POLITRAUMATIZADO

DEFINICIONEl politraumatizado es aquel que presenta lesiones de origen traumtico que afectan al menos 2 sistemas, y que una de estos comprometa la vida.NIOS: Las fracturas simples se consideran un politrauma debido a su baja volemia y tamao en nios.TRAUMATIZADO GRAVE: Aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o secuelas graves.POLICONTUNDIDO: Aquellos con lesiones graves, pero sin riesgo vital.ETIOLOGIA Accidentes de trnsito 50 % Cadas de altura Choques, colisiones Peleas callejeras Nio golpeado o "sacudido" Explosiones Atropellos Heridas por arma de fuego o blanca. Aplastamientos. EPIDEMIOLOGIA En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Causa de muerte global en todas las edades Los traumatismos tienen adems alto impacto financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos. Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Las causas de los poli traumatizados son los accidentes de trnsito (50% de los casos), cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos. El trauma es superado en muertes, solo a los tipos de cncer y enfermedades respiratorias. La muerte en los pacientes con poli trauma se da en los primeros segundos, por lesiones difcilmente tratables. El paciente que supera la hora de oro es por un tratamiento adecuado y oportuno. Hora de oro muerte x hematoma subdural o epidural, hemoneumotorax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples. Muerte tarda sepsis, falla multi orgnica

HORA DE ORO: Etapa que transcurren segundos despus del trauma hasta 1 a 2 horas

COMPLICACIONES POST TRAUMA (das o semanas): muerte por sepsis, falla orgnica mltiple.

Fisiopatologia:Politraumatizado es aquel paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello presenta riesgo vital.La fisiopatologa de los traumatismos est determinada por la aplicacin de grandes cantidades de energa cintica de manera brusca a las estructuras corporales en el momento del impacto. Esta transmisin condiciona aceleraciones, estiramientos, cizallamientos y rotaciones de los distintos tejidos que pierden su estructura y funcin normales que pueden ser causados por distintos mecanismos como:1. flexin (fx transversales)2. extensin (fx transversales y/o luxaciones articulares)3. traccin (desgarros)4. compresin (fx de cuello por estallido de cuerpo vertebral)

La gravedad inicial del cuadro clnico resultante estar condicionada por la aparicin de insuficiencia respiratoria o circulatoria agudas o por alteracin del SNC. En los traumatismos, las alteraciones que generen se relacionarn por una parte al rgano afectado en cuestin, pero generalmente provocan importantes alteraciones hemodinmicas que predisponen al pcte a fallecer por una falla multiorgnica o una de los distintos tipos de shock:1. hipovolmico: por disminucin del volumen sanguneo por hemorragia intra o extra corprea que genera reduccin del gasto sanguneo. 2. neurognico: por disfuncin principalmente del sistema nervioso simptico y una consiguiente vasodilatacin masiva. El dolor severo lo puede inducir.3. cardiognico: bombeo inadecuado de sangre que provoca disminucin del gasto cardaco.

HNE:Periodo prepatognicoFactores de riesgo1. Edad (menores de 40 aos)2. Sexo (masculino)3. OH- drogas4. Frmacos psicotrpicos o patologas mentales5. Actividades de riesgo (deportivas, laborales) Objetivos sanitarios: aumentar cobertura de ttos en UCI. Implementar Programas intersectoriales de prevencin.GES Manejo de UCI integral Atencin oportuna y de calidad

FACTORES DE RIESGOS (MORBIMORTALIDAD) La falta de accin de los sistemas de salud La oportunidad del rescate y reanimacin del paciente, La calificacin del personal que atiende al paciente, La disponibilidad de mtodos diagnsticos y teraputicos eficaces. Irresponsabilidad del conductor y peatn Alcohol y drogas al conducir. Falta de la prevencin y modificacin de riesgos.

