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PRÁCTICAS PREPROFESIONALES

Docentes Colaboradores; Demeglio Fernando, Martino Matias, Gonzalvez Jose,

Galliano Sebastian, Arroyo Mariana, Valencia Jimena

Inyectables aplicados a la vacunación

Objetivos:

Recuperar contenidos y aplicar las bases teórico-prácticas y los procedimientos

generales de “Higiene de Manos y Bioseguridad”.

Adquirir las bases teóricas acerca de las nociones básicas de inmunología en las

que se sustenta la administración de vacunas, su conservación, su

almacenamiento, el mantenimiento de la cadena de frío, sus indicaciones y

contraindicaciones.

Conocer los fundamentos teóricos y adquirir las destrezas necesarias para la

colocación de inyectables intramusculares, subcutáneos e intradérmicos, así

como también para la vacunación por vía oral.

Reconocer los sitios de administración y los reparos anatómicos

correspondientes a las vacunas inyectables.

Conocer e interpretar el esquema de vacunación correspondiente al Plan

Nacional de Vacunación vigente para su aplicación en situaciones reales.

Material necesario para realizar la actividad:

Una jeringa descartable y una aguja para inyección intramuscular.

Una jeringa descartable y una aguja para inyección subcutánea.

Una jeringa descartable y una aguja para inyección intradérmica.

Concurrir con guardapolvo, uñas cortas sin esmalte y pelo recogido.

Tareas previas a la actividad:

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1.- Leer, analizar y estudiar el material “Desarrollo teórico-práctico de inyectables

aplicados a la vacunación”.

2.- Realizar los siguientes ejercicios, los cuales serán discutidos en los espacios intra-

áulicos junto a los instructores:

Ejercicio nº 1: Marque la opción correcta:

1) Juan, de una semana de vida, concurre al centro de salud para su control

pediátrico. ¿Qué vacunas debería tener colocadas?

a) 1 dosis de BCG

b) 2 dosis de Hepatitis B

c) 1 dosis de BCG y 1º dosis de Hepatitis B

d) 1 dosis de BCG y 1º dosis de Cuádruple

2) El mismo niño del caso anterior tiene ahora 5 meses de edad. Indique qué vacunas

deberían figurar en su carnet de vacunación:

a) 1 dosis de Hepatitis B, 2 dosis de Pentavalente y 1 dosis de Sabin

b) 1 dosis de BCG, 1 dosis de Hepatitis B, 2 dosis de antineumocóccica conjugada, 2

dosis de Pentavalente y 2 dosis de Sabin

c) 1 dosis de BCG, 1 dosis de Hepatitis B, 2 dosis de Pentavalente y 1 dosis de Triple

Viral

d) 1 dosis de BCG, 3 dosis de Hepatitis B, 1 dosis de Cuádruple y 2 dosis de Sabin

3) ¿Contra qué enfermedades protege la vacuna Triple Viral?

a) Rubéola, Sarampión y Hepatitis B

b) Sarampión, Parotiditis y Poliomielitis

c) Rubéola, Sarampión y Pertussis

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d) Rubéola, Sarampión y Parotiditis

4) Indique si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas:

a) La BCG se administra por vía intradérmica en la región deltoidea

b) La Sabin se administra por vía oral en forma de gotas

c) La Triple Viral consta de 4 dosis y un refuerzo a los 6 años

d) La vacuna contra la Hepatitis A no está incluida en el Calendario Nacional de

Vacunación

5) ¿Cuál de las siguientes vacunas se administra por vía subcutánea?

a) Triple Viral

b) Antigripal

c) Antihepatitis B

d) BCG

6) ¿Qué localización elegiría para colocar una vacuna por vía intramuscular en un

niño de 6 meses?

a) Región deltoidea

b) Región anterolateral del muslo

c) Región dorsoglútea

7) Según el Calendario Nacional de Vacunación, ¿qué vacunas deben colocarse a los 6

años?

a) Triple Viral, Sabin y Triple Bacteriana Celular

b) BCG, Triple Viral, Sabin y Triple Bacteriana Celular

c) Hepatitis B, Triple Bacteriana Celular y Sabin

d) Triple Viral, Triple Bacteriana Acelular y Hepatitis A

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8) ¿Cuál de estas vacunas está contraindicada durante el embarazo?

a) Antitetánica

b) Antirrubéola

c) Antigripal

d) Antihepatitis B

9) ¿Cuándo se aplica la vacuna antineumocóccica conjugada?

a) A los 2, 4 y 6 meses

b) En el recién nacido

c) Al año y a los 6 años

d) A los 2, 4 y 12 meses

10) ¿Cuál de las siguientes vacunas NO es obligatoria para el personal de salud?

a) Antihepatitis B

b) BCG

d) Antigripal

e) Triple bacteriana acelular

11) ¿Qué vacunas se incluyen en la vacuna Pentavalente?

a) Cuádruple y antihepatitis B

b) Triple bacteriana celular y antihepatitis B

d) Cuádruple y antihepatitis A

e) Triple bacteriana celular y antihepatitis A y B

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12) Según el Calendario Nacional de Vacunación, ¿a quiénes se aplica la vacuna contra el VPH y cómo es el esquema?

a) A niñas a partir de los 6 años: dos dosis separadas por intervalo de un mes

b) A niñas y niños desde los 11 años: 1º dosis, 2º dosis al mes y 3º dosis a los 12 meses

de la primera

c) A niñas de 11 años: 1º dosis, 2º dosis al mes y 3º dosis a los 6 meses de la primera

13) Indicar tamaño de la aguja y ángulo de inserción adecuados para la colocación de una vacuna por vía intramuscular en la región deltoidea en adultos:

a) Aguja 50 x 0,8 mm, a 45º

b) Aguja 25 x 0,6 mm, a 15º

c) Aguja 40 x 0,8 mm, a 90º

d) Aguja 25 x 0,6 mm, a 45º

e) Aguja 25 x 0,6 mm, a 90º

Ejercicio nº 2: Analice los siguientes carnets de vacunación:

Caso 1

Nombre: Valentín

Edad: 11 años 2 meses

Recién nacido

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

18 meses

6 años

11 años

BCG x

Hepatitis B

Pentavalente

Sabin x x x x

Cuádruple x x x x

Triple viral x

6

Triple bact. celular

x

Triple bact. acelular

Hepatitis A x

Neumococo conjugada

a) ¿Qué vacunas le colocaría?

b) ¿Cuándo citaría al paciente nuevamente?

Caso 2

Nombre: Carolina

Edad: 2 años 3 meses

Recién nacido

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

18 meses

6 años

11 años

BCG x

Hepatitis B x

Pentavalente x x x

Sabin x x x x

Cuádruple

Triple viral



Hepatitis A

Neumococo conjugada

x x x



c) Si el esquema está incompleto, ¿indicaría reiniciarlo?

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Caso 3

Nombre: Agustín

Edad: 1 año 9 meses

Recién nacido

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

18 meses

6 años

11 años

BCG x

Hepatitis B x

Pentavalente x x x

Sabin x x x

Cuádruple x

Triple viral x



Hepatitis A

Neumococo conjugada

x x



c) La madre refiere que el paciente está resfriado. ¿Qué conducta tomaría?

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Caso 4

Nombre: Ignacio

Edad: 7 meses

Recién nacido

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

18 meses

6 años

11 años

BCG x

Hepatitis B x

Pentavalente x

Sabin x

Cuádruple

Triple viral



Hepatitis A

Neumococo conjugada

x



c) Al examen físico constata que no posee cicatriz de BCG. ¿Qué conducta tomaría?

d) ¿Colocaría todas las vacunas juntas o aplicaría algunas ahora y otras en un mes?

e) Luego de la administración de las vacunas, el paciente vomita. ¿Qué conducta

tomaría?

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Desarrollo teórico-práctico de inyectables aplicados a la vacunación

Autores: Gonzálvez, José Enrique; Chávez Morelli, Ana; Valencia, Jimena.

I) Acto vacunal

Podemos definir al acto vacunal como el procedimiento a través del cual el paciente

recibe una vacuna, administrada por un profesional, con la finalidad de generar una

inmunidad especifica a través del producto administrado. En un sentido más amplio

incluye, además, aquellas actividades prevacunales y posvacunales que tienden a

mejorar la calidad del acto, tales como: entrevista con el paciente, encuesta

prevacunal, preparación del material y de las vacunas para su administración,

conservación de las vacunas, preparación del paciente, vías de administración, zonas

de aplicación, contraindicaciones, atención postvacunal, entre otros. Un sujeto que se

vacuna obtiene un beneficio individual, pero la aplicación masiva de las vacunas aporta

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beneficios a la colectividad, razón por la cual el objetivo de la vacunación es el

conseguir amplias coberturas poblacionales.

II) Nociones básicas de inmunología aplicada a vacunas

Nuestro organismo está constantemente expuesto a la acción agresora de agentes

vivos (bacterias, virus, hongos y parásitos) y posee la capacidad de resistir casi todos

los tipos de microorganismos que lo agreden. Los mecanismos de resistencia a la

infección pueden clasificarse en dos grandes grupos: inespecíficos (inmunidad innata)

y específicos (inmunidad adquirida). Dentro de los mecanismos inespecíficos (primera

línea de defensa ante un nuevo microorganismo) se encuentran: las barreras naturales

(piel y mucosas), la flora habitual (saprófita) de piel y mucosas, células fagocíticas, etc.

Los mecanismos de resistencia específicos constituyen una respuesta más elaborada y

más efectiva. Las moléculas extrañas que desencadenan este tipo de respuesta

específica y que son reconocidas por el sistema inmune se denominan antígenos.

Existen dos tipos de inmunidad específica: a) inmunidad humoral, en la que las células

del sistema inmune (linfocitos B) sintetizan un tipo especial de globulinas, los

anticuerpos o inmunoglobulinas (Ig), que interactuarán con el antígeno, y b)

inmunidad celular, en la que las células del sistema inmune (linfocitos T) interactuarán

directamente con el antígeno.

La respuesta inmune específica posee tres propiedades fundamentales: 1)

especificidad, donde el contacto con un antígeno ocasionará una respuesta exclusiva

para ese antígeno, 2) distinción entre lo propio y lo extraño, necesaria para evitar que

el sistema inmune responda ante antígenos propios, y 3) memoria inmunológica, que

permite que el sistema inmune “recuerde” un contacto previo con el antígeno,

respondiendo con mayor eficacia en contactos posteriores. La existencia de memoria

inmunológica es la base de la vacunación, de modo que al vacunar inoculamos

antígenos con el objeto de que, ante un posterior contacto con el microorganismo

portador de ese antígeno, el sistema inmune “recuerde” haber estado en contacto con

él y produzca una respuesta más eficaz.

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Cuando un individuo se expone a un antígeno por primera vez, se produce una

respuesta primaria de anticuerpos. Esto es, aparecen de forma lenta anticuerpos de

clase IgM y poco después de IgG. Ante una exposición posterior al mismo antígeno se

produce una respuesta secundaria de anticuerpos caracterizada por: a) aparición más

rápida; b) predominio de la globulina IgG frente a la IgM; c) títulos de estas Ig mucho

más altos; y, d) Ig con más afinidad por el antígeno.

La vacunación se basa en este mecanismo de reconocimiento del antígeno con el que

hubo un contacto previo. En efecto, la primera dosis de una vacuna ocasiona una

respuesta primaria, mientras que las dosis subsiguientes dan lugar a una respuesta

secundaria. Esto permite que cuando el individuo entre en contacto con el

microorganismo se desarrolle una respuesta inmediata, eficaz y de elevado título de

anticuerpos que evite la enfermedad o atenúe sus manifestaciones.

Inmunizaciones

Dentro de las formas de generar inmunidad específica frente a un antígeno

determinado podemos encontrar: inmunización pasiva, que consiste en la

administración de anticuerpos preformados (inmunoglobulinas); e inmunización activa

(vacunación) que se basa en la administración del antígeno (vacuna) para que el propio

sistema inmune produzca anticuerpos específicos contra dicho antígeno, con el objeto

de producir una respuesta inmune específica protectora, humoral o celular. Su

persistencia se basa en la memoria inmunológica.

Memoria inmunológica

El reconocimiento del antígeno por el linfocito T no sólo desencadena la respuesta

inmune celular, sino que da lugar a la memoria inmunológica, que protegerá al

individuo frente a ulteriores exposiciones a ese antígeno. Cuando los linfocitos T

reconocen a un antígeno, se activan y a su vez activan a los linfocitos B. La mayoría de

las células activadas, una vez que cumplen su función, tienen que ser destruidas ya

que, debido a las potentes sustancias que secretan (linfocinas), representan un peligro

para el organismo. Esta destrucción se realiza por muerte celular programada o

apoptosis. Un pequeño porcentaje de células sobrevive y origina una población estable

de linfocitos de memoria. Cuando hay reexposición al antígeno, se produce una

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respuesta acelerada de estas células T que sufren una gran multiplicación, muy

superior a la del primer contacto, convirtiéndose rápidamente en células muy eficaces

(respuesta secundaria).

III) Clasificación de las vacunas

Las vacunas son preparados que se administran con el fin de generar una inmunidad

específica. Según su composición y forma de obtención se clasifican en víricas y

bacterianas que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas (Tabla 1).

1. Vacunas vivas atenuadas

Se componen de microorganismos que han perdido su virulencia (es decir, su

capacidad de producir la enfermedad) mediante procedimientos específicos, sin sufrir

un deterioro en su inmunogenicidad (o sea, no pierden su capacidad de generar una

respuesta inmune).

La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa,

parecida a la que deja a la enfermedad natural.

Pequeñas dosis de vacuna producen una buena respuesta inmune.

La administración por vía digestiva confiere inmunidad tanto humoral como

local, impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y

consiguiente diseminación del mismo (Ejemplo: Sabin).

La administración de este tipo de vacunas puede ser contagiosa para el entorno

(Ejemplo: Sabin), favoreciendo la dispersión de la infección por el virus

atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga a investigar si entre los

convivientes del vacunado hay alguien para quien la vacuna pudiera suponer un

riesgo (inmunodeprimidos).

2. Vacunas inactivadas

Se obtienen mediante:

a) Inactivación del microorganismo por medios físicos (calor) o químicos (formol).

Ejemplos: vacuna antihepatitis A y Salk.

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b) Inactivación de las toxinas secretadas por los microorganismos por medios físicos

(calor) o químicos (formol); en este caso la toxina inactivada se denomina toxoide y

debido a que se inactiva, carece de virulencia pero conserva su inmunogenicidad.

Ejemplos: vacuna antitetánica y antidiftérica.

c) Fracciones del microorganismo:

antígeno de superficie del virus de la hepatitis B obtenidos por recombinación

genética (vacuna antihepatitis B).

polisacáridos capsulares que son unidos (conjugados) a proteínas (vacuna

conjugada Haemophilus influenzae tipo b).

subunidades virales (vacuna antigripal).

fracciones antigénicas de bacterias (vacuna antipertussis acelular).

Las vacunas inactivadas presentan las siguientes características diferenciales:

a) En general, la respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera y

fundamentalmente de tipo humoral

b) Se necesitan varias dosis para mantener un nivel adecuado de anticuerpos.

c) Muy a menudo requieren adyuvantes.

d) Por lo general se administran por vía parenteral.

e) No es posible la difusión de la infección a los no vacunados.

