Avelina Landaverde MartnezEnsayo Narrativas 2El peso del cuerpo. Narrativa del padecer en la obesidad mrbidaActualmente el cuerpo y su atencin no slo tiene un carcter inscrito por la cultura, sino tambin por el desarrollo tecnocientfico. Los sujetos con obesidad mrbida se enfrentan a formas complejas de satisfaccin de las necesidades bsicas humanas y a nuevas formas de entender el cuerpo y la enfermedad. En este ensayo, busco articular algunos elementos tericos que me permitan sentar las bases para analizar la obesidad mrbida como padecimiento y el uso de recursos para su atencin hasta llegar al uso de nuevas tcnicas radicales para la disminucin de peso (como la ciruga baritrica o la estimulacin cerebral profunda). En esta construccin retomar la propuesta de Ricoeur de identidad narrativa, para englobar elementos individuales (biogrficos y caractersticas personales) y el contexto en el que se desenvuelven. Al mismo tiempo argumentar el uso de las narrativas como herramienta para el anlisis de la experiencia de las mujeres con obesidad mrbida que llegan a usar este tipo de tratamientos. Y mostrar el caso de Ana como ejemplo de una primera aproximacin al anlisis de narrativas. A manera de introduccinLa obesidad se puede considerar desde un trastorno alimentario, un problema esttico, un factor determinante en el desarrollo emocional y en ltimas fechas se ha considerado ms seriamente como una entidad patolgica, una enfermedad crnica que produce mltiples complicaciones y que se relaciona prcticamente con todas las enfermedades crnico-degenerativas (Saldaa, Meraz, Del Castillo, & Garca, 2010), por lo tanto se enfatiza la dimensin biolgica de un fenmeno que posee otro tipo de implicaciones, de carcter social y cultural.La medicina considera que las opciones de tratamiento para la obesidad mrbida va desde una amplia variedad de dietas y ejercicios, algunos frmacos, hasta diferentes tipos de cirugas. Actualmente en Mxico debido a la alta prevalencia en sobrepeso y obesidad, han surgido mltiples instancias pblicas y privadas en las que se puede acceder a las cirugas baritricas y con costos cada vez ms accesibles, hasta llegar a iniciativas de ley que buscan incluir la proteccin social a la enfermedad crnica de obesidad, con el fin de garantizar la gratuidad de la ciruga en las instituciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud Pblica. A la par en Mxico el ISSSTE se ha posicionado como pionero a nivel internacional en el uso de una tcnica reciente de neuromodulacin, la estimulacin cerebral profunda (ECP) para el tratamiento para los trastornos del movimiento (enfermedad de Parkinson, temblores, distonas, etc) y en algunos trastornos del comportamiento (depresin, trastorno obsesivo compulsivo), evalundose actualmente su eficacia en trastornos adictivos (alcoholismo, tabaquismo), epilepsia y obesidad mrbida (Gelabert-Gonzlez, Castro-Bouzas, Aran-Echabe, y Serramito-Garca, 2012). El desarrollo de esta tcnica tiene por objetivo ofrecer una opcin menos invasiva, con menor riesgo de complicaciones operatorias y riesgos postoperatorios y sobre todo la cualidad de ser reversible (Pisapia et al., 2010). En este contexto considero indispensable comprender la trayectoria de atencin del padecimiento de la mujer[footnoteRef:2] con obesidad mrbida y las condiciones que la llevaron a la obesidad mrbida y a la eleccin de la ciruga (baritrica o ECP) como tratamiento para su condicin. Por lo tanto, se hace indispensable recuperar la experiencia de las mujeres, por lo que la reconstruccin de narrativas es un elemento importante dentro del estudio. [2: Del 3% de poblacin con obesidad mrbida, la mujer representa el 73% (ENSANUT, 2012) y es la principal usuaria de estas cirugas 80% (Campos, 2013).]