Periodo Patognico: 1. TEC: Cerrado: no existe alteracin en la integridad del crneo o abierto: se pierde la integridad de la barrera (crneo, meninges). Hematoma epidural, subdural, subaracnodeo que generan HIC. Principales sntomas asociados: compromiso de conciencia, amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes, cefalea persistente, vmitos. 2. Trauma Raquimedular: Es el trauma de la mdula espinal donde se pierde la capacidad de conduccin, mientras ms alta la lesin ms gravedad. Principales sntomas: dolor o prdida de la sensibilidad, parestesia, paraplejia, tetraplejia.

3. Trauma de trax: Taponamiento cardiaco Rotura artica Contusin cardiaca Rotura traqueal y bronquial Asfixia traumtica Rotura diafragmtica Fracturas costales: dolor al movimiento, y quizs crepitacin. Trax volante: ocurre cuando dos o ms costillas adyacentes se fracturan, por lo menos, en dos sitios. Perdiendo el sostn seo y su fijacin en la caja torxico. Contusin pulmonar: hemotrax, neumotrax. 4. Trauma abdominal: Hemorragia por ruptura de vasos u rganos slidos (hgado). Aumento de la presin intra abdominal por que se vierten los rganos huecos (vejiga, vescula) en la cavidad peritoneal. Sospechar cuando presente hematomas externos o distensin abdominal, estar alerta a shock de causa aparentemente inexplicable. 5. Shock: CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

% de prdida de sangre 0-15 % 15-30 % 30-40 % >40 %

Prdida de aprox. de sangre (mL) 2000

Signos vitales Taquicardia leve Taquicardia < del pulso y taquipnea Taquicardia y taquipnea e hipotensin Taquicardia, y TA no medible

Reemplazo de lquidos Cristaloides y/o coloide de 1-2 litros Coloide posible transfusin de CE Coloide probablemente transfusin Cristaloides y/o coloide requiere transfusin

Flujo urinario mL/hora 2 segundo >2 segundo No detectable

Estado mental Alerta Ansiedad o agresividad Ansiedad o agresividad Estupor, inconsciente

SIGNOSHIPOVOLEMIANEUROGENICOSEPTICOCARDIOGENICO

TEMPERATURA CUTANEAFRIA SUDOROSACALIENTE SECAFRIA SUDUROSAFRIA SUDUROSA

COLOR DE LA PIELPALIDA CIANOTICASONROSADAPALIDA MOTEADAPALIDA CIANOTICA

PRESION ARTERIALDESCIENDEDESCIENDEDESCIENDEDESCIENDE

NIVEL DE CONCIENCIAALTERADOLUCIDOALTERADOALTERADO

TIEMPO DE LLENE CAPILARLENTONORMALLENTOLENTO

METODO DIAGNOSTICOPaciente con lesiones de origen traumtico, que abarquen dos o ms de los siguientes sistemas: nervioso, respiratorio, circulatorio, musculo esqueltico, digestivo o urinario y; que al menos uno de ellos implique riesgo de muerte.exmenes de laboratorio, imageneologa (TAC, RN, RX, ecotomografa).

ADULTOS Y PEDIATRICA

Fisiolgicas PAD menor de 90 mmhg FR < 10 o > 30 Glasgow < 13Anatmicas Trax volante Dos o ms fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Trauma con quemaduras Quemadura de va area Amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridadMecanismo Extricacin con ms de 20 min o dificultosa. Muerte de cualquier ocupante del vehculo Eyeccin de paciente de vehculo cerrado Cada mayor a dos veces la altura del paciente Impacto a gran velocidad Gran descarga de energaFactores agravantes edad > 60 aos embarazo patologa grave preexistente