BACTERIANAS

Vivas Atenuadas

Células enteras BCG

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Inactivadas

Células enteras Antipertussis celular

Toxoides Antitetánica, Antidiftérica

Polisacáridos capsulares

conjugadas

Antihaemophilus influenzae tipo b,

Antineumococo heptavalente

Acelulares Antipertussis acelular

VIRALES

Vivas atenuadas

Virus enteros Triple viral (Antisarampión, Antirrubéola, Antiparotiditis),

Antipolio oral (Sabin)

Inactivadas

Virus enteros Antipolio parenteral (Salk), Antihepatitis A

Subunidades Antigripal (virus fraccionado), Antihepatitis B (Ag S por

recombinación genética), AntiVPH

Tabla 1. Clasificación de las vacunas según su composición

Adyuvantes

Un adyuvante puede ser definido como cualquier sustancia que, incorporada a una

vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunogénica.

La mayoría de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antigénicas altamente

purificadas son muy seguras, pero de menor inmunogenicidad que otras vacunas con

más impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La

utilización de estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunización eficaz de

personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y personas

inmunodeprimidas; b) elaboración de vacunas con menos cantidad de antígeno y, por

lo tanto, más aptas para crear vacunas combinadas; y, c) menor número de dosis de

refuerzo.

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En la actualidad, los adyuvantes que más se utilizan son los compuestos de aluminio

(hidróxido de aluminio y fosfato de aluminio). Uno de los principales mecanismos por

los que actúan los adyuvantes es el efecto depot, que consiste en mantener al antígeno

atrapado en el sitio de administración de la vacuna, permitiendo un estímulo inmune

prolongado.

IV) Intervalos de vacunación

1. Entre dosis de la misma vacuna

Algunas vacunas precisan la administración de varias dosis para obtener una respuesta

inmunológica adecuada. La interrupción del esquema de vacunación no implica

reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente

se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los

intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario de vacunación no reducen

las concentraciones finales de anticuerpos).

La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede

disminuir la respuesta inmune y además, en el caso de algunas vacunas (antitetánica,

antidiftérica), puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas, incluso

sistémicas.

2. Entre diferentes vacunas

En el caso de que ambas vacunas sean de microorganismos inactivados o si una es de

microorganismos inactivados y la otra es de microorganismos vivos atenuados, se

pueden administrar simultáneamente, pero deben aplicarse en lugares anatómicos

diferentes.

En el caso de que ambas vacunas sean de microorganismos vivos atenuados se pueden

administrar simultáneamente o separadas al menos por 4 semanas.

3. Entre una vacuna y una inmunoglobulina

En general, pueden administrarse simultáneamente, pero siempre en lugares

anatómicos diferentes (Ejemplo: vacuna antitetánica y gammaglobulina).

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V) Reacciones adversas a las vacunas

A) Reacciones adversas más frecuentes

1. Reacciones adversas locales

Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder

espontáneamente en 1-2 días:

a) Dolor

b) Eritema

c) Induración

d) Nódulo cutáneo: 5-10% de los vacunados vía parenteral. Persiste semanas y

desaparece sin secuelas. Más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTP,

DT o antitetánica).

e) Adenopatías regionales (ganglios aumentados de tamaño y de consistencia): Está

provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeítis) en el 6-12% de los

vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños, pudiendo aparecer varios

meses o años después de la administración de la vacuna.

2. Reacciones adversas generales

a) Fiebre

b) Exantema (erupciones cutáneas)

c) Dolor articular

d) Adenopatías generalizadas

e) Malestar general

f) Lipotimia

B) Reacciones adversas menos frecuentes

1. Reacciones locales

a) Inflamación

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b) Infección

c) Cicatrización patológica (queloide). Ejemplo: vacuna BCG.

2. Reacciones generales

a) Enfermedad por el agente vacunal: las vacunas de gérmenes vivos atenuados

pueden provocar cuadros clínicos de la enfermedad natural contra la que previenen,

sobre todo en inmunodeprimidos (Ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a

vacuna antipolio Sabin, tuberculosis secundaria a vacuna BCG)

b) Reacciones alérgicas: pueden aparecer en pacientes con historia previa de alergia al

huevo (si son vacunados frente a la gripe, sarampión o parotiditis) o a otros

componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, etc.).

c) Convulsiones (Antipertussis celular).

Contraindicaciones

Una vacuna está contraindicada cuando el riesgo de complicaciones de la misma es

mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege. Las

contraindicaciones absolutas o verdaderas son muy escasas en la práctica de la

vacunación, por lo que, como norma general, se debe ser muy restrictivo a la hora de

identificar cualquier circunstancia como contraindicación para la aplicación de una

vacuna. El desconocimiento o la mala interpretación sobre este tema de gran parte de

la población y de muchos profesionales sanitarios, pueden retrasar o impedir la

vacunación, con el riesgo consiguiente para ese individuo mal inmunizado y su

comunidad.

Principales contraindicaciones generales:

Reacción alérgica a dosis previas de una vacuna o a algún componente de la

misma.

Embarazo, contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados.

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Inmunodeficiencias, contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos

atenuados.

Enfermedad aguda grave con o sin fiebre y afectación del estado general, para

evitar que la reacción vacunal, si se produce, pueda agravar la enfermedad de

base, o para evitar que la clínica debida a la enfermedad de base pueda

considerarse como una reacción secundaria a la vacuna.

VI) El acto vacunal propiamente dicho

Material a utilizar

La transmisión de patógenos presentes en sangre es el problema más frecuente

asociado al uso de jeringas y agujas no estériles. Riesgo que también tienen los

profesionales de la salud que las aplican, al pincharse accidentalmente con una aguja

contaminada. Un estudio realizado por Steinglass y colaboradores, asegura que se

presenta 1 pinchazo por cada 500 inyecciones administradas. La eliminación incorrecta

de jeringas y agujas puede constituir un riesgo para la población general si sufre

pinchazos accidentales. La utilización de material no estéril implica el riesgo de

infecciones iatrogénicas en el sitio de aplicación. Otra complicación son los

traumatismos causados por el uso inadecuado de las técnicas. Por tal motivo, cada vía

de administración tiene implicada su tipo de aguja, permitiendo así su administración

adecuada.

Para minimizar el riesgo al aplicar las vacunas, se debe:

Utilizar jeringas y agujas en condiciones óptimas de esterilidad.

Utilizar la técnica de administración correcta.

Eliminar jeringas y agujas en forma adecuada.

Las jeringas poseen tres partes: un cono o pico para conectar la aguja, un cilindro

milimetrado con una lengüeta de apoyo, y un émbolo con otra lengüeta de apoyo. Las

jeringas poseen diferentes capacidades. Las más utilizadas son las de 1; 3; 5; 10 y 20

ml.

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Las agujas poseen un cono y una parte metálica. El extremo libre de la parte metálica

(punta de la aguja) se encuentra biselado. Una vez extraídas del envase, las agujas se

deben conservar asépticas, tanto la parte metálica como el cono que se conecta con el

cono de la jeringa.

Cuando se prepara el material se debe tener en cuenta que se utilizarán dos agujas:

una para cargar el medicamento en la jeringa (trocar) y otra para administrarlo. No se

aconseja administrar el preparado con la misma aguja, debido a que dada la

manipulación es más probable que se pierda la esterilidad y que al realizar el

procedimiento de cargar con la misma aguja ésta se puede despuntar, produciendo

más dolor en el momento de la aplicación.

Si por alguna circunstancia no se cuenta con agujas de carga, se utilizará, para cargar la

medicación, una aguja extra de mayor calibre.

Partes de la aguja:

- PARTE METÁLICA: varía según la vía de administración a emplear, para cada

caso se debe utilizar un calibre, una longitud y un bisel adecuados:

el calibre se refiere al diámetro de la aguja, medido en “números G”: a

mayor calibre, menor número G. Éste, además, puede estar expresado en

mm.

La longitud varía según el número de capas de tejido a atravesar: a mayor

número de capas, mayor longitud de la aguja. La elección además está

condicionada por el tipo de paciente a tratar: lactantes, escolares, adultos

con poca masa muscular, adultos con mayor masa muscular, obesos,

ancianos, etc.

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el bisel hace referencia al ángulo de la punta de la aguja, que determina el

tipo de corte que se producirá en el momento en el que atraviese la piel.

Puede ser largo (aguja más puntiaguda), medio o corto (aguja menos

puntiaguda, con un ángulo de 45º).

- CONO: puede ser de diferentes colores, los cuales no están determinados

internacionalmente, sino por cada casa comercial. Aunque existe una cierta

uniformidad entre distintas marcas (el cono de una aguja Intravenosa suele ser

amarillo, el de una intramuscular de adultos verde, el de una intramuscular de

niños azul, el de una subcutánea naranja, etc.), al momento de elegir una aguja

no solo debemos fijarnos en el color, ya que podríamos cometer un error.

VÍA TAMAÑO

COLOR DEL CONO

(no es constante)

INTRADÉRMICA

15 x 0,5 mm (25 G x 5/8”)

Amarillo

SUBCUTÁNEA

16 x 0,5 mm (25 G x 5/8”)

Naranja

INTRAMUSCULAR

25 x 0,6 mm (26 G x 1”)

Azul

Parte metálica

Cono

Partes de una aguja

Bisel

21

30 x 0,7 mm (22 G x 1 1/4”)

40 x 0,8 mm (21 G x 1 1/2”)

50 x 0,8 mm (21 G x 2”)

Negro

Verde

Verde

TRÓCAR

40 a 75 x 1 mm

Rosa

Tamaño de las agujas más frecuentemente utilizadas según la vía de administración.

Vías de administración

Las vías de administración de las vacunas comprenden dos grandes grupos: la vía oral

(ejemplo: Sabin) y la vía parenteral. Dentro de esta última, encontramos a las vías

intramuscular, subcutánea e intradérmica.

A) Vía intramuscular (IM)

a) Objetivos:

Administrar medicamentos en los cuales se requiere obtener un efecto rápido.

Administrar medicamentos que no puedan aplicarse por otra vía.

b) Ventajas:

Rápida acción.

Absorción más completa.

c) Desventajas:

Riesgo de:

- Lesión de tejidos (vasos, nervios, huesos).

- Infección.

- Contaminación de elementos estériles.

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- Aplicación con técnica inadecuada.

- Dilución incorrecta del medicamento o precipitación del mismo.

d) Sitios de aplicación:

Son los que presentan un volumen muscular adecuado y menores posibilidades de

lesionar vasos y nervios.

Cara externa de hombro: Región del Deltoides:

Si se delimita correctamente, esta zona ofrece un sitio seguro para realizar un

inyectable, ya que corresponde al músculo deltoides. Debajo del mismo se encuentra

la epífisis del húmero, y en el hueco axilar se encuentra el paquete vásculo-nervioso

formado por las ramas del plexo braquial y la arteria y vena axilar. El inyectable debe

aplicarse a tres traveses de dedo por debajo del acromion.

Cara anterior del muslo: Región del Cuádriceps y Sartorio:

En esta región se encuentran los músculos cuádriceps (vasto interno, vasto externo,

recto anterior, crural) y sartorio. La recorren la arteria y vena femoral y ramas del

plexo lumbar.

Para la aplicación del inyectable se delimita el tercio medio de la porción externa del

cuádriceps, es decir, el tercio medio del vasto externo.

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Región glútea:

Se ubica en la zona de los músculos glúteo mayor, mediano y menor. Los vasos que

presenta son la vena y la arteria glútea, y los nervios corresponden a las ramas del

plexo sacro (ciático, principalmente). Se pueden delimitar dos regiones con un buen

volumen muscular:

A) Zona dorso-glútea: es utilizada para la aplicación de inyectables intramusculares,

tomando el músculo glúteo mayor.

Para la delimitación de la zona, se tendrán en cuenta los siguientes accidentes

anatómicos:

1) Pliegue interglúteo.

2) Cresta ilíaca

3) Borde externo del glúteo

4) Borde inferior del glúteo

La zona se encuentra delimitada de la siguiente manera:

- Límite superior: línea imaginaria que una ambas crestas ilíacas.

- Límite inferior: pliegue glúteo

- Límite externo: línea imaginaria que pasa por el trocánter mayor del fémur.

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- Límite interno: pliegue interglúteo.

Esta zona delimita un cuadrilátero que se divide mediante el trazado de dos líneas

perpendiculares imaginarias: la horizontal comienza a trazarse partiendo del extremo

superior del pliegue interglúteo; perpendicular a esta línea se traza otra línea que pasa

por la mitad de la línea horizontal, formando de este modo cuatro cuadrantes de igual

tamaño. Para la aplicación del inyectable se selecciona el cuadrante supero-externo.

B) Zona ventrolateral glútea: se apoyará el dedo índice sobre la espina ilíaca antero-

superior, deslizando el resto de los dedos por el borde superior de la cresta ilíaca

dando al ángulo formado la mayor apertura posible, ello permitirá delimitar una

porción del músculo glúteo medio de gran volumen. La utilidad de esta zona es

valorada cuando se debe aplicar un inyectable vía IM a un paciente que por su estado

no puede modificar su posición (decúbito dorsal), ejemplo: paciente politraumatizado,

quemado, durante el parto etc.

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Algunos ejemplos de vacunas a administrar por vía IM son DTP, DT, Hib, Hepatitis A y

B, gripe, pentavalente (DTP-Hib-HepatitisB).

B) Vía subcutánea (SC)

a) Objetivo:

Administrar medicamentos en el tejido celular subcutáneo.

b) Ventajas:

Rápida acción.

Absorción más completa.

c) Desventajas:

Riesgo de inyectar dentro de un vaso.

No es recomendada para soluciones oleosas o sustancias insolubles.

No se adapta a grandes volúmenes.

Es algo dolorosa.

Puede producir pigmentación cutánea.

d) Consideraciones especiales: los pacientes de edad avanzada experimentan pérdida

de tejido adiposo subcutáneo. Por lo tanto, se debe elegir cuidadosamente la longitud

de la aguja para evitar inyecciones dolorosas y traumatismos sobre el hueso

adyacente.

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e) Sitios de aplicación:

Región superior del brazo, abdomen y muslo. Sitios alternativos los constituyen el

tórax superior y la región escapular.

Dentro de las vacunas a administrar por vía SC tenemos como ejemplo a la triple viral.

C) Vía intradérmica (ID)

a) Objetivos:

Administrar pequeños volúmenes depositados debajo de la epidermis para su

absorción.

Además de vía de administración de vacunas (BCG) también se utiliza como

método de exposición a alérgenos (pruebas de alergia) o para la exposición a

enfermedades específicas (pruebas de tuberculosis).

b) Sitios de aplicación:

Región deltoidea (BCG). Además pueden emplearse la cara anterior del antebrazo y las

regiones infraclavicular y escapular.

27

c) Consideraciones especiales: los alérgenos empleados en las pruebas de alergia

pueden ocasionar una reacción de hipersensibilidad o anafilaxia. Es necesario

asegurarse de que en la unidad se dispone del antídoto apropiado antes de comenzar.

Este tipo de reacciones pueden ser fatales.

Como ejemplo de vacuna a administrar por vía ID encontramos a la BCG.