Las narrativas del padecimientoLas narrativas al ser creadas o escuchadas, son parte de un proceso activo y constructivo en donde se ponen en juego recursos personales y culturales. De acuerdo a Bruner, para quienes escuchan, conocer una historia pone en movimiento una bsqueda de significados entre posibles y surge una narrativa co-construida entre el mundo de la historia y la historia del mundo en que es narrada (Bruner, 1986). Por otro lado, aproximarnos a las narrativas como un constructo terico, nos permite considerar un contexto ms amplio al acercarnos a los relatos de los sujetos. Como apunta Hamui; el relato construye dos escenarios, uno en la accin y otro en la conciencia. El primero se enfoca en lo que hacen los sujetos en situaciones particulares, el segundo en lo que involucra acerca de lo que se sabe, se piensa, se siente o no se sabe, no se piensa y no se siente. Los dos escenarios son imprescindibles y distintos; entender el hilo conductor de una historia significa tener nocin de los cambios en los esquemas de pensamiento de los sujetos, al mismo tiempo que se expresan en los eventos externos (Hamui, 2011b:3).Pero es importante sealar que las narrativas estn inscritas en un mundo de significaciones sociales especficas que le dan sentido a las acciones de los sujetos y refleja las expectativas, el entendimiento y las consecuencias de su participacin en ese mundo social especfico. En consecuencia como apuntan Mattingly y Garro, (2000) los relatos que se dan en las interacciones estn abiertos a interpretaciones alternativas que se que se conectan con saberes previos, creencias, afectos y sentimientos. Cuando un relato no encuentra referente en una estructura cultural significativa no tiene sentido contarlo. El estudio de las narrativas, con herramientas de las ciencias sociales y en especfico en el campo de la antropologa en salud, busca comprender cmo la experiencia subjetiva del padecimiento se relaciona con el contexto socio-cultural, en el cual cobra sentido. Como explica Bruner en su escrito Etnografa como narrativa (1986) las etnografas estn guiadas por una estructura narrativa[footnoteRef:3] implcita, por los relatos que se cuentan de las personas que se estudian. El argumento central de Bruner es que estas narrativas subyacentes preceden y estructuran la investigacin antropolgica. Los antroplogos no construyen historias de los datos, sino que descubren datos por los relatos que modelan su percepcin del campo. Las estructuras narrativas que el estudioso construye no son narrativas secundarias sobre los datos sino narrativas primarias que establecen lo que se considera como dato (Bruner, 1986). Por lo que en la bsqueda de datos el investigador se gua por narrativas previas e incluso algunas implcitas, pero no quiere decir que la tarea etnogrfica sea de seleccin de datos particulares o de estrategias discursivas, ms bien, como apunta Mattingly, la tarea del antroplogo es desenmascarar las estructuras narrativas subyacentes. (Mattingly y Garro., 2000). [3: Para Bruner la persona construye su identidad como individuo diferenciado frente a otro. El yo se sostiene en significados, lenguajes y narraciones que son cultural e histricamente especficos y una de las propiedades ms significativas del yo sera su estructura narrativa (la manera en que organiza y significa su discurso)(Bruner, 1986)]

Hamui observa que la bsqueda de un acercamiento a la experiencia para explorar y representar las vidas de otros, ha guiado a los antroplogos a las narrativas. En el seno de la antropologa mdica y en escritos relacionados, las narrativas proveen el medio para transmitir la disrupcin biogrfica causada por la enfermedad, especialmente las enfermedades crnicas (Becker en Hamui, 2011a)En el caso del padecimiento es importante sealar que los relatos en lugar de ser sobre la enfermedad son sobre la vida. Por ello son valiosas las investigaciones que adoptan un enfoque de historia de vida, ya que permiten mirar la manera en que un trastorno crnico o congnito moldea el sentido de identidad personal y de autopercepcin. Lo que permite dar seguimiento a la experiencia del padecer como una historia en marcha (Hamui, 2011)Por lo tanto la narrativa, concebida como historia o relato, conecta varios eventos en el tiempo y al narrarse dichos eventos tambin se les da un sentido. As, los relatos estructuran una trayectoria pero tambin se asocian a un narrador. Por lo que estos relatos son importantes para el estudio de la identidad. Recuperando el concepto de identidad narrativa de