CRITERIOS DE TRASLADOS Valorar la cantidad de pacientes y capacidad local de asistencia. Priorizacin del ABC del trauma Pacientes deben ser trasladados a los centros de urgencia ms cercanos y dependiendo la gravedad a centros especializados, pero en mviles especializados, en los que cada servicio de salud debiera tener 2.Ambulancia avanzada (M 2 o M3): Ambulancia destinada al transporte de pacientes con compromiso vital, que pueden o no estar inestables. El equipamiento de este mvil incluye, adems de los especificados en la ambulancia bsica, elementos necesarios para apoyar un procedimiento de reanimacin cardiopulmonar avanzada, elementos de manejo avanzado de la va area, acceso vascular, soporte farmacolgico, monitorizacin y / o desfibrilacin. Trasladar en mvil areo cuando la vida del paciente corra riesgos y sean los tramos muy largos para hacerlo en mvil terrestre. Paciente en monitoreo continuo.ATENCION PREHOSPITALARIA ADULTOS:Tratamiento: A: Va area y proteccin cervical (collar de Miami) Inmovilizacin Permeabilizacin VA (intubar o cnula mayo) Materiales para traqueotoma de urgencia.B: ventilacin Si mantiene espontnea: administrar oxigeno Sino mantiene: Intubar Ante sospecha de neumotrax preparar materiales para pleurotoma Usar amb antes de intubaC: circulacin 2 VVP de alto calibre Tener preparado aporte de volumen (SF solamente) Controlar hemorragia externas con compresin directa Considerar criterio de hipotensin permisiva Registrar ingresos y egresos de volumen Preparar para transfusin Considerar pericardiocentesis como medida de salvataje ante sospecha de taponamiento cardiaco

D: neurolgico Glasgow Tamao y respuesta pupilar No utilizar soluciones de glucosa ( porque causa mas dao neuronal por mayor estimulacin) No mantener mucho tiempo paciente en tabla Mantener collar hasta que se descarte lesin Vigilar que no sea hiperventilador Movilizar en bloque

E: exposicin Prevenir hipotermia mantener abrigado y en habitacin temperada. Control signos vitales Exponer para examinar Coordinar traslado Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados

ATENCION HOSPITALARIA ADULTOS:A: Va area Proteccin cervical (collar de Miami)B: ventilacin En caso de neumotrax a tensin realizar pleurotomaC: circulacin Mantener accesos vasculares. Aportar cristaloides, transfusin segn necesidad Control de hemorragias No trasladar dentro del hospital a pacientes inestables

D: neurolgico Manejo de TEC segn gua clnica Uso de collar hasta descartar lesin Uso de tabla espinal solo para trasladosE: exposicin Prevenir hipotermia mantener abrigado y en habitacin temperada. Control signos vitales Medicin de temperatura central (habitacin) Exponer para examinar y volver a cubrir Estudios de imgenes (RX, ECOFAST) Realizar tacto rectal, instalar S.FOLEY y SNG

MEDIDAS GENERALES: Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crtico Los pacientes politraumatizados deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral con frmulas adaptadas a pacientes crticos al tener algn problema gstrico por va parenteral. Medicin de presin intraabdominal (PIA) en pacientes con trauma abdominal extenso. Analgesia epidural en trauma torcico. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetnica segn indicaciones de normas Ministeriales Tranfusiones sanguneas de ser necesario. Profilaxis antibitica en todos los casos indicados Manejo quirrgico de ser necesario.

TIPOS DE TRAUMA trauma cervical trauma torcico trauma abdominal trauma de pelvis trauma raquimedular: Diagnstico mediante RX, TAC, EX neurolgico, RNM, al presentar dficit neurolgico, parestesias, retencin urinaria, estado mental alterado, fracturas, dolor radicular, falta de sensibilidad en extremidades.Tratamiento para T. raquimedular: Monitoreo hemodinmico estricto Corticoideterapia Reduccin cerrada por fractura (decisin mdica) Descompresin quirrgica de la medula espinal.COMPLICACIONESRabdomiolisis, infeccin, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, falla multiorgnica, coagulopata, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, tetraplejia, paraplejia, muerte.PLTM PEDIATRICO:Fisiolgicas PAD menor de 70 mmhg + edad x2 Dificultad respiratoria Glasgow < 13Anatmicas Trax volante Dos o ms fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Trauma con quemaduras Quemadura de va area Amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridadMecanismo Extricacin de ms de 20 min o dificultosa. Muerte de cualquier ocupante del vehculo Eyeccin de paciente de vehculo cerrado Cada mayor a 1 vez la altura del paciente Impacto a gran velocidad Descarga de energa Cada en bicicletaFactores agravantes Edad < 12 aos Embarazo Patologa grave pre existente Condiciones medio ambientales extremas Sospecha de maltrato: discordancia entre la historia y las lesiones, mas de una versin Fractura de huesos largos en lactantes Fractura de calota de ms de una sutura Embarazo Patologa grave preexistente. Sospecha de maltrato o Fracturas de huesos largos y calota con ms de 1 sutura.

