Ficha de identificacin

Historia Clnica Brenda Yadira Montoya Martinez # 77Francisco Javier Margarito Parga Moreno # 81Ficha de identificacin Fecha : 11 /12/15 Hora: 9:10 Nombre : PMASEdad : 18Estado civil: Soltero Religin: CatlicaEscolaridad: Secundaria Ocupacin: Servicios Pblicos (rea de forestacin) Originen : MonterreyRadica : Apodaca Interrogatorio : Mixto ( Madre ) HC elaborada por : Dra. Belen Partida, Francisco Parga, Brenda MontoyaReferido por : Medico municipal.

Motivo de consulta Paciente referido por medico municipal. Dx . Asma, Rinopatia alrgica , Apnea obstructiva del sueo, sncope neurocardiogenico mixto, alergia a antibiticos. PEEA Paciente masculino de 18 aos de edad cuya madre refiere que a los 6 meses de nacido padeci de bronquitis que se repeta 2 a 4 veces al ao tx con astemizol, ambroxol, salbutamol.Dx asma a los 2 aos de edad tx con nebulizaciones (no tx con aerosoles ) con mejora asintomtica hasta los 12 aos tx con salbutamol y posteriormente asinttico hasta los 17 aos. Cris asmtica hace 1 ao y el 6 de septiembre de este ao razn por cual fue internado en Hospital municipal por 3 das donde se dio de alta con tx de florinef 0. 1mg c/24 horas, Montelukast, seretide, Levocetrizina, spiriva capsula (tiotropio) , Broncho vaxom 1 capsula c/24 horas por 3 meses.

Desde los 12 aos presenta congestin nasal con predominio matutino en balanza, rinorrea hialina ocasional, estornudos en salva (-) , prurito nasal , faringeo y otico, sntomas que se agravan desde ahce 1 ao ( cuando ontuvo su primer empleo en municipio como empleado forestal ) sntomas 7/7 das, 4/4 semanas, estacionalidad (-) , no limita su actividad diaria y/o sueo.Sinusales: tos seca en accesos, no cianozante ni emetizante por sensacin de polvillo , con disnea que mejora con tratamiento de asma , sibilancias (-) dolor /opresin torcica (-) Himenpteras : avispa reaccin local grandehace 3 das urticaria y angiodema por ceftriaxona. (antecedente de urticaria con ampicilina y trimetropin / sulfametoxasol

AHFNegados

APPVaricela (+) Hemotipo AAsma Dx a los 2 aos de Edad Rinopatia alrgica desde los 12 aos Apnea obstructiva del sueo sncope neurocardiogenico mixto alergia a antibiticos

APNPTabaquismo, alcoholismo y drogas negados.Habitad : 5 personas, 4 adultos y hermana de 13 aos, todos los servicios intradomiciliarios.Humedad (-) , polvo (+), alfombras (-) Lavan cortinas cada 2 meses y el colchn es de hace 3 aos, lavan sabanas cada semana .Viven a 1 kilometro de fabrica de aguas negras Monte (-) Avenidas (-) Zoonosis: 1 paloma, cucarachas (-)

Exploracin fsica FC: 70 lpm FR: 16 rpm T/A 110/80 peso: 67 kg talla : 168 cm Habitus exterior : Masculino con edad aparente a la cronolgica con facies adenoideas, ojeras, pestaas largas y surco nasal .Cabeza y cuello: Se encuentran narinas con hipertrofia de cornetes , mucosa plida, con puentes hialinos, rinorrea blanquecina posterior, resto sin datos patolgicos.Piel y anexos: Dermografismo (-), sin datos patolgicosTrax : trax simtrico, con campos pulmonares bien ventilados, sin estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos sin fenmenos agregados.Abdomen: blando, deprecible , con peristalsis normo activa, sin viseromegalias o neoplasias palpables Extremidades : eutrficas sin sados patolgicos Diagnostico InicalDiagnostico FinalRinopatia crnica probablemente alrgica Asma parcialmente controladoApnea obstructiva del sueoSincope neurocardiogenico mixto Alergia a antibiticos

Tratamiento Aseos nasales con agua de mar c/12 hrs 5/5Fluticasona spray nasal 1 x 0 x 1 por 6 semanasLevocetirizina 5mg 1 x 0 x 0 PRN Montelukast 5mg 0x0x1 Seretide diskus 250/50 mcg 1x0x1 5/5Combivent PRNSuspender Spiriva Cita en 1 mes .AsmaEl asma es un trastorno complejo caracterizado por sntomas variables y recurrentes, obstruccin al flujo areo, hiperreactividad bronquial e inflamacin subyacente

EtiologiaLos principales factores de riesgo para desarrollar asma son :Factores genticosDisparadores ambientales Ambos Padres con antecedente de alergia/ asma: 75%Slo un padre tienen antecedente de alergia/asma: 50%No hay antecedente de alergia/asma: 14%Epidemiologia Es la enfermedad crnica ms comn entre los nios y adolescentes

10 de cada 100 nios tienen asma

Fisiopatologa Clasificacin fenotpica del Asma 9 fenotipos de asmaAsma inducida-disparada-Alrgica-No- alrgica-Sensible-Aspirina-Infecciones-EjercicioPresentacin clnica del asma-Sibilancias en la infancia-Propenso a exacerbaciones-Asociado con limitacin irreversible del flujo de aireMarcadores inflamatorios-Eosinoflica o neutroflica

Clasificacin del asma segn el nivel de control