiedad/depresión)• Deterioro cognitivo• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Síndrome metabólico• Anemia• Síndrome de apnea del sueño• Enfermedad tromboembólica

Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

Historia natural

Puntos clave:- Disminución progresiva de la

función pulmonar.- Diferente evolución según el

hábito tabáquico.- La hipersecreción e

infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1

Cohorte Framingham Heart Study Offspring

Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

Historia natural

Puntos clave:- Los pacientes sintomáticos

son más susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar.

- Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV1

Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52


• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e

historia natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de

cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención

Proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad


Paso 3

Paso 1

Paso 2

FEVFEV11/FVC postbd <0.7*/FVC postbd <0.7*(*valorar (*valorar

LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)

EPOCEPOC

PASO 1PASO 1 Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 añosTabaquismo*Tabaquismo*

(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete)SíntomasSíntomas++ ++

Espirometría + PBDEspirometría + PBD

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

El proceso diagnóstico

Disnea

Tos± expectoración

¡Imprescindible!



EPOCEPOC








Confirmación diagnóstica

Evaluación de la gravedad






Paso 3

Paso 1

Paso 2

Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones






Paso 3

Paso 1

Paso 2

Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC

• Cribado:La espirometría de cribado debe realizarse en las personas

mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR: fuerte a favor).

En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE: moderada;FR: débil en contra).

CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación

Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC Prueba Indicaciones Gasometría arterial Volúmenes pulmonares estáticos Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Alfa-1 antitripsina sérica TC torácica Prueba de marcha de 6 minutos Presiones máximas insp/espiratoria

Obstrucción grados III y IV o FEV1 < 1L Disnea MRC 3-4 Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale Indicación y seguimiento de pacientes con OCD Hematocrito >55% Cianosis y/o pulsioximetria<92% Sospecha de componente restrictivo Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar) Obstrucción grados III y IV Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción Estudio de enfisema En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias Descartar otras neumopatías asociadas Diagnóstico y evaluación del enfisema Calcular el índice BODE Obstrucción grados III y IV Valoración previa a rehabilitación pulmonar Sospecha de miopatía-neuropatía asociada Valoración previa a rehabilitación respiratoria

pulsioximetria




EPOCEPOC








Estrategias de cribado:

• Oportunista

• Orientado por síntomas

• Filtrado por cuestionarios

• Filtrado por sistemas portátiles

COPD-PS

FEV1 y PEF

MultiFEV

FEV6

Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)

Cuestionario COPD PS




Primer nivel asistencial

Paso 3

Paso 1

Paso 2


No agudizadorNo agudizador


Fenotipo Fenotipo bronquitis bronquitis

crónicacrónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-

asmaasma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

¿≥ 2 agudizaciones ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?moderadas al año?

BB

NoNo SiSi

AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBDEspirometría + PBDRx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)

AnalíticaAnalítica

¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi

Fenotipo no Fenotipo no agudizador,agudizador,

con enfisema o con enfisema o bronquitis crónicabronquitis crónica

AA

NoNo

¿Tos y expectoración ¿Tos y expectoración crónica?crónica?

DD

SiSi

CC

NoNo

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador

¿Clínica y radiología ¿Clínica y radiología compatibles con compatibles con

enfisema?enfisema?

Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma

(± agudizaciones)(± agudizaciones)

Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con

enfisemaenfisema


bronquitis crónicabronquitis crónica

¿FMEA*?¿FMEA*?


*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


• Máximo 1 agudización/año

• < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad

• Antiinflamatorios no indicados


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


• Revisión de los criterios

• Pueden tener ag.frecuentes (no infecciosas, inflamatorias-eosinofílicas)


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


• Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad

• Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso

• DLCO± TC (cirugía)


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


• Expectoración 3 meses/ 2 años

• TACAR para detección de bronquiectasias

• Cultivo de esputo en fase estable


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


• Expectoración 3 meses/ 2 años

• TACAR para detección de bronquiectasias

• Cultivo de esputo en fase estable

Tratamiento

diferenciado y específico

Volumenes pulmonares Volumenes pulmonares y/o DLCO compatibles con y/o DLCO compatibles con

enfisemaenfisema11

Fenotipo enfisema, Fenotipo enfisema, no agudizadorno agudizador

Valorar Valorar TC-ARTC-AR22

TC-ARTC-AR TC-ARTC-AR

¿Bronquiectasias?¿Bronquiectasias?