GESPATOLOGIAS INCORPORADAS: Traumatismo cervical contuso complicado Traumatismo cervical penetrante complicado Traumatismo torcico contuso complicado Traumatismo torcico penetrante complicado Traumatismo abdominal contuso complicado Traumatismo abdominal penetrante complicado Traumatismo pelviano contuso complicado Traumatismo pelviano penetrante complicado Cualquier politraumatizado con compromiso raquimedular Cualquier politraumatizado con lesin vascular graveACCESOTodo BeneficiarioCon confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento si cumple con los siguientes criterios de inclusin:Paciente con lesiones de origen traumtico, que abarquen dos o ms de los siguientes sistemas: nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesqueltico, digestivo o urinario y; que al menos uno de ellos implique riesgo de muerte.OPORTUNIDADAcceso a prestador con capacidad resolutiva -de acuerdo a la patologa predominante- antes de 24 hrs. desde el rescate.

ATENCION EXTRAHOSPITALARIAADULTOPEDIATRICO

A Mantener columna cervical inmovilizada Permeabilizar Va Area en caso de obstruccin Cnula Mayo (paciente inconsciente) Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min, asegurar va area permeable con tuboendotraqueal, mscara larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza Inmovilizacin manual de la columna cervical Permeabilizar la va area con la traccin mandibular o levantamiento del mentn. La insercin de la cnula orofarnea en nios debe ser siempre en inconciencia y en forma directa.

Ba)Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenarb) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada:Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar. MES, Auscultar ruidos pulmonares, buscando asimetras Apoyar la ventilacin si se requiere. Entregar siempre oxgeno al 100%.

CEvaluar y reponer prdidas de volumen: 2 Vas venosas de grueso calibre Aporte de volumen (suero fisiolgico) Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo teraputico: aparicin depulso radial), excepto en TEC y ancianos Controlar hemorragias externas con compresin directa. Pulsos centrales y perifricos Llene capilar, temperatura de la piel, sudoracin Conciencia PA no invasiva, oxmetro de pulso y trazado ECG Dos vas venosas perifricas con un mximo de 3 intentos u osteoclisis tibial proximal.

D Glasgow (GCS):Evaluar tamao y respuesta pupilar Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana Glasgow (pre y post reanimacin) Pupilas: tamao y respuesta a la luz Signos de focalizacin

E Exponer trax, abdomen y extremidades Remover prendas que compriman Prevenir hipotermia La exposicin en el prehospitalario debe incluir siempre trax y abdomen. La hipotermia puede agravar el shock y debe ser evitada.

ATENCION INTRAHOSPITALARIAADULTOPEDIATRICO

A)va area con proteccin cervicalIndicaciones de Intubacin traqueal de emergencia en pacientes vctima de traumatismo severo y manejo de escenarios clnicos especiales.Dependiendo el escenario; Mantener ventilacin de oxgeno al 100%. o alto flujo con 15 lts x o mascarilla con reservorioCnula mayo al estar inconsciente o intubacin endotraqueal (ver flujograma de medidas )

B) VentilacinEn caso de neumotrax a tensin realizar pleurotomaLa ventilacin debe ser la suficiente que expanda el trax. Se aconseja evitar la Hiperventilacin salvo en pacientes con evidencias de enclavamiento, ya que se pueden agravar lesiones intracerebrales.Conocer y manejar lesiones torcicas

C) Circulacin Mantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin. No trasladar dentro del hospital- pacientes inestables Albumina, Otros hemoderivados, plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas Bicarbonato de Na, drogas vasoactivas de ser necesario

2 vas perifricas de grueso calibre o osteoclisis Toma de exmenes basales, clasificacin grupo y Rh. Dada la facilidad propia de los nios para perder calor, las soluciones a utilizar debern ser precalentadas en el microondas a 40. No se deben calentar hemoderivados, coloides ni soluciones con glucosa.