Ricoeur, el cual parte de la idea de que los individuos construyen su identidad a travs de la narrativa (Ricoeur, 2004)(Ricoeur, 1995). As, Bruner (1986) plantea que el cmo vivimos la vida es inseparable de cmo la contamos, lo cual da cuenta de la realidad subjetiva y la importancia de la narrativa en la construccin de la identidad. Ricoeur (2004) define la identidad narrativa como aquella identidad que el sujeto humano alcanza mediante la funcin narrativa siendo la visin de s mismos en relacin a otros construida en forma de historias y a travs del lenguaje.Ricoeur diferencia el yo (inmediato) del s mismo (que indica al ser en cuestin al que se llega mediado por diferentes instancias de reflexin y anlisis). (Ricoeur, 1996). Para el autor, en el proceso de construccin de identidad personal y tambin colectiva- es necesario configurar las historias fragmentadas del pasado prefiguracin- de modo que puedan refigurar la experiencia actual y reorientar el futuro. Se trata del arco mimtico que consta de tres momentos: Mimesis I (pre- configuracin), Mimesis II (configuracin) y Mimesis III (re-figuracin); Ricoeur retoma en elementos de estos 3 momentos para abordar el tema de s mismo como otro en diferentes niveles de anlisis, la triple mmesis: describir, narrar y prescribir. La descripcin abarca el nivel lingstico y el prctico, la narracin el nivel narrativo y la prescripcin el nivel tico y moral. La narracin cumple una funcin mediadora entra la descripcin y la prescripcin de la accin (Ricoeur, 1996) La relacin de la identidad con el tiempo, los aborda a travs de dos modelos, el de un ncleo cambiante y otro que permanece: la identidad-dem (mismidad), que se refiere a aquellos rasgos que no cambian, a lo inmutable y la identidad-ipse (ipseidad) cuyo ncleo es cambiante. El autor aborda esa relacin dialctica entre la identidad-dem e identidad-ipse, a travs de la pregunta quin? quin habla? quin acta? quin narra? quin es el sujeto moral de la imputacin? Lo que significa para Ricoeur realizar un recorrido que inicie en el plano lingstico, el cual posibilita la definicin de persona en el nivel ms primitivo y que pase por el prctico y el narrativo, para culminar con la compleja caracterizacin del s mismo como un sujeto tico y moral, responsable de lo que dice y de lo que hace (Ricoeur, 1996).Ricoeur plantea que El relato construye la identidad del personaje, que podemos llamar su identidad narrativa, al construir la de la historia narrada. Es la identidad de la historia la que hace la identidad del personaje. (Ricoeur, 1996:147). De esta manera, los relatos del padecimiento, son parte de la historia de vida, y pueden ser o no el trama principal de la historia narrada, pero son parte de la configuracin de la identidad y el sentido de s mismo es definido en el proceso narrativo. Es por esto, que la identidad personal siempre sera expresada a travs de la identidad narrativa (Seplveda, 2013).Es por eso que en el caso del uso de tcnicas radicales para la disminucin de peso en la obesidad mrbida, el aproximarnos a la narracin de la historia personal, nos permite apreciar desde otras perspectivas, las complejas negociaciones, discusiones, relaciones de poder, etctera que por lo general rodean a los padecimientos, que van ms all de la enfermedad y moldean la configuracin de la identidad personal y colectiva. Descripcin metodolgicaLa aproximacin al caso de Ana, surge como parte de una inquietud que tiene como base el desarrollo de mi proyecto de investigacin del Posgrado en Antropologa en Salud y mi participacin como nutriloga en un estudio clnico del ISSSTE desde hace 2 aos. El caso de Ana, no es parte del proyecto del posgrado, pero se forma de elementos tericos del mismo, ya que el proyecto del posgrado an no ha sido aceptado por el comit de tica del INCMNSZ y consider la facilidad para tener un acercamiento a las narrativas de Ana, como privilegiada para el anlisis de su experiencia y para el desarrollo de otros modelos para el comprensin de la obesidad mrbida y el uso de recursos de atencin donde la tecnociencia es cada vez ms evidente. Solicit permiso en con el equipo mdico del ISSSTE que lleva a cabo el protocolo de estimulacin cerebral profunda (ECP), para realizar el estudio de caso, dejando explcito el objetivo y finalidad del estudio. El diseo de la investigacin es cualitativo y las tcnicas utilizadas fueron la entrevista a profundidad (o narrativa, como la define Saucedo, 2006) se refiere a una entrevista de carcter holstico, en la que el objeto de investigacin se constituye