NoNoSiSi

¿Infección bronquial crónica?¿Infección bronquial crónica?

NoNoSiSi

Análisis de esputoAnálisis de esputo

IgEIgE

Eosinofilia esputoEosinofilia esputo

Criterios FMEACriterios FMEA33

Volumenes pulmonares + DLCOVolumenes pulmonares + DLCOPrueba de esfuerzo (6 minutos marcha)Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)

DD



BB

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)

AA

Fenotipo no Fenotipo no agudizador, con agudizador, con

enfisema o bronquitis enfisema o bronquitis crónicacrónica

CC


enfisemaenfisema

Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo






Paso 3

Paso 1

Paso 2

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Indice BODE

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Indice BODEx

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC)

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

Cuestionario CAT (COPD assesment)

• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.

• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.

• Puntuación global de 0-40.• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la

pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento

• www.catestonline.com

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

http://www.catestonline.com/

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BODExBODEx

Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada

nivel de gravedad(COPD assessment test, CAT)*

0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥ ≥ 55

BODEBODE

IILeveLeveEstadiosEstadios IIII

ModeradaModeradaIIIIII

GraveGraveIVIV

Muy graveMuy graveVV

Final de vidaFinal de vida

≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año

Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4

Activ.físicaActiv.física

Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

5 - 65 - 6 ≥ ≥ 773 -43 -40 -20 -2

6MWT

Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional

11erer nivel nivel

2º nivel2º nivel

Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

¿Por qué es importante esta clasificación?

• La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.

• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

Estándares de calidad asistencial Indicador

Diagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC

Evaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de

pacientes con EPOC

Caracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes

Clasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC

Criterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por

especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.

Exploraciones complementarias

iniciales

Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC

Alfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC

Exploraciones complementarias

adicionales

Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en

una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave

(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de

esfuerzo.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo

• El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.

• El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea.

• La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad.

• También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.• Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los

fumadores sin EPOC.

Recomendaciones sobre tabaquismo

Recomendación Calidad global de la evidencia

Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo

médico/psicológico antitabaco.

En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación

para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico

acompañado de terapia farmacológica

Moderada

Moderada

Tratamiento psicológico y

farmacológico

La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con

los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de

contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.

Moderada

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tabaquismo

• ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?:

En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte)

En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico.


Objetivos del tratamiento:

1. Reducir los síntomas crónicos

2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

3. Mejorar el pronóstico.

Beneficios a corto plazo

Control de la enfermedad

Beneficios a medio-largo plazo

Reducción del riesgo

Medidas generales:

• Abandono del tabaco• Adecuada nutrición• Actividad física regular• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.• Vacunación:antigripal en todos los pacientes,

antineumocócica (23 serotipos).• Estrategias de autocuidado.

Estrategias de alimentación

• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien.

• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales.

• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul.

• Disminuir el consumo de grasa animal.• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden

inducir sensación de ahogo y/o tos.• Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)

Actividad física regular

• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores.

• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).

• Facilita a los fumadores dejar de fumar.• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la

actividad física en las personas inactivas.

García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generales

Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación

Vacunación

Actividad física

Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados

anualmente contra la gripe.

Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna

neumocócica.

A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar

realizar actividad física regular.

Baja

Baja

Moderada

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Tratamiento de la EPOC estable

Puntos clave:• La base del tratamiento de la EPOC estable son los

broncodilatadores de larga duración (BDLD).• Los fármacos que se deben añadir a BDLD

dependerán del fenotipo del paciente.• Se debe prestar especial atención a las

comorbilidades y optimizar su control.

El tratamiento del fenotipo:

• No agudizador ( enfisema o bronquitis

crónica): uso de los BDLD en combinación.• Fenotipo mixto: utilización de BDLD

combinados con corticoides inhalados (CI).

El tratamiento del fenotipo agudizador:

• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y

teofilina según el nivel de gravedad.

• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo A








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Tratamiento fenotipo A

tiotropio>salmeterol (agudizaciones)

indacaterol>salmeterol/formoterol (fx.pulmonar/síntomas)

LAMA~LABA?

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso: roflumilast/teofilina.

Tratamiento fenotipo B








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso: añadir CI; 3º paso: teofilina.

Tratamiento fenotipo C








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso: carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial crónica.

Tratamiento fenotipo D

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos

• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave.

• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias).

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación.Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos

• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.

• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por P.aeruginosa.

• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año.

• Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos.

Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas

• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses).

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas

• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo.

• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.

• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.• Reservado para centros de referencia con estricto control

clínico y microbiológico.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

IIII

IIIIII

IVIV

II

Sín

tom

as

y/o

CA

TS

ínto

ma

s y/

o C

AT

Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad


Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica, bronquitis crónica,

no agudizadorno agudizador

Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo



enfisemaenfisema

LAMA + LABALAMA + LABA

LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABALAMA o LABA

AA







enfisemaenfisema

BB

LABA + CsILABA + CsI

LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI

++IIII

IIIIII

IVIV

II


Sín

tom

as,

CA

T y

/o

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

agu

diz

aci

on

es

agu

diz

aci

on

es







enfisemaenfisema

CC

Triple combinación*Triple combinación*

Antibiótico*Antibiótico*

++

Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ

IBCIBC No IBCNo IBC


++

Corticoides inh.Corticoides inh.

IIII

IIIIII

IVIV

II







enfisemaenfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

agu

diz

aci

on

es

agu

diz

aci

on

es


DD


oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4

++ ++

Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*

Triple combinación*Triple combinación*

Antibiótico*Antibiótico*

++

Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ

IBCIBCNo No IBCIBC

IIII

IIIIII

IVIV

II








enfisemaenfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

agu

diz

aci

on

es

agu

diz

aci

on

es

Recomendación sobre tratamiento broncodilatador

• ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC estable?

Buena práctica clínica En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción

mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en

criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al

fármaco y/o aspectos económicos.

Débil En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa

que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o

antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción

mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol.

Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia

y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que

requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia

identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.


Recomendación sobre tratamiento combinado

• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?:

Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a la otra.


Recomendación sobre tratamiento con roflumilast

• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?:

En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de investigación.


Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos

• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína (NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:

En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento (débil).

* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no estén tomando CI.


Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos

¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?:

En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).

* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.


FenotipoFenotipo

II(Leve)(Leve)

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC


BB

Fenotipo no Fenotipo no agudizador agudizador


AA

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

con enfisemacon enfisemaCC

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

con bronquitis con bronquitis crónicacrónica

DD

LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA

LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALABA + LAMALAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaLABA o LAMALABA o LAMA


LABA + LAMALABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA

A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV

B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV

C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV

D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento

El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada o cambio por otro de menor potencia o duración de acción produzca un empeoramiento.

Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.

• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta encontrar a dosis mínima eficaz.

• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides inhalados.

• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia en esputo durante el tratamiento con CIs.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo mixto

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Recomendaciones sobre la retirada de CI

• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin fenotipo mixto.

• Criterios para valorar la retirada:

- pacientes en fase estable

- sin agudizaciones al menos en un año

- fuera de las temporadas de mayor incidencia de agudizaciones

- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y espirométrico estrecho.

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad.

• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones.

• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador

Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida.

• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.

• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.

• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.

• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.

• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.

• La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.

• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente

• PaO2<55 mmHg• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia• Hematocrito >55%

* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

Soporte ventilatorio no invasivo

• Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.

• La indicación puede valorarse si:

- PaCO2 >55mmHg

- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia

- >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

Rehabilitación respiratoria

Intervención multidisciplinaria y global que debe formarparte del tratamiento individualizado del paciente, dirigidoa reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,incrementar la participación y reducir costes sanitarios,estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicasde la enfermedad.Consenso ATS/ERS

• Mejora el rendimiento físico y la autonomía• Mejora el control de la disnea• Optimiza la función pulmonar• Modula la evolución de la enfermedad.

• Entrenamiento al ejercicio• Educación: fisioterapia, intervención nutricional • Soporte psicosocial.

