Fenotipos clínicos en OA de rodilla : Predicción de trayectorias del dolor

12 Octubre, 2017

Objetivo.

Identificar fenotipos cuyas características clínicas de OA de rodilla, permitan predecir las trayectorias del dolor.

The global burden of hip and knee osteoarthritis:

estimates from the Global Burden of Disease 2010 study 1.Marita Cross1, 2.Emma Smith1, 3.Damian Hoy2,

De 291 enfermedades, distribuidas en 187 países, la OA de

cadera y rodilla fueron ubicados en el 11º lugar de las que más

contribuyen a la incapacidad global.

Ann Rheum Dis 2014;73 (7): 1323-30

Rheumatology 2015; 54: 270 - 277

Rheumatology 2015; 54:270-277

Expert Opinion on Pharmacotherapy 2016; 17(13):1745-1756

Patofisiología de la osteoartritis relacionada al dolor

Textbook of Rheumatology Ed. Firestein G, Budd R, Gabriel S et al 2017, Chap 100-pag:1719

Dolor en osteoartritis de rodilla

Edema de medula ósea

Sinovitis

Derrame articular

Bursitis anserina

Bursitis semimenbranosa

Sind.banda ilio-tibial.

Daño estructural (cambio ≥ 2 grados KL)*

Sensibilización Central**

Felson D. Curr Opin Rheumtol 2005; 17:624-68

*Wesseling J. Ann Rheum Dis 2015 ;74:347-353 ** Neogi T. Ann Rheum Dis 2015;74:682-688

OA de rodilla y cadera Experiencia del dolor

- Intermitente → Al inicio solo relacionado a la actividad - Crónico → Tendencia durante su evolución. - Intensidad variable.

Osteoarthritis & Cartilage 2013; 21(9):1145

Variabilidad del dolor en personas con o en alto riesgo de OA de rodilla. - 719 pacientes.

- Variabilidad : Episodios dolorosos en los 6m

previos de

≥ 5/ 10 de intensidad (EVA) y al menos en 2

ocasiones.

- 72 meses de seguimiento.

Parry E, Ogollah R, Peat G.

BMC Musculoskeletal Disorders 2017; 18:80

Características basales asociadas con significativa variabilidad del dolor de rodilla.

Referencia OR ajustado IC WOMAC dolor Por unidad 1.10 (1.03-1.17) Tiempo de enf. 1- < 5 años 2.23 (1.11-4.46). 5- < 10ª 2.20 (1.08- 4.48) ≥ 10ª 2.11 (1.12-4.05). RM ≤ 30min 1.67 (1.07-2.61) > 30min 1.71 (0.73-3.98)

BMC Musculoskeletal Disorders 2017; 18:80

Fenotipos clínicos del dolor en OA de rodilla

Por ahora el objetivo primario del tratamiento de osteoartritis es aliviar el dolor y mejorar la función. Como aun no disponemos de irrefutables Drogas Modificadoras de la Enfermedad debemos emplear los recursos terapeúticos aprobados, de una manera efectiva e individualizada.

Felson D. Treatment of Osteoarthritis. In Textbook of Rheumatology.

Ed. Firestein G. Budd R, Gabriel S et al. 2017

Sub-poblaciones de OA e implicancias en el diseño de EC

FENOTIPOS DE OSTEOARTRITIS SEGÚN :

- DOLOR - COMPROMISO ESTRUCTURAL - OA GENERALIZADA O LOCALIZADA - ARTICULACION AFECTADA

Bierma-Zeinstra S, Verhagen A. Arthritis Res Ther 2011; 13 (2): 213.