por la vida, experiencias, ideas, valores y la estructura simblica del entrevistado, pretende hacer (Sierra, 1998: 299), la narracin es abierta y plural y lo que interesa es el sujeto como actor; se parte de una pregunta (o varias) abierta que estimule la memoria y la narracin. Y la observacin participante, que tiene como propsito recoger informacin de primera mano en el lugar natural donde ocurre la situacin. En este caso la observacin se centr en los detalles de la interaccin de la entre ambas durante la entrevista y la descripcin del lenguaje no verbal. Durante el proceso de la entrevista es importante, anotar los sucesos discretos e inesperados que ocurren durante las actividades rutinarias, que pueden ser significativos.El primer contacto con Ana, fue como nutriloga del equipo de atencin en noviembre del 2012 en el ISSSTE donde se lleva a cabo el protocolo de investigacin, mi ltimo contacto con ella en ese rol fue en enero del 2013. Posterior a la aceptacin del estudio por el equipo de investigacin, se hizo un segundo contacto con Ana en el rol de antroploga. Ana accedi con mucha disposicin y facilidades en el tiempo y lugar de los encuentros. De esta manera se desarrollaron 2 entrevistas a profundidad realizadas en el mayo del 2014, en un contexto ajeno al hospital (un VIPS cercano a su casa) en el horario y lugar que determin Ana. En la primera entrevista se present, mediante la lectura y explicacin, el consentimiento informado con los objetivos y el uso de los datos, para este anlisis, dndole anonimato. Las entrevistas fueron grabadas y la gua de entrevista fue readaptada en la segunda entrevista en base a la codificacin de la primera entrevista, para profundizar sobre algunos temas. La duracin fue aproximadamente de 2 horas cada una. De acuerdo a la propuesta de Charmaz es posible utilizar mtodos de la teora fundamentada para avanzar en la investigacin de la justicia social (Denzin y Lincoln, 2011). En este caso se toman elementos de la propuesta de dicha teora, no con objetivos encaminados hacia la justicia social, pero s hacia la reflexin de nuevas formas de entender un tema polmico como es la atencin a la obesidad que tiene implicaciones sociales. En su propuesta a partir de directrices analticas flexibles, la teora fundamentada permite a los investigadores, centrarse en su recopilacin de datos y en la construccin de teoras de alcance medio a travs de recolecciones de datos sucesivas. (Denzin y Lincoln, 2011). Se retomaron acciones que distinguen a la metodologa fundamentada de otras investigaciones cualitativas: como son el llevar a cabo la recoleccin y anlisis de datos, de forma simultnea en un proceso iterativo, desarrollar categoras inductivas mediante el anlisis sistemtico de los datos. Y de los elementos tericos que se retomaron de la teora fundamentada constructivista fueron la reflexividad como una parte integral del proceso de investigacin y buscar a la comprensin interpretativa en vez de las generalizaciones. A continuacin se presenta la historia de Ana y el anlisis de fragmentos narrativos, con referencia a la propuesta de identidad narrativa de Ricoeur. Ana y su historiaAna ha vivido siempre en la ciudad de Mxico. Vivi con sus paps y sus dos hermanos hasta antes de casarse. Proviene de una familia trabajadora con acceso a recursos, lo que posibilit que terminara su carrera en educacin preescolar, influenciada por su mam que era maestra de primaria, que le deca [ser maestra]te va a permitir, atender a tu familia, atender a tus hijos porque el horario es muy corto, as como a m me lo ha permitido.Al terminar de estudiar gracias a sus calificaciones consigui una plaza cerca de casa de sus paps, donde ahora tiene su estancia infantil, pero comenta que como siempre ha sido muy inquieta, pidi un permiso sindical y busc otros trabajos. Estuvo vendiendo perfumes en Palacio de Hierro, trabaj como recepcionista en un banco y como secretaria en una campaa presidencial. Al terminar la campaa le ofrecieron seguir trabajando como secretaria, califica sta como una de las decisiones ms difciles en su vida, pero la rechaz porque estaba prxima a casarse y quera hacer lo que le gustaba:Fue una decisin muy importante en mi vida me dije quiero jugar a la casita con mi esposo? casarme, desatender mi casa, trabajar de lunes a viernes a lo mejor sin ver a mi esposo, hasta la noche y con un sueldazo?, o ser maestra de lo que yo estudi?con un sueldo bajo? y sopes y dije No, [] les agradezco mucho su oferta pero yo soy maestra (risas) , y regres a las clases y no