Importante: programa inicial supervisado seguido de un programa de mantenimiento indefinido

Tratamientos quirúrgicos

• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.

• El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.

• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

Técnicas de reducción de volumen pulmonar

• Endoscópicas: – Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire

pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas.– Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación

intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas.

– Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.

• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.

Criterios para trasplante pulmonar:

• Derivación para evaluación: BODE>5• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:

- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada.

- Cor pulmonale.

- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.

Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable.

Criterio de calidad Indicador Actividad física Vacunación antigripal Vacuna neumocócica Broncodilatador de acción corta Broncodilatador de acción larga Teofilinas Combinación de LABA y CI Triple trapia (LAMA+LABA+CI) Oxigenoterapia crónica domiciliaria Rehabilitación respiratoria

A todo paciente con EPOC se le debe recomendar la realización regular de ejercicio Se debe recomendar a todos los pacientes con EPOC Los BDCD a demanda son eficaces en el control rápido de síntomas. Los BDLD están indicados en pacientes con síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos se puede asociar un segundo BDLD. Debe utilizarse en el paciente que continúa sintomático a pesar de combinación de BDLD. Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar en pacientes con EPOC que presentan frecuentes agudizaciones a pesar de los BDLD. La triple terapia debe utilizarse en pacientes graves o muy graves con mal control de síntomas y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD. La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD. Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 (escala Mrc.) a pesar de tratamiento farmacológico adecuado.

Nº pacientes a los que se les recomienda actividad física regular/nºtotal de pacientes con EPOC. Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº total de pacientes con EPOC. Nº pacientes que reciben vacuna antineumocócica/nº total de pacientes con EPOC. Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a demanda/nº total de agudizaciones de EPOC. Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de pacientes sintomáticos con EPOC. Nº pacientes a los que se prescribe teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC a pesar de doble broncodilatación. Nº pacientes a los que se prescribe LABA+CI/nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes a los que se prescribe triple terapia/nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº total de pacientes donde está indicada la RR.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Agudización de la EPOC

Puntos clave:

• La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio.

• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

Agudización de la EPOCPuntos clave:• En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la

principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.

• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.

• La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada.

• La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

Caracterización de la agudización

Diagnóstico de la agudización

Valoración de la gravedad

Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias.

1-4 agudizaciones/año

<4 <4 semsem

RecaídaRecaída

Sínt

omas

Sínt

omas

RecurrenciaRecurrencia

≥ ≥ 4 semanas4 semanas

≥ ≥ 6 semanas6 semanas

Sínt

omas

Sínt

omas

Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico

Tratamiento Tratamiento inicialinicial

Tratamiento Tratamiento adicionaladicional

TiempoTiempo

Sínt

omas

Sínt

omas

Agudización habitualAgudización habitual

TiempoTiempo

Sínt

omas

Sínt

omas

Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

Diagnóstico de Diagnóstico de agudización de EPOCagudización de EPOC


EPOCEPOC Síntomas respiratoriosSíntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)(disnea, expectoración, purulencia)++≥ ≥ 4 semanas desde finalizar 4 semanas desde finalizar

tratamiento por última agudizacióntratamiento por última agudización++


Agudización de EPOCAgudización de EPOC

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Insuf. cardíacaInsuf. cardíaca

ArrítmiaArrítmia

Traumatismo torácicoTraumatismo torácico

Derrame pleuralDerrame pleural

NeumotóraxNeumotórax

NeumoníaNeumonía





Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

En un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.50-70% ag.infecciosas

5-10% contaminación ambiental





Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

50-70% ag.infecciosas

5-10% contaminación ambiental

Haemophillus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración físicaSpO2SpO2

Agudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disnea Otras causas de disnea aguda en EPOCaguda en EPOC

Sospecha agudizaciónSospecha agudización

≥ ≥ 2 criterios de 2 criterios de AnthonisenAnthonisen

Dudas Dudas bacteriana*bacteriana*

BacterianaBacteriana

1 criterio de 1 criterio de Anthonisen Anthonisen (excluida (excluida

purulencia)purulencia)

VíricaVírica Etiología no Etiología no aclaradaaclarada

¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?