Knoop J, van der Leeden M, Thorstensson C. et al Arthritis Care & Research 2011; 63 (11) : 1535 - 1542

Identificación de fenotipos con diferentes características clínicas

en OA de rodilla:

Cohorte de la Iniciativa de Osteoartritis

METODOLOGIA: - SE ESTUDIARON 842 PACIENTES CON OA DE RODILLA , CLASIFICADOS

SEGÚN K&L, SEGUIDOS POR 2 AÑOS (COHORTE OAI) - SE LOS EVALUARON MEDIANTE EL ANALISIS ESTADISTICO DE

AGRUPACION (Cluster), EMPLEANDO LAS VARIABLES : ° Severidad radiológica ° Disminuida fuerza muscular del cuádriceps ° IMC. ° Depresión

Arthritis Care & Research 2011; 63; (11): 1535- 1542

Arthritis Care & Research 2011; 63 (11): 1535 - 1542

FENOTIPOS DE OA DE RODILLA Y PREDICCION CLINICAS EN 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO

Arthritis Care Research 2011; 63 (11): 1535- 1542

Osteoartritis de rodilla es mas frecuente en el grupo de obesos con síndrome metabólico

Arthritis and Rheumatology 2009; 61(10): 1328-1336

El riesgo odds de tener OA de rodilla (KL ≥ 2) según la pertenencia al grupo c/s síndrome metabólico en los pacientes obesos.

Odds ratio de un modelo de regresión logística no-ajustada con no-obesos sin síndrome metabólico como grupo de referencia. Seguimiento de 10 años. † p < 0.05 ‡ p < 0.0001

N° de mujeres con dolor de rodillas persistente en los 3 últimos años por categoría de obesidad y grupos c/s síndrome metabólico.

(*) Grupos con diferencia significativa (p< 0.05) en relación al “ cluster “ de obesos con síndrome metabólico

Empeoramiento del dolor y función en OA “temprana” de rodilla es relacionado a daño estructural.

Wesseling J, Bierma-Zeinstra S, Kloppenburg M Ann Rheum Dis 2015; 74(2):347-53

Características basales de las cohortes (KL 0/1) : CHECK y OAI

CHECK OAI

N 714 930 MUJERES % 80 62 EDAD PROM. 56 55 IMC 26 28 NIVEL EDUCATIVO Primaria % 3 2 Secundaria % 71 64 Universitaria % 26 34 GRADO K-L Grado 0 (%) 49 68 Grado 1 51 32

WOMAC evol del dolor WOMAC evolución de la función Beta IC p Beta IC p Max cambios en K&L Grado 0-4 Δ score = 0 Referencia Referencia Δ score = 1 - 0.2 -0.5- 0.2 0.3 -0.1 -1.3-1.1 0.9 Δ score = 2 y 3 0.8 0.3- 1.3 0.002 3.0 4.8-11.1 0.001 Total 0.002 0.003

- Seguimiento : 5 años - Modelo de regresión ajustado para edad, IMC, sexo, horas de trabajo, raza, y dolor de coxofemoral - Valor - β = Disminución en WOMAC dolor y función

Empeoramiento del dolor relacionado a cambios estructurales

Rx BASAL Rx. A LOS 30 MESES DE SEGUIMIENTO 59.4% de rodillas mostraron progresión.

Felson D. J Rheumatol 2008;35(10):20147-2054

Osteoarthritis and Cartilage 2015; 23:550-558

OBJETIVO : Identificar las principales características de progresión rx. de OA de rodilla en función de las variables basales:

- Ancho del espacio articular. - Estadio K&L - WOMAC-dolor. - Estrechamiento del espacio articular. - IMC.

- SEGUIMIENTO : 2 AÑOS

Correlación entre el grado de KL y el WOMAC - dolor

Post-hoc análisis de 2 EC, combinados, 2,206 pac ( 1475 rodillas - OA sintomática), 2 años de seguimiento

Predictores basales del estrechamiento del espacio articular : KL , IMC y WOMAC–dolor.

Definiendo trayectorias del dolor en OA de rodilla sintomática: Resultados a 5 años de una cohorte nacional (CHECK).

Bastick A, Wesseling J, Damen J et al British Journal of General Practice 2016; 66 (642):32-9

Se incluyeron pacientes :

- Dolor basal en rodilla (0 – 10). - KL : 0 – I MAS - Ex. Físico : Evaluación del dolor al mov., rango de movimiento, crepitación,

dolorabilidad en espacio art., flogosis, crecimiento óseo.