me arrepiento (sonriendo come un bocado de su ensalada).Despus de casarse sigui trabajando en escuelas de gobierno, pero se decepcionaba porque senta que desperdiciaban el talento de los nios y el suyo. As que su mam la motiv a poner su escuelita en la casa de sus padres, ya que sus hermanos no vivan en casa. Recibi el apoyo de sus padres y su esposo. Comenz con 9 nios y cuando observ que era un buen negocio dijo esto es lo mo!. Sufri un poco cuando empezaron a pedir que se contrataran licenciadas en educacin, as que se cambi a SEDESOL y convirti su jardn de nios en una estancia infantil que administra desde hace 4 aos.El matrimonio y la maternidad han sido muy importantes en su vida. Expresa que lleva 24 aos de casada y que es una madre orgullosa de dos hijas, una de 21 aos y otra de 19 aos. Comparte que fue muy difcil para ella y su esposo tener hijos, se cas a los 29 aos y decidieron esperarse un poco para tener hijos, se cuidaban con mtodos naturales, pero cuando se dieron cuenta de que no se embarazaban, buscaron otras opciones. En 1990 entr a un programa de inseminacin artificial que dur 4 aos, donde comenta que sufri mucho: cada que me bajaba lloraba, era muy deprimente y emocionalmente si es muy desgastante cuando un embarazo no llega... mucho muy desgastante.En 1993 nace su primera hija y en 1995 su segunda hija. Despus de 9 meses nota que su hija menor no poda gatear, despus de varios estudios y tras consultar diferentes mdicos le diagnosticaron esquizencefalia de labio abierto. Para Ana fue muy difcil saber que su hija sufrira por su discapacidad, confiesa que al principio fue pesado llevar el proceso de atencin. Su hija ha sido sometida a varias cirugas, terapias del lenguaje, de rehabilitacin, psicolgica y laboral. A los 12 aos su hija desarroll epilepsia, como consecuencia de la esquizencefalia. Ha llevado tratamientos y terapias y ha salido adelante; ella es un apoyo muy grande para Ana en su escuela. Su hija se encarga de muchas cosas, es buena con las computadoras y apoya a las maestras, le paga un sueldo. Est muy agradecida, porque considera que gracias a que su mam la convenci a ser educadora y poner su escuela, ahora ella y su hija menor tienen trabajo seguro. Debido a que su esposo trabaja coordinando un comedor de alimentos en un rea del gobierno, es que tienen servicio del ISSSTE, lo cual ha sido una bendicin para Ana, pues comenta, que gracias a eso no tienen que pagar los medicamentos para la epilepsia y su hija cuenta con el servicio del ISSSTE hasta los 99 aos. Para su caso personal tambin ha sido una ventaja, puesto que le permiti entrar al protocolo de Estimulacin Cerebral Profunda (ECP) que ha implicado cambios importantes en estos ltimos dos aos.Cuando tiene insomnio acostumbra ponerse sus audfonos y escuchar el radio desde su celular. Una madrugada que tena insomnio escuch un anuncio que invitaba a las personas con obesidad a participar en la clnica de obesidad del ISSSTE. Despus de 2 o 3 das se comunic al telfono dejando su nombre y sospechando que no le devolveran la llamada. Despus de una semana le hablaron, pidiendo su peso y su talla, volviendo a comunicarse al da siguiente para acordar una cita para hacer las primeras pruebas. Le aplicaron cuestionarios relacionados con la comida, el hambre y las emociones, segn refiere Ana me tard un buen contestando esas preguntas. No sabe cunto tiempo pas antes de que le llamaran. Y cuando ella crea que no haba sido escogida, le llamaron y citaron a una reunin. Ah haba 4 personas ms, una mujer y 3 hombres, 5 en total. Y fue hasta en ese momento supo de qu se trataba: Yo pens que iba a ser una cuestin de dieta y nada ms, luego cuando nos empezaron a platicar de qu se trataba, dije iAy en el cerebro, qu barbaridad! [] y pues ya, poco a poco nos fueron platicando, diciendo, y me fui metiendo, y me fui metiendo en los protocolos, que van a hacer esto y lo otro, y mi familia me apoyaba [] Nos dijeron que poda o no funcionar []no es que experimentaran, sino que era el lugar (refirindose a la zona del cerebro), que haban otros lugares, que poda ser el equivocado o el adecuado entonces, creo que s funcion. Porque sigo en el mismo tono, y porque sigo poco a poco, bajando de pesoAna expresa que para ella no fueron pesadas las pruebas ni los estudios. Cuenta que inclusive la operacin fue ms sencilla de lo que pens:Yo me esperaba algo ms aparatoso, ms de incomodidad, ms de peligro y no!, nada ms el ponerme, el casco ese que le ponen a uno, la anestesia en la cabeza [] pero el ponerme los cables