ECGECG Rx tóraxRx tórax

ArrítmiaArrítmia

C.IsquémicaC.Isquémica

NeumoníaNeumonía

Insuf.cardíacaInsuf.cardíaca


TraumatismoTraumatismo

Otras*Otras*

SiSi NoNo

Diagnóstico ambulatorioDiagnóstico ambulatorio

Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración físicaRx tórax, ECG, GasometríaRx tórax, ECG, Gasometría

Sospecha agudizaciónSospecha agudización

Agudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disnea Otras causas de disnea aguda en EPOCaguda en EPOC


Posiblemente Posiblemente bacterianabacteriana

BacterianaBacteriana 1 criterio de 1 criterio de Anthonisen Anthonisen

(excluida purulencia)(excluida purulencia)

VíricaVírica Etiología no Etiología no aclaradaaclarada

SiSi NoNo


Dímero DDímero D

AngioTCAngioTC

NeumoníaNeumonía

Derr.pleuralDerr.pleural


TraumatismoTraumatismo

Otras*Otras*

SospechSospechaa

TEPTEP

SospechSospechaa

C.Isq.C.Isq.

SospechSospechaa

ArrítmiaArrítmia

SospechSospechaa

I.cardíacaI.cardíaca

Dímero DDímero D

AngioTCAngioTC

ECGECG

TroponinaTroponina

ECGECGEcocardiEcocardi

oo

BNPBNP

TEPTEP C.IsquémC.Isquém ArrítmiaArrítmia I.cardíacaI.cardíaca

Diagnóstico hospitalarioDiagnóstico hospitalario

Criterios para establecer la gravedad de la agudización

• Parada respiratoria• Disminución del nivel de conciencia• Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Agudización muy grave (amenaza vital)


• Disnea 3-4 (mMRC)• Cianosis de nueva aparición• Utilización de musculatura accesoria• Edemas periféricos de nueva aparición• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)• Comorbilidad significativa grave• Complicaciones (arritmias graves, IC...)

Agudización grave


• FEV1 basal <50%• Comorbilidad cardiaca no grave• Historia de 2 o más agudizaciones en el

último año

Agudización moderada

Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

No antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico


SiSiNoNo

LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave

Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas

MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría

Esputo Esputo purulentopurulento

≥≥2 criterios 2 criterios AnthonisenAnthonisen

1 criterio 1 criterio AnthonisenAnthonisen

No antibióticoNo antibiótico


Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas

BD de acción cortaBD de acción corta

Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

AntibióticoAntibiótico

ValorarValorarGravedad y etiología de la Gravedad y etiología de la

exacerbaciónexacerbación


Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

CorticoidesCorticoides

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedadTratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad

RR temprana

Profilaxis de ETE

Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa Agudización leve H.influenza

S.pneumoniae M.catarrhalis

Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-lactamasa con actividad antipseudomona

Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC

• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?:

En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).



• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?:

En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación.

* No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales.



• ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de la agudización?:

En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes (fuerte).



Recomendación Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Informe clínico En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico.

Muy baja Fuerte a favor

Broncodilatadores

Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las agudizaciones.En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un anticolinérgico de acción corta.La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC.

Alta Baja Moderada

Fuerte a favor Fuerte a favor Débil en contra


Recomendación Calidad de la

evidencia

Fuerza de la

recomendación

Antibióticos Los antibióticos están indicados siempre

que, en el contexto de una agudización,

aparezca un cambio en el color del esputo.

En la agudización moderada o grave los

antibióticos estarán indicados cuando se

cumplan al menos 2 de los 3 criterios de

Anthonisen (aumento de la disnea,

aumento del volumen del esputo y/o

cambios en la coloración del esputo).

En la agudización muy grave, que requiere

asistencia ventilatoria, la cobertura

antibiótica es obligada.

Moderada

Moderada

Baja

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Fuerte a favor

Corticoides

sistémicos

En pacientes no hospitalizados se sugiere

administrar prednisona oral durante 9 o 10

días para tratar exacerbaciones moderadas.

En las agudizaciones graves o muy graves

deberá utilizarse una pauta corta de

corticoides sistémicos (orales o

parenterales).