- Co-morbilidades : Asma, enf. CV, HTA, úlcera gástrica, enf. hepática, renal, tiroidea, diabetes, cáncer.

- WOMAC sub-escala de función.

Bastick A, Wesseling J, Damen J et al. Br J Gen Pract 2016; 66(642): 32 - 9

Br J Gen Pract 2016; 66(642): 32 – 9

* * * *

(*) Asociación significativa con una trayectoria mas dolorosa

Trayectorias del dolor de OA de rodillas

Br J Gen Pract 2016; 66(642): 32- 9

FENOTIPOS DE SUSCEPTIBILIDAD AL DOLOR EN POBLACION CON O EN RIESGO DE OA DE RODILLA CON DOLOR INFRECUENTE : EL ESTUDIO MOST.

METODOLOGIA: - SE EVALUARON 1,202 PACIENTES CON O EN RIEGO DE OA DE RODILLA, LIBRES DE DOLOR FRECUENTE

( DOLOR LA MAYORIA DE DIAS DEL MES PREVIO A LA ULTIMA VISITA). - SEGUIMIENTO : 2 AÑOS - ANALISIS MEDIANTE EL METODO ESTADISTICO DE AGRUPACION (CLUSTERS), BASADOS EN: ° Dolor diseminado. ° Sueño. ° Dolor “catastrófico” ( Coping Strategies Questionnarie). ° Depresión (Center for Epidemiological Studies Depresión) ° Puntaje en el test de sumación temporal. ° Umbral del dolor a la presión. - LOS CLUSTERS ENCONTRADOS SE LOS EVALUO SI TENIAN RELACION CON DOLOR FRECUENTE O OA SINTOMATICA ( OA RX + DOLOR FRECUENTE).

OARSI Congress 2017- Abstract 602

FENOTIPOS DE SUSCEPTIBILIDAD AL DOLOR EN OA DE RODILLA.

OARSI Congress- 2017 Abstract 602

Fenotipos Clínicos Alto riesgo Moderado Riesgo Bajo Riesgo

Mujeres (OR) 6.89 (1.57,9.84) 3.36 ( 2.41,4.68) Ref. Dolor Frecuente Ref. 0.52 ( 0.30,0.75) 0.65 (0.40,0.91). WOMAC función 0.42 0.48 1.74 Factores psicológicos “incrementada prev de factores psic conocidos”

x

Asociación entre factores psicológicos y exacerbación del dolor de OA de rodilla

Rheumatology : Current Research 2015; S6 Issue 005

CONCLUSIONES

• En los pacientes con OA de rodilla temprana se han encontrado fenotipos predictores del dolor.

• En estos fenotipos predominan una o más de las siguientes características :

-Debilidad muscular de cuadriceps/ mal-alineamiento

-Obesidad

-Cambios radiológicos rápidos en los primeros años.

-Dolor severo al inicio.

-Ansiedad / depresión.

-Bajo nivel educativo.

• Al identificarlos se puede individualizar mejor y hacer mas efectivo el manejo del dolor.

Prevención de OA de rodillas : Evidencias de la corrección de la obesidad

Annals of Internal Medicine 1992;116: 535-539

Annals of Internal Medicine 1992; 116:535-539

Arthritis Care & Research 2016; 68(10): 1428-1433

Objetivo

Evaluar que la reducción del 5% del peso en mujeres con sobrepeso u obesas puede prevenir OA de rodillas en un seguimiento de 30m.

Arthritis Care & Research 2016; 68(10): 1428-1433

Arthritis Care & Research 2016 ; 68(10): 1428-1433

Ann Rheum Dis 2012; 71:26-32

Ann Rheum Dis 2012;71:26-32

Ann Rheum Dis 2012; 71:26-32

Las lesiones articulares en OA de rodillas empiezan 10-15 años antes del inicio de los síntomas

Arthritis & Rheumatology 2014;66(7):1811-19

Características Basales

- 849 participantes - Edad: 45-79 años - K/L grado 0 en ambas rodillas - Ausencia de síntomas - 21.3% sobrepeso u obesidad - RMN en el 12° y 24° mes.