Pautas generales para la administración de inyectables aplicables a cualquier vía de

administración:

a) Equipo:

Riñonera o bandeja estéril.

Jeringa descartable.

Agujas descartables: una aguja de carga (trócar) y una aguja con la que se

aplicará el inyectable (el tipo de aguja dependerá de la vía de administración).

Medicamento o vacuna a aplicar: ampolla o frasco ampolla.

Tres torundas de algodón, dos humedecidas con alcohol y una seca.

Recipiente de residuos para descartar las torundas, la jeringa y el capuchón una

vez utilizados.

Recipiente descartador de paredes rígidas para elementos cortantes y

punzantes.

28

b) Procedimiento:

1. Lavar las manos.

2. Seleccionar la ampolla o frasco ampolla.

3. Controlar que el medicamento o la vacuna sean los indicados para ese paciente

(“primer control”).

4. Humedecer dos torundas de algodón con alcohol y colocarlas dentro de la

bandeja.

5. Abrir el paquete de la jeringa por el extremo de émbolo para evitar contaminar

el pico.

6. Abrir el paquete de la aguja por el extremo del cono, sin quitar el protector

plástico.

7. Sin tocar la boca del cono de la aguja ni el pico de la jeringa, sosteniendo la

aguja por el protector plástico, montarla sobre la jeringa.

8. Controlar nuevamente que el medicamento o la vacuna sean los indicados para

ese paciente (“segundo control”).

9. Tomar la ampolla o el frasco ampolla, desinfectar el cuello o el tapón con una

torunda de algodón humedecida en alcohol. En el caso de las ampollas,

protegiendo los dedos con una torunda de algodón, presionar sobre la parte

superior para las ampollas prelimadas (presentan un anillo blanco en el cuello).

Otras presentan un punto negro o blanco en su parte superior, sobre el cual se

debe ejercer la presión para abrirlas. En caso de no contar con ninguno de

estos elementos, se deberá limar la ampolla con una sierrita metálica

apropiada, generalmente incluida en el envase.

10. Sosteniendo con la mano menos hábil la ampolla o el frasco ampolla entre los

dedos índice y medio, introducir el trócar (retirando previamente el protector)

y, ayudándose a sostener la jeringa con los dedos pulgar y anular, aspirar el

líquido suavemente tirando del émbolo con la mano más hábil. Cuando se

cuenta con un frasco ampolla, introducir con la jeringa una cantidad de aire

29

igual a la cantidad de líquido que se va a extraer, para cargar más fácilmente al

aumentar la presión dentro del frasco ampolla.

11. Retirar el trócar y desecharlo dentro del descartador sin contaminar el pico.

Montar la aguja con la que se aplicará el medicamento o la vacuna, dejando

una burbuja de aire en las inyecciones IM y SC. La misma permitirá aprovechar

el medicamento y evitará infiltrar los tejidos al retirar la aguja.

12. Controlar por última vez que el medicamento o la vacuna sean los indicados

para ese paciente (“tercer control”).

13. Colocar en la bandeja, la jeringa, las torundas y el descartador.

14. Explicarle al paciente el procedimiento que se le va a realizar para reducir la

ansiedad.

15. Escoger la zona adecuada en función de la vía de administración.

16. Con una de las torundas humedecidas con alcohol realizar la antisepsia de la

piel con movimientos circulares de adentro hacia fuera o en forma de “coma”.

17. Aplicar el inyectable según las pautas particulares de cada vía de

administración (véase apartado siguiente).

18. Retirar la aguja con un movimiento rápido y desecharla inmediatamente en el

descartartador de material punzante y cortante. Nunca colocarle el protector,

éste se descartará junto a la jeringa y las torundas.

19. Con la torunda de algodón seca realizar un suave masaje en el sitio de

aplicación, solo en el caso de las vías IM y SC.

Pautas particulares de cada vía de administración:

Para aplicar un inyectable vía IM:

Luego de realizar la antisepsia de la zona elegida, insertar la aguja en un ángulo de 90°

con respecto al plano de la piel. Previo a presionar el émbolo, aspirar. Si no aparece

sangre, presionar del émbolo lentamente. En el caso de que aparezca sangre debido a

que la aguja ingresó a un vaso sanguíneo, existen dos maneras de proceder: se puede

retirar por completo el inyectable, preparar todo nuevamente y aplicarlo en una zona

30

diferente; o bien, se puede retirar parcialmente la aguja sin extraerla por completo y

cambiar levemente el ángulo de la misma dentro de los tegumentos, para luego

inyectar.

Para aplicar un inyectable vía SC:

Luego de realizar la antisepsia de la zona elegida, tomar el tejido adiposo mediante la

realización de un pliegue entre el pulgar y el índice. Con el bisel hacia arriba insertar la

aguja en un ángulo de 45° en forma rápida y suave (para personas de mayor

contextura, insertar la aguja a 90° ya que una persona de mayor tamaño posee una

capa más gruesa de tejido celular subcutáneo). Una vez insertada la aguja, liberar

rápidamente el pliegue y presionar del émbolo lentamente.

Para aplicar un inyectable vía ID:

Luego de realizar la antisepsia, estirar la piel hacia abajo con el dedo pulgar o bien

hacerlo separando los dedos pulgar e índice sobre la piel. Con el bisel hacia arriba y

utilizando la mano dominante, insertar la aguja inmediatamente debajo de la piel en

un ángulo de 10° para colocar la aguja exactamente debajo de la epidermis. Penetrada

la piel, avanzar la aguja unos 3 mm y presionar el émbolo con lentitud mientras se

31

observa la formación de una pápula (sobreelevación en la superficie de la piel). Luego

de la administración, evitar comprimir la pápula debido a que podría escaparse el

líquido.

32

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

SITIO ANATÓMICO TAMAÑO

DE LA AGUJA

ÁNGULO DE

INSERCIÓN

INTRADÉRMICA Región deltoidea

15 x 0,5 mm 15º

SUBCUTÁNEA

Región deltoidea

13 x 0,4 mm

16 x 0,5 mm

45º

INTRAMUSCULAR

A

D

U

L

T

O

S

Región deltoidea

(3 traveses de dedo por debajo del acromion)

25 x 0,6 mm

40 x 0,8 mm

↓

Profundidad

de la aguja según constitución:

Normal: ¾

Delgado: ½

Obeso: toda

90º

Región dorsoglútea

(cuadrante superoexterno del glúteo)

40 x 0,8 mm

↓

Normal: toda

Delgado: ¾

Obeso: toda

(o aguja 50 x 0,8 mm)

33

Región ventrolateral glútea

(ángulo formado por el dedo índice sobre la EIAS y el resto de los dedos

sobre la cresta ilíaca)

En pacientes que no pueden modificar su posición (decúbito dorsal)

40 x 0,8 mm

↓

Normal: ¾

Delgado: ½

Obeso: toda

N

I

Ñ

O

S

Muslo

(1/3 medio de la cara anteroexterna)

En menores de 1 año y entre 1 a 3 años si el deltoides no está bien desarrollado

25 X 0,6 mm

30 x 0,7 mm

Región deltoidea

Niños mayores de 3 años o entre 1 y 3 años si el deltoides está bien

desarrollado

16 x 0,5 mm

25 x 0,6 mm

Región dorsoglútea

En niños mayores de 3 años o en aquellos que caminen desde al menos 1

año antes

25 x 0,6 mm

35

Vacunación en el Personal de Salud

Bibliografía:

36

Sociedad Argentina de Pediatría. Calendario Nacional de Vacunación 2012.

Ministerio de Salud de la Nación: “Recomendaciones Nacionales de Vacunación”. Año 2012.

Ministerio de Salud de la Nación: Lineamientos técnicos. Manual del vacunador: “Vacuna contra el virus del papiloma humano”. Año 2011.

Paganini, H.: “Vacunas. Prevención de infecciones en la infancia”. 1ra ed., Edimed. 2011.

Basualdo; Coto; De Torre: “Microbiología médica”. 2da ed., Atlante, Bs. As., 2006.

Picazo, García Rodríguez: “Compendio de microbiología médica”. Harcourt, Barcelona, 2000.

2da. Cátedra de pediatría, Fac. Cs. Médicas, UNR: “El niño sano y su contexto”. Capítulos 8 y 9. UNR editora, Rosario, 1998.

1ra. Cátedra de Pediatría, Fac. Cs. Médicas, UNR: “Pediatría 2000”. Tomo 2. Capítulo 7.

UNR Editora.

Ministerio de Salud de la Nación: “Normas Nacionales de Vacunación”. Año 2008.

Administración Parenteral de Medicamentos. Conceptos Generales:

On line: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/conceptos.asp. Última visita 13/11/11.

Técnica de Administración de las Vacunas.

On line: http://www.fisterra.com/vacunas/administracion.asp. Última visita el 13/11/11.

Dra. Cristina Lescano Solano. Inyectables.

On line: http://www.munisantarosa-chepen.es/5.html. Última visita el 13/11/11.

http://www.munisantarosa-chepen.es/5.html.%20Última%20visita%20el%2013/11/11

37

PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES

Nociones básicas de bioseguridad. Higiene de manos

Introducción:

A mediados del siglo XIX una de las causas principales de muerte en mujeres jóvenes

que daban a luz era la “sepsis puerperal”. Hoy sabemos que esta infección era causada

por el Streptococcus pyogenes beta hemolítico del grupo A. En 1846 el Dr. Ignaz

Semmelweis, un joven obstetra, notó que simultáneamente con la introducción de las

autopsias generales, aumentaron las muertes por sepsis puerperal; observó que los

médicos y estudiantes examinaban a mujeres que habían muerto por esta causa y

38

luego iban directamente a los pabellones donde examinaban repetidamente a mujeres

en trabajo de parto. Semmelweis notó que pocas mujeres morían de sepsis puerperal

en los pabellones en los que atendían parteras y sabía que estas no participaban en las

autopsias. Semmelweis dedujo que algo estaba siendo transportado en las manos de

los médicos y estudiantes de la sala de autopsias a los pabellones e introdujo un simple

régimen de lavado de manos. Las tasas de muerte debido a sepsis puerperal

disminuyeron.

El medio ambiente hospitalario está contaminado por microorganismos

potencialmente patógenos. Las superficies sucias -húmedas o secas- y los detritus

orgánicos, se constituyen en posibles reservorios y fuentes de infección, favoreciendo

su proliferación.

Se ha demostrado con diversos grados de evidencia que determinados reservorios

ambientales fueron el origen de brotes de colonización e infección nosocomial.

Además, las manos del personal pueden vehiculizar microorganismos de los elementos

o equipos próximos al paciente.

La mayor densidad de la flora transitoria en los trabajadores de la salud se encuentra

en el nivel más superficial del estrato corneo de la piel, la cual se coloniza con los

gérmenes que adquiere a través del contacto con el paciente o con superficies

contaminadas tales como camas, estetoscopios, teclados de computadoras, teléfonos

celulares, etc.

La higiene ambiental contribuye en gran medida al control de las infecciones. Todo lo

que rodea al paciente debe ser sometido a una limpieza rigurosa. El personal que la

efectúe debe estar correctamente capacitado.

La idea de que “una atención limpia es una atención más segura” no es una opción,

sino un derecho básico de los pacientes a una atención de calidad.

Objetivos:

Adquirir las bases teóricas acerca de las nociones básicas de bioseguridad e

higiene de manos.

Conocer los fundamentos teóricos y adquirir las destrezas para las diferentes

técnicas de lavado de manos.

39

Identificar mediante la observación los pasos de la colocación de los guantes

estériles.

Reconocer la importancia de cada paso involucrado en la colocación de los

guantes estériles en el éxito de la técnica aséptica. Realizar el procedimiento.

Alcanzar una mejor integración y articulación teórico-práctica.

IMPORTANTE: Concurrir a la actividad con un par de guantes estériles con su envase

cerrado.

40

Nociones básicas de bioseguridad. Higiene de manos.I) Conceptos de Bioseguridad

Bioseguridad: es el conjunto de medidas, normas y procedimientos destinados

a controlar y minimizar el riesgo biológico. Tiene como objetivo general evitar

el riesgo de infecciones intrahospitalarias, proteger al paciente, al personal

hospitalario y a la comunidad dentro y fuera de la institución. Es importante

destacar que el riesgo cero no existe.

Asepsia: ausencia de microorganismos que producen enfermedad.

Antisepsia: procedimiento por el cual se eliminan microorganismos de los

objetos animados o vivos (piel, mucosas, tejidos y líquidos corporales). Se

efectúa mediante agentes químicos denominados antisépticos.

Desinfección: procedimiento por el cual se eliminan microorganismos

patógenos de los objetos inanimados, con excepción de las esporas (formas de

resistencia de ciertas bacterias). Se efectúa por medio de agentes químicos

denominados desinfectantes. Los desinfectantes se pueden clasificar en tres

categorías o niveles según la intensidad de su acción: alto (glutaraldehído al

2%, formaldehído al 4%, hipoclorito de sodio en dilución de 1000 ppm -partes

por millón- de cloro libre, puede corroer el metal), intermedio (alcohol 70 al

90%, soluciones detergentes iodadas en las diluciones recomendadas) y bajo

(iodóforos).

Limpieza: es la remoción de materia orgánica y suciedad de los objetos. Se

realiza con agua, detergente y acción mecánica. Es anterior al proceso de

esterilización.

Esterilización: procedimiento que produce la muerte de todos los

microorganismos, incluyendo las esporas. Se obtiene por métodos físicos (calor

seco, calor húmedo bajo presión, radiaciones gamma) o métodos químicos

(óxido de etileno, glutaraldehído, etc.):

41

- Calor Seco: (estufa u horno) su mecanismo de acción es la oxidación o

coagulación del protoplasma, 160-180 °C durante 60-120 minutos. Puede

esterilizarse material de vidrio, frascos, agujas, instrumental quirúrgico,

cepillos de cerda, sustancias sólidas como la vaselina y talco (estos durante

3 horas), entre otros elementos.

- Calor Húmedo (autoclave): su mecanismo de acción es la coagulación de las

proteínas del protoplasma mediante vapor saturado a presión: 121 °C a 1,5

atmósferas de presión durante 20 minutos. Se pueden esterilizar jeringas

de vidrio, soluciones líquidas, materiales de acero inoxidable, ropa, vendas,

gasas, apósitos, etc.

- Óxido de Etileno: su mecanismo de acción consiste en reacciones de

alquilación del óxido de etileno sobre componentes del microorganismo, en

especial sobre sus enzimas. Se puede esterilizar cámaras fotográficas,

tubuladuras, laparoscopios, prótesis, endoscopios con fibra de vidrio, etc.

Flora habitual (normal o microbiota): es el conjunto de microorganismos que se

localizan de manera normal en distintos sitios del cuerpo humano sin causar

enfermedad (por ejemplo, en piel y mucosas). Esta microbiota normal está en

relación simbiótica con el hospedero, ya que también se obtienen ventajas de

ellos tanto como ellos la obtienen del individuo. Estos gérmenes ayudan en la

digestión del alimento, producen vitaminas y protegen contra la colonización

de otros microorganismos que pueden ser patógenos. La flora habitual de la

piel puede dividirse en dos grupos: residente y transitoria.