Los corticoides inhalados a dosis altas

pueden ser una alternativa en el

tratamiento de la agudización moderada-

grave de la EPOC.

Moderada

Alta

Moderada

Débil a favor

Fuerte a favor

Débil a favor


Recomendación Calidad de la

evidencia

Fuerza de la

recomendación

Heparina de

bajo peso

molecular

En pacientes con EPOC que han

sufrido una agudización, se

recomienda heparina de bajo

peso molecular a dosis

moderadas mientras estén

encamados.

Alta Fuerte a favor

Rehabilitación

respiratoria



recomienda iniciar la

rehabilitación respiratoria

inmediatamente después de

finalizar el tratamiento de la

exacerbación o en el periodo

comprendido en las 3 semanas

siguientes.

Moderada Fuerte a favor

Ventilación

no invasiva

(VNI)

La VNI es el tratamiento de

elección para la insuficiencia

respiratoria hipercápnica que

cursa con acidosis respiratoria

moderada a pesar del

tratamiento médico óptimo.

Alta Fuerte a favor

Ventilación

invasiva (VI)

La VI está indicada en los

pacientes con acidosis

respiratoria (ph<7,25), deterioro

del nivel de conciencia y/o

inestabilidad hemodinámica.



Recomendación Calidad de

la evidencia

Fuerza de la

recomendación

Heparina de

bajo peso

molecular



recomienda heparina de bajo peso

molecular a dosis moderadas

mientras estén encamados.

Alta Fuerte a favor

Rehabilitación

respiratoria



recomienda iniciar la rehabilitación

respiratoria inmediatamente

después de finalizar el tratamiento

de la exacerbación o en el periodo

comprendido en las 3 semanas

siguientes.


Ventilación no

invasiva (VNI)

La VNI es el tratamiento de

elección para la insuficiencia

respiratoria hipercápnica que cursa

con acidosis respiratoria moderada

a pesar del tratamiento médico

óptimo.

Alta Fuerte a favor

Ventilación

invasiva (VI)

La VI está indicada en los pacientes

con acidosis respiratoria (ph<7,25),

deterioro del nivel de conciencia

y/o inestabilidad hemodinámica.



ValorarValorarGravedad y etiologíaGravedad y etiología

Código IIICódigo III Código IICódigo II

Clasificación clínica inmediataClasificación clínica inmediata

Críticos*Críticos*

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaComorbilidad graveComorbilidad grave

CamasCamas

No insuficiencia respiratoriaNo insuficiencia respiratoriaNo comorbilidad graveNo comorbilidad grave

BoxBox



AntibióticoAntibiótico(si ≥ 2 criterios Anthonisen)(si ≥ 2 criterios Anthonisen)

Oxigeno (controlado)Oxigeno (controlado)

Tratamiento comorbilidadTratamiento comorbilidad

Reevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutos

AltaAlta Observación Observación (6-12 h)(6-12 h)

Hospitalización*Hospitalización*

No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaMejoríaMejoría

AltaAlta

Ajustar tratamiento Ajustar tratamiento de basede base



AntibióticoAntibiótico

Ajustar tratamiento Ajustar tratamiento de basede base


Observación Observación (6-12 h)(6-12 h)


VNI*VNI*

¿Acidosis respiratoria?¿Acidosis respiratoria?

Reevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutos

Amenaza vitalAmenaza vital(Código I(Código I

Mascarilla Venturi bajo flujo

Gafas nasales 2-4 lpm

Agudización grave con Agudización grave con hipercapniahipercapnia

Mantener PaOMantener PaO22 ≥≥ 60 mmHg 60 mmHg

(SaO(SaO22 ≥≥90%)90%)

pH: 7.30 – 7.35pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30pH < 7.30

Tratamiento convencional Tratamiento convencional ≤ 1 h≤ 1 h VNI o VMIVNI o VMIEn unidades de intensivos o En unidades de intensivos o

unidades específicasunidades específicas

pH pH ≥≥ 7.35 7.35

Tratamiento convencionalTratamiento convencional

pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*

pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*

*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas

HospitalizaciónHospitalización

TodosTodos

¿Acidosis?¿Acidosis?