esos, eso s me doli muchoAna comenta que s estaba preocupada, pero que ahora ella ve muchas ventajas. Entre ellas el que estuvo despierta en su ciruga, que slo dur 2 o 3 das en el hospital y siempre estuvo consciente, sin ninguna complicacin, y pudo regresar a sus actividades normales. Ella y su familia siempre estuvieron al pendiente de cambios en su personalidad, en su memoria, porque les daba miedo que le llegara a afectar.Desde agosto del 2012 que fue su ciruga, acudi frecuentemente al ISSSTE; a quitarse las puntadas; a encender y ajustar el estimulador en diferentes ocasiones. Aunque seala que desde la ciruga sinti cambios en la disminucin del dolor de espalda, rodillas y en que ya no senta hambre. Eso se reflej en la disminucin de 1 kilo por semana, llegando a bajar 12 kg. A finales de diciembre comenta que volvi a sentir hambre y empez a subir de peso, a mediados del 2013 volvieron a programarla y sinti que nuevamente que se le quitaba el hambre. Comenta que no haba tenido problemas hasta que se le expuso el cable de la cabeza hace medio ao; no sabe si fue porque su cuerpo lo rechaz, ya que los doctores le dijeron que no haba pasado con ningn paciente antes. No le agrad que le volvieran a cocer, pero se sinti muy segura porque escuch que le decan al doctor que le haba quedado tan bonito que hasta le deberan pagar ms. Eso la hizo sentir ms segura. Cuando sali le pidi a su hija que le tomara una foto, y le dijo: Ahora s, lo dejaron bien amarrado, ahora s pa que no se salga! , y pues nada, que se vuelve a salir. Ella sospecha que fue porque el mdico que le quit las puntadas lo hizo aprisa y no muy bien, comenta que hasta lo hizo en una silla a lado de las oficinas: ah si me sent, descuidada, muy descuidada, porque despus de unos das ella sinti que le haban dejado puntadas y tuvo que ir con su mdico familiar (porque regresar al ISSSTE implicaba mucho tiempo, al menos 4 horas) y le pidi que se las terminara de sacar. Comenta que esa doctora le quit las puntadas con miedo, pero lo hizo gracias a la insistencia de Ana, y le sac fotos a los puntos que le quit. Ella no sabe si se le volvi a abrir porque su cuerpo lo rechaz o porque su mdico familiar le quit algn punto que no deba quitar. Hace unos das volvi a sentir el cable en su cabeza, pero no le causa ninguna molestia fsica, as que no les ha avisado a los doctores del protocolo; sobre todo porque sabe que le van a pedir que acuda en ese momento, y que va a necesitar tiempo para hacerse los estudios, programar la ciruga y reposar. Las condiciones actuales de su trabajo se modificaron, lo que le dificulta faltar y necesita al menos 3 semanas de anticipacin para pedir permiso. Ana no se quiere arriesgar a que algo pase en su escuela cuando ella est fuera. As que en este momento, ella considera que hasta que est de vacaciones se comunicar para que la atiendan cuando ella pueda, y cuenta que ahora s va a pedir que la persona que le quite los puntos sea alguien cuidadoso, alguien consciente. Su hija mayor, que es su confidente y la nica que sabe que se volvi a exponer el cable le pregunta: y cada que se te salga, vas a hacer lo mismo mam? ; ella contesta: no digas eso, no pienso que cada ao vaya a ser lo mismo, no? , sera muy cansado, pero si es, pues ni modo, no?. Al preguntarle a Ana qu fue lo que la motiv a entrar al protocolo, confiesa que fue porque se las cosas se fueron dando:Todo, me fue llevando el camino, cuando uno se tropieza y se tropieza, nos est indicando que no, que no va por ah, pero aqu todo fue conducindose sin ningn problema []Si se dieron las cosas, [fue] porque se fue dando [] en el momento adecuado, con las cosas adecuadas, y se dio! y seala: ahorita si hubiera pasado, que yo lo escuche hoy [el programa], y que despus la Doctora me cita y tengo que estar todo el da en la maana ah, yo dira, no, no, no, ni modo me quedo con las ganas, no lo hubiera hecho.Nivel lingsticoEste nivel nos permite identificar a la persona como un individuo, que nos permite sealar a una persona y distinguirla de otras: lo que permite identificar a la persona como una de las cosas de las que hablamos, ms que un sujeto que habla. Al momento de narrar la historia de Ana, podemos diferenciarla de dos tipos de otro, Ana que se distingue de todos los otros y al mismo tiempo ella que se distingue del otro inmediato. Por lo que como dice Ricoeur, para poder hablar de la persona se requiere una alteridad mnima para empezar el la comprensin de la identidad. En este nivel podramos identificar que en la narrativa de Ana, ella no slo