Flora residente (flora colonizante): está constituida por gérmenes que residen

en forma permanente en la piel. Estos gérmenes no son rápidamente

removidos por la fricción mecánica del lavado de manos, y su patogenicidad es

baja. Las infecciones ocasionadas por estas bacterias requiere de alguna

42

alteración en la inmunidad del individuo o ruptura de la barrera física que

constituyen la piel o las mucosas.

Flora transitoria (flora contaminante o no colonizante): está constituida por

gérmenes que no residen en forma permanente en la piel, sino que se

transmiten de un apersona a otra a través de las manos. Son rápidamente

removidos por la fricción mecánica del lavado de manos, o destruidos por la

fricción con un antiséptico. Esta flora transitoria puede incluir bacterias

patógenas para el propio individuo u otras personas que entran en contacto

con él.

II) Características de los antisépticos

Iodóforos

Son compuestos que contienen yodo y polivynilpyrrolidona (PVP o povidona), una

sustancia que actúa como transportador (carrier) del yodo, permitiendo la liberación

gradual de éste.

El mecanismo de acción consiste en penetración de la pared celular, oxidación y

sustitución del contenido microbiano por el yodo libre. De esta manera, presentan un

amplio rango de actividad, siendo efectivos contra todo tipo de bacterias (Gram

positivas y Gram negativas), bacilo de la tuberculosis, hongos y virus. La efectividad de

su acción germicida al entrar en contacto con la piel se alcanza alrededor de los 2

minutos, con un efecto residual de aproximadamente 2 horas.

Los iodóforos se utilizan preferentemente sobre heridas, en el lavado de manos

(antiséptico y quirúrgico), y en la preparación de la piel para cirugías y otros

procedimientos invasivos (como colocación de catéteres). La iodopovidona es el

43

iodóforo más usado; formulaciones al 7,5% son las más adecuadas para el lavado de

manos.

En relación a las reacciones adversas, producen irritación de la piel y alergias en

personas sensibles. Pueden interferir con la cicatrización y sufrir inactivación en

presencia de materia orgánica (sangre, pus, esputo). No deben utilizarse en neonatos

(por la posible inducción de hipotiroidismo) ni en quemaduras extensas.

Alcoholes

El mecanismo de acción de los alcoholes está relacionado con la desnaturalización y

precipitación de las proteínas, con la consiguiente interferencia en el metabolismo y

lisis celular. Tienen un amplio espectro de actividad, actuando sobre bacterias Gram

positivas y Gram negativas, micobacterias, hongos y virus.

Hay dos tipos de alcoholes en el comercio, apropiados para usar sobre la piel: el

alcohol etílico (etanol) y el alcohol isopropílico. No obstante, se debe tener en cuenta

que la concentración es más importante que el tipo de alcohol. Entre el 60 y 90% son

buenas concentraciones. Al 70% presentan la máxima eficacia como antisépticos:

destruyen casi el 90% de las bacterias de la piel en 1-2 minutos, siempre que la zona

esté impregnada con el producto durante ese tiempo. En concentraciones superiores

al 95% se reduce considerablemente su actividad (la reducción bacteriana no supera el

70%). El tiempo de acción es inmediato desde su aplicación, pero su efecto residual es

muy corto (aproximadamente de 30 minutos).

Los alcoholes se utilizan en el lavado de manos (antiséptico y quirúrgico), en la

preparación de la piel antes de procedimientos cortos (por ejemplo, aplicación de

inyecciones, extracciones de sangre, punciones), y como desinfectantes sobre

superficies limpias y materiales como termómetros y estetoscopios. Aplicados

brevemente sobre la piel no causan daño. No deben aplicarse sobre heridas o

44

superficies denudadas porque son muy irritantes y precipitan las proteínas, formando

un coágulo o capa protectora bajo la que los gérmenes siguen creciendo. Los alcoholes

se inactivan en presencia de materia orgánica. No son buenos limpiadores, por lo que

cuando la piel está visiblemente sucia, la solución antiséptica no debe utilizarse. Otra

desventaja es su propiedad volátil e inflamable, por lo que se recomienda almacenar

cuidadosamente a temperaturas que no excedan los 21°C y en envases con tapa.

Las preparaciones alcohólicas con emolientes contienen de 60 a 70% de alcohol etílico

o isopropílico con emolientes aditivos para minimizar el efecto de sequedad de la piel,

que es su principal desventaja. La adición del emoliente también aumenta la capacidad

bactericida, ya que evita el rápido secado y permite la fricción por más tiempo. La piel

no debe dejarse mojada con alcohol; se debe continuar la fricción hasta que la mano

se sienta seca. Estas preparaciones no requieren el uso de enjuague con agua ni de

toallas para secado.

Gluconato de Clorhexidina

Es uno de los antisépticos quirúrgicos más importantes. El mecanismo de acción

consiste en la disrupción de la membrana de la célula microbiana. Si bien es de amplio

espectro, tiene más efectividad contra bacterias Gram positivas que contra Gram

negativas. La acción contra el bacilo de la tuberculosis es mínima. Tiene escaso efecto

fungicida y su actividad antiviral es variable. En concentraciones de 2 a 4% muestra

buena efectividad.

Tiene un inicio de acción rápido (15 a 30 segundos) y una actividad residual duradera,

de aproximadamente 6 a 8 horas, debido a su gran afinidad por la piel. Esto, sin

embargo, puede causar reacciones en la piel con el uso reiterado. Su inactivación en

presencia de materia orgánica es muy baja.

Entre los usos de la clorhexidina se encuentran el lavado de manos (antiséptico y

quirúrgico), la preparación de la piel para cirugías, el lavado de heridas y quemaduras

(a concentraciones menores: 0,1 a 0,5%) e higiene bucal.

45

El grado de toxicidad es bajo, aún utilizado en la piel de neonatos. Esto se debe a que

se absorbe con mucha dificultad a través de la piel. Resulta perjudicial cuando se la

instila en el oído medio y produce daño de córnea si se aplica en los ojos.

Compuestos fenólicos

Son usados como ingredientes activos en jabones germicidas, lociones y antisépticos, y

como preservantes en productos cosméticos. Poseen amplio espectro de acción,

incluyendo bacterias Gram positivas y Gram negativas, hongos, virus y micobacterias.

No se inactivan con materia orgánica y presentan gran actividad residual. Los dos

compuestos fenólicos utilizados actualmente en los hospitales son el PCMX

(paraclorometaxilenol o cloroxilenol) y el triclosán.

III) Higiene de manos

Puede definirse como aquel procedimiento mediante el cual se remueve o destruye la

flora habitual de la piel.

Tipos de lavado de manos

1) Lavado de manos social:

El lavado de manos social es el que se realiza con agua y jabón común, con el objeto de

remover mecánicamente los microorganismos disminuyendo la flora transitoria.

Está indicado en las siguientes ocasiones:

Antes y después de manipular alimentos.

46

Después de ir al baño.

Al llegar y al retirarse del lugar de trabajo.

Antes y después del contacto con el paciente.

Durante el contacto con el paciente, luego de tocar un sector contaminado y antes

de tocar un sector no contaminado del mismo.

Técnica:

1. Las uñas deben estar cortas y sin esmalte, deben retirarse los accesorios de las

manos (anillos, pulseras, reloj).

2. Abrir la canilla de agua corriente.

3. Mojar las manos con agua corriente.

4. Aplicar el jabón común y distribuirlo por toda la superficie de las manos y dedos

hasta las muñecas.

5. Friccionar entre 10 y 15 segundos fuera del chorro de agua corriente

intentando hacer la mayor cantidad de espuma posible.

6. Enjuagar profundamente dejando que el chorro de agua corriente arrastre

mecánicamente la espuma formada, desde el extremo de los dedos hacia las

muñecas.

7. Retirar la toalla descartable de su dispensador sin tocarlo con las manos,

valiéndose para ello del codo para accionar la palanca, y sólo tocando la toalla

descartable.

8. Secar perfectamente con la toalla descartable desde el extremo de los dedos

hacia la muñeca.

9. Cerrar la canilla de agua corriente sin tocarla, anteponiendo la toalla

descartable.

10. Desechar la toalla descartable.

47

2) Lavado de manos antiséptico:

El lavado de manos antiséptico es el que se realiza con agua y jabón antiséptico, con el

objeto de remover mecánicamente y eliminar químicamente microorganismos de la

flora transitoria.

Está indicado en las siguientes ocasiones:

Antes de realizar un procedimiento invasivo, aunque se utilicen guantes.

Antes y después de utilizar guantes.

Antes y después del contacto con pacientes que cuentan con algún procedimiento

invasivo o que posean microorganismos resistentes.

Antes de tener contacto con pacientes inmunodeprimidos.

Después de estar en contacto con fluidos orgánicos.

Técnica:



2. Abrir la canilla de agua corriente.

3. Mojar las manos con agua corriente.

4. Aplicar el jabón antiséptico y distribuirlo por toda la superficie de las manos y

dedos hasta las muñecas.

5. Friccionar entre 10 y 15 segundos fuera del chorro de agua corriente

intentando hacer la mayor cantidad de espuma posible.


mecánicamente la espuma formada, desde el extremo de los dedos hacia las

muñecas.

48

7. Retirar la toalla descartable de su dispensador sin tocarlo con las manos,

valiéndose para ello del codo para accionar la palanca, y sólo tocando la toalla

descartable.

8. Secar perfectamente con la toalla descartable desde el extremo de los dedos

hacia la muñeca.

9. Cerrar la canilla de agua corriente sin tocarla, anteponiendo la toalla

descartable.

10. Desechar la toalla descartable.

Las técnicas de lavado de manos social y antiséptico son similares, la diferencia

fundamental radica en el tipo de jabón que se utiliza en cada una de las técnicas.

Una variante del lavado de manos antiséptico la constituye el lavado de manos en

seco con solución alcohólica. Se trata de una higiene de manos sin la utilización de

agua. Su eficacia antiséptica sólo es válida si las manos están visiblemente limpias. De

no estarlas, debe realizarse previamente un lavado de manos social. Sólo en estas

condiciones reemplaza al lavado de manos antiséptico. En cuanto a la técnica, se debe

aplicar una dosis de solución alcohólica con emolientes (alcohol etílico al 70%) y

distribuirla sobre toda la superficie de las manos y dedos, friccionar hasta que la piel

quede seca para lograr de este modo una efectiva antisepsia.

3) Lavado de manos quirúrgico:

El lavado de manos quirúrgico es el que se realiza con agua y jabón antiséptico, con el

objeto de eliminar la flora transitoria y disminuir la flora residente.

Está indicado en todo procedimiento quirúrgico.

Técnica:

49



2. Activar la fuente de agua corriente.

3. Mojar las manos y antebrazos con agua corriente. Durante todo el

procedimiento, las manos deben estar hacia arriba.

4. Aplicar el jabón antiséptico y distribuirlo por toda la superficie de las manos,

dedos y antebrazos hasta el pliegue del codo.

5. Friccionar por 2 minutos fuera del chorro de agua corriente intentando hacer la

mayor cantidad de espuma posible y utilizando cepillo de cerdas suaves para

las uñas y esponja para la piel, desde el extremo de los dedos hacia el pliegue

del codo.


mecánicamente la espuma formada, desde el extremo de los dedos hacia el

pliegue del codo.

7. Secar perfectamente con compresas estériles desde el extremo de los dedos

hacia el pliegue del codo y descartar las compresas.

8. Mantener las manos hacia arriba.

9. Colocar los guantes estériles. De requerirse durante el acto quirúrgico el

cambio de los guantes, previo a la colocación de los mismos, lavar en seco con

solución antiséptica.

Deben utilizarse soluciones de jabón antiséptico de amplio espectro (Triclosán 1%,

gluconato de clorhexidina 2-4%, iodopovidona 7,5%)

En caso de existir alergia o sensibilidad a los jabones antisépticos habituales, el lavado

puede realizarse con jabón común, seguido de la aplicación de solución alcohólica

(lavado de manos en seco con solución alcohólica).

Si el cepillo no es descartable, se cuidará que después del proceso de esterilización

permanezca suave, ya que estos procesos (autoclave) tienden a endurecer las cerdas.

50

El cepillo debe estar preparado en un envoltorio individual y estéril. Luego de su uso,

no deben sumergirse en un desinfectante para eliminar los gérmenes.

En todos los tipos de lavado de manos, la fricción de las manos debe realizarse

siguiendo el siguiente orden: palma con palma, palma sobre el dorso de la mano,

palma con palma intercalando los dedos y yema de los dedos sobre las palmas; de este

modo, se asegura que no quede ninguna superficie sin friccionar.

A modo de síntesis:

Lavado social

Jabón común

Lavado antiséptico

Jabón antiséptico

Lavado quirúrgico

Jabón antiséptico

1. Retirar los accesorios 1. Ídem 1. Ídem

2. Abrir el grifo 2. Ídem 2. Ídem

3. Mojar hasta las muñecas 3. Ídem 3. Mojar hasta los codos

4. Colocar jabón y friccionar

durante 15 segundos hasta

las muñecas

4. Ídem 4. Colocar jabón y

friccionar durante 15

segundos hasta los codos.

Utilizar cepillo para las

uñas y esponja para la piel.

5. Enjuagar 5. Ídem 5. Ídem

6. Secar con toallas

descartables desde los

dedos hacia las muñecas

6. Ídem 6. Secar con toallas

descartables desde los

dedos hacia los codos

51

7. Cerrar el grifo con la

última toalla

7. Ídem 7. Mantener las manos

hacia arriba y colocar

guantes

8. De no usar jabón

antiséptico, usar jabón

común y luego lavado en

seco

8. Ídem

IV) Manipulación, colocación y retiro de guantes estériles

El uso de guantes estériles forma parte de un conjunto de medidas que previenen y

controlan las infecciones intrahospitalarias. Estas medidas tienen como objetivo

disminuir la transmisión de microorganismos de las manos del personal al paciente

durante los procedimientos invasivos que necesitan de técnica estéril, por lo tanto la

correcta colocación y manipulación aseguran la técnica aséptica y la calidad de

atención del paciente.

Los guantes estériles se emplean en procedimientos invasivos o quirúrgicos y su

objetivo es asegurar la técnica aséptica, teniendo en consideración que el uso de

guantes no reemplaza el lavado de manos.

Técnica:

1) Colocación de los guantes estériles:

Iniciar con lavado de manos con jabón antiséptico según las normas, recordando que

se debe:

Usar uñas cortas, limpias (no usar uñas artificiales ni esmalte de uñas).

Retirar todo tipo de accesorios (anillos, pulseras y reloj).

Levantar sus mangas a la altura del codo.

52

El lavado de manos es la medida más importante y la más simple para prevenir

infecciones intrahospitalarias.

a) Tome el paquete de guantes.

b) Verifique indemnidad del envoltorio y correcto viraje del control químico

externo, y observe la fecha de vencimiento. Cualquier alteración significa que

esos guantes no pueden usarse, ya que no se encuentran estériles.

c) Abra el paquete de guantes por donde se indica en el envoltorio.

d) Saque el sobre con los guantes y colóquelo sobre un lugar plano, limpio, seco y

seguro.

e) Diríjase a la línea media en la parte inferior y proceda a tomar los bordes y

abrirlos hacia el exterior, con la precaución de no tocar los guantes que se

encuentran en el interior.

f) Abra el primer doblez.

g) Deje bien extendido el papel donde vienen los guantes, tomando el papel solo

desde el borde.