SiSi

Estratificación Estratificación del riesgodel riesgo

BD de acción cortaBD de acción corta(Aumentar dosis y/o frecuencia)(Aumentar dosis y/o frecuencia)

Corticoides sistémicos*Corticoides sistémicos*


AntibióticosAntibióticos

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

HipoxémicaHipoxémica HipercápnicaHipercápnica

OxígenoterapiaOxígenoterapiacontroladacontrolada

Valorar VNI*Valorar VNI*

Afectación muscularAfectación muscular

RR precozRR precoz

ComorbilidadComorbilidad

Optimizar controlOptimizar control(estatinas, β-(estatinas, β-bloqueantes, bloqueantes,

antiarrítmicos, antiarrítmicos, antidiabéticos, etc..)antidiabéticos, etc..)

Profilaxis TVP (HBPM)Profilaxis TVP (HBPM)

Según presentaciónSegún presentación

Criterios de ingreso en Unidad de cuidados Intensivos

Agudización muy grave• Parada respiratoria• Alteración del nivel de conciencia • Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)Disnea grave que no responde al tratamiento inicialHipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de

ventilación no invasivaNecesidad de ventilación mecánica invasiva

Recomendaciones de tratamiento al alta

• Abstinencia tabáquica• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación

respiratoria tras hospitalización)• Mantener y ajustar el tratamiento habitual • Antibióticos si se cumplen las indicaciones• Corticoides orales 7-10 días• Valorar VMNID• Control clínico en 2-4 semanas• Asegurar correcta cumplimentación• Planificación de cuidados de enfermería• Garantizar continuidad asistencial


Atención al final de la vida: cuidados paliativos

Puntos clave:- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden

beneficiarse de los cuidados paliativos.- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada

probabilidad de fallecer en los próximos meses.- La comunicación con el paciente y los familiares o

cuidadores es fundamental.- Se debe atender de forma especial al tratamiento

farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.

Control de síntomasControl de síntomas ComunicaciónComunicación

Iden

tifi

car

al

Iden

tifi

car

al

can

did

ato

can

did

ato • BODE ≥ 7BODE ≥ 7

• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)• ≥ ≥ 3 hospitalizaciones en último año3 hospitalizaciones en último año• Baja actividad físicaBaja actividad física• Alta dependenciaAlta dependencia• Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria

Pronóstico Pronóstico

Planes personales Planes personales

Instrucciones previasInstrucciones previas

Plan de cuidados Plan de cuidados

CuidadorCuidador

FamiliaFamilia

CuidadorCuidadorEquipo Equipo

SanitarioSanitario

ControlControlAnsiedad-depresiónAnsiedad-depresión

ControlControlDisneaDisnea

Optimización de todas Optimización de todas las medidas de controllas medidas de control

AnsiolíticosAnsiolíticosAntidepresivosAntidepresivos OpiáceosOpiáceos

Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses

• Escasa actividad física:- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria- No se viste cada día- Anda menos de 30min cada día

• Consumo de recursos sanitarios:- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior.- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.

• Afectación del estado general:- Comorbilidades- Indice de masa corporal <21- Disnea (3-4) MRC- Indice BODE 7-10

• Situaciones personales y sociales:- Edad avanzada Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

No toma opiáceos

MR: 5mg/4hMR: 5mg/4h10mg en dosis

antes de acostarse

2.5mg/4h si IMC<21

dosis/6h si IR

MR: Morfina RápidaMLS: Morfina de Liberación SostenidaIMC: Índice de Masa CorporalIR: Insuficiencia Renalsc: subcutáneavo: vía oraliv: intravenoso

Subir diariamente 25% la dosis del día anterior en cada dosis (1-2 mg/día/dosis al principio),

hasta conseguir…

CONTROL2-3 d sin disnea

Pasar a MLSPasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:

Sumar dosis de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación.

Toma MLS pero la disnea no se controla

Añadir dosis de rescate de MR/4h

Añadir dosis de rescate de MR/4h

CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:Suma de dosis de MLS y MR del último día / 6 (dosis diarias) / 2 (mitad de dosis).

CONTROL2-3 d sin disnea

Pasar a MLSPasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:

Sumar dosis de MLS y de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación.