Arthritis & Rheumatology 2014; 66(7): 1811-19

Ross E, Arden N. nrrheum 2016;12:92-101

Ann Rheum Dis 2012; 71:655-660

Variables para la tipificación de síntomas por OA

• Se evaluó una cohorte de 3,035 ingleses nacidos en 1946. Monitoreo de su IMC desde los 2 hasta los 53 años de edad.

• Fueron examinados a los 53ª de edad para identificar OA de rodilla.

Ann Rheum Dis 2012;71: 655-660

Prevención de OA de rodillas : Evidencias de la prevención de injurias

Injurias articulares por act. ocupacionales

En un meta-análisis de 51 estudios observacionales, aquellas actividades ocupacionales que requerían flexiones repetitivas de rodillas tuvieron incremento del riesgo de OA rodillas del 30-99% .

Osteoarthritis &Cartilage 2011;19:829-839.

…///Injurias articulares por act. ocupacionales

- En una revisión sistemática de la literatura se hallo que las actividades que incluían la posición de cuclillas de mas de 1 hora diaria por más de 1 año tuvieron un OR=2.2 (1.0-4.9). - Cuando se adiciono a esta actividad el sobrepeso u obesidad resulto un OR= 6.1.

BMC Musculoskeletal Disorders 2013;14: 219.

Osteoarthritis and Cartilage 2011;19:1286-1293

Muthuri S. History of knee injuries and osteoarthritis : a meta-analysis of observational studies. Osteoarthritis and Cartilage 2011; 19:1286-1293.

Br J Sport Med online 14 Oct 2016

Study Study design

Methods Sport Characteristics

of Sports Population

Number of OA

cases / controls

Follow-up

Joint Region Studied

Definition of OA

Findings

Klunder Case control

Radiographs of the hip and knee joints were taken and a clinical examination

Soccer The average number of playing hours per week in the period of activity was 6.7

57/57 Males only Mean age 56.4 Average weight 78.4 kg

n/a Hips, knee

Both Osteoarthritis of the hip joint was found to occur significantly more often in the soccer players than in the controls.

PREVENCION DE INJURIAS : EJERCICIOS NEUROMUSCULARES

Ross E, Arden N. nrrheum 2016; 12:92-101

CONCLUSIONES

- Los FR más importantes para OA de rodilla son la obesidad y las injurias articulares.

- Los obesos deben reducir ≥ 10% del peso, preferible si la dieta se acompaña de ejercicios, para reducir la progresión de OA de rodilla.

- En pacientes con OA de rod. la reducción de peso ≥ 5 % más ejercicios reduce la intensidad de dolor en 40%.

- Las injurias articulares de rodilla por practicas deportivas de competencia son prevenidas por programas de ejercicios neuromusculares supervisados que las reducen en un 50%.

- Las actividades ocupacionales con flexiones de rodillas repetidas > 1hora diaria y por ≥ 1 año, incrementan el desarrollo de OA. Igualmente levantar pesos ≥ 25Kg en el mismo régimen. Su prevención requiere especialistas en medicina ocupacional o ergonomía.

- Limitaciones : Estudios observacionales.

Años de vida ajustados a la incapacidad. Periodo 1990 - 2005

Años de vida ajustados a la incapacidad Periodo

2005 - 2013

Prevalencia de dolor crónico

ESTUDIO : muestra de 4292 personas de 15 países

europeos

Dolor de ≥ 6 meses.

Intensidad del dolor ≥ 5 ( escala del 1-10).

RESULTADOS : 19% con dolor crónico

66% con dolor moderado (5-7)

54% dolor intermitente

46% dolor constante

42% fue por OA o AR ( mas común)

European Journal of pain 2006; 10: 287-333

Empeoramiento del dolor y función en personas con OA “temprana” seguidas durante 5 años es relacionado a daño estructural.

Wesseling J, Bierma-Zeinstra S, Kloppenburg M Ann Rheum Dis 2015; 74(2):347-53

Riesgo de OA de Rodilla por incremento del IMC.