53

h) Observe que los guantes están rotulados de la siguiente manera:

“R”, que significa Right, para el guante que irá en la mano derecha.

“L”, que significa Left, para el guante que irá en la mano izquierda.

i) Tome el guante por la base, haciendo pinza con el dedo índice y pulgar de la

mano izquierda, introduciendo aproximadamente 1 cm el dedo pulgar dentro

del guante. Levántelo alejado del cuerpo y de objetos con los que pudiese

ponerse en contacto.

j) Introduzca la mano derecha en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma

mirando hacia arriba, y ajuste el guante a su mano.

54

k) Introduzca la mano que tiene el guante puesto, en el doblez del otro guante,

con los dedos mirando hacia usted.

l) Coloque su mano izquierda en forma de pala mirando hacia arriba e introduzca

el guante en esa mano. Ajústelo calzando los dedos de su mano con el guante.

55

m) Si en el proceso del colocado de guantes estos quedan mal puestos, deben ser

ajustados una vez que ambas manos estén enguantadas.

“Recuerde que ahora sus manos con guantes se encuentran estériles por lo tanto

usted no debe tocar ningún objeto que no se encuentre estéril”

2) Retiro de los guantes estériles:

a) Para retirar el primer guante, tome el borde por la cara externa y dé vuelta

completamente el guante.

56

b) Para retirar el segundo guante, tómelo del puño, dé vuelta completamente el

guante y deseche según norma.

c) Lave y seque sus manos.

Nota: Sus manos están limpias pero no estériles, por lo que durante el proceso de

colocación de los guantes usted no debe tocarlos con sus manos, cuerpo u otros

objetos. Para lograr esto debe seguir cuidadosamente cada una de las instrucciones.

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59

VALORACIÓN DE LOS

SIGNOS VITALES

Objetivos generales:

Reconocer los elementos anatómicos y fisiológicos elementales que determinan cada uno de los signos vitales.

Describir los factores que influyen a la hora de la terminación de los signos vitales para poder medirlos correctamente.

Adquirir las habilidades necesarias que permitan realizar una adecuada técnica de medición y evaluación de los datos obtenidos.

Identificar los valores normales

Introducción

Los signos vitales o constantes vitales son:

Temperatura

Respiración

Pulso

Presión arterial

60

Constituyen parámetros a través de los cuales es posible evaluar la salud de un

individuo, pues sus valores se mantienen dentro de ciertos límites, en estado de

normalidad.

Estas constantes, que deben ser consideradas como un conjunto, se miden

para controlar las funciones del organismo ya que sus fluctuaciones pueden reflejar

cambios de dichas funciones que de otra forma podrían pasar inadvertidos.

El control de los signos vitales de un paciente no debe ser un procedimiento

automático o rutinario, sino que debe ser una valoración completa y científica

considerando las variables que pueden modificarlos.

Es decir que su medición proporciona datos que permiten determinar la

condición de salud habitual del individuo (datos basales), la respuesta a esfuerzos

físicos y psicológicos, la existencia o no de alguna enfermedad y la evolución según los

tratamientos médicos instaurados.

TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura es una magnitud física que puede ser determinada por un

termómetro y que caracteriza de manera objetiva el grado de temperatura corporal.

La temperatura normal del organismo es la resultante de un equilibrio entre la

producción de calor y su eliminación.

El ser humano es homeotermo, es decir, un organismo de temperatura

constante, cualquiera sea el ambiente, pero en mucho menos grado en la primera

infancia y en la extrema vejez, por no haberse desarrollado en la primera y haberse

perdido en la segunda, el complejo mecanismo regulador.

La regulación de la temperatura corporal incluye tanto la producción de calor;

como la eliminación del mismo:

Producción de calor: las transformaciones químicas que sufren las sustancias

alimenticias (metabolismo), liberan energía por oxidación. Esta energía se elimina

como calor en el individuo en reposo y como calor y trabajo en el individuo en

actividad.

61

O2 Glucosa

Calor + trabajo

(actividad)

Calor (reposo)

Pérdida de calor: los mecanismos físicos principales por los que se pierde calor son:

Conducción Radiación Evaporación Convección.

Generalmente se pierden pequeñas cantidades de calor del cuerpo por

CONDUCCIÓN directa desde la superficie corporal a los demás objetos.

La pérdida de calor por RADIACIÓN, significa pérdida en forma de rayos

infrarrojos (ondas electromagnéticas). El cuerpo irradia calor en todas direcciones, y si

la temperatura del cuerpo es mayor que la del medio que la rodea, pasará una

cantidad de calor mayor desde el cuerpo hacia fuera. En el verano, se transmite más

calor radiante desde fuera hacia el cuerpo, que en sentido inverso.

La EVAPORACIÓN del agua (conversión del agua en vapor), tiene lugar en la piel

y los pulmones. La evaporación cutánea se verifica por dos mecanismos

fundamentales:

- Perspiración insensible.

- Sudor.

Energía

O2 + GL

H2O + CO2

62

La CONVECCIÓN es el fenómeno de desplazamiento de los gases o líquidos en

contacto con el cuerpo, de modo que el calor primero es conducido al aire y luego

alejado por nuevas corrientes. El aire vecino a la piel cuando se calienta, tiende a

elevarse y una nueva corriente de aire vendrá a renovarlo.

Por estos mecanismos, se pierde el 90 a 95% de calor, tanto en reposo como en

ejercicio. En reposo, el mecanismo más importante es la irradiación y durante el

ejercicio muscular, la evaporación.

El 5 a 10% restante, se debe al calentamiento del aire inspirado, agua y alimento y de

la excreta (orina y heces).

REGULACIÓN HIPOTALÁMICA DE LA TEMPERATURA:

63

El centro regulador de la temperatura ubicado en el hipotálamo, está

constituido por una parte anterior donde se encuentra el centro disipador del calor y

una parte posterior donde se encuentra el centro de producción.

Vasoconstricción: se produce a través del sistema simpático, de esta manera se pierde

menos cantidad de calor.

Aumento del metabolismo: la estimulación simpática libera adrenalina en los tejidos y también provoca la secreción de adrenalina y noradrenalina por estimulación de la médula suprarrenal. Estas hormonas aumentan el metabolismo en todas las células y en consecuencia la producción de calor.

Escalofríos: cuando el cuerpo está en un ambiente muy frío, los estremecimientos constituyen una poderosa fuerza para mantener normal la temperatura.

· Si estos mecanismos no bastan para que la temperatura corporal vuelva a límites

normales, el hipotálamo anterior desencadena la sudoración, lo cual disminuye la

temperatura corporal.

En base a estos conceptos es importante recordar lo siguiente:

Mecanismos hipotalámicos para aumentar la temperatura:

La estimulación

de los centros posteriores del hipotálamo, aumentan el calor corporal al

activar los siguientes mecanismos:

Mecanismos hipotalámicos para disminuir la temperatura:

La estimulación del centro de disipación (núcleos anteriores) produce inhibición del

centro de producción de calor y así los vasos cutáneos en lugar de estar contraídos

se dilatan, la piel se torna caliente y se disipa calor con rapidez: vasodilatación.

· Cesa el hipermetabolismo que caracteriza la estimulación simpática y disminuye la

temperatura corporal

64

VALORES NORMALES:

La temperatura es constante, pero no absolutamente uniforme. Hay una

variación diurna de alrededor de medio grado, menos al amanecer y más al atardecer,

dependiendo de la actividad muscular y glandular determinada por la vigilia e ingestión

de alimentos.

En cuanto al grado de temperatura, varía de una a otra persona y en una misma

persona según las regiones y las circunstancias.

Por todo esto se han tomado como promedio de normalidad las siguientes

cifras:

Sitio anatómico Valor Normal

Pliegue axilar

36,2 – 37ºC

Bucal 37,2º-37,7ºC

Rectal 37,5– 37,9ºC

VARIACIONES FISIOLÓGICAS:

En condiciones de salud diversas actividades y procesos fisiológicos normales

afectan la temperatura corporal.

Durante el ejercicio la temperatura corporal aumenta por la producción de

calor por los músculos esqueléticos. Al mismo tiempo se produce vasodilatación

periférica y se pierde calor por transpiración.

Las emociones intensas como el enojo también elevan la temperatura corporal

por estimulación del sistema nervioso simpático. La adrenalina y noradrenalina

incrementan el metabolismo y en consecuencia también la temperatura corporal.

La ingesta de alimentos aumenta el índice metabólico. Las proteínas aumentan

el metabolismo mucho más que las grasas y los carbohidratos y el incremento perdura

más tiempo.

La temperatura corporal, depende del equilibrio entre la producción y la

pérdida de calor, interrelación establecida por el sistema nervioso, cuyo

centro asienta en el hipotálamo.

65

Por otra parte el reposo y el sueño disminuyen el metabolismo y en

consecuencia la temperatura corporal.

¿Qué pasa en los extremos de la vida?

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

La disminución de la eficacia de la mayor parte de los sistemas corporales

concomitantes al envejecimiento hace que los ancianos sean más

vulnerables a los efectos de los cambios ambientales de la temperatura. Así

la circulación periférica disminuye, la sudación es menor y el escalofrío no es

tan eficaz lo que hace que los ancianos no soporten muy bien el calor y la

hipotermia sea un problema.

Respecto a lo que sucede en el Recién Nacido, entre los factores que

determinan una mayor pérdida de calor se encuentran: piel más fina, grasa

subcutánea menor e irregular, falta de madurez del centro

termorregulador. El neonato tiene un mecanismo compensador para

aumentar la producción de calor a través del metabolismo energético

producido en la GRASA PARDA. Los sitios donde se encuentra se observan

en la figura

66

Hipotermia: La temperatura central es inferior a 35ºC. Puede ocurrir en

forma accidental (por exposición a un temperatura ambiental baja), como

consecuencia de una enfermedad o por consumo de drogas.

Fiebre: Es un síndrome complejo integrado por una importante cantidad

de síntomas y signos dependientes de distintos órganos o aparatos; la elevación de la

temperatura y su evolución sirve para designar los distintos tipos del síndrome:

Febrícula: de 37,1 a 37,8ºC

Fiebre: > 37,8 ºC a 40,9ºC

Hiperpirexia > 40.9 ºC

En condiciones normales, cuando la temperatura central sube, aumenta la

velocidad de pérdida de calor, lo que hace que la temperatura vuelva a caer hacia el

valor del punto de ajuste (cuyo valor es de 37°C). Por el contrario, cuando la

temperatura central desciende, la velocidad de producción supera a la pérdida de

calor, por lo que la temperatura corporal se eleva y vuelve de nuevo a 37°C.

Sin embargo, en la fiebre, el punto de ajuste del termostato hipotalámico

cambia de forma brusca desde su nivel normal a uno superior (por ejemplo 39.5 ºC).

Aunque el punto de ajuste cambia con rapidez, la temperatura central del cuerpo tarda

varias horas en alcanzar ese nuevo punto de ajuste, y en ese intervalo se ponen en

marcha las respuestas habituales de producción de calor que producen elevación de la

temperatura corporal, como son el escalofrío, la sensación de frío, la piel fría (debida a

vasoconstricción) y el temblor.

Cuando la temperatura central alcanza el nuevo punto de ajuste, la persona no

siente frío ni calor y el escalofrío desaparece.

Cuando se elimina de forma brusca la causa de la elevación de la temperatura,

el punto de ajuste del termostato hipotalámico baja con rapidez a un valor inferior; en

este caso el hipotálamo intenta reducir la temperatura y pone en marcha las

respuestas habituales de pérdida de calor como son una sudoración excesiva y una piel

caliente y enrojecida debida a la vasodilatación.

Esta situación debe diferenciarse de lo que se denomina hipertermia situación

en la cual NO cambia el punto de ajuste del hipotálamo.

La hipertermia se define como la elevación de la temperatura corporal por

encima de los valores normales debido a:

1) Producción excesiva de calor ( por ejemplo, por ejercicio prolongado e intenso)

67

2) Disminución de la disipación de calor (por temperatura y humedad ambiental elevadas, por ejemplo, golpe de calor)

3) Pérdida de la regulación central (daño del centro hipotalámico termorregulador)

Entonces:

CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL

El control de la temperatura se efectúa a través de la termometría clínica.

Existes varios tipos de termómetros:

El termómetro de mercurio se denomina también termómetro de máxima

porque la columna de mercurio no desciende sino que permanece fija al llegar al nivel

marcado por la temperatura corporal, aunque el instrumento se retire y quede

expuesto a temperaturas inferiores como puede ser la del medio ambiente.

En el siguiente esquema se detallan las partes que conforman un termómetro

de mercurio:

En la fiebre, el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está

elevado, conservándose los mecanismos de control de la temperatura. En la

hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de

manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de

ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos

68

Consta de un cuerpo formado por un tubo capilar, con la escala de medición

grabada en su superficie y graduada desde 35º C hasta 42-43º C con indicaciones de

décimas de grado. Al extremo del mismo se halla un bulbo o tallo que contiene

mercurio.

El interior de este bulbo se halla en comunicación con el tubo capilar; en el

límite entre ambos, existe un estrechamiento del diámetro que impide el retorno del

mercurio, cuando se somete el termómetro a temperaturas inferiores.

Existen dos tipos de termómetros de mercurio:

Bulbo grueso: se usa para medir la temperatura rectal

Bulbo normal o fino: es utilizado para medir la temperatura tanto bucal como axilar

Además se encuentran los termómetros digitales que se emplean para medir la

temperatura bucal, axilar y/o rectal

Los termómetros infrarrojos que miden la temperatura en el tímpano a través

del conducto auditivo.

69

SITIOS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Ventajas Seguridad y ausencia de invasión.

Desventajas No proporciona un valor exacto de la temperatura central o profunda puesto que se ve influenciado por las condiciones ambientales. Es decir, brinda información sobre la temperatura superficial.

AXILAR

70

Ventajas Accesibilidad y comodidad.

Desventajas El termómetro puede romperse si se mueve; es inexacto si el paciente acaba de tomar alimentos o líquidos calientes o fríos o si ha fumado (para lo cual hay que esperar 30 minutos antes de la toma de la temperatura en la boca).

Ventajas Proporciona el valor más exacto de la temperatura central.

Desventajas Molesto y desagradable para el paciente; puede provocar lesión de órgano interno.

ORAL O BUCAL

RECTAL

71

Ventajas Fácil accesibilidad, reflejando en forma fidedigna la temperatura central; gran rapidez.

Desventajas Puede ser incómodo. Como la aplicación directa en el tímpano de sensores de la temperatura, implica un riesgo de lesión o perforación puesto que es un territorio muy vascularizado (irrigación arterial proveniente de ramas de la arteria carótida externa) suelen usarse termómetros infrarrojos no invasores.