Necesidad de vía SC

•Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo.•Relación de equivalencia morfina vo - morfina sc: 3:1 (30 mg vo = 10 mg sc).•Si necesidad de morfina parenteral continua: infusión sc.•Si disnea muy aguda: vía parenteral (2,5 mg iv / 15 minutos o 5 mg sc / 20 minutos, hasta que ceda el episodio).•No utilizar vías sublingual y nebulizada para administración de morfina.•El fentanilo en parches puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente terminal.

•Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo.•Relación de equivalencia morfina vo - morfina sc: 3:1 (30 mg vo = 10 mg sc).•Si necesidad de morfina parenteral continua: infusión sc.•Si disnea muy aguda: vía parenteral (2,5 mg iv / 15 minutos o 5 mg sc / 20 minutos, hasta que ceda el episodio).•No utilizar vías sublingual y nebulizada para administración de morfina.•El fentanilo en parches puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente terminal.

Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos y tratar precozmente si aparecen.Estreñimiento: utilizar tratamiento preventivo desde el comienzo.

Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos y tratar precozmente si aparecen.Estreñimiento: utilizar tratamiento preventivo desde el comienzo.

•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 ml de suero fisiológico / 2-3 horas.•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo o sublingual.•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.

•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 ml de suero fisiológico / 2-3 horas.•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo o sublingual.•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.

DISNEA AGUDA

Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

Recomendaciones del tratamiento al final de la vida

Recomendación Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Ansiedad-depresión

La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes polimedicados. En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión y con escasa predisposición a seguir un tratamiento farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico basado en principios de la terapia cognitivo-conductual. En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.

Muy baja Muy baja Muy baja

Buena práctica clínica Débil a favor Débil a favor


Información complementaria

• Metodología seguida por la Unidad Evaluación de tecnologías sanitarias Laín Entralgo.

• Preguntas respondidas por la UETS en la Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con EPOC.

Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación: sistema GRADE

Calidad de la evidencia Diseño del estudio Disminuir la calidad

si

Aumentar la calidad si

Alta ECA Limitación en el diseño:

importante (-1) muy

importante (-2)

Asociación: evidencia científica de una fuerte

asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios

observacionales sin factores de confusión (+1)

Moderada Inconsistencia (-1)

Baja Estudios

observacionales

Evidencia directa:

alguna (-1) incertidumbre;

gran (-2) incertidumbre

Evidencia científica de una muy fuerte asociación

(RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de

sesgos) (+2)

Muy baja Otro tipo de diseño Datos imprecisos (-1)

Sesgo de notificación: alta

probabilidad (-1)

Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles

factores confusores podrían haber reducido el

efecto observado (+1)

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADE

Implicaciones de una recomendación fuerte

Pacientes Clínicos Gestores/planificadores

La inmensa mayoría de las personas estarían

de acuerdo con la acción recomendada y

únicamente una pequeña parte no lo estarían

La mayoría de los pacientes deberían recibir la

intervención recomendada

La recomendación puede ser adoptada como

política sanitaria en la mayoría de las

situaciones

Implicaciones de una recomendación débil

Paciente Clínicos Gestores/planificadores

La mayoría de las personas estarían de

acuerdo con la acción recomendada pero un

número importante de ellas no

Reconoce que diferentes opciones serán

apropiadas para diferentes pacientes y que el

médico tiene que ayudar a cada paciente a

llegar a la decisión más consistente con sus

valores y preferencias

Existe necesidad de un debate importante y la

participación de los grupos de interés

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC

Tratamiento de la EPOC en fase estable:1. ¿Hay suficientes pruebas científicas para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador

de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC en fase estable?.

2. ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-2 adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?

3. ¿ El roflumilast puede ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?

4. ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína está justificada en los pacientes con EPOC?

5. ¿ La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC

Tratamiento de la EPOC exacerbación de la EPOC:6. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la

EPOC?.

7. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?

8. ¿ Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una exacerbación?

Otros tratamiento:9. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los

pacientes con EPOC?

10. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para tratar la ansiedad y la depresión en los pacientes con EPOC?

Socios estratégicos

Colaboradores

Gracias

GRACIAS

Presentacion PPT Gesepoc

Health & Medicine

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