se distingue a s misma de todos los otros, sino que constantemente hace referencia a las mujeres que se han hecho bypass para diferenciarse de ellas:La mam de una amiga de mi hija se lo hizo (el bypass) y s ha bajado en fa!, lleva 25kg en menos de mes y medio, pero ya est toda colgada [] ay no, yo prefiero, poco a poco, y a mi piel le estoy dando chance de que se vaya enjutando poco a poco [] digo, tantos aos me tard en engordar, que pues, no es carrera de que, a ver quin llega primero [...]yo pienso que bajar tan rpido deteriora la salud [] yo la veo a ella y est bien colgadita y arrugadita, sea es ms chica que yo la seora y se ve ms grande. Y la piel y todo entonces si tiene ventajas la ma no?Ana va configurando su identidad y la alteridad, con relacin a los tratamientos quirrgicos que utilizan otras mujeres para bajar de peso y los cambios corporales que estos suponen. Nivel prcticoEn este nivel consideramos que el sujeto que habla tambin es un sujeto que acta y es capaz de designarse a s mismo como el sujeto de su accin. De acuerdo a Ricoeur, tanto la accin como el agente que la realiza pertenecen a una misma red formada por las circunstancias, las intenciones, los motivos, la deliberacin, los resultados esperados, etctera (Ricoeur, 1996). En ese sentido la narracin recuperada de Ana es parte de la accin, y las acciones plasmadas en ese acto de narrar nos permiten comprender que ella es el la agente de las acciones. Encontramos algunas acciones intencionadas, hechas por una razn especfica que la distinguen de cualquier otro evento. Ana pone nfasis en ciertos momentos de su vida, dnde se pone en juego las intenciones, motivos, que definen sus acciones. stos son, la eleccin de su carrera, el rechazo de un trabajo bien remunerado, la decisin de ser madre y entrar a un protocolo de reproduccin asistida, la bsqueda de atencin para su hija con discapacidad y la bsqueda de atencin para su problema de obesidad. En estos momentos se coloca ella como un yo activo, frente a un tu pasivo. Son circunstancias en donde ella inicia una accin. Pero al entrar a los procesos de atencin (de su problema de fertilidad, de la enfermedad de su hija y de la obesidad que ella padece actualmente), cambian los roles y recibe la accin iniciada por otros, dicho en otro modo, pas de un actuar acta a un sufrir, de ser agente a ser paciente. En estas situaciones donde ella pasa a un yo pasivo, coinciden con los momentos en los que sospecha que pudo haber empezado a subir de peso y siempre ha sido por participar en protocolos clnicos o de investigacin que requieren un tiempo considerable (ms de 3 aos). Nivel narrativo Sin profundizar este nivel, slo retomaremos la ipseidad (cambio en el tiempo) y mismidad (permanencia en el tiempo). Que no se dan en trminos generales o en forma independiente, ya que con frecuencia al hablar de una, tenemos que hacer referencia a la otra. Ana cuando habla de su cuerpo antes y despus de la intervencin refiere elementos que permanecen en el tiempo y otros que cambian: Siempre he sido piernona y caderona, (carcajada) y papadonaPues ahora todo, es [] menos voluminoso, es que yo tengo eso, de que [] bajo poquito todo, poquita papada, poquito cachete, poquito brazo, poquita cadera. No es que baje ms de cadera que de panza, siento que es en general, es una ventaja que tengo, que bajo poquito de todo [] y tambin cuando engordo, subo parejoAna considera que el volumen de su cuerpo en ciertas zonas, siempre han permanecido pero en diferentes grados. Ahora a pesar de que hubo un cambio corporal debido a la introduccin del estimulador, los cambios que observa en su cuerpo son en relacin a una caracterstica individual que permanece en el tiempo, la forma en la que ella sube o baja de peso. antes no pensaba, coma, tena hambre y coma, no me detena a pensar, -ay voy a engordar ms, voy a comer menos, me voy a poner a dieta- [] ahora no tengo hambreme hace sentir muy bien [refirindose al estimulador], como que esa sensacin de bienestar, de sentirme a gusto, de sentirme bien, me hace no s, ser ms optimista, ser ms positiva siempre he sido, siempre, ahora soyun poco msAhora me apapacho, me encremo de pies a cabeza, [] me siento ms contenta, ms me gusta verme al espejo, me gusta arreglarme, maquillarme, antes me poda ir al trabajo sin maquillarme, y ahora no, quiero estar bonita, verme bien, si he cambiado y lo nota mi familiaEs como si el cablecito va haciendo como (cantando y haciendo un movimiento con los dedos como si fuera el cablecito), yo no soy de aqu, con permiso, se me