Su principal uso es en Pediatría, en niños a partir de los 3 años de edad

TIMPÁNICA

INGUINAL

72

TÉCNICA DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA

1) Lavarse las manos. 2) Explicar al paciente lo que se le va hacer. 3) Comprobar que la axila del paciente esté seca, de no ser así, se la secará

con una gasa o papel mediante toques, evitando friccionar. 4) Constatar que la columna de mercurio esté por debajo de los 34ºC. 5) Aproximar el brazo del paciente al tronco y cruzar el antebrazo sobre el

tórax llevándolo al hombro contralateral. 6) Una vez logrado esto esperar, como mínimo, 3 minutos para leer la

temperatura. 7) Retirar el termómetro sin tocar el bulbo. 8) Leer la temperatura. 9) Lavarse las manos adecuadamente. 10) Limpiar el termómetro adecuadamente. 11) Guardar el termómetro en el sitio indicado.

RESPIRACIÓN

La respiración es la función corporal mediante la cual se moviliza el aire desde

el exterior hacia los pulmones, y desde estos últimos hacia el exterior nuevamente.

Se pueden reconocer 2 fases durante respiración:

Inspiración: Se contrae el diafragma y los músculos intercostales

externos, aumenta el volumen torácico y el aire fluye hacia los pulmones. Es un

proceso activo.

Espiración: Se produce gracias a la relajación de los músculos

inspiratorios y a la elasticidad del tejido pulmonar, que permiten que el aire fluya hacia

el exterior. Es un proceso pasivo.

La disociación térmica es la diferencia de alrededor de un grado o más

entre las temperaturas superficial y profunda. La disociación térmica a favor de la

profunda puede deberse a procesos inflamatorios locales de la boca o recto o de

órganos de la cavidad abdominal o peritoneo.

En cambio la disociación térmica a favor de la superficial puede presentarse

en procesos inflamatorios locales de la axila o ingle o por proximidad a una fuente

de calor (bolsa con agua caliente).

73

En condiciones normales, la inspiración es más corta que la espiración.

El objetivo de la respiración es ventilar los alvéolos pulmonares para permitir el

intercambio gaseoso, es decir, la captación de O2 y la eliminación de CO2.

EVALUACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

Frecuencia Respiratoria

Es el número de respiraciones completas, es decir, ciclos (Inspiración +

Espiración = 1 ciclo) que una persona realiza en un minuto.

Valores normales:

.

Variaciones fisiológicas de la frecuencia respiratoria:

Aumentan la frecuencia respiratoria: ejercicio, emociones, digestión, mujer.

La respiración está regulada por dos mecanismos: uno voluntario, en el cual

interviene principalmente la corteza cerebral; y otro involuntario, automático,

controlado por el centro respiratorio ubicado a en el bulbo raquídeo.

Recién nacido: 30 a 60 respiraciones por minuto.

Lactante: 30 a 50 respiraciones por minuto.

1 a 5 años: 20 a 40 respiraciones por minuto.

Escolares y adolescentes: 16 a 20 respiraciones por minuto.

Adultos joven: 16 a 20 respiraciones por minuto.

Adulto mayor: 12 a 16 respiraciones por minuto

74

Disminuyen la frecuencia respiratoria: durante el sueño, edad.

Conceptos:

o Eupnea: es la respiración normal, es decir, regulada en forma inconciente, involuntaria, sin esfuerzo, regular, con una profundidad media y una frecuencia dentro de los límites normales. Cabe destacar que puede ser influenciada voluntariamente.

o Taquipnea: la frecuencia respiratoria es mayor que los parámetros establecidos como normales según la edad.

o Bradipnea: la frecuencia respiratoria es menor que los parámetros establecidos como normales según la edad.

o Apnea: ausencia de respiración. o Disnea: es la sensación subjetiva, desagradable, de falta de aire. Es un

síntoma.

Técnica de medición de la frecuencia respiratoria

Para valorar la frecuencia respiratoria se coloca al paciente en decúbito dorsal o

sentado. Es importante que éste no advierta que se está evaluando la misma, ya que

se puede alterar el patrón habitual.

Hay tres maneras de evaluarla:

Inspección: se observan los movimientos de la caja torácica durante un

minuto.

Palpación: se coloca la palma de la mano sobre el reborde costal y se

cuentan los movimientos durante un minuto.

Auscultación: mediante el uso de un estetoscopio.

La medición deberá ser en condiciones de reposo. En caso de no entrar dentro

de los parámetros normales, se debe contar 3 veces con intervalos de algunos

minutos, considerando la menor de las cifras como verdadera.

Además de la frecuencia respiratoria, debemos evaluar:

75

Ritmo Es el intervalo de tiempo entre una respiración y otra. Éste puede ser:

Regular: cuando el tiempo entre cada respiración es igual. Es normal.

Irregular: cuando el intervalo de tiempo entre cada respiración es

diferente.

Profundidad

Es el grado de excursión ventilatoria del tórax. Puede ser superficial,

media o profunda.

Tipo Respiratorio

Existen dos tipos respiratorios: costal superior y costoabdominal.

En el tipo costal superior, el movimiento del tórax predomina sobre el del

abdomen. La expansión máxima se produce fundamentalmente en la parte superior

del tórax. Predomina en mujeres y cuando la persona se encuentra de pie.

En el tipo costoabdominal, predomina la acción del diafragma y la expansión

máxima se produce en la parte baja del tórax y en el abdomen. Predomina en niños,

hombres, y cuando la persona se encuentra en decúbito.

PULSO ARTERIAL

El pulso arterial es una onda que se propaga distalmente a lo largo del árbol

arterial y que se percibe al palpar una arteria. Esta onda consiste en una distensión de

la pared arterial, que se produce por los cambios de volumen y presión generados por

la sangre al ser expulsada hacia la aorta en cada sístole ventricular izquierda.

Aspectos a evaluar cuando se palpa el pulso:

Frecuencia

76

Es el número de ondas por minuto. Se evalúa, habitualmente, por palpación del

pulso radial.

La frecuencia de pulso representa la frecuencia cardíaca, pero es importante

aclarar que en algunas patologías cardiovasculares puede existir cierta disociación. Por

eso, para mayor precisión, la frecuencia cardíaca se evalúa auscultando la región

precordial.

El aumento de la frecuencia de pulso por encima de los valores considerados

normales se denomina TAQUISFIGMIA; la disminución del mismo, BRADISFIGMIA.

Cuando nos referimos a la frecuencia cardíaca, se denominan TAQUICARDIA y

BRADICARDIA, respectivamente.

Valores normales

Recién nacido 110 a 160 pulsaciones/min.

2 a 11 meses 80 a 130 p/min.

1 a 3 años 80 a 120 p/min.

3 a 12 años 75 a 110 p/min.

Más de 12 años 60 a 100 p/min.

77

Variaciones fisiológicas de la frecuencia:

Aumentan la frecuencia: ejercicio, emociones.

Disminuyen la frecuencia: amamantamiento en recién nacidos y

lactantes, sueño, personas entrenadas.

Ritmo

Se refiere al intervalo de tiempo entre las sucesivas ondas de pulso. Puede ser

regular o irregular. Lo normal es que el ritmo sea regular, es decir, que el tiempo entre

las ondas de pulso sea igual.

Durante la inspiración se produce un leve aumento de la frecuencia de pulso y

durante la espiración se produce una disminución. Esto es llamado arritmia

respiratoria y es fisiológica.

Intensidad

Es de evaluación subjetiva.

Tensión

78

Es la presión que debe ejercer el dedo proximal para impedir que la onda

pulsátil se perciba en el dedo distal. Depende de la dureza de la pared de la arteria y de

la magnitud de la presión sistólica.

Amplitud

Se aprecia por la magnitud del cambio de volumen de la arteria al paso de la

onda. Es la altura de la onda de pulso. Tiene relación directa con el volumen de

eyección del ventrículo izquierdo. Puede ser pequeña, mediana o grande. Se considera

normal a la amplitud mediana.

Simetría

Se establece por la comparación de los mismos pulsos a ambos lados del

cuerpo (ejemplo: pulso radial izquierdo y pulso radial derecho).

Lo normal es que sean simétricos.

En niños menores de 2 años, se palpan en forma rutinaria los pulsos braquial y

femoral, que nos permiten descartar o sospechar una patología congénita como es la

coartación de aorta.

Técnica para la palpación del pulso

1. Se dispondrá de reloj con segundero.

2. Se procederá al lavado de manos

3. Colocar al paciente en posición sentada o en decúbito dorsal (Si el paciente está

sentado flexionar su codo formando un ángulo de 90º y apoyar su antebrazo

una superficie firme)

4. Presionar con el pulpejo de los dedos índice, medio y anular, sobre la región

correspondiente de acuerdo al pulso que desee evaluar, durante 30 a 60

segundos.

5. Verificar presencia o ausencia de pulso. Evaluar frecuencia, ritmo, intensidad,

tensión, amplitud y simetría.

6. Registrar los datos obtenidos en la historia clínica.

79

Sitios anatómicos donde se pueden palpar los distintos pulsos

Hay tantos pulsos palpables como arterias accesibles a la mano del explorador,

a través de los tegumentos.

Cada pulso lleva el nombre de la arteria correspondiente.

Pulso temporal: en la región frontotemporal, por delante del trago.

Pulso carotídeo: sobre la carótida primitiva. Se explora en la mitad inferior de la región

anterior del cuello, por dentro del músculo esternocleidomastoideo.

Se extiende ligeramente el cuello y se hace rotar la cabeza hacia el lado

contrario de la carótida que se desea examinar.

Pulso axilar: en el hueco axilar, por dentro del músculo coracobraquial.

Pulso humeral o braquial: en el pliegue del codo, en su cara anterior. Por dentro del

tendón del bíceps. También se utiliza para tomar la presión arterial y en los lactantes.

80

Pulso radial: en la muñeca. En el canal del pulso, delimitado por el músculo supinador

largo por fuera y el palmar mayor por dentro.

Pulso aórtico: sobre la aorta abdominal. Línea media del abdomen o ligeramente a su

izquierda, supraumbilical.

Pulso femoral: en el pliegue inguinal. Sobre el tercio medio de una línea imaginaria

trazada desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la espina del pubis.

81

Pulso poplíteo: en el hueco poplíteo, con la rodilla ligeramente flexionada. Bien

profundo, por fuera de la línea media. Es un pulso difícil de ubicar.

Pulso pedio: en el dorso del pie, por fuera del tendón extensor del primer dedo.

Pulso tibial posterior: por detrás del maléolo interno de la tibia.

82

PRESIÓN ARTERIAL

CONCEPTO:

Se entiende por presión sanguínea al empuje que ejerce la sangre sobre las

paredes arteriales. Con el nombre de presión arterial se indica la resistencia que

oponen esas paredes a la presión de la sangre, lo que expresa la elasticidad vascular.

En la práctica ambas definiciones se consideran sinónimos, pues aunque

significan dos fuerzas de sentido contrario, los valores de una son prácticamente

equivalentes a los valores de la otra, ya que ambas son fuerzas de idéntica intensidad.

PRESIÓN SANGUÍNEA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA

La presión con que la sangre circula en el interior de las arterias no es estable,

sino que cambia continuamente. Aumenta en forma brusca en el momento de sístole

cardíaca (contracción cardíaca), ya que penetra una gran masa sanguínea al torrente

circulatorio y a partir de ese momento la presión empieza a disminuir en forma

progresiva hasta que se sucede la otra sístole que elevaría nuevamente la presión.

Es decir, cuando el corazón se contrae inyecta una determinada cantidad de

sangre (volumen sistólico), lo cual distiende las paredes arteriales elásticas. Esta

presión se llama presión arterial sistólica o máxima.

Cuando el corazón se relaja se cierran las válvulas cardíacas, comienza la

diástole (el corazón comienza a llenarse de sangre) y la elasticidad de las arterias y el

propio volumen circundante logran mantener un gradiente tensional que se

denomina presión arterial diastólica o mínima.

La diferencia entre las presiones diastólica y sistólica es la llamada presión de

pulso. La presión de pulso es de unos 40 mmHg.

83

La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y se anota

como una fracción, con la presión sistólica sobre la diastólica (por ej 120/80 mm Hg).

VALORES NORMALES

*Dentro de la HTA grado 2, los pacientes con PA > 180 y/o 110 mmHg. en dos tomas

separadas por 30 minutos entre ellas, son considerados hipertensos en la primera

consulta, no requiriendo confirmación en una consulta posterior

VARIACIONES FISIOLÓGICAS

Hay una serie de factores que influyen en la tensión arterial de un individuo:

a) Edad: los recién nacidos tienen una presión sistólica media de unos 75 mm Hg. La

presión aumenta con la edad, alcanzando un máximo al comiendo de la pubertad. En

las personas de edad avanzada la elasticidad de las arterias disminuye, se hacen más

Categoría

PAS

(mm Hg)

PAD

(mm Hg)

Normal

Hasta 129

y/o

Hasta 84

Limítrofe

130-139

y/o

85-89

HTA Grado o Nivel 1

140-159

y/o

90-99

HTA Grado o Nivel 2

≥ 160

y/o

≥ 100*

HTA sistólica aislada

≥140

y

< 90

84

rígidas y ceden menos a la presión de la sangre, lo que se traduce en una elevación de

la presión sistólica.

b) Sexo: menor en la mujer que en el hombre de igual edad.

c) Constitución corporal: las personas de constitución fuerte generalmente tienen la

presión más alta que las de constitución liviana.

d) Alimentación: después de la alimentación la presión arterial aumenta.

e) Ejercicios: durante el ejercicio la presión arterial aumenta.

f) Reposo y sueño: disminuyen la presión arterial.

h) Ayuno: disminuye la presión arterial.

i) Estrés: la ansiedad, el miedo y el dolor pueden incrementar la presión arterial

debido al aumento de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular periférica.

j) Medicaciones: muchos fármacos y sustancias, entre ellas la cafeína, aumentan o

disminuyen la presión arterial.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La esfigmomanometría (sfigmo: pulso; manometría: tensión y medida) es la

valoración no cruenta de la presión arterial en las arterias periféricas utilizando

pequeños aparatos portátiles denominados tensiómetros o esfigmomanómetros.

Los tensiómetros son aparatos que constan de un manguito neumático de

compresión, cubiertos con un brazalete de tela, una pera insuflatoria con válvula y un

manómetro que puede ser a mercurio o aneroide, graduado de 0 a 300 mm Hg.

El sistema de insuflación está encerrado en un brazalete de 12 cm de ancho, en

el adulto, destinado a circundar los miembros, especialmente el brazo.

85

El estetoscopio o biauricular (necesario para el método auscultatorio) está

constituido por un colector acústico en forma de cápsula o campana del cual parte el

sistema transmisor, que son tubos flexibles terminados en una armazón metálica

provista de sendas olivas para la adaptación hermética en los orificios de los

conductos auditivos externos.

En síntesis el estetoscopio es un colector acústico que permite la percepción de

ruidos auscultables y hace audibles otros que no son percibidos directamente por el

oído.

86

FUNCIONAMIENTO DEL ESFIGMOMANÓMETRO

El sistema de insuflación (manguito neumático encerrado en un brazalete) tiene

por finalidad comprimir las paredes de la arteria, aplastándolas contra el hueso. La

presión que ejerce el manguito debe sobrepasar la presión que ejerce la sangre que

circula en el interior de la arteria. La arteria estará entonces colapsada, no se percibirá

pulso por debajo del brazalete, ni se auscultará ruido alguno.