Rombo blanco: Mujeres Rombo negro : Hombres

Lancet 2015; 386(10009):2145-2191

Incremento de los años de vida ajustados a la incapacidad según la enfermedad durante periodo 1990–2005 y 2005-2013

Lancet 2015; 386(10009):2145-2191

Riesgo de OA de Rodilla por incremento del IMC.

Rombo blanco: Mujeres Rombo negro : Hombres

Osteoarthritis & Cartilage 2015; 23: 507- 515

OA DE RODILLA: PREVALENCIA RX y SINTOMAS

Prevalencia* RX Sintomática

-E. Framingham 19% 7 %

-E. Johnston 28% 17%

El riesgo estimado a lo largo de la vida de tener síntomas

es ≈ 45% * Adultos ≥ 45 años Osteoarthritis & Cartilage 2013; 21(9): 1145-1153

Arthritis & Rheumatology 2016; 68 (8): 1869-1875

Arthritis & Rheumatology 2016; 68(8); 1869-1875

Osteoarthritis and Cartilage 2016; 24:597-604

Terapias de Recomendación Incierta: - Insaponificable de soya –palta - Condroitin Sulfato - Diacerein - Sulfato de Glucosamina - Acido Hialuronico IA - Risedronato

Osteoarthritis and Cartilage 2014; 22: 363-388

The global burden of hip and knee osteoarthritis:

estimates from the Global Burden of Disease 2010 study 1.Marita Cross1, 2.Emma Smith1, 3.Damian Hoy2,

De 291 enfermedades, distribuidas en 187 países, la OA de

cadera y rodilla fueron ubicados en el 11° lugar de las que más

contribuyen a la incapacidad global.

- Los años de vida de incapacidad (YLD) por OA de cadera y

rodilla incrementaron de 10.5 millones en 1990 a 17.1 millones in 2010.

Ann Rheum Dis 2014;73 (7): 1323-30

FENOTIPOS CLINICOS EN PACIENTES OSTEOARTRITIS DE RODILLA : UN ESTUDIO EN LA COHORTE DE AMSTERDAM.

van der Esch M, Knoop J, van der Leeden M et al Osteoarthritis and Cartilage 2015; 23: 544-549

METODOLOGIA: - SE EVALUARON 551 PACIENTES CON OA DE RODILLA , CLASIFICADOS

SEGÚN K&L, SEGUIDOS POR 2 AÑOS (COHORTE AMSTERDAM-OA) - SE LAS ANALIZO MEDIANTE EL METODO ESTADISTICO DE AGRUPACION

(Cluster), basados en: ° Severidad radiológica ° Fuerza muscular del cuádriceps ° IMC. ° Depresión

Osteoarthritis and Cartilage 2015; 23: 544- 549

Waarsing J, Bierma-Zeinstra S, Weinans S Rheumatology. 2015; 54: 1650-1658

METODOLOGIA:

- Se evaluó a 518 pacientes con OA de rodilla (OAI). - Seguimiento: 2 años. - La severidad de los grupos de la cohorte: determinados por

cambios RMN. - Se empleo el método estadístico de agrupación, basados en

hallazgos Rx y RMN. - Buscar grupos (“Clusters”) .

Rheumatology 2015; 54: 1650- 1658

Diferencias entre los clusters según sus características Rx y RMN

SUB-TIPOS DE OA DE RODILLA

1 2 3 4 46% 27% 15% 12%

Tipo OA leve Tipo OA leve OA Agresivo OA Agresivo

RMN SEVERIDAD DE OA No áreas de hueso Pequeñas áreas Grandes áreas Grandes áreas de denudadas de hueso denudadas de hueso denudadas hueso denudadas. PROGRESION PINZAM. DEL ESPACIO ART. 21³ 34³ 54ˡ-² 37 DOLOR Estrecha relación Débil relación con severidad dolor con severidad del dolor

¿JUEGA UN PAPEL LA INFLAMACION EN EL DOLOR DE ESTOS FENOTIPOS ? (*)

Circulating C reactive protein in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheumatic Dis 2015;74:703-710(*).