D) Estado o dficit neurolgico El collar cervical debe mantenerse descartar una lesin espinal. la tabla espinal reservarse para los traslados Una vez retirada la tabla espinal la movilizacin del paciente debe hacerse "en blockeEl mini exmen neurolgico en la Urgencia, debe contener adems un Glasgow, recordando que el que tiene valor pronstico es aquel realizado una vez se logra recuperar del shock. En nios existe una Escala de Glasgow Modificada

E) ExposicinPrevencin hipotermia: T box reanimacin (22) Calentador de solucioneso Calefactor de pacientes Medicin de T central (>36) Exponer completamente para examinar y volver a cubrirPrevencin hipotermia: T box reanimacin (22) Lmparas radiantes y frazadas Calentador de soluciones Calefactor de pacientes Medicin de T central (>36)

CAUSAS Y RIESGOS DE FALLECIMIENTO EN EL POLITRAUMATIZADO Insuficiencia respiratoria Alteracin caja torcica Alteracin pulmonar Insuficiencia cardiorrespiratoria Compromiso del SNC entre otras.

MANEJO EN UCI Sondaje vesicouretral kinesioterapia Reevaluar ABCD MANEJO QUIRURGICO Examenes radiolgicos y sanguneos trax y abdomen. Manejo hemodinmico Monitorizacin con mecanismo ventilatorio. Sondaje nasoenteral o parenteral Profilaxis antibitica TranfusionesDiagnosticos: Patrn respiratorio ineficaz r/c obstruccin de la va area m/p uso de msculos accesorios.

Alteracin del intercambio gaseoso r/c obstruccin de la va area m/p cianosis peribucal y distal.

Falla multiorgnica r/c mal manejo del trauma en urgencias por funcionarios.

DG: Patrn respiratorio ineficaz r/c obstruccin de la va area m/p uso de musculatura accesoria (extrahospitalario)

OBJETIVO GENERAL: Permeabilizar la va area

OBJETIVO ESPECIFICO: Desobstruir la va area, favorecer y normalizar la respiracin

INTERVENCIONES: Abrir va area ,elevar el mentn evaluar y retirar cuerpo extrao inmovilizar el cuello administrar oxigenacin de alto flujo monitorear la saturacin y signos vitales examinar estado neurolgico ( Glasgow) realizar examen fsico general trasladar a centro asistencial ms cercano.

INTRA - POLITRAUMATIZADOPaciente de 20 aos, tiene accidente automovilstico y sufre volcamiento. Llega a S.U. donde es atendido e ingresado para injerto de titanio en T8 y se le realiza una TQT. Pcte. Queda en estado de tetraplejia. Derivado a MQ donde adquiere una neumona intrahospitalaria. Ventilacin y saturacin de oxgeno normal, sin secreciones (patrn resp. normal). Tiene una escara a nivel sacro, an en curacin, pero se decide darle el alta.

1. CUIDADOS DE ENF. AL ALTA.2. DIAGNSTICOS (PRIORIZADOS). PRIMERO DEBE IR UNO RELACIONADO CON LA TETRAPLEJIA, YO DIJE UNO RELACIONADO CON EL PATRN RESP. Y ESTABA MAL.3. MUY IMPORTANTE DECIR QUE DEBE INGRESAR AL PROGRAMA DE POSTRADOS.4. CUIDADOS DE LA TQT.5. HORARIO DE ADM DE MEDICAMENTOS Y DOSIS CORRECTAS.6. CUIDADOS DE UN PCTE. POSTRADO (MOV. EN CAMA, CUIDADOS DE LA PIEL, ALIMENTACIN E HIDRATACIN. ETC.)7. GESTIONAR INGRESO A PROGRAMA DE SALUD MENTAL POR LABILIDAD EMOCIONAL.8. VISITAS DOMICILIARIAS.9. SEGUIMIENTO DE CURACIONES.10. GESTIONAR APOYO DE UN CUIDADOR.