Si descomprimimos la arteria, al desinflar el manguito, la presión de la sangre

en el momento de la sístole llega a igualar la presión del aire en el interior del

brazalete. La sangre fluye y percibimos entonces el pulso. Al auscultar oímos un ruido

seco intermitente y sincrónico con la sístole del corazón. En el instante que oímos el

primer ruido se han equilibrado las presiones (de la sangre y del manguito)

determinándose así la presión sistólica o máxima.

Si continuamos desinflando el manguito, la presión ejercida contra las paredes

arteriales será cada vez menor. Se siguen escuchando ruidos, a través del

estetoscopio, hasta que éstos desaparecen. La lectura que en ese momento marca el

manómetro corresponde a la presión arterial en el momento de la diástole ya que la

presión ejercida por el manguito no es suficiente para aplastar a la arteria. Las paredes

de la arteria ya no chocan y dejan de oírse ruidos. En ese momento se mide la presión

diastólica o mínima.

Los tensiómetros pueden ser:

Los de mercurio son más antiguos, exactos mientras se conserve el nivel del menisco del mercurio en posición 0 (cero), razón por la cual es fácil controlar su calibración.

Los anaeroides: son los de mayor uso, exactos, pequeños, de fácil acceso.

Los digitales: muchos de ellos carecen de exactitud.

MÉTODOS DE CONTROL DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA

La valoración de la presión arterial se realiza por el método auscultatorio o el

auscultatorio y palpatorio combinados.

87

El método palpatorio aprecia la presión sistólica por la desaparición del pulso

arterial durante la insuflación, generalmente palpándose el pulso radial.

El método auscultatorio se vale del reconocimiento de aparición y

modificaciones de los sonidos arteriales de las cuatro fases del fenómeno de

Korotkoff Dichas fases son las siguientes:

1ª fase: ruidos sordos; presión sistólica. Al descomprimir la arteria (desinflación del manguito) aparece un ruido débil, lo que constituye la primera fase y determina la presión sistólica.

2ª fase: ruidos apagados: continúa la desinflación en forma lenta lo que permite que el calibre arterial aumente progresivamente. La aceleración del flujo sanguíneo que acompaña a la descompresión produce turbulencia y ruidos lo que constituye la segunda fase.

3ª fase: ruidos que incrementan la intensidad al continuar la desinflación. El calibre arterial aumenta y los ruidos son más intensos.

4ª fase: ruidos graves que disminuyen bruscamente su intensidad. 5º fase: percepción del último ruido. Cuando la apertura arterial es completa,

los ruidos desaparecen y en este momento se determina la presión diastólica.

TÉCNICA DE TOMA DE PRESIÓN

El mejor método es el auscultatorio, controlado por el palpatorio para la

presión sistólica a fin de evitar una subestimación de ésta por existencia de un agujero

o pozo de auscultación como a veces acontece en caso de hipertensión arterial. Se

entiende por pozo auscultatorio a la desaparición total de ruidos auscultables, de la

segunda fase, lo cual puede motivar que la tercera fase sea tomada indebidamente

como la primera.

Este fenómeno es causado por la congestión de los vasos sanguíneos en la zona

distal del brazo con respecto al manguito.

PROCEDIMIENTO:

La determinación de la presión sanguínea debe hacerse en un ambiente óptimo de

tranquilidad y temperatura; en el caso de niños debe esperarse hasta que estén

tranquilos.

Lavarse las manos.

Explicar al paciente lo que se le va a hacer.

El paciente se encontrará acostado o sentado con el brazo apoyado sobre una superficie firme a la altura del corazón.

88

Colocar el manguito en forma no muy ajustada, 2 cm por encima del pliegue del codo.

Buscar el pulso radial, insuflando hasta que el mismo desaparezca

Cuando deja de percibirse el pulso radial, esto se corresponde con el valor de la presión sistólica.

Desinflar por completo el brazalete.

Se introducen las olivas del estetoscopio en los oídos de forma que se dirijan ligeramente hacia afuera (situación que se corresponde con la dirección del conducto auditivo externo)

Localizar la arteria braquial (humeral) a fin de ubicar allí la membrana del biauricular (la membrana no debe estar cubierta por el brazalete, situación que modifica los valores de presión arterial)

Insuflar el manguito hasta 20-30 mmHg por encima de la presión sistólica que coincide con la desaparición del pulso radial.

Aplicando el estetoscopio sobre la arteria braquial desinflar el manguito a una velocidad uniforme y lenta de 2 a 3 mm Hg por segundo.

1ª fase de Korotkoff (primer ruido arterial): Presión arterial sistólica

5ª fase de Korotkoff (último ruido arterial): Presión arterial diastólica

Retirar el manguito

NORMAS PARA EL CONTROL DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA

Debe controlarse el perfecto funcionamiento del aparato, en especial la válvula

de expulsión de aire.

Es importante que la bolsa interior del brazalete sea lo suficientemente ancha

como para cubrir 2/3 de la longitud del brazo. Esto se debe a que si el manguito es

demasiado angosto los valores serán erróneamente elevados y si es excesivamente

ancho para la circunferencia del brazo los valores serán erróneamente bajos

89

TAMAÑO DEL MANGUITO DE ACUERDO CON LA EDAD.

Edad (años) Ancho del manguito (CM)

1

1-4

4-8

mayor de 9 y adultos

obesos

2,5

5-6

8-9

12,5-14

18-20

Todo el procedimiento de control de la presión sanguínea no debe

sobrepasar los 5 minutos.

Para realizar un nuevo control se debe dejar trascurrir 2 minutos entre cada

medición con el manguito totalmente desinflado a fin de permitir el drenaje de la

sangre venosa. De lo contrario los valores posteriores descienden por la

intervención de fenómenos vasomotores producidos por la compresión.

GUÍA DEL ALUMNO

PRESIÓN ARTERIAL

- ¿Qué es la Presión Arterial?

- Definir Presión Arterial Sistólica, Diastólica, Presión de Pulso.

- ¿Qué instrumentos utilizamos para su medición? Describir tipos de

esfigmomanómetros.

- ¿Cómo se evalúa la Presión Arterial? Describir la técnica de medición.

- ¿Cuál es la zona opcional en obesos?

90

- Rango de normalidad en adultos y en niños.

PULSO ARTERIAL

- ¿Qué es el pulso? ¿Es lo mismo que la frecuencia cardíaca?

- ¿Cómo se evalúa el pulso?

- ¿Qué características del pulso debemos evaluar?

- ¿Cuáles son los valores normales de frecuencia de pulso en las distintas edades de

la vida?

- ¿En que zonas del cuerpo podemos tomar el pulso? Estudiar reparos anatómicos

de las regiones donde se toma el pulso.

- ¿Qué lugares no podemos obviar en un niño?

FRECUENCIA RESPIRATORIA

- Repase la constitución del aparato respiratorio.

- ¿Cómo es la cinemática del O2 y Co2 a nivel pulmonar y tisular?

- ¿Cómo se regula la respiración? Describir Control central, sensores y efectores.

- Describir mecánica respiratoria. Inspiración y espiración.

- ¿Qué factores pueden modificar la frecuencia respiratoria?

TEMPERATURA

- ¿Cuál es el centro termorregulador?

- ¿Qué respuestas se producen cuando una persona se expone al frío y al calor?

- ¿Qué instrumento se utiliza para medir la temperatura corporal? Describir las

partes que lo conforman.

- ¿Cuáles son los distintos tipos de termómetros que conoce?

91

- ¿Qué partes del cuerpo utilizaría para medir la temperatura? ¿Cuál es la de uso

más frecuente?

- ¿Cuáles son los valores normales de temperatura en las distintas partes del

cuerpo?

- ¿Es lo mismo "Fiebre" e "Hipertermia"?

- ¿Cómo es la adaptación del recién nacido a las variaciones de temperatura

ambiental? ¿Por qué es importante el ambiente que lo rodea? ¿Tiene la misma

capacidad de termorregulación que el adulto? ¿Qué sucede con el anciano?

Manual de Capacitación en Soporte Vital Básico (SVB)

Extensión Universitaria. Facultad de Ciencias Médicas. UNR

Docentes coordinadores: Dr. Stella Guillermo; Dr. Serra Walter; Dr. Dahuc Martín.

Colaboradores: Aymo, Mailen; Bagnasco Diaz, Nicolás; Chiassellotti, Débora; Correa,

Julieta; Farach, Mariano; Galván Ma. Agustina; Grigolato, Anabella; Grigolato,

Mariangeles; Luque, Nicolas; Mondino, Nicolas; Quaglia, Fernando; Rodriguez Pitteri,

Emilio; Romegialli, Melania; Silvente, Juan Manuel; Vidov, Cristian.

I. INTRODUCCION.

Las emergencias médicas son situaciones que ponen en riesgo la vida de una persona;

no admiten demora en la atención y ocurren en forma repentina. No permiten

postergar las decisiones, por lo cual deja la vida de la víctima en manos del accionar

del primer respondiente.

92

Requieren procedimientos predeterminados, un entrenamiento constante, y un

conocimiento específico para poder intervenir. En esto radica la importancia del

conocimiento del soporte vital básico (SVB).

El soporte vital básico es un conjunto de maniobras y técnicas básicas y necesarias que

se le proveen en forma inmediata y temporal a la víctima de un incidente con el fin de

mantener los signos vitales hasta la llegada del SEM (sistema de emergencias médicas),

quien se encargara de brindar el soporte vital avanzado.

II. OBJETIVOS.

-Reducir la mortalidad y discapacidad secundaria a situaciones prevenibles o

reversibles de riesgo vital en la población.

-Capacitar a todos los alumnos a fin de proveer las competencias necesarias para

resolver inicialmente un evento de riesgo vital en la población.

El SVB se compone de dos pilares fundamentales:

Reanimación cardiopulmonar (RCP):

1- Seguridad de la escena

2- Evaluación del estado de conciencia

3- Activación del SEM

4- C (circulación)

5- A (apertura de la vía aérea)

6- B (ventilación-breathing)

Desobstrucción de la vía aérea:

1- Seguridad de la escena

2- Evaluación de tipo de obstrucción (parcial o total)

3- Activación del SEM

4- Maniobra de Heimlich

93

Esto es llevado a cabo por el primer respondiente; que es aquella persona que con

conocimientos mínimos decide de manera voluntaria atender a la victima de un

incidente, puede o no ser profesional de la salud.

Es el encargado de evaluar la escena, comenzar la revisión de la víctima y activar el

sistema de emergencias médicas(SEM).

Entre sus funciones debe:

-Tener el deseo de ayudar.

-Estar preparado y motivado.

-Ser solidario y respetuoso.

-Permanecer tranquilo en el momento de la urgencia, mantener la calma y actuar con

rapidez y prudencia.

-Estar capacitado para iniciar acciones básicas que permita el mantenimiento de las

funciones vitales, hasta que llegue apoyo especializado.

-Tener el primer contacto con la víctima

-Pedir ayuda, porque no siempre se puede trabajar solo adecuadamente.

-Realizar la evaluación primaria del paciente.

-Solicitar el apoyo adecuado de los cuerpos de emergencia.

-Dar datos de procedimientos o atención a los servicios de emergencia cuando llegan.

III. Reanimación Cardiopulmonar (RCP): Adultos.

Las maniobras de RCP se aplican cuando la víctima se encuentra en paro

cardiorrespiratorio (PCR). Los síntomas iniciales de un evento que puede terminar en

PCR son generalmente relacionadas con el aparato cardiovascular, respiratorio o el

sistema nervioso central.

Las patologías cardiovasculares son la principal causa de paro cardiorrespiratorio.

La manifestación clínica más importante es la inconciencia.

La promoción de hábitos saludables y la prevención primaria y secundaria de estas

patologías puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.

Fundamentos del RCP: Apoyo básico y vital en el menor tiempo posible para mantener

una perfusión cerebral y coronaria mínima que evite daños de órganos vitales, y

94

procurar que la víctima sobreviva sin secuelas, ya que la recuperación del paro puede

dar lugar a severas lesiones neurológicas. Luego de 4 a 6 minutos del inicio del paro la

posibilidad de recuperar el ritmo cardíaco y la conciencia disminuyen cada minuto que

pasa.

La principal causa del fracaso en la recuperación de la víctima es la demora en la

iniciación del RCP.

1- SEGURIDAD DE LA ESCENA

Se lleva a cabo con una vista panorámica total del lugar aplicando todos los sentidos en

búsqueda de peligros potenciales para el primer respondiente y/o la víctima:

-Observar vehículos, sustancias derramadas, cables, testigos, personas agresivas,

derrumbes.

-Escuchar gritos, fuga de gas, vehículos, explosiones, disparos.

-Oler sustancias tóxicas, humo.

-Preguntar ¿Qué pasó?.

-Evaluar ¿Se necesita ayuda adicional? Y número de víctimas.

El objetivo es determinar si la escena es segura o insegura.

Si la escena es insegura no ingresamos ya que nos transformaríamos automáticamente

en una victima más, por lo tanto debemos intentar asegurarla dando aviso al personal

pertinente que puedan asegurar la escena (Bomberos, policía, defensa civil).

En cambio, si la escena es segura abordamos a la víctima para actuar.

Es importante tener en cuenta que toda escena es dinámica pudiendo transformarse de

una escena segura en una insegura en instantes.

2- EVALUAR EL ESTADO DE CONCIENCIA

El objetivo es determinar si la víctima se encuentra conciente o inconciente, mediante

distintos estímulos, observando la respuesta a éstos.

Para acceder a la víctima nos arrodillamos a su lado y nos acercamos a su rostro

determinando si se encuentra:

95

A- Alerta: habla, responde espontáneamente.

V- Responde a estímulos verbales: preguntas (¿está usted bien? ¿Qué sucedió? ¿Señor,

me escucha?), sobre ambos oídos en voz alta.

D- Responde a estímulos dolorosos: aplicar una presión en ambos trapecios en forma

de pinza o presión con los nudillos sobre el esternón.

I- Inconciente: no responde a ningún tipo de estímulo

Es importante realizar en formar simultánea los estímulos verbales y dolorosos para

evitar una interpretación errónea si la víctima padece de hipoacusia donde no

respondería a estímulos verbales. Permitiendo esto además una evaluación más

dinámica.

Si está alerta o responde a dichos estímulos constatamos que la víctima está conciente.

Procedo a indicarle que no se mueva y continúo con la observación.

Si está inconciente pasamos al siguiente paso: activación del SEM.

3- ACTIVACIÓN DEL SEM

Este es el paso fundamental del SVB ya que su falta o su incorrecta activación

retrasarían la asistencia especializada.

Lo puede llevar a cabo el primer respondiente o una persona designada por éste para

ganar tiempo y evitar entorpecimientos.

El Servicio de Emergencias Médicas es un sistema coordinado de personas, equipos e

instalaciones desarrollado para satisfacer las necesidades de atención médica de

emergencia de la comunidad.

Los SEM pueden ser Públicos (SIES) o Privados (Urgencias, Ecco, Etc.)

El SEM Público en nuestro medio se activa a través del número telefónico 107(SIES),

que comunica directamente con una central de recepción, clasificación y despacho de

unidades móviles sanitarias (Ambulancias). Debemos brindar una serie de datos en

forma clara y calma, nunca terminar la llamada hasta que el operador lo indique. Los

datos fundamentales son:

- Lugar del incidente (con referencias precisas) - Motivo de la llamada: víctima inconciente. - Edad aproximada de la víctima. - Sexo de la víctima.