figura que hace eso y claro que todos los das, todos los das un poquito, un poquito, un poquito y otra vez est afuera.A m me dijeron que no haba necesidad de quitarlo, o sea, llegar el momento, creo que despus de 7 aos, que se apague y ya [] eso que me abran y quitarlo, no. Se queda ah, y no hay problema.El estimulador es un elemento que represent un cambio, no slo por el proceso de atencin y la intervencin quirrgica sino un cambio en la manera de percibir el hambre, su cuerpo y el bienestar. Y es un elemento que espera que sea permanente a pesar de que el cable se le ha expuesto, en dos ocasiones. Durante la historia de Ana, podemos identificar un carcter que se mantiene a lo largo de la historia: el personaje de Ana construido como una mujer positiva, inquieta y activa. En su relato hay acontecimientos imprevisibles que tienen efectos de ruptura, la incapacidad de tener hijos y el problema de salud de su hija menor, que transforman esa unidad (mismidad) y tienen un efecto, no slo en una actitud pasiva, sino que se refleja en la transformacin de su cuerpo, a pesar de no tener muy claro el momento que inici su aumento de peso y el hambre que ella constantemente nombra como la causa de su obesidad, si tiene muy claro que antes de entrar al protocolo de reproduccin asistida no tena hambre. Y es a partir de ese momento que esa coincidencia total con los atributos del personaje que ella ha construido empieza a disociarse. Podramos interpretar que para Ana, el uso del estimulador supone una reconfiguracin del m mismo, que implica no slo un cambio en su identidad, sino en su cuerpo y los recursos que utiliza para transformarlo.

Reflexin final A partir de esta aproximacin a la experiencia de Ana con elementos de la teora fundamentada, nos permiti hacer un anlisis a partir de algunos componentes tericos propuestos por Ricoeur en la identidad narrativa. Con el peso del cuerpo no me refiero slo a las capas de grasa que tiene la persona con obesidad, sino que se refiere a esos cuerpos que pesan y se cargan en todo momento, retomando la reflexin de Scheper-Hughes y Lock (1987) en: a) el cuerpo individual como una experiencia fenomenolgica individual yo encarnado, b) el cuerpo social, como smbolo natural para pensar las relaciones con la naturaleza, la sociedad y la cultura, c) el cuerpo poltico, como un artefacto de control poltico y social. ste anlisis se acerca slo al cuerpo individual, a la vivencia personal del cuerpo, sometido a tcnicas corporales desde la juventud, con la prctica de ejercicio, dietas, cirugas y la bsqueda de mltiples recursos para la disminucin de peso. Pero tambin a la vivencia de un cuerpo como que es smbolo de maternidad, eso es lo que lleva a Ana buscar recursos naturales y de reproduccin asistida, donde su cuerpo lo vive y lo sufre, como parte de un proyecto mdico ms y como el proyecto de su vida. El poder satisfacer esta necesidad de maternidad, la lleva a disociar su mismidad y que tiene efectos en su cuerpo. Ahora las preocupaciones en torno al peso son puestas en el cuerpo de sus hijas (una con discapacidad), buscando que encajen con las expectativas de la sociedad, donde la medicina sigue proveyendo las herramientas y escenarios para esta normalizacin del cuerpo. Ana en este caso, se ha convertido en parte de un proyecto tecnocientfico, que se enmarca en la lucha contra la obesidad. Ahora la ECP para ella representa una intervencin ms natural que una intervencin baritrica, que el uso de pastillas o dietas restrictivas y es aqu donde la percepcin social de lo natural y artificial es difusa. El hambre, que tanto reclama y en la cual pone el origen de su obesidad, es callada con el uso de la ECP, pero cabe preguntarnos qu otras cosas son calladas?, qu pasa con el cuerpo social y el poltico, al volcar los esfuerzos en el cambio de la conducta individual?Este trabajo, sin alarmismos, pone de manifiesto que los avances actuales en la tecnociencia estn modificando nuestra nocin de cuerpo y, en consecuencia, nuestras identidades personales y colectivas, la distincin entre cultura y naturaleza, y las relaciones entre hombre y mquina. No se niega la importancia de la medicina y la tecnociencia para el tratamiento de la obesidad mrbida, pero si se quiere resaltar el efecto que tienen estos escenarios en la generacin de sujetos pasivos, por lo que se buscara generar escenarios donde los actores sean sujetos activos con un nuevo protagonismo y una nueva manera de transformar su trama y su identidad.

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