POSTERIOR A UN Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires. … · CASO • Paciente de 42 años, sexo...
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NESIDIOBLASTOSIS POSTERIOR A UN BYPASS GÁSTRICO Doctores Julieta Paleari Alejandro Giunippero Juan Ignacio Pardo Gonzalo Delía Departamento de Cirugía Bariátrica y Metabólica Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires.
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NESIDIOBLASTOSIS POSTERIOR A UN BYPASS GÁSTRICO
Doctores Julieta PaleariAlejandro GiunipperoJuan Ignacio PardoGonzalo Delía
Departamento de Cirugía Bariátrica y Metabólica
Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires.
INTRODUCCIÓN
• La obesidad es una enfermedad epidémica global.
• Múltiples modalidades de tratamientos.
• Indicación de Cirugía Bariátrica y Metabólica.
HIPOGLUCEMIA HIPERINSULINEMICA SEVERA
CASO
• Paciente de 42 años, sexo femenino.
• Antecedente de obesidad mórbida (IMC 42 kg/m²), hipotiroidismo, TBQ 60 cig día, trastornos psiquiátricos con varios intentos de suicidio medicada, múltiples cirugías de columna por patología discal.
• Sin antecedentes personales ni familiares de Diabetes.
• Se le realizo cirugía bariátrica (Bypass gástrico) 2016 en otra institución.
• Disminución abrupta de peso en menos de tres meses.
• Quedando con un IMC de 16.6 kg/m² y densitometría con osteopenia grave.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Episodios de pérdida de conciencia.
• Convulsiones.
• Desorientación intermitente.
• Principalmente luego de ingesta alimetaria altos niveles de hidratos de carbono.
• Internada en varias oportunidades: los síntomas mejoran con la administración de glucosa.
3er Mes Pop de Bypass
INVESTIGACIÓN Y DEBATE
GLUCEMIA
DIAGNÓSTICO
• Resto de laboratorio normal.
• Ecografia normal.
PÉPTIDO C INSULINA
TRIADA DE WHIPPLE
A B C+ +
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO
• Síndrome de dumping.
• Insulinoma.
• Síndrome de hipoglucemia pancreatogénica no insulinoide (NIPHS).
Diferenciales de HH
DIAGNÓSTICO
• Tac con protocolo pancreático.
• RMN con difusión.
• Octreoscan.
INSULINOMA =
DIAGNÓSTICO
Arteriografía con estimulación de calcio
CABEZA
CUELLO
CUERPO
COLA
OPCIONES DE TRATAMIENTO
OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Dieta, Diazóxido, Octreotide.
• Gastrostomía percutanea por el remanente gástrico para revertir el bypass.
Médico
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Quirúrgico
4/7/16 Esplenopancreatectomia subtotal
ECOGRAFÍA IOP: NO EVIDENCIÓ TUMOR PANCREÁTICO
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Anatomía Patológica
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Quirúrgico
31/1/17 Completar pancreatectomia
5to Mes Pop de esplenopancreatectomía subtotal
Recidiva con episodios de hipoglucemia y con síntomas neuroglupénicos graves
ECOGRAFÍA IOP: NO EVIDENCIÓ TUMOR PANCREÁTICO
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Anatomía Patológica
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
• Paciente posterior a la cirugía evoluciona con diabetes lábil, síndrome mal absortivo crónico, osteoporosis severa (-3,9 score).
• Fracturas espontáneas de columna.
• Anemia ferropénica en TTO EV con hierro .
• Creon dosis máxima con regular respuesta.
• Seguimiento por diabetología: insulina basal 5 ui por la mañana. Insulina rápida por conteo de hc 20 ul/d.
PUBLICACIONES Y CONSIDERACIONES
PUBLICACIONES Y CONSIDERACIONES
• (Evensen, 1942) 12% de los casos.
• (Service et al, 2005, Patti et al, 2005).
Hipoglucemias
Evensen OK. Alimentary hypoglycemia after stomach operations and influence of gastric emptying on glucose tolerance curve. Acta Med Scand 1942; Suppl 126: 99–114
Service GJ, Thompson GB, Service FJ, Andrews JC, Collazo- Clavell ML, Lloyd RV. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidio- blastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med 2005; 353 (3): 249–54
Patti ME, McMahon G, Mun EC, Bitton A, Holst JJ, Goldsmith J, Hanto DW, Callery M, Arky R, Nose V, Bonner-Weir S, Goldfine AB. Severe hypoglycaemia post-gastric bypass requir- ing partial pancreatectomy: evidence for inappropriate insulin secretion and pancreatic islet hyperplasia. Diabetologia. 2005; 48(11): 2236–40.
PUBLICACIONES Y CONSIDERACIONES
• (En la universidad de Minessota del año 1964 al 2006 3082 bypass gástricos fueron hechos y se reporto una incidencia de 0.36% de hiperinsulinemias e hipoglucemias persistentes.
• Marsks and Colleague en Suecia sobre 5040 bypass gastricos reportaron una incidencia de 0,2%.
• Estudios de cohorte sobre 145000 pacientes a los que se le realizaron bypass gástrico la incidencia fue de 0,1%.
Prevalencia de hipoglucemia hiperinsulinémica postprandial
PUBLICACIONES Y CONSIDERACIONES
• La principal causa de hipoglucemia e hiperinsulinema es el dumping: 10 a un 15%.
• Las causas endógenas productoras de hipoglucemia e hiperinsulinemia diferentes al insulinoma representan menos del 5%.
• Prevalencia de nesidioblastosis post bypass.
PUBLICACIONES Y CONSIDERACIONES
• Se considera a una hipoglucemia e hiperinsulinemia endógena atribuible a una hipertrofia e hiperfunsionalidad de las Células B pancreáticas.
Neosidioblastosis
PUBLICACIONES Y CONSIDERACIONES (Bibliografía)
PUBLICACIONES Y CONSIDERACIONES (Bibliografía)
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN
Debido al aumento de la prevalencia de bypass gástrico, el equipo multidisciplinario debe tener presente los síntomas neuroglucopénicos severos posterior al procedimiento que no responden a la modificación nutricional.
La correcta comprensión de los conceptos de nesidioblastosis, dumping tardío y más raramente insulinomas posterior al bypass gástrico ha de ser esencial para el correcto diagnóstico precoz y tratamiento efectivo.
MUCHAS GRACIAS