96

- Número de teléfono del que se realiza la llamada. Es importante no ocupar la línea por una posible llamada del SEM.

Gráfico 1:

4- C: CIRCULACIÓN Gráfico 2:

Pulso: Es necesario comprobar el funcionamiento cardíaco

mediante la toma del pulso carotídeo (a 2 cm por fuera del

cartílago tiroides o por delante del haz del

esternocleidomastoideo)con los dedos índice y medio, de 5

a 10 segundos; por ser éste el más próximo al corazón, el

último que se pierde y el más fácil de encontrar.

-Si tiene pulso continuamos reevaluando cada 3 min.

97

-Si no tiene pulso iniciamos sin demoras las compresiones torácicas.

Postura del cuerpo:

-Rodillas: separadas una a la altura del hombro y otra a la altura del abdomen

-Manos: superpuestas con dedos entrelazados.

-Brazos: extendidos

-Eje de los brazos: perpendicular a la víctima

-Espalda recta

Gráfico 3:

Lugar: Punto medio del

esternón (entre escotadura

supraesternal y apéndice

xifoides)

Técnica:

- Colocar el talón de la mano

- Realizar la fuerza desde la columna (con el propio peso

del cuerpo)

- 30 compresiones rítmicas sin interrupción

- Mismo tiempo entre compresión y descompresión Gráfico 4

- Profundidad: 1/3 del tórax o 5 cm

- Frecuencia: 100 compresiones por minuto

- Descompresión completa sin retirar las manos del tórax.

5- A: APERTURA DE LA VÍA AÉREA

98

Realizar la hiperextensión de la cabeza con el borde cubital de una mano sobre la

frente y con los dedos pulgar e índice de la otra en la parte ósea de la mandíbula en

forma simultánea.

Esta maniobra evita la obstrucción de la vía aérea causada por la lengua en las víctimas

inconcientes.

Gráfico 5:

6- B: VENTILACIÓN-BREATHING

-Sellar la boca de la víctima con nuestros labios

herméticamente

-Tapar la nariz

-Insuflar la cantidad necesaria de aire para que se eleve el

tórax

-Si el tórax no se eleva: repetir paso A Gráfico 6

-Destapar la nariz para dejar salir el aire entre cada ventilación

-Realizar 2 ventilaciones

Si administra demasiado rápido o con demasiad a fuerza las ventilaciones, es probable

que el aire vaya al estómago. Esto puede provocar distensión gástrica con

consecuencias graves tales como vómitos, aspiración o neumonía. Por lo tanto la

ventilación debe durar un segundo.

Cuando la víctima tiene pulso pero no respira (paro respiratorio) debemos realizar 1

ventilación cada 5 segundos por 2 minutos y reevaluar.

La ventilación se evalúa mediante las siglas MES (M: Miro; E: Escucho; S: Siento) por 10

segundos, acercando nuestra mejilla a la cavidad bucal de la víctima, mirando la

expansión torácica, escuchando la ventilación, y sintiendo el choque del aire sobre

nuestra mejilla.

99

Realizar 5 ciclos de RCP (30/2)

Reevaluar en forma simultánea: A + B + C

¿Hasta cuándo?

• Hasta que recupere el pulso y la ventilación • Hasta que llegue el SEM • Hasta que nos cansemos • Hasta que alguien nos releve • Hasta que la escena se torne insegura

IV. ASPECTOS PRINCIPALES DEL CAMBIO DE A-B-C AL C-A-B.

Aunque no existen trabajos publicados que demuestren que iniciar RCP con 30

compresiones ofrece mejores resultados; se sabe que fisiológicamente las

compresiones torácicas proporcionan un flujo sanguíneo vital efectivo que continua el

transporte del oxigeno preexistente.

Por el contrario, realizar ventilaciones sin hacer compresiones anteriormente, continua

el aporte de oxigeno pero no asegura su distribución corporal.

Otra razón sería adaptar las acciones destinadas al auxilio de la víctima a la causa más

probable del paro cardíaco y reducir al mínimo las interrupciones entre las

compresiones torácicas que son la clave de una mayor sobrevida. Se ha demostrado

que el retraso en la ventilación es mínimo (18 segundos aproximadamente) y no

modifica la supervivencia.

Además las compresiones torácicas generan cambios en la presión intratorácica y

como consecuencia se produce un intercambio mecánico del aire que se encuentra en

la vía respiratoria.

Lo que sí se encuentra demostrado en estudios extrahospitalarios es que a los

reanimadores les resulta más sencillo realizar directamente compresiones torácicas

que comenzar con la secuencia de pasos A-B-C.

Sin embargo, dentro de las causas cardiovasculares la mayor tasa de supervivencia la

presentan los pacientes que tienen un paro cardiorrespiratorio presenciado por algún

testigo y a los cuales se les aplica una pronta desfibrilación.

Este paso seria el principal condicionante de la sobrevida, aunque es necesario

destacar que estas recomendaciones aportadas por la guía de la AHA (American Heart

Association) en el año 2010, distan demasiado de las condiciones y recursos con los

que cuenta nuestro país.

100

V. Reanimación Cardiopulmonar (RCP): Pediátrico

Las causas del paro cardiorrespiratorio difieren de las del adulto. Es más frecuente que

se deban a problemas respiratorios, intoxicaciones, infecciones, traumatismos y

cardiopatías congénitas.

RCP EN NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO- HASTA 14 AÑOS:

La técnica se diferencia de la del adulto en que en las compresiones torácicas se coloca

el talón de una sola mano en lugar de las dos.

Gráfico 7:

RCP EN LACTANTES DE HASTA 1 AÑO (O VARIANDO SEGÚN SU CONTEXTURA FÍSICA)


2- EVALUAR EL ESTADO DE CONCIENCIA

Difiere de la técnica en adultos en lo siguiente:

-Se evalúa mediante “Presión Plantar”.

Gráfico 8:

-Se prioriza las ventilaciones sobre las compresiones torácicas.

-La circulación se evalúa con el Pulso Braquial.

101

3- A: APERTURA DE LA VÍA AÉREA: Ubicar la cabeza en posición neutra/de hociqueo. Se

logra extendiendo la cabeza o colocando una manta debajo de los omóplatos.

Gráfico 9: Gráfico 10:

Se corrobora como muestra el Gráfico con una línea imaginaria que se extiende desde

el CAE (conducto auditivo externo) hasta el hombro homolateral.

La diferencia radica en fundamentos anatómicos de la vía aérea del lactante que se

detallan a continuación:

-La cabeza es de mayor tamaño con relación al cuerpo (18 % de superficie corporal en

el recién nacido), y por lo tanto al disminuir el estado de conciencia, la cabeza se

flexiona sobre la articulación atlantooccipital lo cual favorece la obstrucción.

-La lengua es de mayor tamaño en proporción al resto de la cavidad oral.

-La epiglotis del niño es más estrecha y angulada.

5- B: VENTILACIONES- BREATHING

Se evalúan con el MES (miro/escucho/siento): Miro si hay expansión torácica, escucho

el sonido de la respiración, siento el calor de la misma.

Si no ventila, se comienza con la ventilación asistida, el reanimador debe sellar con su

boca la boca y la nariz del lactante, cerrando herméticamente con la técnica

Boca/boca-nariz e insuflando SÓLO el aire que tenemos en nuestra boca.


102

Se realizan 2 ventilaciones, con una pausa intermedia de 2 segundos entre ventilación

y ventilación para dejar salir el aire que insuflamos.

6- C: CIRCULACION

Tomamos el Pulso Braquial (entre 5 y 10 segundos), presente en el punto medio de la

cara interna del brazo del lactante. No tomamos el pulso carotídeo ya que la

estimulación de la carótida puede provocar un reflejo vagal, además de la mayor

cantidad de tejido adiposo presente en el cuello del lactante.

Gráfico 13:

Si no tiene pulso, comenzamos con las compresiones torácicas.

TECNICA DE LAS COMPRESIONES EN LACTANTES:

-Colocar dedos mayor y anular en el punto medio del esternón o línea intermamilar.

-30 compresiones rítmicas. Deprimir 1/3 del tórax.

-Igual duración entre compresión y descompresión.

Gráfico 14:

Ciclos 30/2.

Como mencionamos anteriormente, se priorizan las ventilaciones sobre las

compresiones; por lo tanto en caso de contar con dos operadores se realizarán ciclos

de 15/2.

103

VI. Desobstrucción de Vía Aérea: Adultos.

La obstrucción de la vía aérea es un problema frecuente, que puede resultar de gran

gravedad pero que si es abordada a tiempo puede no ocasionar grandes daños.

La obstrucción de la VA (Vía Aérea) se produce cuando un trozo de alimento o cuerpo

extraño se quedan atrapados en la glotis o en la vía aérea de la víctima. Es importante

reconocerlo y saber cómo actuar:


2- DETERMINAR EL TIPO DE OBSTRUCCIÓN (PARCIAL O TOTAL).

-PARCIAL: la persona permanece consciente, puede hablar, toser, emitir sonidos y por

lo tanto tiene suficiente intercambio de aire.

Estimular a la persona a seguir tosiendo hasta que logre expulsar el objeto o cuerpo

extraño. Permanecer junto a la victima para poder evaluarla en todo momento.

Si la obstrucción persiste, ACTIVE EL S.E.M

No debemos levantar los brazos de la víctima ni golpear a la víctima en la espalda.

-TOTAL: la persona es incapaz de hablar o emitir sonidos, es incapaz

de toser, respirar, tiene excitación psicomotríz y generalmente se

hace presente el “SIGNO UNIVERSAL DE LA ASFIXIA” que no es más

que la víctima sujetándose con las dos manos el cuello. No existe flujo

de aire

Si no actuamos a tiempo, la falta de aire hará que la víctima entre en

estado de INCONCIENCIA.

3- ACTIVAR EL S.E.M:

-Lugar del incidente (con referencias precisas)

-Motivo de la llamada: obstrucción total de la vía aérea.

-Edad aproximada de la víctima.

Gráfico 15:

-Sexo de la víctima.

-Número de teléfono del que se realiza la llamada.

104

4- INICIAR LA MANIOBRA DE HEIMLICH

Fundamentos:

Es el único método recomendado en la actualidad por la AHA (American Heart

Associaton) para despejar la VA obstruida en adultos.

Esta maniobra aumenta la presión intratorácica para generar una tos artificial que

pueda expulsar el cuerpo extraño.

Técnica:

-Acercarnos de frente a la victima para que ella nos visualice y comunicarle que vamos

a ayudarlo.

- Colocarnos detrás de la víctima, colocamos una de nuestras piernas entre las suyas,

de manera que quedemos apoyando nuestra cadera y torso sobre el dorso de la

víctima.

-Rodear a la víctima con nuestros brazos por debajo de las axilas.

-Colocar una mano en forma de puño, formando una superficie plana, en el punto

medio entre el apéndice xifoides entre ombligo.

-Con la otra mano envolver el puño.

-Ejercer presión en forma de “J”: de abajo hacia arriba y de adelante hacia atras.


Gráfico 17:

105

Repetir la maniobra:

-Hasta que la víctima expulse el objeto

-Hasta que pierda la consciencia

-Hasta que llegue la ambulancia

-Hasta que la escena se torne insegura

Si la víctima entra en estado de inconciencia:

- Acompañar el cuerpo de la víctima en la caída evitando que se golpee la cabeza. En

caso de no poder acompañar en la caída, sujetar siempre la cabeza.

-Lateralizar la cabeza.

-Realizar compresiones torácicas hasta que la víctima expulse el objeto, llegue la

ambulancia, nos cansemos o se torne insegura la escena.

Si expulsa el objeto, respira y tiene pulso lo colocamos en posición lateral de

seguridad.

5- POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

-Colocar a la víctima en decúbito supino.

-Extender hacia arriba el brazo hacia donde se encuentra lateralizada la cabeza.

-Cruzar el otro brazo, colocando la mano sobre el hombro contralateral.

-Flexionar la pierna del lado contrario.

-Rotar a la víctima sobre el brazo extendido.

Con esta posición logramos mantener permeable la vía aérea, hasta la llegada del SEM

debemos seguir evaluándola.

Gráfico 19:

106

Nunca debemos desactivar el SEM después de haber realizado la maniobra de Heimlich

ya que puede sufrir lesiones de órganos abdominales, por lo tanto debe ser evaluada

por un profesional de la salud.

SITUACIONES ESPECIALES:

HEIMLICH EN NIÑOS Y EMBARAZADAS/OBESOS

-En niños mayores de un año (según la contextura física), la técnica es la misma, solo

que en lugar de posicionarnos por detrás “parados”, deberemos arrodillarnos.

Gráfico 20:

107

-En embarazadas u obesos las compresiones se realizan en el tercio medio del

esternón, hacia atrás con el cuerpo ubicado en la misma posición.

Gráfico 21:

VII. Desobstrucción de Vía Aérea: Lactantes.


2- DETERMINAR TIPO DE OBSTRUCCIÓN

-PARCIAL: Existe flujo de aire, puede toser y llorar.

Debemos observar su evolución.

-TOTAL: No hay flujo de aire, por lo tanto ausencia total de sonidos, incapacidad de

llorar y puede existir cianosis peribucal.

3- ACTIVAR SEM

4- MANIOBRAS DEDESOBSTRUCCIÓN

TÉCNICA: Gráfico 22:

-Arrodillarse o sentarse adoptando una

posición firme.

-Colocar al lactante sobre su muslo

sosteniéndolo con el antebrazo en

decúbito prono con la cabeza por debajo

que el resto de su cuerpo.

-Sostener la cabeza con la mano tomando

reparos óseos.

108

-Realizar 5 palmadas con el talón de la mano en la línea interescapular del lactante de

forma enérgica.

-Colocar el otro antebrazo en la espalda del lactante y con la mano sostener la cabeza.

-Rotar al lactante en bloque. Sostenerlo en decúbito supino con el antebrazo sobre el

muslo, y mantener la cabeza del lactante a una altura inferior a la del tronco.

-Realizar 5 compresiones torácicas.

-Repetir la secuencia de 5 golpes en la espalda, giro y 5 compresiones en el tórax hasta

que se elimine el cuerpo extraño, o el lactante entre en estado de inconciencia.

Si entra en estado de inconciencia:

-Realizar compresiones torácicas, reevaluando cada 2 min

Gráfico 23

BIBLIOGRAFÍA:

-American Heart Assosiation: Atención cardiovascular de emergencia para

profesionales de la salud 2010.

-Manual de socorrismo básico. Ministerio de cultura y educación de la Nación

-Soporte vital básico para personal del equipo de salud. AHA. Fundación

Interamericana del Corazón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y

Emergencias 2006.

-Emergencia Médica y Trauma. Curso de actualización en conceptos y técnicas. Ecco

2010

-Hoet Hector Hugo: Curso de atención inicial de emergencias cardiovasculares y el

paciente politraumatizado.

-Stella Guillermo: Jornadas de Capacitación en SVB. Septiembre 2011. Power point.

-Power point. Extensión Universitaria. Jornadas de Capacitación SVB 2012.

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